Tumor escapular: presentación inusual de metástasis en un carcinoma de parótida. Reporte de un caso

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CASO

CLÍNICO

Tumor

escapular:

presentación

inusual

de

metástasis

en

un

carcinoma

de

parótida.

Reporte

de

un

caso

Caterin

Arévalo

_,

_Gustavo

_Martínez

_,

_Sandra

_Arauachan

_,

Maria

Alejandra

Espinosa

_y

_Rafael

_Durango

a_{DepartamentodeCirugíaGeneral,CirugíaGeneral,UniversidaddelSinú,CartagenadeIndias,Colombia}

b_{DepartamentodeCirugíadeMamayTumoresdeTejidosBlandos,InstitutoMédicodeAltaTecnología,Montería,Colombia} c_{DepartamentodeInvestigaciones,InstitutoMédicodeAltaTecnología,Montería,Colombia}

d_{InstitutoMédicodeAltaTecnología,Montería,Colombia}

e_{UniversidadJaveriana,InstitutoMédicodeAltaTecnología,Montería,Colombia}

Recibidoel21defebrerode2016;aceptadoel1demayode2016 DisponibleenInternetel10dejuniode2016

PALABRASCLAVE Mucoepidermoide; Neoplasias; Carcinoma; Parótida; Metástasis

Resumen Elcarcinomamucoepidermoideesuntumormalignodelasglándulassalivalesconun gradodeagresividadvariable,formadoporcélulasepitelialesplanasestratificadasysecretoras democo,sincápsula.Supresentaciónclínicacursaconmetástasisregionalesensumayoría,sin dejardeladoelnúmeromínimodereportesdeinvasiónadistancia.Sepresentauncasode carci-nomamucoepidermoideparotídeodebajogrado,enunhombrede54a˜nosdeedad,recurrente yconmetástasisaregiónescapular,quienfuetratadoconmanejoquirúrgicoconreseccióndela lesiónydiagnósticohistopatológicoconfirmatorio.Serealizalarevisióndelaliteratura,donde seestudialaclasificación,losaspectosclínicos,histopatológicos,tratamientosypronósticos delalesión.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Mucoepidermoid; Tumour; Carcinoma; Parotid; Metastases

Scapulartumour:Anunusualpresentationofmetastasesinparotidcarcinoma:Acase report

Abstract Mucoepidermoid carcinomais amalignanttumour of salivary glandwith varying degrees ofaggressiveness, consisting ofstratified squamous epithelial and mucus-secreting cells,withoutacapsule.Itclinicallypresentswithmainlyregionalmetastases,without disre-gardingthelownumberofreportsofdistancemetastasis.Acaseofamucoepidermoidparotid carcinomaoflowgradeispresentedina54-year-oldwithrecurrenthumeralmetastases,who

∗_{Autorparacorrespondencia.DepartamentodeCirugíade MamayTumores deTejidosBlandos.InstitutoMédico deAltaTecnología,} Montería,Colombia.Ave.Circunvalar#Cl72Cr6VíaCereté,Montería,Córdoba.Tel.:(300)807-7469;fax:+(031)3419353.

Correoelectrónico:[email protected](G.Martínez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.05.001

1665-9201/©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

diagnosis.Wereviewedtheliteratureontheclassification,clinicalandhistopathological diag-nosis,treatments,andprognosesofthelesion,andthestudiesperformed.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elprimercasodecarcinomamucoepidermoideaparecióen 1895,recibiendosunombreen1945conbaseenlas carac-terísticasmicroscópicasdecélulasmucosasyepidermoides. Constituyeel 34%detodoslostumores malignosde paró-tida,ocurriendoa cualquier edad, conmayor prevalencia enadultosdegénerofemenino,entrelos30y60a˜nos1,2_.

Sehaclasificadohistopatológicamenteenbajo, interme-dioyaltogrado,concaracterísticasinvasivasymetastásicas muy raras3_{. El tratamiento consiste en realizar una}

esci-sióncompletadelaglándulaparótida,conservandoelnervio facial,exceptoencasosdelesiónperineural.La radiotera-piaseusaencasosconmárgenesincompletasoenfermedad residual.Solohaydescritosenlaliteratura3reportes con-firmados de metástasis en columna a nivel lumbar, con escisionesincompletas4,5_.

Según nuestroconocimiento, acontinuación, presenta-mos el primer caso reportado de carcinoma mucoepider-moideparotídeodebajogradoconunametástasisaislada alaregiónescapulardespuésdemúltiplesreseccionesdel tumor,supresentaciónclínica,estudioscomplementariosy tratamiento.

