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En Estados Unidos, se diagnosticaron 140 000 casos de cáncer colorrectal.1 De acuerdo con el estadio clínico, las metástasis hepáticas ocurren en 20-70% y representan la mayor causa de muerte en esta enfermedad.2 La cirugía es el único tratamiento con supervivencia a cinco años de 25-60%. El porcentaje de pacientes con enfermedad sincrónica del hígado es de 14.5% y el riesgo de enfermedad metacrónica es mayor según aumenta el estadio clínico.
La posibilidad de resecar metástasis hepáticas es solo de 15-20%.
Estudios de imagen
Las técnicas de imagen mejoran la selección de pacientes que se someterán a cirugía he- pática. La meta de los estudios es definir el número, extensión y distribución anatómica de las metástasis hepáticas, identificar la existencia de enfermedad sistémica como metástasis ganglionares, implantes peritoneales, recurrencia local o regional del tumor primario y la evaluación del volumen hepático remanente.3
Tomografía computarizada (TC)
Es el método que cubre la mayoría de las indicaciones clínicas, ya que la sensibilidad de la tomografía helicoidal trifásica es de 60-90%.4 Lesiones menores de 1 cm tienen un resultado falso negativo de 10%, y no hay evidencia de que cortes de 5 mm mejoren la detección. La reconstrucción vascular provee un excelente detalle de la anatomía vascular segmentaria sin necesidad de angiografía.3 La medición del volumen tumoral y del hígado normal rema- nente es mejor, y aunque la tomografía es el estudio de elección para estadificar al cáncer colorrectal, 25% de las metástasis hepáticas pasa desapercibido.5
Resonancia magnética nuclear (RM)
Es el estudio más efectivo para detectar lesiones hepáticas, y de gran utilidad para clasificar lesiones indeterminadas con otras modalidades de imagen. La sensibilidad de detección de las lesiones hepáticas sin contraste es de 60 a 83%, y con el uso de contraste de 75-95%.
Los principales medios de contraste son extracelulares y específicos de tejido. Los agentes extracelulares diferencian las lesiones benignas y malignas, mientras que los específicos de tejido son más sensibles en la detección de metástasis. Las limitaciones para su uso derivan de su baja disponibilidad, mayor costo, mayor tiempo para realizar el estudio y baja sensi- bilidad para detectar enfermedad extrahepática.5
Alejandro Eduardo Padilla Rosciano Horacio Noé López Basave Germán Calderillo Ruiz María Guadalupe Serna Thomé
María del Consuelo Díaz Romero Juan Manuel Ruiz Molina Ángel Herrera-Gómez
carcinoma colorrectal
FDG-PET Y PET ∕ CT
La tomografía por emisión de positrones detecta alteraciones del metabolismo de la glu- cosa en las células tumorales, que como se sabe preceden a las alteraciones anatómicas.
La PET ∕ CT es el método más sensible para detectar metástasis hepáticas dado que al combinar los datos de la FDG-PET con las imágenes de la tomografía se fusionan méto- dos funcionales con métodos de alta resolución anatómica, de lo que resulta una mayor detección de metástasis y localización más específica. La detección de enfermedad extra- hepática cambia el plan de tratamiento en 29%. La PET ∕ CT tiene mayor sensibilidad que la FDG-PET.6 Se recomienda utilizar la PET ∕ CT en la evaluación preoperatoria cuando se considera el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas. Debe usarse de forma selectiva en pacientes con mayor riesgo de resultados que afecten el tratamiento o cuando el diagnóstico no es claro con otros estudios. La limitación es su baja sensibilidad para detectar lesiones menores de 1 cm.3 En pacientes con metástasis hepáticas potencialmente resecables por cáncer de colon, el uso de la PET ∕ CT comparada con la TC no cambia la estrategia quirúrgica y la supervivencia es igual con los dos recursos.7
Ultrasonido (US) y ultrasonido intraoperatorio
El ultrasonido es una técnica no invasiva. Ante la sospecha de metástasis hepáticas, caracte- riza lesiones detectadas por otros medios y es efectivo para realizar biopsias. El ultrasonido depende de la experiencia del operador, tiene baja sensibilidad y resultados falsos nega- tivos mayores de 50%. Con los nuevos medios de contraste, la sensibilidad para detectar metástasis aumenta a 91% y se identifican 92% de las lesiones menores de 1 cm. Con la administración de contraste, la especificidad aumenta de 60 a 88%. El ultrasonido intraope- ratorio (UIO) es importante en la cirugía hepática. Es la técnica más sensible para detectar metástasis ya que su sensibilidad se sitúa entre 95 y 99%. El UIO provee información no identificada en estudios previos que determina la operabilidad o cambio del plan quirúrgico en 11.58 a 50% de los casos.5 El UIO permite ver la proximidad o invasión de los vasos, lo que altera el plan quirúrgico y permite verificar la distancia entre el plano de disección y el tumor, con lo que se asegura un margen adecuado.9
Nutrición en cirugía hepática
El objetivo del apoyo nutricional en cirugía hepática es disminuir la morbilidad y la mor- talidad. La nutrición debe mantener o restituir la función hepatocelular, atenuar la lesión hepática en respuesta a la isquemia y la reperfusión, así como apoyar la función y la rege- neración hepática después de la resección. La valoración del estado nutricional incluye una evaluación basal y continua en el curso del tratamiento con examen físico, valoración de la masa muscular, albúmina sérica, proteína C reactiva, déficit de vitaminas y determinación del requerimiento nutricional. Se toma en cuenta la pérdida de peso, uso de alcohol y pre- sencia de ictericia. Los factores predictivos de complicaciones posoperatorias y mortalidad en cirugía hepatobiliar son la pérdida de peso mayor de 14% en los últimos seis meses, al- búmina sérica menor de 3 g ∕ dl, hematócrito menor de 30%, y menos de 25% del percentil de la circunferencia del brazo; si se detectan antes de la cirugía, se indica apoyo nutricional.
