Guía diagnóstica UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

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Guía diagnóstica

CON AVAL ACADÉMICO

UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE

LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Enfermedades del sistema

inmunitario, alergias

e intolerancias

Enfermedades del sistema

inmunitario, alergias

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1 INTRODUCCIÓN

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Durante mucho tiempo, el cuerpo humano ha desarrollado los componentes nece-sarios del sistema inmunitario, para defendernos de agresores externos e internos. De alguna manera, por causas que todavía no están totalmente esclarecidas, hasta un 5 % de los seres humanos sufre de los efectos de un sistema inmunitario que se torna en contra nuestra y que ocasiona desde molestias ligeras hasta lesiones inca-pacitantes o mortales.

La lesión autoinmunitaria puede ser muy específica, y solo destruir un tipo ce-lular como las células beta del páncreas, o puede estar dirigida contra un órgano como el sistema nervioso central (esclerosis múltiple) o puede atacar múltiples sis-temas como en el lupus eritematoso sistémico. La progresión hacia la enfermedad autoinmunitaria puede depender de la pérdida de la sensibilidad a las señales ne-gativas por parte de las células autoinmunitarias. Asimismo, se reconoce un papel importante de los factores ambientales en la etiología de las enfermedades autoin-munitarias. Los datos epidemiológicos sugieren que factores ambientales muy va-riados como infecciones, fármacos, nutrición, toxinas, estrés y factores climáticos, están ligados a las mismas. Esto nos indica que las enfermedades autoinmunita-rias son el resultado de una serie de eventos inmunológicos en cascada, iniciados y perpetuados por factores ambientales que ocurren en un individuo genéticamente

Enfermedades del sistema inmunitario,

alergias e intolerancias

Autor

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GUÍA DIA GNÓSTIC A , UTILID AD CLÍNICA DE L OS ES TUDIOS DE LABORA TORIO , GABINETE E IMA GENOL OGÍA

predispuesto. Una de las propuestas actuales es que las enfermedades autoinmuni-tarias presentan un perfil genético común para diversas enfermedades.

En los últimos años, se han logrado avances importantes en el estudio de los mecanismos responsables de estas reacciones inmunitarias y se han desarrollado nuevas técnicas moleculares que permiten un diagnóstico más preciso. Esto es im-portante, ya que permite establecer un mejor enfoque terapéutico.

ALERGIAS

La prevalencia de enfermedades alérgicas ha ido en aumento a nivel mundial, sobre todo en la población infantil en las últimas dos décadas. A pesar de este aumento, la oferta de servicios para el tratamiento de estos pacientes sigue estando por debajo de lo ideal. La atención de estos pacientes está fragmentada, debido a que las espe-cialidades que pueden atenderlos lo hacen únicamente en la región anatómica que afecta, esto representa en ocasiones que dermatólogos, neumólogos, otorrinolarin-gólogos y oftalmólogos, trabajen por el bien común, pero desde su órgano blanco. Debido a la cantidad de personas que presentan enfermedades alérgicas, se está considerando a la alergia como un problema de salud importante y se tienen datos de que genera un gran impacto negativo en la calidad de vida de los individuos que la presentan. Se prevé que los problemas alérgicos continúen en ascenso debido a la contaminación tan importante en la atmósfera y al calentamiento global, prueba de esto es la gran cantidad de polen, insectos y hongos relacionados con enferme-dades alérgicas.

Una de las enfermedades más comunes es la rinitis alérgica, mediada por IgE, que afecta aproximadamente del 10 al 30 % de la población, prevalencia que va en aumento y que tiene una correlación bien estudiada como factor de riesgo para el asma.

Dentro de las comorbilidades asociadas con la alergia encontramos sinusitis, conjuntivitis alérgica, respiración oral y trastornos del sueño, esto último nos lleva a una patología con potencial para desarrollar problemas sistémicos, como lo es el síndrome de apnea, hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) que favorece la aparición de diabetes mellitus tipo 2, infarto agudo del miocardio, hipertensión ar-terial e infartos cerebrales en pacientes que no recibieron tratamiento adecuado. La sinusitis es uno de los padecimientos más comunes asociados con la alergia y si se presenta en forma crónica podría ser susceptible de manejo quirúrgico por obstruc-ción inflamatoria del ostium de drenaje de los senos paranasales, en conjunto con el otorrinolaringólogo. La conjuntivitis alérgica puede ir desde una presentación ligera

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hasta desarrollar queratoconjuntivitis con inflamación grave que puede evolucionar a daño permanente ocular con pérdida de la visión.

El asma se asocia con hiperreactividad bronquial y obstrucción del flujo de aire en forma crónica, si no se controla adecuadamente puede ser factor de riesgo para mortalidad e impacta seriamente en la calidad de vida de la persona que la pade-ce. Si a eso le agregamos que gran parte de los pacientes tienen predisposición genética a desarrollar sensibilidad por IgE (atopia), tenemos un problema de salud pública muy importante. Otros problemas alérgicos son eccema atópico, urticaria y angioedema, alergia a medicamentos y alergia a insectos.

Una de las entidades que podrían confundirse con alergias es la intolerancia alimentaria, que puede presentar los mismos síntomas, pero en general son menos graves y a menudo se limitan a problemas digestivos. Dentro de estas intoleran-cias encontramos la ausencia de una enzima necesaria para digerir los alimentos, el síndrome de intestino irritable, la sensibilidad a los aditivos de los alimentos y la celiaquía causada por el gluten.

INTOLERANCIAS

De manera general, una intolerancia es una forma de sensibilidad que afecta a una persona, sin que haya intervención del sistema inmunitario.

Las intolerancias alimentarias son las más frecuentes y se producen cuando la persona entra en contacto con determinado alimento y presenta una reacción anormal, la cual puede deberse a distintos mecanismos, como son enzimático, me-tabólico, farmacológico o la combinación de estos. Puede darse el caso de que la persona no presente reacciones ante cierta cantidad del alimento al que es intole-rante. Entre las intolerancias más frecuentes en nuestro medio están la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca.

La intolerancia alimentaria puede tener síntomas similares a los de una alergia (entre ellos náuseas, diarrea y dolor abdominal).

ESTUDIOS EN GENERAL

Biometría hemática

Incluye el estudio morfológico y cuantitativo de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Es indispensable considerar que los valores de referencia se ajusten a los validados para la ciudad de México, que se encuentra a 2240 metros sobre el nivel del mar.

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Dentro de la serie roja, los tres valores principales son la hemoglobina (Hb), la pro-porción del hematocrito (Hto) y la cuenta de reticulocitos; la anemia es la alteración más frecuente en la biometría hemática. Dentro de la serie blanca su valoración consiste en la interpretación cuantitativa total y los subtipos celulares. Los linfocitos son los encargados de la modulación del sistema de defensa, vigilancia y memoria inmunológica. La linfopenia es una alteración que podemos encontrar en enfer-medades autoinmunitarias como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Felty, miastenia gravis y sarcoidosis.

