Neumonia Nosocomial

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w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Formación

médica

continuada:

Infección

nosocomial.

Fundamentos

y

actuación

clínica

Neumonía

nosocomial

夽

Emili

Díaz,

Ignacio

Martín-Loeches

y

Jordi

Vallés

∗

ServiciodeMedicinaIntensiva,HospitaldeSabadell,CorporacióSanitàriaUniversitàriaParcTaulí,CIBEREnfermedadesRespiratorias,Sabadell,Barcelona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel18deabrilde2013 Aceptadoel24deabrilde2013

On-lineel1dejuliode2013

Palabrasclave:

Infecciónnosocomial Neumoníanosocomial

Neumoníaasociadaaventilaciónmecánica

r

e

s

u

m

e

n

Laneumoníanosocomial(NN)esunadelasinfeccionesmásfrecuentesquepresentanlospacientes hos-pitalizados.DentrodelasNN,laneumoníaasociadaalaventilaciónmecánica(NAV)eslacomplicación infecciosanosocomialmásfrecuenteentrelospacientesconinsuﬁcienciarespiratoriaaguda.LaNNyla NAVseasocianenalgunoscasosconunaumentodelamortalidadyconunincrementoenloscostes hospitalarios.ElincrementoenlaincidenciadeNNcausadapormicroorganismosmultirresistentescausa tambiénunincrementoenlaincidenciadetratamientoantibióticoempíricoinapropiadoqueseasocia aunincrementoenelriesgodemortalidaddelospacientes.Esmuyimportanteconocerlos microor-ganismosmásfrecuentementeresponsablesdeestasinfeccionesencadahospitalyencadaunidadde cuidadosintensivosylospatronesdesensibilidadantimicrobianalocalparareducirlaincidenciade tra-tamientoantibióticoinapropiadoymejorarelpronósticodelospacientes.Además,debenutilizarsede formarutinariadiferentesestrategiasdeprevencióndelaNNydelaNAVconelﬁndereducirlosfactores deriesgorelacionadosconlaaparicióndeestasinfecciones.

Nosocomial

pneumonia

Keywords:

Nosocomialinfection Hospital-acquiredpneumonia Ventilator-associatedpneumonia

a

b

s

t

r

a

c

t

Thehospitalacquiredpneumonia(HAP)isoneofthemostcommoninfectionsacquiredamong hospitali-sedpatients.WithintheHAP,theventilator-associatedpneumonia(VAP)isthemostcommonnosocomial infectioncomplicationamongpatientswithacuterespiratoryfailure.TheVAPandHAPareassociated withincreasedmortalityandincreasedhospitalcosts.TheriseinHAPduetoantibiotic-resistantbacteria alsocausesanincreaseintheincidenceofinappropriateempiricalantibiotictherapy,withanassociated increasedriskofhospitalmortality.Itisveryimportanttoknowthemostcommonorganisms respon-siblefortheseinfectionsineachhospitalandeachIntensiveCareUnit,aswellastheirantimicrobial susceptibilitypatterns,inordertoreducetheincidenceofinappropriateantibiotictherapyandimprove theprognosisofpatients.Additionally,clinicalstrategiesaimedatthepreventionofHAPandVAPshould beemployedinhospitalsettingscaringforpatientsatriskfortheseinfections.

Neumoníanosocomial

Entrelascomplicacionesquesedesarrollanduranteelingreso hospitalario,lasinfeccionesnosocomialesrepresentanalrededor del40%.SegúnelestudioEPINEensusdatosreferidosa20111_,

laprevalenciadeinfecciónnosocomialfuedealgomásdel6%de lospacientes.Deentrelasinfeccionesdeadquisiciónhospitalaria,

夽 Nota: sección acreditada por el Consell Català de Formació Conti-nuadade lesProfessionsSanitàries. Consultarpreguntas decada artículoen:

http://www.eslevier.es/eimc/formacion ∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.Vallés).

laneumoníanosocomial(NN)eslasegundainfecciónnosocomial enfrecuenciatraslainfecciónurinariay,segúnalgunosautores, asociadaconaumentodelamortalidad2_.

Deﬁniciones

LaNNsedeﬁnecomolainfección queafectaal parénquima pulmonar,quesemaniﬁestatranscurridas72homásdelingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso delpacienteen elhospitalnoestabapresenteni enperíodode incubación.Además,silaneumoníaserelacionaconalguna manio-bradiagnóstica oterapéuticatambiénse considera nosocomial, aunqueseproduzcadentrodeesteperíodode72h,comopodría

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ser tras la intubación endotraqueal. Cuando esta infección se desarrollaenpacientesenventilaciónmecánicasedenomina neu-moníaasociadaalaventilaciónmecánica(NAV).Desdeela ño2005 sea ñadióaestaclasificaciónotraentidad,laneumoníaasociadaa laasistenciasanitaria(NAASoHCAP,porsussiglaseninglés),para definirlasinfeccionesadquiridasenunentornocomunitariopero queocurríanenpacientesconuncontactoperiódicoopermanente conalgúntipodeasistenciasanitaria.

