Vol. 87, Núm. 6 (2016)

(1)

www.elsevier.es/rchp

ARTÍCULO

ORIGINAL

Déﬁcit

de

vitamina

D

en

ni˜

nos

ingresados

en

cuidados

intensivos

pediátricos

Raúl

Bustos

B.

a_,_∗

_,

_Iván

_{Rodríguez-Nu˜}

_nez

b

_,

_Rubén

_Pe˜

_na

_Zavala

c

_y

_Gonzalo

_Soto

_Germani

a

a_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Hospital_Guillermo_Grant_Benavente,_Concepción,_Chile

b_Laboratorio_de_Biología_del_Ejercicio,_Escuela_de_{Kinesiología,}_Facultad_de_Ciencias_de_la_Salud,_Universidad_San_Sebastián,

Concepción,Chile

c_Servicio_de_Pediatría,_Hospital_Guillermo_Grant,_Concepción,_Chile

Recibidoel7deabrilde2016;aceptadoel31demayode2016 DisponibleenInternetel2dejuliode2016

PALABRASCLAVE

VitaminaD; Cuidadointensivo pediátrico; Sepsis; Ni˜nos

Resumen

Introducción:LavitaminaDposeemúltiplesaccionessobreelorganismo:esnecesariaparala

saludósea,la funcióncardiovascularydelsistemainmune.Enadultoscríticos,eldéﬁcitde vitaminaD(DVD)esfrecuenteysehaasociadoasepsisyadesenlacesclínicosdesfavorables.

Objetivos: DeterminarlaprevalenciadelDVDyestablecersuasociacióncondesenlaces

clíni-cosrelevantesenni˜nosingresadosaunaUnidaddeCuidadosIntensivosPediátricos(UCIP)en Concepción,regióndelcentro-surdeChile.

Pacientesymétodo: Estudio de cohorte prospectivo observacional en 90 ni˜nos.Los niveles

plasmáticosdevitamina Dfueron medidosal ingresoen laUCIP.Se analizaron característi-casdemográficas,escalasdegravedad(PRISM,PELOD,VIS)ydesenlacesclínicos.Eldéficitde 25OHDsedefiniócomoniveles<20ng/mL.SedeterminólaasociaciónentreelDVDydesenlaces relevantesmedianteelcálculodelriesgorelativo(RR).

Resultados: Elvalorpromedio(DE)delavitaminaDentodalacohortefuede22,8(1,0)ng/mL.

LaprevalenciadelDVDfuedel43,3%.ElDVDseasociósigniﬁcativamenteconelusode fár-macos vasoactivos(RR1,6;IC 95%:1,2-2,3; p<0,01), ventilaciónmecánica (RR2,2; IC95%: 1,2-3,9;p<0,01),shockséptico(RR1,9;IC95%:1,3-2,9;p<0,001)ynecesidaddeﬂuidosde reanimación>40ml/kgenlasprimeras24h(RR1,5;IC95%:1,1-2,1;p<0,05).

Conclusiones:Enesteestudio,elDVDalingresoenUCIPfueprevalenteenpacientespediátricos

críticosyseasocióadesenlacesclínicosadversos.Serequierenmásensayosparadeterminar silarestauraciónrápidadelosnivelesdevitaminaDpermitiríamejorarlosdesenlacesclínicos enni˜noscríticamenteenfermos.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.BustosB.). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.05.008

(2)

KEYWORDS

VitaminD;

Paediatricintensive care;

Sepsis; Children

VitaminDdeﬁciencyinchildrenadmittedtothepaediatricintensivecareunit

Abstract

Introduction:VitaminDisessentialforbonehealth,aswellasforcardiovascularandimmune

function.IncriticallyilladultsvitaminDdeﬁciency(VDD)iscommon,andisassociatedwith sepsisandhighercriticalillnessseverity.

Objectives: To establish the prevalence of VDD and its association with clinically relevant

outcomesinchildrenadmittedtoaPaediatricIntensiveCareUnit(PICU)inConcepcion,Chile.

Patientsandmethod:Prospectiveobservationalcohortstudyin90consecutivechildren

admit-ted tothe PICU inauniversitygeneralhospital. Bloodwas collectedonadmission toPICU andanalysedfor25-OH-D levels.Severityofillnessandvasopressorusewereassessedusing PRISM,PELOD,andvasoactive-inotropicscore(VIS)score.VDDwasdeﬁnedasaserum25-OH-D level<20ng/ml.Relativerisks(RR)werecalculatedtodeterminetheassociationbetweenVDD andrelevantclinicaloutcomes.