Proteínas totales

La albúmina y la globulina constituyen la mayor parte de las proteínas dentro del cuerpo y se miden como proteínas totales. La principal función de la albúmina es mantener la presión osmótica coloidal. Las globulinas son los componentes funda-mentales de los anticuerpos. Los anticuerpos están constituidos por dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas, de acuerdo con el tipo de cadena pesada que posea cada inmunoglobulina tendrá una función u otra. La medición de las inmunoglobu-linas IgG, IgA e IgM está indicada cuando hay sospecha de inmunodeficiencias, sos-pecha de mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrom o linfoma, y enfermedades del tejido conjuntivo. La concentración puede estar aumentada en determinadas enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso sistémico, artritis reuma-toide o síndrome de Sjögren o en ciertas infecciones como osteomielitis, endocar-ditis bacteriana o tuberculosis. Pueden estar disminuidas en inmunodeficiencias, en infecciones virales como el herpes virus o el sarampión o por medicamentos como inmunosupresores y/o quimioterapia

En el caso de la inmunoglobulina IgE, tenemos dos tipos de análisis: la IgE total que valora toda la IgE que hay en suero, independientemente de su especificidad y nos indica que una persona puede ser atópica cuando está elevada y la IgE especí-fica, que valora la alergia concreta frente a un alérgeno determinado e identificado. La IgE total tiene una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 59 % en el diag-nóstico de alergia, por lo que no es aconsejable utilizarla en la investigación de alér-genos conocidos, para eso se utiliza la IgE específica, que tiene una alta sensibilidad (78 al 94 %) y alta especificidad (77 al 94 %), es posible detectar hasta 650 alérgenos diferentes. Asimismo, cumple una función importante en el control de las enferme-dades parasitarias al ayudar al sistema inmunitario a la expulsión del parásito o la destrucción de este.

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Triptasa

La triptasa se encuentra en los gránulos de los mastocitos y es la proteína más abun-dante en ser liberada cuando se estimulan estos mastocitos, por lo que se utiliza como marcador de esta activación. Se utiliza en casos de mastocitosis sistémica y en la evaluación de pacientes con sospecha de reacción anafiláctica o detección de pacientes con riesgo elevado de reacción anafiláctica. En todos los casos el aumen-to en la concentración es el resultado esperado.

Complejos inmunes circulantes

Se forman cuando anticuerpos específicos se unen a antígenos. Pueden ocurrir en enfermedades autoinmunitarias y también en enfermedades infecciosas donde hay producción crónica de antígenos microbianos. Los complejos inmunitarios son im-portantes en lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, poliartritis, púrpura de Henoch-Schölein, VIH, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido con-juntivo y esclerosis múltiple, entre otras. Los hallazgos clínicos incluyen glomerulo-nefritis, artritis y neuropatía. Es importante su determinación ya que la persistencia del complejo inmune es sugestiva de enfermedad crónica, evaluación y pronóstico de la gravedad del desorden y monitoreo del tratamiento.

Inmunoglobulina A

La IgA se encuentra como IgA sérica e IgA secretoria, esta última es secretada por las células plasmáticas y localizada en la lámina propia de las membranas mucosas. Sus funciones son: fijación de microorganismos sobre las mucosas, activación de la vía del complemento y activación de reacciones inflamatorias. Puede encontrarse aumentada en:

• Lupus eritematoso sistémico • SIDA

• Mieloma múltiple • Esclerosis múltiple

• Granulomatosis de Wegener, entre otras

Electroforesis de proteínas en suero

La electroforesis de proteínas séricas usa un campo eléctrico para separar las pro-teínas en el suero sanguíneo en grupos de tamaño, forma y carga similares. Pueden separarse en cinco grupos o fracciones más pequeños:

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GUÍA DIA GNÓSTIC A , UTILID AD CLÍNICA DE L OS ES TUDIOS DE LABORA TORIO , GABINETE E IMA GENOL OGÍA • Alfa-1 globulina • Alfa-2 globulina • Beta globulina y G • Gamma globulina.

Las alteraciones que podemos encontrar de acuerdo con el exceso o carencia de cada una de estas fracciones son: albúmina, que transporta sustancias y parti-cipa en el crecimiento y reparación de tejidos; alfa-1 globulina, que es producida en pulmones e hígado y aumenta en enfermedades inflamatorias; alfa-2 globulina, que también participa en las inflamaciones; betaglobulinas, que mueven sustancias, apoyan la inmunidad y aumentan ante el mieloma múltiple y problemas como co-lesterol alto y aterosclerosis y finalmente gammaglobulinas, que asisten al sistema inmunitario así como ante algunas enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.

Electroforesis de proteínas en orina

Al igual que en el suero, se busca separar las proteínas en orina. La presencia de pro-teínas en orina puede indicar diferentes trastornos y se detectan dos tipos de proteína: albúmina y globulinas. Valores anormales de proteína pueden indicarnos inflamación aguda, amiloidosis, disminución de la función renal, nefropatía diabética, insuficiencia renal, mieloma múltiple, síndrome nefrótico o infección urinaria aguda.

Medición de cadenas pesadas y ligeras séricas y en orina

Son proteínas producidas por las células plasmáticas y reciben el nombre de ca-denas ligeras kappa y lambda, que no se han unido a las caca-denas pesadas y al no formar parte de una inmunoglobulina circulan libremente por la sangre. Puede exis-tir un exceso de producción de cadenas ligeras en enfermedades como mieloma múltiple, gammapatía monoclonal y amiloidosis primaria. Aunque también pueden ser detectadas en orina, en circunstancias normales muy poca cantidad de cadenas kappa y lambda se encontrará en orina ya que el riñón es muy eficiente en su fun-ción mientras no se vea sobrepasado en su capacidad de reabsorfun-ción.

Beta 2 microglobulina

Es una proteína que se encuentra en la superficie de casi todas las células y es libe-rada hacia la sangre, particularmente por los linfocitos B y las células tumorales. Esto último es la causa de que se encuentre elevada en algunos tipos de cáncer como

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el mieloma múltiple y el linfoma y en otros casos inflamatorios e infecciosos como VIH y citomegalovirus. Se considera un indicador de mal pronóstico en la leucemia linfocítica crónica y una medición útil en desorden tubular renal.

Anticuerpos anti CCP

Existen cambios químicos en las proteínas sintetizadas, como es el caso de la ci-trulinación. La conversión de arginina en citrulina activa la respuesta inmune y se realiza mediante la intervención de la enzima peptidil arginina deiminasa (PAD). Los anti CCP son los anticuerpos más específicos en la artritis reumatoide (AR) y solo se encuentran en cerca del 2 al 5 % de los pacientes que sufren otras enfermedades reumáticas distintas de la AR, por lo que queda suficientemente demostrada su uti-lidad en el diagnóstico. Su especificidad es del 98 % y la sensibiuti-lidad del 68 % para el diagnóstico de AR. La presencia de estos anticuerpos se relaciona con mayor daño estructural y una evolución más grave de la enfermedad y se puede detectar en eta-pas preclínicas, estadios tempranos y establecer un pronóstico de la enfermedad, ya que se le relaciona con el desarrollo de enfermedad erosiva.

