Este es un resumen de los servicios de cuidados de la salud cubiertos por el Plan FIDA de Fidelis
Care para 2017. Esto es solo un resumen. Por favor, lea el Manual del Participante para obtener
una lista completa de los beneficios.
El Plan FIDA de Fidelis Care es un plan de atención administrada que tiene contratos tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los
participantes a través del plan piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Es para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, y que reúnen otros requisitos de elegibilidad para la Demostración FIDA.
Usted puede obtener los servicios de Medicare y de Medicaid bajo el Plan FIDA de Fidelis Care en un único plan de atención administrada llamado Plan FIDA. Un Administrador de Atención del Plan FIDA de Fidelis Care le ayudará a administrar sus necesidades de atención médica.
Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese al plan o lea el Manual del Participante.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del Plan FIDA de Fidelis Care o lea el Manual del Participante del Plan FIDA de Fidelis Care. Esto significa que debe seguir ciertas reglas para que el Plan FIDA de Fidelis Care pague por sus servicios.
La lista de medicamentos cubiertos y/o redes de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-695-8544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a venerdì. La telefonata è gratuita.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните 1-800-247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный.
您可以通過其他語言免費獲取該信息。週一至週五上午8點至晚8點， 撥打1-800-247-1447 或1-800-695-8544。該電話免費。 다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서 오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1-800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis.
Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.
Cuando Fidelis lo llame por ser un nuevo Participante inscrito para darle la bienvenida al Plan FIDA, le pediremos que confirme cuál es el idioma o el formato que prefiere para recibir sus materiales escritos. Fidelis guardará esta información y, en adelante, le enviará los materiales en este idioma o formato alternativo. Usted puede elegir recibir sus materiales en un idioma o formato diferente en cualquier momento llamando al1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.
El Estado de Nueva York ha creado un programa participante ombudsman llamado Red de Defensa de Consumidores Independientes (ICAN, por sus siglas en inglés) para proporcionarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial respecto de cualesquier servicios ofrecidos por el Plan FIDA de Fidelis Care. Puede contactarse con ICAN llamando al número gratuito 1-844-614-8800, entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes, o en línea en www.icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las instrucciones para llamar al 844-614-8800.)
Preguntas frecuentes Respuestas ¿Qué es un Plan Fully Integrated
Duals Advantage (FIDA)?
Un Plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y por otros proveedores. También cuenta con Equipos de Administradores de Atención e Interdisciplinario para ayudarle a
planificar y administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle los cuidados que usted necesita. El Plan FIDA de Fidelis Care es un Plan FIDA que proporciona beneficios de Medicare y de Medicaid a participantes de la Demostración FIDA.
¿Qué es un Administrador de Atención del Plan FIDA de Fidelis Care y un Equipo Interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés)?
Un Administrador de Atención del Plan FIDA de Fidelis Care es una persona principal que usted puede contactar. Esta persona ayuda a administrar a todos sus proveedores y servicios, y se asegura de que usted reciba lo que necesita. Esta persona forma parte de su Equipo
Interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés), que también lo incluye a usted y a la(s) persona(s) que usted designe. Usted también puede elegir que cualquiera de las siguientes personas participen en una o en todas las reuniones del IDT:
El Proveedor de Atención Primaria (PCP) o un representante del consultorio médico del PCP (o práctica) que tiene experiencia clínica y conoce sus necesidades;
El profesional de salud conductual (BH, por sus siglas en inglés), si usted tiene uno, o un representante del consultorio médico del profesional de salud conductual (o práctica) que tiene experiencia clínica y conoce sus necesidades;
El(los) asistente(s) de cuidado a domicilio, o un representante con experiencia clínica de la agencia de cuidado a domicilio que conoce sus necesidades, si usted recibe cuidado a domicilio;
Un representante clínico de su centro de enfermería especializada, si recibe cuidados en uno; y
Preguntas frecuentes Respuestas
recomendación de los miembros del IDT, que sean necesarios para la planificación adecuada del cuidado y estén aprobados por usted o su representante; o
» La enfermera registrada (RN, por sus siglas en inglés) que completó la evaluación.