Después de la cirugía ocurren alteraciones metabólicas en el hígado, como actividad del ciclo de Krebs disminuida, con cambio del uso de glucosa a grasa como fuente de energía.
La regeneración aumenta la demanda de aminoácidos, y el apoyo nutricional preserva la síntesis de proteínas y provee un ambiente adecuado para la regeneración hepática. El apor-
te de energía y proteínas es crucial en la regeneración. Se sugiere un aporte de energía de 30 kcal ∕ kg ∕ día por vía oral o enteral, de proteínas de 1.2-1.5 g ∕ kg ∕ día, en tanto que los hidra- tos de carbono deben administrarse como glucosa hasta cubrir 50-60% del requerimiento no proteínico; se recomienda administrar menos de 5 mg ∕ kg ∕ min y de lípidos menos de 30% de la energía total (40-50% del requerimiento no proteínico de energía). La nutrición parenteral con más de 50% del aporte energético mediante lípidos no es recomendable pues altera la síntesis de albúmina, causa colestasis y aumenta la mortalidad comparada con la dieta por vía enteral.10 La cirugía hepática sin cirrosis no requiere apoyo nutricional. Los pacientes sujetos a resección con daño hepatocelular se benefician del apoyo nutricional.
No se recomienda infusiones de glucosa en las primeras seis horas del posoperatorio para no interferir con el uso preferencial de ácidos grasos como fuente de energía por parte del hígado en la etapa de regeneración. Si el paciente presenta algún grado de desnutrición, el apoyo nutricional debe iniciarse a través de una sonda nasoyeyunal. La nutrición enteral mejora la función inmunitaria, con menor tasa de infecciones comparada con la parente - ral (8 versus 31%, respectivamente).
Selección de pacientes
La indicación de cirugía hepática se hace frente a una enfermedad que pueda escindirse por completo, que permita la obtención de un margen negativo y que asegure un volumen hepático remanente adecuado, con buen aporte vascular y drenaje biliar que evite la insufi- ciencia hepática. La enfermedad irresecable se define como la enfermedad bilobular exten- sa que impide conservar un volumen hepático remanente mayor de 20-30%, compromiso del hilio con afección portal bilateral de las tres venas suprahepáticas o de la cava inferior, enfermedad ganglionar fuera del ligamento hepatoduodenal, carcinomatosis peritoneal con índice peritoneal mayor de 15, más de dos metástasis pulmonares sincrónicas, o enferme- dad ósea o del encéfalo. Un 25% de los pacientes presenta metástasis hepáticas sincrónicas y 50% desarrollará metástasis en los primeros tres años.11
La resección curativa es posible en menos de 25% de los casos. Para aumentar el núme- ro de pacientes que se beneficien de la escisión de la enfermedad hepática, existen técnicas quirúrgicas que permiten un intento curativo ante una enfermedad irresecable de manera inicial. Pese a esto, en dos terceras partes de los enfermos con cirugía hepática se producen recurrencias, 30-35% de las cuales se localizan en el hígado.
Enfermedad resecable
La resección es el único tratamiento con potencial curativo en pacientes con metástasis hepáticas. Cuando el enfermo es candidato a cirugía hepática de inicio tiene mejor su- pervivencia que los que reciben tratamiento previo o no pueden resecarse. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, la mayor parte de los pacientes con metástasis es inelegible para cirugía.12
Enfermedad irresecable y potencialmente resecable
Existen estrategias para la enfermedad hepática irresecable con el fin de convertirla en enfermedad resecable (embolización portal, ALPPS, quimioterapia neoadyuvante, hepa- tectomía en dos tiempos). El término “quimioterapia neoadyuvante” se reserva para la enfermedad resecable o potencialmente resecable. El tratamiento para convertir metástasis irresecables en resecables se refiere como quimioterapia de conversión. Sin tratamiento,
es imposible la resección quirúrgica en 70-80% de los pacientes con metástasis hepáticas.
La meta de la terapia de conversión es la resecabilidad y no la respuesta completa. El trata- miento debe ser tan breve como sea posible y la cirugía debe realizarse tan pronto como la enfermedad se convierta en resecable para evitar la toxicidad hepática secundaria al oxali- platino y al irinotecán.13 Los medicamentos utilizados son 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (FOLFOX) o 5-FU e irinotecán (FOLFIRI) y desde hace poco tiempo tratamientos dirigidos al objetivo con anticuerpos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico como cetuximab o panitumumab, que obtienen una mayor respuesta con la mutación de KRAS Wild-type, o contra el factor de crecimiento endotelial vascular mediante el bevacizumab.
Si existe progresión o enfermedad estable después de cuatro meses de tratamiento, debe considerarse una segunda línea.
La respuesta basada en el cambio del tamaño tumoral (RECIST) evalúa de forma ade- cuada la terapia convencional,14 mientras que los cambios morfológicos no relacionados con el tamaño, como cambios en la consistencia del tumor y los márgenes, correlacionan mejor con los agentes biológicos.15.
