1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre : ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Código CIE-10: J440
Población Objeto: Todos los pacientes que consulten al servicio de urgencias o que se encuentren en el área de hospitalización que presenten trastornos compatibles con EPOC
2. INTRODUCCION
La presente guía de manejo es elaborada de acuerdo a las necesidades de unificar conceptos para el manejo de la patología EPOC con el fin de evitar eventos adversos y/o complicaciones.
3. ETIOLOGIA
A nivel mundial, el factor de riesgo del EPOC encontrado con mayor frecuencia es el tabaquismo. El factor de riesgo genético mejor documentado es una severa deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. El riesgo del EPOC está relacionado con la carga total de partículas inhaladas o las que está expuesta una persona durante toda su vida: el humo del tabaco, la contaminación del aire en espacios cerrados, contaminación atmosférica en espacios abiertos, polvos y sustancias químicas ocupacionales.
4. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición de partículas o gases nocivos. Los síntomas del EPOC incluyen disnea, tos y expectoración crónica.
5. DESCRIPCION CLÍNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco. El EPOC es una causa importante de morbilidad a nivel mundial. En la actualidad el tratamiento del EPOC se centra en el alivio inmediato y la reducción del impacto de los síntomas, así como en disminuir el riesgo de futuros eventos adversos de salud como las exacerbaciones. Este doble objetivo enfatiza la necesidad de que los médicos se concentren en las repercusiones del EPOC en sus pacientes tanto a corto como a largo plazo.
6. FACTORES DE RIESGO
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición de partículas o gases nocivos. Los síntomas del EPOC incluyen disnea, tos y expectoración crónica.
A nivel mundial, el factor de riesgo del EPOC encontrado con mayor frecuencia es el tabaquismo. El factor de riesgo genético mejor documentado es una severa deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. El riesgo del EPOC está relacionado con la carga total de partículas inhaladas o las que está expuesta una persona durante toda su vida: el humo del tabaco, la contaminación del aire en espacios cerrados, contaminación atmosférica en espacios abiertos, polvos y sustancias químicas ocupacionales
7. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
Se debe considerar en todo paciente que presenta disnea, tos crónica y/o expectoración en el contexto de una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, fundamentalmente al humo del tabaco.
Para el diagnostico se requiere la realización de una espirometria en la que se confirme la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, es decir, que la proporción entre FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada) sea menor 0,70 tras la prueba postbroncodilatación.
La evaluación del EPOC debe basarse en varios aspectos: nivel actual de síntomas del paciente, gravedad de limitación al flujo aéreo, riesgo de exacerbación grave y presencia de Comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, disfunción musculo-esqueletica, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión y el cáncer de pulmón, que se producen con frecuencia en pacientes con EPOC.
Esta estrategia combinada refleja la complejidad del EPOC mejor que el análisis unidimensional de la espirometria. En base a esta el GOLD (Global Initiative for Chronic Obstrucctive Lung Disease) clasifica a los pacientes en cuatro grupos según síntomas y riesgo alto o bajo.
Se debe considerar en todo paciente que presenta disnea, tos crónica y/o expectoración en el contexto de una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, fundamentalmente al humo del tabaco.
Para el diagnostico se requiere la realización de una espirometria en la que se confirme la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, es decir, que la proporción entre FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada) sea menor 0,70 tras la prueba postbroncodilatación.
La evaluación del EPOC debe basarse en varios aspectos: nivel actual de síntomas del paciente, gravedad de limitación al flujo aéreo, riesgo de exacerbación grave y presencia de Comorbilidades como la enfermedad cardiovascular, disfunción musculo-esqueletica, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión y el cáncer de pulmón, que se producen con frecuencia en pacientes con EPOC.
Esta estrategia combinada refleja la complejidad del EPOC mejor que el análisis unidimensional de la espirometria. En base a esta el GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstrucctive Lung Disease) clasifica a los pacientes en cuatro grupos según síntomas y riesgo alto o bajo.
GRUPO A: (Riesgo bajo, pocos síntomas): presenta un grado 1-2 de obstrucción al flujo aéreo (medio-moderado), 0-1 exacerbaciones al año, un grado de disnea 0-1 según escala MCR (Medical Research Council) y una puntuación menos de 10 valorada por el cuestionario CAT.
GRUPO B: (Riesgo bajo, muchos síntomas): tiene un grado 1-2 de obstrucción 0-1 exacerbaciones al año. Disnea > o igual 2 y CAT > o igual 10.
GRUOPO C: (Riesgo alto, pocos síntomas): con grado 3-4 de obstrucción al flujo aéreo (grave o muy grave), 2 o más exacerbaciones al año y/o una o más hospitalizaciones debidas a la exacerbación. Disnea 0-1, y CAT <10.
