Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en la unidad de cuidados intensivos: revisión de los estudios de pronóstico

REVISIÓN DE TEMA

Bacteriemia por

6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV

resistente

a la meticilina en la unidad de cuidados intensivos:

revisión de los estudios de pronóstico

-XDQ6HEDVWLiQ&DVWLOOR_{$XUD/XFtD/HDO&DUORV$UWXURÈOYDUH]-RUJH$OEHUWR&RUWpV'DLEHWK(OHQD+HQUtTXH]}

*LDQFDUOR%XLWUDJR_{5LFDUGR6iQFKH]/LOLDQD,VDEHO%DUUHUR*UXSRGHWUDEDMR*5(%2}

%DFWHUHPLDGXHWRPHWKLFLOOLQUHVLVWDQW6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV

in intensive

care unit: Review of prognostic studies

5HFLELGR$FHSWDGR &RUUHVSRQGHQFLD-XDQ6HEDVWLiQ&DVWLOOR&DOOH1ž %RJRWi'&&RORPELD7HOpIRQR'LUHFFLyQ HOHFWUyQLFDMVFDVWLOORO#XQDOHGXFR *UXSRGH,QYHVWLJDFLyQHQ(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDV 8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH&RORPELD%RJRWi'&&RORPELD *UXSRSDUDHO&RQWUROGHOD5HVLVWHQFLD%DFWHULDQDHQ%RJRWi *5(%2%RJRWi'&&RORPELD 6HFUHWDUtD'LVWULWDOGH6DOXGGH%RJRWi%RJRWi'&&RORPELD Resumen

Staphylococcus aureus HVXQDGHORVSULQFLSDOHVFDXVDVGHLQIHFFLyQGHSDFLHQWHVHQHVWDGRFUtWLFR/DLQIRUPDFLyQGHYLJLODQFLDPXHVWUDGH UHVLVWHQFLDDODPHWLFLOLQD\XQDIUHFXHQFLDGHDLVODPLHQWRFRPRFDXVDQWHGHLQIHFFLyQGHHQODVXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVLYRVHVSHFLDO -PHQWHLQIHFFLRQHVGHOWRUUHQWHVDQJXtQHR1RVHHQFRQWUDURQDUWtFXORVGHVtQWHVLVGHGHORVGDWRVVREUHHOLPSDFWRGHODUHVLVWHQFLDGHHVWDEDFWHULD HQODPRUWDOLGDGGHORVSDFLHQWHVJUDYHPHQWHFRPSURPHWLGRV(VWDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDUHVXPHORVHVWXGLRVGHSURQyVWLFRVREUHODLQIHFFLyQ del torrente sanguíneo por S. aureusUHVLVWHQWHDPHWLFLOLQD6$50HQSDFLHQWHVGHODXQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV6HLQFOX\HURQORVDUWtFXORV TXHHYDOXDURQODPRUWDOLGDGSRUEDFWHULHPLDVSULPDULDVRVHFXQGDULDVFRPSDUiQGRODFRQFRQWUROHVVHQVLEOHVDODPHWLFLOLQDRLQIHFWDGRVSRURWUD EDFWHULD1RVHLQFOX\HURQHVWXGLRVFRQEDFWHULHPLDVSROLPLFURELDQDV'HUHIHUHQFLDVVHLVHVWXGLRVFXPSOLHURQORVFULWHULRVGHLQFOXVLyQ/RV GDWRVGLVSRQLEOHVQRSHUPLWHQJHQHUDUXQDFRQFOXVLyQVREUHODPRUWDOLGDGUHODFLRQDGDFRQ6$50en la unidad de cuidados intensivos. Los análisis ELYDULDGRVPXHVWUDQXQLQFUHPHQWRGHODPRUWDOLGDGHOFXDOWLHQGHDGHVDSDUHFHUFXDQGRVHFRQWURODSRURWUDVYDULDEOHVFRPRHOWUDWDPLHQWR LQLFLDODSURSLDGR\ODJUDYHGDGGHOFXDGURFOtQLFR/DSDUWLFLSDFLyQGHHVWHPLFURRUJDQLVPRHQODPRUWDOLGDGGHSDFLHQWHVGHODXQLGDGGHFXLGDGRV LQWHQVLYRV\VXVGHWHUPLQDQWHVSHUPDQHFHQD~QVLQH[SOLFDU

Palabras clave: EDFWHULHPLDStaphylococcus aureus resistente a meticilina, mortalidad hospitalaria, unidades de terapia intensiva.

6XPPDU\

Staphylococcus aureusLVDQLPSRUWDQWLQIHFWLRXVSDWKRJHQLQFULWLFDOO\LOOSDWLHQWV/RFDOVXUYHLOODQFHVKRZVLWVLVRODWLRQDVLQIHFWLRXVFDXVDWLYHSDWKR -JHQDWLQWHQVLYHFDUHXQLWVLQRIFDVHVDQGDPHWKLFLOOLQUHVLVWDQFHUDWHRIVSHFLDOO\UHODWHGZLWKEORRGVWUHDPLQIHFWLRQV7KLVUHYLHZ VXPPDUL]HVDYDLODEOHSURJQRVLVVWXGLHVUHODWHGWRPHWKLFLOOLQUHVLVWDQWStaphylococcus aureus056$EORRGVWUHDPLQIHFWLRQVDWLQWHQVLYHFDUHXQLW ,&85HIHUHQFHVZLWKSULPDU\RUVHFRQGDU\EDFWHUHPLDSDWLHQWVFRPSDUHGZLWKVXVFHSWLEOHSDWKRJHQFRQWUROVRUGLIIHUHQWSDWKRJHQZHUHLQFOX -GHG3RO\PLFURELDOEDFWHUHPLDVZHUHQRWLQFOXGHGUHIHUHQFHVZHUHUHWULHYHGRQO\VL[VWXGLHVPHWWKHLQFOXVLRQFULWHULD7KHDYDLODEOHHYLGHQFH GRHVQRWVXSSRUWDGHÀQLWLYHFRQFOXVLRQDERXW056$UHODWHGPRUWDOLW\LQ,&8,QFUHDVHGPRUWDOLW\UHJLVWHUHGLQELYDULDWHDQDO\VLVGLVDSSHDUVZKHQ RWKHUFRYDULDWHVDVDSSURSULDWHLQLWLDOWKHUDS\DQGEDVHOLQHVHYHULW\DUHDGMXVWHG7KHLQYROYHPHQWRIWKLVPDUNHULQ,&8SDWLHQW·VPRUWDOLW\DQGWKHLU prognosis determinants still remain unexplained.

