CURA OPERATORIA DEL PROLAPSO: VAGINAL CON
ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL
*Sonia Caballero Mileo, **Josefina de Kiriakidis.
PALABRAS CLAVES: Prolapso Vaginal. Anestesia-Local. Cirugía Ambulatoria. RESUMEN
Para determinar la factibilidad y seguridad de la cirugía del prolapso vaginal con anestesia local en la Unidad de Cirugía Ambulatoria del Hospital Central "Antonio Maria Pineda" en Barquisimeto, se realizó un estudio prospectivo con 26 pacientes, con prolapso vaginal grado II ó III, en pacientes ASA I o ASA II, residenciadas en la localidad y comprendidas entre los 28 a 82 años. El procedimiento quirúrgico utilizado fue la plicatura de Kelly más colporrafia anterior en todos los casos, además de colpoperineorrafia. en aquellas pacientes can rectocele (73%). La incontinencia urinaria de esfuerzo fue observada en 19 casos. Todas las pacientes toleraron satisfactoriamente el procedimiento quirúrgico bajo anestesia pudenda bilateral, infiltrativo por planos y sedación con Meperidina IM. No hubo hospitalización pre ni postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias fueron 3 (11,4%). Estenosis uretral, hemorragia tardía por dehiscencia parcial de la colpoperineorrafia y retención aguda de orina, las cuales fueron resueltas on forma ambulatoria. Se concluye que la cura operatoria del prolapso vaginal con anestesia local en la Unidad de Cirugía Ambulatoria, en pacientes seleccionadas, es un método seguro y eficaz, además de ser bien tolerados por las pacientes.
KEY WORDS: Vaginal Prolapse, Local Anesthesia, Ambulatory Surgery. SUMMARY
To determine the feasibility and safety of vaginal prolapse surgical treatment performed under local anesthesia, we conducted a prospective study of 26 patients, at Ambulatory Surgery Unit of "Antonio María Pineda" Central Hospital in Barquisimeto, with vaginal prolapse second or. third degree and ASA first o second degree, livin in town, ranged in age from 28-82 years: Surgical procedure was an anterior colporrhaphy with Kelly plication in all cases, additionally colpoperineorrhaphy in those patients with rectolece (73%). Stress urinary incontinence was seen in 19 cases. All patients had good tolerance for surgical procedure performed under bilateral pudenda anesthesia and IM Meperidine sedation. There were not preoperative or postoperative hospital staying. Three postoperative complications were recorded (11,4%): urethral strycture, latebleeding for partial suture disruption and acute urinary retention. All them were satisfactorily managed without adminission. We conclude that ambulatory surgical treatment of vaginal prolapse performed under local anesthesia in selected patients is an effective, safe and well tolerated ,method.
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* Médico Residente de Postgrado Universitario de Cirugía General. Decanato de Medicina . Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado".
** Jefe Servicio de Ginecología. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Barquisimeto, Estado Lara.
INTRODUCCIÓN
La realización del presente trabajo tiene como objetivo principal determinar la factibilidad y seguridad de la cirugía del prolapso vaginal con anestesia local en la Unidad de Cirugía Ambulatoria del Hospital Central "Antonio María Pineda" La cirugía ginecológica en pacientes ambulatorias brinda las siguientes ventajas: comodidad para el médico y la paciente, inocuidad y eficacia al disminuir los costos 1 .
La anestesia local con bloqueo pudendo bilateral más sedación con Meperidina es aplicable a cualquier tipo de paciente, en forma fácil, con un mínimo de complicaciones, permitiendo la realización de la cura operatoria del prolapso vaginal sin que la paciente experimente dolor.
Un porcentaje elevado de la población femenina tanto en edad fertil como postmenopausica, que consultan a nuestro principal centro hospitalario por causas diversas, presentan algún tipo de prolapso vaginal ya sea asintomático o no. No es un hecho aleatorio la presencia de ésta patología, ya que existen una serie de factores de riesgos que la predisponen, como son, menopausia, multiparidad, maniobras obstétricas bruscas, entre otras (2,3,4,5).
PACIENTES Y MÉTODOS
Fueron seleccionadas 26 pacientes con diagnostico de prolapso vaginal grado II ó III, acompañado o no de incontinencia urinaria de esfuerzo, las cuales eran referidas de la Consulta Externa de Cirugía General del Hospital Central "Antonio María Pineda".
