Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834.Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible general?
Preferido/Dentro de la red integrado:
$0persona / $0familia
Fuera de la red: $5,000 persona / $10,000
No se aplica para servicios preventivos.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el
deducible. El deducible preferido/dentro de la red es un deducible integrado. Es aparte del deducible de fuera de la red.
¿Hay otros deduciblespara
servicios específicos? No. Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan.
¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores preferidos/de la red:
$4,000persona / $8,000familia
Proveedores de fuera de la red: $15,000
persona y $30,000 familia
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo preferidos/de la red es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de bolsillo fuera de la red.
¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo?
Primas, saldos de facturación y servicios
médicos que su plan no cubre. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el gastos de bolsillo. límite de
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan? No. El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas médicas.
¿Tiene este plan una red de proveedores?
Sí. Para obtener la lista de proveedores participantes, consulte
www.landoflincolnhealth.org/find-a-doctor/ o llame al 1-844-674-3834.
Si usted se atiende con médicos y proveedoresde la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores preferidos de la red Su costo si usted usa proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico
Consulta con su médico principal para tratar una
condición o herida $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna Consulta con un
especialista $20 copago/cita $60 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna
Consulta con otro
proveedor de la salud $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna Servicios preventivos/
evaluaciones/vacunas No charge No charge 50% sujeto al deducible Las indicadas por el U.S. Preventive Services Task Force y el CDC.
Si tiene que hacerse un examen
Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de
sangre $0 copago/cita $50 copago/cita 50% sujeto al deducible
Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
$100
copago/servicio
$275
copago/servicio 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedorde fuera de la red le cobra más de lacantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.)
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores preferidos de la red Su costo si usted usa proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamentos con receta visite www.landoflincolnhealt h.org/shop-for-plans/formulary Medicamentos genéricos $4 copago/receta médica Por correo $10 copago/receta médica $4 copago/receta médicaPor correo
$10 copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Por correo 50% sujeto al deducible
Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo)
Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad.
Para una lista complete de los
medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en www.landoflincolnhealth.org/shop-for-plans/formulary. Medicamentos de marca preferidos $25 copago/receta médica Por correo $62.50 copago/receta médica $25 copago/receta médicaPor correo
$62.50
copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Por correo 50% sujeto al deducible Medicamentos de marca no preferidos $60 copago/receta médica Por correo $150 copago/receta médica $60 copago/receta médicaPor correo
$150 copago/receta médica
50% sujeto al deducible
Por correo 50% sujeto al deducible
Medicamentos especiales En farmacia y por correo: 10% sujeto al deducible En farmacia y por correo: 10% sujeto al deducible En farmacia y por correo: 50% sujeto al deducible
No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los
medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza.
Si le hacen una cirugía ambulatoria
Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria)
10% sujeto al
deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. Tarifa del médico/cirujano 10% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Si necesita atención inmediata
Servicios de la sala de
emergencias $500 copago/cita $500 copago/cita $500 copago/cita
Se debe notificar en un plazo de 48 horas.
red
Traslado médico de
emergencia $500 copago/cita $500 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna
Cuidados urgentes $40 copago/cita $40 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna
Si lo admiten al hospital
Arancel del hospital (habitación)
$100 copago/al día por los 3 primeros días
$550 copago/al día por los 3 primeros
días 50% sujeto al deducible
En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Requiere certificación previa.
Tarifa del
médico/cirujano 10% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias
Servicios ambulatorios de
salud mental y de la conducta $5 copago/cita $5 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna Servicios de salud mental
y de la conducta para pacientes internados
10% sujeto al deducible
40% sujeto al
deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. Tratamiento ambulatorio
para el abuso de sustancias $5 copago/cita $5 copago/cita 50% sujeto al deducible Ninguna Tratamiento para el abuso
de sustancias para pacientes internados
10% sujeto al
deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Si está embarazada
Cuidados prenatales y
post parto $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa para estancia prolongada.
Parto y todos los servicios de hospitalización
$100 copago/al día por los 3 primeros días
$550 copago/al día por los 3 primeros
Eventos médicos comunes
Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores preferidos de la red Su costo si usted usa proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Cuidado de la salud en el
hogar $25 copago/cita $150 copago/cita 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Servicios de rehabilitación $10 copago/cita $50 copago/cita 50% sujeto al deducible Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional y del habla.
Servicios de habilitación 10% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Ninguna Cuidados de enfermería
especializados $25 copago/día $120 copago/día 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. Equipo médico duradero 10% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Ninguna Servicios para enfermos
desahuciados 10% sujeto al deducible 40% sujeto al deducible 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.
Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista
Examen de la vista No charge No charge 50% sujeto al deducible Una vez al año para menores de 19 años. Anteojos No charge No charge 50% sujeto al deducible Una vez al año para menores de 19 años. Consulta dental No charge No charge 50% sujeto al deducible Una vez cada seis meses para menores de 19 años.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) Abortos, a menos que la vida de la madre
corra peligro
Acupuntura
Cirugía bariátrica
Cirugía plástica excepto por enfermedad o lesión
Servicios dentales a menos debido a una lesión
Dispositivos auditivos (excepto para los hijos dependientes)
Cuidados a largo plazo
Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico
Cuidados de la vista de rutina
Cuidados de rutina del pie (excepto por diabetes) Programas para perder peso
Enfermedad o lesiónrelacionados con el trabajo
que estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando tenía cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura.
Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-844-674-3834. También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, en el 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja.Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600, Chicago, IL 60606 ATTN: APPEALS.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
Nacimiento
(parto normal)
Control de la diabetes tipo 2
(control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control)
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el planlos servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.
El proveedor cobra: $7,540.00
El plan paga $4,960
Usted paga $2,580
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre) $2,700.00 Atención de rutina del obstetra $2,100.00 El costo del hospital (bebé) $900.00
Anestesia $900.00
Análisis de laboratorio $500.00
Medicamentos $200.00
Radiografías $200.00
Vacunas y otros servicios
preventivos $40.00 Total $7,540.00 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $1,600 Coseguro $830 Límites o exclusiones $150 Total $2,580 El proveedor cobra: $5,400.00 El plan paga $4,210 Usted paga $1,190
Ejemplos de los costos:
Medicamentos $2,900.00
Equipo médico e insumos $1,300.00 Visitas al consultorio y
procedimientos médicos $700.00 Educación sobre el cuidado $300.00 Análisis de laboratorio $100.00 Vacunas y otros servicios
preventivos $100.00 Total $5,400.00 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $600 Coseguro $510 Límites o exclusiones $80 Total $1,190
Herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos.Para información importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona.
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834o visite www.landoflincolnhealth.org.
de estos ejemplos?
Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan.
La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
No.
Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No.
Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos realesdependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.
comparar los planes?
Sí.
Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí.
Un gasto importante es lo que paga deprima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.