Epidemiología

La mayoría de casos de NN se producen en las salas de hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7episodiosporcada1.000admisioneshospitalarias2_._En_un

estu-dio prospectivo realizado en 12hospitales espa ˜noles Sopena y Sabrià3_observaron_una_incidencia_de₃_±_1,4_episodios_de_NN_por

cada1.000admisioneshospitalarias, conunavariaciónentre1,3 a 5,9 casospor1.000ingresos hospitalarios.Este estudio, reali-zadodurante20mesesyqueincluyóa186pacientes(condatos completosen165),mostrabaqueel64%delosepisodiosse diag-nosticaronensalasdehospitalizaciónmédicas,yel36%,ensalas quirúrgicas.

Elriesgodepresentarunaneumoníasemultiplica,deforma glo-bal,pormásde20vecesenpacientesqueestánrecibiendo ventila-ciónmecánica4_._Se_ha_estimado_que_en_la_primera_semana_de

venti-laciónmecánicaesteriesgoesdel3%,disminuyeal2%enlasegunda semanaysemantienealrededordel1%enlatercerasemanade ventilaciónmecánicayposteriores5_._En_los_pacientes_que_son

por-tadoresdedispositivosartiﬁciales—catéteresintravenososotubo endotraqueal—implicadosenlapatogeniadelainfección,el pará-metromáscomúnmenteaceptadoparaevaluarelnúmerode infec-cionesesladensidaddeincidencia,ajustandoelriesgoalnúmero dedíasderiesgoquecorrespondealnúmerodedíasde permanen-ciadeldispositivo.Enconjunto,ladensidaddeincidenciadeNAV oscilaentre 10-30episodiospor1.000díasdeventilación mecá-nica.Ennuestropaís,ademásdelasbasesdedatoslocales,ungran númerodeunidadesdecuidadosintensivos(UCI)participandesde 1994enelEstudioNacionaldeVigilanciadelaInfección Nosoco-mialenUCI(ENVIN-UCI).Elanálisisdeestosdatosevidenciauna tendenciaairdisminuyendoladensidaddeincidenciadeNAVen losúltimosa ˜nos6_._Así,_desde_una_densidad_de_incidencia_de_entre₁₄

y17episodiosdeNAVpor1.000díasdeventilaciónmecánicadesde losprimerosa ˜nosdeseguimiento,sehapasadoaunadensidadde incidenciade7,27episodiosdeNAVpor1.000díasdeventilación mecánicaenela ˜no2012.Estedescensocontinuadoseargumenta quesehaatribuidoespecialmentealarecienteimplantaciónde 2proyectosquevandirigidosalareduccióndelainfección noso-comial:elProyectoBacteriemiaZeroyelProyectoNeumoníaZero.

Patogenia

Losmicroorganismoscausantesdelasneumoníaspueden alcan-zarlasvías respiratorias inferioresporalguna delassiguientes vías:1)porinhalaciónatravésdelasvíasrespiratoriasodeltubo endotraqueal si el paciente está intubado; 2)poraspiración de secrecionescolonizadasprocedentes delaorofaringe;3)porvía hematógenaapartirdefocosdeinfeccióndistantesdelpulmón odelapropiaﬂoraintestinalatravésdelfenómenode transloca-ciónbacteriana,yﬁnalmente,4)porcontigüidaddesdeinfecciones adyacentesalospulmones.Enelcasodelasneumonías nosocomia-les,yprincipalmenteenelcasodelasNAV,laprincipalvíadeacceso delosmicroorganismosalpulmónesatravésdemicroaspiraciones repetidasdesecrecionesorofaríngeascolonizadaspreviamentepor lospatógenosresponsablesdelainfecciónpulmonar.

Enladécadadelossesentalamayoríadeinfecciones respira-toriasnosocomialesenlospacientesconventilaciónmecánicase relacionabanconlacontaminacióndelosdiferentesdispositivos desoporteventilatorio.Laintroduccióndeprocedimientos efecti-vosdedescontaminacióndisminuyóradicalmentelacolonización delos equiposdeterapia respiratoria,y,comoconsecuencia,la incidenciade neumonías nosocomiales.Por otrolado,la humi-diﬁcacióndelaireinspirado,quese realizabamayoritariamente consistemasdehumidiﬁcación conagua,provocaba la presen-ciadecondensadoconaltoniveldecontaminación7_._Además,_la

práctica de cambios de tubuladuras reglados cada 8h8

inicial-mente o cada 24h9 _más _adelante _conllevaba _un _alto _grado_de

manipulación. Actualmente, la esterilización de los componen-tes del respirador entre pacientes, el cambio en el sistema de humidificaciónylaestandarizacióndeloscambiosenlas tubula-durashacenmuyimprobablequeelorigendelosmicroorganismos causantesdelainfecciónnosocomialseencuentreenlosequipos deterapiarespiratoria.Efectivamente,laprácticahabitualconsiste enelusodehumidificaciónmedianteintercambiadoresdecalory humedad,osistemasdehumidificaciónquenofavorecenla produc-cióndecondensado,yelcambiodetubuladurasseproducenoantes de una semana y habitualmente se mantiene durante todo el ingreso del paciente, disminuyendo en un alto grado la manipulación10,11_.