Es mejor realizar la cirugía hepática con base en la tomografía o la resonancia prequi- mioterapia, ya que aunque las lesiones desaparezcan pueden contener tumor viable en el examen histológico. Los cirujanos enfrentan con frecuencia el dilema de resecar todas las áreas donde había tumor o resecar sólo las áreas con enfermedad visible. El consenso es in- tentar la resección de todos los sitios metastásicos previos. En tumores muy quimiosensibles, dos terceras partes de las lesiones que desaparecen no recurren. Una alternativa en lesiones que desaparecen y son indetectables aun durante la operación es esperar con un seguimien- to de cada dos meses; si las metástasis se convierten en visibles, entonces se las reseca.13 Los pacientes deben tolerar una cirugía mayor y tener un hígado sano remanente ma- yor de 20%, en quienes recibieron quimioterapia preoperatoria 30%, y mayor de 40% si tie- nen cirrosis. La proteína C reactiva mayor de 10 mg ∕ L y la albúmina menor de 3.5 g ∕ 100 ml son marcadores de inflamación y factores de mal pronóstico.16
El síndrome metabólico se manifiesta como esteatosis hepática no alcohólica, con mayores complicaciones y mortalidad operatorias. El diagnóstico preoperatorio de estea- tosis no alcohólica confirmado por biopsia hepática puede modificar la estrategia terapéu- tica, como limitar la extensión de la resección hepática, evitar o cambiar el esquema de quimioterapia y la utilización de la embolización portal preoperatoria. Perder peso y usar vitamina E disminuyen el riesgo de complicaciones hepáticas ante esteatosis mayores de 30%. Los problemas cardiovasculares asociados al síndrome metabólico deben evaluarse y tomarse medidas para disminuir los accidentes trombóticos y la insuficiencia renal aguda secundaria al estado protrombótico y proinflamatorio.17
La mitad de las recurrencias después de una cirugía hepática con intento curativo suceden en los primeros dos años, donde el primer sitio de recurrencia es hepático en 43%, extrahepático en 35 y en ambos sitios 21%. El uso de radiofrecuencia y el margen positivo son factores de recurrencia hepática.18
La elevación del antígeno carcinoembrionario (ACE) después de cirugía curativa del hígado indica recurrencia, y se eleva con más frecuencia ante una recurrencia hepática que de otros sitios. La elevación del ACE poshepatectomía exige la realización de estudios de imagen para detectar la enfermedad lo antes posible.19 Existe correlación entre la respuesta radiológica y el porcentaje de resección hepática; los estudios que indican resecabilidad obtienen respuestas mayores.20
La estrategia de operar primero el hígado con metástasis resecables es posible; la te- rapia neoadyuvante del recto después de la metastasectomía puede disminuir el tamaño
tumoral, incluso con respuesta clínica completa del tumor primario. El manejo clásico e inverso de la enfermedad hepática metastásica en el cáncer colorrectal tienen supervivencia similar cuando el tratamiento es completo.21
La progresión tumoral con quimioterapia es factor de mal pronóstico, aun después de una hepatectomía con potencial curativo. La resección hepática puede ofrecer una super- vivencia a largo plazo con metástasis hepáticas múltiples si la enfermedad se controla con quimioterapia antes de la cirugía.22
Laparoscopia
La laparoscopia es de utilidad en el tratamiento del cáncer de colon y con una metástasis hepática sincrónica accesible es factible realizar la resección colónica y la hepática de forma simultánea. En una revisión de 2 804 pacientes con resección hepática laparoscópica, 50% lo fue por tumores malignos; de éstas, 50% fueron resecciones en cuña y 20% segmentecto- mías laterales izquierdas. El porcentaje de conversión fue de 4.1%, la mortalidad 0.3% y la morbilidad 10.5%, con márgenes negativos en 82-100%, y una supervivencia global de 80%.23 En metástasis de cáncer colorrectal, la laparoscopia no afecta el porcentaje de su- pervivencia, pero es poco probable que detecte lesiones ocultas y disminuye la capacidad de obtener márgenes negativos. La cirugía hepática laparoscópica para el tratamiento de metástasis es posible con cirujanos entrenados en cirugía hepática y laparoscópica.24 Por su parte, la cirugía robótica se utiliza en lesiones del lóbulo izquierdo con baja morbilidad, y aunque todavía no se cuenta con grandes series, es de esperar que esta modalidad de tratamiento aumente en los próximos años.
