EnteroTC en el estudio de la Enfermedad de Crohn: revision iconográfica.

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EnteroTC en el estudio de la Enfermedad de Crohn: revision

iconográfica.

Poster no.: S-0560

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: N. Rojo Sanchis, A. Marin Canete, A. M. Sanchez Laforga, B. Y. Barragan Requena, M. Teixidor Viñas, I. Santos Gomez; Sant Boi de Llobregat/ES

Palabras clave: Inflamación, Absceso, Agente de contraste-oral, TC, Intestino delgado, Agentes de contraste, Abdomen

DOI: 10.1594/seram2012/S-0560

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Objetivo docente

El objetivo de este trabajo es

• Revisar el protocolo de la enteroTC.

• Ilustrar los hallazgos radiológicos de la Enfermedad de Crohn haciendo hincapié en la enteroTC.

• Valorar las ventajas y desventajas de la enteroTC frente otras técnicas diagnósticas.

Revisión del tema

INTRODUCCION:

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal de origen desconocido, crónica, que cursa con periodos de actividad (brotes) y de inactividad (remisiones).

Su debut suele ocurrir en pacientes jóvenes, siendo los síntomas predominantes el dolor abdominal y la diarrea. Estos síntomas variaran en función de la localización del daño tisular que puede suceder en cualquier tramo del tracto digestivo (incluso el recto) Fig. 1 on page 19 siendo la localización más frecuente íleon distal Fig. 2 on page 20 y colon proximal Fig. 3 on page 21 .

El diagnóstico de presunción de la enfermedad de Crohn está basado principalmente en la imagen, requiriendo confirmación anatomopatológica. Disponemos de una batería de pruebas diagnósticas entre las que destacan clásicamente el tránsito intestinal, y más recientemente la enteroTC y la enteroRM, sin olvidar la endoscopia que permite la toma de muestra bilógica para el estudio anatomopatologico.

En nuestro trabajo revisamos retrospectivamente las pruebas de imagen realizadas en nuestro centro entre Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011 en pacientes diagnosticados de enfermedad de Crohn, incluyendo diagnóstico inicial o monitorización evolutiva.

Un total de 11 pacientes fueron estudiados, realizándose a todos enteroTC y colonoscopia. En algunos de estos pacientes también se realizó transito baritado,

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ecografía abdominal o TC estándar abdominal. Todos los pacientes estudiados fueron diagnosticados con biopsias endoscópicas y confirmación anatomopatologica.

PROTOCOLO de la ENTERO-TC • Preparación:

• El paciente debía estar un mínimo de 6 horas en ayunas,

administrándole 1000-1500ml de contraste oral neutro (PEG) una hora antes de la realización de la prueba, que debía beber en 5 tomas de 250ml a intervalos 15minutos, siendo la última toma inmediatamente anterior a la realización del TC.

• Administramos medicación antiperistáltica (glucagón ev 1mg) antes de iniciar la prueba. En pacientes diabéticos se obviaba esta medicación o bien se sustituyó por buscapina.

• Adquisicion de imágenes.

• La Tc se realiza tras la inyección de 150ml de contraste yodado (370mg/ml) por via endovenosa más 30ml de suero salino, a un flujo de 3-5ml/s.

• Usamos TCMD GE BrightSpeed Elite de 16 coronas con adquisición helicoidal de las imágenes.

• Una única serie tras un tiempo de espera de 60-65 segundos, desde cúpulas diafragmáticas hasta sinfisi pubica, con un grosor de corte de 5mm y Noise Index de 25.

• Reconstrucción de imágenes:

• Retro-reconstruccion axial a 1.25mm • Reconstrucciones multiplanares

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

Los hallazgos radiológicos en el enteroTC de la enfermedad de Crohn los podemos clasificar de varias maneras, por ejemplo en función de donde se localiza el daño tisular (entéricos/extraentericos) o bien en función de la fase de la enfermedad en la que se

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Table 1: Hallazgos del enteroTC segun fase de la E. de Crohn

Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN

• FASE AGUDA:hallazgos indicadores de actividad

• Engrosamiento mural: paredes engrosadas si >3mm (normal 2mm)Fig. 4 on page 23

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Fig. 4: La flecha señala engrosamiento mural de una asa aislada de ileon, con hipercaptación y estratificación de la pared. También se aprecia reducción de la luz intestinal lo que se traduce en estenosis en este caso inflamatoria.

Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de

Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN

• Hipercaptación mural: mayor captación segmentaria de contraste en asas distendidas respecto a asas normales.Fig. 5 on page 24

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Fig. 5: El círculo muestra asa de intestino delgado engrosada con hipercaptación de la mucosa así como hipertrofia de la grasa mesentérica que la rodea.

• Estratificación mural (target sign): las capas mucosa y serosa captan contraste mientras la capa muscular presenta captación variable.Fig. 6 on page 25

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Fig. 6: La imagen muestra dos asas de intestino delgado afectadas por E. de Crohn, con engrosamiento mural importante, hipercaptación más evidente en la mucosa que en la muscular lo que condiciona estratificación mural (signo de la diana o target sign, en el círculo). También se aprecia importante afectación de la grasa mesentérica con trabeculación y aumento de densidad.

• Hipertrofia de la vasa recta (signo del peine) vasos perientéricos tortuosos y prominentes. Fig. 7 on page 26

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Fig. 7: En ésta reconstrucción en el plano coronal se aprecia engrosamiento, hipercaptación y estratificación de una asa ileal (target sign). El asterisco marca importante hipertrofia de los vasos mesentéricos que irrigan el asa afectada(vasa recta)también

conocido como signo del peine.

• Infiltración de la grasa perientérica, que está aumentada de densidad y trabeculada. Fig. 8 on page 27

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Fig. 8: El círculo muestra trabeculación y aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al asa intestinal afectada.

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Fig. 9: El círculo muestra aumento del número de ganglios

mesentéricos a pesar de ser infracentimétricos, así como hipertrofia de la vasa recta.

• FASE CRONICA:

• Engrosamiento/estratificación mural con presencia de densidad grasa submucosa. Fig. 10 on page 29 Fig. 11 on page 30

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Fig. 10: El círculo muestra presencia de grasa macroscópica en la pared del segmento distal de ileon terminal lo que traduce cronicidad. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de

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Fig. 12: La imagen muestra hipertofia fibroadiposa de la grasa mesentérica que rodea el asa intestinal afectada. Estos hallazgos se traducen en el tránsito intestinal como el signo de la cuerda.

• Pseudodiverticulos: saculaciones del borde antimesentérico del asa afectada. Fig. 13 on page 32

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Fig. 13: La reconstrucción coronal muestra saculación del

borde antimesentérico de el asa ileal afecta (flecha) en forma de pseudodiverticulo.

• COMPLICACIONES

• Agudas

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Fig. 14: Complicación en fase aguda: estenosis focal

inflamatoria con cambio de calibre brusco por engrosamiento mural hipercaptante.

Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN

• Fístulas. Fig. 15 on page 34 Fig. 16 on page 35 Fig. 17

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Fig. 15: La imagen muestra una extensa afectación de asa de intestino delgado con líquido libre y trayecto fistuloso con burbujas aéreas en el borde mesentérico de la misma.

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Fig. 20: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn.

Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Fig. 20 on page 39Fig. 20 on page 39Fig. 19 on page 38

• Crónicas

• Etenosis fibróticas. Fig. 10 on page 29

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

En lo referente a las demás pruebas diagnósticas mencionadas y a las ventajas y desventajas del enteroTc:

• El tránsito baritado intestinal: • Ventajas

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• Baja irradiación en comparación con la TC. • Desventajas

• Permite valorar pocos aspectos de la enfermedad (estenosis murales, el peristaltismo del asa afectada, la extensión del daño tisular e indirectamente signos de cronicidad como la hipertrofia fibroadiposa).Fig. 21 on page 40 Fig. 22 on page 41

Fig. 21: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz.

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• Valoración del daño intestinal local aportando datos sobre la actividad de la enfermedad

• Valoración de hallazgos extraentéricos, valiosos sobre todo para evaluar las complicaciones.

Fig. 23: La reconstrucción en el plano coronal muestra múltiples colecciones intraabdominales en un brote de E. de Crohn complicado.

• Inconvenientes

• Elevada radiación ionizante: En nuestro trabajo, ajustamos el Indice de Ruido para reducir la radiación hasta un 60%. A pesar de esto, los enfermos de Crohn suelen ser pacientes jóvenes que van a ser controlados durante largos periodos, por lo que si se dispone de ella, los controles deberían realizarse por RM si bien las complicaciones deben ser estudiadas por TC.