Results:Mean(SD)serumvitaminD(25-OH-D)levelinthecohortwas22.8(1.0)ng/ml.The

prevalenceofVDDwas43.3%.VDDwasassociatedwithvasopressorsuse(RR1.6;95%CI:

1.2-2.3;P<.01),mechanicalventilation(RR2.2;95%CI:1.2-3.9,P<.01),septicshock(RR1.9;95%CI:

1.3-2.9,P<.001),andﬂuidbolus>40ml/kgintheﬁrst24hofadmission(RR1.5;95%CI:1.1-2.1, P<.05).

Conclusions: Inthisstudy,VDDatPICUadmissionwasprevalentincriticallyillchildrenandwas

associatedwithadverseclinicaloutcomes.Furtherstudiesareneededtoassessthepotential beneﬁtofoptimizingvitaminDstatusinthePICU.

Introducción

Elrol másconocidodelavitaminaD(VD)eslaregulación de losniveles decalcio a través de accionesbien descri-tas en el sistemagastrointestinal, renal y óseo. Por otro lado, se han identificado receptores de la VD en múlti-ples órganos,yes através deestosreceptoresque laVD cumpleimportantesfuncionesfisiológicasenelorganismo. Así, evidencia creciente indica que el déficit devitamina D(DVD)tendríaefectosnegativosenlacomposición corpo-ral,elsistemacardiovascular,respiratorioyenlarespuesta inmune1_.

Estudios observacionales en pacientes críticos adultos handocumentadounaprevalenciadelDVDdealrededordel 50%2_._El_DVD _se_ha _asociado_a_morbilidad_{frecuentemente}

encontradaenpacientescríticos,incluyendoelsíndromede respuestainﬂamatoriasistémica, eldesarrolloyevolución de la sepsis, falla multiorgánica y disfunción metabólica. Enpacientesadultoshospitalizados,losnivelesbajosdeVD son un predictor sólido de disfunción de órganos, sepsis, infeccionesdeltorrentesanguíneoymortalidad3,4_.

Enni˜nos críticamenteenfermos,niveles subóptimosde VD----deacuerdoconlasguías clínicasinternacionales----se hanasociadocon gravedaddelaenfermedad almomento deingreso,duracióndelaestanciaenlaunidaddecuidados intensivospediátricos(UCIP)yrequerimientodeinotropos5_.

Ennuestropaís,sehadescritounaelevadaprevalenciadel DVDenni˜nossanosquehabitanenzonasaustrales,contasas quevandel60%enCoyhaiqueal96%enPuntaArenas6,7_.

Anuestroentender,nosehareportadolosnivelesdela VDenni˜nosingresadosenUCIPenChileySudamérica.Por estemotivo,losobjetivosdenuestroestudioson determi-narlaprevalenciadelDVDenni˜nosingresadosenunaUCIP

delazonacentro-surdeChile,asícomosuasociacióncon desenlacesclínicosrelevantes.

Pacientes

y

método

Estudioprospectivodecohorte,realizadoenlaUCIPdel Hos-pitalGuillermoGrantBenavente(HGGB)(Concepción,Chile; latitud36◦).EstaUCIPrecibetodotipodeni˜noscon enfer-medadmédico-quirúrgica;seexcluyealospostoperadosde cirugía cardiaca. El estudio fue realizado entre abril del 2014yjuliodel2015.Estainvestigaciónfueaprobadaporel ComitéÉticoCientíﬁcodelServiciodeSaluddeConcepción.

Pacientes.Comocriteriosdeinclusiónfueron

considera-doslossiguientes:ingresoalaUCIPporunperiodomayor de24h,edadgestacionalsuperiora37semanasymenorde 15a˜nos.Los criteriosdeexclusiónfueronni˜noscon enfer-medadrenalohepáticacrónica.

Estimación del tama˜no muestral. Estudios previos han

reportado una prevalencia de DVD en ni˜nos críticamente enfermosdel69%.Portanto,considerandounriesgodeerror

␣y␤del5%,eltama˜nomuestralestimadofuede84sujetos. Considerandoquelamuestradeesteestudioestáintegrada por90ni˜nos,lapotenciaestadísticacalculadaessuperioral 95%.