Laprincipalvíadeentradadelospatógenosenlavíaaéreaespor laaspiracióndesecrecionesorofaríngeaspreviamentecolonizadas, yelloenpacientesconosinventilaciónmecánica.Únicamentelas infeccionespormicobacterias,hongosyalgunosmicroorganismos comoLegionellapneumophilaoalgunosvirusalcanzanelpulmón porvíainhalatoria12-15_.

Enpacientessinvíaaéreaartiﬁciallosprincipalesfactoresde riesgo implicadosen el desarrollo de una NN son la presencia dealteracióndelniveldeconsciencia,alteraciónenladeglución, alteracióndelreﬂejotusígenoodelamotilidadgastrointestinal16_,

todosellosfactores quefavorecen lasmicroaspiraciones.Enlos pacientesenventilaciónmecánicalapresenciadeltubo endotra-quealtampocoevitaqueseproduzcanmicroaspiracionesatravés delespaciocomprendidoentre laparedtraquealyel balóndel neumotaponamiento,que llegana la tráqueay a losbronquios colonizandolasvíasrespiratorias.EnlapatogeniadelaNAV tam-biénseatribuyeunpapelalaformacióndebioﬁlmenlasuperﬁcie internadeltuboendotraquealquecontieneunagrancantidadde patógenos17_._El_paso_al_tracto_respiratorio_inferior_de_fragmentos

debioﬁlmconpatógenosenglobadosensuestructura,quese des-prendenporsísolosoporelusodesondasdeaspiración,es,por tanto,otrodelosmecanismosimplicadosenlapatogeniadelaNAV. Finalmente,eldesarrollodeneumoníadependerádela interre-laciónentrelavirulenciadelospatógenosimplicados,eltama ˜no delinóculoyelgradodealteracióndelasdefensasdelhuésped.

Factoresderiesgo

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Tabla1

Factoresderiesgodeneumoníanosocomial(NN)yneumoníaasociadaala ventila-ciónmecánica(NAV)

Factorderiesgo NN NAV

Edad Sí

EPOC Sí Sí

Neoplasia Sí

Tiempodehospitalización Sí Sí

Gravedad Sí Sí

Inmunodepresión Sí Sí

Sondanasogástrica Sí Sí

Cirugíatorácica Sí

Cirugíaabdominalalta Sí

Antibioterapiaprevia Sí Sí

Depresióndelniveldeconsciencia Sí Sí

Reintubación Sí

Parocardiorrespiratorio Sí

Sedación Sí

Nutriciónenteral Sí

Etiología

Laetiologíadelasneumoníasnosocomialesnoeshomogénea entodosloshospitalesyvaríadependiendodeltipodehospital,de losfactoresderiesgodelapoblaciónatendidaydelosmétodos dediagnósticoempleados.Lautilizacióndetécnicasdediagnóstico másespecíﬁcas,comoelcatétertelescopadoyellavado broncoal-veolar,ylaaplicacióndecultivosmicrobiológicoscuantitativosha permitidoidentiﬁcarconmayorseguridadlosagentescausalesde lainfeccionesrespiratoriasnosocomialesenpoblacionesderiesgo comosonlospacientesenventilaciónmecánica.

Laetiologíadelaneumoníanosocomialyladelaneumonía asociadaalaventilaciónmecánica,descritasendiversos artícu-los,semuestraenlastablas2y33,12,18–22_._Los_episodios_de_NAV

sehandivididodesdehacetiempoenNAVprecozytardía,según sean episodios diagnosticados en los primeros 4días de venti-laciónmecánica oseandediagnósticoposterior.Estadistinción teórica tienelaventajade deﬁnir2grupos etiológicoscon dife-rentespatógenoseimplicacionesterapéuticas23_._Las_NAV_precoces

suelenser debidasapatógenos comoStreptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae yStaphylococcus aureussensible a meti-cilina (SASM). Estos microorganismos no suelen presentar dificultadesenlaeleccióndesutratamientoantibiótico,yla mayo-ríadepautasdetratamientoantibióticoempíricoestáncompuestas porfármacosactivoscontraellos.EnlosepisodiosdeNAVtardíos característicamente la etiologíaestá compuesta por microorga-nismoscon unperfilde sensibilidadantibiótica diferente, yen muchoscasosconresistenciaadiversasfamiliasdeantibióticos. Entreestospatógenosnosencontramosepisodiosproducidos prin-cipalmenteporPseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumanniiy S.aureusresistenteameticilina(SARM),aunquetambiénpodemos encontrarotrosbacilosgramnegativos19_,_dependiendo_de_la_flora

predominanteencadahospital.Estadistinciónnohaquedadotan deﬁnidaparalosepisodiosdeNNnoasociadosaventilación mecá-nica.Sinembargo,entodosloscasosdeneumoníahabráquetener encuentalosprincipalesfactoresdeseleccióndeﬂoradurantela estanciahospitalaria,comosoneltratamientoantibióticorecibido previamenteyeltiempodehospitalizaciónprevioaldiagnósticode laneumonía.Estosfactoresfavorecenlaselecciónylacolonización demicroorganismos resistentesresponsables de lasinfecciones pulmonaresnosocomiales.