GRUPO D: (Riesgo alto, muchos síntomas): grado 3-4 de obstrucción al flujo aéreo (grave o muy grave), 2 o más exacerbaciones al año y una o más hospitalizaciones debidas a la exacerbación, disnea >2 o igual y CAT > o igual 10.
Por otra parte, la publicación de la guía española de la EPOC (GesEPOC), tiene un enfoque de esta enfermedad tras el reconocimiento de fenotipos definidos por Hank et al, Tras la publicación de GesEPOC, nuevos estudios aportan información relevante sobre la importancia de la caracterización de la EPOC en fenotipos clínicos. La identificación de fenotipos clínicos no solo nos puede ayudar a determinar un tratamiento diferenciado, sino a identificar grupos de pacientes con diferente mortalidad
a medio y largo plazo. Diversos estudios recientes apoyan la identificación de los 4 fenotipos propuestos en la guía GesEPOC: Fenotipo no agudizador, Fenotipo mixto EPOC-asma, Fenotipo agudizador con enfisema y Fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
FENOTIPO AGUDIZADOR: Pacientes con EPOC que presentan 2 o más agudizaciones al año, separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no se recibió tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo.
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA: Obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada en la obstrucción Otras normativas: “asma que complica la EPOC” o “EPOC con componente asmático prominente”
FENOTIPO ENFISEMA: Pacientes con EPOC con diagnóstico
clínico/radiológico/funcional de enfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes, tendencia al IMC reducido Suelen presentar menos reagudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica, pero es posible que pacientes con enfisema sean también agudizadores.
FENOTIPO BRONQUITIS CRONICA: Bronquitis crónica; presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos Paciente con bronquitis crónica como síndrome predominante; Mayor frecuencia de agudizaciones; Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias.
8. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL EPOC
El tratamiento del EPOC se puede dividir en tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico, con respecto al tratamiento no farmacológico encontramos medidas como el dejar de fumar que es la medida que más puede influir en la evolución natural del la EPOC. La terapia sustitutiva de nicotina (goma de marcar, inhalador aerosol nasal, parche transdermico. Prevención del tabaquismo.
9. FARMACOLOGIA
Terapia farmacológica del EPOC
El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo y adaptado al paciente según la gravedad de la enfermedad y la respuesta al mismo. La fármacoterapia se utiliza para aminorar los síntomas, disminuir las frecuencias y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y tolerancia al ejercicio.
Los fármacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento farmacológico, ya que consiguen la mejoría de los síntomas. Han demostrado su eficacia sobre la disnea, la limitación al ejercicio y la pérdida de calidad de vida. El resultado más importante es la relajación del musculo liso mejorando el vaciado pulmonar durante la respiración en reposo y la reducción de la hiperinflación dinámica en reposo y en ejercicio. Los agentes broncodilatadores se utilizan vía inhalatoria e incluyen agentes B2-adrenergicos, anticolinergicos y metilxantinas (teofilina), estas ultima de menor recurso.
Agonistas B2-adrenergicos: El efecto activador de los receptores B2-adrenergicos provoca una rápida broncodilatación, independientemente del calibre bronquial y del estimulo que cause la broncoconstricción. También la unión al receptor parece estimular el aclaramiento mucociliar.
Los receptores B2- además de estar presentes en grandes cantidades en las células de los músculos de las vías respiratorias, se localizan en muchas otras células y tejidos como los mastocitos. Las glándulas submucosas, el epitelio ciliado o endotelio por lo que estos fármacos también poseen una actividad antiinflamatoria aparte del efecto broncodilatador. Según la duración de la acción podemos clasificarlos de acción corta (SABA): salbutamol y terbutalina, cuyos efectos desaparecen pasadas 4-6horas y de acción larga (LABA): formoterol, salmeterol e indacaterol. Los efectos adversos que estos medicamentos pueden tener son taquicardia, aumento de la presión sanguínea, prolongación del intervalo QT, hiperglucemia, hipopotasemia y temblores musculares.
Anticolinergicos: La broncodilatación y la reducción de moco a través del bloqueo de la acetilcolina en los receptores M1 y M3 de las vías respiratorias, son la principal acción de los anticolinergicos inhalados. Actualmente disponemos de fármacos de acción corta (SAMA): como el bromuro de ipratropio cuyo efecto es algo menos de 6 horas y de acción prolongada (LAMA): como el bromuro de tiotropio y el glicopirrinio. Estos medicamentos poseen efectos adversos como sequedad de la boca, retención urinaria y
glaucoma.
Doble terapia broncodilatadora: Aunque la aparición de la acción de los anticolinergicos es más lenta que la de los B2-agonistas la capacidad broncodilatadora es similar pudiendo producir ambos tipos de fármacos efectos sinérgicos. En tanto en pacientes con EPOC grave y un historial de exacerbaciones repetidas puede estar indicado asociar un corticoide inhalado al B2-agonista de larga duración.