Resección de metástasis con tumor colorrectal sincrónico
El tiempo para hepatectomía en caso de enfermedad sincrónica no se ha definido,25 pero se sugiere un tratamiento en dos etapas, la primera para resecar el tumor primario y dos a tres meses después la cirugía hepática. Los factores pronósticos sugieren que los casos T4 con más de tres metástasis reciban quimioterapia antes de la operación hepática. Las resec- ciones sincrónicas no comprometen la supervivencia a largo plazo y no hay diferencia en la recurrencia cuando se comparan con la cirugía en dos etapas. Las complicaciones y es- tancia hospitalaria son mayores en caso de efectuar una operación sincrónica.26 La decisión debe individualizarse y se basa en las condiciones del paciente, la experiencia del cirujano, el tiempo y tipo de ambas operaciones. En lesiones colónicas asintomáticas, se debe iniciar con quimioterapia; en cirugía colónica sin complicaciones con resección hepática limitada, se realiza cirugía sincrónica. En cambio, en quienes requieren cirugía colorrectal y una hepatectomía compleja, se prefiere optar por las dos etapas. La insuficiencia hepática grave es más frecuente con resección del tumor primario y hepatectomía mayor simultáneas. Los factores asociados a la insuficiencia hepática posquirúrgica son el nivel de bilirrubina y la transfusión operatoria.27
Evaluación del margen
El margen quirúrgico es un factor pronóstico importante. En metástasis hepáticas por carcinoma colorrectal, un margen de 1 mm debe considerarse el tratamiento estándar28 La resección R-1 o cercana al margen se acompaña de mayor riesgo de recurrencia hepática, pero no afecta la supervivencia, lo que sugiere que en la era de la quimioterapia eficiente el riesgo de R-1 no debe considerarse una contraindicación para la cirugía.29
Impacto del tamaño y número de las metástasis hepáticas
Frente a lesiones grandes, la cirugía hepática no se realizaba aunque se tratara de una lesión única, ya que con metástasis mayores de 5 cm la recurrencia es mayor y la supervivencia menor, y los niveles de ACE también son mayores. En lesiones grandes con resecciones ex- tensas, las complicaciones y la estancia hospitalaria aumentan, pero la recurrencia hepática es igual que con lesiones menores de 5 cm cuando la resección es completa. La posibilidad de R-0 es menor en tumores mayores de 8 cm, pero el tamaño de las metástasis por sí mis- ma no contraindica la cirugía hepática ya que es la única posibilidad de curación; en estos casos, los pacientes deben recibir quimioterapia preoperatoria.
El número de metástasis es un factor de mal pronóstico. Adam reportó 32% de pa- cientes sometidos a resección hepática de metástasis colorrectales que tenían cuatro o más lesiones. La supervivencia a cinco años es de 33 y de 29% a 10 años.30 Los pacientes que no progresan con quimioterapia neoadyuvante tienen peor pronóstico que los que responden o tienen una enfermedad estable.30 Las metástasis múltiples no constituyen una contraindi- cación absoluta de cirugía hepática cuando reciben quimioterapia y es posible la resección completa con margen negativo y un remanente hepático suficiente y funcional.31 La cirugía hepática puede efectuarse en dos tiempos cuando no es posible la resección de todas las metástasis en un solo procedimiento.
Segunda resección hepática
Un 60-70% de enfermos con cirugía hepática curativa recurre en dos años; la tercera parte es sólo hepática y un grupo de 10-15% es candidato a nueva cirugía. La segunda hepatecto- mía tiene mortalidad de 1.6 a 9% y morbilidad de 25%. El registro internacional de segunda hepatectomía muestra una supervivencia de 32% a 5 años, lo que equivale a la prime - ra operación y sirve para concluir que es una propuesta justificable ya que representa la única opción curativa en pacientes con recurrencia hepática por cáncer colorrectal.32 Los criterios de selección son el riesgo quirúrgico, lesión única, intervalo libre de enferme - dad de dos años y resección completa. Asimismo, debe quedar claro que la recurrencia des - pués de la segunda hepatectomía es alta.
La extensión de la hepatectomía disminuye con la segunda o tercera cirugías con in- tento curativo, pero la morbilidad y mortalidad son similares en el segundo o tercer inten- tos.32 La repetición de la hepatectomía por metástasis de cáncer colorrectal es posible en pacientes muy seleccionados y conlleva una morbilidad y mortalidad aceptables.
Resección multivisceral y linfadenectomía
Las metástasis con extensión a otras estructuras o enfermedad extrahepática resecable son contraindicaciones quirúrgicas relativas, en tanto que la enfermedad extrahepática irresecable es una contraindicación absoluta de cirugía hepática en pacientes con cáncer colorrectal. Cuando se resecan tres segmentos en combinación con otro órgano, aumentan el sangrado, la estancia hospitalaria y la morbilidad sin impacto en la mortalidad,8 en tanto que con la escisión de más de tres segmentos y algún otro órgano el sangrado y la estancia hospitalaria aumenta y la morbimortalidad se duplica.
Las metástasis a ganglios del hilio hepático se encuentran en 3-33%, pero no es una contraindicación para resección hepática puesto que tiene una supervivencia a cinco años
de 42%. El compromiso de los ganglios del hilio es frecuente con más de tres metástasis, localización en segmentos IV o V y carcinomatosis peritoneal. La supervivencia es mejor si los ganglios comprometidos se limitan al ligamento hepatoduodenal que si se localizan en la arteria hepática común o el tronco celiaco. Los ganglios deben palparse desde el hilio hasta el tronco celiaco. Los ganglios sospechosos se mandan a estudio histopatológico; si son positivos y se asocian con enfermedad extrahepática, son una contraindicación relativa para resección. Sin lesiones extrahepáticas y con ganglios confinados al ligamento hepa- toduodenal, la hepatectomía con disección ganglionar se basa en el estado del paciente, el juicio del cirujano respecto al tipo de hepatectomía, al riesgo y a la factibilidad de escisión de la enfermedad ganglionar.33
La disección ganglionar no se utiliza de rutina. La resección hepática con enfermedad extrahepática es posible y produce un potencial impacto en la supervivencia en pacientes seleccionados, aunque con enfermedad hepática mínima y enfermedad extrahepática ex- clusiva en el pulmón el pronóstico mejora más.34
Embolización portal preoperatoria
La embolización portal se utiliza para aumentar el tamaño del remanente hepático antes de una hepatectomía mayor con menor riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria. El procedimiento consiste en embolizar las ramas portales de los segmentos que se habrán de resecar, con lo cual el volumen del remanente hepático aumenta en 3 a 6 semanas, y ello da lugar a resecciones extensas en pacientes que de otra forma no son candidatos a cirugía.35
Aun con enfermedad resecable, debe conservarse 20-25% del volumen total después de la hepatectomía para prevenir la insuficiencia hepática posoperatoria.8 Si el paciente tiene cirrosis o recibió un tratamiento intenso con quimioterapia preoperatoria, debe conser- varse al menos 40% del órgano. La medición del remanente hepático posresección se hace con tomografía tridimensional; el volumen remanente se calcula y es reproducible con un margen de error menor de 5% y se expresa en porcentaje del volumen total después de la operación.