Diagnósticoclínico

Enelmedioextrahospitalariolapresenciadesíntomas respira-torioscomotos,expectoraciónydolortorácicodecaracterísticas

Tabla2

Etiologíadeneumoníanosocomialenpacientesnoventiladosendiversosestudios

Sopena3_(n₌₁₆₅₎ _Vallés12_(n₌₉₆₎a _Koulenti18_(n₌₁₄₀₎ _Jones19_(n₌₈₃₅₎

Grampositivos(%)

SASM 1,8 12 10 –

SARM 0,6 – 21,4 47,1

Streptococcuspneumoniae 9,7 15 2,1 3,1

OtrosStreptococcusspp – 3 – –

Gramnegativos(%)

Pseudomonasaeruginosa 4,2 24 25,7 18,4

Acinetobacterbaumannii 4,8 1 21,4 2

Enterobacteriaceae 4,8 8 50 11,4

Haemophilusinﬂuenzae 1,2 3 2,9 5,6

Otros

Legionellapneumophila 4,2 12 – –

Aspergillusspp. 3 17 – –

SARM:Staphylococcusaureusresistenteameticilina;SASM:Staphylococcusaureussensibleameticilina.

a_Pacientes_con_neumonía_nosocomial_adquirida_en_sala_convencional_que_precisaron_ingreso_en_la_UCI.

Tabla3

Etiologíadelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánicaendiferentesestudios

Kollef20_(n₌₃₉₈₎ _Agbath21_(n₌₃₁₃₎ _NASCENT22_(n₌₉₃₎ _Koulenti18_(n₌₃₅₆₎

Grampositivos(%)

SASM 8,8 21,7 16,1 18

SARM 14,8 8,0 10,7 14,6

Streptococcuspneumoniae – 7,7 6,4 5,1

OtrosStreptococcusspp. – 4,2 – –

Gramnegativos(%)

Pseudomonasaeruginosa 14,3 13,7 20,4 22,8

Acinetobacterbaumannii 2,0 3,2 6,4 20,2

Enterobacteriaceae 9,5 20,4 16,1 43

Haemophilusinﬂuenzae − 16,6 6,4 7,8

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pleuríticas,juntoconlapresenciadefiebre,sonsignosysíntomas queorientanclaramentehaciaeldiagnósticodeneumonía,quese confirmaconlapresenciadeuninfiltradoenlaradiografíadetórax. Enlaneumoníanosocomial,yenespecialenlaNAV,la com-binación de diversos datos clínicos como son la presencia de leucocitosis,fiebre, secrecionespurulentas yla aparición deun nuevoinfiltradoenlaradiografíadetóraxoextensióndelosya exis-tentes,juntoconundeteriorodelintercambiodegases,seránlos aspectosenlosquesesustentaránlossignosclínicosdesospechade neumonía.Porejemplo,laausenciadesecrecionespurulentashace improbableeldiagnósticodeneumoníahospitalaria,puespocos patógenos,salvoLegionella,Pneumocystisyalgúnotro,cursancon infecciónpulmonarnopurulenta.Sinembargo,aunquetodosestos datossonsumamentesensibles,nosonlosuficientemente específi-cosparaconfirmareldiagnósticodeneumonía,puestoqueexisten múltiplescondiciones,enespecialenelpacientecríticoycon ven-tilaciónmecánica,quepresentanlosmismossignosysíntomas.

Desdehacea ˜nos,diferentesestudioshandemostradolaescasa especiﬁcidaddeloscriteriosclínicoseneldiagnósticodelaNAV. EstudiosrealizadosenpacientesconsospechadeNAVquefallecían yenlosquesepracticóestudionecrópsicopresentabanunerror diagnósticoenhastael30%deloscasos24_._A_principios_de_la_década

delosnoventaPuginetal.25_publicaron_el_índice_CPIS_(clinical pul-monaryinfectionscore)conlaintencióndepredecirlaprobabilidad depresentarunaNAV.Elresultadoﬁnaldeestescoreesuna pun-tuaciónquetieneenconsideracióninformaciónsobretemperatura, recuentoleucocitario,oxigenación,radiografíadetórax,cantidady aspectodelassecrecionesycultivodelassecrecionestraqueales. Aunquealgunosdeestosparámetrostienenciertogradode sub-jetividadyotrosnosepuedenevaluarenelmomentodeintentar establecereldiagnóstico,elíndiceCPISintegramuchosdelos pará-metrosqueelclínicoavezadotieneenconsideraciónalevaluarun pacienteconunaposibleNAV.Unapuntuaciónbajahacequeel diagnósticodeNAVseamuyimprobableyaumentasuposibilidad conpuntuacionesmayores,considerándosecomoNAVapartirde unapuntuaciónde6.Variacionesdeesteíndicesehanevaluado comoparámetrosevolutivosenlaresolucióndeNAV.Sinembargo, ademásdepresentaralgunosparámetrosque requierensu eva-luaciónenunosdías(resultadodelcultivodesecreciones),noes aplicableatodoslospacientes26_._Una_versión_posterior_modiﬁcada

porLunaetal.27_,_que_no_tiene_en_cuenta_aspectos_{microbiológicos,}

consideraqueunapuntuaciónsuperiora5conunmáximode10 puntosesdiagnósticadeNAV.