¿Qué son los servicios y apoyos a largo plazo?
Los servicios y apoyos a largo plazo son ayuda para las personas que necesitan asistencia con las tareas cotidianas, como darse un baño, vestirse, prepararse la comida y tomar los
medicamentos. La mayoría de estos servicios se brindan en el hogar o en la comunidad, aunque podrían brindarse en un centro de enfermería u hospital.
¿Puedo dirigir mis propios cuidados o contratar mis propias ayudas?
Usted tiene el derecho de escoger sus propios cuidados seleccionando los Servicios de
Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor (CDPAS, por sus siglas en inglés). A través de los CDPAS, usted puede contratar a sus propios asistentes y tomar otras decisiones sobre cómo recibir servicios.
¿Recibirá usted los mismos
beneficios de Medicaid y Medicare en el Plan FIDA de Fidelis Care que recibe ahora?
Usted recibirá los beneficios de Medicaid y Medicare cubiertos directamente a través del Plan FIDA de Fidelis Care. Usted trabajará con un equipo de proveedores que le ayudarán a determinar los servicios que atenderán mejor sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que obtiene ahora. Usted recibirá casi todos los beneficios de Medicaid y Medicare cubiertos directamente a través del Plan FIDA de Fidelis Care, pero recibirá los cuatro beneficios de la misma manera que ahora, por fuera de su plan. Estos beneficios incluyen: Servicios en un Centro de cuidados paliativos, Servicios de planificación familiar fuera de la red, Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona y Terapia directamente supervisada para la enfermedad de la tuberculosis.
Cuando usted se inscribe en un Plan FIDA de Fidelis Care, usted y su Equipo Interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) trabajarán juntos para desarrollar un Plan de servicios centrado en la personal (PCSP, por sus siglas en inglés) para abordar sus necesidades de salud y de apoyo. Cuando se inscribe en el Plan FIDA de Fidelis Care por primera vez, usted puede seguir viendo a sus médicos y recibiendo sus servicios actuales por 90 días, o hasta que se complete su PCSP, lo que sea posterior.Cuando se une a nuestro plan, si toma cualquier medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que el Plan FIDA de Fidelis Care normalmente no cubre, entonces usted puede obtener un suministro temporal. Nosotros le ayudaremos a obtener otro medicamento o a conseguir una excepción del Plan FIDA de Fidelis Carepara que cubra sus medicamentos, si es médicamente necesario.
Preguntas frecuentes Respuestas ¿Puede ir a los mismos médicos que
ve hoy?
A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con el Plan FIDA de Fidelis Care y tienen un contrato con nosotros, entonces usted puede seguir viéndolos. Los proveedores con un acuerdo con nosotros se encuentran “dentro de la red”. Usted debe consultar a los proveedores de la red del Plan FIDA de Fidelis Care, a menos que cuenta con la autorización del Plan FIDA de Fidelis Care o de su IDT para ver a un médico fuera de la red. Si necesita atención de emergencia o de urgencia, o bien servicios de diálisis fuera de su área, puede utilizar proveedores fuera de la red del Plan FIDA de Fidelis Care.
Para conocer su sus médicos pertenecen a la red del plan, llame a Servicios del Participante o lea el Directorio de Proveedores y Farmacias del Plan FIDA de Fidelis Care.
Si el Plan FIDA de Fidelis Care es nuevo para usted, entonces puede seguir viendo a los médicos que ve ahora durante 90 días o hasta que se complete su Plan de Servicios Centrados en la Persona, lo que sea posterior. Si actualmente recibe servicios de salud conductual, su Equipo Interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) revisará su episodio de cuidado actual para decidir si puede continuar los servicios con el mismo proveedor que ve ahora. Si se decide que puede ver al mismo proveedor de ahora, entonces usted podrá ver al proveedor durante 24 meses después de su inscripción al Plan FIDA de Fidelis Care.
¿Puede quedarse en el mismo centro de enfermería que reside ahora?