Caso

clínico

Pacientedesexomasculino,de54a˜nosdeedad,quiendesde febrerode2004presentauntumorenlaglándulaparótiday elmismoa˜noesllevadoporelServiciode Otorrinolaringolo-gíaasuresección,recibiendoposteriormenteradioterapia adyuvante.

En el a˜no 2006 es remitido a nuestra Institución por presentar una nueva lesión, recibiendo tratamiento con radioterapia y controles clínicos. Después de varias ciru-gíasyconlatomadeunabiopsia,pormediodeexámenes histológicos,enfebrerodel2009fuediagnosticadoconun carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, continuando despuéscon4ciclosdequimioterapia.Elpacientenorefiere antecedentespersonalesnifamiliaresrelevantes.

Al examenfísico, se encuentra unpaciente con signos vitalesnormales y con una cicatriz quirúrgica en el área preauricularderecha.EsadmitidoenelServiciode Oncolo-gía,quienesdecidencompletarconciclosdequimioterapia condocetaxel,sinadecuadaadherenciaaltratamiento.

Ennoviembrede2010,luegodecompletarelsextociclo de tratamiento, se le ordena una tomografía axial com-putada de cuello, sin evidencia de alteraciones, pero al examen físico presentó lesiones eritematosas en piel de cuero cabelludo y en el arco cigomático derecho como hallazgosnuevos.Continuandoconloscontrolesmensuales,

aumentabanlaslesionesdelazonamencionadade aproxi-madamente1cmenregiónpreauricularderechayotraspor encimadelarcocigomáticoeinfraauriculares,compatibles consignosderecidivalocorregional,porlocual,leremiten alservicioderadioterapia,paraconsiderarlaposibilidadde recibirbraquiterapiaenlapielcomprometida.

Enoctubrede2010,seiniciaradioterapiaenregión paro-tídeaderechaconintencióncurativa,adosisde30Gy,con posterioresterapiasendichazona.Almesyporla persisten-ciadenódulosenlaregióntemporalconlevedisminución detama˜no,seordenan2sesiones debraquiterapiaenlas lesionesdérmicasresiduales.

Enmarzodel2011recibeteleterapiaadosisde700Cgy sincomplicacionesyconmejoríaehipopigmentacióndela pieldelaregiónpreauricular.Enloscontrolesposteriores, nohubo signosderecidivalocalni adenopatíasencuello. Sinembargo,enoctubredel2013,2a˜nosdespuésde per-manecer bajoobservaciónestricta, apareceuna lesiónde 3×3cm,indurada en regiónescapular derecha, adherida aplanosprofundos,requiriendolatomadeunatomografía axialcomputadadetóraxquereportóunaimagende densi-daddecalcioenbasepulmonarderecha,solicitandoasíla valoraciónporcirugíadetumoresdetejidosblandos.

Enmarzodel2014esvaloradoporelservicio,hallando enregiónescapularunamasaconaumentode tama˜node 5×4cm,dura, fija a planos profundos de región escapu-lar derecha; desde el servicio, con el fin de caracterizar la masa imagenológica e histopatológicamente, solicitan unaresonanciamagnéticanuclearcontrastada(figs.1y2), de dicha área y una biopsia con aguja trucut guiada por

Figura1 Resonanciamagnéticadeescápuladerecha. Presen-ciademasaquecomprometela regiónsubescapularderecha con sus márgenes demostrando diámetros de 68×65mm en transversoyanteroposterior.

Figura 2 Secuencia coronal de resonancia magnética. Se observa masa de tipoinfiltrativo con compromiso medial de escápula derecha y de músculos subescapular, deltoides y supraespinoso.

ecografía de la lesión para definir la conducta sobre una posiblecirugíaradical.

En julio del2014, se programa paracirugía realizando unaescisióndetumordeescápulayunatransferencia tendi-nosaymiotendinosaconescapulopexia,sincomplicaciones. Intraoperatoriamente,selocalizalalesióntumoral submus-cularaniveldeescápula,originadaenespinaescapular,bien definida,lobulada,dura,firmeyseprocedeaseccionar mús-culosvecinos yacromion, logrando resecar la masa ysus márgenes.Procedimientosincomplicaciones.

Seenvíaaestudiodecoloraciónenespécimencon resec-cióndemárgenesdeproductode17×15×5cm,queporlos hallazgosmorfológicosdadoelcontextoclínicoyel antece-dentedetumormalignodelaparótidaporhistoriaclínica, favorecióelcompromisodetejidocelularsubcutáneo, mus-culoesqueléticoyhuesoporelcarcinomadecélulasacinares delaglándulasalival.

