Artrosis cervical
www.permanyer.com
PUBLICACIONES PERMANYER
Reparación y regeneración
del cartílago articular:
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
www.permanyer.com
PUBLICACIONES PERMANYER
Tratamiento quirúrgico
de la estenosis de canal lumbar
www.permanyer.com
PUBLICACIONES PERMANYER
991
01
Arthros
www.permanyer.com PUBLICACIONES PERMANYER
DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
COmITÉ EDITORIAl Juan Carlos monllau García
Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Cáceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Vall d'Hebron. Barcelona
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 www.permanyer.com
Dep. Legal: B-48.655/2004 Ref.: 517AB103
Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic
Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
Reservados todos los derechos.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo.
La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
Soporte válido
Sumario
Tratamiento quirúrgico de la estenosis
de canal lumbar
Arthros
Artículo de revisión
Tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar 5
Bibliografia comentada
La osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores
independientes de la pérdida de cartílago: un estudio prospectivo Intern Med J. 21 Efectos de un programa de mejora de la función motora
en el alivio de la osteoartritis de rodilla Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 22 Artroplastia femoropatelar comparada a artroplastia total de rodilla
en pacientes con osteoartritis aislada femoropatelar Am J Orthop (Belle Mead NJ). 23 Tratamiento conservador basado en la evidencia y personalizado
de la osteoartritis de rodilla y cadera: entre el conocimiento
y la acción Scand J Rheumatol. 24 La expresión de RANK y OPG en los varios grados del cartílago
con osteoartritis Rheumatol Int. 25 El efecto de la glucosamina en el metabolismo de la glucosa
en humanos: una revisión sistemática de la literatura Osteoarthritis Cartilage. 26 Estudio abierto de larga duración sobre el uso de tanezumab
en el dolor de la rodilla con osteoartritis de moderada a grave Osteoarthritis Cartilage. 27 La meniscectomía como factor de riesgo en la osteoartritis
de rodilla: una revisión sistemática Br Med Bull. 28 Asociación entre los niveles plasmáticos de vitamina D
y la osteoartritis radiográfica de la mano Rheumatol Int. 29 El daño del cartílago articular en la rodilla con osteoartritis:
ensayo multicéntrico con análisis de la reproducibilidad de la imagen con biomarcadores con imagen de RM
en ACRIN-PA 4001 Radiology. 30 La fuerza muscular del muslo, la capacidad funcional
y la función autoevaluada en pacientes con alto riesgo
de osteoartritis de rodilla comparados con controles Arthritis Care Res (Hoboken). 31 El sulfato de condroitina reduce tanto la pérdida de volumen
del cartílago y lesiones de la médula ósea en pacientes con osteoartritis de rodilla a partir de los 6 primeros meses después del inicio de la terapia: un estudio aleatorizado, doble ciego,
Tratamiento quirúrgico
de la estenosis de canal lumbar
H. MHaidli HaMdany J.a. lorenzo rivero
resumen
La estenosis espinal es una enfermedad común degenerativa que afecta la columna lumbar, principalmente en los ancianos. El dolor lumbar y el dolor en las piernas, el entumecimiento y la debilidad subjetiva causa una importante discapacidad en estos pacientes, y su limitación para caminar les lleva a menudo a buscar tratamiento. Con el continuo envejecimiento de la población, el aumento de las tasas de cirugía de columna y los recursos sanitarios limitados implican que la necesidad de tratamientos basados en la evidencia en cirugía de columna nunca ha sido más apremiante. Estudios recientes han ayudado a aclarar el papel de la cirugía en el tratamiento del paciente con estenosis lumbar. Los síntomas de la estenosis lumbar son de evolución lenta, y la mayoría de los pacientes pueden someterse a un ensayo del tratamiento conservador. Muchos pacientes con síntomas leves o moderados experimentan pocos cambios en el tiempo. En los pacientes con síntomas graves o en aquellos en los que el tratamiento conservador ha fracasado, la laminectomía quirúrgica generalmente ofrece un rendimiento del 60 al 70% de resultados exitosos, que ha demostrado ser superior al tratamiento conservador. Algunos estudios sugieren un modesto deterioro de los resultados quirúrgicos a través del tiempo, pero la satisfacción subjetiva del paciente parece que sigue siendo alta. La descompresión amplia y multisegmentaria lumbar, así como las estenosis degenerativas con listesis, precisan artrodesis instrumentada para estabilizar la columna vertebral. Se espera que los estudios futuros aclaren, con mayor detalle, el papel de los dispositivos interespinosos en el tratamiento de la estenosis. La comunicación eficaz y una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente van a proporcionar unos resultados óptimos para el paciente con estenosis espinal lumbar.
Palabras clave: Estenosis lumbar. Lumbalgia. Descompresión. Laminectomía.
Artrodesis lumbar.
Unidad de Patología del Raquis
Hospital Universitario de Gran Canarias Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria
InTroduccIón
La estenosis del canal lumbar es una situación patológica de la columna consistente en una dis-minución del calibre normal del canal vertebral. La estenosis puede provocar un estrechamiento del saco dural con compresión de las raíces ner-viosas. La etiología más frecuente es la degene-rativa, también puede ser debida a la alteración del desarrollo del canal raquídeo o congénita. El cirujano holandés Verbiest1 fue el primero en
describir el síndrome clínico de la estenosis es-pinal en un artículo clásico en 1954. Verbiest describió los signos y síntomas típicos de la es-tenosis, incluyendo la claudicación intermitente en siete pacientes. El cuadro clínico característi-co característi-consiste en aparición de dolor, seguido de hormigueos e incluso pérdida de fuerza en las piernas, tras caminar una cierta distancia. Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando. Las manifestaciones funcionales secundarias a una estenosis del canal lumbar pueden alterar, a ve-ces de modo considerable, la calidad de vida de los pacientes2.
Con la disponibilidad de técnicas de imagen mo-derna, la estenosis lumbar es cada vez más re-conocida como una causa de dolor lumbar y de radiculopatía en pacientes ancianos3. La
esteno-sis puede ser central o lateral, afectando los recesos laterales como consecuencia de las al-teraciones degenerativas que afectan al disco intervertebral, hipertrofias facetarias, cápsulas ar-ticulares y la aparición de osteófitos.
Los pacientes con progresión de sus síntomas o con dolor que no respondan al tratamiento mé-dico, rehabilitador o a diferentes infiltraciones facetarias o epidurales tienen la alternativa de la cirugía, siempre y cuando las circunstancias mé-dicas del paciente lo permitan. El tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal se ha incre-mentado en los Estados Unidos (EE.UU.) por ocho entre 1979 y 1992, en concreto, de 7,8 a 61 procedimientos por cada 100.000 personas en el grupo de mayores de 65 años de edad4.
HIsTorIA nATurAl
La falta de estudios prospectivos longitudinales que documenten el curso clínico de la enfermedad
en los pacientes no tratados hace que sea difícil obtener una imagen clara de la historia natural de la estenosis. Johnsson, et al.5
pre-sentaron un estudio sobre 32 casos observa-dos durante 49 meses. Encontraron que un 15% de los pacientes mejora, el 70% se man-tuvo sin cambios y el 15% se deterioró a los cuatro años según la escala visual analógica. En la exploración física el 41% mejoró, el 41% se mantuvo sin cambios y el 18% empeoró. Los autores concluyeron que la observación parece ser una importante alternativa al trata-miento quirúrgico y la progresión grave era poco probable.