Key words: %DFWHUHPLD0HWKLFLOOLQ5HVLVWDQWStaphylococcus aureus, +RVSLWDOPRUWDOLW\,QWHQVLYHFDUHXQLWV

Introducción

/DV EDFWHULHPLDV HVWiQ HQWUH ODV LQIHFFLRQHV PiV

graves que pueden adquirir los pacientes

hospi-WDOL]DGRVHQODVXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV

Su relación con la mortalidad en pacientes

crítica-PHQWHHQIHUPRVHVELHQFRQRFLGD(1)_{. Los estudios}

PXOWLFpQWULFRVVXJLHUHQTXHGHORVSDFLHQ -tes ingresa a la unidad de cuidados intensivos con

algún tipo de infección _{. Entre los}

microorganis-mos causantes de infección, Staphylococcus aureus

reviste gran importancia _{. Los reportes}

interna-cionales de vigilancia muestran que alrededor

GHGHWRGDVODVLQIHFFLRQHVGHWHFWDGDVHQ HVWRV VHUYLFLRV VH GHEHQ D HVWH PLFURRUJDQLVPR

_{RWURVDXWRUHVDÀUPDQTXHXQRGHFDGDFLQFR}

pacientes infectados durante su estancia en la uni-dad de cuiuni-dados intensivos, padecen una infec-ción relacionada con S. aureus(5)_.

Las infecciones por este microorganismo se

-ULRORVWHMLGRVEODQGRV\GHIRUPDHVSHFLDOHQ

el torrente sanguíneo. La gravedad del cuadro

FOtQLFR\ODVDOWDVWDVDVGHLQVWUXPHQWDFLyQVRQ

algunos de los factores de riesgo asociados con

VXDSDULFLyQ(Q&RORPELDHO*UXSR1DFLRQDOGH

Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de

&XLGDGRV ,QWHQVLYRV GH &RORPELD *589(&2 UHSRUWyP~OWLSOHVUD]RQHVSDUDHOXVRGHGLVSR -sitivos en siete unidades de cuidados intensivos en diferentes ciudades del país. La frecuencia de

LQIHFFLyQDVRFLDGDDGLVSRVLWLYRVHQHVWDSREOD

-FLyQIXHGH\ODGHEDFWHULHPLDVDVRFLD

-GDVDFDWpWHUHVYHQRVRVFHQWUDOHVGHVH

estima que una cuarta parte de las infecciones asociadas a dispositivos en dichas unidades está

relacionada con S. aureus_.

/DUHVLVWHQFLDDORVDQWLPLFURELDQRVHVXQDGHODV FDUDFWHUtVWLFDVTXHGLÀFXOWDHOFRQWUROGHS. aureus

en el medio hospitalario _{. S. aureus resistente}

DODPHWLFLOLQD6$50VHDVRFLDFRQSHRUHVGHV

-HQODFHV FOtQLFRV GXUDQWH OD KRVSLWDOL]DFLyQ \

después del alta hospitalaria (11)_{. En nuestro medio}

existe una frecuencia elevada de este

microorga-nismo _{. La información producto de sistemas}

de vigilancia, estima la resistencia de S. aureus a

ODPHWLFLOLQDHQ\ORSRVLFLRQDFRPRHOSULQ -cipal Gram positivo causante de infección en

pa-FLHQWHVFUtWLFRV\FRPRXQRGHORVWUHVSULQFLSDOHV

microorganismos en las unidades de cuidados

in-WHQVLYRVFRQXQDIUHFXHQFLDGH_.

(Q FRQWUDVWH FRQ OD LQIRUPDFLyQ SXEOLFDGD SDUD

otras áreas del hospital _{, son pocos los estudios}

TXHHYDO~DQHOLPSDFWRHQODPRUWDOLGDGGH6$50

en las unidades de cuidados intensivos. Algunas

GH HVWDV SXEOLFDFLRQHV FRPSDUDQ ORV GHVHQODFHV

de los pacientes con infecciones del mediastino

_{, respiratorias} (15)_{\EDFWHULHPLDVSULPDULDV1R}

VHFRQRFHXQDSXEOLFDFLyQTXHUHVXPDHOHIHFWR REVHUYDGR GH OD UHVLVWHQFLD GLFKD EDFWHULD HQ OD

mortalidad de los pacientes críticos.

1XHVWUR PHGLR FDUHFH GH HVWXGLRV FRPSDUDWL -vos que evalúen la mortalidad de la infección por

6$50 $FWXDOPHQWH VH GHVDUUROOD XQ HVIXHU]R

coordinado de varios centros hospitalarios de

Bo-JRWiHQHOTXHVHSUHWHQGHGDUUHVSXHVWDDHVWH\

otros interrogantes relacionados con tres microor-ganismos de interés en los hospitales del país.

(OSUHVHQWHWUDEDMRUHVXPHODLQIRUPDFLyQGHORV HVWXGLRVSULPDULRVVREUHODPRUWDOLGDGDVRFLDGD

con las infecciones del torrente sanguíneo

cau-VDGDV SRU 6$50 HQ ORV SDFLHQWHV FUtWLFDPHQWH

enfermos.