Desde1994elGrupodeTrabajodeEnfermedadesInfecciosas (GTEI)dela Sociedad Espa ñolade MedicinaIntensiva, Críticay UnidadesCoronarias(SEMICYUC)realizaunestudiodevigilancia delainfecciónnosocomialenlasUCIespa ñolas(ENVIN-HELICS). Estaactividadcontinuadarecogeinformaciónensuúltimoa ñode másde170UCI6_._Uno_de_los_hechos_más_relevantes_de_este_arduo

trabajohasidolaestandarizacióndelasdefiniciones.Así,la defi-niciónactualdeneumoníapresentaunoscriteriosmásexigentes quelosprevios,comoeslanecesidadde2radiografíasdetóraxcon persistenciadelinfiltradoenpacientesconenfermedadcardíacao pulmonarsubyacente.Además,setieneencuentatambiéneltipo demuestrarespiratoriautilizadaparaeldiagnóstico,yseclasifica endiferentestiposdemayoromenorseguridadeneldiagnóstico segúnlacalidaddeesamuestramicrobiológica28_._Esta_{clasificación}

semuestraenlatabla4.

Diagnósticomicrobiológico

DadalainespecificidaddeldiagnósticoclínicoenlaNAV, ade-másdeloscriteriosclínicosdesospechadeinfecciónrespiratoria nosocomialesaconsejableobtenermuestrasdelassecreciones pul-monaresparaconfirmar eldiagnósticoeidentificarel patógeno

Tabla4

DeﬁnicióndeneumoníaadquiridaenUCI(modiﬁcadode28)

A.Diagnósticoclínico PacientesSINpatologíacardíaca opulmonar:

1RXoTCtóraxcompatible

PacientesCONpatologíacardíaca opulmonarprevia:

≥2RXoTCtóraxcompatible

+1de:

-Fiebre>38◦_C_sin_otro_origen,_o

-Leucopenia(<4.000mm3₎_o_leucocitosis_(>12.000/mm3₎

+1de(2siN4oN5):

-Esputopurulentoocambioenlascaracterísticasdelesputo

-Tosodisneaotaquipnea

-Auscultaciónsugestiva:crepitantes,roncus,sibilancias

-Deteriorodelintercambiogaseoso(desaturacióndeoxígenooaumento

delasdemandasdeoxígenoodelademandaventilatoria)

B.Diagnósticoetiológico

N1.Muestramínimamentecontaminada:

-Lavadobroncoalveolar≥104_UFC/ml_o_≥_5%_células_con_bacterias

intracelulares

-Cepilloprotegido≥103_UFC/ml

-Aspiradodistalprotegido≥103_UFC/ml

N2.Muestraposiblementecontaminada:

-Aspiradoendotraqueal>106_UFC/ml

N3.Métodosmicrobiológicosalternativos:

-Hemocultivopositivonorelacionadoconotrofocodeinfección

-Crecimientopatógenoencultivodelíquidopleural

-Punciónaspirativapositivapleuralodeabscesopulmonar

-Evidenciadeneumoníaenexamenhistológicopulmonar

-Diagnósticopositivodeneumoníaporvirusomicroorganismos

particulares(Legionella,Aspergillus,micobacteria,micoplasma,Pneumocystis

jiroveci)

•Detecciónpositivadeantígenoviraloanticuerposapartir

desecrecionesrespiratorias(EIA,FAMA,Shellvialassay,PCR)

•Examendirectopositivoocultivopositivodesecrecionesbronquiales

otejido

•Seroconversión(p.ej.,virusinﬂuenza,Legionella,Chlamydia)

•Deteccióndeantígenosenorina(Legionellaoneumococo)

N4.Cultivopositivodeesputoonocuantitativodemuestradetractorespiratorio N5.Sinmicrobiologíapositiva

responsabledelainfecciónyasípoderadecuarposteriormenteel tratamientoantibióticoquesehainiciadodeformaempírica.

Enelpacientesinventilaciónmecánica,elcultivo deesputo esla técnicamásutilizada.Eneste sentido,hayque aplicarlos mismoscriteriosqueseutilizanenelcasodelaneumonía extra-hospitalariapara considerar que el esputoesrepresentativode lasvíasrespiratorias inferiores.Actualmentesesigueutilizando elcribadode≥25leucocitosporcampoy≤10célulasepiteliales para considerar la muestra representativa del tracto respirato-rio inferior, y adecuada para la tinción de Gram y el cultivo bacteriano29,30_.

Elprincipalproblemaenlaobtencióndemuestras respirato-riasrepresentativasdelasvíasrespiratoriasinferioressepresenta enlospacientesconunavíaaéreaartificial.Estospacientes pre-sentangeneralmenteungradodecolonizaciónelevadoensusvías respiratoriassuperiores(tráqueaybronquiosprincipales)queva adificultarlainterpretacióndelosresultadosmicrobiológicos.En estetipodepacienteslaobtencióndeunaspiradotraquealpara cultivocualitativo(equivalentealesputoenelpacienteno ven-tilado)sehamostradocomounatécnicamuyfácil,conunaalta sensibilidadperoconunvalorpredictivopositivomuyescaso,por elproblemadelaimposibilidaddediferenciarlafloraderivadade colonizacióndelafloraverdaderamenteresponsabledelainfección pulmonar.