El Maine Lumbar Spine Study6 fue un estudio
multicéntrico, prospectivo y observacional en una cohorte de 67 casos tratados quirúrgica-mente y 52 tratados de forma conservadora con cuatro años de seguimiento. Los pacientes tratados quirúrgicamente presentaban síntomas más graves debido a que la elección del trata-miento fue determinada por el médico y el paciente en la práctica clínica habitual. La sa-tisfacción del paciente a los cuatro años de tratamiento fue significativamente más alta en el grupo con tratamiento quirúrgico (63%) en com-paración con el tratamiento no quirúrgico (42%), incluso después del ajuste para otros predictores independientes de los resultados. El beneficio relativo de la cirugía se redujo, sin embargo, con el paso del tiempo, mientras que los resultados de los pacientes tratados sin cirugía mejoraron modestamente y se mantuvo estable a lo largo de cuatro años. Los autores indicaron que la posible convergencia de los resultados solo podría determinarse después de la evaluación a más largo plazo2.
Amundsen, et al.7 llevaron a cabo un estudio
prospectivo de 10 años de seguimiento en una cohorte de 100 pacientes, de los cuales 19 casos con síntomas graves fueron tratados quirúrgica-mente y 50 casos con síntomas moderados sín-tomas fueron tratados sin cirugía. Solo un tercio de los casos (31) fueron asignados al azar entre quirúrgico (n = 13) y no quirúrgico (n = 18) dentro del grupo de tratamiento. Los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron mejores re-sultados. De los 68 casos con la intención de tratar conservadoramente, había 20 que fueron sometidos a una intervención quirúrgica, debido a deterioro clínico, entre los 3 y los 27 meses (mediana 3,5 meses) de seguimiento. Durante los últimos seis años del seguimiento no se obser-varon alteraciones significativas en ambos gru-pos. De hecho, los resultados en los restantes
48 casos del grupo con tratamiento conservador fue bueno en más del 70% a los 10 años del seguimiento.
La historia natural de la estenosis lumbar se resume en que un 15% de los casos mejoran con el tiempo y un 30% se deterioran durante los primeros 2-3 años de seguimiento, por lo que requieren intervención quirúrgica. El resto de los casos, el 45%, mantienen su estatus a largo plazo.
oPcIones de TrATAmIenTo
Los pacientes con estenosis lumbar pueden ser tratados de forma conservadora o quirúrgica, me-diante descompresión aislada o meme-diante des-compresión y fusión con o sin instrumentación8.
La extensión de la descompresión puede variar desde un procedimiento limitado, como un solo nivel con una laminotomía unilateral para la compresión radicular, o una facetectomía me-dial o total, para la estenosis del receso lateral, o bien mediante a una laminectomía bilateral a varios niveles con facetectomías y foraminoto-mías bilaterales, en caso de estenosis graves de canal central y de recesos laterales. El alcance de la fusión puede implicar una fusión selectiva de un segmento aislado con inestabilidad, o todos los segmentos de estenosis que requieren des-compresión, o una fusión amplia desde la co-lumna torácica baja hasta la charnela lumbo-sacra o la pelvis, cuando se asocia con una escoliosis degenerativa. La estrategia de trata-miento, por lo tanto, depende de la gravedad de los síntomas clínicos, el tipo de estenosis, el grado de estenosis y cualquier inestabilidad aso-ciada o deformidad.
IndIcAcIones y
conTrAIndIcAcIones de lA cIrugíA
El tratamiento quirúrgico está indicado en pa-cientes que no han logrado una evolución sa-tisfactoria con el tratamiento conservador, défi-cit neurológico progresivo, limitación funcional persistente y tienen una estenosis lumbar de-mostrable como causa de sus síntomas8.
Debi-do a que no es probable que los pacientes con dolor lumbar predominante se alivien con la cirugía descompresiva, el dolor lumbar aislado
no es un fuerte indicador de tratamiento qui-rúrgico9,10. Excepto en presencia de un déficit
neurológico progresivo, la cirugía para la este-nosis lumbar es un procedimiento electivo y la cirugía tardía no empeora el resultado. La ma-yoría de los pacientes con estenosis lumbar acuden para consejo médico por el dolor, por la limitación de la actividad física y por la dis-minución de la calidad de vida. Atlas, et al.11
encontraron que solo el 32% de los pacientes de su cohorte tratados de forma conservadora esta-rían satisfechos si tuvieran que pasar el resto de sus vidas con el nivel actual de los síntomas. No hay contraindicaciones absolutas de pacientes con estenosis lumbar.
evAluAcIón PreoPerATorIA
Un exacto diagnóstico anatómico del genera-dor del dolor es la clave para el éxito después de la cirugía. La decisión para la extensión de la cirugía, descompresión unilateral o bilateral, el número de niveles y la necesidad de fusión dependen de la identificación correcta de la lo-calización de la estenosis, así como de la ines-tabilidad. Una apropiada evaluación médica preoperatoria y psicológica es fundamental, so-bre todo en los ancianos con múltiples comor-bilidades.
Los estudios de imagen deberían comenzar con estudios radiográficos normales, que pueden mostrar signos de degeneración discal, la dis-minución de altura del disco, osteófitos, hiper-trofia facetaría y espondilolistesis degenerativa. La estenosis congénita se puede diagnosticar al observar pedículos cortos en las vistas late-rales y estrechez de la distancia interpedicular en la proyección anteroposterior. Las proyec-ciones anteroposterior y lateral en bipedestación pueden demostrar la escoliosis, y las proyeccio-nes en flexión-extensión lateral un segmento inestable.
Los cortes axiales de tomografía computarizada (TC) son útiles para diagnosticar el grado y la locali-zación de la estenosis con más precisión. El ca-nal central y los recesos laterales son claramente visibles. Es importante tener en cuenta las limi-taciones de la TC. La visualización de los tejidos blandos es, en general, insuficiente. La morfolo-gía del canal puede ser diferente en compara-ción con la bipedestacompara-ción o la postura sentada. El valor de la TC es mucho mayor cuando se
combina con un mielograma12. La estenosis
cen-tral y de recesos laterales se visualiza con ma-yor claridad. A menudo, en pacientes ancianos con marcapasos u otro metal implantado que contraindiquen la resonancia magnética (RM), la TC-mielografía es el único estudio de imagen fiable antes de la cirugía8.
En la mayoría de los casos la RM es fundamental13.
Este es un estudio no invasivo, permite la visua-lización de los tejidos blandos y también la vi-gilancia de la columna completa. El canal óseo, sin embargo, se observa mejor en una TC. La RM y la TC con contraste son comparables en su capacidad para demostrar la estenosis del canal vertebral, pero la RM es más sensible para de-mostrar la degeneración del disco.
Los estudios de potenciales evocados somatosen-soriales a menudo son más útiles y más sensibles que el electromiograma (EMG) para identificar los niveles de compresión de raíces nerviosas, lo que indica el nivel de la estenosis sintomática. Pero también tiene una alta tasa de falsos positi-vos. Estas pruebas diagnósticas siempre se deben relacionar con los estudios de imagen. En pre-sencia de varios niveles de estenosis con predo-minio de síntomas radiculares, puede ser difícil identificar el nivel de la generación de los sínto-mas. El bloqueo selectivo de la raíz nerviosa puede ayudar a identificar la fuente del dolor y, además, puede proporcionar al menos alivio temporal del dolor cuando se combina con este-roides14.
TrATAmIenTo quIrúrgIco
Los objetivos de la cirugía son el alivio del dolor, el aumento de la movilidad y la prevención o mejoría del déficit neurológico. Una descompre-sión completa de todos los nervios implicados y la preservación de la estabilidad de la columna son fundamentales para prevenir el fracaso de la cirugía2,8.
Las claves para evitar la inestabilidad iatro-génica son: la preservación de la integridad de la articulación facetaria y la protección de la
pars articularis. Si para una descompresión
ade-cuada es obligado la escisión de las facetas, las articulaciones o de la pars, puede ser necesario añadir una fusión ósea. La anestesia espinal puede ser adecuada para la descompresión ha-bitual que requiere menos de dos horas de tiem-po quirúrgico. Este titiem-po de anestesia reduce al
mínimo las complicaciones pulmonares postope-ratorias.
