Nefropatía diabética
José Javier Mediavilla Bravo
Médico de Familia.Centro de Salud Burgos Rural. Burgos
Sergio Bea Granell
Nefrólogo. Servicio de Nefrología. Hospital Quirónsalud. Valencia
Nefropatía diabética
Nefropatía diabética
•
La enfermedad renal crónica (ERC) asociada a la diabetes se conoce con el nombre de enfermedad renal diabética o nefropatía diabética.•
Está presente en el 20-40 % de las personas con diabetes y es la causa más frecuente deenfermedad renal terminal en los países desarrollados.
Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.
Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado
glomerular (FG), manifestado por presencia de albuminuria o
alteraciones del sedimento urinario o por la determinación de enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial mediante técnicas de imagen o biopsia renal.
Disminución de la función renal con filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses
con o sin daño renal.
Definición de «enfermedad renal crónica»
según la National Kidney Foundation
KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.
Diabetes tipo 2 clínica Cambios funcionales
Cambios estructurales Nefropatía incipiente • Microalbuminuria
• Elevación de la presión arterial
2 5 10
Años
20 30
Proteinuria
Elevación de creatinina sérica
Insuficiencia renal terminal
Muerte cardiovascular
Diagnóstico
Papel de la diabetes mellitus en el daño renal.
Hiperfiltración en la diabetes mellitus
(1/2)FUNCIÓN NORMAL DE LA NEFRONA MECANISMOS DE LA HIPERFILTRACIÓN
EN LA DIABETES LA INHIBICIÓN DE SGLT2 DISMINUYELA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR EN LA DIABETES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 5 6 4 Córtex Médula Túbulo proximal TFG PBow Túbulo proximal SGLT2 NHE3 Orina Arteriola aferente SGLT1 NKCC2 [NaCI] Arteriola eferente Mácula densa TFG PBow SGLT2 NHE3 Orina Arteriola aferente SGLT1 NKCC2 [NaCI] Arteriola eferente Mácula densa Túbulo proximal Inhibidor de SGLT2 TFG PBow SGLT2 NHE3 Orina Arteriola aferente SGLT1 NKCC2 Na Na Glucosa Glucosa [NaCI] Arteriola eferente Mácula densa
NHE3: isoforma 3 del intercambiador sodio-nitrógeno; NKCC2: cotransportador Na-K-2Cl; PBow: presión en la cápsula de Bowman; SGLT1: cotransportador del sodio-glucosa tipo 1; SGLT2: cotransportador del sodio-glucosa
Papel de la diabetes mellitus en el daño renal.
Hiperfiltración en la diabetes mellitus
(2/2)•
La hiperfiltración se debe a una vasodilatación preferente de la arteriola aferente glomerular con vasoconstricción de la eferente, que aumenta el flujo sanguíneo renal y la hipertensión intraglomerular, con el consiguiente aumento de la albuminuria.•
El desencadenante fundamental de este fallo en la autorregulación de la hemodinámica intraglomerular es la hiperglucemia.•
Se ven involucrados:•
Factores neurohormonales: sistema renina-angiotensina (SRA), óxido nítrico, prostaglandinas vasodilatadoras.•
Factores tubulares: el incremento en la reabsorción de glucosa junto al Na a través del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) lleva a un aumento de la respuesta tubuloglomerular, con la consiguiente vasodilatación aferente.Cherney DZI, et al. Circulation 2014;129:587-97.
Poulsen SB, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24:463-9. Vallon V, et al. Compr Physiol 2011;1:1175-232.