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Catétertelescopado

Estatécnicasebasaenlautilizacióndeuncepilloqueva pro-tegidodentrodeundoblecatéterparadisminuirlaposibilidadde contaminacióndurantelaobtencióndelamuestra.Habitualmente serealizaatravésdeunbroncoscopio.Elvolumendesecreciones que seobtiene mediante el catétertelescopado (CT)es aproxi-madamentede 0,001ml, quesediluyeen unmililitrodesuero ﬁsiológico.Posteriormenteserealizauncultivodeesasolucióny unaconcentración≥103_UFC/ml,_equivalente_a_una_{concentración} ≥106_UFC/ml_de_secreción_respiratoria_original.

Conelpuntodecorteen≥103_UFC/ml_la_sensibilidad_media_en

elpacienteventiladoesdel67±20%ylaespecificad mediadel 90±14%.Contratamientoantibióticoenlas72hpreviasse pue-denencontrarconcentracionesmenores,ysuinterpretaciónesmás difícil.Así,unacuantificacióninferiorpuedeestarreflejandouna verdaderaNAVparcialmentetratada.Otroaspectopositivoesque latincióndeGramdelsobrenadantedelamuestradelCTdiluidaen elsuerofisiológicopuedeserdeutilidadeneldiagnósticoprecoz delaneumoníayayudarenlaeleccióndeltratamientoantibiótico empírico.Lapresenciadeunnúmerosuperioral1%decélulas epite-lialesenlamuestrasugierecontaminación,conunainterpretación delresultadocomplicada.

Lavadobroncoalveolar

Ellavadobroncoalveolar(LBA)permiteobtenermaterial alveo-lar mediante la instilacióny la aspiración secuencial de varias alícuotasdesuerosalinoestérilatravésdelcanaldel ﬁbrobron-coscopioenclavadoenlavíaaéreadelsegmentopulmonarquese quiereevaluar.MedianteelLBAseanalizaunazonamásextensade parénquimapulmonarqueconelCT.Seestimaqueconelmaterial recuperadoconelLBAseobtienemuestradeaproximadamente 106_alvéolos.

ElLBAconvencionalserealizamediante3instilacionesy aspi-racionessecuencialesde50mldesuerofisiológico,recuperándose habitualmente entre un 20-30% del total instilado. Para evitar lacontaminacióndelamuestraatravésdelcanaldel fibrobron-coscopiose hanideadotambiéncatéteres cono sinprotección conbalónotapóndistal.Enestoscasossereducelacantidadde suerofisiológico instilado.Variaciones enla cantidadempleada desuerofisiológicopuedenvalorarsesegúnelestadoclínicodel paciente,sobretododelgradodeinsuficienciarespiratoria31_._En

cualquiercaso,laprimeraalícuotaseconsideraqueprovienedel árbolbronquialysedesechaosereservaparaelanálisisde patóge-nosnocolonizantes(M.tuberculosis,Legionella...).Lassiguientes alícuotas se consideran representativas de la ﬂora existente anivelalveolar.

EnelcasodelLBA,elvolumendesecrecionesrespiratorias recu-peradasseestimaen1mldiluidoenellíquidoqueseaspira,loque vieneasuponerunfactordediluciónde1/10-1/100delas secre-ciones respiratorias originales. El punto de corte generalmente aceptadoenelcultivocuantitativodelLBArepresentativodela infecciónpulmonaresde≥104_UFC/ml._Con_este_umbral

diagnós-tico,lasensibilidadmediadelLBAeneldiagnósticodeinfección pulmonaresde73±18%,ylaespeciﬁcadmedia,de82±19%. Tam-biéneltratamientoantibióticoiniciadodentrodelas72hprevias alatomadelamuestrapuedealterarelresultadoyhacerla inter-pretaciónmásdifícil.

El LBA también permiteun diagnóstico precoz mediante la tincióndeGram.Además,elLBApermitelainvestigaciónde micro-organismosintracelulares.Un númeroigual osuperioral5%de células alveolares (polimorfonucleares y macrófagos)con orga-nismosintracelulares esaltamenteindicativodeneumonía,yel resultadonosealteraporeltratamientoantibióticoprevio.

Tabla5

Factoresaconsiderarenlaeleccióndeantibioterapiaempíricaenunpacientecon neumoníanosocomial

1.Tiempopreviodehospitalizacióny/oventilaciónmecánicaantesdela

aparicióndelaneumoníanosocomial

2.Antibióticosutilizadospreviamentedurantelahospitalizacióndelpaciente

3.Epidemiologíadelosmicroorganismosresponsablesdeneumonía

nosocomialypatronesdesusceptibilidadpropiosdecadahospital,eincluso

decadaárea

4.Factoresderiesgopropiosdelpacienteygravedaddelaneumonía

nosocomial

5.Informaciónobtenidamedianteelexamenmicroscópicodirectodelas

secrecionespulmonares

6.Actividadintrínsecadelosantimicrobianosydesusvariaciones

farmacocinéticas

Aspiradotraquealcuantitativo

Lassecrecionesrespiratoriasobtenidasmediantelaaspiración conunasondaatravésdeltuboendotraquealesunmétodo senci-llo,peroestamuestraseencuentrageneralmentecontaminadapor lafloradecolonizacióndelasvíasrespiratoriassuperiores.Para evitarestaconfusiónenlainterpretación,secuantificaelnúmero demicroorganismospresentesenelcultivoyseconsidera repre-sentativacuandoelcultivocuantitativopresentauncrecimiento superiora106_UFC/ml._Las_muestras_de_aspirado_traqueal cuantita-tivopresentanunasensibilidaddel38-100%yunaespecificidadde entreel14yel100%.