Los criterios preoperatorios para incluir estas pacientes fueron: a) ser mayores de 25 años de edad, b) ausencia de enfermedades que requieran de cuidados postoperatorios especiales tales como Diabetes mellitus o cardiopatías, c) no ser portadoras de otro tipo de patología ginecológica asociada como por ejemplo: miomatosis, uterina, cervicitis, histeroceles, etc., d) estar residenciadas en la localidad, e) aceptar el manejo ambulatorio, f) estabilidad emocional, g) tener acceso en automóvil a su casa (6,7,8, 9, 10).
La evaluación preoperatoria incluyó: historia clínica, exámenes de rutina preoperatoría, test de stress, citología vaginal, ecosonograma pélvico; Todas las pacientes estaban incluidas en las clases ASA I o ASA II de la Sociedad Americana de Anestesiología (9,11,12). El grupo de pacientes estudiadas tenían un promedio de edad de 49 años (rango de 28 a 82 años), con promedio de paridad de 5,8 (rango de 2 a 14 partos), Las indicaciones quirúrgicas fueron, cistocele y rectocele combinados en 19 casos y las restantes eran sólo cistoceles. En 19 de estas pacientes coexistía incontinencia urinaria de esfuezo.
Previo al acto quirúrgico, cada paciente recibió por escrito las indicaciones preoperatorias. dieta absoluta con un mínimo de 6 horas, enema evacuador y ducha vaginal, aseo y rasurado de la zona operatoria. Debían acudir con un acompañante a cirugía ambulatorio, sin hospitalización previa ni medicación preoperatoria.
Todas las intervenciones fueron realizadas por el autor y ayudadas por Residentes de Postgrado Universitario de
Cirugía del Hospital Central "Antonio María Pineda".
Una vez en el pabellón de cirugía ambulatorio, a cada paciente se le administró 10 mgs de Meperidina IM, anestesia pudenda bilateral e infiltrativa por planos con Cifarcaína al l%. A todas se les colocó sonda de Foley NI 16 antes de comenzar el procedimiento quirúrgico. Se practicó Plicatura de Kelly mas colporrafia anterior en el 100% de los casos (Nº 26) y colpoperineorrafia en el 73% de los mismos (Nº 19). Posteriormente se introdujo una gasa furacínada en vagina con fines hemostáticos (13,14).
Al culminar el acto quirúrgico, las pacientes fueron trasladadas a la sala de recuperación de la Unidad de Cirugía ambulatorio, donde permanecieron en observación por 2 a 6 horas, egresando con Trimetropin-Sulfa 160 y 800 mgs BID por 10 días, analgesicos por vía oral (acetaminofen-codeina MercindalR). A las 24 horas y en forma ambulatoria se les retiró la gasa furacinada de vagina y la sonda de Foley. Todas las pacientes acudieron a control postoperatorio a las 24 horas y a la semana (Nº 26). El 76,2% acudieron al mes (Nº 20).
Ninguna paciente ameritó ser hospitalizada en el postoperatorio inmediato ni tardío, aún en los casos en que se detectó complicaciones en los controles sucesivos, ya que estos fueron resueltos ambulatoriamente. La paciente con estenosis uretral fue evaluada y controlada en conjunto con el servicio de Urología de este hospital, siendo tratada con sondaje vesical por 18 días. En el caso de la retención aguda de orina, esta cedió posterior al uso de sonda de Foley por 48 horas. En la dehiscencia parcial de la colpoperineorrafia con sangrado genital
moderado, a los 8 días del postoperatorio, fue tratado con nuevo taponamiento genital por 24 horas, deteniendose el mismo y cicatrizando luego por segunda intención, evolucionando satisfactoriamente.
