Revista del. oratorio

(1)

Revista del

oratorio

_,

mico

• Asociación Española de Biopatología Médica

Asociación Española de Farmacéuticos Analistas

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular

Volum

e

n 5 Número

2 Abril-Junio

2012

ELSEVIER DOYMA www.elsevier.es/LabClin

(2)

Comité editorial

Clara Martínez Gaite (Madrid, España) María Dolores Ortega de Heredia (Madrid, España) Roser Ferrer Costa (Barcelona, España)

J.A. Aguilar Doreste (Las Palmas de Gran Canaria, España)

I. Alarcón Torres (Las Palmas de Gran Canaria, España)

F. Bandrés Moya (Madrid, España) B. Barceló Martín (Palma de Mallorca, España)

G. Beastall (Glasgow, Reino Unido)

P. Bermejo Barrera (Santiago de Compostela, España)

L.A. Borque Larrea (Logroño, España)

C.A. Burtis (Oak Ridge, EEUU) J.A. Castilla Alcalá

(Granada, España)

M. Esteban Salán (Galdakao, España) R. Galimany Solé

(Valls, España) J.A. Gómez Gerique

(Santander, España) B. Gouget (París, Francia) E. Guallar (Baltimore, EEUU) A.R. Horvath (Sydney, Australia) M. Klouche (Bremen. Alemania) F. Marques (Oporto, Portugal) S. Martínez del Olmo

(Madrid, España) P. Martínez Hernández

(Murcia, España)

D. Mazziotta (Buenos Aires, Argentina)

R. Molina Porto (Barcelona, España) N. Nogués Gálvez (Barcelona, España) J.M. Queraltó Compañó (Barcelona, España) V. Palicka

(Hradec Králové, República Checa) J.J. Picazo de la Garza (Madrid, España) M. Plebani (Padua, Italia) C. Ricós Aguilá (Barcelona, España) A. San Miguel Hernández

(Valladolid, España) F. Sánchez Madrid

(Madrid, España) J. Villar Hernández (Las Palmas de Gran Canaria, España) J.M. González-Buitrago (Salamanca, España)

M. González Estecha (Madrid, España)

J.M. Guardiola Vicente (Majadahonda, España) B. Prieto García (Oviedo, España)

V. Peg Rodríguez (Zaragoza, España) J.C. Vella Ramírez (Burgos, España) Consejo editorial

Comité asesor

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Presidente Miguel García Montes

Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)

Presidente Rafael Calafell Clar

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

Presidente

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Tel.: 932 000 711 Tel.: 914 021 212 08021 Barcelona 28003 Madrid

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REVISTADEL LABORATORIO CLÍNICO se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la salud.

Fotografía de portada: Nuria Insa

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Vol . 5 Núm .

2 Abril-Junio

2012

Editorial

Valores de referencia biológicos, acreditación y armonización

X. Fuentes Arderiu

55

Originales

La gestión por procesos en el laboratorio clínico como herramienta

para disminuir los errores preanalíticos

A. Jurado Roger, J. López Braos, R. Martínez Nogueras, R. Rodríguez Morales,

L. de la Peña Carretero y M.V. Romero Sotomayor

57 Estudio de estabilidad de las concentraciones de cortisol,

25-hidroxivitamina D y corticotropina (ACTH)

A. Aniel-Quiroga Rodríguez, L. Martinez-Indart, M.L. Granada Ybern, A. Arza Ruesga,

J. Múgica Garay y A. López-Urrutia Fernández

68 Evaluación de la medición de bilirrubina total en el analizador GEM

®

Premier™ 4000

M. Esteban Salan, C. Prieto Valtuille, S. del Corral Navarro y M. Regulez Uranga

75

Nota técnica

Estudio de un caso de hipoalbuminemia severa

B.V. Dorrio, P.B. Arias, M.D. Ondina, C.S. Quintairos, J.L.H. Dominguez, J.D. Casado y G.J. Sánchez

81

Revisión

Estandarización de los procedimientos de medida de creatinina:

estado actual

(4)

Editorial

Biological reference values; accreditation and harmonisation

X. Fuentes Arderiu

55

Original articles

Process management in the clinical laboratory as a tool to reduce

pre-analytical errors

A. Jurado Roger, J. López Braos, R. Martínez Nogueras, R. Rodríguez Morales,

L. de la Peña Carretero and M.V. Romero Sotomayor

57 Study of the stability of Cortisol, 25 OH vitamin D and

adrenocorticotrophic hormone (ACTH) in plasma

A. Aniel-Quiroga Rodríguez, L. Martinez-Indart, M.L. Granada Ybern, A. Arza Ruesga,

J. Múgica Garay and A. López-Urrutia Fernández

68 Evaluation of Total Bilirubin measurements on the GEM

®

_Premier™

4000 blood gas analyser

M. Esteban Salan, C. Prieto Valtuille, S. del Corral Navarro and M. Regulez Uranga

75

Technical note

A case study of severe hypoalbuminemia

B.V. Dorrio, P.B. Arias, M.D. Ondina, C.S. Quintairos, J.L.H. Dominguez, J.D. Casado and G.J. Sánchez

81

Review article

Standardization of creatinine measurement methods: current status

(5)

Revista

del

Laboratorio

Clínico

www.elsevier.es/LabClin

EDITORIAL

Valores

de

referencia

biológicos,

acreditación

y

armonización

Biological

reference

values;

accreditation

and

harmonisation

Aprincipiosdelosaños70seempezaba ahablarde valo-resdereferencia(enlugarde«valoresnormales»),perono sedecíanimediapalabrasobrearmonización.Tambiénen esaépocaerafrecuentehacercomentarioscríticossobrelas facultadesdemedicinaenlasqueseenseñabaalosalumnos ----yseesperabaquememorizasen---- los«valoresnormales», que debíanservirparainterpretar losvaloresmedidos en cualquier laboratorio clínico, de la misma forma que se hacía,ysehace, conlosvaloresmedidos detemperatura corporalotensiónarterialparadecidirsobrelaexistencia defiebreodehipertensión.

Con el paso de los a˜nos, la problemática de los valo-resdereferenciacrecióenormementehastadarlugaraun buennúmerode documentosnacionalese internacionales conrecomendacionesdetodotiposobrelosvaloresde refe-rencia,llegandoaconstituirseunateoríadelosvaloresde referencia, uno delos pocos cuerpos de doctrina propios delascienciasdelaboratorioclínico.Todaslas recomenda-cionestuvierondoslemas,explícitosoimplícitos,comunes: (I)cadalaboratorioclínicodebeproducirsuspropiosvalores dereferencia, y(II) cada médico clínicodebeinterpretar los datos procedentes de un laboratorio clínico determi-nadosegúnlosintervalosdereferenciaestablecidosporese laboratorio.Perolarealidadestozuday,enestecaso,las recomendacionessehanseguidomuypoco,probablemente debidoalasdiﬁcultadeseconómicasyprácticasqueconlleva laproduccióndevaloresdereferencia.

Enlaúltimadécadasehapublicadorelativamentepoco sobrevaloresdereferencia,ylopocoquesehapublicado suele tratar delaadopción de valoresdereferencia o de suproducciónmulticéntrica.Parecequesehayaintentado, o seesté intentando,hallarunas víaspara poderavanzar conelespíritudelasrecomendacionescitadas,pero aplica-dassolamenteaunoscuantoslaboratoriosclínicoscapaces deproducirvaloresdereferenciabiológicosencondiciones metrológicasconocidas.

Porotrolado,enlanormaUNE-ENISO15189:2007 tam-biénsepuede apreciarciertorelajamientocon relacióna lasrecomendacionesinternacionalessobrevaloresde refe-rencia.Elrequisitoprincipaldeestanormarelacionadocon

losvaloresdereferenciadicetextualmente:«Losintervalos dereferenciabiológicossedeben revisarperiódicamente. Siellaboratoriotienerazonesparacreerqueunintervalo particularyanoesapropiadoparalapoblaciónde referen-cia,entoncessedebeiniciarunainvestigación,seguida,sies necesario,delacorrespondienteaccióncorrectiva.También sedebeefectuarunarevisióndelosintervalosdereferencia biológicoscuandoel laboratoriocambia unprocedimiento analíticoopreanalítico,siprocede.» Estáclaroquelanorma sepreocupaporlacalidaddelosvaloresdereferencia,pero noporquienloshayaproducido.