Para el uso de la bomba de compresión secuen-cial es mandatorio el empleo de la profilaxis antibiótica intraoperatoria y las medias neumáti-cas antiembólineumáti-cas para prevenir la trombosis ve-nosa profunda de miembros inferiores.
El paciente debe ser colocado en la mesa de operaciones con la protección adecuada de los puntos de presión. El abdomen debe colgar li-bremente para reducir la presión intraabdominal. El extremo de la cabeza debe estar elevado du-rante la cirugía prolongada para prevenir el ede-ma facial y evitar la presión de los ojos.
TécnIcA quIrúrgIcA
La técnica quirúrgica necesaria para el trata-miento de la estenosis lumbar depende de: la localización de la estenosis, el número de seg-mentos estenóticos a tratar y la evaluación in-traoperatoria de la estabilidad vertebral. Otros factores relacionados incluyen la existencia de: espondilolistesis degenerativa, pacientes con cirugía lumbar previa, inestabilidad iatro-génica y deformidades asociadas, escoliosis o cifosis.
Lee, et al.15 clasificaron la estenosis espinal
se-gún la anatomía patológica y el tipo de descom-presión quirúrgica indicada. La clasificación ana-tómica divide la estenosis en central, lateral o global (Fig. 1). Esta clasificaron puede ser de gran ayuda para la descompresión quirúrgica.
El canal espinal lateral se divide en tres zonas: la zona de entrada, la zona media y la zona de salida. La zona de entrada es la parte más cra-neal, que se encuentra medial o por debajo de la carilla articular superior; la zona media se encuentra debajo de la pars interarticularis, par-te de la lámina y por debajo del pedículo; la zona de salida es la que rodea el agujero inter-vertebral.
Hansraj, et al.16,17 sugirieron una clasificación
terapéutica de la estenosis lumbar degenerativa en estenosis lumbar simple y estenosis lumbar compleja, en base a su experiencia con 157 casos intervenidos quirúrgicamente de estenosis lum-bar. Se definió una estenosis lumbar simple como aquella estenosis degenerativa sin evidencia ra-diográfica de inestabilidad, con menos de grado I de espondilolistesis degenerativa, menos de 20º
de escoliosis degenerativa y sin cirugía previa. Estos pacientes pueden ser tratados con cirugía de descompresión solamente. La estenosis lumbar compleja, por el contrario, se define como aque-llos casos asociados con espondilolistesis dege-nerativa superior a grado I, o la escoliosis de-generativa con curva superior a 20º, o evidencia radiográfica postoperatoria de inestabilidad o estenosis poslaminectomía. Estos casos suelen necesitar descompresión y fusión con o sin ins-trumentación.
La estenosis de canal central es tratada median-te descompresión con una laminectomía lumbar en el segmento estenótico (Fig. 2). La apófisis espinosa y la lámina son expuestas, pero sin incluir las carillas articulares. La descompresión debe comenzar fuera del área de máxima este-nosis y debe llevarse a cabo en dirección desde caudal a craneal. La lámina se puede eliminar de forma segura hasta la porción más medial de las facetas articulares. Los tejidos blandos uni-dos a las láminas y espacios interlaminares son completamente eliminados mediante un cureta (cucharilla) y una pinza de disco (gubia del disco). El ligamento amarillo se inserta cerca de la mitad distal de la lámina superior a la cuarta parte proximal de la lámina inferior18.
Después de la laminectomía parcial, el liga-mento amarillo es resecado con un laminotomo o gubia de Kerrison. Se debe tener cuidado en preservar la pars. La descompresión se com-pleta tras la comprobación de la salida de la raíz nerviosa con un palpador o una sonda de punta de bola. Si todavía hay una compresión
significativa de la duramadre o el receso lateral está estrecho, está indicada una mayor descom-presión en dirección lateral, que por lo general requiere la resección de la porción medial de las faceta articular superior. Según Verbiest1, en
muchos casos de estenosis del canal lumbar re-intervenidos la resección del receso lateral es insuficiente.
Cuando la estenosis se limita al canal lateral, la raíz nerviosa puede ser descomprimida por lami-notomía unilateral. La columna vertebral es abor-dada por incisión en la línea media, pero solo se expone el lado sintomático. La naturaleza del procedimiento de descompresión depende de la localización de la estenosis.
Estenosis lateral de la zona de entrada: la des-compresión de la zona de entrada requiere facetectomía medial. La resección parcial del Figura 2. Laminectomía total lumbar, donde se observa la descompresión central del saco dural.
Figura 1. Tomografía computarizada de estenosis global a nivel L4-L5.
margen medial de la carilla articular superior es necesaria. Hasta el 50% de la articulación face-taria se puede quitar sin comprometer significa-tivamente la estabilidad. Después de la descom-presión óptima, la raíz nerviosa debe ser capaz de ser desplazada con facilidad y el conducto radicular debe permitir el libre paso de un pal-pador15 (Fig. 3).
Estenosis de la zona media: el ganglio de la raíz dorsal, que es la parte más gruesa y más sensible a la presión de una raíz nerviosa, se encuentra en esta área. La estenosis ósea en esta área se observa generalmente en asociación con esteno-sis aguda del canal central o de la zona de salida o entrada. La descompresión parcial puede lograrse mediante la eliminación de la mitad anterior de la faceta superior y la lámina con un osteótomo (Fig. 3). La facetectomía to-tal y la extirpación de la pars aseguran una descompresión más completa, pero desestabiliza
el segmento, lo que requiere la estabilización y la fusión15.
Estenosis de la zona de salida: la estenosis de la zona de salida puede ser causada por osteó-fitos de la hipertrofia facetaria u osteóosteó-fitos dis-cales. Por ejemplo, la raíz de L4 puede ser comprometida por la hipertrófica faceta articular superior de L5, o por formaciones osteofíticas del disco L4-L5. Un enfoque conservador para descomprimir la raíz nerviosa en esta zona puede implicar facetectomía medial y/o exére-sis de la cresta osteofítica del disco con un escoplo de hueso15.
Raramente la estenosis podría localizarse más allá de la zona de salida. Esta estenosis puede abordarse mejor mediante la disección de los músculos paravertebrales, descrita por Wiltse19.
La descompresión se puede hacer por abordaje desde extraforaminal lateral a medial. La rama Figura 3. Extensión de la descompresión para la estenosis de la zona de entrada. Zona media y zona de salida. A: antes de la descompresión. B: después de la descompresión, se verifica el paso libre de la raíz con un palpador.
perforante posterior de la arteria lumbar se ubica inmediatamente lateral a la articulación facetaria y se debe cauterizar. La raíz nerviosa debe ser descomprimida mediante la eliminación parcial de la apófisis transversa, que forma parte del pedículo, y osteófitos de las articulaciones face-tarias (Fig. 4).
ProcedImIenTos de descomPresIón mínImAmenTe InvAsIvos
Los procedimientos de descompresión míni-mamente invasivos han tenido protagonismo notorio durante la última década. Estos pue-den ser:
– Múltiples laminotomías.
– Laminoplastia expansiva lumbar. – Laminoplastia de distracción.
– Descompresión a través de un abordaje endos-cópico.