Triple terapia broncodilatadora: (LAMA-LABA-CI) En pacientes con enfermedad grave o muy grave y agudizaciones frecuentes, la posibilidad de asociar estos tres fármacos puede contribuir a un mayor control de los síntomas y mejorar la calidad de vida, así como a una disminución de las agudizaciones.
AC: Acción corta, AP: Acción prolongada, CSI: Corticoesteroide inhalado, PDE4: Inhibidor de la fosfodiesterasa 4, p.r.n: (pro re nota) a demanda.
La guía GesEPOC recomienda el tratamiento farmacológico según el fenotipo y nivel de gravedad del mismo.
FARMACO TERAPIA PARA EL EPOC ESTABLE
GRUPO DE PACIENTES PRIMERA OPCION RECOMENDADA OPCION ALTERNATIVA OTROS TRATAMIOENTOS PSOBLES A Anticolinérgico AC p.r.n o B2-agonista AC p.r.n Anticolinérgico AP o agosnista AP o B2-agonista AC y anticolinérgico AC Teofilina B Anticolinérgico AP o B2-agonista AP Anticolinérgico AP y B2-agonista AP B2-agonista AC y/o anticolinérgico AC teofilina C CSI+B2-agonsita AP o anticolinérgico AP Anticolinérgico AP y B2-agonista AP o anticolinérgico AP y PDE4 o B2-agonista AP y PDE4 B2-agonista AC y/o anticolinérgico AC teofilina D CSI+B2-agonsita AP y/o anticolinérgico AP CSI+B2-agonsita AP y PDE4 Carbocisteina B2-agonista AC y/o anticolinérgico AC teofilina
10. DIAGRAMA DE FLUJO
EXACERBACIONES DE LA EPOC
La agudización se define como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratoria más allá de las variaciones diarias. Los síntomas principales son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios del color del esputo. Provocan deterioro de la calidad de vida, generan costes elevados, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumenta el riego de muerte.
Tratamiento farmacológico de las exacerbaciones
1. La principal intervención es la optimización del tratamiento con broncodilatadores 1.1 Broncodilatadores de acción corta son de elección el salbutamol y terbutalina. Se pueden añadir anticolinérgico de acción corta como bromuro de ipratropio. 1.2 Broncodilatadores de larga duración, si el paciente ya los utiliza, estos no deberán suspenderse durante el tratamiento de la exacerbación.
2. Optimización del tratamiento de la Comorbilidad.
3. Antibióticos: emplear siempre ante el cambio de color del esputo
3.1 En la agudización moderada o grave emplear también en ausencia de purulencia ante el incremento de disnea y volumen de esputo
3.2 En las agudizaciones muy graves cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura es obligada
4. Corticoides sistémicos: aceleran la recuperación de los síntomas, mejoran la función pulmonar y disminuyen fracasos terapéuticos. En las agudizaciones moderadas y en las graves y muy graves deberá emplearse en tanda corta de 7-10 días: 0,5 mg/kg/día vía oral máximo 40 mg/día de Prednisona por 5-7 días.
5. profilaxis de la enfermedad tromboembolica venosa, en las agudizaciones graves o muy graves se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular en dosis moderadas.
Tratamiento no farmacológico de exacerbaciones de la EPOC
1. Oxigenoterapia: se debe de ajustar el oxigeno suplementario para mejorar la hipoxemia del paciente.
2. Rehabilitación respiratoria: es efectiva y segura en términos de reducción de ingresos hospitalarios, disminución de la mortalidad y mejoría de la calidad de vida.
3. Ventilación asistida invasiva o no invasiva: en casos de fracaso ventilatorio grave, alteración del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico optimo.
5. Seguimiento: para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo con visita a las 48-72 horas. En caso de hospitalización se realizara en las dos primeras semas tras el alta.
11. BIBLIOGRAFIA
1. Actualizacion Manejo Del Epoc; 2014; Maraque Ortega; Disponible en: http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos /farmacia/manejo_de_la_epoc.pdf
2. Actualización De Guías En La Epoc Gold 2011 y Gesepoc; Dr. Alberto Muela Molinero; Disponible En: https://mileon.files.wordpress.com/2012/06/charla-socalmi-actualizacic3b3n-guc3adas-en-epoc-e-indacaterol.pdf
3. Guía Española De La Epoc (Gesepoc). Actualización 2014; Marc Miravitllesa,B,*, Juan José Soler-Cataluñab,C, Myriam Called, Jesús Molinae, Pere Almagrof;
Disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90268739&piden t_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=62&accion=L&origen=bronco&web=w ww.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v50nSupl.1a90268739pdf001.pdf 4. Gold; 2014; Disponible en:
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Pocket_Spanish.pdf Elaboró: JHONY PALMA Revisó: ALVARO CORRAL Aprobó: GLORIA A. TUNUBALA
Cargo: Coord. Urgencias Cargo: Medico Cargo: Subg. Científica y
Asistencial (E)