0pWRGRV

6H OOHYR D FDER XQD UHYLVLyQ GH HVWXGLRV TXH

evaluaran la mortalidad hospitalaria de

pacien-WHV FRQ EDFWHULHPLD DGTXLULGD HQ ODV XQLGDGHV

de cuidados intensivos o que requieran cuidado intensivo, en la que fuera documentada la

infec-FLyQSRU6$50HQFRPSDUDFLyQFRQVXFRQWUD -SDUWHVHQVLEOHDPHWLFLOLQD Búsqueda de la información 6HGLVHxyXQDHVWUDWHJLDGHE~VTXHGDHQ0HGOL -QHHQHURGHD'LFLHPEUHGHTXHLQ -FOX\HUDWRGRVORVHVWXGLRVUHOHYDQWHVSXEOLFDGRV HQLQJOpVRHVSDxRO6HFRPELQDURQORVWpUPLQRV

de microorganismo (MRSA), tipo de infección

(sepsis, bacteremia, bloodstream \ WLSR GH SD

-cientes (critical, intensive/DVSDODEUDVFODYHGH

la estrategia fueron adaptadas en otras fuentes de información como Lilacs (selección de

revis-WDVFRORPELDQDVUHODFLRQDGRVFRQELRPHGLFLQD \HOPRWRUGHE~VTXHGDGHODSiJLQDZHEGHOD

revista Infectio _{7DPELpQVHUHYLVDURQUHIHUHQ}

-FLDVFUX]DGDVHQHVWXGLRVVHFXQGDULRV_.

Selección de los estudios

Los estudios fueron seleccionados por uno de los autores de acuerdo con el tipo de estudio,

ORV GLVHxRV FRPSDUDWLYRV REVHUYDFLRQDOHV SDUD HYDOXDUHOSURQyVWLFRGHORVSDFLHQWHVFRQEDF

-WHULHPLDSRU6$50HQFRPSDUDFLyQFRQXQJUX

-po control con infección -por S. aureusVHQVLEOH

a meticilina (SASM), pacientes no infectados o infectados por otro microorganismo.

/DSREODFLyQGHEtDFRUUHVSRQGHUDSDFLHQWHVFUt

-WLFDPHQWHHQIHUPRVFRQEDFWHULHPLDVSULPDULDV

o aislamiento en sangre sin otro foco aparente, o secundarias, aislamiento en sangre con foco

GHLQIHFFLyQGLDJQRVWLFDGRFOtQLFDRPLFURELROy -gicamente, o a pacientes en quienes la infección estuviera relacionada con la estancia en la uni-dad de cuiuni-dados intensivos.

/RVHVWXGLRVGHEtDQHYDOXDUODPRUWDOLGDGHQWUH

los desenlaces principales de la infección. Se

ex-FOX\HURQORVHVWXGLRVVLQJUXSRFRQWUROGHWLSR

serie de casos o con controles no equivalentes del medio clínico (controles fuera de la unidad de cuidados intensivos, fuera del hospital o

po-EODFLyQ JHQHUDO 6H GHVFDUWDURQ ORV HVWXGLRV TXH JHQHUDUDQ FRQFOXVLRQHV DQDOL]DQGR EDFWH

-ULHPLDVSROLPLFURELDQDVRHQODVFXDOHVQRVHSX

-GLHUDHVWDEOHFHUODUHODFLyQLQGHSHQGLHQWHFRQHO

microorganismo de interés.

Síntesis de la información

Se resumió la información relevante para la

SUiFWLFD FOtQLFD \ OD LQYHVWLJDFLyQ HQ WDEODV GH ´HYLGHQFLDµ TXH LQFOX\HURQ WDPELpQ ORV SULQFL -pales aspectos metodológicos, las

característi-FDVGHODSREODFLyQHVWXGLDGD\ORVGHVHQODFHV

de la infección.

'DGDODYDULDELOLGDGGHORVGLVHxRVREVHUYDFLR -nales encontrados, no se emplearon herramien-tas de evaluación de calidad. El diseño de cada

HVWXGLRVHFODVLÀFyGHDFXHUGRFRQORUHSRUWDGR SRUORVDXWRUHVLQFOX\HQGRODGLUHFFLRQDOLGDGHQ

la captura de información.

Entre los principales factores evaluados

estu-YLHURQODVFDUDFWHUtVWLFDVODSURFHGHQFLD\ODVH

-OHFFLyQGHORVSDFLHQWHVHOWLSRGHEDFWHULHPLD

(primaria o secundaria), las características del grupo de comparación (control o no expuesto),

ODVYDULDEOHVXVDGDVSDUDDMXVWDUODVHVWLPDFLRQHV GHPRUWDOLGDGHODQiOLVLVHVWDGtVWLFRELYDULDGR

VsPXOWLYDULDGR\HOWDPDxRGHODPXHVWUD

6HFDOFXOyODUD]yQGHHYHQWRVSRUYDULDEOHHV

decir, el número de pacientes con el desenlace

GHLQWHUpVPRUWDOLGDGVREUHQ~PHURGHYDULD

-EOHVLQFOXLGDVHQHOPRGHORSDUDFDGDPRGHOR

multivariado encontrado, de acuerdo con lo

su-JHULGRSRU3HGX]]Let al8QYDORUGHHYHQWRV SRUYDULDEOHVHFRQVLGHUyFRPRHOOtPLWHUD]RQD

-EOHSDUDXQDGHFXDGRSRGHUHVWDGtVWLFRHQORV

análisis multivariados (18)_{. Se calculó el odds ratio}

25\VXVFRUUHVSRQGLHQWHVLQWHUYDORVGHO GHFRQÀDQ]DFXDQGRQRVHGLVSRQtDGHXQHVWL -mador de efecto de la resistencia del

microorga-QLVPR7RGRVORVDQiOLVLVVHOOHYDURQDFDERFRQ 6WDWD‹

Resultados

'HUHIHUHQFLDVHQFRQWUDGDVVHLVSXEOLFDFLR -nes primarias cumplieron los requisitos de ingre-so. Correspondían a cuatro estudios de cohorte, dos procedentes de un sistema de vigilancia

alemán _{\ GRV SURFHGHQWHV GH XQ VLVWHPD}

de vigilancia institucional en un hospital de

re-IHUHQFLDHQHO5HLQR8QLGR_{. Los dos estudios}

UHVWDQWHVHUDQGHFDVRV\FRQWUROHVHQHOiPELWR

europeo _{. Uno de ellos correspondía a un}

di-seño anidado en una cohorte de vigilancia, lo cual permitió disponer de dos comparaciones