– Dispositivos de distracción de apófisis espi-nosas.
múltiples laminotomías
Las múltiples laminotomías están indicadas en algunos casos de estenosis radiculares bilatera-les moderadas, como alternativa a laminecto-mía y la preservación de las estructuras de la línea media20. Las laminotomías bilaterales en
al menos dos o tres niveles requieren de un
mayor tiempo quirúrgico que la laminectomía total en igual número de niveles. Las lamino-tomías múltiples pueden estar asociadas con menor incidencia de inestabilidad postopera-toria. Las laminotomías múltiples pueden es-tar indicadas para los casos leves-moderados de estenosis degenerativa. Esta técnica no está indicada para los pacientes con estenosis aguda degenerativa o marcada espondilolistesis dege-nerativa20.
laminoplastia expansiva lumbar
Tsuji, et al.21 presentaron la laminoplastia
lum-bar expansiva, un procedimiento que a menudo se realiza en la columna cervical. El objetivo era preservar la estabilidad, especialmente en jóve-nes activos. Matsui, et al.22 recogieron 27
pa-cientes con la laminoplastia lumbar expansiva con técnica open-door, que permite tanto la des-compresión como conseguir los efectos de esta-bilización. Se observó un 80% de resultados buenos o excelentes en un seguimiento prome-dio de 5,6 años. Solo un caso requirió cirugía adicional mediante discectomía del nivel caudal adyacente.
laminoplastia de distracción
O’Leary y McCance23 lograron una técnica de
modificación de la laminectomía rutina que per-mite la descompresión del canal lumbar con máxi-ma conservación del hueso. La técnica consiste en la aplicación de una fuerza de tracción, jun-to con un laminoplastia parcial, que permite la Figura 4. Tratamiento de la estenosis más allá de la zona de salida.
eliminación del 20% de la faceta medial y un tercio de la lámina.
descompresión a través de un abordaje endoscópico
Kleeman, et al.24 describen una técnica similar al
de una microdiscectomía endoscópica. En una serie prospectiva de 54 casos consecutivos, los autores presentaron resultados buenos o excelentes en el 96% de los pacientes a los cuatro años. No hay progresión del deslizamiento aun en presencia de espondilolistesis degenerativa preoperatoria.
dispositivos de distracción de apófisis espinosas
Varios implantes espinales de distracción de apó-fisis espinosas se han descrito en la literatura reciente. Estos incluyen X-Stop, Wallis, DIAM, Coflex, Aperius, etc. El mecanismo de acción de estos dispositivos es distraer las apófisis es-pinosas de la estenosis del segmento afectado y esencialmente mantenerlas en flexión, que es la postura más cómoda en los pacientes con la columna vertebral estenótica. La descompre-sión es indirecta. El ligamento amarillo hipertro-fiado se estira y el segmento se distrae (Fig. 5). La mayoría de estos procedimientos se realizan bajo anestesia local y sedación, y actualmente están recomendados en personas mayores o pa-cientes con enfermedades concomitantes que
contraindiquen una cirugía de descompresión convencional. No hay resultados a largo plazo para estos dispositivos.
Para algunos autores los resultados de la laminec-tomía descompresiva lumbar son buenos y exce-lentes en un 85% de los casos25. Verbiest, et al.26
revisaron 91 de sus casos con 20 años de segui-miento e informaron de un completo alivio de los síntomas preoperatorios en un 68% de los pacientes tratados. Hansraj, et al.16 informaron
de un 95% de satisfacción de los pacientes de los 103 casos tratados con descompresión solo para la estenosis lumbar típica. Solo cuatro pa-cientes requirieron cirugía de revisión durante el primer año, pero no existieron cirugías de revi-sión adicional desde los cinco años seguimiento. En un estudio prospectivo, Atlas, et al.27
informa-ron de un 63% de satisfacción del paciente a los cuatro años, el beneficio de la cirugía se redujo con el tiempo. Katz, et al.28 recogieron un
dete-rioro progresivo de los buenos resultados inicia-les, con un 23% que requieren cirugía de revi-sión entre los 7 y 10 años de seguimiento. En un estudio posterior, estos autores encontraron que la propia evaluación del paciente de su salud y la comorbilidad preoperatoria fueron los más po-derosos predictores de un buen resultado des-pués de la cirugía. En un reciente metaanálisis se encontró que la cirugía menos invasiva era el procedimiento que podría obtener los mejores resultados si se realizó un diagnóstico correcto y la operación se llevó a cabo en los primeros años de la enfermedad29.
El género femenino28,30,31, la compensación o
litigio30, el bloqueo diagnóstico preoperatorio
de la raíz nerviosa negativo30, la cirugía
pre-via32, la obesidad y fumar33 han sido descritos
como predictores de mala evolución después de la cirugía.
IndIcAcIones
PArA lA InsTrumenTAcIón
Los objetivos principales de la instrumenta-ción son la correcinstrumenta-ción de las deformidades, estabilizar la columna vertebral y mejorar la tasa de fusión. Fischgrund, et al., en un estu-dio sobre espondilolistesis degenerativas34,
establecen claramente que la instrumentación mejora la tasa de fusión pero no cambia el re-sultado clínico. La incidencia de pseudoartrosis tras fusión posterolateral aumenta con el número de niveles fusionados. Las tasas de pseudoartrosis reportadas son del 10, 15-20 y 25-33% para 1, 2 y 3 niveles fusionados, respectivamente. Ade-más, la inestabilidad translacional o angular tam-bién aumenta la tasa de pseudoartrosis. Las indi-caciones para la adición de instrumentación después de la descompresión y fusión para la estenosis lumbar son las siguientes: la correc-ción de una deformidad flexible o progresiva, la fusión de dos o más segmentos de movimiento, la estenosis espinal recurrentes con espondilo-listesis y la presencia de inestabilidad transla-cional o angular.
Aunque no parece haber consenso en qué tipo de estenosis lumbar se beneficia de la descom-presión (si el tratamiento no quirúrgico no ha fracasado), las recomendaciones para la fusión o estabilización son menos claras. Los objeti-vos para la fusión son el alivio del dolor lum-bar y la eliminación de la inestabilidad. Los objetivos para la estabilización son promover la fusión y corrección de las deformidades de la presencia de escoliosis o listesis. En general, la fusión con o sin implantes se recomienda para las siguientes condiciones asociadas: espondilo-listesis degenerativa, inestabilidad iatrogénica y escoliosis o cifosis degenerativa.
espondilolistesis degenerativa
En el pasado, la descompresión solo era el trata-miento quirúrgico tradicional para la espondilo-listesis degenerativa. En 1985, Lombardi, et al.35
informaron en una revisión de un selecto grupo
de 47 casos tratados quirúrgicamente que no tenían litigios o intervención quirúrgica previa. Los resultados fueron buenos o excelentes des-pués de la descompresión en solo el 33% de los casos de facetectomía total, el 80% de los casos con la preservación de la facetas y el 90% de los casos adicionales de fusión posterolateral intertransversa.
Un estudio prospectivo aleatorio sobre el papel de la fusión no estuvo disponible hasta 1991, cuando Herkowitz y Kurz recogieron 50 casos de estenosis lumbar con espondilolistesis dege-nerativa25. Este estudio mostró resultados
signi-ficativamente mejores en el grupo en el que había artrodesis concomitante. Aunque la tasa de pseudoartrosis fue del 36% en los pacientes que se sometieron a la fusión, los resultados clínicos eran buenos o excelentes en todos los pacientes de este grupo. Se pensó que, incluso con pseudoartrosis, una restricción del movi-miento era suficiente para obtener un beneficio similar a una fusión sólida. Posteriormente, otros estudios por los demás han justificado este re-sultado28,36,37. La fusión puede prevenir
reeste-nosis. Postacchini y Cinotti37 revisaron 16 casos
de espondilolistesis degenerativas de 40 casos de estenosis lumbar, con una media de seguimien-to de 8,6 años. En un seguimien-total de seis casos había descompresión solo y 10 tenían una artrodesis agregada. El grupo de descompresión solo tenía recrecimiento de más hueso y unos resultados significativamente más pobres que el grupo de artrodesis.
¿Es necesario fusionar todos los segmentos con descompresión?38. En un estudio prospectivo y
aleatorizado en 45 pacientes con estenosis lum-bar sin inestabilidad, sometidos a descompresión sola, descompresión con fusión selectiva o des-compresión con la fusión de todos los segmen-tos, Grob, et al.39 no encontraron diferencias en
los resultados entre los grupos. Llegaron a la conclusión de que la artrodesis no estaba justifi-cada en ausencia de inestabilidad radiográfica-mente demostrada (Fig. 6).