La embolización portal se realiza por vía percutánea guiada por ultrasonido o fluoros- copia.31 Se practica un estudio de imagen 3 a 4 semanas después para evaluar el volumen y la hipertrofia. Las contraindicaciones de la embolización portal son un volumen del rema- nente por arriba de los volúmenes antes mencionados y la invasión tumoral de la vena porta del lóbulo que se resecará. Las contraindicaciones relativas son extensión tumoral al hígado remanente, coagulopatía incorregible, y dilatación biliar del remanente. Si el árbol biliar está obstruido, es recomendable realizar drenaje previo y monitorear hipertensión portal.
La quimioterapia después de embolizar y antes de la resección no retarda la regeneración hepática, pero si se presenta el síndrome de obstrucción sinusoidal posquimioterapia puede afectar la hipertrofia del remanente hepático con mayor riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria.
El nivel del antígeno carcinoembrionario y el volumen tumoral disminuyen después de la embolización portal. El uso de la embolización es frecuente con más de tres metástasis hepáticas, enfermedad bilobular y en hepatectomía extendida, con mayor porcentaje de resección en pacientes que eran irresecables de manera inicial. El incremento del volumen del remanente hepático es igual en caso de embolización portal percutánea o de ligadura portal.
Los pacientes con resección curativa después de una embolización portal alcanzan una supervivencia equivalente a la de quienes son hepatectomizados sin embolización.36
Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS)
La ligadura de la vena porta o la embolización portal son los métodos tradicionales para inducir hipertrofia del remanente hepático futuro, pese a lo cual alrededor de 15% de los pacientes no logra una hipertrofia adecuada. El tiempo para la hipertrofia hepática ade- cuada es mayor de cuatro semanas. En el método ALPPS, se liga la vena porta derecha y se secciona el hígado pero se lo deja in situ. Si existen lesiones en el lóbulo hepático iz- quierdo, se resecan en ese momento, con hipertrofia del remanente hepático futuro de 40-80% en nueve días versus 8-27% en 2 a 6 semanas con la embolización o ligadura portal.
Un grupo de pacientes irresecables por un volumen remanente hepático insuficiente es candidato a este procedimiento, que ofrece mayor oportunidad de resección completa; sin embargo, cabe destacar que el ALPPS tiene mayor morbilidad y mortalidad quirúrgicas.37
Resección hepática en dos tiempos
Hay esfuerzos quirúrgicos importantes para extender las indicaciones quirúrgicas e incluir a las metástasis hepáticas múltiples y bilobulares.38 Después de la quimioterapia y la em- bolización portal, en algunos pacientes con metástasis hepáticas bilaterales, la cirugía con intento curativo en un tiempo no es posible. El procedimiento consiste en la resección del mayor número posible de metástasis y la embolización portal seguido de quimioterapia para limitar el crecimiento del tumor residual mientras el remanente se hipertrofia para evitar la insuficiencia hepática. Si no hay progresión de la enfermedad, se practica la segun- da hepatectomía, con supervivencia a tres años de 35%, y mortalidad de 15% por la mayor carga tumoral, los efectos secundarios de la quimioterapia en el parénquima hepático y la necesidad de una operación más compleja. La selección es crítica ya que sólo 27% de los pacientes con tumores bilobulares son candidatos a este procedimiento.
Los factores que más influyen en la falla para completar la cirugía en dos tiempos son tres o más metástasis en el hígado remanente futuro y las personas mayores de 70 años. La mayoría de pacientes con enfermedad bilobular planeados para resección en dos tiempos necesita embolización portal preoperatoria.38 Casi todos los pacientes recurren, pero la morbilidad y mortalidad son bajas.
Trasplante hepático
El trasplante por metástasis de carcinoma colorrectal tiene algún beneficio en supervi- vencia y sin embargo esta indicación no se ha popularizado debido al alto porcentaje de recurrencia en corto tiempo, por lo que es una contraindicación para trasplante hepático.39 En metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos irresecables, el trasplante obtiene una larga supervivencia y aun la cura en algunos casos, por lo que se ha utilizado en pacientes con síntomas incontrolables, pese a la recurrencia de 33%. No existe evidencia de utilidad del trasplante para metástasis de sarcomas o en otras etiologías.40
Complicaciones poshepatectomía
Las complicaciones inmediatas son sangrado, insuficiencia renal y respiratoria, en tanto que las complicaciones específicas son las alteraciones de la farmacodinamia y farmaco- cinética de anestésicos, analgésicos y bloqueadores neuromusculares. La vida media de los factores de la coagulación es de seis horas, por lo que la deficiencia evoluciona rápido.