Anti-DNA

Los anticuerpos anti-DNA son conocidos como anticuerpos antinucleares (ANA), van dirigidos específicamente contra el material genético del núcleo celular, son altamen-te específicos de lupus erialtamen-tematoso sistémico y se asocian con distintas manifestacio-nes clínicas de la enfermedad, en específico la nefritis lúpica, que ocasiona pérdida de proteínas en orina, hipertensión e insuficiencia renal y se han correlacionado títulos elevados de anti-DNA con la actividad de la enfermedad. Esto hace que la prueba sea útil para el diagnóstico y monitorización del lupus eritematoso sistémico.

Anti-Sm

Los anticuerpos anti-Sm o Smith son uno de los antigenos nucleares extraíbles y son frecuentes en enfermedades del tejido conjuntivo como lupus eritematoso sis-témico, donde su presencia es considerada como criterio diagnóstico. Asimismo, se encuentra presente en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, sindrome de Sjögren, esclerodermia y polimiositis o dermatomiositis.

Anticuerpos antinucleares

También conocidos como ANA, son un grupo de anticuerpos producidos por el sistema inmne que no puede distinguir estructuras propias y estructuras ajenas al

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cuerpo, lo que desencadena ataques a las células propias del organismo, causando inflamación de órganos y tejidos, dolores musculares y articulares y fatiga. Como su nombre lo indica, los anticuerpos antinucleares van dirigidos contra las estructuras del núcleo celular y es muy común que se asocie esta prueba con la enfermedad de lupus eritematoso sistémico.

Anticuerpos Anti-SSA (Ro)

Estos anticuerpos son frecuentes en casos de enfermedades del tejido conjuntivo como lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, síndro-me de Sjögren, esclerodermia y polimiositis o dermatomiositis. En el síndrosíndro-me de Sjögren hasta un 90 % de los casos es positivo, pero este estudio no tiene utilidad en pacientes con anticuerpos antinucleares negativos.

Marcadores genéticos HLA

Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son proteínas que ayudan al sistema in-munitario del cuerpo a diferenciar entre sus propias células y sustancias extrañas al organismo. Está controlado por genes localizados en el cromosoma 6. Las molécu-las del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) que presentan al antígeno se dividen en dos clases: moléculas del CMH de clase I y moléculas del CMH de clase II. Estas dos moléculas son los antígenos más inmunogénicos reconocidos durante el rechazo de un trasplante alogénico. El determinante más fuerte es HLA-DR, seguido de HLA-B y -A. Algunos trastornos autoinmunitarios están relacionados con alelos HLA específicos, por ejemplo, psoriasis a HLA-C*06:02; la espondilitis anquilosante y la artritis reactiva a HLA-B27; diabetes mellitus tipo 1 a HLA-DQ2 y HLA.DQ8 y escle-rosis múltiple a HLA-DR2, RA a HLA-DR4.

HLA-B27

Es un antígeno de superficie de clase I codificado en el locus B en el CMH en el brazo corto del cromosoma 6. La aparición de espondiloartopatías está estrechamente relacionada con el antígeno HLA-B27, por esa razón se piensa que se trata de un mal hereditario y no se descarta que otros genes estén también involucrados en la transmisión hereditaria de la enfermedad. Las enfermedades en donde es útil la determinación de HLA-B27, son:

• Espondilitis anquilosante

• Espondilitis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal • Síndrome de Reiter

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• Artritis psoriática • Artritis reactiva • Uveítis • Espondiloartropatía indiferenciada

HLA-DR4

La artritis reumatoide se ha asociado principalmente con dos variantes alélicas de HLA-DR (HLA-DR1 y HLA-DR4). En un estudio de asociación se reveló que alrededor del 50 % de todos los pacientes con enfermedad eran HLA-DR4, por lo que es de especial importancia en el diagnóstico temprano de la enfermedad. La presencia de alguno de los dos marcadores, DR1 o DR4 apoya el diagnóstico, mientras que el resultado negativo de ambos no descarta la enfermedad.

HLA-B51

La enfermedad de Behcet es una vasculitis de causa desconocida que afecta cual-quier parte del organismo. Comienza entre los 20 y los 40 años y no hay ninguna causa conocida responsable de su aparición. En la enfermedad de Behcet no existe un patrón hereditario, pero sí existen factores genéticos predisponentes. Se asocia con el marcador genético HLA-B5 (HLA-B*51) y hay descripciones de familias con varios miembros afectados.

HLA-DR3

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la producción de autoanticuerpos que pueden dañar a múltiples órganos o sistemas. Debido a eso se ha hecho enfásis en el estudio de los antígenos leucoci-tarios humanos y su posible responsabilidad en la susceptibilidad para el lupus. Las investigaciones sugieren que el HLA-DR3 es un factor de riesgo para lupus y nefritis lúpica.

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10 Caso clínico

Identificación

Nombre: JLOA Edad:19 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante

Motivo de consulta

Fiebre

Padecimiento actual

Paciente sin antecedentes de importancia refiere presentar hace un año palidez progresiva, palpitaciones ocasionales, disnea a moderados esfuerzos y tenden-cia al sueño. Hace dos meses presenta lesiones en cuero cabelludo, posterior-mente en nariz, cara y boca. Le indican tratamiento por dermatitis, no refiere mejoría. Dos semanas después se agrega dolor abdominal difuso y ocasional-mente vómito, no hay fiebre. Continúa con molestias intermitentes hasta hace quince días cuando se agrega tos con expectoración blanquecina sin contenido hemático. Presenta en esta ocasión fiebre no cuantificada, acompañada de es-calofríos y diaforesis. Refiere la presencia de múltiples adenopatías inguinales bilaterales, móviles, dolorosas a la palpación, no fijas a planos profundos; es ma-nejado como un cuadro viral de vías aéreas superiores, con leve mejoría en los síntomas, pero continúa con fiebre intermitente. Hace 5 días comienza a notar “caída de cabello”, pérdida de peso no cuantificada y persiste con síndrome fe-bril, por lo que es traído al servicio de urgencias.

Antecedentes heredofamiliares

Solo refiere la familia una prima por lado materno con diagnóstico de púrpura de Schonlein – Henoch.

Antecedentes personales patológicos y no patológicos

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Exploración física

Paciente de la segunda década de la vida, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, tranquilo, cooperador, ubicado en las tres esferas, bien hidratado, pre-senta fiebre de 38º centígrados.

Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hunidmientos, con áreas de alopecia cir-cunscrita, redondeadas. Pupilas isocóricas y normorrefléxicas. Se observa eritema malar bilateral que respeta pliegue nasolabial, eritema y leve tumefacción en área de lacrimal izquierdo. Se observan lesiones purpúricas en los pulpejos de las manos y pies. En orofaringe se observan aftas. No se palpa glándula tiroides, pero si presen-ta adenopatías cervicales bilaterales, de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, en triángulos carotídeos, no fijas a planos profundos. Examen cardiovascular y de ab-domen no arroja datos positivos. Solo adenopatías inguinales de aproximadamente 0.5 cm de diámetro en lado derecho. Auscultación campos pulmonares con datos de consolidación en base de pulmón derecho.