Numerosos estudios han abordado esta cuestión sin llegar a un consenso. Las cuestiones son si la instrumentación mejora la tasa de fusión y si mejora el resultado clínico. En un estudio prospectivo y aleatorizado en 124 pacientes (incluyendo 56 con espondilolistesis degene-rativa o ístmica), Zdeblick40 informó de una
mayor tasa de fusión en el grupo instrumentado. Posteriormente, Bridwell, et al.41 informaron
después de la descompresión de la estenosis degenerativa con espondilolistesis. Se compara-ron tres grupos: uno de descompresión, otro de descompresión y fusión sin instrumentar y un tercero de fusión instrumentada. El grupo de ins-trumentación mostró una tasa de fusión mucho más alta, un mejor resultado funcional y una mejoría en la restauración de la alineación sagi-tal comparada con el grupo de instrumentados (87 vs 30%, respectivamente). Por último, en 1994, Mardjetko, et al.42, en un metaanálisis
de la literatura entre 1970 y 1993, revisaron 25 estudios sobre la espondilolistesis degene-rativa. Encontraron un 69% de resultados satis-factorios en el grupo de no fusión en compara-ción con el 90% en el grupo de fusión, que fue estadísticamente significativa. Yuan, et al.43
pu-blicaron un estudio de cohorte histórico, en un total de 2.684 pacientes con espondilolistesis degenerativa, con un 81% de los pacientes tra-tados mediante fijación con tornillos pediculares. Ellos observaron una tasa significativamente ma-yor de fusión y más rápida en el grupo de instru-mentación y, además, que se encuentran unos mejores resultados clínicos. En 1996, Fischgrund, et al.34 realizaron un estudio prospectivo
aleato-rizado y controlado comparando laminectomía descompresiva y artrodesis con o sin instrumen-tación en la espondilolistesis lumbar degenerati-va. En el estudio participan 35 casos con instru-mentación con tornillos pediculares y 33 sin la
misma, después de una descompresión de un solo nivel. Después de un mínimo de 24 meses de seguimiento, se encontró una tasa de fusión del 83% en el grupo instrumentado frente a una tasa del 45% en el grupo no instrumentado, pero no hubo diferencia significativa en el resultado clínico. Llegaron a la conclusión de que la ins-trumentación mejora la tasa de fusión, pero no cambia el resultado clínico.
Un intento de reducción de la listesis es atrayen-te, ya que mejora la alineación sagital, reduce el trayecto y la tensión de la raíz nerviosa, y dismi-nuye la tensión en la masa de fusión ósea pos-terior. Es técnicamente difícil, sin embargo, este gesto quirúrgico está asociado a complicacio-nes y con frecuencia se necesita de un segmen-to adicional de la fusión para lograr estabilidad biomecánica. Montgomery y Fischgrund44
eva-luaron prospectivamente la reducción pasiva en una serie de pacientes con espondilolistesis de-generativa sometidos a laminectomía descom-presiva y fusión. Encontraron una disminución promedio en el porcentaje de listesis en un 24% en la radiografía intraoperatoria en decúbito prono, en comparación con listesis preopera-toria en la radiografía. La reducción obtenida con el decúbito prono evita la necesidad de fusionar un nivel extra y también reduce el ries-go de complicaciones asociadas a la maniobra de reducción.
Figura 6. Rayos X anteroposterior (A) y lateral (B) de laminectomía amplia con inestabilidad. Rayos X lateral (c) del pa-ciente tras una artrodesis posterior instrumentada.
Inestabilidad iatrogénica
El grado exacto de la inestabilidad generada por una facetectomía es incierto, pero la opinión imperante sostiene que menos de la mitad de ambas facetas, o la totalidad de una faceta en un nivel determinado, puede ser tolerado sin inesta-bilidad significativa45. Abumi, et al.46 han
demos-trado en un estudio biomecánico en cadáver que la eliminación de más del 50% de cada articulación facetaria llevó a un movimiento demasiado importante del segmento de movi-miento. Por lo tanto, cuando se retira más del 50% de la faceta, en cada lado, porque es ne-cesario para una descompresión adecuada, se indica una fusión instrumentada. Clínicamente, la inestabilidad después de la descompresión es poco común. Hazlett y Kinnard47 recogieron en
33 pacientes sometidos a escisiones facetarías unilateral o bilateral que la mayoría de estos pacientes también fueron sometidos a discecto-mía. Solo cuatro pacientes presentaron signos de inestabilidad. White y Wiltse48 solo tienen una
incidencia del 2% de espondilolistesis posdes-compresión en 182 pacientes. Robertson, et al., en un estudio de 33 pacientes, creen que el de-sarrollo de espondilolistesis postoperatoria está relacionada con la orientación de la faceta y dimensiones de la misma, en lugar de la cantidad absoluta eliminada de la articulación. También hizo hincapié en los efectos estabilizantes de la disminución de la altura del disco y la presencia de osteófitos.
Se sugiere la fusión instrumentada para la reci-diva de la estenosis en un nivel previamente descomprimido porque una mayor exéresis de las articulaciones es necesaria para la descom-presión adecuada de los pacientes reestenóti-cos17,32,48. La estenosis del segmento adyacente
se ha informado que ocurre aproximadamente en un 42% en un seguimiento a largo plazo en un estudio de la fusión lumbar por Lehman, et al. 49.
Whitecloud, et al.50 encontraron, en un estudio
de 14 pacientes con estenosis de niveles adya-centes, tratados con descompresión y fusión, una tasa de pseudoartrosis del 80% con la fu-sión no instrumentados en comparación con solo el 17% con la instrumentación. Patel y Herkowitz, et al.51 examinaron 42 casos que
requirieron de cirugía por estenosis del nivel ad-yacente, y encontraron que los síntomas de la estenosis del segmento adyacente se desarro-lla con mayor frecuencia, y en un periodo anterior, cuando la cirugía inicial conlleva ins-trumentación en comparación con las fusiones no instrumentadas. De los 42 casos revisados,
12 tenían una fusión de instrumentados en la operación inicial y se desarrolló la estenosis del segmento adyacente a un promedio de 143 me-ses, en comparación con 30 casos con instru-mentación primaria, que desarrollaron síntomas en un promedio de 62 meses. La estenosis del segmento adyacente se encontró que era más frecuente en el segmento proximal, así 20 este-nosis se desarrollaron en un nivel proximal, tres estenosis se desarrollaron en la parte distal y una estenosis, a ambos niveles adyacentes.
A pesar de que todos estos casos tenían des-compresión en la segunda operación, 33 de los 42 casos requirieron de extensión de la fusión a nivel adyacente. Los autores recomendaron que, en ausencia de inestabilidad y cuando no es necesaria una excisión importante de las facetas, la estenosis por encima de una fusión anterior puede ser tratada con descompresión sola; de lo contrario, se recomienda la instru-mentación.
La estenosis recurrente también puede ser pro-ducida por hipertrofia laminar. Postacchini y Cinotti20 informaron de algún grado de
regene-ración ósea en el 88% de casos tratados con laminectomía o laminotomía con o sin fusión en 40 pacientes. Informaron de reestenosis sintomá-tica en hasta un 40% de casos con un grado moderado o grave de regeneración ósea.