Hoy en día, uno de los temas de actualidad es la armonización de los laboratorios clínicos1---3_. _El _proceso

de la armonización pretende conseguir ----de aquí un tiempo indeterminado----la intercambiabilidadmundial de losvaloresmedidosenloslaboratoriosclínicos.Elproceso, lógicamente,seráprogresivo, «magnitudamagnitud».Ya medidaqueseavanceirándesapareciendolasviejas reco-mendacionessobrelaproduccióndevaloresdereferencia, yenlasfacultadesdemedicinaintentarán,legítimamente, quesusalumnosaprendanlosintervalosdereferencia bioló-gicosdelasmagnitudesbiológicasmásusadasenlaclínica. Ellargoprocesohacialaarmonizacióndelossistemasde medidadeloslaboratoriosclínicosdependerá,porunlado, delasautoridadessanitariasinternacionales,delaindustria deldiagnósticoin vitro ydelas organizacionescientíﬁcas internacionales,yporotrolado,aescalaregionalo nacio-nal,elprocesodearmonizacióndependerá,además,delas autoridadessanitariascorrespondientesydeloslaboratorios clínicos.

La culturade la normalización y la voluntad de armo-nizaciónnosoninnatas en el personalde loslaboratorios clínicos,incluidaslaspersonasquelosdirigen.Porlotanto, paraparticiparenelprocesodearmonizaciónhayque desa-rrollaresaculturadeunaformaactiva.Laadhesiónalaya mencionadanorma UNE-EN ISO 15189:2007 y la posterior acreditaciónes,probablemente,unadelasmejoresformas decontribuiraeselentoproceso.

Hay que tenerpresenteque tanto laFederación Inter-nacional de Química Clínica y Ciencias de Laboratorio

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AsociacióndeFabricantesEuropeosdeDiagnósticos6_,_se_han

manifestadoafavordelaacreditaciónsegúnlanormaISO 15189.

La acreditaciónsegún la norma ISO 15189, entreotras cosas, sirve para garantizar que el laboratorio clínico es competente en la obtención e interpretación de resulta-dos, dentro del alcance para el que se le ha concedido la acreditación. Paso razonablemente indispensable den-tro de un proceso de armonización de los laboratorios clínicos.

Ymientraslaacreditaciónsevaexpandiendoyla armoni-zaciónsevadesarrollando,probablementeseríabeneﬁcioso paraambaspartesqueloslaboratoriosclínicoscolaborasen con la industria deldiagnóstico in vitro en la producción multicéntricadevalores dereferencia7_,_ya_que _esta

acti-vidadfavorecelosprocesosdeacreditaciónyarmonización deloslaboratoriosclínicos.

Bibliografía

1.http://www.pathologyharmony.co.uk[consultado22Ago2011]. 2.KleeGG.Harmonizationandstandardizationofthyroidfunction

test.ClinChem.2010;56:879---80.

callaboratorymeasurement procedures. ClinChem.2011;57: 1108---17.

4.InternartionalFederationofClinicalChemistryand Laboratory MedicineStatementontheuseofISO15189intheaccreditation ofmedicallaboratories[consultado22ago2011].Disponibleen:

http://www.ifcc.org/pdf/iso15189c-clm.pdf

5. European Communities Confederation of Clinical Chemistry, Laboratory Medicine. Accreditation of medical laboratories in the European Union. Clin Chem Lab Med. 2007;45: 268---75.

6.EuropeanDiagnosticsManufacturers AssociationEDMA Position paper: Laboratory accreditation [consultado 22 ago 2011].

http://www.edma-ivd.be/ﬁleadmin/upldocuments/Position Papers/AccrediationPositionPaperFINAL.pdf

7.Fuentes-Arderiu X, Mas-Serra R, Alumà-Trullàs A, Martí-MarcetMI, Dot-Bach D. Guideline for the production of multicentre physiological reference values using the same measurement system. A proposal of the Catalan Associa-tion for Clinical Laboratory Sciences. Clin Chem Lab Med. 2004;42:778---82.

XavierFuentesArderiu

LaboratoriClínic,HospitalUniversitarideBellvitge,

L’HospitaletdeLlobregat,Barcelona,Espa˜na

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Revista

del

Laboratorio

Clínico

ORIGINAL

La

gestión

por

procesos

en

el

laboratorio

clínico

como

herramienta

para

disminuir

los

errores

preanalíticos

A. Jurado

Roger

a,∗

_,

_J.

_López

_Braos

a

_,

_R.

_Martínez

_Nogueras

b

_,

_R.

_Rodríguez

_Morales

a

_,

L. de

la

Pe˜

na

Carretero

a

y

M.V.

Romero

Sotomayor

a

a_Laboratorio_Clínico,_Hospital_Infanta_Margarita,_Cabra,_Espa˜_na

b_Servicio_de_Medicina_Preventiva,_Complejo_Hospitalario_Ciudad_de_Jaén,_Jaén,_Espa˜_na

Recibidoel11demarzode2011;aceptadoel2dejuniode2011 DisponibleenInternetel8desetiembrede2011

PALABRASCLAVE

Gestiónporprocesos; Procedimientosy técnicasde Laboratorio; Erroresmédicos

Resumen

Introducción: Elpropósitodeesteestudiofuemedirlaefectividaddelasactuaciones

asocia-dasala implantacióndel«ProcesodesoporteLaboratoriosClínicos»comoherramientapara disminuirloserrorespreanalíticosenelHospitalInfantaMargaritaysuárea.

Métodos: Paraello,entre2007y2010,serealizóunestudiocuasiexperimentalconintervención

comunitariayevaluaciónantesydespuésdelamisma,eneláreahospitalariadellaboratorio delHospitalInfantaMargarita,utilizandocomovariablepredictoralaimplantacióndelproceso ycomovariablesresultado,losindicadoresdeerrorespreanalíticos.Enelanálisisestadístico secompararonlosvaloresobtenidosantesydespuésdelaintervención,medianteelcálculo delvalordelosestadísticosX2_,_riesgo_relativo_y_fracción_preventiva.

Resultados: Traslaimplantacióndelprocesodisminuyeronloserroresenlosdatos

demográfi-cosdelpaciente(85,7vs.29,2%;p<0,001),losdeidentificacióndelepisodio(13,9vs.4,9%; p<0,001),laomisióndelidentificadorunívocodehistoriasanitariaenAtenciónPrimaria(99,9 vs.24,4%;p<0,001)y Especializada(99,9vs.14,5%;p<0,001),lasmuestras noprocesables (4,04vs.1,42%;p<0,001)ylahemólisis(5,76vs.3,55%;p<0,001).Laomisióndeldiagnóstico nomejoró(82,3vs.81,7%).

Conclusiones:Laimplantacióndelprocesodelaboratorioserevelócomounaherramientamuy

eﬁcazparaladisminucióndeloserrorespreanalíticos.

KEYWORDS ProcessAssessment; Laboratory techniquesand procedures; Medicalerrors

Processmanagementintheclinicallaboratoryasatooltoreducepre-analytical errors

Abstract

Introduction:The purpose ofthis study was to measure the effectiveness ofthe activities

associatedwiththeimplementationofthe‘‘ClinicalLaboratoriesProcessSupport’’asatoolto reducepre-analyticalerrorsintheHospitalInfantaMargaritaanditsarea.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.JuradoRoger).

(8)

catchmentarea,usingtheimplementationoftheprocessasapredictivevariableand indica-torsofpre-analyticalerrorsasoutcomevariables.Thevaluesobtainedbefore andafterthe interventionwerecomparedbystatisticalanalysis,withthestatisticalvalueofX2_,_relative_risk

andpreventivefractionbeingcalculated.