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• Ventajas:

• Valoraración óptima del daño intestinal local y del grado de actividad.

Fig. 24: La enteroRM muestra un engrosamiento de la pared lateral del ciego, confirmandose E. de Crohn con afectación cecal y sin afectación ileal.

• Inconveniente:

• Aporta menor información referente a las complicaciones extraentericas.

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Fig. 1: La imagen de TC muestra engrosamiento difuso e hipodenso de las paredes del recto-sigma con trabeculación de la grasa del mesosigma.

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Fig. 2: La imagen ecográfica muestra el ileon terminal (asterisco)apreciándose engrosamiento de la capa muscular(banda hipoecoica)y de la mucosa(banda hiperecoica)con hiperecogenicidad de la grasa mesenterica adyacente.

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Fig. 3: La imagen ecográfica muestra el ciego(asterisco)apreciándose engrosamiento de la muscular(banda hipoecoica)y de la mucosa(banda hiperecoica)con hiperecogenicidad de la grasa mesenterica adyacente.

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Fig. 4: La flecha señala engrosamiento mural de una asa aislada de ileon, con hipercaptación y estratificación de la pared. También se aprecia reducción de la luz intestinal lo que se traduce en estenosis en este caso inflamatoria.

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Fig. 5: El círculo muestra asa de intestino delgado engrosada con hipercaptación de la mucosa así como hipertrofia de la grasa mesentérica que la rodea.

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Fig. 6: La imagen muestra dos asas de intestino delgado afectadas por E. de Crohn, con engrosamiento mural importante, hipercaptación más evidente en la mucosa que en la muscular lo que condiciona estratificación mural (signo de la diana o target sign, en el círculo). También se aprecia importante afectación de la grasa mesentérica con trabeculación y aumento de densidad.

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Fig. 7: En ésta reconstrucción en el plano coronal se aprecia engrosamiento, hipercaptación y estratificación de una asa ileal (target sign). El asterisco marca importante hipertrofia de los vasos mesentéricos que irrigan el asa afectada(vasa recta)también conocido como signo del peine.

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Fig. 8: El círculo muestra trabeculación y aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al asa intestinal afectada.

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Fig. 9: El círculo muestra aumento del número de ganglios mesentéricos a pesar de ser infracentimétricos, así como hipertrofia de la vasa recta.

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Fig. 10: El círculo muestra presencia de grasa macroscópica en la pared del segmento distal de ileon terminal lo que traduce cronicidad.

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Fig. 11: La imagen muestra fina capa de grasa macroscópica en la capa muscular de un asa de intestino delgado.

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Fig. 12: La imagen muestra hipertofia fibroadiposa de la grasa mesentérica que rodea el asa intestinal afectada. Estos hallazgos se traducen en el tránsito intestinal como el signo de la cuerda.

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Fig. 13: La reconstrucción coronal muestra saculación del borde antimesentérico de el asa ileal afecta (flecha) en forma de pseudodiverticulo.

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Fig. 14: Complicación en fase aguda: estenosis focal inflamatoria con cambio de calibre brusco por engrosamiento mural hipercaptante.

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Fig. 15: La imagen muestra una extensa afectación de asa de intestino delgado con líquido libre y trayecto fistuloso con burbujas aéreas en el borde mesentérico de la misma.

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Fig. 16: La imagen muestra afectación de asa de intestino delgado con trayecto fistuloso con burbujas aereas en el borde mesenterico de la misma.

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Fig. 17: El circulo muestra trayecto fistuloso con captación de las paredes del mismo como complicación de la fase aguda de E. de Crohn.

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Fig. 18: La flecha muestra trayecto fistuloso con captación de las paredes del mismo como complicación de la fase aguda de E. de Crohn.

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Fig. 19: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn.

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Fig. 20: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn.

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Fig. 21: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz.

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Fig. 22: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz.

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Fig. 23: La reconstrucción en el plano coronal muestra múltiples colecciones intraabdominales en un brote de E. de Crohn complicado.

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Fig. 24: La enteroRM muestra un engrosamiento de la pared lateral del ciego, confirmandose E. de Crohn con afectación cecal y sin afectación ileal.

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Conclusiones

El entero-CT es una buena técnica en la evaluación de la enfermedad de Crohn, proporcionando información valiosa sobre la actividad o cronicidad de la enfermedad, asi como en la evaluación de las complicaciones.