PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL DE QUITO, MAYO–AGOSTO 2013
Dra. Norma Jacqueline Vaca Acurio
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
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PREVALENCIA DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS EN MUJERES QUE UTILIZAN DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) EN EDAD FÉRTIL DE 15 A 49 AÑOS DE EDAD. CENTRO DE SALUD NORTE DE LA POLICIA NACIONAL DE QUITO, MAYO-AGOSTO 2013
Dra. Norma Jacqueline Vaca Acurio
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia
Director de tesis: Dr. Andrés Gonzalo Calle Miñaca. MD. Msc. Asesor Metodológico: Dra. Silvia Jéssica Guarderas Muñoz
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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
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DEDICATORIA
A Dios creador del universo Que con su infinito amor y bondad
Permitió culminar Este trabajo de investigación
A mis padres, esposo e hijos Que son el pilar fundamental
De mi vida.
Norma
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AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por el apoyo brindado en cada momento de mi vida y por guiar mi camino con amor y sabiduría.
Al “Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora”, Centro de Salud Norte de la Policía Nacional, Instituto Superior de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador.
Reconocimiento muy especial a mis Maestros, Coordinador del Postgrado, Director de Tesis, Asesora Metodológica, y a todos aquellos que me brindaron sus conocimientos y valiosa ayuda.
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APROBACIÓN DEL TRABAJO
“Prevalencia de chlamydia trachomatis en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013”
El Tribunal constituido por:
Presidente del Tribunal: Dr. Walter Moya Delegado de Tribunal: Dr. Enrique Noboa Delegado de Tribunal: Dr. Armando Camino
Luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención del Título de Ginecología y Obstetricia, presentado por la Dra. Norma Vaca Acurio, con el título: “Prevalencia de chlamydia trachomatis en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013” Se ha emitido el siguiente veredicto: ……… Quito, julio 3, 2014
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INDICE
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO
INSTITUCIONAL ... iii
APROBACIÓN DEL TUTOR ... iv
DEDICATORIA ... v
AGRADECIMIENTO ... vi
APROBACIÓN DEL TRABAJO ... vii
RESUMEN ... xii
ABSTRACT ... xiii
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPITULO I ... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 3
1.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA ... 3
1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA ... 4
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA ... 4
1.4 HIPÓTESIS ... 5 1.5. OBJETIVOS ... 5 GENERAL ... 5 ESPECÍFICOS ... 5 1.6 JUSTIFICACIÓN ... 5 CAPITULO II ... 8 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 8 2.2 MARCO TEÓRICO ... 9
2.2.1 FUNDAMENTACION TEORICA O BASES TEORICAS ... 9
2.2.2 ANATOMOFISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO ... 10
a) ÓRGANOS GENITALES INTERNOS ... 10
b) ORGANOS GENITALES EXTERNOS ... 19
2.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS ... 22 2.4 EPIDEMIOLOGIA ... 23 2.5 MECANISMO DE INFECCIÓN ... 26 2.6 PERÍODO DE INCUBACION ... 27 2.7 INMUNOGENICIDAD ... 27 2.8 FACTORES PREDISPONENTES ... 29
2.8.1 DIU COMO FACTOR DE RIESGO ... 29
2.9 MANIFESTACIONES CLINICAS. ... 32
ix 2.11 INFECCIONES EN LA MUJER ... 36 2.12 DIAGNOSTICO ... 40 2.13 ASPECTOS TERAPEUTICOS ... 45 2.14 PREVENCIÓN ... 47 2.15 VALIDACION Y ESTANDARIZACIÓN ... 47
2.15.1 TÉCNICA DE VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS SANGUÍNEAS . 48 2.15.2 LUGARES DE EXTRACCIÓN ... 48
CAPITULO III ... 54
METODOLOGÍA ... 54
3.1 DISEÑO ... 54
3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ... 55
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ... 56
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ... 57
3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 57
3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ... 57
3.6 INSTRUMENTOS ... 57
3.6.1 IgA ANTI CHLAMYDIA TRACHOMATIS ... 58
3.6.2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 58
3.7 PROCEDIMIENTO... 58
3.8 ANÁLISIS DE LOS DATOS. ... 59
3.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS ... 60
3.10 ... 60
LIMITACIONES ... 60
CAPITULO IV ... 61
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ... 61
CAPITULO V ... 76 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 76 CONCLUSIONES ... 76 RECOMENDACIONES ... 78 BIBLIOGRAFÍA ... 80 ANEXOS ... 87
ANEXO A HOJA FRONTAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 88
ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO ... 89
CURRICULUM VITAE ... 91
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INDICE DE GRAFICOS
Gráfico No. 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según la edad. CSN-PN. mayo-agosto del 2013 ... 61 Gráfico No. 2 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” que utilizan DIU según el número de compañeros sexuales. CSN-PN. mayo- agosto 2013 ... 63 Gráfico No. 3 “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según determinaciones de Inmunoglobulina A. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 65 Gráfico No. 4 distribución de mujeres del estudio “prevalencia de chlamydia trachomatis” por uso de DIU según grupos por edad. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 66 Gráfico No. 5 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” por uso de DIU según el número de compañeros sexuales. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 68
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INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución de mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual activa. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 62 Tabla 2 Distribución de mujeres del estudio “prevalencia de Chlamydia Trachomatis” que utilizan DIU según el tiempo de uso del dispositivo intrauterino. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 64 Tabla 3 Distribución de las mujeres del estudio “Prevalencia de Chlamydia Trachomatis” que utilizan DIU por edad de inicio de vida sexual. CSN-PN. mayo-agosto 2013 ... 67
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
“Prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres que utilizan Dispositivo Intrauterino (DIU) en edad fértil de 15 a 49 años de edad. Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, Mayo-Agosto 2013”
Autora: Dra. Norma J. Vaca Acurio. Tutor: Dr. Andrés Calle M. MD. MSc. Julio 3,2014
RESUMEN La infección por Chlamydia Trachomatis es una infección de transmisión sexual
(ITS) frecuente de origen bacteriano, causada por la bacteria Chlamydia Trachomatis que afecta a los órganos genitales de mujeres y varones.
La prevalencia de Chlamydia trachomatis en diversos estudios varía del 3 al 5 por ciento en mujeres asintomáticas que asisten a clínicas de planificación familiar, aumentando a cifras mayores del 20 por ciento en las clínicas de ITS. Algunos Autores la encuentran en 20-35% de las infecciones agudas. Las maniobras intrauterinas pueden ser el punto de partida de las infecciones, consecutiva a la colocación del dispositivo intrauterino. En el Ecuador se desconoce estos datos, en nuestro medio su diagnóstico se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas, estrategia que presenta muchas limitaciones en casos de una alta tasa de infecciones asintomáticas, por tal motivo se desconoce la verdadera prevalencia. Objetivo: Determinar la
prevalencia de Chlamydia Trachomatis en pacientes que acuden a control de planificación familiar al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional y establecer si el Dispositivo Intrauterino fue un factor desencadenante para la infección, abriendo nuevas hipótesis etiológicas y realizar más investigaciones básicas y epidemiológicas sobre las causas y la manera más adecuada para la prevención. Metodología: Previo consentimiento informado se realizó un estudio epidemiológico transversal en 210 mujeres, que acudieron al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional a control de planificación familiar entre mayo y agosto del 2013, se realizaron determinaciones sanguíneas por micro ELISA de anticuerpo específico de Chlamydia Trachomatis IgA para conocer su presencia o ausencia. El análisis univariado descriptivo, seguido del análisis bivariado en el programa estadístico Epi Info VO.604 CD Atlanta, con un valor de “p” estadísticamente significativo si es ≤ 0,05. Resultados: En la población estudiada la prevalencia fue del 18.1%, constituyéndose el uso del Dispositivo Intrauterino en un factor desencadenante de las infecciones por Chlamydia Trachomatis en mujeres que realizan planificación familiar. Las determinaciones de IgA para Chlamydia Trachomatis, fueron comparables en relación a la edad, al tiempo de uso del DIU, inicio de vida sexual y número de compañeros sexuales.
