Hipertiroidismo

(1)

Hipertiroidismo

Daniel Cuevas Ramos

Departamento de Endocrinología y Metabolismo

Instituto Nacional de Ciencias Médicas

y Nutrición “Salvador Zubirán”

(2)

Caso Clínico

•

Mujer 28 años, fumadora crónicaMujer 28 años, fumadora crónica

•

Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves.

por Enfermedad de Graves.

•

Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía moderada.

moderada.

•

Bocio muy grandeBocio muy grande

•

Tiempo de evolución 6 meses Tiempo de evolución 6 meses

•

¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol?¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol?

– AA) 6 meses) 6 meses – B) 12 mesesB) 12 meses – C) 18 mesesC) 18 meses – D) 24 mesesD) 24 meses

(3)

Caso Clínico

(4)

Caso Clínico

(5)

Caso Clínico

• ¿La dosis influye en el porcentaje de remisión?

¿La dosis influye en el porcentaje de remisión?

–

A) Probablemente Sí

–

B) Probablemente No

• ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en

¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en

menor tiempo?

–

A) Verdadero

(6)

Caso Clínico

(7)

Caso Clínico

• Son predictores de recaída,

Son predictores de recaída,

excepto:

–

A) Enfermedad severaA) Enfermedad severa

–

B) Bocio grandeB) Bocio grande

–

C) TSI muy elevadosC) TSI muy elevados

–

D) Tiempo de evoluciónD) Tiempo de evolución

(8)

Tratamiento

(9)

Tratamiento

(10)

Caso Clínico

(11)

Índice

•

IntroducciónIntroducción

•

Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis

•

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

•

ClínicoClínico

•

LaboratorioLaboratorio

•

Estudios generalesEstudios generales

•

Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea

•

Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos

•

Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R

•

GabineteGabinete

•

GammagrafíaGammagrafía

•

UltrasonidoUltrasonido

•

Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis

•

TratamientoTratamiento

(12)

Introducción

• Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs

Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs

Hipertiroxinemia

• Estudio Whickham

Estudio Whickham

•

20 años de seguimiento

•

Prevalencia 4.1%

•

Incidencia 0.08% por año

• Asociación Americana de Tiroides

Asociación Americana de Tiroides

•

Prevalencia 0.2%

(13)

Índice



•

• Clínico

Clínico

• Laboratorio

Laboratorio

• Estudios generalesEstudios generales

• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea

• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos

• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R

• Gabinete

Gabinete

• GammagrafíaGammagrafía

• UltrasonidoUltrasonido

•

(14)

Causas

Hipertiroidismo Primario

Hipertiroidismo

Secundario

Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma hipofisiario Bocio multinodular tóxico Resistencia hormonas

tiroideas

Adenoma tóxico

Tirotoxicosis por Inflamación

Tiroiditis de evolución subaguda Tiroiditis indolora (“silente”)

Amiodarona

Radiación

(15)

(16)

Factores Riesgo Graves

(17)

Índice



•

• Clínico

Clínico

• Laboratorio

Laboratorio

• Gabinete

Gabinete

•

Tratamiento Tratamiento

(18)

Clínica Graves

(19)

Clínica Graves

(20)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

• Signos y síntomas característicos

Signos y síntomas característicos

• Poca correlación clínica con la severidad bioquímica.

• Gran variabilidad clínica entre cada paciente:

•

Bajar de peso a pesar de buen apetito…

•

Ganan peso y otros sin hambre.

• Exploración física

Exploración física

(21)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

Sugieren Tirotoxicosis

Sugieren Tirotoxicosis Enfermedad de Enfermedad de

Graves

Nefrolitiasis Urticaria Cefalea de reciente inicio Prurito

Vómito persistente Esplenomegalia

(22)

Enfermedades Asociadas

(23)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

Tiroiditis Indolora

Tiroiditis Indolora Tiroiditis Tiroiditis subaguda

subaguda

Sin dolor (“silente”)

Sin dolor (“silente”) Dolor tiroideo Fiebre y

sudoración

Malestar general

Postparto

Postparto EspontáneaEspontánea

2 a 8 meses postparto --

--Abortos --

--< 30 años (83%)* 26% 4% Anti-TPO (83%)* 85% 0% Bocio fase inicial (90%) 100% 100% Bocio persistente (90%)* 96% 0%

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)

(24)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

Tiroiditis Indolora

Tiroiditis Indolora Enfermedad de Enfermedad de Graves

Graves

Fase TirotóxicaFase Tirotóxica Tirotoxicosis persistente

Tirotoxicosis persistente

Duración < 3 meses > 3 meses

Oftalmopatía No Sí

Anti-TSH-R Negativos Positivos

Captación yodo Baja Alta

T3/T4 (ng/g) < 20 80% > 20

SÍ

SÍ ¿OFTALMOPATÍA ?¿OFTALMOPATÍA ?