Trasretirosdedrenajes,posterioracirugía(fig.3), reco-mendacionesgenerales,signosdealarma,yrehabilitación

Figura4 Imagen4Xdelesióninfiltrativaentejidosblandos, musculares,esqueléticosyadiposos.

porparte del equipode fisiatría; luegode inmovilización inicial de miembro superior derecho con cabestrillo, el pacientecontinúaenseguimientoporelServiciodeCirugía deTumoresdeTejidosBlandos.

Resultados

Entrelosestudioshistopatológicos,seobservaron:

• En los cortes estudiados de la región parotídea dere-cha seobserva tejido neoplásicodela glándulasalival, conformado por células grandes, con moderada canti-dad de citoplasma eosinofílico claro, con núcleos de cromatinas blandas,formandoestructurasglandulares y acinares, dispuestas estrechamente, embebidas en un estromafibroconectivodenso,asociadoalapresenciade frecuentesfigurasmitóticas,condiagnósticofinalde car-cinomadecélulagrande.

• En el espécimen tomado de la escapulectomía (masa, escápulaytejidosblandos)seobservanlosresultadosque semuestranenlasfiguras4---7).

Figura3 Controldelpostoperatorio.Imágenesconheridas quirúrgicasenregióndeparótidaderechay escapular,enfasede cicatrizacióncompleta.

Figura5 Imagen40Xdelesióntumoraldemorfologíaacinar. Seapreciacitoplasmaamplio, granular,connúcleos irregula-resdecromatinaabierta,quetiendenadisponerseformando acinos.Figurasmitóticasnoaparentes.

Figura6 Imagen10Xdelesióntumoraldeconfiguración aci-narinfiltrativa.

Figura7 Imagen panorámica10X. Seapreciala morfología completamenteacinardelalesión,loamplioyeosinofílicodel citoplasma,asícomolamonotoníacelular.

Definición

El carcinoma mucoepidermoide se define como un tumor malignoepitelialdeglándulassalivalesquesecreese repro-duceporproliferacióndecélulasexcretoras6_{.Porestarazón}

se piensa que se deriva de los segmentos interlobulares del sistema de conductos salivales7 _{y posee una}

estruc-tura bifásica en la que se mezclan células epidermoides y productoras de mucosa. Fue descrito por primera vez por Stewart,Foote y Beckeren 19458 _{quienes reportaron}

45 casos de 700 tumores originados en las glándulas sali-vales mayores y menores. Inicialmente Masson y Berger9

denominaronestalesióncomo: «epiteliomademetaplasia doble»;finalmente,dentrodelataxonomíaaplicadaaesta lesión,DeyTribedi10 _{lellamaron«carcinomaepidermoide}

mezcladomucosecretor»,ycomolorefieresunombreesun tumorcompuestoporcélulasmucosas(secretorasdemoco) ycélulasepidermoidesengradodevariabilidad.

Epidemiología

Esel tumor más comúnde lostumores malignosde glán-dulassalivales,representandoel10%.Sepresentaconmás frecuencia en glándula parótida, entre el 60-90% de los casos11---13_{.Entreel5yel10%detodoslostumoresde}

glán-dulassalivalesmayoressoncarcinomasmucoepidermoides. Clasificado por Stewart, Foot y Becker8 _{en 2 variedades}

(benigno ymaligno), basadoenlanaturalezaclínica ysus característicashistopatológicas,sinembargo,actualmente esconsideradacomounaneoplasiacondiferentesgradosde malignidad6_.

Patogénesisehistopatología

Se ha mencionado la exposición a radiaciones como fac-torde riesgo(2.6-8%);tambiénel virus delherpes simple yde Epstein-Barr, el tabaquismo yalcoholismo, y anoma-líasenloscromosomas2y8.Igualmente,enlaactualidad hay una nueva entidad tumoral en las glándulas salivales quesehapropuestoconbaseenlatranslocaciónde ETV6-NTRK2relativoalcarcinomasecretoranalógicomamario14_.

Sin embargo, en muchas ocasiones se carece de factores etiológicosidentificables15_.

Puede ser categorizado en 3 grados histopatológicos16

basados en:la cantidad dequistes formados, el gradode atipiacelularyelnúmerorelativodecélulasmucosas, epi-dermoideseintermedias.

Enlostumoresdebajogradodemalignidadestán pre-sentes los 3 tipos de células, predominando las mucosas. Ademáspresentanunbordebiendemarcado,formación pro-minentedeespaciosquísticos,atipiacelularmínimayuna altaproporcióndecélulasmucosas17_.