Las complicaciones tardías son ictericia debida a obstrucción biliar o daño hepatocelular, ascitis, insuficiencia renal, derrame pleural, neumonía, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, alteraciones en la coagulación, fístula biliar, infección y sepsis abdominal, sangrado gastrointestinal (es raro en pacientes no cirróticos), úlceras de estrés y encefalopatía secun- daria a insuficiencia hepática. Los factores que precipitan la encefalopatía son el sangrado gastrointestinal, infección, medicamentos, deshidratación y la dieta. En pacientes some- tidos a cirugía hepática, las pruebas de laboratorio son hematócrito, electrólitos séricos, creatinina, nitrógeno de urea, tiempos de coagulación, pruebas funcionamiento hepático y telerradiografía de tórax.
Radiofrecuencia
La radiofrecuencia se reserva para quienes no son candidatos a cirugía por deficiente reser- va hepática, enfermedad concomitante y por ser portadores de tumores menores de 2 cm, ya que en tumores grandes la recurrencia es mayor. La radiofrecuencia genera calor con necrosis por coagulación, se realiza de forma percutánea o como parte de la cirugía, y la guiada por ultrasonido es el método óptimo ya que es rápido y barato. La ablación es efectiva en lesiones adyacentes a estructuras vasculares, incluida la confluencia de las ve- nas hepáticas con la cava inferior, lo que contraindica la cirugía. El flujo sanguíneo en los vasos mayores actúa como regulador del calor y protege al endotelio, mientras permite una coagulación del tejido adyacente a la pared vascular. No se utiliza en lesiones hiliares por el daño a los conductos biliares, que luego dan lugar a fístulas y estenosis. La radiofrecuencia se combina con la resección en lesiones múltiples y bilaterales; en tales casos, se reseca la mayor parte del tumor y el cáncer residual se trata con radiofrecuencia. Este enfoque tiene éxito en 98% y una supervivencia a tres años de 46%, con recurrencia local de 39%. Cuando se compara cirugía, radiofrecuencia más cirugía y radiofrecuencia, la recurrencia local es mayor con radiofrecuencia.41 Se utiliza con quimioterapia, en enfermedad persistente y en recurrencia sin suficiente reserva hepática para una nueva resección. La radiofrecuencia es un procedimiento seguro en el tratamiento de metástasis, con una mortalidad de 0.3%
y morbilidad en 7.2 por ciento.
En metástasis por cáncer colorrectal, la radiofrecuencia tiene mayor recurrencia cuan- do los tumores son mayores de 2 cm, pero obtiene los mismos resultados que la cirugía en tumores menores de 2 cm. Por ello se la debe tomar en cuenta para el tratamiento de metástasis únicas menores de 2 cm y de difícil acceso quirúrgico o en pacientes en malas condiciones generales.42 En un metaanálisis de lesiones únicas mayores de 2 cm, las re- currencias hepáticas fueron mayores y la supervivencia menor en pacientes tratados con radiofrecuencia comparada con la resección hepática.43
Quimioterapia
La resección de metástasis hepáticas por cáncer colorrectal (CCR) tiene un claro benefi- cio en supervivencia. Para mala fortuna, solo 10-20% de los pacientes es elegible para el procedimiento. Diferentes estrategias aumentan el porcentaje de pacientes elegibles, con mejoría en la supervivencia poshepatectomía, para lo cual se recurre a diferentes técnicas quirúrgicas, quimioterapia neoadyuvante, adyuvante y al empleo de nuevos fármacos di- rigidos contra objetivos moleculares. Las diferencias en supervivencia son notorias; así, en pacientes sin tratamiento, la supervivencia media es de 6 a 8 meses, con quimioterapia sistémica entre 10 y 14 meses y con quimioterapia y resección quirúrgica completa hasta de 36 meses.44
La quimioterapia sistémica es el tratamiento de elección en pacientes con CCR me- tastásico en hígado no resecable. Por muchos años, se utilizó el régimen de 5-Fu ∕ ácido folínico, pero con la incorporación de fármacos como el oxaliplatino y el irinotecán se duplicaron los porcentajes de respuesta (entre 40 y 50%) y la supervivencia media. El de- sarrollo de fluoropirimidinas orales contribuye a mejorar las opciones terapéuticas. La su- pervivencia media después de quimioterapia sistémica sola es cercana a 20 meses, y sólo de 1 a 2% permanece vivo a cinco años.
Uno de los objetivos de la quimioterapia es lograr la resección hepática; con el uso de nuevos regímenes se logra entre 14 y 36%. Adam reporta resección completa en 14%
de 1 512 pacientes considerados irresecables de manera inicial y a quienes se trató con quimioterapia, que arrojó una supervivencia a cinco años de 30%.45 Una combinación con respuesta global de 70% con resección hepática completa es la FOLFOXIRI, que com- bina cuatro fármacos (5-Fu, oxaliplatino, irinotecán y ácido folínico), y que impacta en la supervivencia.46 Estos altos porcentajes de respuesta también se observan con el uso de los tratamientos dirigidos a objetivos específicos, como el cetuximab (anti-EGFR) y el beva- cizumab (anti-VEGF), en combinación con esquemas de quimioterapia como FOLFOX o FOLFIRI, cuyo impacto se refleja en hacer posible un mayor número de resecciones de metástasis hepáticas con mejor supervivencia. Una de las precauciones a tomar en cuenta son los cambios histológicos en el hígado con el uso de la quimioterapia neoadyuvante, como son la esteatosis hepática, la dilatación sinusoidal, la esteatohepatitis y el síndrome de obstrucción sinusoidal, todos los cuales incrementan la morbilidad posquirúrgica.47 La terapia arterial con floxuridina daña el árbol biliar extrahepático.