Variables. De cada paciente fueron registradas las

características demográﬁcas, resultadosde las escalas de gravedadclínicaqueincluyeronescalaPediatricriskindex

ofmortality(PRISM),laescalaPediatriclogisticorgan

dis-function (PELOD) y la escala Vasoactive inotropic score

(VIS)8,9_._También_se_registró_el_volumen_de_ﬂuidos_de

(3)

ventilaciónmecánica(VM),losdíasdeVM,díasdeestancia ymortalidadenlaUCIP.

Eldiagnósticodeshocksépticosehizousandoloscriterios

delaInternationalPediatricSepsisConsensusConference10_.

Coleccióndemuestrassanguíneasyanálisis.Alingreso

delospacientesenlaUCIP,setomaron2mldesangrepara la medición simultánea de VD, calcio, hemograma, pro-calcitonina,proteínaCreactiva ylactato.Lamediciónde VDserealizóporinmunoanálisisEnzymelinkedﬂuorescent

assay (ELFA) (Vidas®, Biomerieux, Francia). Este análisis

mide niveles totales de VD (25OHD2+25OHD3). Los nive-lesde25OHDseestratiﬁcaron,según las guíasclínicasde

la Endocrine Society, en déﬁcit:<20ng/ml, insuﬁciencia:

20-30ng/mlynormalidadsilosvaloreseran≥30ng/ml11_.

Análisis estadístico. Serealizó análisis exploratoriode

losdatos yevaluación de la normalidad mediante el test

deShapiroWilk.Serealizóestadísticadescriptivamediante el cálculo del promedio y del error estándar para varia-bles cuantitativas y mediante porcentajes para variables categóricas.Se utilizóel test t de Studentparamuestras independientes,cuandolas variablespresentaron distribu-ciónnormal,oeltestdeUMannWhitney,cuandonoexistió distribuciónnormal.Paralacomparacióndevariables cua-litativasfueutilizadoeltestchicuadradooeltestexacto deFisher.

Finalmente, se realizó análisis de regresión logística mediante el cálculo del riesgo relativo (RR) y el número necesarioadañar(NND),loscualesfueronajustadosporlas siguientes variablesde confusión: edad,sexo, peso, esta-cióndelaño,coeficientesdegravedadPRISMyPELOD.Como variables de interés fueron consideradas la necesidad de fármacosvasoactivos,VM,shock,necesidaddevolumende