GH OD EDFWHULHPLD SRU 6$50 FRQ FRQWUROHV QR LQIHFWDGRV\SDFLHQWHVLQIHFWDGRVSRU6$60

Algunos estudios tienen su origen en sistemas

GHYLJLODQFLDGHODUHVLVWHQFLDEDFWHULDQDHQLQV -tituciones particulares o redes regionales, como única alternativa para incrementar el tamaño de

muestra requerido _.

6HREVHUYDXQDDPSOLDYDULDFLyQHQORVPpWRGRV

de cada investigación, la selección de los

pacien-WHV\HOWLSRGHDQiOLVLVHVWDGtVWLFRXWLOL]DGR(O

principal grupo de comparación para estimar el

LPSDFWRGH6$50HQODPRUWDOLGDGKRVSLWDODULD IXHURQORVSDFLHQWHVFRQEDFWHULHPLDVSRU6$60

_{, seguido del de controles infectados por}

otros gérmenes _{QRVHUHJLVWUDURQFRPSD}

En cuanto a las estrategias de análisis, los estudios optan por varias alternativas, como la descripción de la mortalidad relativa en los grupos de

compa-ración _{ODVUD]RQHVGHPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD}

_{, el uso de estrategias analíticas como la}

estima-FLyQGHHIHFWRGHODUHVLVWHQFLDDODR[DFLOLQDVREUH

el riesgo de mortalidad _{o el uso de modelos}

GHWLHPSRDOHYHQWRDMXVWDQGRSRURWUDVYDULDEOHV

de interés _{(QODWDEODVHUHVXPHQODVSULQFLSD}

-OHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDHVWXGLR\VXVLPSOLFDFLR -nes para investigacio-nes posteriores.

(Q FXDQWR DO HIHFWR GH OD UHVLVWHQFLD VREUH OD

mortalidad, se encuentra una asociación

esta-GtVWLFDPHQWH VLJQLÀFDWLYD HQ OD PD\RUtD GH ODV SXEOLFDFLRQHV HQFRQWUDGDV FRQ H[FHSFLyQ GHO UHSRUWHGH+Ret al. _{(QODWDEODVHUHVXPH}

HOHIHFWRGH6$50HQODPRUWDOLGDGKRVSLWDOD

-ULD(VWDHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODPRUWDOLGDG\ ODUHVLVWHQFLDDODR[DFLOLQDHQORVDQiOLVLVELYD -riados, contrasta con la presencia de un efecto

menor _{RDXVHQFLDGHHIHFWRFXDQGRVHDMXVWD}

por factores pronóstico conocidos, como la

gra-Referencia Sitio Diseño Muestra Resultados Observaciones Autor, año País, número

de centros, tipo de unidad de cuidados LQWHQVLYRV\ participación 7LSRGHHVWXGLR particularidades, temporalidad 7DPDxRJUXSRV de comparación, selección de pacientes, fuentes de origen EDFWHULHPLDV Factores asociados a mortalidad o análisis de supervivencia Sesgos, características metodológicas (eventos por YDULDEOH Diferencias metodológicas \RWUDV consideraciones 7KRPSVRQ 5HLQR8QLGR +RVSLWDOUHJLRQDO FDPDVGH unidad de cuidados intensivos) Cohorte retrospectiva EDVDGDHQGDWRV GHODERUDWRULR Comparativo de distintos grupos según resistencia \RULJHQGHOD infección EDFWHULHPLDV SULPDULDV\ secundarias Mortalidad 6$509V FRQWUROHV (VWLPDFLyQEUXWD de la mortalidad 'HVFULEHOD mortalidad DVRFLDGDD6$50 \FRPSDUDFRQ pacientes sin infección. 7KRPSVRQ 5HLQR8QLGR +RVSLWDOUHJLRQDO FDPDVGH unidad de cuidados intensivos) Continuación de estudio previo Cohorte retrospectiva EDVDGDHQGDWRV GHODERUDWRULR Comparativo de grupos según resistencia a la meticilina 6$50Q Vs. controles no infectados Q ,QIHFFLyQSRU 6$50PD\RU ULHVJRQRDMXVWD diferencias por otros factores pronósticos. 7DPDxRGH muestra pequeño 1RFRUUHVSRQGH a un estudio analítico.

*DVWPHLHU Alemania, Sistema de vigilancia .,66XQLGDG de cuidados intensivos (quirúrgicas, médicas, pediátricas, interdisciplinarias) Cohorte anidada en un sistema de vigilancia Bacteriemias SULPDULDV\ secundarias por 6$50Q Vs. controles no infectados por 6$50Q Mortalidad 6$509V FRQWUROHV 1RHYDO~D factores predictores de mortalidad. 8VRGHUD]yQ HVWDQGDUL]DGD de mortalidad Apareamiento SRU$3$&+(,,GH ingreso

*DVWPHLHU Alemania, Sistema de vigilancia .,66XQLGDG de cuidados intensivos (quirúrgicas, médicas, pediátricas, interdisciplinarias) Ampliación de estudio previo 0RUWDOLGDG6$50 9V6$60 Pacientes en DPERVFDVRVFRQ estancia igual o PD\RUGHGtDV ,QIHFFLyQSRU 6$50PD\RU ULHVJRDMXVWDGR por gravedad 1RHVSHFtÀFD múltiples microorganismos. Ausencia de DMXVWHGHO efecto de la resistencia en la mortalidad por SAU por factores predictores de interés