Laboratorio

Hemoglobina 10.6 g/dL, leucocitos 3500/mcLl, plaquetas 100 000/mcL, frotis san-guíneo sin alteraciones morfológicas, velocidad de sedimentación 44 mm/h. Reac-tantes de fase aguda: Proteína C reactiva 0.18 mg/dL, Procalcitonina 0.06 ng/mL. Pruebas de coagulación normales. Inmunoglobulinas con IgG 1830 mg/dL, e IgA 271 mg/dL.

Autoinmunidad: Anticuerpos antinucleares (ANA) + 1/1280, anti SM positivo, anti ADN fuertemente positivo. Se solicitan anticuerpos antifosfolípidos (AAF), anti-lúpicos positivos y anticardiolipina positiva (IgG, IgM).

Gabinete

Telerradiografía de tórax con datos compatibles con neumonía basal derecha. Ecocardiografía con función y estructura cardiacas normales.

Diagnóstico final

Al cumplir más de cuatro criterios de la Asociación Americana de Reumatología se confirma el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y se inicia tratamiento antibiótico y corticoides (prednisona) vía oral, manteniéndose con manejo multidis-ciplinario por consulta externa.

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12 Bibliografía

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Gabinete

Telerradiografía de tórax con datos compatibles con neumonia basal derecha.

Diagnóstico final

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INSTRUCTIvO PARA EL ExAMEN

¿Cómo presentar el examen?

En el examen de evaluación, correspondiente a Guía diagnóstica, utilidad clínica de los estudios de laboratorio, gabinete e imagenología, usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para recertificación.

Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del mes de febrero de 2019.

2. Acceder a la evaluación final de Guía diagnóstica, utilidad clínica de los estudios de laboratorio, gabinete e imagenología, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa.

3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta.

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.

(Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio).

Clave de aCCeso de sIeM®

Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar este examen de evaluación vence el 30 de abril de 2020. Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece su constancia de aprobación y con el número de registro que le dará el puntaje ante el CONAMEGE.

Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

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1. ¿Cuál de los siguientes anticuerpos se asocia con alta incidencia de afectación renal en LES?

a. Anti-RPN b. Anti-La c. HLA-DR3 d. HLA-DR27

2. varón de 50 años de edad con antecedentes de DM tipo 2, hipertensión arterial y resultado de factor reumatoide negativo, ¿qué otro estudio deberíamos solicitar para descartar artritis reumatoide?

a. Anti-Ro b. HLA-DR4 c. Anti-SS d. HLA-DR3

3. Paciente pediátrica de 3 años que presenta obstrucción nasal intermitente desde hace 3 meses y actualmente continua, con moco hialino, estornudos en salva y respiración oral, el estudio de inicio para descartar un padecimiento de tipo alérgico es:

a. IgE específica b. Proteínas en suero c. IgE total

d. Electroforesis de proteínas en orina

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4. Paciente masculino de 53 años que recientemente fue

diagnosticado con amiloidosis, dentro de sus pruebas diagnósticas se realizó biopsia de tejido, ¿cuál es la tinción adecuada para establecer el diagnóstico de amiloidosis en este paciente?

a. Hematoxilina-eosina b. Tricrómico de Gomori c. Papanicolaou

d. Tinción rojo congo

5. En el síndrome de Sjögren, ¿cuál es el estudio que no tiene utilidad si el ANA sale negativo?

a. HLA-B27 b. Anti-DNA c. Anti-Ro d. Anti-Sm

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GUÍA DIAGNÓSTICA, UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Enfermedades del sistema inmunitario, alergias e intolerancias

Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer Diseño: LDG Edgar Romero Escobar

Control de calidad: J Felipe Cruz Pérez Editado e impreso en México

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CDMX y área metropolitana 1946 0606

Del interior del país 01800 00 CHOPO (24676)

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Guía diagnóstica

CON AVAL ACADÉMICO

UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE

LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Tomografía computarizada

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INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada (TC) es una modalidad de imagenología, auxiliar de diagnóstico clínico que, basada en rayos X, permite obtener imágenes de cortes transversales (perpendiculares al eje más largo) del cuerpo de un paciente.

La aportación de esta técnica se le atribuye a Hounsfield, quien publicó un artículo en la Revista British Journal of Radiology, donde describía una técnica basada en rayos X, llamada tomografía computarizada, con apoyo en métodos matemáticos. En su primer estudio, el método de Hounsfield dividía la cabeza en varios cortes. Actualmente se usa la escala de Unidades Hounsfield para describir los diferentes niveles de radiodensidad de los tejidos explorados por TC.

La tomografía computarizada se ha convertido en una de las técnicas de diagnóstico más utilizadas como auxiliar de diagnóstico ya que permite estudiar casi cualquier órgano del cuerpo y su patología con gran precisión.

La TC ha revolucionado la radiología y la medicina. Es una técnica diagnóstica no invasiva de gran potencial en constante evolución.

A lo largo del tiempo, los avances de esta técnica han involucrado la búsqueda de una mayor velocidad de adquisición de imágenes, aumentar la resolución, mejorar la calidad y reducir lo más posible las dosis de rayos X que recibe el paciente. Dado el riesgo que implica, pese a que es mínimo, la radiación ha sido la principal limitante en el uso de la tomografía computarizada. El uso responsable de la TC es

Tomografía computarizada

AutorA

Dra. Blanca María Jaime Suárez

• Médico especialista en radiología e imagen

• Adiestramiento y experiencia en Radiología Oncológica e Imagen Mamaria • Certificada por el Consejo en Radiología y certificación agregada en mama

• Médico adscrito en Unidad Médica de Alta Especialidad de Oncología, Siglo XXI del IMSS • Profesora de posgrado en la rotación de alta especialidad de radiología oncológica, en el área

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particularmente importante en pacientes pediátricos y en embarazadas, a fin de no exponerlos de manera innecesaria a las radiaciones.

Al recurrir a la TC es importante tomar en cuenta si no se está utilizando en exceso, o si existen otras técnicas diagnósticas alternativas que permiten obtener los mismos resultados, o si es necesario repetir estudios de TC con tanta frecuencia como ocurre, por ejemplo, en el control evolutivo de los pacientes oncológicos.

DESCRIPCIÓN

La TC fue introducida en la clínica en 1971 y a lo largo de estos 48 años ha tenido avances que permiten que en la actualidad aporte diversas indicaciones que permiten confirmar o descartar diagnósticos presuntivos, o hacer seguimiento de la evolución de un paciente, pero también proporciona nuevos diagnósticos que permiten o facilitan al clínico el estudio integral de sus pacientes y poder planificar, por ejemplo la radioterapia del paciente oncológico.

Es así como en la práctica clínica actual la TC tiene un papel relevante y prácticamente todas las guías de práctica clínica la incluyen entre los elementos diagnósticos recomendables, sin olvidar, como se ha mencionado, la importancia del uso juicioso de esta tecnología.