RESULTADOS
Las pacientes incluidas en este estudio pertenecen a un rango de edad que oscila entre los 28 a 82 años. El 30,7% (Nº 8) corresponde al grupo etario de 36 a 45 anos y el 53,8% (Nº 14) a pacientes postmenopáusicas (Cuadro 1). El promedio de partos fue de 5,8. El 53,8% (Nº 14) están en el rango de 5 a 9 partos. El 38,4% (Nº 10) tenían menos de 4 partos y en sólo 2 casos (7,6%) fue mayor de 10 la paridad (Cuadro 2). Un total de 19 pacientes (73%) presentaron la combinación de cistocele y rectocele, mientras que en 7 casos no se presentó rectocele (26,9%) (Cuadro 3). El prolapso vaginal grado II correspondió al 53,8% (Nº 14) y el 46, 1 % al grado III (Nº 12) (cuadro 4). Los síntomas más frecuentes referidos por estas pacientes fueron: sensación de peso en genitales e incontinencia urinaria de esfuerzo (80,7% y 73% respectivamente). El dolor pélvico (Nº 8) representó el 30,7%, la dispaurenía el 11,5%(Nº 3) y las infecciones urinarias a repetición en el 7,6% (Nº2)(Cuadro 5).Al 100% (Nº 26) se les practicó la Plicatura de Kelly mas colporrafía anterior. La colpoperineorrafia fue realizada sólo en 19 casos (73%), ya que presentaban además del cistocele. rectocele (Cuadro 6). A todas las pacientes se les administró 10 mg de Meperidina, además de la anestesia pudenda bilateral e infiltrativa por planos, obteniéndose una excelente respuesta analgésico en 92,3% (Nº 24), tolerando el procedimiento sin presentar dolor y colaborando durante el tiempo necesario
para culminar el acto quirúrgico en forma satisfactoria. Sólo dos pacientes ameritaron la aplicación endovenosa de 10 mgs de Díazepam. para lograr su sedación, lo que se catalogó como una respuesta buena (7,6%) (cuadro 7). No hubo complicaciones intraoperatorias. Entre los efectos secundarios al uso de la meperidina se observó: hipotensión en tres casos(11,5%) y conducta irracional en un caso (3,8%)(Cuadro 8).Las complicaciones postoperatorias fueron tres (11,4%). estenosis uretral, sangrado genital por deshiscencia parcial de la colpoperinoplastia y retención aguda de orina. El 88,4% (Nº 23) no presentaron complicaciones (Cuadro 9). Todas las pacientes acudieron. al control postoperatorio a las 24 horas y a la semana (100%). El 76,2% (Nº 20) acudió al primer mes.
Cuadro 1. Distribución según grupo etario en pacientes con prolapso vaginal.
GRUPO ETARIO N°CASOS PORCENTAJE 26-35 años 4 15,3 36-45 años 8 30,7 46-55 años 7 26,9 56 y más 7 26,9 TOTAL 26 99,8
Cuadro 2. Distribución por paridad en pacientes con prolapso vaginal
N° DE PARTO N° DE CASOS PORCENTAJE 0-4 partos 10 38,4 5-9 partos 14 53,8 10-14 partos 2 7,6 TOTAL 26 99,8
Cuadro 3. Distribución según tipo de prolapso vaginal.
TIPO DE PROLAPSO N°DECASO PORCENTAJE
Cistocele 7 26,9 Rectocele 0 0,0 Cistocele y Rectocele 19 73,3 TOTAL 26 99,9
Cuadro 4. Distribución según tipo de prolapso vaginal
GRADO DE PROLAPSO N°DECASO PORCENTAJE
Grado I 0 0,0 Grado II 14 53,8 Grado III 12 46,1 Histerocele 0 0,0 TOTAL 26 99,9 Cuadro 5. Distribución según síntomas en pacientes con prolapso vaginal.
SÍNTOMAS N° DE CASOS PORCENTAJE Dispareunia 3 11,5 Sensación de peso 21 80,7 Dolor pélvico 8 30,7 Incontinencia uterina 19 73,0 Infección urinaria 2 7,6
Cuadro 6. Tipo de procedimiento quirúrgico para cura de prolapso vaginal.
PROCEDIMIENTO N° DE CASOS PORCENTAJE
QUIRÚRGICO
Plicatura de Kelly 26 100 Colporrafia anterior 26 100 Colporrafia posterior 19 73
Cuadro 7. Respuesta al anestésico local en cura de prolapso.
TIPO DE REPUESTA N° DE CASOS PORCENTAJE
Excelente 24 92,3 Buena 2 7,6 Regular 0 0,0 Mala 0 0,0 TOTAL 26 99,9
Cuadro 8. Complicaciones secundarias a Meperidina.
TIPO DE N° DE CASO PORCENTAJE COMPLICACIÓN Hipotensión arterial 3 11,5 Conducta irracional 1 3,8 Ninguna 22 84,6 TOTAL 26 99,9 Cuadro 9. Complicaciones postoperatorias en la cura de prolapso vaginal.