Tabla1 Característicasdemográﬁcasyparámetrosbioquímicosdelospacientesalingreso

25OHD<20ng/ml(n=39) 25OHD>20ng/ml(n=51) p

Edadenmeses 57,7(9,0) 39,3(5,9) 0,1911

Pesoenkg 20,1(2,5) 16,6(1,9) 0,1776

Masculinon(%) 22(56,4) 30(58,8) 0,9478

Estación

Primavera 22 12 0,0429

Verano 4 7

Oto˜no 10 14

Invierno 3 18 0,0375

PRISM 12,2(1,2) 9,3(1,0) 0,0614

PELOD 12,4(1,2) 9,1(1,3) 0,0458

VISscore 19,2(5,3) 4,3(2,1) 0,0003

Comorbilidad

Total(%) 17(43,6) 17(33,3) 0,1205

Neurológica 11(64,7) 7(41,2) 0,3418

Respiratoria 3(17,6) 5(29,4) 0,7270

Cardiaca 1(5,9) 2(11,8) 0,8949

Otros 2(11,8) 3(17,7) 0,8726

Diagnóstico

Neumonía 14(35,9) 21(41,2) 0,7563

Sepsisintraabdominal 7(17,9) 3(5,9) 0,6375

Meningitis-encefalitis 4(10,2) 7(13,7) 0,8982

Crisisdeasma 4(10,2) 3(5,9) 0,8476

Quemadura 2(5,1) - NA

Estatusconvulsivo 2(5,1) 6(11,7) 0,7991

Obstruccióndelavíaaérea - 3(5,9) NA

Otros 6(15,3) 8(15,6) 0,9882

Parámetrosbioquímicos

Leucocitos×103 _13,2_(1,3) _14,1_(1,3) _0,8497

Plaquetas×103 _285,5_(2,6) _301,8_(2,0) _0,4761

Lactatommol/l 3,0(0,4) 1,9(0,3) 0,0239

PCRmg/dl 60,5(9,5) 99,6(16,9) 0,0480

PCTng/ml 49,5(29,9) 20,2(13,4) 0,0159

Calciomg/dl 8,1(0,1) 8,7(0,1) 0,0063

25OHDng/ml 13,8(0,5) 29,7(1,0) 0,0001

NA:noaplicable;PCR:proteínaCreactiva;PCT:procalcitonina;PELOD:Pediatriclogisticorgandysfunction;PRISM:Pediatricriskof mortality;VIS:Vasoactiveinotropicscore.

(4)

Tabla2 Desenlacesclínicosrelevantes

n(%) 25OHD<20ngml(n=39) 25OHD>20ngml(n=51) p

DVA 19(48,7) 9(17,6) 0,0046

VM 28(72,0) 24(47,0) 0,0079

Reemplazorenal 3(7,6) 1(1,9) 0,4795

Shock 18(46,1) 4(7,8) 0,0002

Volumenmlkg/24h 50,7(7,8) 24,2(3,1) 0,0248

VMdías 8,0(1,2) 5,0(1,1) 0,0248

EstadíaenUCIdías 9,3(1,3) 6,4(0,9) 0,0160

Mortalidad 4(10,2) 0 0,0296

DVA:fármacosvasoactivos;VM:ventilaciónmecánica.

fluido superior a 40ml/kg en 24 h y mortalidad. El RR y NND se expresan en valor absoluto y el 95% de intervalo de confianza (IC).Un valor de p menor a 0,05 fue consi-deradosignificativo.SeusóelpaqueteestadísticoMedCalc Statisticalversión15.8(MedCalc,Ostende,Bélgica).

Resultados

Duranteelperiododelestudiosereclutaron90pacientes,52 (58%)varones,conunamediadeedadde47,3(5,2)meses.El promediodelosnivelesdeVD,alingresoenlaUCI,detodala cohortefueronde22,8(1,0)ng/ml.El81%delospacientes presentaron valores de VD inferiores a 30ng/ml. La pre-valenciade DVD enlacohorte fuedel 43,3%(n=39),que presentaronunvalorpromediodeVDde13,8(0,5)ng/ml.

Noexistierondiferenciasestadísticamentesignificativas entrelosniñosconysinDVDrespectoalscorePRISM,enlas característicasdemográficas,enlaenfermedaddebaseni eneldiagnósticomédicooquirúrgicoalingresoenlaUCIP. DeltotaldelosniñosconDVD,22(56%)fueroningresados durantelaprimavera(p=0,0429).

Los niños con DVD presentaron un mayor compromiso multiorgánico expresado en el score PELOD (p=0,0458) y mayorrequerimientodeinotroposyfármacosvasoactivos, segúnelscoreVIS(p=0,0003).Encuantoalosparámetrosde laboratorioalingreso,losniñosconDVDpresentaron nive-lessanguíneosdelactatoyprocalcitoninasignificativamente máselevadosqueelgruponodeficitario.Losnivelesde cal-ciofueronsignificativamentemásbajosenlosniñosconDVD alingresoalaUCI(p=0,0063)(tabla1).

Respecto a losdesenlaces clínicosrelevantes, el grupo con DVD requirióel doble devolumen de fluidos de rea-nimación en las primeras 24h de ingreso comparado con elgruposindéficitdeVD(50,7[7,8]vs.24,2[3,1]ml/kg; p=0,0248).Adicionalmente,enlosniñosconDVDseobservó unamayorproporciónquerequirieronfármacosvasoactivos yVM(p=0,0046yp=0,0079,respectivamente).Asímismo, el46%delosniñosconDVD presentaronshockséptico,en contrasteconelgruposindéficit,enelqueel7,6%presentó

shockséptico(p=0,0002).LosdíasdeVM(8,0[1,2]vs.5,0

[1,1]días;p=0,0248)yestadíaenlaUCIPy(9,3[1,39]vs. 6,4[0,9]días;p=0,0160) fueronsignificativamente mayo-resenelgrupodeniñosconDVD.Cuatroniñosfallecieron en la UCIP, todospresentaron undéficit deVD al ingreso (p=0,0296)(tabla2).