En este documento no se pretende hacer un análisis exhaustivo de la TC ni profundizar en aspectos técnicos. El objetivo es brindar al médico de primer contacto una orientación de uso práctico de la TC, cuándo solicitarla y los beneficios que le proporcionarán en la integración de un diagnóstico de precisión. El uso racional de la TC, además de los beneficios diagnósticos y orientación terapéutica, permitirá evitar gastos innecesarios al paciente y a las instituciones de salud.

La TC era, en el momento de su introducción (1971), una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente imágenes axiales del cerebro, de interés en neurorradiología (de ahí el antiguo nombre de tomografía axial computarizada – TAC). Con el paso del tiempo se ha convertido en una técnica que genera imágenes tridimensionales de cualquier parte del cuerpo. Así, en la actualidad la TC muestra sus ventajas en especialidades como la neurología, oncología, angiología, cardiología, traumatología, entre otras.

Podría decirse que la TC ha pasado de proporcionar imágenes axiales o transversales a estudiar volúmenes completos que pueden ser reconstruidos en cualquier plano del espacio.

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Los radiólogos han dejado de ser meros profesionales dedicados a describir hallazgos radiográficos para formar parte activa del proceder diagnóstico de los pacientes al interpretar sus exploraciones. Con lo descrito, la TC parece la técnica idónea para múltiples situaciones clínicas y así se comprende entre los radiólogos y el resto de los especialistas. La disponibilidad de TC en las instituciones de salud es amplia, de manera que el clínico tiene a su alcance un estudio confiable, que se realiza en relativamente poco tiempo y le permite hacer diagnósticos integrales.

Las generaciones de la TC

A diferencia de una radiografía convencional —que utiliza un tubo fijo de rayos X— un escáner de TC utiliza una fuente motorizada de rayos X que gira alrededor de una abertura circular de una estructura en forma de dona llamada Gantry. Durante un escaneo por TC, el paciente permanece recostado en una cama que se mueve a través del Gantry, mientras que el tubo de rayos X gira alrededor del paciente, disparando haces de rayos X a través del cuerpo.

En lugar de una película convencional, los escáneres de TC utilizan detectores digitales especiales de rayos X, localizados directamente al lado opuesto de la fuente de rayos X. Cuando los rayos X salen del paciente, son captados por los detectores y transmitidos a una computadora.

La escala o niveles de grises de la imagen puede ser manipulada o ajustada de manera que puedan contrastarse y en consecuencia diferenciar tejidos con densidades similares. Gracias a los desarrollos de software, la información de múltiples cortes transversales puede conformar imágenes tridimensionales y presentarlas en movimiento.

El equipo típico de TC cuenta con una fuente de rayos X, incide radiación en forma de abanico sobre una delgada sección del cuerpo; basándose en que las diferentes estructuras corporales presentan diferentes niveles de absorción de la radiación, la resolución de sensores o detectores capta estos diferentes niveles de absorción y a partir de ahí la computadora obtiene o reconstruye una imagen basada en la intensidad de radiación detectada, la cual varía de acuerdo con el patrón de atenuación. A cada una de estas imágenes se le llama corte.

A la fecha (2019) se identifican seis generaciones de TC.

1. Primera generación (1971). Eran equipos constituidos por un generador y un detector de haz de rayos X acoplados en un gantry que giraba alrededor del paciente. Requerían al menos de 5 minutos para completar el rastreo.

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Posteriormente se desarrollaron los sistemas helicoidales que permitían la adquisición continua e incluían el avance de la mesa de exploración.

2. Segunda generación. Equipos que incorporaban un detector múltiple. Su problema principal era la alta dispersión de radiación que producían. El tiempo requerido para el escaneo se redujo a 20 segundos

3. Tercera generación (1975). Equipos que mejoraron el tiempo de escaneo a 1 segundo. El tubo de rayos X y el arreglo de detectores rotaban alrededor del paciente en forma concéntrica. El arreglo de detectores es curvo e incorpora un mayor número.

4. Cuarta generación o tomografía helicoidal (1976). El tiempo de rastreo es de un segundo. Tiene una configuración rotatoria para el tubo de rayos X y estacionaria para el arreglo de detectores que están concentrados en un círculo, pueden capturar dos o más cortes en cada vuelta del emisor. Es superior debido al gran número de detectores y la electrónica asociada con los mismos (Tomografía de cortes o tomografía multicortes).

5. Quinta generación (1980). Tomografía por rayo de electrones EBCT (del inglés

Electron Beam CT). Utiliza una arquitectura estacionaria; un rayo de electrones hace un barrido a lo largo de cuatro placas semicirculares que rodean al paciente. La mayor innovación de este escáner fue su alta resolución temporal. Busca mejorar la calidad de las imágenes y disminuir la dosis de radiación que recibe el paciente. Los avances en el desarrollo de software permiten hoy la navegación virtual dentro de las diferentes estructuras de determinados órganos.

6. Sexta generación (1989). Tomografía en espiral (o helicoidal), se basa en la tercera generación, pero se caracteriza porque hay un movimiento continuo de la camilla a través del gantry.

7. Séptima generación (1998). Tomografía multicorte o MSCT (Multi-Slice Computed Tomography) o tomografía multidetector MDCT (Multi-Detector Computed Tomography). Su característica fundamental es que cuenta con varias líneas de detectores, es decir, arreglos multidimensionales.

Es importante mencionar que la protección radiológica es un concepto amplio que implica la reglamentación en las áreas de TC que garanticen evitar la innecesaria exposición a las radiaciones ionizantes, mediante los principios de justificación (¿el estudio realmente representa un beneficio?), optimización (el mínimo de radiación posible: mejor imagen con menor dosis) y limitación (establecer valores límite de las dosis, que aseguren que los efectos no se deben al azar).

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Se ha mencionado desde el inicio de este material la versatilidad de la TC y la constante incorporación de usos de esta técnica; a continuación se describen algunas características del uso de la TC en dos problemas de salud muy frecuentes en nuestro medio, la rinosinusitis y la lumbalgia.

Finalmente, se presenta un caso clínico de cada uno de estos padecimientos.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RINOSINUSITIS

La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales. Es un padecimiento que se presenta tanto en niños como en adultos. De manera muy general se divide en dos tipos: sinusitis aguda (máximo cuatro semanas) que con más frecuencia se debe a infecciones de las vías aéreas superiores, de origen viral, con un cuadro clínico generalmente autolimitado.

Cuando dura más de 10 días, se presenta con sintomatología más grave y cursa con secreción purulenta por más de tres días, lo más probable es que se trate de un cuadro de etiología bacteriana.

Por su parte, la sinusitis crónica es la que persiste por más de 3 meses, con exacerbaciones y remisiones, se debe a inflamación persistente de los senos paranasales, la etiología puede ser por alergias, exacerbaciones infecciosas, fibrosis quística, entre otras causas. La rinosinusitis crónica puede cursar con pólipos (hiperplásica) o sin ellos.

Cual se mencionó en párrafos anteriores, os cuadros de etiología viral suelen ser autolimitados

La rinosinusitis es una de las causas más frecuentes de enfermedad infecciosa en la edad pediátrica, se estima una prevalencia del 7 al 10 % en niños de 6- 35 meses de edad. En adultos también se reporta una prevalencia importante que puede superar el 15 %.