YHGDGGHODFRQGLFLyQGHEDVHODSUHVHQFLDGH HQIHUPHGDGHV FRQFRPLWDQWHV \ HO WUDWDPLHQWR DQWLELyWLFRDSURSLDGRVHJ~QODFOtQLFD\HOHVWX -GLRPLFURELROyJLFR(QODÀJXUDVHUHVXPHQODV HVWLPDFLRQHVFUXGDV\DMXVWDGDVHQFRQWUDGDVHQ ORVDUWtFXORV1RVHHVWLPyXQHIHFWRFRQMXQWRGH

los estudios, dadas las diferencias

metodológi-FDV\GHODVSREODFLRQHVDQDOL]DGDV

Discusión

/D LQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOH QR SHUPLWH JHQHUDU XQDFRQFOXVLyQVyOLGDVREUHHOHIHFWRGHODUHVLV

-tencia a la oxacilina de S. aureus en la mortalidad

de los pacientes de las unidades de cuidados in-tensivos. La información procedente de análisis

ELYDULDGRVFRLQFLGHHQDÀUPDUTXHODUHVLVWHQFLD

de este microorganismo incrementa la

mortali-GDG1RREVWDQWHORVHVWXGLRVFRQDQiOLVLVPXO -tivariados muestran un efecto menor o ausen-cia de efecto. Su papel en la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos permanece aún sin explicar.

Entre los factores relacionados con la mortalidad

SRU6$50HQODVXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVL -vos, se encuentran características del individuo, como la edad, el sexo, la gravedad de las

con-GLFLRQHVGHEDVHODGXUDFLyQGHODHVWDQFLDHQ ODXQLGDGSUHYLDDODLQIHFFLyQ\HOQ~PHURGH HQIHUPHGDGHVFRQFRPLWDQWHVSXQWDMH0F&DEH

elevado). De otro lado, la seriedad del cuadro

%ORW Bélgica +RVSLWDO 8QLYHUVLWDULR camas de unidad de cuidados intensivos) Estudio retrospectivo de caso cohorte, comparación de tres grupos 6$506$60 \FRQWUROHVQR infectados por S. aureus) EDFWHULHPLDV SULPDULDV\ secundarias por 6$50Q 9V 6$60Q EDFWHULHPLDV SULPDULDV\ secundarias 6$50Q Vs. controles no LQIHFWDGRVQ 0RUWDOLGDG6$50 9V6$60 5HVLVWHQFLD DODPHWLFLOLQD+5 >@ Otros factores: falla renal aguda, duración de la respiración mecánica asistida, edad Mortalidad 6$509V FRQWUROHV 5HVLVWHQFLDD la meticilina, +5 > @ Otros factores: duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, $3$&+(,, LQHVWDELOLGDG hemodinámica falla renal aguda.

Evaluación multivariada con análisis de supervivencia El estudio no evalúa la terapia inapropiada. 7DPDxRGH muestra pequeño Muestra mortalidad asociada con la resistencia DMXVWDQGR SRUYDULDEOHV relacionadas con la gravedad de los pacientes. Pronóstico similar entre pacientes FRQ6$60\VLQ infección +R 5HLQR8QLGR

+RVSLWDOUHJLRQDO &DVRV\FRQWUROHVretrospectivo 5D]yQ Selección aleatoria de los controles EDFWHULHPLDV SULPDULDV\ secundarias 6$50Q YV 6$60Q 0RUWDOLGDG6$50 9V6$60 'LIHUHQFLDV en la función de supervivencia según resistencia 1RVHPDQWLHQH en el análisis multivariado Otros factores pronósticos: gravedad según $3$&+(,,HGDG Estudio con tamaño de muestra limitado 1RHYDO~DWHUDSLD inapropiada. $MXVWDOD gravedad del paciente usando $3$&+(,,8VD herramientas de análisis de tiempo al evento. 8&,XQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV.,66.UDQNHQKDXV,QIHNWLRQV6XUYHLOODQFH6\VWHP6$506WDSK\ORFRFFXVDXUHXVUHVLVWHQWHDPHWLFLOLQD6$606WDSK\ORFRFFXVDXUHXV VHQVLEOHDPHWLFLOLQD$3$&+(,,$FXWH3K\VLRORJLFDODQG&KURQLF+HDOWK(YDOXDWLRQ,,6FRUH5(0UD]yQHVWDQGDUL]DGDGHPRUWDOLGDGSRUFHQWDMHGHPRUWDOLGDGHQFRQWUDGR PRUWDOLGDGSUHGLFKDVHJ~Q$3$&+(,,GHLQJUHVR+5+D]DUGUDWLR

Tabla 2. 0RUWDOLGDGSRU6WDSK\ORFRFFXVDXUHXVUHVLVWHQWHDPHWLFLOLQDHQORVHVWXGLRVVHOHFFLRQDGRV

Referencia Diseño

Resistencia a meticilina

(%)

Pacientes incluidos (n) Muertes (%) _{Riesgo asociado con la} resistencia HR / OR (IC95%) Notas SARM SASM/ control* SARM SASM/ control* 7KRPSVRQ Cohorte retrospectiva 58,8 25 >@ Análisis ELYDULDGR 7KRPSVRQ Cohorte retrospectiva DFWXDOL]DGD 1' 25 >@ Análisis ELYDULDGR Gastmeier, Cohorte prospectiva sistema de vigilancia 25 >@ Análisis ELYDULDGR Gastmeier, Cohorte prospectiva vigilancia DFWXDOL]DGR 1' 1' 25 >@ Análisis ELYDULDGR