Results:Errorsinpatientdemographicsdecreasedaftertheintroductionoftheprocess(85.7%

vs.29.2%, p<.001),identiﬁcationoftheepisode(13.9%vs. 4.9%,p<.001),the omissionof thePrimaryCare(99.9%vs.24.4%,p<.001)orHospitalCaremedicalrecorduniqueidentiﬁers (99.1%vs. 14.7%, p<.001),samples unsuitablefor analysis (4.04% vs.1.42%, p<0.001)and haemolysis(5.76%vs.3.55%,p<.001).Failuretogivethediagnosisdidnotimprove(82.3%vs. 81.7%).

Conclusions: Theimplementation ofthelaboratory process emergedasapowerful tool for

reducingpre-analyticalerrors.

Introducción

Hanpasado10a˜nosdesdelapublicación«Toerrishuman: Buildingasaferhealthsystem»1_que_hizo_reﬂexionar_sobre

el problemade loserrores enmedicinay 106a˜nos desde que SirWilliam Osler deﬁnió la Medicina como la ciencia delo inciertoyel riesgodeerror como algopropio dela misma,asumiendoqueenelerrormédico,ademásde par-ticiparelagente(médicooengeneral,personalsanitario) cobrarelevanciaelsistema,quedebeimpedirqueelerror sepropagueylleguehasta elpaciente.Portanto,seabre laposibilidaddedetenerelerrorantesdequeestosuceda. Lasorganizacionesconmenortasadeerrorsecaracterizan porestructurarsusprocesosdemaneraqueseminimicela propagacióndelerror2_.

El error en el laboratorio se deﬁne como cualquier defectoocurridoalolargodelproceso,desdequesegenera lasolicitudhastaqueserecibenlosresultados,queinﬂuye de algún modo en la calidad del servicio que presta el laboratorio3_._De_los_errores_atribuibles_al_laboratorio_clínico,

entreel10yel12,5%tendríanrepercusióndesfavorableen laconductadelmédicooenlasaluddelpaciente2---4_.

LafuncióndelLaboratorioClínicoessuministrar informa-ciónclínica, mediantelaaplicación deprocedimientosde laboratorioamuestrasbiológicasdeorigenhumano5_y

com-prendetresfases:preanalítica,analíticaypostanalítica6_.

La fasepreanalítica esla que va desde que serealiza lademandaanalíticaporpartedelfacultativohastaquela muestraestá listaparaserprocesadaenellaboratorio6---8_.

Los errores de la fase preanalítica siguen siendo hoy día la principal fuentede errores atribuibles al laboratorio y suponenentreel55yel84%delosmismos,especialmente cuandolaobtencióndelamuestraserealizaenpuntosde extracciónextrahospitalarios4,6,9_.

Lagestiónporprocesosasistencialesintegradossebasa enlavisióndelprocesocomoeldevenirdelpacientea tra-vés del sistemasanitario yen su deseo deconseguir una atenciónyrespuestaúnica asus necesidadesyproblemas desalud10_._La_gestión_por_procesos_analiza_los_componentes

queintervienenenlaprestaciónsanitariayordenalosﬂujos detrabajodelamisma,teniendoencuentalasexpectativas delos ciudadanosy profesionales,e intentando disminuir

la variabilidad de las actuaciones de estosúltimos, hasta lograr ungradodehomogeneidadrazonable10_._Esta

ﬁloso-fíadetrabajorequierelaparticipacióneimplicaciónplena deprofesionales detodaslas categoríasyniveles asisten-ciales,desdeelanálisisprevio,hastalatomadedecisiones, siendohoyendíalaherramientadegestiónenlaque pivo-tanlamayoría demodelosdecalidadenel ámbitodelos laboratoriosclínicos11_.

El«ProcesodeSoporteLaboratorioClínico»publicadopor laConsejeríadeSaluddelaJuntadeAndalucíaseelaboró apartir delas aportacionesrealizadaspor todoslos acto-resimplicados,incluyendoasociacionesdepacientes.Dicho proceso coordina la actuación entrelos diferentes profe-sionalesynivelesasistenciales,yordenalas tareasquese debenrealizardesdequesesolicitaunapruebaal laborato-riohasta queelinformederesultadosllegaalsolicitante. También se recogen, teniendo encuenta las expectativas delosusuarios,unos criteriosmínimosparacada fasedel proceso, que intentan garantizar que todas las tareas se realicendelamejormaneraydelaformamáscoordinada posible, conla intención ﬁnal deque la implantación del procesoconsiga unos resultadosdecalidadque satisfagan lasnecesidadesydemandasdelosdistintosusuarios4_.

Conelpropósito delamejoracontinua,desdeel Labo-ratorio Clínico del Hospital Infanta Margarita se optó por implantar las estrategiasrecomendadasendichoproceso. Así,enelprimersemestrede2007sereunieronintegrantes dellaboratorioconprofesionalesdeAtenciónPrimaria(AP) y Especializada (AE) pararealizar la adaptaciónlocal del procesodelaboratorioalhospitalysuárea,eimplantarlo enelúltimotrimestrede2007.

Elpropósito deesteestudioesmedir laefectividadde las actuaciones asociadas a la implantación del «Proceso de soporte Laboratorios Clínicos» como herramienta para disminuir los errores preanalíticos en el Hospital Infanta Margaritaysuárea.

Material

y

métodos

Entre2007y2010serealizóunestudiocuasi-experimental con intervención comunitaria y evaluación antes-después en el áreaasistencial del laboratoriodel Hospital Infanta

(9)

Margarita, que incluye además del hospital, 22 centros sanitarios de AP agrupados en 7 zonas básicas de salud, con una población de referencia de 155.539 habitantes. Durante el periodode estudio,se registraron las inciden-cias de 1.141.114 muestras correspondientes a 516.169 solicitudes.

Elanálisisprevioalaimplantacióndelprocesode labo-ratoriodetectónumerosasáreasdemejora,principalmente delasfasespreypost-analítica,ensumayoríacoincidentes conlasrecomendadasenelmismo,ycondujoadiferentes actuacionessobreestasfases,limitándoseelpresente tra-bajoalasaccionesrealizadassobrelasmejorasdetectadas enlafasepreanalítica.

Laintervención(implantacióndelprocesodelaboratorio) consistió en las siguientes actuaciones organizativas y de difusióndelasmismas:

Reelaborarelmanualdepreanalíticayeditarloenun for-matopapelfácildemanejar(blog)yenformatoelectrónico, accesibleatravésdelawebdellaboratorio.Elmanualde preanalíticaincluyeademásdelasnormasparalaobtención deespecímenes,aspectosrelativosalaobtencióndelacita, preparación de los pacientes con recomendaciones escri-tas,contenedores,identiﬁcacióndemuestras,protocolode transporte,criteriosderechazoyvariosanexosconla car-teradeservicios,carteradeperﬁlesysuscorrespondientes contenedores.

Reelaborar los perﬁles de solicitud (incluidos en el manualdepreanalítica).

Reelaborarlacarteradeserviciosconunformato simpli-ﬁcado(incluidaenelmanualdepreanalítica).

Introducir una hojade ruta como vía decomunicación entreloscentrosperiféricosyellaboratorio.

Simplificaryunificarlastarjetasgrafitadas.

Implantar el número único de historia de la

Sani-dad Andaluza (NUHSA) como identiﬁcador unívoco del

paciente.

Eliminarlos diagnósticoscodiﬁcados,complicados para el médico solicitante, y reemplazarlos por un espacio en blancoparacumplimentarloamano.

Reducir el número de contenedores utilizados en la extracciónyrecogidademuestrasgraciasala informatiza-ciónyautomatizacióndelapreanalíticaque sedesarrolla dentro del hospital (tanto muestras de AP como las de AE). Antes de la implantación se utilizaba un contene-dor de espécimen sangre para eritrosedimentación, otro para hemograma yotro para hemoglobina glicosilada, un contenedor de orinade micciónaislada paraanormales y sedimento yotropara microalbuminuria,ademásde dife-rentescontenedoresparaotrotipodemuestrasespeciales. Conlainformatizaciónyautomatizacióndelapreanalítica sepasóautilizarunúnicocontenedorparahemograma,VSG yhemoglobinaglicosilada,yunúnicocontenedorparaorina demicciónaislada.