Ademásdeestasmuestrasrespiratorias,laobtencióndeotras muestrassepuederealizarsimultáneamente,comohemocultivos, obtencióndelíquidopleuralsihaysospechadeempiemao determi-nacióndeantígenosenorinaparaLegionellaoneumococo.Durante unosa ˜nosenladécadadelosnoventa,yrecientemente,aunque conmenorintensidad, sehandefendidolasventajasdeutilizar métodosinvasivos(conﬁbrobroncoscopio)onoinvasivos32,33_en

el diagnóstico de la NAV. En nuestra opinión, probablemente, encasosdeneumoníasprecocesysinantibioterapiaprevia,donde esmásprevisiblequelaetiologíadelaneumoníaestéproducida porpatógenoshabituales(SASM,S.pneumoniaeoH.inﬂuenzae),la ventajadeunmétodoinvasivosobreotronoinvasivoes probable-mentemenor.Encambio,enneumoníasdemalaresolución,oen episodiosconriesgodepatógenosresistentesalaspautas antibió-ticashabituales,elvalordeunamuestramásespecíﬁcaserámayor. Unestudiomulticéntricoconmásde700pacientesnohaacabado deaclararestedilema,pues,sinapreciardiferenciasentreambos métodosdiagnósticos,lospacientesinfectadosocolonizadospor PseudomonasoSARMfueronexcluidos34_._A_pesar_de_todas_las

teó-ricasventajas,globalmenteenEuropaelusodemétodosinvasivos apenasllegaal25%delosepisodios18_de_NAV._En_todo_caso,_optar

porunapruebainvasivanohadesuponerunademoraenelinicio deltratamientoantibióticoinicial.

Tratamiento

Laneumoníanosocomialeslainfecciónintrahospitalariaquese asociaaunamayormorbimortalidad.Endiferentesestudiosla mor-talidadcrudadelospacientesoscilaentreel30yel50%,ypuede llegarhastael70%cuandoestánimplicadosmicroorganismos mul-tirresistentescomoP.aeruginosa35_.

(6)

bacterias,enespecialporbacilosgramnegativosyS.aureus.El pre-dominiodeunmicroorganismouotrodependerá,sobretodo,de lascaracterísticasdelpaciente,deltiempodeaparicióndela neu-monía,delosantibióticosquehayarecibidopreviamenteydela ﬂorapropiadecadahospitaloUCI.

Enela ˜no2005sepublicaronlasGuíasdelaAmericanThoracic Societyparaeltratamientodelaneumoníanosocomial,dela neu-moníaasociadaalaventilaciónmecánicaydeunanuevaentidad quesedenominó_«neumoníaasociadaalaasistenciasanitaria_»36_._A

diferenciadelaversiónprevia,quedefiníagruposdepatógenos,en estaocasiónlaeleccióndetratamientodeamplioespectroode un espectro más limitado se orientaba en función del tiempo deevolucióny/odelapresenciadefactoresderiesgopara patóge-nosmultirresistentes.Enelcasodeneumoníaprecozsinantibiótico previoysinfactoresderiesgodepatógenosmultirresistentesse puedeoptarpormonoterapiaconamoxicilina-ácidoclavulánico, cefalosporinanoantipseudomónica,levofloxacinoomoxifloxacino, oenalgunoscasosertapenem.

Lapautasevuelvemáscomplejaenpacientesconneumonía tar-día,conantibióticoprevioylapresenciadefactoresderiesgopara patógenosmultirresistentes,dondehabráqueiniciareltratamiento empírico con un carbapenem conactividad antipseudomónica, piperacilina-tazobactam,cefepimaoceftazidimacombinadocon unsegundofármacoantipseudomónico(ciproﬂoxacinoo amino-glucósido),yconsiderarvancomicinaolinezolidsiexisteriesgode SARM.Cuandosedispongadelaetiologíasepodráreducirel trata-mientosinoexisteSARM,yconlasensibilidad,siesP.aeruginosa dejareltratamientoconunsolofármacoactivo37_._En_la_actualidad

nosonextra ˜noslosepisodiosdebacilosgramnegativoscon sensi-bilidadúnicamenteacolistinaytalvezalgúnaminoglucósido,sin otrasopcionesterapéuticas38_.