NO

(25)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

SIN OFTALMOPATÍASIN OFTALMOPATÍA

SÍ

SÍ ¿ DOLOR ?¿ DOLOR ? NONO

Tiroiditis de evolución subaguda ¿ Bocio ?

Adenoma con degeneración quística ¿Postparto ?

(26)

Diagnóstico Diferencial

Cuadro Clínico

SIN OFTALMOPATÍASIN OFTALMOPATÍA

SIN DOLORSIN DOLOR

POSPARTOPOSPARTO BOCIO o NÓDULO BOCIO o NÓDULO FARMACOS

FARMACOS

SI SI NO NO SI SI NO

NO

Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular tóxico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona

Postparto Indolora Adenoma tóxico Metástasis Ca diferenciado Yodo estable

Resistencia central a Mola Interferon



hormonas tiroideas Struma ovarii H. Tiroideas

(27)

Índice



• 

Clínico

• Laboratorio

Laboratorio

• Gabinete

Gabinete

•

(28)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Estudios Generales

Leucopenia Hipercalcemia

Fosfatasa alcalina alta Transaminasas elevadas Hipocolesterolemia

Disminución en comparación con estudio previo Ferritina elevada

(29)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Pruebas de Función Tiroidea

Sugieren Tirotoxicosis TSHTSH

Elevación de T3 y T4 Mayor sensibilidad Elevación de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/L Nivel normal alto de T3 y T4

Determinación de TT4

Determinación de TT4 Determinación de Determinación de

TT3

Aumento o disminución de TBG Unión 10 veces menor

CT3, FT4 TSH, FT3

(30)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Causas Elevación TT4

Causas Elevación TT4 Causas Elevación Causas Elevación

TT3

Tirotoxicosis Tirotoxicosis

Aumento unión a proteínas Aumento unión a proteínas

Medicamentos Medicamentos Tumores

Hiper-T4 D Familiar Hiper-T3 D Familiar Medicamentos Medicamentos

Anticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3

(31)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con

Tirotoxicosis

TT3

TT3 TT4TT4 TirotoxicosisTirotoxicosis

Eutiroidismo

Alta Normal Endógena por T3 Anti-T3

Alta Baja Exógena por T3 Toma muestra

Normal Baja Tratada Anti-T4

Baja Normal -- Menor

conversión

Anti-T3

Normal Alta Adaptación con Anti-T4 tirotoxicosis Tx con T4

Hipertiroxinemia no es patognomónico de Tirotoxicosis

Medir TSH

(32)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

TSH

Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas

TSH baja sin elevación de T4L y T3L

Hipertiroidismo subclínico

Hipertiroidismo subclínico Embarazo en primer Embarazo en primer trimestre

trimestre

Reemplazo excesivo

Reemplazo excesivo Ancianos (5%)Ancianos (5%) Hiperfunción tiroidea leve

Hiperfunción tiroidea leve MedicamentosMedicamentos Nódulo autónomo

Nódulo autónomo Adaptación, fase inicialAdaptación, fase inicial Disminución reciente tratamiento

Disminución reciente tratamiento Hipotiroidismo centralHipotiroidismo central Tratamiento reciente tirotoxicosis

Tratamiento reciente tirotoxicosis Resolución fase tirotóxica Resolución fase tirotóxica tiroiditis

(33)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Tiroglobulina Alta

Tiroglobulina Baja

Tiroiditis, Bocio o Carcinoma

Tiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticiaTirotoxicosis facticia Subaguda

Subaguda Anticuerpos anti-TgAnticuerpos anti-Tg Medicamentos

Medicamentos

Jod-Basedow

Estimulación con TRH

Respuesta

Respuesta Sin RespuestaSin Respuesta

Resistencia central a

Resistencia central a Hipotiroidismo centralHipotiroidismo central hormonas tiroideas

hormonas tiroideas Tratamiento recienteTratamiento reciente Tirotoxicosis

(34)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos anti-TPO Anticuerpos anti-TPO Hashimoto