Crearunasecciónparagestionarlarecepciónuniﬁcada demuestrasygestióndeincidencias(informacióndiariaa lospuntosdeextracciónperiféricos).Enestasección traba-jandosTécnicosEspecialistasdeLaboratorio.

Automatizarlarecepcióndemuestrasmedianteunrobot alicuotadoryclasiﬁcador.

Informatizarlastresfasesanalíticasmedianteungestor de muestras que garantiza la trazabilidad de las mismas, siemprequehayanentradoenelsistema.

Presentarelprocesodelaboratorioyloscambios asocia-dosalmismo(manuales,hojaderuta,etc.)ensesionescon cadaunodelosserviciosdelhospitalyencadaunodelos centrosasistencialesperiféricos.

Además de estas acciones efectuadas entreoctubre y diciembre de 2007, a lo largo de todo el estudio, como partedelprocesodemejora continua,serealizaronotras dos accionesde seguimientoy evaluación de las medidas adoptadas:

Recogertodosloerrores,elaborarindicadoreseinformar mensualmentealoscentrosasistencialesdeambos.

Realizar2reunionesanualesdeseguimientoencada cen-troasistencial.

Comolamayoríadelasactuacionesasociadasala implan-tacióndelprocesoserealizaronenel últimotrimestrede 2007, se ha tomado como situación basal del estudio los mesesdeabril,mayo,junioyseptiembrede2007ycomo puntofinallosmismosmesesde2010.Seexcluyeron deli-beradamentelosmesesde julioy agostode2007 y2010, paraevitarfactoresasociadosaloscambiosdepersonalen elperiodovacacional,quepudieraninfluirenlarecogiday codificacióndeerrores.

Paraevaluarelefectodelaintervención,semidieronlos erroresenlacumplimentacióndelasolicitudyloserrores demuestra.

Loserroresdesolicitudseclasificaronenerrores demo-gráficosdelpaciente(ausenciadealgunodelossiguientes ítems:nombre,sexo,edad,n.◦dehistoriaoNUHSA),errores deidentificacióndelepisodio(ausenciaoerrorenelcódigo debarras, facultativo,destino)yausenciadediagnóstico. Paramedirlosserealizóunarevisiónmanualpordos obser-vadoresde447delas3.666solicitudesrecibidasenlaúltima semanadeseptiembrede2007yde350delas3.579 solici-tudesrecibidasenlaúltimasemanadeseptiembrede2010. Paraelcálculodeltamañodemuestra(niveldeconfianza: 95%;error: 4) yla selecciónde casosmediante muestreo aleatoriosimpleseutilizóelprogramaparaanálisis epide-miológicodedatostabulados Epidat 3.1(XuntadeGalicia yOrganizaciónPanamericana delaSalud).Además se uti-lizóunindicadorindirecto,laconsignacióndelNUHSAenla solicitud.

Conrespecto a los errores demuestra, previamente a la recogida de datos, se definieron en el sistema infor-mático del laboratorio (SIL) comentarios codificados o pruebasreflejas que sedan dealta cuandose produceel error (independientemente de si es debido a problemas enlaextracción, transporte o procesamientopreanalítico intralaboratorio) en función del tipo de muestra (suero, hemograma, eritrosedimentación, coagulación, hemoglo-binaglicosilada, orina paraanormales ysedimento, orina de24horas,orinaparamicroalbuminuria,plasmaACDpara biologíamolecular)yenfuncióndeltipodeerror(muestra norecibida,muestrainsuficienteoexcesivaymuestra coa-gulada)quehacenquelamuestranoseaprocesable.Aunque conloscambiosorganizativosrealizadosdeterminados con-tenedoresdemuestraseunificaron,lacodificacióndeltipo demuestrayerrorsemantuvo.Lasmuestrashemolizadas, alpermitir larealización dedeterminadosparámetros,se incluyeronenuntipodeerrordiferente.Acontinuación,se recogierontodos loserrores demuestreo consecutivos en situaciónbasalyalolargodetodoelestudio.Parael análi-sisestadísticoseconsideraronloserroresensituaciónbasal

(10)

A. Jurado R oger et al

Tabla1 Errorespreanalíticos

Tipodeerror Basal2007 Postintervención2010

Solicitud Errores Muestras % Errores Muestras % p RR ICal95% FP

Demográﬁcosdelpaciente 383 447 85,70 102 350 29,20 <0,001 0,34 0,288-0,403 65,93

Identiﬁcacióndelepisodio 62 447 13,90 17 350 4,90 <0,001 0,35 0,209-0,590 64,75

Omisióndiagnóstico 368 447 82,30 285 350 81,70 n.s.a _0,99 _0,929-1,059 _0,73 OmisiónNUHSAb AtenciónPrimaria 26.054 26.055 99,99 6.447 26.378 24,44 <0,001 0,244 0,239-0,250 76 AtenciónEspecializada 33.361 33.362 99,99 5.472 37.249 14,69 <0,001 0,147 0,143-0,151 85,3 Tomademuestra Muestrasnoprocesables 4.496 111.311 4,04 1.726 134.162 1,42 <0,001 0,319 0,301-0,336 68,1 Suero 94 36.747 0,25 67 42.724 0,15 0,002 0,613 0,448-0,838 38,7 Hemograma 541 31.147 1,73 353 36.769 0,96 <0,001 0,553 0,484-0,632 44,7 Eritrosedimentación 2.179 15.100 14,43 326 18.426 1,77 <0,001 0,123 0,109-0,137 87,7 Coagulación 513 7.108 7,21 240 7.884 3,04 <0,001 0,422 0,363-0,490 57,8 HBA1cc ₅₄ _5.717 _0,94 ₅₅ _7.772 _0,70 _n.s.a _0,749 _0,515-1,089 _25,1

Orinaanormalesysedimento 872 13.587 6,42 577 16.929 3,4 <0,001 0,531 0,479-0,589 46,9

Orina24horas 149 506 29,4 20 600 3,33 <0,001 0,113 0,072-0,178 88,7

Microalbuminuria 84 1.233 6,81 81 2.879 2,81 <0,001 0,413 0,307-0,556 58,7

Biologíamolecular 10 156 6,41 7 179 3,91 n.s.a _0,610 _0,238-1,564 ₃₉

Hemólisisglobal 2.119 36.747 5,76 1.518 42.724 3,55 <0,001 0,616 0,578-0,657 38,4

n.s.a_:_no_{signiﬁcativo.}

NUHSAb:númeroúnicodehistoriadelasanidadandaluza.

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0 20 40 60 80 100 120

Indicador omisión NUHSA atención primaria % Indicador omisión NUHSA atención especializada %

Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura1 IndicadoresomisiónNUHSA(%):n.◦solicitudessinNUHSAx100/totaldesolicitudesrecibidas.

0 1 2 3 4 5 6 Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura2 Indicadormuestrasnoprocesables(%):n.◦demuestrasnoprocesablesx100/n.◦totaldemuestrasrecibidas.

(4mesesantesdelaimplantación)en2007ylos correspon-dientesalmismoperiodode2010.Enelcómputodeerrores nosetuvoencuentasilosmismospudieronresolversecon posterioridad.

ComofuentedeinformaciónseutilizóelSIL.La informa-cióndelSIL(Omega3000v3.2;RocheDiagnostics,SanCugat delVallés,Espa˜na)seprocesóconunprogramaestructurado encubosOLAP (Omniumv5;RocheDiagnostics,SanCugat delVallés,Espa˜na)yapartirdelamismaseelaboraronlos siguientesindicadores(variablesresultado):

• % de solicitudescon errores demográﬁcos del paciente (DP):n.◦desolicitudesconerroresDPx100/n.◦totalde solicitudes

• %desolicitudesconerroresenlaidentiﬁcacióndel epi-sodio(IE):n.◦desolicitudesconerroresIEx100/n◦total desolicitudes

• %desolicitudessindiagnóstico:n.◦desolicitudessin diag-nósticox100/n.◦ totaldesolicitudes

• %deomisióndelNUHSAenAP:n.◦ solicitudessinNUHSA enAP*100/n.◦desolicitudes

• %deomisióndelNUHSAenAE:n.◦ solicitudessinNUHSA enAE*100/n.◦ desolicitudes.