Sí. Si cuando se inscribe en el Plan FIDA de Fidelis Care usted reside en un centro de
enfermería, entonces usted puede permanecer en ese centro de enfermería todo el tiempo que sea parte de un Plan FIDA, tal como el Plan FIDA de Fidelis Care, incluso si ese centro de enfermería fuera de la red y no participa en el Plan FIDA de Fidelis Care.
¿Qué sucede si usted necesita un determinado servicio pero nadie de la red del Plan FIDA de Fidelis Care puede proporcionarlo?
Nuestros proveedores de la red serán los encargados de proporcionar la mayoría de los
servicios. Si usted necesita un servicio que nuestra red no pueda proporcionar, entonces el Plan FIDA de Fidelis Care pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde se encuentra disponible el Plan FIDA de Fidelis Care?
El área de servicio de este plan incluye los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens y Richmond. Debe vivir en estas áreas para inscribirse al plan.
¿Se paga un monto mensual
(también llamado prima) bajo el Plan FIDA de Fidelis Care?
Usted no pagará primas mensuales al Plan FIDA de Fidelis Care por su cobertura. Tampoco tendrá copagos ni otros costos cuando reciba cuidados de los proveedores de la red.
¿Qué es autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación del Plan FIDA de Fidelis Care o de su Equipo Interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de poder recibir un servicio, artículo o medicamento en particular, o antes de poder consultar a un proveedor fuera de la red. El Plan FIDA de Fidelis Care puede no cubrir el servicio, artículo o medicamento si no obtiene la aprobación del Plan FIDA de Fidelis Care o de su IDT. Una pequeña cantidad de servicios requieren la autorización previa de un especialista y no del Plan FIDA de Fidelis Care o de su IDT. Para obtener más información, consulte el Capítulo 4 del Manual del Participante. El Plan FIDA de Fidelis Care también puede brindarle una lista de servicios o procedimientos que requieren autorización previa de un proveedor distinto a su IDT.
Algunos servicios no requieren autorización previa, tales como la atención que se necesita con urgencia o emergencia, los servicios de diálisis fuera del área de cobertura, visitas a proveedor de cuidados primarios y servicios de especialistas en salud de las mujeres. Para obtener una lista completa de los servicios que no requieren autorización previa, consulte el Capítulo 4 del Manual del Participante o llame al Plan FIDA de Fidelis Care.
¿Qué es una remisión? Una remisión significa que su Proveedor de Atención Primaria le da su aprobación para ver a alguien que no sea su Proveedor de Atención Primaria. Dentro del Plan FIDA de Fidelis Care no se necesitan remisiones, y no serán exigirán. Sin embargo, se deben respetar las normas de autorización previa.
Preguntas frecuentes Respuestas ¿Con quién debe comunicarse si
tiene alguna duda o necesita ayuda?
Si tiene dudas generales o preguntas acerca de nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la facturación o las tarjetas de identificación del participante, por favor llame a Servicios al Participante del Plan FIDA de Fidelis Care:
LLAME AL
1-800-247-1447, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas. También puede visitar fideliscare.org. Servicios al Participante también tiene servicios gratuitos de intérprete
disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY 1-800-695-8544, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas. También puede visitar fideliscare.org.
Si tiene dudas acerca de su salud, por favor llame a la línea de Asesoría en Enfermería: LLAME
AL
1-800-247-1447, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-800-695-8544, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna duda o necesita ayuda? (continuación)
Si necesita servicios de cuidados de la salud del comportamiento inmediatos, por favor llame a la Línea de Crisis de Salud del comportamiento:
LLAME AL
1-800-247-1447, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los Servicios de Emergencia de turno se encuentra disponibles después del horario de atención, los feriados y fines de semana llamando al mismo número gratuito y siguiendo las indicaciones de voz para comunicarse con los servicios de turno.
TTY 1-800-695-8544, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a este número son gratuitas.
La siguiente tabla es un vistazo rápido de los servicios que puede necesitar, sus
costos y de las normas sobre los beneficios. Llame a Servicios al Participante o lea el
Manual del participante para averiguar acerca de otros servicios cubiertos.