%ORW Caso cohorte

retrospectivo 056$9V MSSA) 1' +5 >@ Multivariado. Eventos por FRYDULDEOH Caso cohorte retrospectivo 056$9V control) 1' +5 >@ Multivariado. Eventos por FRYDULDEOH +R &DVRV\ controles (mortalidad hospitalaria) <15 16 Multivariado. Eventos por FRYDULDEOH FOtQLFRPHGLGRVHJ~QHOtQGLFH$3$&+(ODSUH -sencia de disfunción de uno o varios órganos (choque séptico, daño renal o necesidad de

va-VRSUHVRUHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVUHODFLRQDGDVFRQ ODLQIHFFLyQFRPRVXRULJHQUHVSLUDWRULR\ODLQV

-WDXUDFLyQGHXQWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFRLQDSUR -piado, son algunos de los factores que pueden

PRGLÀFDUHOSURQyVWLFRGHHVWRVSDFLHQWHV (VWRV IDFWRUHV GHEHQ DMXVWDUVH HQ ORV HVWXGLRV TXH TXLHUDQ HYDOXDU HO LPSDFWR GH 6$50 'H

éstos, la presencia de un tratamiento adecuado

HQWLHPSRFREHUWXUDPLFURELROyJLFD\SRVROR -gía, parece ser un factor de especial

importan-cia _{. El estudio en curso actualmente en la red}

distrital, aportará información al respecto para nuestro contexto.

Entre las principales limitaciones metodológi-cas de los estudios evaluados, se encuentran: el

UHGXFLGR WDPDxR GH OD PXHVWUD OD SRVLELOLGDG

de comparación de los controles, la presencia de sesgos de selección propios de los diseños

REVHUYDFLRQDOHVODIDOWDGHDMXVWHSRUYDULDEOHV DSURSLDGDVSDUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ\HOXVR

indiscriminado de estrategias de análisis

des-FULSWLYRPHQRVDSURSLDGDVSDUDODQDWXUDOH]DGH

los datos. Un control inadecuado de la confu-sión puede llevar a interpretaciones equivocadas cuando se intenta evaluar el impacto de la

resis-tencia de los microorganismos _.

Algunas de las características de los estudios que muestran efectos positivos de la resistencia

DQWLPLFURELDQDHQODPRUWDOLGDGVRQHOUHGXFLGR &RQWURODOJXQRVHVWXGLRVLQFOX\HURQHQHVWDFDWHJRUtDSDFLHQWHVVLQLQIHFFLyQDSDUHQWHRFRQLQIHFFLRQHVSRURWURVPLFURRUJDQLVPRVFRPR FRQWUROGHODEDFWHULHPLDSRU6$50 $QiOLVLVSRVKRFFRQEDVHHQODLQIRUPDFLyQGHFDGDUHIHUHQFLDRGGVUDWLRQRDMXVWDGDFDOFXODGDSRUHODXWRU /RVHYHQWRVSRUFRYDULDEOHSDUDORVHVWXGLRVFRQDQiOLVLVPXOWLYDULDGRUHVXOWDQGHGLYLGLUHOQ~PHURGHPXHUWHVUHJLVWUDGDVHQHOHVWXGLRHQHO WRWDOGHFRYDULDEOHVDQDOL]DGDVLQWURGXFLGDVHQHOPRGHOR 25 2GGVUDWLRFDOFXODGDSRUORVDXWRUHV+5+D]DUGUDWLRUHSRUWDGRHQHOHVWXGLRRULJLQDO1'LQIRUPDFLyQQRGLVSRQLEOH16QRVLJQLÀFDWLYR estadísticamente en el análisis original.

tamaño de la muestra y la falta de ajustes multi-variados apropiados. El efecto se atenúa e inclu-so desaparece, en estudios que emplean com-paraciones multivariadas ajustadas por la

serie-dad de la enfermeserie-dad de base (23,24)_{. Los estudios}

posteriores deben procurar mejorar la calidad de la información, conseguir tamaños apropia-dos de la muestra y corregir las limitaciones de las investigaciones disponibles a la fecha. Una de las limitaciones de esta revisión es no ha-ber usado otras bases de datos que ampliaran la búsqueda a otras publicaciones. Fuentes como Embase (base de datos europea) y Lilacs quedan parcialmente cubiertas en este reporte y esto po-dría dar origen a un potencial sesgo de publica-ción. Una fuente de variabilidad entre los reportes

SXHGHQVHUODVGHÀQLFLRQHVGHLQIHFFLyQ\IRFRGH

infección; no todas las publicaciones usan las

de-ÀQLFLRQHVSXEOLFDGDVSRUORVCenters for Disease Control and Prevention de Atlanta (26)_{. La selección}

de reportes que comparan de forma exclusiva pa-cientes internados en las unidades de cuidados intensivos, incrementa la validez interna de esta síntesis de información, aunque puede limitar su uso para extender las conclusiones a otras unida-des del ámbito hospitalario.

Los sistemas de vigilancia y registro del país, así como las investigaciones posteriores, pueden hacer uso de las limitaciones reseñadas para

lograr mejores diseños y comparar sus resulta-dos. Aunque la información actual no permite

generar una conclusión sobre el impacto de S.

aureus resistente a la meticilina en las unidades de cuidados intensivos, esto no debe desalentar los esfuerzos que realizan los comités de infec-ciones. La evaluación del efecto de este agente infeccioso en la mortalidad de los pacientes, la estancia hospitalaria y los costos de atención, es una necesidad actual que espera respuestas, tal

como se ha hecho en otros sistemas (27)_.

Algu-nas iniciativas locales intentan dar respuesta a las necesidades mencionadas y aportar al cono-cimiento del fenómeno, usando información de diferentes centros asistenciales.

Financiación y conflictos de interés

El presente estudio fue realizado con subven-ciones para investigación del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innova-ción, Colciencias (110140820452–2007) y de la Universidad Nacional de Colombia (DIB-2008 202010011672). Además, contó con el respaldo

FLHQWtÀFRGHOD$VRFLDFLyQ&RORPELDQDGH,QIHF -tología (ACIN), Capítulo Central, y la Secretaría Distrital de Salud, Área de Vigilancia de la Direc-ción de Salud Pública.