Palabras Claves: prevalencia, chlamydia trachomatis, dispositivo intrauterino, inmunoglobulina A.
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ABSTRACT
Chlamydia trachomatis is a common sexually transmitted disease (STD) frequently by bacteria, caused by the bacterium Chlamydia trachomatis which affects the genitals of women and men. Its importance lies in the magnitude of the spread of this disease, the peculiar characteristics of its clinical presentation and complications that may arise because of a lack of diagnosis or treatment, or both. The prevalence of Chlamydia trachomatis in different studies varies from 3 to 5 percent in asymptomatic women attending family planning clinics, increasing to higher figures of 20 percent in STD clinics. Some authors are in the 20-35 % of acute infections. Intrauterine maneuvers can be the starting point of the infections, consecutive placement of intrauterine devices. In Ecuador this data is unknown in our diagnosis is mainly based on clinical manifestations, that strategy has its limitations in cases of a high rate of asymptomatic infections, as such the true prevalence is unknown. Objective: To determine the prevalence of Chlamydia trachomatis in patients attending family planning Control Center Northern Health and the National Police to establish whether the IUD was a triggering factor for infection , opening new etiological hypotheses and conduct more basic research and epidemiological about the causes and the best way for prevention. Methodology: Prior informed consent a transverse epidemiological in 210 women who attended the Centre North of the National Police to control family planning between April and August 2013 Health was conducted by micro ELISA specific antibody blood tests were performed Chlamydia trachomatis IgA for their presence or absence. The descriptive univariate analysis, followed by bivariate in Epi Info VO. 604 CD Atlanta, with a significant value of "p"
statistically ≤ 0.05 if analysis.
Results: In the study population the prevalence was 18.1 %, being the use of the IUD in a trigger for Chlamydia trachomatis infections in women doing family planning factor. Determinations for Chlamydia trachomatis IgA were comparable in relation to time of IUD use, first intercourse and number of sexual partners.
Key words: prevalence, chlamydia trachomatis, intrauterine device,
1 INTRODUCCIÓN
Durante décadas, el principal método anticonceptivo en el Ecuador fue la píldora anticonceptiva y alrededor del mundo lo utilizaron unas 100 millones de mujeres, siendo el método preventivo más efectivo para evitar un embarazo (Rolla E. 2008)
Hoy en día, las mujeres utilizan otros métodos, muchas veces llevadas por la necesidad de utilizar otro anticonceptivo que no tenga efectos secundarios como el parche transdérmico o el anillo vaginal, con la desventaja de que tienen 20 veces más probabilidades (Rolla E. 2008) de resultar con un embarazo no deseado que aquéllas, mientras que el Dispositivo Intrauterino es más seguro, sin duda, las inflamaciones genitales por varios gérmenes, causada con bastante frecuencia por la Neisseria Gonorreae o por la Chlamydia Trachomatis constituyen la complicación más grave que puede llegar a padecer una mujer portadora de DIU, se han descrito casos de muerte por inflamaciones pelvianas atribuibles a dispositivos intrauterinos.
La infección por Chlamydia es una infección de transmisión sexual (ITS) frecuente, causada por la bacteria Chlamydia Trachomatis, que puede afectar los órganos genitales de la mujer. Su importancia radica en la magnitud de la diseminación de esta infección, las características peculiares de su presentación clínica y las complicaciones que pueden surgir a causa de una falta de diagnóstico o tratamiento o de ambos. (Handsfield, H. 2002)
El espectro de las manifestaciones clínicas de las infecciones causada por Chlamydia Trachomatis en la mujer incluye cervicitis, síndrome uretral agudo, enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Aunque generalmente la infección por chlamydia no presenta síntomas o se manifiesta con síntomas leves, hay complicaciones graves que pueden ocurrir “en forma silenciosa” y causar daños irreversibles, como la infertilidad, de allí que se requiere de exámenes de laboratorio
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especiales para realizar el correspondiente diagnóstico de la enfermedad. (Smith, J. 2004)
En la mujer en edad fértil, la infección por Chlamydia Trachomatis constituye un problema en salud pública debido a la relativa dificultad para establecer su diagnóstico, porque la infección puede ocurrir aún en ausencia de manifestaciones clínicas, sospechándose de la misma por los síntomas que pueden aparecer generalmente entre 1 y 3 semanas después del contagio, historia sexual, número de compañeros sexuales y métodos de planificación familiar. (Schaechter M. 2004).
Este estudio se realizó con el objeto de establecer la prevalencia de infección por Chlamydia Trachomatis en una población de mujeres en edad fértil de vida sexual activa que utilizan Dispositivo intrauterino mediante examen inmunológico en suero detectándose la presencia de anticuerpos específicos del tipo IgA contra Chlamydia Trachomatis mediante ELISA.
La prevalencia de C. trachomatis en diversos estudios varía del 3 al 5% en mujeres asintomáticas que asisten a clínicas de planificación familiar, aumentando a cifras mayores del 20% en las clínicas de ITS. La OMS reporta una prevalencia global del 4.4% al 6.6%, en EE.UU. del 3 al 11%, en Europa del 2 al 9% y en América Latina del 6 al 40%, según las series estudiadas. (Zemilman J. 2006).
El riesgo de ITS en mujeres portadoras de DIU es de 7 a 9 veces mayor que la población general (Bucheli Terán R.1977), relacionándose con el número de parejas sexuales, antecedentes de ITS. Sin embargo el realizar control de la natalidad con DIU puede contribuir a incrementar el riesgo de Infección genital por Chlamydia Trachomatis. (Infante N. et al 2005).
3 CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Pese a que en el actual siglo XXI las infecciones vulvovaginales alcanzan niveles elevados originadas por la Chlamydia Trachomatis como único agente causal o asociado con otros microorganismos patógenos, no existen estudios suficientes realizados en nuestro medio para identificar este microorganismo en asociación con el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), tal vez porque hacer dichas pruebas de detección implica alto costo en su estudio.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), este tipo de infección puede ser asintomática en un 85% de los casos y se mantiene como la causante principal de enfermedad inflamatoria pélvica, uretritis e infertilidad. Además es terreno fértil para adquirir una infección mortal como lo es el VIH. (Corbeto E. et al 2011).
Este cuadro clínico silente o inespecífico obliga al uso de otro tipo de métodos para la detección de la enfermedad, siendo necesario el uso de pruebas de laboratorio para el diagnóstico. Actualmente se utilizan muestras uretrales, cervicales y de orina para cultivos o la detección de antígenos por diferentes técnicas inmunológicas, análisis de sonda génica amplificada (AMP), detección de anticuerpos séricos, reacción en cadena de la ligasa (LCR) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). (Arango A I. 2001).
Pero relacionar la Chlamydia Trachomatis con el uso de dispositivos intrauterinos (DIU) es un estudio que no se ha realizado en nuestro medio, puesto que no se ha demostrado si hay la prevalencia en mujeres que están o han utilizado este método anticonceptivo.