• % de muestras no procesables (muestra no recibida, muestrainsuﬁcienteoexcesivaymuestracoagulada)en solicitudesadmitidas:

n.◦ de muestras no procesables x 100 / n.◦ total de muestrasrecibidas.

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0 0,1 0,2 0.3 0,4 0,5 0,6 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura3 Indicadorerrorsuero(%):n.◦demuestrasdesueronoprocesablesx100/n.◦totaldemuestrasdesuerorecibidas.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura4 Indicador errorhemograma (%):n.◦ de muestras de hemograma no procesables x 100 / n.◦ total de muestras de

hemogramarecibidas.

Esteindicadorsedesglosóenfuncióndeltipode mues-traconerrorenlos9sub-indicadorescorrespondientes. • %HEMÓLISISGLOBAL:

n.◦demuestrashemolizadas*100/n.◦totaldesolicitudes Para el análisis estadístico se cálculo la frecuenciade cadauno deestoserrores(indicadores) yparaanalizarla signiﬁcacióndelasdiferenciasentrelosmismosantesy des-puésdelaimplantacióndel«proceso»secalculóelvalorde X2_con_el_programa_SPSS_v15._Como_medida_de_asociación_se

utilizóel riesgorelativoRR(incidenciapost-intervención/ incidenciapreintervención)ycomomedida deimpactoen loscasosenqueelriesgorelativoesmenorde1(RR<1),la fracciónpreventiva[FP=(incidenciapreintervención- inci-denciapost-intervención)/incidenciapreintervención].

Resultados

Losvaloresabsolutosdeloserrorespreanalíticosdetectados antesydespuésde laimplantación delproceso,así como los estadísticos correspondientes se muestran en la tabla 1. Laevolucióndelosindicadoresdemuestreo, hemólisis yomisión del NUHSA alo largo delperiodo deestudio se muestranenlasﬁguras1---12.

Encuantoaloserroresenlasolicitud,laauditoríainterna realizada deformamanualpordos observadoressobreun muestreodelassolicitudesrecibidasenunasemanadetectó antesdelaintervenciónqueel85,7%delasmismas presen-tabanerroresenlosdatosdemográﬁcosdelpaciente,13,9% presentaban erroresde identiﬁcacióndelepisodioyen el 82,3% nose indicaba el diagnóstico. Tras laintervención,

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura5 Indicadorerroreritrosedimentación(%):n.◦ demuestrasdeeritrosedimentaciónnoprocesablesx100/n.◦ totalde muestrasdeeritrosedimentaciónrecibidas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura 6 Indicador errorcoagulación (%): n.◦ demuestras decoagulación no procesables x 100 /n.◦ total de muestras de coagulaciónrecibidas.

loserroresdemográﬁcosdelpacientesehabíanreducidoal 29,2% (p<0,001) y los delepisodio al 4,9% (p<0,001). El 81,7% delas solicitudesrevisadas seguían sinconsignarel diagnóstico.

Además delarevisióndirectadelas tarjetasgrafitadas del muestreo, se analizóla cumplimentación del identifi-cador unívoco NUHSA en el total de solicitudes recibidas (fig.1).Antesdelaimplantacióndelprocesode laborato-rio,elNUHSAseomitíaenlaprácticatotalidad,26.054de las26.055(99,99%),delassolicitudesprocedentesdeAPy en33.361delas33.362(99,99%)solicitudesprocedentesde AE.Traslaimplantación,elnúmerodesolicitudesenlasque nosecumplimentóestecamposehabíareducidoa6.447de

las26.378deAP(24,44%;p<0,001)y5.472delas37.249de AE(14,69%;p<0,001).

Conrespectoaloserroresasociadosalatomade mues-tras(ﬁg.2),ensituaciónbasal4.496muestrasdelas111.311 recibidas(4,04%)nopudieronprocesarse.Lasque presenta-banunporcentajedeerrormayorenrelaciónalnúmerode muestrasrecibidasfueronlasdeorinade24horas(29,44%) ylas muestras deeritrosedimentación (14,43%).El n.◦ de tubos primarios hemolizados fue de 2.119 de los 36.747 (5,76%).Tras la implantación, el n.◦ demuestras no pro-cesablesfue1.726de134.162recibidas(1,42%;p<0,001). Estedescensofuesigniﬁcativoparatodoslostiposde erro-res de muestra, con la excepciónde losde hemoglobina

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0 0,5 1 1,5 2 2,5 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura7 Indicadorerrorhemoglobinaglicosilada(%):n.◦demuestrasdehemoglobinaglicosiladanoprocesablesx100/n.◦total demuestrasdehemoglobinaglicosiladarecibidas.

0 2 4 6 8 10 12 Mar-10 Punto final Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura8 Indicadorerrororinaanormalesysedimento(%):n.◦demuestrasdeorinaparaanormalesysedimentonoprocesables x100/n.◦totaldemuestrasdeorinaparaanormalesysedimentorecibidas.

glicosiladaylosdebiologíamolecular.Eln.◦ detubos pri-marioshemolizados fue1.518de 42.724recibidos(3,55%; p<0,001).

Conrespectoalaevolucióndelosindicadoresalolargo delperiododeestudio,esnecesario destacarquedurante los primeros meses post-implantación se produjeron más erroresdemuestreoymáshemólisis(ﬁgs.3---12).

Discusión

Los resultados del estudio muestran que la implantación delprocesodelaboratoriohadisminuidoloserrores prea-nalíticos,siendoestadisminuciónmuysigniﬁcativaparala mayoríadelosindicadoresestudiados.

Enelcasodeloserroresdelasolicituddisminuyeron sig-niﬁcativamente todoslostipos de error, con laexcepción de la omisión del diagnóstico, que erainaceptablemente alto antesde la implantación delproceso y nose afectó por lamisma.Entre las actuaciones asociadas alproceso, unaestabadirigidadirectamenteafacilitarlaconsignación deldiagnóstico.Entodoslosprocesosdemejoracontinua, elfactordeléxitoradicaenelanálisisdelasactuacionesy enlaretroalimentación positivaqueejercelainformación sobrelosactores11,12_._En_el_caso_de_la_omisión_del

diagnós-ticonoha habidotalretroalimentación positiva,pudiendo ser esta lacausade sufalta de corrección, debidoa que al informatizarlasolicitud enel laboratorio, porfalta de experiencia o por inseguridad del personal encargado, la

(15)

0 5 10 15 20 25 30 35 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal Punto final

Figura9 Indicadorerrororina24horas(%):n.◦demuestrasdeorinade24horasnoprocesablesx100/n.◦totaldemuestrasde orinaaleatoriarecibidas.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal Punto final

Figura10 Indicadorerror microalbuminuria(%):n.◦ de muestraspara microalbuminuria noprocesablesx 100/n.◦ total de muestrasparamicroalbuminuriarecibidas.

informacióndelcampo«diagnóstico»nosehaintroducidoen elsistemainformático(aunquesehaescaneadocada peti-ción)deformaqueenelinformederesultadoseldiagnóstico aparececomo«nocodiﬁcado».

Haypocostrabajosqueanalicenloserroresde laborato-rio.Ademáslosexistentessonmuyheterogéneosencuantoa ladeﬁnicióndeltipodeerror4_,_lo_que_los_hace_{difícilmente}

comparables entre sí y con el presente estudio. Con res-pectoaloserroresdelasolicitud,losporcentajesdeerror oscilanentreel5%4_y_el_94%13_._Estas_diferencias_están_muy

inﬂuenciadaspor loque seconsideraerror enlasolicitud enunos trabajosconrespectoa otros.Ennuestro estudio ladeﬁnicióndeerrorfuemuyexhaustiva,loque considera-moshallevadoadetectarensituaciónbasalunporcentaje deerroresmuyaltos.

Conrespecto a loserrores enla tomade muestras los estudiossontambiénheterogéneosdependiendodeltipode errorconsideradoyofrecenporcentajestanvariablecomo el0,039%4_,_1,8%8_y_24,1%13_._En_situación_basal_nuestro

estu-dioofrecióunosporcentajesdemuestrasnoprocesablesy demuestras hemolizadasqueseencuentran dentrodelos parámetrosencontradosenotrosestudios.