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas sobre
beneficios)
Quiere ver a un médico Consulta por una lesión o enfermedad $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Consultas de bienestar, tal como un
examen físico
$0 Únicamente dentro de la red
Transporte hacia el consultorio del médico $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Consulta con especialistas $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Cuidados para que no se enferme, tales
como vacunas contra la gripe
$0 Únicamente dentro de la red
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez)
$0 Únicamente dentro de la red
Necesita pruebas médicas
Pruebas de laboratorio, tal como análisis de sangre
$0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Rayos X u otras imágenes, tales como TC
$0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Pruebas de detección, tales como pruebas para detectar cáncer
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
proveedores de la red
sobre beneficios (normas sobre beneficios)
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición
Medicamentos genéricos (no de marca) $0 por un
suministro de 30 días o de 90 días en una farmacia de la red o a través de pedido por correo.
$0 por un suministro de 34 días o de 90 días en una farmacia de atención a largo plazo de la red.
Pueden existir limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Plan FIDA de Fidelis Care para mayor información.
$0 por un suministro de hasta 30 días en farmacias fuera de la red. La cobertura es limitada para ciertos casos. Consulte el Capítulo 5, Sección a determinar (se completará la referencia de la sección cuando el capítulo esté disponible) para obtener los detalles.
Medicamentos de marca $0 por un
suministro de 30 días o de 90 días en una farmacia de la red o a través de pedido por correo.
$0 por un
suministro de 34 días o de 90 días en una farmacia de atención a largo
Pueden existir limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Plan FIDA de Fidelis Care para mayor información.
$0 por un suministro de hasta 30 días en farmacias fuera de la red. La cobertura es limitada para ciertos casos. Consulte el Capítulo 5, Sección a determinar (se completará la referencia de la sección cuando el capítulo esté disponible) para obtener los detalles.
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas sobre
beneficios) Necesita medicamentos
para tratar su enfermedad o condición
(continuación)
Medicamentos de venta libre $0 El Plan FIDA de Fidelis Care cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Por favor, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Plan FIDA de Fidelis Care para mayor información.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
$0 Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos recetados por su doctor en su consultorio, algunos
medicamentos para el cáncer bucal y algunos medicamentos utilizados por cierto equipo médico. Lea el Manual del
Participante para obtener más información sobre estos medicamentos.
Usted necesita terapia después de un accidente cerebrovascular o
accidente
Terapia ocupacional, terapia física o terapia del habla
$0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted necesita atención de emergencia
Servicios de sala de emergencias $0 Sin limitaciones. Los servicios de sala de emergencias se proporcionarán dentro y fuera de la red sin autorización previa. Servicios de ambulancia $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Atención de urgencia $0 Sin limitaciones. Los servicios de Atención
de Urgencias se proporcionarán dentro y fuera de la red sin autorización previa.
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
proveedores de la red
sobre beneficios (normas sobre beneficios)
en hospital Atención de un médico o cirujano $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Usted necesita ayuda
para recuperarse o tiene necesidades de salud especiales
Servicios de rehabilitación $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Equipo médico para atención domiciliaria $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Atención de enfermería especializada $0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted necesita cuidado de la vista
Exámenes de la vista $0 Únicamente dentro de la red Anteojos o lentes de contacto $0 Únicamente dentro de la red
Usted necesita atención odontológica
Revisión odontológica $0 Únicamente dentro de la red
Usted necesita servicios de audición
Exámenes de detección de audición $0 Únicamente dentro de la red
Audífonos $0 Únicamente dentro de la red
Usted padece una condición crónica, tal como diabetes o enfermedad cardíaca
Servicios para ayudar a manejar su enfermedad
$0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Servicios y suministros para la diabetes $0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted padece una
condición de salud mental
Servicios de salud mental o de la conducta $0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted tiene un problema de abuso de sustancias
Servicios para abuso de sustancias $0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted necesita servicios de salud mental de largo
Atención como paciente hospitalizado para personas que necesitan atención de salud
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (normas sobre
beneficios) Usted necesita equipo
médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
Silla de ruedas $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Bastones $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Muletas $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Andadores $0 Podrán aplicarse normas de autorización. Oxígeno $0 Podrán aplicarse normas de autorización.