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Si bien es cierto, existen muchas mujeres que utilizan el DIU para el control de la natalidad, son las mujeres casadas y que ya tienen hijos las que lo utilizan en mayor grado, pero en menor proporción es también utilizado por mujeres jóvenes que lo mantienen como método anticonceptivo. Este es el caso que se presenta en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito, observado por la investigadora. Existe una conexión entre el uso del dispositivo DIU y la mayor prevalencia de la Chlamydia Trachomatis, dato que se obtuvo del presente estudio, debiéndose monitorear en las poblaciones más afectadas para valorar la pertinencia y proponer programas de cribado en el entorno afectado.
De no hacerlo, se correrá el riesgo de tener una enfermedad pandémica expansiva en la población femenina que utiliza el DIU, causando un malestar en salud pública y siendo necesario mantener un presupuesto Institucional alto que cubra el tratamiento y recuperación de las usuarias, además de los efectos adversos que puede ocasionar si la paciente está en estado gravidez.
1.2 ENUNCIADO DEL PROBLEMA
¿Será que la prevalencia de Chlamydia Trachomatis es alta en mujeres que acuden al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de Quito en los meses mayo-agosto del 2013 y dependerá del uso del Dispositivo Intrauterino (DIU) y guardará relación con la edad, tiempo del uso del DIU, el inicio de vida sexual y el número de compañeros sexuales?
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
La presente investigación se realizará en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional de la ciudad de Quito, en pacientes que acuden al Servicio de Ginecología a control de planificación familiar, en el período comprendido entre los meses de mayo, junio, julio y agosto del año 2013.
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1.4 HIPÓTESIS
La prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres que asisten al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional será alta y dependerá del uso del Dispositivo Intrauterino y guardará relación con la edad, el tiempo del uso del DIU, el inicio de vida sexual y el número de compañeros sexuales.
1.5. OBJETIVOS GENERAL
Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en mujeres portadoras de DIU, que asisten al Centro de Salud Norte de la Policía Nacional al Servicio de Ginecología en los meses de mayo, junio, julio y agosto del año 2013.
ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación a la edad de las mujeres.
2. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación al inicio de la vida sexual de las mujeres.
3. Determinar la prevalencia de Chlamydia Trachomatis en relación al número de compañeros sexuales.
4. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis de las mujeres en relación al tiempo del uso del dispositivo intrauterino.
5. Establecer la prevalencia de Chlamydia Trachomatis a través de determinaciones sanguíneas de IgA.
1.6 JUSTIFICACIÓN
La infección por chlamydia, la más común de todas las infecciones de transmisión sexual puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Las infecciones de transmisión sexual están en aumento, posiblemente debido a la mayor libertad y actividad sexual de las personas con múltiples parejas sexuales durante su vida.
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Desafortunadamente muchas personas con infección por Chlamydia tienen poco o ningún síntoma de infección. Las complicaciones más comunes y graves ocurren en las mujeres e incluyen Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Embarazo Ectópico e infertilidad. Las mujeres sufren síntomas más frecuentes y más grave que los hombres. Las infecciones por Chlamydia en mujeres también pueden asociarse con Ca. Cervical. (De Lucena, Oliveira M. 2008).
Chlamydia trachomatis es el patógeno más prevalente en las ITS en el mundo occidental, y es el agente etiológico que subclínicamente se diagnostica. En los EE.UU se estima cada año 4 millones de nuevos casos y 50.000 mujeres quedan infértiles por la infección de chlamydia. trachomatis. Aunque la uretritis no gonocócica (UNG) no es debida solamente a chlamydia, se le atribuyen en los países Europeos y en EE.UU ser la causa de un 50% de UNG y responsable de un 45% de los casos de epidídimo-orquitis agudas. Se calcula que un 7% de los hombres asintomáticos se les puede detectar C. Trachomatis. En contraste las mujeres son más asintomáticas que los hombres, con un 14%, se calculó que el riesgo de infección es pequeño con un 3% cuando se tiene en el caso de las mujeres, un solo compañero sexual, pero significativamente más grande (33%) cuando se tiene 2 ó más compañeros sexuales en un mes. Respecto al impacto económico de la infección por C. trachomatis, se calcula que los costos directos e indirectos en EE.UU se acercan a los 2.4 billones de dólares (Arango A I. 2001).
La prevalencia de la infección por chlamidia varía de acuerdo a la edad, historia sexual y clase social. En mujeres jóvenes con cervicitis se ha estimado que un 28% de este grupo pueden desarrollar complicaciones como la enfermedad pélvica inflamatoria.
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha encontrado una prevalencia de chlamydia en un 9%, y entre un 2.2% - 8.2% en
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mujeres previas a la inserción de DIU. Por lo tanto se requiere un análisis de detección de antígenos de chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU (Fuenzalida D. 2011)
Basándose en los datos obtenidos publicados por el INEC en el año 2012 se reportaron 19 casos de infecciones por Chlamydia, cifra que se puede atribuir a la naturaleza asintomática de la infección y a la escasa cobertura diagnóstica existente en el País.
Por lo antes dicho, es pertinente para la investigadora cumplir con su juramento hipocrático, de velar por la salud de la humanidad, esta temática es realmente importante para educar a la mujer en el cuidado y protección de su salud sexual con la finalidad de evitar complicaciones, por tanto el estudio a realizarse tiene una alta relevancia para la salud de nuestros jóvenes y en general para las mujeres que asisten a la consulta en el Centro de Salud Norte de la Policía Nacional.
Siendo que la investigadora labora en el Centro antes mencionado, existe la factibilidad de investigar directamente con la población afectada, para lo cual se ha determinado considerar al personal femenino entre los 15 y 49 años de edad, que utilizan dispositivos intrauterinos de cobre (DIU), por ser el rango donde la población femenina mantiene actividades sexuales más frecuentes.
Queda entonces por afirmar que la investigación a realizarse tendrá sus beneficios sobre todo en aquella población que utiliza el DIU como método anticonceptivo, a través del cual se determinará si existe o no prevalencia entre el uso de dicho dispositivo y la posibilidad de adquirir con mayor facilidad una patología infectocontagiosa como la Chlamydia Trachomatis.
8 CAPITULO II 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los primeros informes acerca de la presencia de Chlamydia en patologías infecciosas se deben a las descripciones sobre tracoma hechas en China y Egipto hace miles de años (Arango A I. 2001)
En 1906, los austriacos Halbertaedler y Von Prowazek durante sus trabajos en la isla de Java, empleando la coloración de Giemsa observaron cuerpos punteados intracitoplasmáticos en un frotis conjuntival de orangutanes previamente inoculados con material tracomatoso humano. A estos cuerpos intracitoplasmáticos los denominaron “inclusiones”.
En la década de los 80 chlamydia trachomatis es reconocido como un patógeno genital responsable de una variedad de síndromes clínicos. El género Chlamydia está clasificado taxonómicamente en el grupo 9 familias Chlamydiace en el Bergeys Systematic Bacteriology con el género Rickettsia.
La secuenciación del 16s ARNr demuestra que existe una homología del 95% en las cuatro especies de Chlamydia que están estrechamente relacionadas: C. trachomatis, C.psittaci, C. pneumoniae y recientemente C.pecorum patógeno de rumianes. (Schaechter M. 2004).
En los últimos años se ha descrito un aumento de las infecciones genitales producidas por este microorganismo, que se transmite por relaciones sexuales. Se ha señalado asimismo que es el agente causal más importante de infecciones de transmisión sexual (ITS) en sociedades industrializadas, con gran espectro de manifestaciones clínicas tanto en la mujer como en el varón. (Geisler W. 2004). Las infecciones genitales producidas por Chlamydia Trachomatis son la causa más común de infección de transmisión sexual (ITS) en el mundo, 90 millones de casos
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nuevos se reportan cada año, con la peculiaridad de que su cuadro clínico en la mayoría de casos es asintomático y la mujer se entera de que padece dicha infección cuando sufre consecuencias reproductivas, por lo que es de gran importancia su diagnóstico temprano. (Schaechter M. 2004).