Laduracióndeltratamientoantibióticoenlaneumonía nosoco-mialtambiénesunpuntocontrovertido.Unestudiomulticéntrico comparó2pautasdeduracióndetratamiento:unade8díasyotra de15días39_._Aunque_no_hubo_diferencias_en_mortalidad,_se

apre-cióquelospacientesconneumoníaporbacilosgramnegativosno fermentadores,incluyendoPseudomonas,ytratadosdurante8días presentaronunamayorrecurrenciacomparadoconlos tratamien-tos durante 15días. También destacaba que los que mostraron recurrencias, si habían recibido la pauta de 8días presentaron menosfrecuentementepatógenosmultirresistentes.Actualmente serecomiendalapautade8díasentodosloscasos,exceptoen neumoníaporbacilosgramnegativosnofermentadores,enquese mantienedurante15días.

Laspautasenelcasodeneumoníanosocomialenelpaciente noventiladonodiﬁerendelpacienteventilado16_._Por_otro_lado,

ennuestromediolaetiologíadelosepisodiosdeneumonía aso-ciadaalaasistenciasanitarianodiﬁerendemasiadodelaneumonía comunitaria.Elneumococoeselmásfrecuente,conpocoscasosde patógenosmultirresistentes,yporellonorequeriríanunenfoque terapéuticodiferente40_.

Prevención

Talvezseaesteelcampodelaneumoníanosocomialdonde mássehaavanzadoen losúltimosa ˜nos. Elconocimiento dela etiopatogeniadelaneumoníanosocomialpermiteestablecerunas pautaspreventivasquevanorientadasa reducirlacolonización orofaríngea,reducirelinóculo(especialmenteenNAV),reducirla contaminacióncruzadaprovenientedeotrospacientesodelmedio ambienteyevitarlatransmisióndepatógenosatravésdeaerosoles. Tambiénlacolonizaciónorofaríngeaporpatógenos multirresis-tentespuedereducirsemedianteladisminucióndelatransmisión cruzadademicroorganismosentrepacientesatravésdelpersonal sanitario41_, _y _con _menor _presión _{antibiótica.} _Los _métodos _de

barrera,y especialmente el programade lavado de manos con

solucionesalcohólicas,semuestranútilesenladisminucióndelos episodiosdeneumonía11_._En_los_pacientes_no_intubados,_tener_la

precaucióndequelaingestaserealiceconlacamaincorporada, evitando la aspiración, e incentivar la ﬁsioterapia respirato-ria, especialmente en pacientes postoperados, son actividades preventivasrelevantes16_.

Ademásdelorese ˜nado,hayunaseriedemedidasespecíﬁcas en el paciente sometido a ventilación mecánica:a)la disminu-ción delinóculosepuede llevar a cabomediante laintubación orotraqueal en lugar de nasotraqueal, evitando la reintuba-ción, manteniendo una presión del neumotaponamiento entre 25y30cmH2O,medianteelusodetubosendotraquealesdotados

desistemasdeaspiracióndesecrecionessubglóticas42,43_,_el_uso_de

tubosendotraquealesconbalóndepoliuretano44_,_o_tubos

endotra-quealestratadosconplata22_,_y_b)_la_disminución_de_la_{colonización}

orofaríngeapuederealizarsemediantelavadodelacavidadoral conclorhexidinaenpacientesenventilaciónmecánica,ydehecho forma parte de la rutina de cuidados de los pacientes convía aéreaartiﬁcial45_._El_inóculo_también_puede_reducirse_mediante_la

administración deantibioterapiaproﬁláctica enel momentode laintubaciónenpacientesencoma46_._Los_protocolos_que_se_asocien

amenortiempoenventilaciónmecánica,comolosprotocolosde weaning,olosqueevitensuusoinvasivoencasodeventilación mecánicanoinvasivaparapacientesseleccionados47_,_expondrán

durantemenostiempoalpacientealriesgodelavíaaéreaartiﬁcial. Uncasodestacableeselpapeldeladescontaminacióndigestiva selectiva.Envariosmetaanálisisseapreciadisminuciónenla inci-denciadeNAVylareduccióndelamortalidadenalgúnestudio, especialmenteenaquellaspautasconunapartedeltratamiento conunacefalosporinaintravenosa48_._Sin_embargo,_su_uso_no_se_ha

extendidoporlaexistenciadealgunosestudiosnegativos49 _y_la

potencialaparicióndepatógenosresistentesdurantesu instaura-ción.

Sinembargo,laaparicióndelospaquetesdemedidahasidolo queparecehaberimpulsadolareducciónenlastasasdeNAV.El estudiodeResaretal.50_presentó_una_reducción_de_la_NAV_con_la

aplicacióndemedidas,variasdeellasdecuidadosgenerales,como laproﬁlaxisdelasúlcerasdeestrés,la proﬁlaxisdela trombo-sisvenosaprofunda,laelevacióndelacabeceradelacamayla retiradadiariadelasedaciónysuvaloraciónparaserextubadoo no.Diversosgruposposteriormentehanpresentadoresultadosen lamismalínea,conpaquetesdemedida,algunosdeellos enfo-cados directamentealprocesoenconcretode prevencióndela NAVcomolahigienedemanos,lahigieneoralconclorhexidina, elmantenimientodelapresióncorrectadelneumotaponamiento, evitarelcambiodelastubuladurasylaaplicacióndeprotocolosde sedación11_.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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