Alolargodetodoelperiododeestudioseregistraron sis-temáticamenteloserroresdemuestreo,hemólisisyomisión delNUHSA. Aunquenoformaparte delanálisisestadístico «antes-después»,la evolucióndelos mismosmuestra que durantelosprimerosmesespost-implantaciónaumentaron loserroresdemuestreo(ﬁgs.2---11)ylahemólisis(ﬁg.12). Lacausamásprobableparaelaumentoinicialdeloserrores demuestreoeslaadaptaciónnecesariaaloscambiosmás

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0 5 10 15 20 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal

Figura11 Indicadorerrorbiologíamolecular(%):n.◦ demuestrasparabiologíamolecularnoprocesablesx100/n.◦ totalde muestrasparabiologíamolecularrecibidas.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 Mar-10 Ene-10 Nov-09 Sep-09 Jul-09 May-09 Mar-09 Ene-09 Nov-08 Sep-08 Jul-08 May-08 Mar-08 Ene-08 Nov-07 Basal Punto final

Figura12 Indicadorhemólisis(%):n.◦demuestrashemolizadasx100/n.◦totaldemuestrasrecibidas.

dramáticosqueserealizaron,queademásentraronenvigor simultáneamente (cambio de solicitudes, cambio de con-tenedores de muestra,unificación decontenedores). Con respectoa la hemólisis,al utilizar untubo para suerode mayorcapacidadquelosanteriores,elextractornecesitaba aplicarmayorpresiónenelémbolodelajeringade extrac-ción,loqueprovocóunaumentoenelnúmerodemuestras hemolizadasquesefuecorrigiendo posteriormenteconel uso de adaptadores para extracción por vacío, como se recomendabaenelmanualdepreanalítica.Conrespectoa laomisióndelNUHSA,laevoluciónpositivatardómástiempo enserevidenteenAPqueenAE(fig.1)porlasresistencias inicialesdelosfacultativosdeAPautilizarunidentificador hastaentoncespococonocido,yquelesobligabaacambiar ligeramentesushábitosenlaconsulta.

Laaplicacióndesistemasdecalidadtotalenlos laborato-riosrequiereelabordajedelprocesoalcompleto,demodo que sereduzcan eidealmente se eliminenloserrores del mismo3,6,11_._La_política_de_la_mejora_continua_{(identiﬁcar}_los

errores,monitorizarlosconindicadoresyaplicarlasacciones correctivas)eslaherramientapropuestaparadisminuirlos mismos3,4,6---8,11,12_._No_obstante,_son_muy_escasos_los_trabajos

dondeademásdeidentiﬁcarloserrores,seapliquen medi-dasysemonitoriceelefectodelasmismas.Enuntrabajo deEtcheverryetal6_se_propone_la_auditoria_clínica_como_una

herramientaparadisminuirloserrorespreanalíticosenun laboratoriode urgencias.Aunquelosresultadosnofueron constantes,elanálisisdelosmismospermitealosautores aﬁrmarquelasactividadesdecapacitacióndebenrealizarse deformaperiódicaysometerseaseguimientocontinuopara

(17)

queladisminucióndeloserroresseasigniﬁcativay perdu-rable.

Ennuestrotrabajo,ademásdelasactuacionesiniciales asociadas a la implantación delproceso y encaminadas a disminuirlos errores preanalíticos, seha incentivado una retroalimentaciónpositivamediantelacomunicacióndiaria deincidencias yresoluciónde las mismas, informes men-sualesyreunionesdeseguimientodelproceso(2ala˜no)en cadacentrodesalud.

Otros beneficios delestudio asociados alefecto princi-palson: enlalíneade seguridaddel paciente,el uso del identificadorunívocoNUHSA,consiguedisminuirla posibili-daddeerroresdeidentificación.Porotraparte,alreducir loserroresasociadosalatomademuestranoseránecesario realizarunasegundaextracción, mejorandolaatenciónal paciente,noretrasandoeldiagnósticoyahorrandocostes. Esigualmentedestacablequeenestetrabajo,enelquese hanutilizadovariastécnicasdeformasimultáneayconun equipomultidisciplinar,sehanconseguidobuenosresultados enpocotiempo.

Las principales limitaciones de este estudio son las relacionadas con la metodología empleada (diseño cuasi-experimental antes-después)yque nopermiten descartar quelasdiferenciasencontradasseandebidasacausasajenas a la propia intervención. Entre estas, la influencia posi-ble deotras variables, la comparabilidad dela población de estudio antes-después y la sensibilización de los suje-tosparticipantes quepueden contaminar losresultados al sentirse observados. Con respecto al fenómeno de regre-siónalamediaquepodría afectaravariablesqueoscilan alo largodeltiempo, parecenoafectaralosindicadores quealolargo delestudio(3años)disminuyenpaulatina y sistemáticamente.

Otradelaslimitacionesesquesefocalizóenloserrores preanalíticos groseros se˜nalados anteriormente. No ana-lizó otros factores preanalíticos más ﬁnos que pudieran afectar a los resultadosde laboratorio como la tempera-turadetransporte,el tiempoempleadoenel mismo,etc. Tampocorecogeloserrores asociadosa latomade mues-trasmicrobiológicas,muestrasurgentes,líquidosbiológicos (pleural,cefalorraquídeoosinovial),muestrasen microcon-tenedores,nimuestras(comolasrefrigeradasenhielo)poco frecuentesennuestracasuística.

Financiación

Sinﬁnanciación.

Conﬂictos

de

intereses

Los autores declaramos que no tenemos ningún tipo de relacióneconómicao deotranaturalezaquepuedahaber

inﬂuido en la realización del proyecto y preparación del manuscrito.

Agradecimientos

Queremosagradecersucolaboraciónalpersonaldelos cen-trosdeAPyalpersonaldelLaboratoriodelHospitalInfanta Margarita.

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Revista

del

Laboratorio

Clínico

ORIGINAL

Estudio

de

estabilidad

de

las

concentraciones

de

cortisol,

25-hidroxivitamina

D

y

corticotropina

(ACTH)

Angeles

Aniel-Quiroga

Rodríguez

a,∗

_,

_Lorea

_{Martinez-Indart}

b

_,

Maria

Luisa

Granada

Ybern

c

_,

_Arancha

_Arza

_Ruesga

a

_,

_Juan

_Múgica

_Garay

a

y

Antonio

López-Urrutia

Fernández

a

a_Laboratorio_de_Hormonas,_Servicio_de_Bioquímica,_Hospital_de_Cruces,_Barakaldo,_Vizcaya,_Espa˜_na b_Unidad_de_{Epidemiología}_Clínica,_Hospital_de_Cruces,_Barakaldo,_Vizcaya,_Espa˜_na

c_Servicio_de_Bioquímica,_Hospital_{Universitario}_Germans_Trias_i_Pujol,_Badalona,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel12dejuliode2011;aceptadoel8deoctubrede2011 DisponibleenInternetel11dediciembrede2011

PALABRASCLAVE Cortisol; 25OHvitaminaD; CorticotropinaACTH; Estabilidad Resumen

Objetivo:Evaluar la estabilidad de las concentraciones de cortisol y 25-hidroxivitamina D

(25OH-vitD)ensueroydecorticotropina(ACTH)enplasmaenfuncióndeltiempode almacena-mientoenlascondicioneshabitualesdetrabajoparaestasmuestrasycomparardosprotocolos diferentesdecentrifugación.

Materialymétodo: Seobtuvieronmuestrasde25voluntariossanos(5hombresy20mujeres)

paraelestudiodecortisoly25OH-vitD.ParaelestudiodeACTHseutilizaronmuestrasde15 deestosvoluntariossanos.LasmuestrasseprocesaronenelanalizadorLiaison®DiaSorinen tiemposcomprendidosentre90minutosy7díasdesdelatomadelamuestrahastalaobtención delresultado.