Sin lugar a duda la Chlamydiasis es considerada como una enfermedad asintomática que necesita de cuidado, ya que puede provocar alteraciones graves en la mujer como la infertilidad, pero en la actualidad se puede realizar pruebas sensibles de laboratorio mediante examen serológico para la detección de anticuerpos específicos del tipo IgA contra Chlamydia con la finalidad de establecer un diagnóstico oportuno para su tratamiento respectivo. (Cook RL. 2003).
Muchas de las veces esta bacteria puede ser tratado mediante antibióticos, pero lo más importante es su prevención mediante el uso del preservativo, mantener una relación estable, así como acudir a controles periódicos, la detección y tratamiento oportuno de esta infección evitará la diseminación de casos y disminuirá el riesgo de complicaciones que podrían ser irreversibles. (Underhill G. 2003).
2.2 MARCO TEÓRICO
2.2.1 FUNDAMENTACION TEORICA O BASES TEORICAS
La Chlamydiasis es una infección de transmisión sexual (ITS) de origen bacteriano dada su modalidad de transmisión, que es una de las más extendidas en los países industrializados, conjuntamente con la infección por herpes y la infección por virus del papiloma humano (VPH), es causada por la colonización al nivel de los órganos genitales de varones y mujeres, de la bacteria intracelular gram-negativa Chlamydia Trachomatis (la misma que es también causante del cuadro denominado tracoma). Su importancia radica en la propagación de esta enfermedad, de sus manifestaciones clínicas, y las complicaciones en la mujer incluye cervicitis, síndrome uretral agudo, enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis y el riesgo del
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recién nacido al pasar a través de un canal infectado y desarrollar conjuntivitis de inclusión y/o neumonía. (Handsfield H. 2002).
La prevalencia de la infección por chlamydia varía de acuerdo a la edad, historia sexual y clase social. La prevalencia de la infección alcanza al 3-5% en jóvenes, los miembros de Fuerzas Armadas alcanzan un nivel de prevalencia de 10%. 15 a 20% en pacientes que acuden a clínicas especializadas en ITS. (Harrison´s. 2001).
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha encontrado una prevalencia de Chlamydia en un 9%, y entre un 2.2% -8.2% en mujeres previas a la inserción del DIU. Por lo tanto se requiere un análisis de detección de antígenos de Chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU (McClarty 1994)
2.2.2 ANATOMOFISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
El Aparato Genital Femenino está integrado por los órganos genitales internos (vagina, útero, ovarios y trompas de Falopio) y los genitales externos, llamados en conjunto vulva. (Martini F. 2009).
a) ÓRGANOS GENITALES INTERNOS OVARIOS
Los ovarios, las gónadas femeninas, son glándulas pares de forma y tamaño similares a los de una almendra, situadas a cada lado de la pelvis, inmediatamente por debajo de las trompas, su extremidad externa se incurva sobre ellos a manera de arco. Son de consistencia dura y miden 3 a 4 centímetros de largo por 1,5 centímetros de ancho, aunque hay considerables variaciones. En la niña adquieren una coloración rosada y en la mujer adulta son gris blanquecinos con formaciones de color amarilla producto, cada 28 días aproximadamente de la maduración de los
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folículos (acumulaciones de células esféricas dentro del ovario, formando un ovocito. (Tortora G. 2008).
Los ovarios están unidos a la parte superior del útero mediante las trompas de Falopio, sujetos en su posición a través del meso-ovario y los ligamentos suspensorio (Infundíbulo pélvico) y útero-ovárico. El ligamento suspensorio permite que cada ovario se una a la parte pelviana, mientras que el ligamento útero-ovárico los mantiene fijo al útero.
Varios ligamentos lo fijan en su posición, el mesovario es una doble hoja corta que se extiende hacia atrás desde la hoja posterior del ligamento ancho hasta el borde anterior del ovario, sus dos hojas se insertan en los labios de este borde. El ligamento suspensorio del ovario o ligamento infundíbulo pélvico, los fijan a la pared pelviana, se extiende hacia arriba sobre los vasos iliacos externos y alcanza el tejido conectivo que recubre el músculo psoas mayor, contiene los vasos ováricos y el plexo nervioso ovárico. El ligamento ovárico pasa desde el extremo uterino del ovario hacia el cuerpo del útero inmediatamente caudal y dorsal a la entrada de la trompa de Falopio, es un cordón redondeado que contiene algunas fibras musculares lisas.
Desempeñan dos funciones importantes:
Los ovarios producen: 1) gametos, ovocitos secundarios que se desarrollan hasta formar el óvulo luego de la fecundación, y 2) hormonas, incluyendo la progesterona y estrógenos (la hormona sexual femenina), inhibina y relaxina. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
En cuanto a su estructura el ovario está revestido en su superficie por una hilera de células epiteliales, de tipo cúbico o aplanado, que constituyen el llamado epitelio germinal del ovario, término incorrecto, debido a que éste no da origen a los óvulos; sin embargo, al momento de denominarlo así, se creía que sí lo hacía. Hoy en día se sabe que las células progenitoras de los óvulos provienen del saco vitelino y
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migran a los ovarios durante el desarrollo embrionario. Sus células tienen folículos inmaduros, que van madurando una por una durante el ciclo menstrual de la mujer que se inicia en la adolescencia bajo la influencia de la FSH. El óvulo madura durante la ovogénesis. Las células que forman la pared del folículo se llaman células granulosas las que fabrican la foliculina. Estas células forman cordones foliculares. El folículo maduro llamado folículo de Graaf comienza a producir luteína o progesterona antes de la ruptura del folículo que libera al oocito durante la mitad del ciclo después de la ovulación y bajo la acción de la LH (hormona gonadotropa de la hipófisis) el resto del folículo forma el cuerpo amarillo que secreta luteína o progesterona hasta el fin del ciclo menstrual. Esta hormona actúa en el útero para engrosar la mucosa y estimular a las glándulas endometriales preparando de esta manera al endometrio para la recepción del concepto (huevo fecundado). Si no hay suficiente estímulo de la LH el cuerpo amarillo deja de producir progesterona, el endometrio se desprende con la ruptura de vasos sanguíneos de la mucosa uterina formando la menstruación. (Thibodeau G, Patton K. 2007)
La atresia del cuerpo amarillo regresivo toma la forma de una cicatriz en la superficie ovárica conocido como el cuerpo atrésico. En caso de que haya gestación el corion del embrión secreta la gonadotropina coriónica que mantiene al cuerpo amarillo y por tanto la producción de progesterona hasta que la placenta secreta progesterona. Al mismo tiempo los altos niveles de gonadotropina coriónica previene la secreción de FSH de la hipófisis impidiendo la maduración de otros folículos hasta el fin de la gestación. (Martini F. 2009). Cuando ya no hay folículos ováricos para producir estrógeno y progesterona la mujer entra en el período de la menopausia o climaterio que puede tener consecuencias negativas en los huesos debido a que la falta de estrógeno estimula a los osteoclastos los cuales aumentan las cavidades interóseas causando la osteoporosis. Otra de las consecuencias de la falta de estrógenos es la pérdida de la protección contra ataques del corazón que tienen las mujeres. La prevención de la osteoporosis y de enfermedades cardiovasculares durante este período de la vida femenina, se consigue con la administración terapéutica de estrógeno y progesterona. Se sospecha que mujeres
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que mantienen un nivel normal de hormonas femeninas hasta la senescencia tienen un índice más bajo de la enfermedad de Alzheimer. La progesterona se usa para prevenir el cáncer de útero y mama, ya que el estrógeno sólo eleva un cierto porcentaje de incidencia de estas enfermedades. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
Los ovarios se hallan rodeados de una cápsula conjuntiva, tienen en su interior abundante estroma, por el que decurren los vasos sanguíneos y nervios. Su función es producir ovocitos después de la pubertad; adicionalmente, están encargados de producir dos hormonas: el estrógeno y la progesterona, que son responsables del proceso reproductivo y de las características sexuales secundarias. (Martini F. 2009).