Los factores que predisponen a rinosinusitis incluyen obstrucción nasal, alteraciones de la mucosa y de los senos paranasales, disfunción ciliar y comorbilidades como fibrosis quística, rinitis alérgica, síndrome del cilio inmóvil y en el caso de los niños, la asistencia a guardería. El padecimiento también es muy frecuente en adultos. El cuadro clínico no es específico y no es posible distinguir entre etiología bacteriana o viral.

La TC en la rinosinusitis, si bien no es el estudio de elección, sí representa una gran ayuda para confirmar el diagnóstico y detectar comorbilidades que no se sospecharon o pueden ser identificadas mediante la exploración clínica.

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Algunas de las indicaciones de TC urgente en pacientes con sospecha de rinosinusitis son proptosis, alteración del movimiento ocular o de la visión, cefalea intensa, vómitos repetidos, convulsiones o alteración de la conciencia.

Considerando que la TC es la forma más segura y confiable para estudiar las estructuras de la cabeza y del cuello, esta técnica permite determinar el grado de obstrucción de los senos paranasales y la presencia de pólipos; otras comorbilidades que puede detectar son los tumores, defectos congénitos e incluso infección ósea.

Desde el punto de vista técnico, la TC en rinosinusitis es un examen accesible y rápido; la radiación empleada no tiene efectos secundarios en el paciente, las imágenes que proporciona son exactas, es un procedimiento no invasivo y pueden realizarse reconstrucciones en diferentes planos (axial, coronal y sagital) en caso necesario como apoyo diagnóstico.

En general no esnecesario utilizar medio de contraste intravenoso, a menos que la sospecha diagnóstica incluya tumor o alguna malformación congénita que implique las estructuras vasculares.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y LUMBALGIA

La definición de lumbalgia la describe como “dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, puede comprometer estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificulta las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral”.

Por su frecuencia (se calcula que hasta 70 % de los adultos presenta por lo menos un episodio de lumbalgia en su vida), constituye un problema de salud pública (es la octava causa de consulta al médico de primer contacto). Afecta a personas en edad laboral, por lo que representa un gasto importante en servicios de salud, ausentismo y limitación física

Se trata de un padecimiento benigno, que puede dividirse en:

1. Lumbalgia aguda inespecífica. O “dolor común”, dura menos de 6 semanas, se presenta entre los 20 y 55 años de edad, afecta la región lumbosacra, glúteos y muslos.

2. Lumbalgia subaguda. Cuando el dolor dura entre 6 y 12 semanas 3. Lumbalgia crónica. Dolor que dura más de 12 semanas

4. Lumbalgia recurrente. Lumbalgia aguda con antecedentes de episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, alternado con periodos

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libres de síntomas durante tres meses. No incluye exacerbaciones de la lumbalgia crónica

Por la importancia que representa la lumbalgia como problema de salud, se han desarrollado protocolos de diagnóstico y tratamiento.

En cuanto al uso de la TC ante un paciente con lumbalgia, actualmente los criterios nacionales e internacionales señalan que en el caso de lumbalgia aguda la TC no es necesaria, pues en términos generales no hay correlación con los síntomas y puede representar un gasto innecesario.

En los pacientes con lumbalgia crónica la TAC permite descartar comorbilidades como procesos inflamatorios, hernias discales, fracturas, infecciones y neoplasias.

Cuando existe la sospecha de infección o afectación tumoral en la columna, es útil administrar medio de contraste intravenoso; sin embargo, para la patología traumática o pacientes con lumbalgia es suficiente con realizar el estudio sin contraste. Algunas de las ventajas sobre las radiografías de columna incluyen visualizar en distintos planos (axial, coronal y sagital) las diferentes estructuras óseas y de tejidos blandos; es posible cambiar ventanas para distinguir diferentes densidades en las imágenes examinadas, hacer mediciones precisas milimétricas y de acuerdo con la tecnología del tomógrafo y los programas de posproceso (después de realizar el estudio del paciente) es posible realizar reconstrucciones tridimensionales.

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8 Casos clínicos

RINOSINUSITIS

Paciente femenino de 28 años de edad, con infecciones de vías respiratorias altas recurrentes desde hace 2 años.

Actualmente refiere congestión nasal y estornudos en salvas. En la exploración física los cornetes se observaron con edema y desviación del septum nasal.

Se solicitó tomografía de senos paranasales para valoración integral.

En la Figura 1 se muestra corte coronal de senos paranasales maxilares a nivel del complejo osteomeatal (flecha blanca) con permeabilidad; hipertrofia de cornetes (flechas negras); quiste de retención en piso del antro maxilar derecho (flecha ovalada).

En la Figura 2 se muestra cómo es posible realizar mediciones de la densidad (Unidades Hounsfield) para identificar con mayor precisión si tiene densidad líquida o de tejidos blandos, en este caso tuvo 67 UH.

En la Figura 3 se identifica la desviación del septum nasal hacia la izquierda, provocando contacto y obstrucción del cornete medio izquierdo (flecha blanca).

» Figura 1

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En la Figura 4 se corrobora en corte axial la desviación del septum nasal (flecha blanca) produciendo contacto con el cornete.

En la Figura 5 se muestra corte sagital medial, para demostrar el seno frontal (flecha negra) y seno esfenoidal (flecha blanca).

Análisis de la utilidad de realizar tomografía en este caso clínico

El estudio diagnóstico de imagen de mayor utilidad para identificar cualquier patología benigna y maligna es la tomografía.

En este caso clínico se muestra la claridad de las imágenes para demostrar desviaciones del septum nasal, hipertrofia de cornetes, engrosamientos focales milimétricos de la pared del antro maxilar (quiste de retención), también permite explorar fácilmente las celdillas etmoidales, senos frontales y algunas otras

» Figura 3

» Figura 4

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estructuras que pueden comprometer o afectar de forma indirecta la vía aérea, órbita, paladar y mandíbula. En este caso también apoya al otorrinolaringólogo para planear algún tratamiento quirúrgico.

LUMBALGIA

Paciente masculino de 65 años de edad, con dolor lumbar inferior de más de 3 años de evolución.

Hace 2 meses, posterior a cargar una caja pesada, tuvo dolor intenso, posteriormente refiere parestesias de miembros pélvicos. Niega traumatismos recientes o antecedentes de fracturas en columna.

Se solicitó como parte de su protocolo para la valoración inicial las radiografías de columna lumbar en proyecciones AP y lateral, en las cuales se identificó disminución de espacios intersomáticos (flechas en Figuras 6 y 7) y una imagen

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radiolúcida mal delimitada, con periferia esclerosa, en plataforma inferior central del cuerpo vertebral L4 (flecha ovalada en Figura 7).