Usted necesita ayuda para vivir en casa
Comidas entregadas a domicilio $0 Únicamente dentro de la red Servicios en el domicilio, tales como
limpieza y aseo de la casa
$0 Únicamente dentro de la red
Cambios en su hogar, tales como rampas y acceso para sillas de ruedas
$0 Únicamente dentro de la red
Asistente para el cuidado personal (Usted puede emplear a su propio asistente. Para más información, llame a Servicios al Participante).
$0 Únicamente dentro de la red
Capacitación para ayudarle a conseguir empleos pagos o no pagos
$0 Únicamente dentro de la red
Servicios de atención médica domiciliaria $0 Únicamente dentro de la red Servicios para ayudarle a vivir por sí solo $0 Únicamente dentro de la red Servicios diurnos para adultos u otros
servicios de apoyo
$0 Únicamente dentro de la red
Usted necesita un lugar Servicios de asistencia para la vida u otros servicios de alojamiento
Necesidad de salud o
problema Servicios que usted puede necesitar
proveedores de la red
sobre beneficios (normas sobre beneficios)
para vivir con personas disponibles para ayudarle
Cuidados en Centro de Enfermería Especializada
$0 Únicamente dentro de la red
Su cuidador necesita algo de tiempo personal
Atención de relevo $0 Únicamente dentro de la red
Otros servicios que cubre el Plan FIDA de Fidelis Care
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante o lea el Manual del participante para averiguar acerca de otros servicios cubiertos.
Otros servicios que cubre el Plan FIDA de Fidelis Care Sus costos para proveedores de la red
Programa integral de emergencias psiquiátricas (por sus siglas en inglés, CPEP) $0
Servicios de intervención por crisis $0
Servicios residenciales por adicción $0
Beneficios cubiertos fuera del Plan FIDA de Fidelis Care
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para averiguar sobre otros servicios no cubiertos por el Plan FIDA de Fidelis Care pero que están disponibles a través de Medicare o Medicaid.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Medicaid Sus costos
Tratamiento de día $0
Servicios en centros de maternidad no afiliados $0 Servicios de planificación familiar fuera de la red $0 Programa de tratamiento con mantenimiento de Metadona (Methadone Maintenance
Treatment Program, MMTP) $0
Terapia de control directo para la tuberculosis (TB) $0 Servicios en un Centro de cuidados paliativos $0
Servicios que no cubren el Plan FIDA de Fidelis Care, Medicare y Medicaid
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para averiguar acerca de otros servicios excluidos.
Servicios no cubiertos por el Plan FIDA de Fidelis Care, Medicare o Medicaid
Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario
Artículos personales en su habitación de un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como teléfono o televisión
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando es considerado médicamente necesario y está cubierto por Medicare
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para una visión deficiente
Dispositivos de soporte para pies, excepto los zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas que padecen enfermedad del pie diabético
Servicios considerados como que no sean médicamente necesarios según los estándares de Medicare y Medicaid, a menos que estos servicios estén incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos
Procedimientos o servicios de mejora voluntarios o electivos (incluso los tratamientos de pérdida de peso, contra la caída del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético,
cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios
Sus derechos como participante del plan
Como Participante del Plan FIDA de Fidelis Care, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede hacer uso de estos derechos sin perder los servicios del Plan FIDA de Fidelis Care. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez al año. Lea el Manual del Participante para obtener más información sobre sus derechos. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, pero no se limitan a los siguientes:
dignidad. Esto incluye el derecho a lo siguiente:
o A recibir los servicios cubiertos independientemente de su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual,
información genética, capacidad de pago o capacidad de hablar inglés
o A solicitar información en otros formatos (por ejemplo, en letras grandes, Braille o audio)
o A estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento
o A que los proveedores de la red no le cobren
o A que se le respondan todas sus preguntas e inquietudes de manera completa y cortésmente
o A aplicar libremente sus derechos sin ningún tipo de efecto negativo sobre el modo en que el Plan FIDA de Fidelis Care o sus proveedores lo traten
Usted tiene derecho a obtener información sobre su
salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus
opciones de tratamiento. Esta información debería estar en un formato que usted entienda. Estos derechos incluyen obtener información sobre:
o Descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener los servicios
o Cuánto le costarán los servicios
atención médica, inclusive negarse al tratamiento. Esto
incluye el derecho a lo siguiente:
o A escoger a su Proveedor de Atención Primaria (PCP), y a cambiar a su PCP en cualquier momento
o A participar en reuniones del Equipo Interdisciplinario sobre su atención médica
o A obtener sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente
o A conocer todas las opciones de tratamiento, más allá de su costo o del hecho de que estén cubiertas
o A negarse al tratamiento, incluso si su médico le aconseja no hacerlo
o A dejar de tomar medicamentos
o A solicitar una segunda opinión. El Plan FIDA de Fidelis Care pagará el costo de la consulta para una segunda opinión
o A crear y aplicar una instrucción anticipada, tal como un testamento en vida o poder para decisiones de atención médica
Usted tiene el derecho de acceder oportunamente a la
atención que no tiene barreras de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a lo siguiente:
para personas con incapacidades, de acuerdo con la Ley de Norteamericanos con Incapacidades
o De tener intérpretes para ayudar en la comunicación con sus médicos y con su plan de salud
Usted tiene el derecho a buscar atención médica de
emergencia y de urgencia cuando la necesite. Esto
significa que tiene derecho a lo siguiente:
o A obtener servicios de emergencia sin autorización previa ante una emergencia
o A ver a un proveedor de atención de emergencia o urgencia fuera de la red cuando sea necesario Usted tiene derecho a la confidencialidad y a la
privacidad. Esto incluye el derecho a lo siguiente:
o A solicitar y obtener una copia de su historial médico de manera que usted puede entenderlo, y a solicitar que se modifiquen o corrijan sus historiales
o A que su información personal se mantenga en privacidad o A dirigir su propia atención o a contratar a sus propios
asistentes a través de los Servicios de Asistencia Personal Dirigidos por el Consumidor
Usted tiene el derecho de presentar reclamos sobre sus
servicios o atención cubiertos. Esto incluye el derecho a lo
siguiente:
o A presentar un reclamo o queja en nuestra contra o de nuestro proveedores
o A obtener un motivo detallado de por qué se negaron sus servicios
Para más información acerca de sus derechos, puede leer el Manual del Participante del Plan FIDA de Fidelis Care. Si tiene preguntas, también puede llamar a Servicios al Participante de Plan FIDA de Fidelis Care.
Si tiene un reclamo o cree que el Plan FIDA de Fidelis Care debería cubrir algo que denegamos, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Usted puede apelar nuestra decisión.
Si tiene preguntas sobre los reclamos formales (quejas) y las apelaciones, consulte el Capítulo 9 del Manual del Participante de Plan FIDA de Fidelis Care. También puede llamar a Servicios al Participante de Plan FIDA de Fidelis Care.
Además, puede obtener ayuda de la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN). La ICAN puede proporcionarle asistencia gratuita y confidencial a los participantes sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan FIDA de Fidelis Care, incluyendo cualesquier problemas para obtener atención de calidad. Puede contactarse con ICAN llamando al número gratuito 1-844-614-8800 o en línea en www.icannys.org.(Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las instrucciones para llamar al 844-614-8800.)
Si sospecha de fraude
La mayoría de los profesionales y de las organizaciones de atención médica que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, pueden haber algunos que no lo son.
Si considera que un médico, hospital o farmacia está haciendo algo mal, comuníquenoslo.
Llámenos a Servicios al Participante de Plan FIDA de Fidelis Care. Los números de teléfono se encuentran en la portada de este resumen.
O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