Riego sanguíneo. El ovario se halla irrigado por la arteria ovárica y por la rama ovárica de la arteria uterina. Tras descender hasta la pelvis la arteria ovárica pasa por el ligamento suspensorio y después entre las dos hojas del ligamento ancho y alcanza el mesovario, por el cual llega al hilio del ovario. La rama ovárica de la arteria uterina discurre por el ligamento ancho hasta alcanzar el mesovario, donde termina anastomosándose con la arteria ovárica. En este plexo se originan las venas, las cuales concluyen constituyendo un tronco único que alcanza el abdomen. Drenaje Linfático. Los vasos linfáticos del ovario se dirigen hacia arriba junto los vasos ováricos, desembocan en los ganglios lumbares o aórticos.
Inervación. El ovario es inervado por el plexo ovárico. (Thibodeau G; Patton K. 2007).
TROMPAS UTERINAS
Las Trompas Uterinas ponen en comunicación la cavidad uterina con la cavidad abdominal e indirectamente con el ovario.
Las trompas uterinas conducen los oocitos desde los ovarios a la cavidad uterina. Sirven también para conducir los espermatozoides en dirección opuesta, la fecundación ocurre en el tercio externo de este conducto. El término griego salpinx,
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que significa trompa o tubo, se emplea también para referirse a la trompa uterina. (Drake R, Vogl W, Nitchell A. 2005).
Aspecto Macroscópico
Son conductos pares de 10-12 centímetros de longitud, tienen una forma más o menos cilíndrica con un diámetro externo de 1-1.5 cm. y una cavidad en su centro de aproximadamente 4 mm de diámetro. Se extienden a lo largo del borde superior de los ligamentos anchos del útero, desde los cuernos del útero hasta la superficie del ovario. En las trompas uterinas se distinguen cuatro partes o segmentos:
Porción uterina o porción intramural. Tiene una longitud aproximada de 1 cm y un diámetro interno de 0.5-1mm, está situada en el espesor de la pared uterina.
Porción ístmica. Es de 2-4cm de longitud y de 2 a 4mm de diámetro interno, es la porción más medial, corta, angosta y de paredes gruesas que se une al útero. Este segmento de la trompa uterina es casi cilíndrico y de consistencia firme.
Porción ampular. Esla zona más gruesa de la trompa uterina. Alcanza de 7 a 8 cm de longitud y de 7 a mm de diámetro. No es cilíndrica como el istmo sino aplanada, ya que su consistencia es débil y su pared interna se aplica sobre la pared externa.
Infundíbulo (pabellón) de la trompa uterina. La trompa uterina termina en un ancho embudo, denominado infundíbulo de la trompa uterina, que se ensancha bruscamente en el extremo de la ampolla de la trompa uterina, termina formando una serie de lengüetas, franjas o fimbrias, que se ha comparado a la corola de una flor. Esta zona se denomina pabellón y pone en relación la trompa con el ovario. (Rouviere H. 2005)
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Están formadas por una capa muscular lisa, otra mucosa y una tercera serosa externa, dependiente del peritoneo. Las células epiteliales internas son ciliadas para ayudar el avance del óvulo o del huevo fecundado y están bajo la influencia del estrógeno que aumenta su secreción y actividad del ciclo menstrual.
La mucosa.- posee muchos pliegues ramificados, de trayecto longitudinal, dan como resultado una organización de tipo laberíntico. Los cuales están revestidos de epitelio, el epitelio tiene una altura mayor de la ampolla, aparecen células portadoras de cinocilios (células ciliadas) y células secretoras (células no ciliadas) el batido ciliar se produce en dirección al útero causa una corriente de líquido que constituye una orientación para los espermatozoides ascendentes.
Capa muscular.- la capa muscular cada vez se torna más gruesa en dirección al útero. Formada por dos planos de músculo liso, una externa longitudinal y otra interna circular. Las contracciones peristálticas de la muscular, junto con la acción ciliar de la mucosa, ayudan al ovocito o al óvulo fecundado a desplazarse hacia el útero.
Serosa.- Es la capa externa de las trompas uterinas, se prolonga hacia abajo, poniéndose casi en contacto una hoja con la otra, y constituye el meso de la trompa y posteriormente el ligamento ancho. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
Las trompas de Falopio están irrigadas por las ramas tubáricas de las arterias uterinas y pequeñas ramas de las arterias ováricas. Los vasos linfáticos de las trompas de Falopio siguen a los vasos sanguíneos y desembocan en los ganglios lumbares (o aórticos). Están inervados por los plexos ováricos y por las fibras de los plexos hipogástricos inferiores. (Rouviere H. 2005)
Riego sanguíneo. Las ramas tubáricas de las arterias uterinas y pequeñas ramas de las arterias ováricas irrigan las trompas de Falopio.
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Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de las trompas de Falopio siguen a los vasos sanguíneos y desembocan en los ganglios lumbares (o aórticos)
Inervación. Están inervadas por los plexos ováricos y por las fibras de los plexos hipogástricos inferiores.
ÚTERO
Órgano muscular, impar y hueco, ubicado en la cavidad pelviana por detrás de la vejiga urinaria y delante del recto. El útero es el órgano en el cual anida la mórula, la cavidad del útero y la de la vagina, situada caudalmente, constituyen en conjunto el llamado conducto del parto a través de cual pasa el feto al término del embarazo. (Tortora G, Derrickson B. 2008).
En la mujer nulípara las paredes del útero son gruesas y musculares, el órgano en conjunto tiene cierta semejanza con una pera invertida cuyo extremo inferior y se dirige hacia abajo y atrás formando un ángulo de más de 90º con la vagina (ángulo de anteversión)
Sus dimensiones varían con la edad y con la paridad de la mujer, pero por término medio su longitud oscila entre 6 y 9 cm., su anchura entre 3 y 4 cm. y su profundidad o espesor entre 2 y 3 cm. El peso del útero varía entre 70 y 100g.
El útero se compone de dos porciones anatómica y funcionalmente distintas, el cuerpo y el cuello, que están separadas por una zona, el istmo, que fuera del período de embarazo tiene escasa importancia.
Cuerpo uterino. En la mujer sexualmente activa madura representa las dos terceras partes del volumen total del útero. Ocupa la porción superior del útero y es una formación netamente muscular. En su centro posee una cavidad aplanada de delante atrás y de perfil triangular. Esta cavidad se comunica en su extremidad
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superior con las trompas, y en su extremidad inferior, a través del istmo, con el cuello uterino. Se continúa con el istmo.
Cuello uterino. Tiene forma cilíndrica. Su longitud varía entre 2.5-3cm. En su extremidad superior se comunica con el istmo. Su extremidad inferior, cónica termina haciendo protrusión en la porción superior de la vagina y se denomina portio hocico de tenca.