Tabla3 Riesgorelativoynúmeronecesarioadañar refe-rido al déficit de vitamina D vs. ausencia de déficit de vitaminaD

RR(IC95%) NND

Necesidadde fármacos vasoactivos

1,6(1,16---2,3)** _3,2_(1,98---7,7)

Necesidadde ventilación mecánica

2,2(1,2---3,9)** _3,1_(1,9---8,4)

Existenciadeshock 1,9(1,3---2,9)*** _2,5_(1,72---4,7)

Necesidadde volumensuperior a40ml/kgen24h

1,5(1,1---2,1)* _3,6_(2,0---14,2)

Muerte 12,0(0,6---217,6) 9,2(4,9---68,6)

NND:númeronecesarioada˜nar;RR:riesgorelativo. * _<0,05.

**_<_0,01. *** _<_0,001.

Se observaron diferencias estadísticamente significati-vas en los niveles de VD entre los grupos, en función de la presencia o ausencia de las variables de interés. Así, se observaron niveles más bajos de VD en el sub-grupode pacientes que requirieron infusión de DVA(19,7 [1,6]vs. 24,7 [1,3] ng/ml; p=0,0163) (fig. 1A), VM (20,8 [1,4]vs.25,2 [1,5]ng/ml; p=0,0256) (fig. 1B)y que pre-sentaron shock séptico (18,6 [1,6] vs. 25,5 [1,3] ng/ml; p=0,0013)(fig.1C).También,aquellospacientesque requi-rieronfluidos de reanimación siperiores a 40ml/kgen las primeras24hpresentaronnivelesmásbajosdeVDalingreso (19,3[1,9]vs.24,8[1,5]ng/ml;p=0,0269)(fig.1D).

Enlatabla3,semuestranlosresultadosdelanálisisde regresiónlogísticaentreelDVDylosdesenlacesclínicos.La necesidaddefármacosvasoactivos,VM,volumendeﬂuidos dereanimación>40ml/kgen24h,asícomoelshockséptico seasociaronsigniﬁcativamenteconlaexistenciadeDVDen lospacientesestudiados.

Discusión

(5)

70

Nivel de 25(OH)D(ng/ml)

Drogas vasoactivas Ventilación mecánica

Shock séptico Reanimación > 40 ml/kg en 24 hrs

Nivel de 25(OH)D(ng/ml)

A

D

C

B

60

50

40

30

20

10

0

Sí No Sí No

Sí No

70

60

50

40

30

20

10

0

70

p = 0,01

p = 0,0256

p = 0,0269

p = 0,0013 60

50

40

30

20

10

0

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura1 Nivelesdevitamina Dalingresosegún:A) usodefármacosvasoactivos;B) ventilaciónmecánica;C)shockséptico; D)ﬂuidosdereanimaciónenlasprimeras24hdeestanciaenlaUCI.

UCIP.EldéﬁcitdeVDalingresoenlaUCIPestuvoasociado adesenlacesclínicosdesfavorables.

Nuestros hallazgos son similares a los encontrados en pacientespediátricosingresadosenUCIPdeotraslatitudes. Así,4estudiosobservacionalesrealizadosenNorteamérica, AustraliayEuropa,queincluyeronuntotalde1.429 pacien-tes,revelanunaprevalenciadelDVDde30a60%,convalores promediodeVDqueﬂuctúandel17,3al26ng/ml12_.

Nues-trosresultadossonconcordantesconlosestudiosdeMcNally etal.de Canadá,Madden etal. deEE. UU. yOnwuneme etal.de Irlanda,dondese confirma unaasociación entre unestatusdeficientedeVDydesenlacesclínicos desfavora-blesenniñoscríticos;estoes,requerimientosdefármacos vasoactivosydeVM,bolos devolumen durantelas prime-ras24hdeingresoenlaUCIymayorproporcióndesepsise índicesdemortalidad13---15_.

Asuvez,ennuestroestudiolosvaloresdelactato----un marcador de hipoperfusión tisular---- y de procalcitonina ----biomarcadordesepsis----fueronmáselevadosenelgrupo con déﬁcit de VD, probablemente por el alto porcentaje depacientes(46%)quecursaronconshocksépticoeneste grupo.