TIPO DE N° DE CASO PORCENTAJE COMPLICACIÓN Estenosis uretral 1 3,8 Dehiscencia parcial 1 3,8 Retención de orina 1 3,8 Ninguna 23 88,4 TOTAL 26 99,9 DISCUSIÓN
Las pacientes incluidas para cura de prolapso vaginal con anestesia local (NI' 26) en cirugía ambulatorio pertenecían a las clases ASA I y ASA II (9,1l), con edades entre los 28 a 82 años y promedio de edad de 49,03. La edad no fue un
criterio de exclusión, siendo intervenidas las pacientes ancianas en forma segura y satisfactoria (9). El mayor porcentaje (53,8%) correspondió a pacientes postmenopáusicas, relacionado con la disminución de la acción estrogénica, lo que conlleva a que los tejidos pierdan su tono habitual, favoreciendo la relajación pelviana (2,3,4), además hay disminución en el tono y la presión uretral, con marcada reducción en el flujo sanguíneo a nivel del plexo submucoso uretral (5). El promedio de partos fue de 5,8. Al igual que los datos reportados en otros estudios existe una relación directa entre el número de partos y el prolapso vaginal (2,3,4, 15,16). El 53,8% de las. pacientes tenían entre, 5 a 9 partos. Se ha descrito que el trabajo de parto provoca elongación de la fasciapubovesicocervical, ruptura del tejido fibroelástico de la vagina, hiperdistensión del piso pélvico e insuficiencia de los medios de fijación (2,3,4, 15,16). En cuanto a los síntomas más frecuentes presentes en las pacientes estudiadas se encontraron: sensación de peso en genitales (80,7%) y la incontinencia urinaria de esfuerzo (73%). Otros síntomas fueron: dolor pélvíco (30,7%), dispareunia (11,5%) e infecciones urinarias a repetición (7,6%) correspondiendo a los datos reportados por otros autores (2,3,4). La incontinencia urinaria de esfuerzo fue observada más frecuentemente con cistocele grado II (76,3%) similar a lo descrito por Green (17). A todas las pacientes se les realizó Plicatura de Kelly además de colporrafía anterior, y en el 73% (Nº 19) se practicó colporrafia posterior. Hurt (11) considera que estos procedimientos pueden ser realizados en forma segura ambulatoriamente, con un mínimo de cuidados postoperatorios, coincidiendo a lo reportado por Loffer (18). La Plicatura de Kelly es el método de elección para
corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo sólo cuando esta se acompaña de cistocele sintomático, restaurando con éxito la posición normal de la vejiga y de la vagina (5,15,19, 20,21). Sólo en 2 casos fue necesario utilizar 10 mgs de Diazepam EV, para culminar satisfactoriamente, la intervención, ya que ambas se encontraban ansiosas. El reforzamiento de la anestesia local con Meperidina y Diazepam utilizada en cirugía gínecológica en pacientes ambulatorias es reportado en la literaruta con resultados similares (1,18,22). No se observó ninguna complicación intraoperatoria, al igual que en la experiencia de Borenstein et al (15). La Meperidina esta asociada a varios efectos secundarios, entre los que se encuentran., hipotensíón arterial, falta de lucidez y euforia (23), En 3 de nuestras pacientes (11,5%) se presentó hipotensión arterial, ameritando la administración de 500 cc de Ringer Lactato a goteo rápido, recuperando así las cifras de tensión arterial. En un caso (3,8%) se observó conducta irracional, por lo que se administró Diazepam, desapareciendo el efecto indeseado, Bruce (24) ha reportado la conducta irracional asociada al uso de anestésicos locales. De las tres complicaciones postoperatorias (11,4%) observadas ninguna ameríto hospitalización.- a) Estenosis uretral: fue corroborada mediante uretrocistoscopia y desapareció con el uso de sondaje vesical por 18 días, b) sangrado genital tardío debido a dehiscencia parcial de la colpoperineoplastia: quizás producto del aumento de la presión intraabdominal posterior a la defecación, en una paciente con estreñimiento, que no usó laxantes en el postoperatorio. Esta eventualidad se presentó a los 8 días de la intervención y fue tratada mediante nuevo taponamiento vaginal con gasa furacinada por 24 horas, cicatrizando la dehiscencia por segunda
intención. c) Retención aguda de orina, observada posterior al retiro del catéter vesical, ameritando la recolocación de otra Sonda de Foley por 48 horas más, con ejercicios vesicales, con lo que desapareció la dificuftad para la micción (7,18,20,25). Existen controversias en cuanto al uso,de la sonda de Foley: Stovall(8) la retira al culminar el acto quirúrgico, Reiner la mantiene por 8 a 10 días, y, entre estos extremos tenemos: Powers (6) y Borenstein et al (15) sólo por 24 horas, Morley y De Lancey (26) por 48 horas y, Lose y Moisted (12) durante 3 a 8 días. En nuestras pacientes, el sondaje vesical fue retirado a la mañana siguiente de la intervención, con resultados altamente satisfactorios (sólo 1 retención aguda de orina que se resolvió a las 48 horas, como ya fue señalado.
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