Resultados: Elcortisoly25OH-vitDsemantuvieronestablesalolargodetodoelestudioen

lascondicionesespeciﬁcadas.LaACTHsemantuvoestablehasta8horasa4◦C.Enningunade lastresmagnitudesseobservaron diferenciassigniﬁcativasentrelosresultadosobtenidosen muestrascentrifugadastrassuobtenciónoinmediatamenteantesdesuprocesamientohasta6 horasdespuésdelaobtencióndelamuestra.

Conclusiones:Lascondiciones habitualesdemanejodelasmuestras,8horasatemperatura

ambienteconosincentrifugación previa yposteriormentealmacenadas a4◦Cduranteuna

semana,nocomprometenlaestabilidadenelcasodecortisoly25OH-vitD.EnelcasodeACTH esprecisocongelarlasmuestrastrassu obtenciónsinovanaserprocesadasenuntiempo inferiora8horas.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Aniel-QuirogaRodríguez).

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KEYWORDS Cortisol,25OH vitaminD; Adrenocorticotrophic hormoneACTH; Stability

StudyofthestabilityofCortisol,25OHvitaminDandadrenocorticotrophichormone (ACTH)inplasma

Abstract

Objective: Toassesthestabilityofcortisol,and25(OH)-VitaminDconcentrationsinserum,and adrenocorticotrophichormone(ACTH)inplasmasamples,accordingtothestoragetimeunder

normal workingconditions for these samples, andto compare two different centrifugation

protocols.

Materialandmethod: Thesampleswereobtainedfrom25healthyvolunteers(5menand20

women) for thestudy ofcortisoland25 OH-vit D. Forthe ACTHonly15ofthe25 samples

were used.Thesampleswere processedintheLiaison® DiaSorinanalyserattimesbetween

90minutesand7daysfromthetimethesamplewastakenuntiltheresultwasobtained.

Results: Cortisoland25OH-VitDremainedstableduringthetimeofthestudyunderthe

speci-ﬁedconditions.ACTHremainedstableonlyuntilthe8thhourat4◦C.Therewerenosigniﬁcant differencesinrelationtothetimeofcentrifugation.

Conclusions: Theregularmanagementconditionsofthesamples,8hoursatroomtemperature

withorwithoutpreviouscentrifugationandlaterstorageat4◦Cforaweekdoesnotjeopardize thestabilityofcortisol and25OH-vitD. InthecaseofACTHthesampleshavetobefrozen aftertheyareobtainediftheyarenotgoingtobeprocessedinlessthan8hours.

Introducción

Los resultadosanalíticosdelas determinaciones hormona-lespuedenmodiﬁcarseenfuncióndedistintasvariablesalo largodetodoelprocesoanalítico.Lamayoríadeloserrores enellaboratorioclínicoseproducenenlafasepreanalítica delproceso.Lavariabilidaddependientedelafase preanalí-ticahacobradoespecialimportanciaenlosúltimostiempos debidoalcambioalquesehanvistosujetoslamayoríade loslaboratoriosenlaorganizacióndesutrabajo.

Enlaactualidadexisteunaclaratendenciaacentralizar la fase analítica enlaboratorios que reciben muestras de diferentes centros periféricos más o menos alejados del laboratorio.Esto ha sido posiblegracias ala introducción de potentes sistemas automatizados para el tratamiento de las muestras, tanto en la fase preanalítica como en la fase analítica, lo cual permite procesar un elevado númerode muestras con unextensopanel de pruebas en un período de tiempo relativamente corto. Esta elevada capacidad permite, así mismo, procesar las muestras y obtener los resultados el mismo día de su obtención en unelevado porcentaje de casos.En este flujo detrabajo de las plataformas automáticas se han introducido gran partedelaspruebashormonalesmásfrecuentes.Portanto, es importante conocer la estabilidad de las magnitudes hormonales enlas condiciones enlas que se procesanlas muestrasenlaboratoriosconesteniveldeautomatización. Se define la estabilidad de una magnitud como el «períododetiempo enque lamagnitudmantienesuvalor dentrodeunos límitesestablecidos,conservandola mues-tra en la que se realiza la medición en unas condiciones específicas»1_. _Los _límites _de_estabilidad _de _una_magnitud

dependendelcriteriomatemáticoempleadopara calcular-los.LaSociedadEspa˜noladeBioquímicaClínicayPatología Molecular (SEQC)elaboróuncriterioparadeﬁnir ellímite devariaciónqueimpliquepérdidadeestabilidadbasándose enunacombinacióndelcriterioestadístico,metrológicoy

biológico2_._Además_la_SEQC_deﬁnió_un_protocolo_para

estu-diarlainﬂuenciadediferentesvariablesenlaestabilidadde lasmagnitudesbiológicashumanas3_._La_Comisión_de_Calidad

ExtraanalíticadelaSEQCproponeposteriormenteun cam-bioenla fórmulaaaplicar enelcálculode laestabilidad deunamagnitudbiológica,cambioque aportamayor sen-sibilidadadichocálculo4_._Siguiendo_estos_modelos_y_como

continuacióndedosestudiosprevios5,6_,_se_ha_realizado_un

estudioparaevaluarelefectodeltiempotranscurridodesde laextracciónhastalaobtencióndelresultadoconosin cen-trifugaciónpreviadela muestraen laestabilidad de tres magnitudeshormonales.

Elobjetivodelestudiofueevaluarlaestabilidadensuero decortisoly25OH-vit.DydeACTHenplasmasiguiendolos protocolosdelaSEQCquemásseajustabanalascondiciones detrabajodellaboratorio.

Variablesaestudiar

Seevaluóelefectodelavariabletiempoenlaestabilidadde lastresmagnitudes,segúnelmomentodelacentrifugación ylatemperaturadealmacenamientodelasmuestras.

Tiempo:intervalodetiempodesdelaextracciónhastala obtencióndelresultado,conosincentrifugaciónpreviade lamuestra.

Seestudiaronlossiguientestiempos:

• T1:90-120minutos(15-30minutosenelcasodeACTH). • T2:210-240minutos. • T3:330-360minutos. • T4:450-480minutos. • T5:24horas. • T6:48horas. • T7:7días.

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Sujetos

Lasmuestrasdesangreseobtuvieronde25voluntariossanos (20mujeresy5hombres)conedadescomprendidasentre21 y60a˜nos.Todaslasmuestrasfueronextraídasenelpropio laboratorioentrelas8:00ylas10:00delama˜nana.Atodos losparticipantesselesinformódelosobjetivosdelestudio ymanifestaronporescritosuconsentimiento.

Protocolo

Acadasujetoparticipanteenelestudioseleextrajeron6 tubosenelpropiolaboratorio(M1,M2,M3)paradeterminar cortisoly25OH-vitDensueroy(M4,M5,M6)paradeterminar ACTHenplasma.

• M1.UntuboBDVacutainer®SSTTM_II_Advance_8.5_mL._Ref.

367955.

• M2-M3.DostubosBDVacutainer®SSTTM_II_Advance_5.0_mL.

Ref.367955.

• M4. Un tubo BD Vacutainer® K2E 18.0mg 10mL. Ref. 367525.

• M5-M6. Dos tubos BD Vacutainer® K2E 5.4mg 3mL.

Ref.368856.

Cortisoly25OH-vitDensuero

M1:el tubo setratócomo muestradereferencia, se cen-trifugó a los 30-60 minutos de la extracción a 3.000rpm durante 5minutos. El tubo primario centrifugado(M1) se analizóeneltiempoT1(tiempodereferencia)y posterior-menteenT2,T3,T4,T5,T6yT7.EntrelostiemposT1yT4 lamuestrapermanecióaunatemperaturaentre22-25◦C.A partirdeltiempoT4lamuestrasealmacenóa4◦Chastalos tiemposT5,T6yT7,condicioneshabitualesdeconservación deestasmuestrasenellaboratorio.Detodaslasmuestras M1,trasla centrifugaciónseseparóunaalícuota desuero (S1c)quesecongelóa-20◦CyseanalizóeneltiempoT7.

M2:eltubosemantuvoa22-25◦Cenellaboratorioyse centrifugóinmediatamenteantesdesuprocesamientoenel tiempoT2.

M3:eltubosemantuvoenellaboratorioentre22-25◦C ysecentrifugóinmediatamenteantesdesuprocesamiento eneltiempoT3.

