MARIA JOSE RUIZ OLGADO
CASO CLINICO
Varón de 75 años NAMC
SIN FRCV CONOCIDOS
SIN TRATAMIENTOS CRÓNICOS ACUDE A URGENCIAS (20H.)
CASO CLINICO
1. INICIO SINTOMAS: INTERMITENTE 3 DIAS
EVOLUCION
2. DOLOR FIJO DESDE 14H. 3. ECG
EXPLORACION FISICA
MAL ESTADO GENERAL
TA 140/90 mmHg Sat basal O2 98%
PVY NORMAL AC: RsRS 80 LPM NO SOPLOS AP: MVC , crepitantes húmedos base derecha
ABDOMEN: No masas ni megalias
ECG
DIAGNÓSTICO? ACTITUD A SEGUIR?
SINDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
¡TERAPIA DE REPERFUSIÓN!
URGENCIAS
SCACEST
FISIOPATOLOGÍA
TRATAMIENTO SOPORTE
OXIGENOTERAPIA NTG S.L
CLORURO MORFICO + ANTIEMETICOS AAS 100 mg MASTICADOS
ENOXAPARINA 60 mg S.C CLOPIDOGREL 600 mg V.O
SCACEST
REPERFUSIÓN
TRATAMIENTO
REPERFUSIÓN
FIBRINOLÍTICO
META-ANÁLISIS 1994
< 6 h: disminuye 3% mortalidad 7-12 h: disminuye 2% mortalidad 13-18 h: disminuye 1% mortalidad
30% reducción de mortalidad a corto plazo
Boersma E at cols Early thombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348:771-775
FIBRINOLÍTICO
RECOMENDACIONES (< 30 minutos)
PRESENTACIÓN: < 3 h y retraso ACTP
NO ACTP: no hay laboratorio/ está ocupado, no hay acceso RETRASO ACTP
Diferencia de tiempo > 60 minutos Tiempo a reperfusión > 90 minutos
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
FIBRINOLÍTICO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS TRASLADO Accidente cerebrovascular hemorrágico
Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses previos Neoplasia del sistema nervioso central
Traumatismo importante, traumatismo craneal o cirugía mayor en los 3 meses previos.
Sangrado gastrointestinal en el último mes Enfermedad hemorrágica conocida
Disección aórtica
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
FIBRINOLÍTICO
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Accidente vascular cerebral transitorio en los 6 meses previos Tratamiento anticoagulante con dicumarínicos
Gestación o durante la primera semana postparto Punción arterial o venosa no compresible
Maniobras de reanimación cardiopulmonar traumáticas Hipertensión arterial refractaria (sistólica TAS 180 mmHg) Endocarditis infecciosa
Úlcera peptica activa
VALORAR TIEMPO Y EDAD
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
ACTP PRIMARIA
RECOMENDACIONES (Clase I)
En todos los SCACEST o BRI < 12 horas si: < 90 minutos presentación-balón personal entrenado (>75 ACTP/año)
centro (>200 ACTP/año + ¿Cirugía cardiaca?) Alto riesgo para fibrinolisis: SHOCK, KILLIP 3
Contraindicaciones para fibrinolisis Diagnóstico dudoso
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
ACTP PRIMARIA
RECOMENDACIONES
SI FIBRINOLISIS CONTRAINDICADA (Clase I)
TIEMPO DESDE COMIENZO 12-24 h si: (Clase IIa) inestabilidad hemodinámica
síntomas isquémicos fallo cardiaco grave
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
NUESTRO CASO: TRATAMIENTO
REPERFUSIÓN
ACTP PRIMARIA
6 HORAS DESDE INICIO DE SÍNTOMAS Y ADEMÁS….
TRATAMIENTO
HIPOTENSIÓN: TA 90/60 mmHg
¿EFECTO NTG?
Sudoroso,
Mal perfundido
Persistencia dolor
Sin cambios en ECG
RCP
1 CHOQUE 200 J BIFÁSICO RECUPERA RS. TA 100/60 SAT O2 99% CON VMK 28%.
“En pacientes reanimados de paro cardiaco, en los que el ECG muestra elevacion del segmento ST, la estrategia de eleccion es la
angiografia inmediata
con posibilidad de angioplastia primaria, siempre que se puedan cumplir los plazos de tiempo indicados en las guias”.“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
TRASLADO URGENTE
ACTP-1ª
CORONARIOGRAFIA- ICP
TRATAMIENTO antiplaquetario
?
Con angioplastia primaria
Aspirina : carga de 150-300 mg por via oral o de 80-150 mg i.v, mantenimiento de 75-100 mg/dia (IB)
Clopidogrel : carga de 600 mg por via oral, de 75 mg/dia ( nivel evidencia IC)
Ticagrelor: carga de 180 mg por via oral, mantenimiento de 90 mg dos veces al dia (IB)
Prasugrel carga de 60 mg por via oral, mantenimiento de 10 mg/dia (IB)
En pacientes con un peso corporal < 60 kg, se recomienda una dosis de mantenimiento de 5 mg
En pacientes de > 75 anos, el prasugrel no se recomienda en general, pero se puede usar una dosis de 5 mg si se considera que el
tratamiento es necesario
Abciximab Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusion de 0,125 .g/kg/min (maximo 10 .g/min) durante 12 h (IA)
Eptifibatida Bolo doble i.v. de 180 .g/kg (administrado con un intervalo de 10 min) seguido de perfusion de 2,0 .g/kg/min durante 18 h (IB)
Tirofiban 25 .g/kg i.v. durante 3 min, seguido de perfusion de mantenimiento de 0,15 .g/kg/min durante 18 h (IB)
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
TRATAMIENTO anticoagulante
?
Con angioplastia primaria
Bivalirudina
Bolo i.v. de 0,75 mg/kg seguido de perfusion i.v. de 1,75 mg/kg/h hasta 4 h despues del procedimiento, segun la necesidad clinica. Al acabar la perfusion de 1,75 mg/kg/h se puede continuar con una dosis de perfusion reducida de 0,25 mg/kg/h hasta 4-12 h, segun la necesidad clinica (IB)Enoxaparina
Bolo i.v. de 0.5 mg/kg (IIb-B)Heparina no fraccionada Bolo i.v. de 70-100 U/kg cuando no este prevista la administracion de un inhibidor GP IIb/IIIa
Bolo i.v. de 50-60 U/kg con inhibidores GP IIb/IIIa (Si no puede usarse ni bivalirudina ni enoxaparina IC)
“Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST 2012”