Presentaciónclínica

Sepresentaacualquieredad18_{;enni˜nossehareportadoala}

edaddeuna˜no19_{.Esmásfrecuenteenpersonasentrela}

hareportadocomoeltumormalignodeglándulassalivales máscomúnenni˜nos7,12_{.El34%detodoslostumores}

malig-nossondeparótida8_{,elrestodeotrasglándulasyademás}

sepuede observaren suforma intraósea.La parálisis del nerviofacialesfrecuenteenlostumoresdeparótida,ypor notenercápsula,tiendeainfiltrarlostejidosvecinosyun númeroelevadodecasostiendenadarmetástasisalos gan-glioslinfáticosregionales13_{,yotrasadistancia enhuesos,}

pulmonesytejidosubcutáneo.

El grado de malignidad da sus síntomas, siendo el de bajo grado(como en nuestro caso), de crecimientolento yasintomáticoinicialmente12,18_.

Diagnósticodiferencial

Incluyealcarcinomaadenoescamoso,neoplasiassebáceas, tumordecélulasclaras,carcinomaepidermoide, infeccio-nes cervicofacialesprofundas deorigen bacteriano, entre otras21,22_.

Imágenesdiagnósticasyestudioscomplementarios

Encuantoaldiagnóstico,latomografíaaxialcomputadayla técnicadebiopsiaporaspiraciónconagujasehan conver-tidoenlosinstrumentosmásútilesypopularesparaevaluar lasneoplasiasdelasglándulassalivales.Lainformación his-tológicaqueseobtieneconlabiopsiayladelimitacióndela lesiónquedalatomografíapermitenunadecuadomanejo médicoyquirúrgico23_.

Tratamiento

Dependedelalocalización,gradohistopatológicoyestado clínico del tumor16,24_{. En la glándula parótida, en}

tumo-res avanzados, debe realizarse parotidectomía total, con preservacióndelnerviofacial,exceptoencompromiso peri-neural. Se sugiere además, la radioterapia adyuvante en casosdeescisionesincompletasoenfermedadresidual.

Variosautoresrecomiendandeprimeraelecciónla ciru-gía seguida de radioterapia13_{. En algunos casos hay que}

eliminar todos los ganglios linfáticos cercanos a la lesión paralograr lacuratotal25_{.Cuandoinvadeelplanoóseose}

recomiendaresecciónóseaeliminandoelhuesopalatinoy laapófisispterigoideshastalabasedelcráneo.

Pronóstico

Lasupervivenciaa5a˜nosesdel95%yseasociaalostumores debajogradodemalignidad.Latasaderecurrenciaenla literaturavaríadel8.3al45%.Del4al16%tienenganglios regionalesinvolucradosydel2.6al14%tienenmetástasisa distancia,descritasenpulmones,hígado,órbitasyganglios linfáticoscervicales.

Hay otros casos en la literatura de metástasis a otros sitioscomocolumna:Grage etal.26_{haciacolumnacervical}

en un tumor recurrente después de la resección, y Vid-yadharaetal.27 _{describieronel compromisoanivel deT4}

causandomielopatía,sinradioterapiadespuésdelaescisión delaparótida.Zooketal.28 _{describieronmetástasis hacia}

columnalumbar,ySessaetal.encrestailíaca29_.Lastasas

demuertesecundarias altumorhansidoreportadascomo

del1.3-26%.Laslesionessecundariastípicamenteaparecen dentrodelos5a˜nosdetratamiento6,30_.

Conclusiones

Hasta ahora no ha habido ningún reporte de metástasis deeste carcinomaenregiónescapularylainfiltracióndel tumordesdeelpuntodevistaquirúrgicocoincidiócon los criterioshistopatológicos, poniendo enevidencia también loshallazgos morfológicosqueporelcontexto clínicoyel antecedentedetumormaligno dela parótidaporhistoria clínica favorecieron el compromiso detejido celular sub-cutáneo,musculoesquelético yhuesoporel carcinomade célulasacinaresdelaglándulasalival.Aunqueesta presen-taciónesmuyrara,sedebesubrayar laimportanciadela vigilanciacuidadosadelospacientesoncológicos, especial-mentelosquesequejandedolorposteriormente.Asimismo, quedaaúnendudalacapacidaddemetástasisporpartede loscarcinomasmucoepidermoidesdebajogradodespuésde laescisióncompletadelaglándulaparótidayeltratamiento conradioterapia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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