Detección de la enfermedad renal crónica
Se realizará mediante la detección de:
•
Excreción urinaria de albúmina (EUA): se mide mediante muestra en orina de 24 horas, en orina minutada, o mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina.•
La albuminuria es considerada un marcador de enfermedad renal diabética y de riesgo cardiovascular. Se utiliza como el primer indicador clínico de daño renal.•
Se recomienda utilizar el cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina matinal. La recogida de orina de 24 horas o cronometrada es más dificultosa y añade poco a la predicción o precisión de la prueba.•
Estimación del FG: utilizando ecuaciones derivadas de la creatinina (MDRD, CKD-EPI o Cockcroft-Gault).•
El FG es el indicador principal que nos permite conocer la medida de la función renal.•
Actualmente la fórmula más utilizada es la CKD-EPI, ya que es más precisa que elMDRD y permite clasificar mejor a los pacientes con ERC.
Esquema de detección
de la enfermedad renal diabética
¿Cuándo realizar cribado para detectar la enfermedad renal en las personas con diabetes?
Se realizará determinación de la
EUA en todas las personas con diabetes mellitus (DM)
tipo 1 a los 5 años del diagnóstico, y con DM tipo 2,
en el momento del diagnóstico.
Luego, determinación anual.
Se debe realizar simultáneamente la
estimación del FG.
El incremento de la EUA y el descenso del FG son sinérgicos y se asocian a un incremento
del riesgo de presentar ERC.
2
de3
positivasAumento de la EUA
Repetir determinación de EUA
2 vecesmás en un período de 3 a 6 meses
Repetir el test en
1 año
EUA ≥ 30 mg/g EUA normal
Sí
No
?
¿
• DM tipo 2 recién diagnosticada • DM tipo 1 de > 5 años de evolución
1.ª
determinación de EUAVisión infográfica
American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30:s1-130. Troya M, et al. Nefroplus 2008;1(2):7-15.
Definición de anomalías en la excreción
urinaria de albúmina
Son necesarias dos de tres determinaciones ≥ 30 mg/g de creatinina, en un período de 3 a 6 meses para considerar la existencia de aumento de EUA, dada la variabilidad de su excreción.
*Históricamente, los valores entre 30 y 299 mg/g se han denominado «microalbuminuria» y los mayores de 300 mg/g, «macroalbuminuria» o «albuminuria clínica». En la actualidad, a los valores históricamente conocidos como microalbuminuria y macroalbuminuria se les denomina «aumento moderado» y «aumento grave» de la EUA.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.
Categoría Normal < 30 ≥ 30 Aumento en la EUA* Muestra única (mg/g de creatinina)
FGe: filtrado glomerular estimado.
*Definición de daño renal según la National Kidney Foundation: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal». El daño renal debe mantenerse al menos durante 3 meses.
KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.
Estadio Descripción 1 2 3a 3b 4 5
Daño renal* con FGe normal o elevado
Daño renal* con FGe ligeramente disminuido
Descenso ligero a moderado del FGe Descenso moderado a grave de FGe Descenso grave del FGe
Fallo renal
Estadios de enfermedad renal crónica
según filtrado glomerular estimado
≥ 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 o diálisis FGe (ml/min/1,73 m2) Visión infográfica
Cuándo sospechar otras causas
de enfermedad renal crónica distinta de la diabetes
Cuando exista:
•
Ausencia de retinopatía diabética.•
Rápido incremento de la proteinuria o síndrome nefrótico.•
FG bajo de inicio o rápida disminución de este.•
Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc.).•
Existencia de hipertensión refractaria.•
Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica.•
Reducción del FG > 30 % valorado a los 2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el SRA.Estadificación del riesgo para 5 sucesos* a partir de
un metaanálisis de cohortes de población general
recogidos por la guía para la evaluación y manejo de la
enfermedad renal crónica (2012)
*Mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal.
KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.
Riesgo bajo y si no hay datos de lesión renal no se puede catalogar siquiera como ERC.
Riesgo moderadamente aumentado. Riesgo alto.
Riesgo muy alto.
Los colores expresan riesgos crecientes para los sucesos mencionados.