Cuando hay probabilidad de resección, se recomienda administrar al menos cuatro ciclos de quimioterapia. Si existe progresión en la terapia de primera línea o enfermedad estable después de cuatro meses, debe considerarse el tratamiento de segunda línea. El tiempo óptimo de evaluación de la respuesta a la quimioterapia es cada dos meses. El tra- tamiento neoadyuvante para inducir la resecabilidad debe ser tan breve como sea posible.
El uso del oxaliplatino es posible en pacientes que no progresaron durante el tratamiento adyuvante con este fármaco después de la resección del tumor primario. La duración total del tratamiento perioperatorio de quimioterapia es de seis meses. La falta de captación de la glucosa o la respuesta completa del PET no implica respuesta patológica completa.48 El grado de respuesta patológica posterior a la terapia neoadyuvante es un factor pronóstico.
La quimioterapia neoadyuvante no es estándar en casos con enfermedad hepática resecable, la cirugía es la primera opción. Cuando existen dudas de resección, se puede intentar una quimioterapia de inicio y después la resección. Aun con respuesta completa a la terapia neoadyuvante, las metástasis son viables en 83% y se detectan en la hepatectomía o en el seguimiento con recurrencia en el sitio donde se encontraba la metástasis, por lo que una vez que las metástasis se convierten en resecables debe llevarse a cabo a la cirugía de las mismas y no esperar a la respuesta completa. Luego de la resección en pacientes que recibieron un número limitado de ciclos de quimioterapia, se recomienda la quimiotera- pia adyuvante. El uso rutinario de quimioterapia adyuvante posresección completa de las metástasis es útil.49
Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos
La mayoría de las metástasis neuroendocrinas del hígado es de origen gastrointestinal o pancreático, que son tumores productores de gran variedad de proteínas u hormonas, aun- que son raros. El interés en la resección de las metástasis hepáticas crece debido al mayor
tiempo de evolución y duración de la enfermedad hepática antes de la diseminación sisté- mica, al alto porcentaje de resecabilidad de los tumores primario y regional y a la importan- cia de un hígado sano. El tratamiento de elección es la cirugía con intento curativo, pero la resección paliativa ofrece mejor supervivencia que la simple observación. La hepatectomía se recomienda si es posible resecar más de 90% de las metástasis y si el tumor primario es resecable o ya fue escindido. La cirugía citorreductora hepática muestra supervivencia a cuatro años de 75%, en tanto que la mejoría de los síntomas es por dos años en 98%, aunque la recurrencia es de 80% a cinco años. Ante una lesión única, la resección o radiofrecuencia son adecuadas; el tratamiento de las lesiones extensas es con quimioembolización, con el uso o no de terapia sistémica.
El trasplante hepático puede ser curativo o al menos significativamente paliativo y a diferencia de la hepatectomía parcial puede resecar toda la enfermedad. Debe considerarse en protocolos de investigación con enfermedad locorregional controlada y sin enfermedad extrahepática, ya que la supervivencia a cinco años es de 36 a 80%.50 La radiofrecuencia es la técnica más utilizada por su efectividad y baja tasa de complicaciones en la ablación de tumores neuroendocrinos metastásicos, donde los escenarios son como adyuvante de la he- patectomía y en pacientes que no son candidatos a cirugía por enfermedad concomitante;
además, la ablación puede utilizarse en múltiples ocasiones. El tratamiento de las metástasis irresecables es con análogos de la somatostatina, quimioterapia o quimioembolización.
El uso de microesferas marcadas con itrio 90 es útil, donde los factores que afectan de manera negativa la respuesta a la radioembolización son la enfermedad bilateral y más de 25% de compromiso hepático. La hepatectomía citorreductora antes de la radioembo- lización puede aumentar el porcentaje de respuesta.51
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos ha evolucionado en años recientes, en que los análogos de la somatostatina como el octreótido y el lanreótido se utilizan en el control de síntomas como la diarrea secundaria a tumores productores de hormonas y donde nuevas evidencias demuestran que estos agentes pueden inhibir el crecimiento tumoral. Los fármacos dirigidos al objetivo que inhiben las vías VEGF y mTOR tienen suficiente potencial como para prolongar la supervivencia libre de enfermedad en ciertos subtipos de tumores neuroendocrinos.52
La resección hepática es mejor que la terapia intraarterial en pacientes sintomáticos con un compromiso mayor de 25% del hígado, aunque pacientes asintomáticos con tumo- res mayores de 25% del hígado se benefician menos con la cirugía y son casos en que la terapia arterial es mejor opción. La cirugía se reserva para lesiones grandes sintomáticas o con enfermedad de bajo volumen.