El cuello al igual que el cuerpo del útero, está tunelizado en su centro (cavidad cervical). Esta cavidad tiene forma cilíndrica o de huso y comunica la cavidad corporal con la vagina. La extremidad superior de la cavidad cervical, o zona de unión con el istmo, se denomina orificio cervical interno y la extremidad inferior orificio cervical externo, que tiene morfología distinta según la paridad de la mujer. En las nulíparas es puntiforme y en las multíparas tiene forma de hendidura transversal.
Istmo.- Es una pequeña zona mal delimitada, situada entre el cuello y el cuerpo. En la gestación esta zona aumenta sus dimensiones y adquiere gran importancia funcional, pero fuera de la gestación carece de interés.
A lo largo de la vida de la mujer, el útero sufre cambios importantes que se reflejan en la relación entre el volumen del cuerpo y el cuello y en la estructura histológica de su mucosa. Al nacimiento, el volumen del cuello es igual o superior al del cuerpo, sólo en la edad sexual madura el cuerpo alcanza los dos tercios del volumen total del útero.
Estructuralmente, se halla formado por una gruesa capa muscular lisa, muy vascularizada o miometrio, una capa mucosa o endometrio, dispuesta de modo de permitir su regeneración constante en el ciclo menstrual, también sufre cambios durante el embarazo, pues tiene glándulas, las cuales atraviesan el estroma endometrial y una capa serosa o perimetrio está formada por el peritoneo. Está ligeramente adherida a la parte posterior del cuello. (Thibodeau G, Patton K. 2007)
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Riego sanguíneo. El útero recibe sus vasos de la arteria uterina. Después de haber cruzado el uréter, la arteria uterina irriga el cuello y la parte superior de la vagina y asciende muy sinuosamente por el lado del útero a cierta distancia del cuello para adosarse al borde lateral del cuerpo del útero. Un poco antes de llegar al cuello, la arteria proporciona: a) ramas vesico-vaginales para la vejiga urinaria y la vagina, y b) una arteria cervicovaginal destinada a la parte inferior del cuello y a la pared anterolateral de la vagina.
Las arterias uterinas aumentan de tamaño durante el embarazo y son tortuosas después del parto.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos del fondo y la parte superior del cuerpo desembocan en los ganglios lumbares (o aórticos), los de la parte inferior del cuerpo en los ganglios iliacos externos y los del cuello en los ganglios iliacos externos, hipogástricos (iliacos internos) y sacros. Algunos vasos de la región del útero cerca de la entrada de las trompas de Falopio pasan junto con el ligamento redondo y desembocan en los ganglios inguinales superficiales
Inervación. El útero está inervado por el plexo uterino. Dicho plexo nace del borde anterior del plexo hipogástrico inferior. (Rouviere H. 2005)
VAGINA
La vagina es un conducto tubular fibromuscular revestido de epitelio estratificado, que se extiende desde el vestíbulo hasta el útero. Está formada por tejido muscular liso, cubierto de una membrana mucosa, dispuesta en repliegues que dan a este órgano una gran elasticidad. (Drake R, Vogl W, Mitchell. 2005).
La longitud de la vagina mide 7.5 cm a lo largo de su pared anterior y 9 cm a lo largo de la pared posterior, su anchura aumenta gradualmente de abajo hacia arriba de tal manera que el diámetro de los 2/3 superiores es mayor que el de 1/3 inferior. (Martini F. 2009)
Es el órgano femenino de la cópula. También es el extremo inferior del conducto del parto y sirve como conducto excretorio del producto de la menstruación. La cavidad
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de la vagina se comunica con la del útero por arriba, y se abre en el vestíbulo de la vagina por debajo.
Riego sanguíneo. La parte superior de la vagina está irrigada por ramas vaginales de la arteria uterina. La arteria vaginal, algunas veces se origina como dos o tres ramas de la hipogástrica (iliaca interna), proporciona ramas que se distribuyen hacia delante y hacia atrás de la vagina. Estas pueden anastomosarse en el plano medio y formar dos troncos longitudinales, llamados arterias ácigos vaginales. Algunas ramas de la arteria del bulbo del vestíbulo llegan a la parte inferior de la vagina. La sangre de la vagina desemboca en el plexo venoso vaginal, el cual se anastomosa con los plexos uterino y vesical.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de la parte superior de la vagina pasan a lo largo de la arteria uterina y desembocan en los ganglios ilíacos externos e hipogástricos (iliacos internos). Los de la porción media van con la arteria vaginal y desembocan en los ganglios hipogástricos (iliacos internos), en tanto que los de la porción inferior van hacia los ganglios sacros e iliacos comunes. Los vasos linfáticos de la parte vaginal adyacente al himen van hacia los ganglios inguinales superficiales.
Inervación. Los nervios de la vagina proceden del plexo hipogástrico inferior. (Rouviére H. 2005)
b) ORGANOS GENITALES EXTERNOS
Los órganos genitales externos femeninos conocidos en conjunto como vulva, comprenden: monte de Venus, labios mayores, labios menores, vestíbulo vaginal, clítoris, bulbos vestibulares y glándulas vestibulares mayores. (Rouviére H. 2005)
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Monte de Venus zona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos, está constituido en su mayor parte por una acumulación de grasa. Después de la pubertad, la piel de esta región queda cubierta por pelos gruesos.
Labios Mayores.- Son dos grandes pliegues cutáneos, miden aproximadamente 8 cm de longitud, su cara externa es de piel rugosa y muy pigmentada que contiene muchas glándulas sebáceas y que se cubre de pelo después de la pubertad. Su cara interna es lisa mantiene el aspecto de las mucosas. Son homólogos del escroto en el hombre.
Labios Menores. Se sitúan por detrás de los labios mayores, miden 3 cm. Siguen la misma dirección que los labios mayores y terminan uniéndose a éstos en la unión de los tercios medio e inferior. A diferencia de los labios mayores, los labios menores no poseen vello púbico ni grasa y tienen sólo unas pocas glándulas sudoríparas, pero sí muchas glándulas sebáceas. Los labios menores son homólogos de la uretra esponjosa (peneana).
Clítoris. Ubicada en la unión anterior de los labios menores. A semejanza del pene, del cual es homólogo, está formado principalmente por tejido eréctil. Una capa de piel llamada prepucio del clítoris se forma donde se unen los labios menores y cubre el cuerpo del clítoris. La porción expuesta de éste es el glande del clítoris. Igual que la estructura masculina, ésta se agranda con la estimulación táctil y juega un importante papel en la excitación sexual en las mujeres.
Vestíbulo vaginal.- La región que queda entre los labios menores. Dentro de él se encuentra el himen (si aún está presente), el orificio vaginal, el orificio uretral externo (meato urinario) y los orificios de los conductos de varias glándulas. El vestíbulo es homólogo de la uretra membranosa en los hombres. Anterior al orificio vaginal y posterior al clítoris se encuentra el orificio el orificio uretral externo. A cada lado de éste se encuentra la apertura de los conductos de las glándulas parauretrales (de Skene) estas glándulas secretoras de moco se alojan en las
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paredes de la uretra. Las glándulas parauretrales son homólogas de la próstata. A cada lado del orificio vaginal se encuentran las glándulas vestibulares mayores (de Bartholino). Varias glándulas vestibulares menores también se abren hacia el vestíbulo.
Bulbos vestibulares. Son un par de masas alargadas de tejido eréctil que se encuentran a los lados del orificio vaginal, cubiertos por el músculo bulbocavernoso. El bulbo del vestíbulo se llena de sangre y crece durante la excitación sexual, estrechando el orificio vaginal y produciendo presión sobre el pene durante el acto sexual. El bulbo del vestíbulo es homólogo del cuerpo esponjoso y el bulbo del pene en el hombre.