La incidencia de hernia de disco conjuntamente con estenosis espinal se ha informado como de un 5 a 25%25,52. En la mayoría de los casos, una
verdadera hernia discal en este grupo represen-ta una hernia extruida o un fragmento discal libre, que suele ubicarse en el foramen, y que puede ser fácilmente retirado en el momento de la descompresión. La extirpación radical del disco puede llevar a una espondilolistesis iatro-génica, ya que desestabiliza la columna anterior, además de la descompresión posterior, y por lo tanto no se recomienda53, sobre todo si no se
realiza fusión.
escoliosis y cifosis degenerativa
El objetivo de la cirugía es descomprimir los elementos nerviosos, así como estabilizar y ali-near la columna vertebral, tanto como sea po-sible54. Aunque hay un consenso sobre la
des-compresión, la necesidad de la alineación y de la fusión no está claramente establecida. Parece que no todos los casos de escoliosis degenerati-va son inestables o progresidegenerati-vas, y no todos ellos requieren de fusión. La descompresión aislada
puede aliviar la claudicación y los síntomas radi-culares solamente, y puede ser adecuada cuando la curva es rígida y cuando la corrección de la deformidad no se contempla.
Las indicaciones para la fusión son: una curva flexible, una curva grande o progresiva, una curva dolorosa con dolor axial, la presencia de listesis en la radiografía lateral y un desequili-brio sagital con la pérdida de la lordosis lumbar. En los pacientes con síntomas radiculares en la concavidad de la curva, la facetectomía por sí sola no puede tener éxito, la raíz puede ser comprimida entre los pedículos y la corrección parcial de la deformidad con la instrumenta-ción está indicada para abrir el foramen neural48.
La escoliosis lumbar degenerativa es de dos tipos distintos: el tipo I es una típica escoliosis lumbar degenerativa primaria con poca o ningu-na rotación asociada; el tipo II son los cambios degenerativos superpuestos a una escoliosis pre-existente, y se asocia con una mayor rotación, deformidad y mayor pérdida de la lordosis. La deformidad tipo I a menudo se puede tratar con una instrumentación, ya que la instrumentación más larga para la reconstitución plano sagital puede ser necesaria para el tratamiento de la deformidad tipo II54.
evIdencIAs soBre
el TrATAmIenTo quIrúrgIco de lA esTenosIs lumBAr
La literatura sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar ha mostrado una evolución des-de las series des-de casos no controlados a ensayos prospectivos y aleatorizados que comparaban el tratamiento quirúrgico con el tratamiento conser-vador55.
Verbiest1 describió por primera vez la
presenta-ción clínica y los hallazgos radiográficos de la estenosis lumbar en su trabajo inédito en 1954. Publicó sus resultados del tratamiento quirúrgi-co de 147 pacientes en 197726 e informó de que
aproximadamente dos tercios mejoraron de sus síntomas de ciática o claudicación intermitente, pero el lumbago a menudo persiste. Varias series de casos sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar se publicaron entre los años 1970 y 1980, con tasas de éxito similares basadas en la evaluación del cirujano, antes de los estudios con técnicas de evaluación más estandarizados, que surgieron en la década de 1990.
Johnsson, et al.5,56 realizaron una importante
contribución a la literatura de la estenosis en 1992 al describir la historia natural de la enfer-medad. En estudios anteriores rara vez se recogía la evolución clínica de los pacientes con esteno-sis que fueron tratados con la observación, y muchos cirujanos tuvieron la creencia de que la historia natural era sombría. Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lum-bar y que el deterioro neurológico importante es raro.
Katz, et al.20 publicaron dos informes, en los que
sugerían que las tasas de éxito iniciales de lami-nectomía lumbar podrían deteriorarse con el tiempo. Estos investigadores estudiaron retros-pectivamente 88 pacientes, todos ellos someti-dos a laminectomía lumbar desde 1983 hasta 1986 por un solo cirujano. Con un promedio de cuatro años de seguimiento, el 57% mostró resultados clínicos aceptables, el 30% refería dolor residual y el 46% todavía no podía cami-nar dos bloques. Los investigadores identifica-ron la coexistencia de enfermedades, especial-mente en las extremidades inferiores, como la artrosis de cadera o de rodilla, como el más fuerte de los factores de riesgo para la obtención de pobres resultados clínicos. Un posterior estu-dio de la misma cohorte de ocho años de segui-miento38 mostró que el 23% requirió
reopera-ción, el 33% refería dolor lumbar grave y más del 80% todavía tenía importantes limitaciones para caminar. A pesar de estos resultados decep-cionantes, el 75% de los pacientes estaban sub-jetivamente satisfechos con su cirugía y el 82% se sometería a la operación de nuevo si pudiera volver atrás en el tiempo. En total, 22 pacientes tenían una espondilolistesis preoperatoria, y solo 8 de estos 22 se sometió a cirugía de fusión concomitante.
Otros estudios retrospectivos con mayor tamaño muestral de pacientes y criterios de resultados clínicos más objetivos fueron publicados en la década de 1990. Herno, et al.32 examinaron
es-pecíficamente si los resultados clínicos de lami-nectomía se deterioraban con el tiempo. Estos investigadores siguieron una cohorte de 119 pa-cientes sometidos a laminectomía y mostraron que entre el séptimo y el décimo tercer año de seguimiento, la media del Oswestry Disability Index (ODI), la puntuación pasó de 34,5 a 30,2, lo que sugiere un deterioro significativo en el seguimiento a largo plazo. Airaksinen, et al.57
estudiaron la serie más grande hasta la fecha de pacientes sometidos a laminectomía lumbar
en 1997 (438 pacientes) y encontraron una tasa de éxito global del 62% a los 4,3 años de segui-miento. Este estudio encontró que la diabetes preoperatoria, la artrosis de cadera o fractura vertebral previa predijeron pobres resultados, cuanto más grave fuera la estenosis en los es-tudios radiológicos, ello predecía mejores re-sultados clínicos. Cornefjord, et al.58
publica-ron los resultados de siete años de seguimiento demostrando una vez más el 65% de satisfac-ción subjetiva del paciente, aunque este estudio incluye un 61% de pacientes sometidos a la artrodesis simultánea. La capacidad de caminar mejoró en la mayoría de los pacientes, un 64% tenía la posibilidad de caminar más de 1 km en el seguimiento. Johnsson, et al.59 realizaron el
primer estudio de una cohorte prospectiva si-guiendo a 105 pacientes sometidos a laminec-tomía y la evaluación de sus resultados a los cuatro meses, dos y cinco años después de la cirugía. Estos investigadores encontraron exce-lentes resultados en el 63, 67 y 52%, respecti-vamente, de los pacientes en estos momentos, observando un cierto deterioro de los resultados con el tiempo. La tasa de reintervención del 18% a los cinco años fue similar a los obtenidos por Katz, et al.28.
En la década actual, los estudios han comenzado a comparar directamente los resultados del tra-tamiento quirúrgico con tratra-tamiento no quirúrgi-co. El Lumbar Spine Maine Study fue un estudio observacional prospectivo de una cohorte de 81 pacientes tratados quirúrgicamente con lami-nectomía y 67 pacientes que fueron tratados con el tratamiento conservador habitual. Atlas, et al.6,7
publicaron los resultados de estos pacientes en tres informes separados a 1, 4 y 8-10 años de seguimiento.
El grupo de Atlas encuentra que el síntoma pre-dominante, bien el dolor de espalda o dolor en las piernas, mejora significativamente en el 55% de los pacientes tratados quirúrgicamente a un año, en comparación con el 28% de los pacien-tes tratados sin cirugía. El estudio utilizó la ca-lidad estandarizada relacionada con la salud de las medidas de la calidad de vida y encontró que la puntuación del test de Roland-Morris y el short form 36 (SF-36) también fueron supe-riores en el grupo con tratamiento quirúrgico, incluso después de controlar por las diferencias de base en la discapacidad en los dos grupos. La relativa superioridad del tratamiento quirúr-gico disminuyó un poco entre los 4 y 10 años los puntos de tiempo, pero a los 10 años, los pacien-tes tratados quirúrgicamente siguen notificando
mejores puntajes de dolor en la pierna y el estado funcional de reserva específica. Amund-sen, et al.60,Mariconda, et al.61 y Athiviraham
y Yen62 realizaron todos estudios prospectivos
publicados, no aleatorios o al azar parcial que mostraron resultados superiores en los pacien-tes tratados quirúrgicamente en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento conservador.