Pronóstico de la ERC según el FGe y la albuminuria KDIGO 2012
A1 A2 A3
Normal o
aumento leve moderadoAumento Aumento grave < 30 mg/g
< 3 mg/mmol 30-299 mg/g 3-29 mg/mmol ≥ 300 mg/g ≥ 30 mg/mmol
Categorías por FGe, descripción y rango (ml/min/1,73 m2)
G1 Normal o alto > 90 G2 Levemente disminuido 60-89 G3a Descenso leve-moderado 45-59 G3b Descenso moderado-grave 30-44 G4 Descenso grave 15-29 G5 Fallo renal < 15
La enfermedad renal diabética se asocia a un
incremento de los episodios cardiovasculares
•
La ERC aumenta el riesgo de presentar infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y/o arteriopatía periférica.•
La presencia de ERC con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 es considerada un equivalente coronario por muchas guías y consensos.•
En el estudio ADVANCE, realizado en personas con DM tipo 2, se encontró que, a mayor proteinuria y menor FG, aumentaban los eventos cardiovasculares.KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:1-150.
Piepoli MF, et al. Atherosclerosis 2016;252:207-54.
Hiperuricemia en la enfermedad renal crónica
Goicochea M, et al. Nefrologia Sup Ext 2012;3(2):8-15.
•
La hiperuricemia produce cambios hemodinámicos e histológicosrenales que conducen a una glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial.
•
La hiperuricemia asintomática se asocia con una mayor incidencia de ERC en la población general.•
El aumento del ácido úrico predice el desarrollo de nefropatía diabética en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2.•
En pacientes con ERC, el aumento del ácido úrico puede incrementar el riesgo cardiovascular y acelerar la progresión de la ERC.•
Estudios clínicos y experimentales avalan el tratamiento de lahiperuricemia asintomática para frenar la progresión de la enfermedad renal, de la nefropatía diabética y para mejorar el pronóstico global y cardiovascular de estos. pacientes.
Tratamiento de
la enfermedad renal diabética
Control de la glucemia Control de la presión arterial Restricción proteica de la dieta Abordaje y control de otros factores de riesgo cardiovascular Cese del hábito de fumar Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal
TENER EN CUENTA PARA EL TRATAMIENTO:
KDIGO. Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.
Tuttle Kr, et al. Diabetes Care 2014;37:2864-83.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80. • No se aconsejan unos objetivos específicos de colesterol LDL en personas con diabetes y ERC.
• El tratamiento de la dislipemia debe incluir modificaciones del estilo de vida.
• Se recomienda el uso de estatinas o combinación de estatinas-ezetimiba en personas con enfermedad renal diabética no incluidas en diálisis.
• Se recomienda reducir la dosis de estatinas en personas con una estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2.
• No se ha demostrado claramente el beneficio del tratamiento con estatinas en personas en diálisis.
• Las estatinas pueden reducir el riesgo cardiovascular en personas con trasplante renal.
• El objetivo de presión arterial (PA) que hay que alcanzar es PA < 140/90 mmHg.
• Objetivos menores de PA < 130/80 mmHg pueden ser considerados en personas con excreción urinaria de albúmina elevada.
• El tratamiento consiste en cambios en el estilo de vida y la utilización de fármacos que actúen sobre el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II.
• En muchas ocasiones para conseguir el control de la PA es necesario añadir a los bloqueadores del SRA otros fármacos antihipertensivos.
• Un objetivo de HbA1c cercano a la normoglucemia ha demostrado en diversos estudios retrasar la aparición y progresión del aumento de la EUA y la reducción del FG, tanto en personas con DM tipo 1 como tipo 2.
• El tratamiento de la hiperglucemia consiste en modificaciones en el estilo de vida y el uso de fármacos para disminuir la glucemia.
• La existencia de una HbA1c < 8 % con una estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2 puede incrementar el riesgo de hipoglucemia.
• Las dosis de insulina y de otros fármacos utilizados para disminuir la glucemia pueden necesitar una reducción en caso de una estimación del FG < 60 ml/min/1,73 m2.