Hashimoto 95%95% Enfermedad de Graves

Enfermedad de Graves 85%85%

Anticuerpos anti-Tg

Hashimoto

Hashimoto 60%60% Enfermedad de Graves

Enfermedad de Graves 30%30%

Relevancia

Manifestaciones atípicas

Disfunción por fármacos

Pacientes con oftalmopatía y dermopatía

Predictivos de tiroiditis postparto

(35)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Anticuerpos anti-TSH-R

La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza

para la medición del anticuerpo

Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir

TSAbs

(36)

Diagnóstico Diferencial

Laboratorio

Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R

No estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de Graves

Indicaciones

Diagnóstico diferencial de exoftalmos

Diagnóstico diferencial de mixedema pretibial

Diagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxico

Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune

En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo

En tirotoxicosis neonatal

Otras sustancias activas

(37)

Índice



• 

Clínico



Laboratorio

Estudios generalesEstudios generales

Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea

Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos

Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R

• Gabinete

Gabinete

•

(38)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

Gammagrafía Gammagrafía Causa Tirotoxicosis

Causa Tirotoxicosis Captación Tiroidea (%)Captación Tiroidea (%) Distribución

Distribución

Enfermedad Graves

Enfermedad Graves 25-9525-95 HomogéneaHomogénea Tirotoxicosis por TSH

Tirotoxicosis por TSH 30-8030-80 HomogéneaHomogénea Bocio multinodular tóxico

Bocio multinodular tóxico 20-6020-60 Área de autonomíaÁrea de autonomía Tiroiditis subaguda

Tiroiditis subaguda 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación Tiroiditis indolora

Tiroiditis indolora 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación Tirotoxicosis por yodo

Tirotoxicosis por yodo 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación Tirotoxicosis facticia

Tirotoxicosis facticia 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación Struma ovarii

Struma ovarii 0-20-2 En ovariosEn ovarios Carcinoma folicular

(39)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

Gammagrafía Gammagrafía

Mujer con tirotoxicosis posparto

Captación elevada:

Captación elevada: Aumento de síntesis hormonalAumento de síntesis hormonal

Hormonas

Captación baja:

Captación baja: Inflamación o efecto hormonal exógenoInflamación o efecto hormonal exógenoStruma Struma

ovarii ovarii Metástasis Metástasis

Hipotiroidismo con captación elevada

Hipertiroidismo con captación baja

(40)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

Gammagrafía

Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio

nodular

DifusoDifuso Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo Nódulo Frío

Frío

(41)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

CAPTACIÓN DE I131CAPTACIÓN DE I131 ALTA

ALTA

BAJA

¿ TSH ?

¿ TSH ? ¿ Tg ?

(42)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

CAPTACIÓN DE I131 ALTACAPTACIÓN DE I131 ALTA

TSH BAJATSH BAJA TSH ALTATSH ALTA

Ac Anti-TPOAc Anti-TPO TRH TRH

AltosAltos BajosBajos Normales Normales ¿ Responde ? ¿ Responde ?

Hashitoxicosis

Hashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular tóxico Enf. Graves Bocio nodular tóxico

Adenoma tóxicoAdenoma tóxico SISI NO NO Resistencia central

Resistencia central Adenoma Adenoma hipofisiario

hipofisiario

a hormonas tiroideasa hormonas tiroideas secretor TSH

(43)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

CAPTACIÓN DE I131 BAJACAPTACIÓN DE I131 BAJA

Tg ALTA o NL

Tg ALTA o NL Tg BAJATg BAJA

Tiroiditis de evolución subaguda

Tiroiditis de evolución subaguda Tirotoxicosis Tirotoxicosis facticia

facticia

Jod-Basedow

Interferón

Interferón 

Amiodarona

Carcinoma folicular metastásico

Struma ovarii

(44)

Diagnóstico Diferencial

(45)

Diagnóstico Diferencial

Gabinete

Ultrasonido Ultrasonido

Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad

autoinmune

Tiroiditis en fase de hipotiroidismo

Enfermedad de Graves

Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos

Utilizar el Doppler “Thyroid Inferno”

Distingue otras causas de tirotoxicosis

Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis

Zona nodular

Bocio doloroso

Embarazo y niños

(46)

Índice



Clínico



Laboratorio

Estudios generalesEstudios generales

Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea

Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos

Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R



Gabinete

GammagrafíaGammagrafía

UltrasonidoUltrasonido

•

(47)

Diagnóstico Diferencial

Otras Causas de Tirotoxicosis

Tirotoxicosis gestacional transitoria

Hipertiroidismo gestacional familiar

Embarazo molar y enfermedad trofoblástica

Tirotoxicosis inducida por yodo

Amiodarona

Contraste radiológico

Secreción inapropiada de TSH

Resistencia central parcial a hormonas tiroideas

Adenoma hipofisiario productor de TSH

Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico

Struma ovarii

¿Hipertiroidismo hipotalámico?