Malmivaara, et al.63 publicó los resultados del
primer ensayo controlado y aleatorizado que compara el tratamiento quirúrgico y conservador para la estenosis lumbar. En total, 50 pacientes fueron aleatorizados al tratamiento quirúrgico y 44 pacientes al tratamiento no quirúrgico. Los investigadores compararon la mejora de ODI, la intensidad del dolor lumbar y el dolor en las piernas, la intensidad y la capacidad de caminar, a intervalos regulares de dos años. La mejoría en el ODI, el dolor lumbar y el dolor en las piernas fueron mayores en los pacientes tratados quirúr-gicamente, aunque la capacidad de caminar no fue diferente entre los dos grupos. El grupo qui-rúrgico fue mixto e incluyó 10 fusiones postero-lateral instrumentadas.
El estudio SPORT64 (Spine Patient Outcomes
Research Trial) representa un paso significativo
en la evaluación de los tratamientos quirúrgicos para la columna lumbar. Fue concebido como un esfuerzo para evaluar la eficacia de la aten-ción quirúrgica versus no quirúrgica para tres de las condiciones más comunes tratadas qui-rúrgicamente de la columna lumbar: la hernia discal, la estenosis lumbar y la espondilolistesis degenerativa65.
El SPORT fue un estudio prospectivo, multicén-trico y financiado por el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas en EE.UU., que se realizó en 13 centros multidis-ciplinares de la columna vertebral en 11 esta-dos con la Facultad de Medicina de Dartmouth, que actuó como centro coordinador. El SPORT, en realidad, consistió en tres estudios separados concurrentes prospectivos para la hernia de disco intervertebral, la estenosis lumbar y la espondi-lolistesis degenerativa.
Una característica de diseño único del SPORT era que los pacientes que eran elegibles para el estudio, pero que no dieron su consentimiento a la aleatorización, se inscribieron en una co-horte observacional, en la que el paciente ele-gía el tratamiento (quirúrgico vs no quirúrgico), pero fueron seguidos exactamente de la misma manera que los pacientes asignados al azar. Un
inconveniente significativo de los ensayos alea-torios de los tratamientos quirúrgicos es la poten-cia de la muestra de pacientes a diferenpoten-cia de los pacientes tratados para una misma condición. La inclusión de un estudio observacional de cohor-tes permitió a los investigadores probar si existen diferencias sistemáticas en el tipo y gravedad de la enfermedad para los pacientes que dieron su consentimiento para su asignación al azar. Este método permite algunas conclusiones que deben extraerse de los resultados del estudio y también permite la combinación de la rama aleatoria y la observacional del estudio en un análisis «como un tratamiento», y por lo tanto, aumentar el ta-maño de la muestra y el poder estadístico del estudio65.
Los investigadores concluyeron que en la es-tenosis lumbar, los pacientes tratados con ci-rugía mostraron una mayor mejoría en el do-lor, función y satisfacción, así como en las medidas generales de calidad de vida (SF-36) e índices de discapacidad (ODI), que los pa-cientes que fueron manejados con tratamiento conservador.
BIBlIogrAFíA
1. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental na-rrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg. 1954; 36:230-7.
2. Stauff MP, Southam JD, Knaub MA. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Seminars in Spine Surgery. 2007;143-9. 3. Taylor VM, Deyo RA, Cherkin DC, Kreuter W. Low back pain
hospitalization. Recent United States trends and regional varia-tions. Spine. 1994;19:1207-12.
4. Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S. An assessment of sur-gery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations. J Am Geriatr Soc. 1996;44: 285-90.
5. Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 1992;279:82-6.
6. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2000;25: 556-62.
7. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine. 2000; 25:1424-35.
8. Sengupta DK, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: treatment strategies and indications for surgery. Orthop Clin N Am. 2003; 34:281-95.
9. Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, Baker Jr HL, Okazaki H, O’Duffy JD. Lumbar spinal stenosis. Clinical features, diagnostic procedures, and results of surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med. 1985;103:271-5.
10. Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degene-rative lumbar spinal stenosis. Patient selection, costs, and surgi-cal outcomes. Spine. 1997;22:1123-31.
11. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. The Maine Lumbar Spine Study, Part III. 1-year outcomes of surgical and nonsurgical ma-nagement of lumbar spinal stenosis. Spine. 1996;21:1787-94. 12. Uden A, Johnsson KE, Jonsson K, Pettersson H. Myelography in
the elderly and the diagnosis of spinal stenosis. Spine. 1985; 10:171-4.
13. Schnebel B, Kingston S, Watkins R, Dillin W. Comparison of MRI to contrast CT in the diagnosis of spinal stenosis. Spine. 1989; 14:332-7.
14. Herron LD. Selective nerve root block in patient selection for lumbar surgery: surgical results. J Spinal Disord. 1989; 2:75-9.
15 Lee CK, RauschningW, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decom-pression. Spine. 1988;13:313-20.
16. Hansraj KK, Cammisa Jr FP, O’Leary PF, et al. Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 2001; 384:10-7.
17. Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa Jr FP, et al. Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 2001;384:18-25.
18. Yong-Hing K, Reilly J, Kirkaldy-Willis WH. The ligamentum fla-vum. Spine. 1976;1:226-34.
19. Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paras-pinal approach to the lumbar spine. Spine. 1988;13:696-706. 20. Postacchini F, Cinotti G, Perugia D, Gumina S. The surgical
treatment of central lumbar stenosis. Multiple laminotomy com-pared with total laminectomy. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75:386-92.
21. Tsuji H, Itoh T, Sekido H, et al. Expansive laminoplasty for lumbar spinal stenosis. Int Orthop. 1990;14:309-14.
22. Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, Hirano N, Tsuji H. Expansi-ve lumbar laminoplasty for degeneratiExpansi-ve spinal stenosis in pa-tients below 70 years of age. Eur Spine J. 1997;6:191-6. 23. O’Leary PF, McCance SE. Distraction laminoplasty for
de-compression of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop. 2001; 384:26-34.
24. Kleeman TJ, Hiscoe AC, Berg EE. Patient outcomes after minima-lly destabilizing lumbar stenosis decompression: the ‘‘Port-Hole’’ technique. Spine. 2000;25(7):865-70.
25. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompres-sion with decompresdecompres-sion and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:802-8.
26. Verbiest H. Results of surgical treatment of idiopathic develo-pmental stenosis of the lumbar vertebral canal. A review of twenty-seven years experience. J Bone Joint Surg Br. 1977; 59:181-8.
27. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2000; 25:556-62.
28. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, Fossel AH, Liang MH. Seven- to 10-year outcome of decompressive surgery for dege-nerative lumbar spinal stenosis. Spine. 1996;21:92-8. 29. Niggemeyer O, Strauss JM, Schulitz KP. Comparison of surgical
procedures for degenerative lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of the literature from 1975 to 1995. Eur Spine J. 1997; 6:423-9.
30. Herron LD, Mangelsdorf C. Lumbar spinal stenosis: results of surgical treatment. J Spinal Disord. 1991;4:26-33.
31. McCullen GM, Bernini PM, Bernstein SH, Tosteson TD. Clinical and roentgenographic results of decompression for lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord. 1994;7:380-7.
32. Herno A, Airaksinen O, Saari T, Sihvonen T. Surgical results of lumbar spinal stenosis. A comparison of patients with or without previous back surgery. Spine. 1995;20:964-9.
33. Lehto MU, Honkanen P. Factors influencing the outcome of operative treatment for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 1995;137:25-8.