Se indicó tomografía computarizada de columna lumbar para caracterizar con mayor precisión la imagen observada en L4 (Figuras 8 y 9), reconstrucción multiplanar en corte coronal y sagital: hernia de Schmorl en plataforma vertebral L4 (flecha ovalada), discopatía con disminución del espacio intersomático, densidad aire

y abombamiento discal posterior que produce compresión radicular de predominio en L4-L5 (flecha corta) y en L5-S1 (flecha larga). Espondiloartrosis lumbar con osteofitos marginales y esclerosis de plataformas (Figura 10), corte axial a nivel de

» Figura 8 » Figura 9

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espacio intersomático de L5-S1: con evidencia de abombamiento posterior del disco L5-S1 (flecha corta) produciendo compresión de la emergencia radicular (flecha larga) y artrosis facetaria (ejemplo del lado derecho con un cuadro).

Análisis de la utilidad de realizar tomografía en este caso clínico

En pacientes adultos con lumbalgia crónica generalmente será necesario iniciar el protocolo de estudio con radiografías simples, debido a su bajo costo, disponibilidad y eficacia diagnóstica en descartar patología maligna e identificar cambios degenerativos crónicos; sin embargo, en ocasiones no es posible lograr el diagnóstico definitivo por eso es necesario indicar tomografía o resonancia magnética, cada método diagnóstico con sus limitaciones y ventajas. La tomografía permitirá en la mayoría de las veces proporcionar los datos necesarios para caracterizar imágenes sospechosas de malignidad, que en este caso únicamente se trató de una hernia de Schmorl; permitirá evidenciar discopatía y cambios degenerativos que produzcan afectación medular y canal medular estrecho, en este caso se corroboró que la parestesia de miembros pélvicos era debido a compresión por abombamiento discal.

BIBLIOGRAFÍA

· Calzado A, Geleijns J. Tomografía computarizada. Evolución, principios técnicos y aplicaciones. Rev Fis Med 2010;11(3):163-180.

· Bastarrika G. Tomografía computarizada y práctica clínica. An Sist Sanit Navar. 2007;30 (2).

· Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica en el primer nivel de aten-ción. México: Secretaría de Salud. 2009.

· Fica AC, Díaz P JC. Enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Rev Chil Infect. 2003;20:184-92.

· Guía Tecnológica No. 6: Tomografía Computarizada. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Secretaría de Salud. México, agosto del 2004

· https://www.aofoundation.org/Structure/.../guiadelumbalgia.pdf

· IETSI. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Lumbalgia. Guía en Versión Extensa. GPC N°2. Perú, Diciembre 2016.

· Ramírez GJC, Arboleda CCA, McCollough CH. Tomografía computarizada por rayos X: fundamen-tos y actualidad. Revista Ingeniería Biomédica. 2008;4:13-31.

· Tomografía Computarizada (TC). Instituto Nacional de Bioingeniería e Imágenes Biomédicas. www.nibib.nih.gov Julio 2013

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INSTRUCTIvO PARA EL ExAMEN

¿Cómo presentar el examen?

En el examen de evaluación, correspondiente a Guía diagnóstica, utilidad clínica de los estudios de laboratorio, gabinete e imagenología, usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80 % de respues-tas correcrespues-tas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para recertificación.

Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del mes de XXXfebrero de 2019.

2. Acceder a la evaluación final de Guía diagnóstica, utilidad clínica de los estudios de laboratorio, gabinete e imagenología, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa.

3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta.

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.

(Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio).

Clave de aCCeso de sIeM®

Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar este examen de evaluación vence el XXX 30 de abril de 2019. Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece su constancia de aprobación y con el número de registro que le dará el puntaje ante el CONAMEGE.

Si tiene alguna duda para realizar su examen, favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

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1. Es una característica de la tomografía

a. Debe utilizarse en pacientes embarazadas b. Ocupa rayos X para realizar las imágenes c. Solo se utiliza para patología de cráneo d. Es invasiva y lenta de realizarse

2. ¿Qué mejoras tecnológicas han existido en los equipos de tomografía?

a. Incrementar la radiación en el cuerpo del paciente

b. La posibilidad de hacer las tomografías con los pacientes de pie c. Mejorar la resolución de las imágenes

d. Realizar el estudio automáticamente

3. Son variables que deben tomarse en cuenta para evitar la radiación en los pacientes:

a. Preguntarse si el estudio representa un beneficio diagnóstico b. Realizar mayor cantidad de estudios para obtener un diagnóstico c. Indicar un estudio de imagen antes de realizar la exploración física del paciente

d. Hacer varios estudios en un mismo día para obtener mayor información

4. La lumbalgia:

a. Se refiere al dolor de columna también torácica b. Puede comprometer las estructuras ligamentarias

c. Representa pocos casos en la consulta de primer contacto d. Se presenta solo en niños

5. ¿Cuál de las siguientes estructuras permite valorar la tomografía de columna?

a. Fractura de cuerpo vertebral b. Integridad de nervios periféricos c. Dolor psicosomático

d. Alteraciones de la piel

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6. ¿En que causas es útil indicar contraste, en el estudio de tomografía lumbar?

a. Probable afectación tumoral b. Discopatía

c. Disminución de espacios foraminales d. Neuropatías periféricas

7. La sinusitis crónica:

a. Se presenta solo en adultos b. Solo es por causa viral c. Puede ser por alergias d. Nunca se asocia con pólipos

8. Estructuras que permite visualizar la tomografía de senos paranasales:

a. Hipertrofia de cornetes

b. Tumores de la glándula tiroides c. Desviación de la columna cervical

d. Solo permite visualizar seno frontal y maxilar

9. Característica de la tomografía de senos paranasales:

a. Procedimiento invasivo

b. Siempre se utiliza contraste intravenoso

c. Pueden reconstruirse las imágenes en distintos planos d. Tarda mucho tiempo en realizarse

10. Indicación clínica para solicitar tomografía de senos paranasales:

a. Caracterizar desviación del septum nasal b. Diagnosticar enfermedad periodontal c. Sospecha de adenoma hipofisiario

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GUÍA DIAGNÓSTICA, UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Tomografía computarizada

Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer Diseño y formación: LDG Edgar Romero Escobar

Tráfico y Control de calidad: J. Felipe Cruz Pérez Editado e impreso en México

Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Ciudad de México Tel. (5255) 5520 2073 [email protected] www.intersistemas.com.mx

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CDMX y área metropolitana 1946 0606

Del interior del país 01800 00 CHOPO (24676)

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Guía diagnóstica

CON AVAL ACADÉMICO

UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS DE

LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA

Hepatitis C

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INTRODUCCIÓN

La infección por virus de hepatitis C (VHC) es considerada una pandemia. El reporte Global de Hepatitis de la Organización Mundial de la Salud 2017 informó un estimado de 71 millones de personas que vivían con hepatitis C hasta el año 2015.1

La importancia de esta infección radica en que hasta el 85 % de los casos cursa hacia la cronicidad (infección durante más de 6 meses). En la infección crónica por VHC, como en otras hepatopatías crónicas, existe un proceso continuo de fibrosis y su progresión lleva a la cirrosis en aproximadamente el 30 al 40 % de casos en pacientes no tratados, así como a sus complicaciones, de las que la más grave es el carcinoma hepatocelular. La infección aguda suele pasar clínicamente desapercibida.