Metástasis hepáticas por tumores diversos
Existen pocos datos en la bibliografía, pero los casos más frecuentes son sarcomas de tejidos blandos y del estroma gastrointestinal, riñón, melanoma uveal, aparato genital femenino y células germinales. El papel de la cirugía hepática no está definido, los reportes incluyen un número pequeño del mismo tumor primario, lo que dificulta el análisis. En la selección de la hepatectomía, es importante considerar la biología tumoral, que depende del tumor primario, y el periodo libre de enfermedad entre el tratamiento del tumor primario y la apa- rición de metástasis. La quimioterapia es importante, y otro punto crucial es la resección completa, ya que la supervivencia a largo plazo sólo se consigue con esa condición; pacien- tes en que no se espera una resección completa no deben llevarse a cirugía. En 141 casos de hepatectomía por metástasis, los sitios más frecuentes del tumor primario fueron tumores
de mama, testiculares, ginecológicos, melanoma y de suprarrenales.53 El sitio principal de enfermedad hepática es el tubo digestivo, aunque fuera del colon no hay muchos pacientes con estas enfermedades por el mal pronóstico. La mejor supervivencia se consigue con los tumores genitales femeninos y testiculares. La resección hepática debe realizarse cuando el tumor primario esté controlado y se pueda realizar una escisión completa de las metásta- sis hepáticas. Se puede llevar a cabo la metastasectomía hepática en tumores con metástasis sincrónicas cuando es posible la resección R-0 del tumor primario y del hígado. La cirugía hepática es segura y en casos seleccionados tiene buen pronóstico; el tipo de tumor y el periodo libre de enfermedad son criterios de selección, al igual que la ausencia de enfer- medad sistémica.53 Algunos casos seleccionados pueden ser candidatos a radiofrecuencia.
Cáncer de mama
Las metástasis hepáticas por cáncer de mama son comunes, pero sólo un pequeño número de pacientes es candidato a cirugía, la mayoría de las series son pequeñas, y el pronóstico es comparable a las metástasis por carcinoma colorrectal, con cinco años de supervivencia en 20-50%. En más de 80%, las metástasis hepáticas son metacrónicasy la mayoría recibió quimioterapia adyuvante.54 Cuando se documenta la recurrencia hepática, dos terceras partes recibe quimioterapia de inducción y no está claro si la cirugía es la mejor opción en las lesiones resecables. No existe información de la toxicidad hepática y su repercusión en la hepatectomía por los medicamentos utilizados en el cáncer de mama. Frente a la aparición de metástasis hepáticas, es recomendable una biopsia, sobre todo en caso de una recurrencia en los primeros tres años del tratamiento del tumor primario, Esto se explica porque 18% de los casos presenta conversión de los factores predictivos que permiten ajustar el tratamiento de manera específica según la expresión de los receptores hormo- nales y de Her2neu, con mejor supervivencia. En pacientes con resección completa de las lesiones hepáticas, sin enfermedad extrahepática (con excepción de una lesión pulmonar única o metástasis óseas) y tratamiento multimodal, la supervivencia a cinco años es de 23%, con morbilidad y mortalidad bajas por el procedimiento hepático. La mayoría de los pacientes recibe quimioterapia después de la resección hepática completa. Los factores de mal pronóstico son tumores triples negativos, periodo libre de enfermedad menor de 24 meses y más de tres lesiones hepáticas. Con enfermedad irresecable confinada al hígado, el tratamiento sistémico puede prolongar la supervivencia.
Perfusión hepática aislada
Esta modalidad tiene utilidad en el tratamiento de las metástasis hepáticas por carcinoma colorrectal, melanoma ocular, tumores neuroendocrinos y sarcomas gastrointestinales. La técnica consiste en aislar la circulación hepática de la sistémica y administrar de manera selectiva dosis mayores de agentes quimioterapéuticos por vía arterial apropiados para el tipo histológico a tratar y de esa manera aumentar la eficacia y limitar la toxicidad sisté- mica.55 La técnica puede ser percutánea o con bomba de circulación extracorpórea; ambos procedimientos comparten las ventajas antes descritas. Por ahora, no se debe utilizar fuera del contexto de los ensayos clínicos.
Terapéutica con radionúclidos selectiva intraarterial con microesferas cargadas con itrio 90 (SIRT)
La embolización de la arteria hepática con microesferas cargadas con itrio 90 es una al- ternativa de tratamiento en tumores hepáticos primarios y metastásicos irresecables, en
especial en metástasis por carcinoma colorrectal. La evaluación de la respuesta es mejor por PET-CT que por RECIST y se realiza seis semanas después del tratamiento; el criterio de respuesta es disminución de al menos 20% del SUV. En tumores neuroendocrinos, la evaluación de la respuesta es por medio de PET-CT con galio 68.56 El SIRT es de utilidad en el tratamiento de la enfermedad hepática metastásica irresecable, pero en la metástasis del carcinoma colorrectal falta definir su lugar como primera o segunda líneas, en combina- ción o como alternativa a los agentes biológicos disponibles. No aumenta la supervivencia.
Infusión de la arteria hepática
La infusión de quimioterapia en la arteria hepática se utiliza como tratamiento en las me- tástasis del cáncer colorrectal después de la metastasectomía, con enfermedad irresecable o en combinación con otros agentes. El fármaco más estudiado es la floxuridina, que se administra por medio de una bomba de infusión subcutánea conectada a un catéter en la arteria hepática. La toxicidad relacionada con el tratamiento incluye hepatitis química, esclerosis biliar y úlcera péptica. Comparada con la quimioterapia sistémica, la infusión arterial tiene mejor respuesta, el tiempo de progresión también mejora, pero el efecto en la supervivencia es variable; cuando se combina con quimioterapia sistémica, el beneficio aumenta. La progresión de la enfermedad, la toxicidad hepática y sistémica además de la complejidad del procedimiento quirúrgico ha limitado el uso de esta modalidad terapéu- tica.57 Cuando la enfermedad hepática desaparece después del tratamiento sistémico, la quimioterapia arterial es tal vez la mejor forma de evitar la recurrencia.58