Glándulaas vestibulares mayores. Las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino) están situadas lateralmente a la mitad posterior del orificio vaginal. Son alargadas de anterior a posterior y aplanadas transversalmente. Su volumen es muy variable. Son pequeñas en la pubertad; a partir de entonces aumentan rápidamente de volumen, para disminuir después de la menopausia. Producen una pequeña cantidad de moco durante la excitación y las relaciones sexuales y brindan lubricación. Son homólogas a las glándulas bulbouretrales en el hombre.
Riego sanguíneo, drenaje linfático e inervación
Riego sanguíneo. Los labios mayores y menores son regados por las ramas labiales anteriores de las arterias pudendas externas, y por las ramas labiales posteriores de las pudendas internas. Los cuerpos cavernosos del clítoris y sus raíces reciben sangre de las arterias profundas del clítoris. Los bulbos vestibulares y las glándulas vestibulares mayores reciben su riego sanguíneo de la arteria del bulbo vestibular y de la vagina anterior.
Drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los órganos genitales externos drenan en los ganglios inguinales superficiales.
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Inervación. Los labios mayores y menores están inervados por el nervio labial anterior (rama del abdominogenital menor) y los nervios genitales posteriores (ramas del pudendo interno). El bulbo vestibular está inervado por el plexo uterovaginal, que se continúa con los nervios cavernosos del clítoris. El clítoris también está inervado por el nervio dorsal del clítoris. Estos nervios incluyen: 1) fibras sensitivas; algunas de ellas conducen impulsos dolorosos; 2) fibras autónomas, que inervan los numerosos vasos sanguíneos, y 3) fibras autónomas que inervan a las distintas glándulas.
2.3 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Características generales.
Fue descrita en 1906 cuando Prowazek y sus colaboradores observaron inclusiones de células conjuntivas tracomatosas del macaco siendo propuestos para esos agentes el nombre de Chlamydozoa, dos años más tarde Staydar en una de sus observaciones celulares encontró inclusiones en el hombre. En 1929 fue designada Bedsonia en honor a Bedson por sus estudios en Psitacosis y posteriormente se la denomino Miyagawanella en homenaje a Miyagawa por sus estudios morfológicos linfogranuloma. (Madigan M. 2003)
Para los años posteriores la Chlamydia Trachomatis se consideró como un gran virus y se descubrió que por ser un microorganismo contaba con numerosos caracteres y poseían ADN y ARN, pared celular y ribosomas que se puede multiplicar por fusión binaria y que es sensible a ciertos antibióticos.
Chlamydia es una bacteria que se parece a los virus, ya que su multiplicación es intracelular, es un procariote inmóvil, cocoide y de tamaño pequeño (0.2-0.4 um), se aproxima mucho a las bacterias Gram negativas, posee proteínas de membrana externa (MOP) altamente antigénica la cual representa el 60% con respecto a otras proteína ricas en cisteína. (Kodaman PH, Arici A, Seli E. 2004).
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En la década de los años 80 Chlamydia Trachomatis es reconocido como un patógeno genital responsable de una variedad de síndromes clínicos: tracoma ocular (inmunotipos A-C), linfogranuloma venéreo (inmunotipos L1-L2-L3) Infecciones genitourinarias, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (inmunotipos D-K) Las mujeres, hombres y niños pueden ser vulnerables a la infección; ya que el periodo de incubación dura alrededor de 30 días que puede producir varias complicaciones graves. (Madigan M. 2003).
Para los años posteriores la Chlamydia Trachomatis se consideró como un gran virus y se descubrió que por ser un microorganismo contaba con numerosos caracteres y poseían ADN y ARN, pared celular y ribosomas que se puede multiplicar por fusión binaria y que es sensible a ciertos medicamentos.
Los datos recopilados por la Organización Mundial de la Salud señalan que cerca de 89 millones de personas presentan infección por Chlamydia trachomatis; sólo en Estados Unidos de América (EUA) se reportan cada año más de cuatro millones de casos nuevos, de los cuales 2.6 se presentan en mujeres, 1.8 en varones y 250 000 en recién nacidos.
Algunos estudios seroepidemiológicos han descrito que una proporción de 40 a 80% de los casos de EPI y de OTB son debidos a la infección por C trachomatis; es por ello que la detección primaria y el tratamiento de estas infecciones
asintomáticas son necesarios e indispensables para evitar las secuelas que produce su presencia. (De Palo. 2007)
2.4 EPIDEMIOLOGIA
Chlamydia trachomatis es el patógeno más prevalente en las ITS en el mundo occidental, y es el agente etiológico que subclínicamente menos se diagnostica. La Chlamydia en el momento actual se considera como el patógeno de trasmisión sexual más frecuente, superando incluso al gonococo. La salpingitis aguda
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constituye una complicación más seria por Chlamydia en la mujer; es considerada la responsable de la salpingitis silenciosa llamada así por ausencia de síntomas y es responsable de la esterilidad por obstrucción tubárica en mujeres en edad fértil. (Kinghorn W. 2000).
La OMS indica que 90 millones de casos nuevos aparecen cada año en el mundo; La infección ha aumentado en las últimas dos décadas, ocurriendo la mayor prevalencia en adolescentes de 15 a 19 años de edad. Es un problema de salud de la mujer, por el daño reproductivo que produce. La proporción de mujeres contaminadas es de 6:1en relación a los hombres.
Así mismo, se sabe que los nuevos casos de infección por chlamydia son más o menos cuatro veces más que la suma de los casos nuevos de herpes genital y papiloma genital (Paavonen J. 1999).
En los EE.UU se estima cada año 4 millones de nuevos casos y 50.000 mujeres quedan estériles. Aunque la uretritis no gonocócica (UNG) no es debida solamente a chlamydia, se le atribuye en los países Europeos y en EE.UU ser la causa de un 50% de UNG y responsable de un 45% de los casos de epidídimo-orquitis agudas. Se calcula que un 7% de los hombres asintomáticos se les puede detectar chlamydia trachomatis. En contraste las mujeres son más asintomáticas que los hombres, con un 14%. En estudios realizados en Inglaterra, se calculó que el riesgo de infección es pequeño con un 3% cuando se tiene en el caso de las mujeres, un solo compañero sexual, pero significativamente más grande (33%) cuando se tiene 2 o más compañeros sexuales en un mes. Respecto al impacto económico de la infección por C. trachomatis, se calcula que los costos directos e indirectos en EE.UU se acercan a los 2.4 billones de dólares (Arango A I. 2001). La prevalencia de la infección por chlamydia varía de acuerdo a la edad, historia sexual y clase social. En mujeres jóvenes con cervicitis se ha estimado que un 28% de este grupo pueden desarrollar complicaciones como la enfermedad pélvica inflamatoria.
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Otro problema que se presenta en las mujeres con cervicitis que evolucionan a salpingitis, es la infertilidad, cuya incidencia oscila entre el 13% - 75% después de varios episodios de infección por chlamydia trachomatis. Es así como se ha demostrado con mujeres con problemas de infertilidad, especialmente a nivel de oclusión distal ovárica, poseían altos niveles de anticuerpos anti chlamydia. También la salpingitis incrementa de 7 a 10 veces el riesgo del embarazo ectópico.
En un programa de screening en clínicas de planificación familiar en el norte y centro de California, se encontró que entre un 5.5 a 22.5% de mujeres tenían positividad para Chlamydia, entre las mujeres embarazadas la prevalencia de infección cervical a Chlamydia fue de 2 a 30%.