1LQJXQRGHORVDXWRUHVGHFODUDQLQJ~QFRQÁLFWR

de interés en la realización del presente estudio.

Figura 1. Efecto encontrado en los estudios de la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus sobre la mortalidad hospitalaria.

Reconocimiento y agradecimiento GREBO: )=DPRUD+RVSLWDO6LPyQ%ROtYDU(6(& /LQDUHV+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR6DQ,JQDFLR-6DUD -YLD<+HUQiQGH])XQGDFLyQ+RVSLWDO6DQ&DUORV 12ODUWH$9DOGHUUDPD+RVSLWDO(O7XQDO(6( $$OPiQ]DU&$OTXLFKLUH+RVSLWDOGH2FFLGHQWH .HQQHG\$$UDQJR=0RQWDxH])XQGDFLyQ&DU -GLR,QIDQWLO&3pUH]%&XHYDV12VRULR+RVSLWDO 8QLYHUVLWDULRGH/D6DPDULWDQD&6DDYHGUD+RVSL -WDO8QLYHUVLWDULR&OtQLFD6DQ5DIDHO+0HQGR]D$ 0DUWtQH]6DOXGFRRS-3LxHURV-ÉYLOD-'HOJDGR 9LGHOPpGLFD+0HQGR]D)$&XELGHV+RVSLWDO &HQWUDOGHOD3ROLFtD1DFLRQDO,3HUQHW&&XpOODU +RVSLWDO6DQWD&ODUD(6(6&DVWDxHGD+RVSLWDO 8QLYHUVLWDULR 0D\RU + 2OLYHURV +RVSLWDO 0LOLWDU &HQWUDO*3UDGD69DQHJDV+RVSLWDO8QLYHUVLWDULR )XQGDFLyQ6DQWDIp&5RMDV&HQWUR3ROLFOtQLFRGHO 2OD\D$*RQ]iOH]65RPHUR$0HQHVHV8QLYHU -VLGDG1DFLRQDOGH&RORPELD

Referencias

9LQFHQW-/6DNU<6SUXQJ&/5DQLHUL905HLQKDUW.*HUODFK+ et al6HSVLVLQ(XURSHDQLQWHQVLYHFDUHXQLWV5HVXOWVRIWKH62$3 VWXG\&ULW&DUH0HG $OEHUWL&%UXQ%XLVVRQ&*RRGPDQ69*XLGLFL'*UDQWRQ-0RUH -QR5et al,QÁXHQFHRIV\VWHPLFLQÁDPPDWRU\UHVSRQVHV\QGURPH DQGVHSVLVRQRXWFRPHRIFULWLFDOO\LOOLQIHFWHGSDWLHQWV$P-5HVSLU &ULW&DUH0HG 0LUDQGD0&3pUH])=XOXDJD72OLYHUD0GHO5&RUUHD$5H\HV SL, et al$QWLPLFURELDOUHVLVWDQFHLQ*UDPQHJDWLYHEDFWHULDLVRODWHG IURPLQWHQVLYHFDUHXQLWVRI&RORPELDQKRVSLWDOV:+21(7 DQG%LRPpGLFD *DVWPHLHU3*HIIHUV&6RKU''HWWHQNRIHU0'DVFKQHU)5XGHQ +)LYH\HDUVZRUNLQJZLWKWKH*HUPDQQRVRFRPLDOLQIHFWLRQVXUYHL - OODQFHV\VWHP.UDQNHQKDXV,QIHNWLRQV6XUYHLOODQFH6\VWHP$P-,QIHFW&RQWURO ÉOYDUH])3DORPDU0,QVDXVWL-2ODHFKHD3&HUGD(6iQFKH]-et al.

Staphylococcus aureusQRVRFRPLDOLQIHFWLRQVLQFULWLFDOO\LOOSDWLHQWV DGPLWWHGLQLQWHQVLYHFDUHXQLWV0HG&OLQ%DUF 0ROLQD))RQVHFD1-DUDPLOOR&0HMtD6$UDQJR-%HQLWH])et al.

Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispo-VLWLYRVHQXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVLYRVGH&RORPELD $FWD&RORPELDQDGH&XLGDGR,QWHQVLYR +DUEDUWK65XWVFKPDQQ26XGUH33LWWHW',PSDFWRIPHWKLFLOOLQ

UHVLVWDQFHRQWKHRXWFRPHRISDWLHQWVZLWKEDFWHUHPLDFDXVHGE\

Staphylococcus aureus$UFK,QWHUQ0HG /RQGRxR-)2UWL]*0*DYLULD$03UHYDOHQFLDGHStaphylococcus

aureus resistente a meticilina en personal de la unidad de terapia LQWHQVLYDGHOD&OtQLFD8QLYHUVLWDULD%ROLYDULDQD0HGHOOtQ,QIHFWLR

:KLWE\00F/DZV0/%HUU\*5LVNRIGHDWKIURPPHWKLFLOOLQUH -sistant Staphylococcus aureus EDFWHUDHPLD$PHWDDQDO\VLV0HG-$XVW

&RVJURYH6(6DNRXODV*3HUHQFHYLFK(16FKZDEHU0-.DUFKPHU $:&DUPHOL<&RPSDULVRQRIPRUWDOLW\DVVRFLDWHGZLWKPHWKLFLOOLQ UHVLVWDQWDQGPHWKLFLOOLQVXVFHSWLEOHStaphylococcus aureusEDFWH -UHPLD$PHWDDQDO\VLV&OLQ,QIHFW'LV

+DHVVOHU 6 0DFNHQ]LH 7 .LUNODQG .% /RQJWHUP RXWFRPHV IR -OORZLQJ LQIHFWLRQ ZLWK PHWLFLOOLQUHVLVWDQW RU PHWLFLOOLQVXVFHSWLEOH