(48)

Diagnóstico Diferencial

Otras Causas de Tirotoxicosis

Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

Característica

Característica Tirotoxicosis tipo 1Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis Tirotoxicosis tipo 2

tipo 2

Antecedentes

Antecedentes Enf. Graves o BMNEnf. Graves o BMN ETAETA Mecanismo

Mecanismo Aumento síntesisAumento síntesis Tiroiditis destructivaTiroiditis destructiva Anticuerpos

Anticuerpos FrecuentesFrecuentes Rara vezRara vez Captación Yodo

Captación Yodo Normal o altaNormal o alta < 5%< 5% USG Doppler

USG Doppler HipervascularidadHipervascularidad Hipovascularidad

Hipovascularidad

IL-6

IL-6 NormalNormal AltaAlta Inclusiones

Inclusiones Multilamelares Multilamelares Glucógeno Glucógeno

lisosomaleslisosomales intramitocondriales

intramitocondriales

Tratamiento

Tratamiento Altas dosis DAATAltas dosis DAAT Prednisona 40 mg/dPrednisona 40 mg/d

(49)

Diagnóstico Diferencial

Otras Causas de Tirotoxicosis

Basal

Basal PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4IPFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I

Cada 6 meses

Cada 6 meses PFT, FT4IPFT, FT4I

TSH BAJA

TSH BAJA TSH ALTATSH ALTA

PFT Sin CambiosPFT Sin Cambios Aumento T4, T3, FT4I Aumento T4, T3, FT4I

SeguimientoSeguimiento Tirotoxicosis Tirotoxicosis Hipotiroidismo

Hipotiroidismo

Estrecho

Estrecho inducida inducida inducido

inducido

(50)

Diagnóstico Diferencial

Otras Causas de Tirotoxicosis

Interferón Alfa

Sin enfermedad tiroidea previa

El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO

Hipertiroidismo subclínico

Enfermedad de Graves

Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)

Gammagrafía

Enfermedad de Graves

Enfermedad de Graves DAATDAAT Tiroiditis

Tiroiditis Beta bloqueadores, Beta bloqueadores, Corticoesteroides,

Corticoesteroides,

AINES

Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el

futuro.

Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6

meses.

(51)

Índice

•

• Clínico

Clínico

• Laboratorio

Laboratorio

• Gabinete

Gabinete

•

(52)

Tratamiento

(53)

Tratamiento

(54)

Tratamiento

Factor

Factor DAATDAAT Yodo RadioactivoYodo Radioactivo

Tiempo para mejoría

Tiempo para mejoría 2 a 4 semanas (>90%)2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%) 4 a 8 semanas (70%) Recurrencia

Recurrencia 60 a 70%60 a 70% 5 a 20%5 a 20% Hipotiroidismo

Hipotiroidismo 10 a 15% en 15 años10 a 15% en 15 años 10 a 30% a 2 años10 a 30% a 2 años 5% / año

5% / año

Efectos adversos

Efectos adversos Menores 5%Menores 5% < 1%< 1%

Mayores < 1%Mayores < 1% Embarazo o L

Embarazo o Laactancia ctancia PTU, ¿Tiamazol?PTU, ¿Tiamazol? Contraindicado

Contraindicado

Deseo de embarazo

Deseo de embarazo PTU, ¿Tiamazol?PTU, ¿Tiamazol? Después de 6 Después de 6 mo (al menos)

mo (al menos)

Oftalmopatía severa

Oftalmopatía severa No efecto adversoNo efecto adverso Empeora Empeora post-yodo post-yodo Tabaquismo Tabaquismo + + Esteroides Esteroides profilácticos profilácticos Bocio grande

Bocio grande Mayor recurrenciaMayor recurrencia Mayor dosis Mayor dosis < recurrencia

< recurrencia

Niños

Niños Tx a largo plazoTx a largo plazo Riesgo Riesgo teórico de cáncer

teórico de cáncer

Interferencia cotidiana

Interferencia cotidiana NingunaNinguna Evitar Evitar niños/embarazo

niños/embarazo

(55)

Tratamiento

(56)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.

Con bocio pequeño

(57)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Tiroides grande y nodular

(58)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.

(59)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo.

Bocio multinodular a la palpación

(60)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

(61)

Diagnóstico Diferencial

Casos Clínicos

Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo.

Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400