En Europa en las mujeres que optan por la planificación familiar también se ha encontrado una prevalencia de chlamydia en un 9% y entre un 2.2% -8.2% en mujeres previas a la inserción del DIU. Por lo tanto, se requiere un análisis de detección de antígenos de chlamydia trachomatis antes de implantar el DIU. La detección del antígeno de chlamydia trachomatis se debe implementar como técnica rutinaria en toda sospecha de ITS y en mujeres embarazadas sometidas a control ginecológico.
Algunos trabajos asocian las infecciones por Chlamydia con displasia cervical y con el carcinoma vulvar. Adicionalmente, C. trachomatis es considerada como un facilitador del ingreso del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del virus papiloma humano (VPH) al epitelio cervical y ha sido implicada como posible factor en la etiología del cáncer cervical debido a que los virus se adquieren más fácilmente en presencia de células inflamatorias en el tracto genital. (De Lucena M.2008)
26 2.5 MECANISMO DE INFECCIÓN
Chlamydia es una bacteria cocoide, no móvil, que crece y se replica en las células epiteliales y en los monocitos. Es incapaz de desarrollar un metabolismo con producción de energía, por lo que depende de la célula huésped como intermediario y de su ATP. Se conocen tres especies de Chlamydia: trachomatis, psittaci y pneumoniae. La primera incluye los serotipos A, B, Ba y C, relacionados con el tracoma y las infecciones de transmisión sexual. (López M, Rojas L. 2012) La infección de la chlamydia se produce cuando la bacteria utiliza las células para desarrollar sus ciclos de reproducción, para ello la bacteria presenta dos formas: (Kodaman PH, Arici A, Seli E. 2004)
Cuerpos Elementales: de tamaño entre 300 y 400 nm, se hallan en el medio exterior para mantenerse latentes, allí son la forma infectante que se transmiten de una persona a otra. Estos cuerpos elementales se unirán a la membrana celular de las células epiteliales de los órganos a ser afectados (tracto genital, gónadas, etc.) donde inducen un proceso de fagocitosis, ingresando al interior de la célula para en un tiempo de 8 a 12 horas incrementar su tamaño, mostrar labilidad al medio externo y reorganizar su estructura. De tal modo que el cuerpo elemental se transforma en la segunda forma de la bacteria que es el cuerpo reticulado. La interacción determinada inicia los eventos de programación de la chlamydia y de sensibilización de la célula huésped a la infección.
Cuerpos Reticulados
Tiene un tamaño mayor de 800 a 1000nm, son formas no infectantes, metabólicamente activos, están adaptados a la vida intracelular y son capaces de reproducirse. La chlamydia sensibiliza a la célula huésped para su desarrollo intracelular obligado y el desarrollo de la inclusión. La C. Trachomatis despliega una sola inclusión, en la que se retiene glicógeno, fuente extra de energía de la chlamydia, ya que no tiene mitocondrias asociadas. La reproducción se da por fusión binaria hasta que la gran cantidad de cuerpos reticulados forma una masa denominada cuerpo de inclusión, a las 18 a 24 horas luego de la adhesión inicial
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los cuerpos reticulados sufren una nueva reorganización para convertirse nuevamente en cuerpos elementales. A las 36 a 40 horas, la cantidad de nuevos cuerpos elementales dentro del cuerpo de inclusión muere, liberando los nuevos cuerpos elementales que a su vez infectarán a otras células, volviendo a iniciarse el ciclo. (Madigan M. 2003).
2.6 PERÍODO DE INCUBACION
Se considera que la infección se puede producir entre 7 a 21 días posteriores al contacto con una persona infectada. (Schaechter M. 2004).
2.7 INMUNOGENICIDAD
La Chlamydia Trachomatis es un potente inmunógeno, que incita respuestas inmunes humoral y celular. También, de los antígenos inmunogénicos, el resultado de la infección obedece de la interacción y el balance de las citoquinas segregadas por los linfocitos activados. Las alteraciones inmunes inducidas por la chlamydia pueden ayudar para su sobrevida en el huésped infectado e inducir infecciones persistentes. Por eso, la posibilidad de recaída o reinfección, aún después de un buen tratamiento; así como, la formación de adherencias, oclusiones e inflamaciones tubáricas (Shaechter 2004)
El IFN-g, un producto típico de las células Th1, ha sido descrito como el factor más importante en la defensa contra Chlamydia, mientras que la susceptibilidad a la enfermedad ha sido relacionada al aumento en la expresión de IL-10, marcador de la activación de las células.
In vitro, el tratamiento de células infectadas con IFN-g limita la replicación de la chlamydia, desplegándose formas atípicas de chlamydia con menos antígenos de proteína de membrana externa y lipopolisacáridos, pero con alta y continua producción de proteína de choque de calor chlamidyásica HSP60. In vivo, la
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constancia de tales células infectadas podría servir como acúmulo de antígeno HSP60 capaz de inducir inflamación crónica.
Anticuerpos
El estudio de inmunoglobulina mide el nivel de ciertas inmunoglobulinas o anticuerpos en la sangre. Los anticuerpos son proteínas producidas por el sistema inmunológico para atacar a los antígenos, como las bacterias, los virus y los alérgenos (Ingraham 412). El cuerpo genera diferentes inmunoglobulinas para combatir cada antígeno. (Madigan M, Martinko J, Parker J. 2003)
Los cinco tipos de anticuerpos son los siguientes:
Inmunoglobulina A (IgA), presente en grandes concentraciones en las membranas mucosas, particularmente en las paredes internas de las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal, como también en la saliva y las lágrimas.
Inmunoglobulina G (IgG), el tipo de anticuerpo más abundante en los líquidos corporales. Brinda protección contra las bacterias y las infecciones virales.
Inmunoglobulina M (IgM), se encuentra principalmente en la sangre y en el líquido linfático. Es el primer anticuerpo que el cuerpo genera para combatir una infección.
Inmunoglobulina E (IgE), se la asocia principalmente con las reacciones alérgicas. Se encuentra en los pulmones, la piel y las membranas mucosas.
Inmunoglobulina D (IgD), existe en pequeñas cantidades en la sangre y es el anticuerpo del que menos conocimiento se tiene.
Por lo general tanto la IgA como la IgG y la IgM se miden simultáneamente. Al evaluarse juntas, le brindan al médico información importante sobre el
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funcionamiento del sistema inmunológico, especialmente en lo relacionado con las infecciones y las enfermedades autoinmunes.
2.8 FACTORES PREDISPONENTES
Se han identificado diversos factores predisponentes asociados con la historia natural de la infección por Chlamydia trachomatis: (Guerra F. 2003).
Mujeres adolescentes y adultas jóvenes entre 15 y 24 años de edad sexualmente activas. En las adolescentes el epitelio columnar endocervical se extiende más allá del endocervix (ectopia cervical) produciendo una área cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar siendo mayormente susceptible a las infecciones por ChyamydiaTrachomatis.
Entre los factores predisponentes constan los siguientes: Varios compañeros sexuales:
El no uso de métodos anticonceptivos de barrera
Antecedentes de Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)
El uso de anticonceptivos orales, facilitan el crecimiento y ascenso de la infección por chlamydia trachomatis, así como también pueden facilitar el desarrollo de ectopia cervical.
Inserción del DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomáticas no diagnosticadas en su etapa primaria.
2.8.1 DIU COMO FACTOR DE RIESGO
La utilización, prescripción y manejo de los dispositivos intrauterinos (DIU), a pesar de los años transcurridos desde el inicio de su utilización práctica sigue siendo objeto de controversias. (Organización SEC. 2006).
El DIU ha sido objeto de atención en diversos congresos y reuniones, tanto de sociedades nacionales como internacionales, en los que la Sociedad Española de Contracepción (SEC) tuvo la oportunidad de observar discrepancias respecto a