34. Fischgrund JS, Mackay M, Herkowitz HN, Brower R, Montgo-mery DM, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective, randomized study comparing de-compressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. 1997 Volvo Award winner in clinicalstu-dies. Spine. 1997;22:2807-12.
35. Lombardi JS, Wiltse LL, Reynolds J, Widell EH, Spencer III C. Treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine. 1985; 10:821-7.
36. Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:154-64.
37. Postacchini F, Cinotti G. Bone regrowth after surgical decom-pression for lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74:862-9.
38. Feffer HL, Wiesel SW, Cuckler JM, Rothman RH. Degenerative spondylolisthesis. To fuse or not to fuse. Spine. 1985;10:287-9. 39. Grob D, Humke T, Dvorak J. Significance of simultaneous fusion
and surgical decompression in lumbar. spinal stenosis. Orthopa-de. 1993;22:243-9.
40. Zdeblick TA. A prospective, randomized study of lumbar fusion. Preliminary results. Spine. 1993;18:983-91.
41. Bridwell KH, Sedgewick TA, O’Brien MF, Lenke LG, Baldus C. The role of fusion and instrumentation in the treatment of dege-nerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J Spinal Disord. 1993;6:461-72.
42. Mardjetko SM, Connolly PJ, Shott S. Degenerative lumbar spon-dylolisthesis. A meta-analysis of literature 1970-1993. Spine. 1994;19:2256-65S.
43. Yuan HA, Garfin SR, Dickman CA, Mardjetko SM. A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar, and sacral spinal fusions. Spine. 1994;19:2279-96S.
44. Montgomery DM, Fischgrund JS. Passive reduction of spondylo-listhesis on the operating room table: a prospective study. J Spinal Disord. 1994;7:167-72.
45. Boden SD, Martin C, Rudolph R, Kirkpatrick JS, Moeini SM, Hutton WC. Increase of motion between lumbar vertebrae after excision of the capsule and cartilage of the facets. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1847-53.
46. Abumi K, Panjabi MM, Kramer KM, Duranceau J, Oxland T, Crisco JJ. Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after graded facetectomies. Spine. 1990;15:1142-7.
47. Hazlett JW, Kinnard P. Lumbar apophyseal process excision and spinal instability. Spine. 1982;7:171-6.
48. Truumees E, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: treatment options. Instr Course Lect. 2001;50:153-61.
49. Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine. 1987;12:97-104. 50. Whitecloud III TS, Davis JM, Olive PM. Operative treatment of
the degenerated segment adjacent to a lumbar fusion. Spine. 1994;19:531-6.
51. Patel C, Truumees E, Gitlin J, Herkowitz H. Symptomatic spinal stenosis adjacent to a previous lumbar fusion. The Spine Journal. 2002;2:54S.
52. Garfin SR, Glover M, Booth RE, Simeone FA, Rothman RH. La-minectomy: a review of the Pennsylvania hospital experience. J Spinal Disord. 1988;1:116-33.
53. Dall BE, Rowe DE. Degenerative spondylolisthesis. Its surgical management. Spine. 1985;10:668-72.
54. Bridwell KH, Lenke LG, Lewis SJ. Treatment of spinal stenosis and fixed sagittal imbalance. Clin Orthop. 2001;384:35-44. 55. Djurasovic M, Glassman SD, Carreon LY, Dimar II JR.
Contem-porary management of symptomatic lumbar spinal stensis. Or-thop Clin N Am. 2010;41:183-91.
56. Johnsson KE, Udén A, Rosén I. The effect of decompression on the natural course of spinal stenosis. A comparison of surgically treated and untreated patients. Spine. 1991;16:615-9. 57. Airaksinen O, Herno A, Turunen V. Surgical outcome of 438
patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine. 1997; 22:2278-82.
58. Cornefjord M, Byröd G, Brisby H, et al. A long-term (4-12 year) follow-up study of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J. 2000;9:563-70.
59. Jöhnsson B, Annertz M, Sjöberg C, et al. A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Spine. 1997;22:2938-44.
60. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine. 2000;25:1424-35.
61. Mariconda M, Fava R, Gatto A. Unilateral laminectomy for bi-lateral decompression of lumbar spinal stenosis:a prospective comparative study with conservatively treated patients. J Spinal Disord. 2002;15:39-46.
62. Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated surgically or nonsurgically? Clin Orthop Relat Res. 2007;458:90-3. 63. Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M, et al. Surgical or
nono-perative treatment for lumbar spinal stenosis. Spine. 2007; 32:1-8.
64. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus non-surgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008; 358:794-810.
65. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson ANA, et al. Design of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine. 2002; 27:1361-72.
Radiographic osteoarthritis and pain are independent
predictors of knee cartilage loss: a prospective study
la osteoartritis radiográfica y el dolor son predictores independientes de la pérdida de cartílago: un estudio prospectivo
Saunders J, Ding C, Cicuttini F, Jones G
Intern Med J. 2011. [Epub ahead of print]
Objetivos: Hay controversia sobre si el dolor y
la artrosis radiográfica predicen la pérdida de cartílago. La intención del estudio es describir la relación entre la osteoartritis radiográfica de rodilla (ROA), el dolor de rodilla y la pérdida de cartílago.
métodos: Estudiamos sujetos, seleccionados
aleatoriamente, al inicio y aproximadamente 2,9 años después (n = 399). La presencia de ROA fue valorada al inicio con una radiografía anteroposterior en semiflexión, utilizando el atlas OARSI para los osteófitos (OP) y la disminu-ción del espacio articular (joint space narrowing [JSN]). El dolor se valoró con la escala del Cuestionario Western Ontario y McMaster de osteoartritis (WOMAC). Se determinaron los volúmenes de los cartílagos medio y lateral me-diante resonancia magnética (RM) en los dos momentos.
Resultados: En el análisis de prevalencia, los
volúmenes tanto del cartílago tibial medial como
Porel dr. vicente torrente Segarra
Servicio de reuMatología
HoSPital general de HoSPitalet, Barcelona
del lateral eran menores en aquellos en los que había ROA. La presencia de ROA medial pre-dijo una pérdida de cartílago tibial medio (3,2 [SD 5,6] vs 1,9% [SD 5,3] pa), mientras que la presencia de ROA lateral predijo tanto una pérdida de cartílago medial (4,0 [SD 6,0] vs 2,2% [SD 5,3] pa) como lateral (3,5 [SD 5,8]
vs 1,6% [SD 4,2] pa), (todos p < 0,05). En el análisis multivariable, la situación tanto medial como lateral del JSN y los OP tuvieron diferen-te grado de responsabilidad en la pérdida de cartílago tibial en ambas localizaciones. El dolor fue un predictor independiente de la pérdida de cartílago lateral, pero no medial, tras tener en cuenta el ROA.
Conclusiones: Los sujetos con ROA (ya sea
JSN o OP) y, en menor grado los sujetos con dolor perdieron cartílago más rápido y de forma más aguda que los sujetos sin ROA, y cuanto más grave era la ROA mayor era la pérdida. Estos hallazgos tienen implicaciones para el diseño de ensayos clínicos.
Comentario: Este trabajo nos indica que una vez se instaura la osteoartritis (OA) en la rodilla,
esta presenta una evolución rápida e ineludible. Se conoce el carácter progresivo de la OA, pero en este caso se refleja la suposición de que a mayor afectación, mayor rapidez de progresión. En los estadios más avanzados, la progresión es más rápida, lo que refuerza la importancia de conocer el diagnóstico cuanto antes mejor, en etapas más iniciales, y así poder interferir en la historia natural de la enfermedad cuando tengamos terapias que permitan parar o frenar la evolución. Así pues, cuanto antes diagnostiquemos la OA de rodilla, antes debemos iniciar tratamientos condroprotectores (condroitín sulfato, diacereína) para minimizar la progresión.