Creemosqueestosdesenlacesdesfavorablesreﬂejarían unainestabilidadcardiorrespiratoria másacentuada enel grupodeni˜nosconDVD.Enestesentido,sehaestablecido que la VD se comportaría como una hormona pleiotró-pica,que contribuye al buenfuncionamiento delmúsculo cardiaco y del sistema respiratorio, permite la prolifera-ción y maduración de los glóbulos blancos, la liberación

de citocinas, y regula, además, la expresión de péptidos antimicrobianos como la catelicidina y la ␤ defensina16_.

La catelicidina tiene un efecto antimicrobiano de amplio espectroyestáinvolucradaenlaquimiotaxis,unióny neu-tralización del lipopolisacárido y en la regulación de la respuestainﬂamatoria17_.

Sin embargo, otras experiencias en niños críticos han mostradoresultadosdiferentesalosaquípresentados.Rey etal.,enunestudioqueincluyóa156pacientes, demostra-ronque,sibienlosniñosingresadosenUCI teníanniveles significativamentemásbajosdeVDrespectoaungrupo con-trol, el DVD no se asoció a mayor riesgo de mortalidad, duración de la estadía en la UCI, soporte ventilatorio ni usode fármacosvasoactivos18_._Rippel _et_al._en_su_estudio

de ni˜nos críticos,de loscuales 2/3 eranpostoperados de cirugíacardiaca,noencontraronunaasociaciónentreDVD ynecesidaddeVM,usodevasoactivos,estanciaenUCI ni mortalidad19_.

Eneste contexto,siendoelDVDunpotencialfactor de riesgomodificableenpacientescríticos,lasuplementación deVDaparececomounaalternativaterapéuticaatractiva. Enestalínea,unestudioaleatorizadodobleciegorealizado en475adultosenUCIdemostróquelasuplementacióncon 540.000UIdeVD,enelsubgrupodepacientesconeldéficit másprofundodeVD----25OHD<12ng/ml----seacompañóde unareducciónenlamortalidadhospitalariaalos28días20_.

(6)

yefectivaparaaumentarlosnivelesdeVDbiodisponibley delacatelicidina.Esteestudionodemostróunimpacto clí-nico,peroaportainformaciónsobreelmecanismoprotector delaVDatravésdepéptidosantimicrobianosenlasepsis21_.

También,enni˜nospostoperadosdecirugíacardiaca,seestá realizandounensayoque pretendeexaminarel efectode lasuplementacióndelaVDenlaevoluciónposquirúrgicade estegrupodepacientes22_.

Si bien el reemplazo con VD enpacientes críticos con déﬁcit es de bajo costo y aparece como seguro, hoy en día representa solo una potencial opción terapéuticaque requieredemásensayosclínicosdebuenacalidad23,24_.

Algunaslimitacionesdenuestroestudiosonlas siguien-tes:fuerealizadoenunsolocentroyconescasonúmerode pacientesincluidos.Aligualqueenlasexperiencias simila-resalanuestra,desconocemoslosvaloresdelaVDprevios alingresodelosniñosalaUCIP,porloquenotenemosla certeza de si los niveles bajos deVD sonresultado de la enfermedadaguda,delasterapiasenlaUCI(aportede flui-dos)o unacondicióndedéficit crónico.Almismotiempo, desconocemos la prevalencia del DVD en niños sanos de nuestraregiónynorealizamosunaencuestanutricionalcon unaevaluaciónantropométricadetalladaencadaniño,ya quesehadescritoquelaobesidadseasociaaniveles subóp-timosdeVD25_.

El tamañomuestralfuecalculado considerandola pre-valenciadeDVDobservadaenotrosestudios.Noobstante, dadalaamplituddelosintervalosdeconfianzaencontrados enlos desenlaces clínicos, esprobable que el número de sujetosconsideradoseapequeñoparaestablecerrelaciones causales contundentesentreel factor deexposición ylas variablesdeinterés.

Enconclusión,nuestroshallazgosmuestranqueelDVDes comúnenpacientespediátricos críticosingresadosenuna UCIPdelazonacentro-surdeChile.ElDVDseasocióa desen-laces clínicos adversos. Serequiere de másestudios para determinarsilasuplementaciónolarestauraciónrápidade losnivelesdeVDpermitiríanmejorarlosdesenlacesclínicos enni˜nosconenfermedadesagudasquerequieraningresoa laUCIP.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientesosujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiación

BecadeInvestigaciónLaboratorioSaval.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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