La infección se adquiere a través de contacto directo con la sangre de una persona infectada (usuarios de drogas intravenosas, transfusión de sangre contaminada, etc.) periodo en el que se replica activamente. El VHC es un virus RNA de la familia flavivirus. El genoma viral está constituido por un marco de lectura abierto (ORF por sus siglas en inglés open reading frame) flanqueado por regiones altamente estructuradas no traducidas (UTRs untranslated regions). El ORF codifica para 3 proteínas estructurales: proteína Core (C) y dos de envoltura E1 y E2; y 7 no estructurales: p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B.

Hepatitis C

AutorA

Dra. Ceriolith Tenorio Flores

• Médica internista y gastroenteróloga certificada

• Alta Especialidad en Endoscopia Gastrointestinal. Certificacia en

• Estancia formativa en el Servicio de Hepatología del Institut de Malalties Digestives i Metabòliques del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. España.

• Miembro de Asociación Mexicana de Hepatología, Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal y Asociación Mexicana de Gastroenterología

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Es un virus con gran variabilidad genómica, por lo que se clasifica en 7 genotipos y 67 subtipos. En México el genotipo 1 es el más prevalente, seguido de los genotipos 2 y 3 por orden de mayor a menor prevalencia.2

Todos los pacientes con infección crónica por VHC son candidatos potenciales a recibir tratamiento antiviral. Las nuevas moléculas antivirales disponibles proporcionan esquemas de alta efectividad, más cortos y con menos efectos adversos favoreciendo la curación, en muchos casos antes de desarrollar complicaciones, por lo que es necesario hacer el diagnóstico de manera oportuna.

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de infección por virus de hepatitis C incluye un interrogatorio detallado con énfasis en factores de riesgo y exploración física completa, así como estudios de laboratorio e imagen. Dentro de los estudios de laboratorio se realizan exámenes generales y específicos para la infección por VHC.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Biometría hemática

Este estudio permite analizar las 3 líneas celulares que componen la sangre. De acuerdo con la etapa clínica en la que se encuentre un paciente con hepatopatía, se podrán identificar distintas alteraciones. En insuficiencia hepática crónica avanzada se puede identificar trombocitopenia como marcador indirecto de hipertensión portal, anemia y/o leucopenia.

Pruebas de funcionamiento hepático

Debido a la alta complejidad de la función hepática, no existe un marcador específico para evaluarla. Las pruebas permiten determinar la existencia de daño hepático, identificar el tipo de padecimiento y establecer la gravedad y pronóstico, así como llevar a cabo un seguimiento y evaluar la respuesta al tratamiento. Estas se basan en las principales funciones que la glándula desempeña: a) pruebas que evalúan la capacidad de transporte y depuración, b) pruebas para medir capacidad detoxificadora, c) pruebas que reflejan lesión hepatocelular, y d) pruebas de síntesis.

Bilirrubina

La bilirrubina es producto de la degradación de glóbulos rojos envejecidos (75 %), el 5 % proviene de eritropoyesis ineficaz y el 20 % de la destrucción de hemoproteínas diferentes de la hemoglobina. Se trata de un anión orgánico que se encuentra en

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dos formas principales: hidrosoluble (directa o conjugada) y liposoluble (indirecta o no conjugada). De acuerdo con la etapa de su metabolismo que se encuentre afectada se encontrarán alteraciones en una o ambas fracciones.

Aminotransferasas

Catalizan la transferencia del grupo aminoalfa desde los aminoácidos respectivos (alanino o aspartato) hacia ácido cetoglutárico alfa. Son marcadores de necrosis hepatocelular.

La alanino aminotransferasa o pirúvica (ALT/TGP) se localiza en el citosol de las células hepáticas, mientras que la aspartato aminotransferasa u oxalacética (AST/ TGO) se localiza en mitocondrias y citosol de diferentes tejidos (corazón, músculo esquelético, riñón, cerebro, hígado). Las elevaciones importantes se asocian con hepatitis virales agudas, necrosis hepática tóxica o hepatitis isquémica. En hepatitis crónica se encuentran elevaciones moderadas de 3 a 20 veces sobre su límite normal, aunque también pueden aparecer elevaciones leves de 1 a 3 veces la normalidad.

Deshidrogenasa láctica (DHL)

Esta enzima se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos por lo que tiene poca especificidad diagnóstica para padecimientos hepáticos.

Fosfatasa alcalina

Es una isoenzima que cataliza la hidrólisis de ésteres de fosfato. Debido a su distribución en varios tejidos como hígado, hueso, riñones, placenta, intestino y células sanguíneas se puede detectar en suero, orina, bilis y linfa. En el hígado se localiza en las microvellosidades de los canalículos biliares y en la superficie sinusoidal de los hepatocitos.

En los grupos sanguíneos O y B se ha identificado que la isoenzima intestinal se encuentra más abundante, principalmente en la fase posprandial. Esta y otras situaciones como el embarazo, consumo de tabaco, edad, peso y altura, pueden dar lugar a variaciones en sus niveles. Las elevaciones importantes se asocian con colestasis (aumento en la síntesis y disminución en la excreción) que se puede encontrar en padecimientos benignos (coledocolitiasis) o en malignos (hepatocarcinoma). Las elevaciones leves se pueden encontrar en hepatitis crónica y cirrosis.

Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

Es una enzima microsomal que cataliza la transformación de grupos gamma glutamil de péptidos, como el glutatión, a otros aminoácidos. Se encuentra presente en el

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hígado, bazo, riñones, páncreas, corazón, pulmones y cerebro; no existe en tejido óseo. En hígado se encuentra en células epiteliales y conductos biliares. Es inducible por alcohol, anticonvulsivantes y warfarina.

En casos de colestasis se eleva en concordancia con la fosfatasa alcalina.

Proteínas totales

Mide el total de proteínas en sangre en sus dos formas principales: albúmina y globulinas.

Albúmina

Es una proteína sintetizada por el hígado que tiene vida media de 20 días. En hepatitis aguda típica los niveles séricos persisten normales. Su disminución en títulos menores a 3 g/100 mL indica insuficiencia hepatocelular. Deberán considerarse otras causas de hipoalbuminemia tales como proteinuria, pérdida enteral, enfermedad consuntiva, etc.

Globulinas

Estas proteínas pueden ser de producción hepática o reticuloendotelial. Su disminución generalmente se asocia con desnutrición o alteraciones inmunológicas, mientras que su elevación puede asociarse con hepatopatías crónicas.

Tiempo de protrombina (TP)

El hígado sintetiza los factores de coagulación I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII, IX y X, por lo que se consideran indicadores de síntesis hepática. El déficit de los factores II, IX y X prolonga el tiempo de protrombina.2

Si bien el tiempo de protrombina no es específico de daño hepático, sí se considera un indicador pronóstico en hepatopatías.

Colesterol

La integridad funcional hepática es necesaria para llevar a cabo la síntesis y esterificación del colesterol. En etapas avanzadas de insuficiencia hepática se observa disminución en los niveles por afectación en su metabolismo.

Anticuerpos anti VHC

El método de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) se utiliza como escrutinio y se considera la prueba diagnóstica de primera línea. Contiene una mezcla