Hiperlipidemia Factor
de riesgo Recomendaciones en personas con diabetes y ERC
Hipertensión
Hiperglucemia
Recomendaciones para el manejo de factores de
riesgo en presencia de enfermedad renal diabética
Algoritmo terapéutico para el manejo de la hiperglucemia
de la persona con diabetes y enfermedad renal crónica
HbA1c > 8,5 % Hiperglucemia sintomática HbA1c 6,5-8,5 % FG < 30 ml/min FG > 45 ml/min
Considerar otras opciones: Repaglinida iDPP4b Metformina SUa o repaglinida iDPP4b TZD iSGLT2f Insulina basal arGLP1 FG = 30-45 ml/min Insulina Asintomático iDPP4b o repaglinida o metforminae iDPP4b o repaglinida o metforminae iDPP4b Repaglinida Metforminae Insulina basal TZDc arGLP1d No se alcanza el objetivo de HbA1c en 3 meses Insulina Metformina
MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA (TERAPIA NUTRICIONAL Y EJERCICIO)
Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.
a Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG > 60 ml/min. b Ajustar dosis,
salvo linagliptina. c Vigilar retención hidrosalina. d Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. e Metformina: no recomendable
en general; usar solo a mitad de dosis y monitorizando función renal. f No recomendados si FG < 60 ml/min.
arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; HbA1c: hemoglobina glucosilada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SU: sulfonilureas; TZD:
tiazolidinedionas.
Gómez Huelgas, et al. Med Clin 2014;142(2):85.e1-10.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.
Tratamiento de la enfermedad renal crónica
en la diabetes
Mediciones anuales de creatinina, EUA, potasio
• Derivación a Nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no diabética
(duración de la DM tipo 1 < 10 años, albuminuria persistente, resultados anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido descenso del FG o alteraciones en el sedimento urinario.
• Considerar la necesidad de ajuste de dosis de la medicación.
• Controlar el FG cada 6 meses.
• Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el fósforo y la hormona paratiroidea al menos una vez al año.
• Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D.
• Considerar estudios de densidad ósea.
• Derivar para asesoramiento dietético.
• Controlar el FG cada 3 meses.
• Controlar los electrolitos, el bicarbonato, el calcio, el fósforo y la hormona paratiroidea, la hemoglobina, la albúmina y el peso cada 3-6 meses.
• Considerar la necesidad de ajustar la dosis de la medicación.
Todos
los pacientes
FG
(ml/min/1,73 m2) Tratamiento recomendado
45-60
30-44
• Derivar a Nefrología.
Frecuencia de visitas de seguimiento anuales
según filtrado glomerular y grado de
albuminuria en personas con diabetes y
enfermedad renal crónica
FGe (ml/min/1,73 m2) Estadio ERC Normal (< 30 mg/g) Albuminuria (30-300 mg/g) Albuminuria (> 300 mg/g) Estadio de albuminuria 1 2 3a 3b 4 5 > 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 1 si ERC 1 si ERC 1 2 3 4 1 1 2 3 3 4 2 2 3 3 4 4
KDIGO Kidney inter., Suppl. 2013;3:1-150.
Control por Nefrología Atención primararia u otras especialidades Visión infográfica
Ideas clave
La enfermedad renal diabética es una patología con elevada prevalencia y elevada morbilidad. Es la primera causa de entrada en diálisis y trasplante renal en nuestro país .
En todas las personas con diabetes se debe realizar una monitorización periódica de la función renal.
La estratificación del riesgo renal permite una precisa individualización de cada persona con diabetes.
Lograr los objetivos marcados respecto a los factores de riesgo renal y vascular son esenciales para evitar la progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares.
En las personas con enfermedad renal diabética no solo se debe realizar un ajuste de dosis de los fármacos hipoglucemiantes, sino también una valoración global de todos los tratamientos.