Staphylococcus aureus-+RVS,QIHFW

/HDO $/ (VODYD6FKPDOEDFK - ÉOYDUH] & %XLWUDJR * 0pQGH] 0 (QGHPLF WHQGHQFLHV DQG EDFWHULDO UHVLVWDQFH PDUNHUV LQ WKLUG OHYHO KRVSLWDOV LQ %RJRWD &RORPELD 5HY 6DOXG 3~EOLFD %RJRWi 6XSSO

*UDQDGRV*/RQGRxR+9DUJDV0$UDQJR-%HQtWH])%DUFLHOD E, et al(SLGHPLRORJtDGHODEDFWHULHPLDDVRFLDGDDFDWpWHUHVHQ -GRYDVFXODUHVHQXQLGDGHVGHFXLGDGRVLQWHQVLYRVGH&RORPELD $FWD&RORPELDQDGH&XLGDGR,QWHQVLYR &RPEHV $ 7URXLOOHW -/ -RO\*XLOORX 0/ &KDVWUH - *LEHUW & 7KH

impact of methicillin resistance on the outcome of poststerno-WRP\ PHGLDVWLQLWLV GXH WRStaphylococcus aureus &OLQ ,QIHFW 'LV

&RPEHV$/X\W&()DJRQ-<:ROOI07URXLOOHW-/*LEHUW&et al. ,PSDFWRIPHWKLFLOOLQUHVLVWDQFHRQRXWFRPHRIStaphylococcus au-reusYHQWLODWRUDVVRFLDWHGSQHXPRQLD$P-5HVSLU&ULW&DUH0HG

$PPHUODDQ+6HLIHUW++DUEDUWK6%UXQ%XLVVRQ&7RUUHV$$Q -tonelli M, et al$GHTXDF\RIDQWLPLFURELDOWUHDWPHQWDQGRXWFRPH of Staphylococcus aureusEDFWHUHPLDLQ:HVWHUQ(XURSHDQFRXQ -WULHV&OLQ,QIHFW'LV

5HYLVWDInfectio>GDWDEDVHRQWKH,QWHUQHW@$VRFLDFLyQ&RORPELDQD GH,QIHFWRORJtD$FFHVRGHHQHURGH'LVSRQLEOHHQKWWS ZZZVFLHORRUJFRVFLHORSKS"VFULSW VFLBVHULDO SLG 3HGX]]L3&RQFDWR-.HPSHU(+ROIRUG75)HLQVWHLQ$5$VLPXOD -WLRQVWXG\RIWKHQXPEHURIHYHQWVSHUYDULDEOHLQORJLVWLFUHJUHV -VLRQDQDO\VLV-&OLQ(SLGHPLRO *DVWPHLHU36RKU'*HIIHUV&%HKQNH0'DVFKQHU)5XGHQ+ 0RUWDOLW\ULVNIDFWRUVZLWKQRVRFRPLDOStaphylococcus aureus infec-WLRQVLQLQWHQVLYHFDUHXQLWV5HVXOWVIURPWKH*HUPDQ1RVRFRPLDO ,QIHFWLRQ6XUYHLOODQFH6\VWHP.,66,QIHFWLRQ *DVWPHLHU36RKU'*HIIHUV&%HKQNH05XGHQ+5LVNIDFWRUVIRU

death due to nosocomial infection in intensive care unit patients: )LQGLQJVIURPWKH.UDQNHQKDXV,QIHNWLRQV6XUYHLOODQFH6\VWHP,Q -IHFW&RQWURO+RVS(SLGHPLRO

7KRPSVRQ'60HWKLFLOOLQUHVLVWDQWStaphylococcus aureus in a ge-QHUDOLQWHQVLYHFDUHXQLW-56RF0HG

7KRPSVRQ '6 :RUNPDQ 5 6WUXWW 0 &RQWULEXWLRQ RI DFTXL -red meticillin-resistant Staphylococcus aureus EDFWHUDHPLD WR RYHUDOOPRUWDOLW\LQDJHQHUDOLQWHQVLYHFDUHXQLW-+RVS,QIHFW

+R.05RELQVRQ-25LVNIDFWRUVDQGRXWFRPHVRIPHWKLFLOOLQUH -sistant Staphylococcus aureusEDFWHUDHPLDLQFULWLFDOO\LOOSDWLHQWV$ FDVHFRQWUROVWXG\$QDHVWK,QWHQVLYH&DUH %ORW6,9DQGHZRXGH.++RVWH($&RODUG\Q)$2XWFRPHDQGDW

-WULEXWDEOHPRUWDOLW\LQFULWLFDOO\,OOSDWLHQWVZLWKEDFWHUHPLDLQYROYLQJ PHWKLFLOOLQVXVFHSWLEOHDQGPHWKLFLOOLQUHVLVWDQWStaphylococcus

au-reus$UFK,QWHUQ0HG

,EUDKLP(+6KHUPDQ*:DUG6)UDVHU9-.ROOHI0+7KHLQÁXHQFH RILQDGHTXDWHDQWLPLFURELDOWUHDWPHQWRIEORRGVWUHDPLQIHFWLRQVRQ SDWLHQWRXWFRPHVLQWKH,&8VHWWLQJ&KHVW +RUDQ 7& $QGUXV 0 'XGHFN 0$ &'&1+61 VXUYHLOODQFH GHÀ

-QLWLRQRIKHDOWKFDUHDVVRFLDWHGLQIHFWLRQDQGFULWHULDIRUVSHFLÀF W\SHVRILQIHFWLRQVLQWKHDFXWHFDUHVHWWLQJ$P-,QIHFW&RQWURO

&RVJURYH6(4L<.D\H.6+DUEDUWK6.DUFKPHU$:&DUPHOL< 7KHLPSDFWRIPHWKLFLOOLQUHVLVWDQFHLQStaphylococcus aureusEDF -WHUHPLDRQSDWLHQWRXWFRPHV0RUWDOLW\OHQJWKRIVWD\DQGKRVSLWDO FKDUJHV,QIHFW&RQWURO+RVS(SLGHPLRO