Todaslasmuestrassealmacenarontapadas.

ACTHenplasma

Acadasujetoparticipanteenelestudioseleextrajerontres tubos(M4,M5,M6)enelpropiolaboratorio.

M4:inmediatamentedespuésdelaextraccióneltubose colocóenhielohastalacentrifugaciónenfríoqueserealizó 10-15minutosdespuésdelaextracción.Trasla centrifuga-ciónsesepararondeestetubodosalícuotasdeplasma,una (P1C)quesecongelóa-20◦Cinmediatamenteyseprocesó

enel tiempoT7ylaotra(P1)seprocesóeneltiempoT1 (tiempodereferencia)yposteriormenteenlostiemposT2,

M5:eltubosemantuvoenhieloysecentrifugóyseparó elplasma(P2)inmediatamenteantesdesuprocesamiento enT2.

M6:eltubosemantuvoenhieloysecentrifugóyseparó elplasma(P3)inmediatamenteantesdesuprocesamiento enT3.

Todaslasmuestrassealmacenarontapadas.

Análisisdelosdatos

Los datosse analizaronsegún loscriterios de laSociedad Espa˜noladeBioquímicaClínicayPatologíaMolecular3,4_.

Secalculólaestabilidad(EST)segúnlafórmula: EST=1,65∗coeﬁcientedevariaciónanalítico (CVA)

Setomaroncomodatosdecoeﬁcientedevariación ana-lítico inter-ensayo losobtenidos en el control de calidad dellaboratorioenelperíododeseismesesanterioresala realizacióndelestudio.

Paracadamagnitudycadatiempo(T2---T7)secalculóla diferenciaporcentual(DP)observadarespectoalamuestra dereferencia(T1)segúnlafórmula:

DP= 100 n

_Y_i₋_X_i

Xi i=1,2,...n

SiendoYiel resultadodelamuestraienlosdiferentes

tiemposyXisucorrespondientevalordereferencia4.

Seconsideróqueenuntiemposesobrepasabala estabili-dadcuandoenesetiempoDP>EST.Siladiferenciacalculada erasuperiorallímitedeestabilidadpropuestoseconsideró que la variableestudiada producía pérdidadeestabilidad quepodríaalterarlasigniﬁcaciónclínicadelresultado.

Análisisestadístico

Lasvariablessedescribieronmediantelamediayla desvia-ciónestándar.

Paravalorarelefectodeltiemposobrelas concentracio-nesseutilizóunmodelolinealgeneraldemedidasrepetidas (ANOVAdemedidasrepetidas).Paralacomparaciónentrela concentraciónmediadecadatiemporespectoalamuestra dereferencia,asícomoparavalorarelefectodela centri-fugación seutilizólapruebanoparamétrica deWilcoxon. ParaestosanálisisseutilizóelsoftwareestadísticoSPSSvs 19.0.

Ensayos

Las determinaciones de cortisol, vitamina D (25OH Vit D Total) y ACTH se realizaron por inmunoanálisis de qui-mioluminiscencia en el analizador LIAISON® de DiaSorin (Saluggia-Vercelli, Italia). Laimprecisión interensayo para cortisol,25OH-vitDyACTHfue5,80,8,6y7,69%, respecti-vamente.

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Tabla1 Concentracionesmediasdecortisol,25OH-vitDyACTHenlostiemposymuestrasestudiadas

Cortisol(_␮g/dL)n=25 25OH-vitD(ng/mL)n=22 ACTH(pg/mL)n=15 ACTH(pg/mL)n=14

T1(M1) 12,24_±4,67 22,54_±8,35 (P1) 17,14_±13,34 18,63_±13,6 T2 12,02±4,72 23,26±8,08 16,50±13,27 T3 12,17±4,60 21,54±7,01 17,19±13,04 T4 11,94±4,66 20,84±6,85 16,07±13,45 T5 12,26±4,92 21,66±7,31 13,15±8,81 T6 12,94_±5,62 23,22_±8,10 9,95_±5,86 T7 11,94±4,54 22,30±8,12 5,99±5,12 T7(S1c) 12,74_±4,94 22,14_±6,84 (P1C) 19,61±12,31 T2(M2) 12,04±4,50 23,42±7,50 (P2) 17,14±13,06 T3(M3) 12,23_±4,45 21,77_±7,52 (P3) 17,31_±13,75

Resultados

Elestudiodeestabilidaddecortisolsellevóacaboconlos resultadosdelas25muestrasrecogidas.Parala25OH-vitD seutilizaronsolosolo22debidoaqueentresdelasmuestras elresultadoinicialestabapróximooerainferiorallímitede sensibilidaddelensayoutilizado.El estudiodeestabilidad deACTHserealizóen15muestras. Paravalorarel efecto delacongelaciónenACTHseanalizaronlosresultadosde14 muestrasdebidoaqueenunamuestranofueposiblemedir ACTHtrascongelación.

En la tabla 1 se muestran las concentraciones medias (±DS)delasdiferentesmagnitudesencadamuestraycada tiempoestudiado.

El análisis de los resultados se realizó en base

alamediaobtenidade losduplicados, comparándolascon lamediaobtenidaparalamuestradereferencia.

Secalculóellímite deestabilidadapartir delosdatos delcoeﬁcientedevariaciónanalíticoobtenidodurantelos últimosseismesesenelcontroldecalidadinternodel labo-ratorioparacadaunadelasmagnitudesestudiadas(tabla2).

Efectodeltiempo

Secalculóladiferenciaporcentualentrecadatiempo (T2-T7)yeltiempodereferencia(T1)ysecomparóconellímite deestabilidadcalculadoparacadamagnitud(tabla3).

LosresultadosconasteriscomuestranunaDPque sobre-pasaellímitedeestabilidadestablecido.

Lasconcentracionesdecortisol,aunquemostraron dife-rencias estadísticamente signiﬁcativas en los tiempos T4, T6yT7respectoalamuestradereferencia,sinembargo, nosobrepasaronellímitedeestabilidadenningunodelos tiemposestudiados.Enelcasodela25OH-vitDseobtuvo

Tabla2 Coeﬁcientesdevariaciónanalíticos(CVa)ylímite

de estabilidad calculado (EST) para las tres magnitudes

estudiadas

CVa(%) EST(CVa*,65)

Cortisol 5,80 9,57

25OH-vitD 8,10 13,36

ACTH 7,69 12,7

una diferencia significativa en el tiempo T4, pero tam-poco se sobrepasó el límite de estabilidad a lo largo de todoel estudio.Los resultadosobtenidosparaACTH mos-traron diferenciassignificativas entre lostiempos T4,T5, T6 y T7 respecto a la muestra de referencia, pero solo sesobrepasó el límite de estabilidad establecido a partir del tiempo T5, por lo que se consideró que el ACTH es establehasta el tiempoT4 enlas condiciones delestudio (fig.1).

Paralastresmagnitudesestudiadasnoseobservapérdida deestabilidadcuandolasmuestrassealmacenancongeladas a-20◦Cdurantesietedías.

Tabla3 Diferenciasporcentuales(DP)entrela

concentra-ción media en cada tiempo estudiado y la concentración

mediadelamuestradereferencia.Losvalorescon* sobre-pasanellímitedeestabilidad

DP EST p Cortisol T2(12,02)-T1(12,24) -1,80 9,57 n.s. T3(12,17)-T1(12,24) -0,19 9,57 n.s. T4(11,94)-T1(12,24) -2,67 9,57 <0,05 T5(12,26)-T1(12,24) -0,18 9,57 n.s. T6(12,94)-T1(12,24) 5,15 9,57 <0,05 T7(11,94)-T1(12,24) -2,52 9,57 <0,05 T7c(12,74)-T1(12,24) 4,38 9,57 <0,05 25OH-vitD T2(23,28)-T1(22,54) 4,72 13,36 n.s T3(21,54)-T1(22,54) -2,29 13,36 n.s T4(20,84)-T1(22,54) -5,84 13,36 <0,05 T5(21,66)-T1(22,54) -1,61 13,36 n.s. T6(23,22)-T1(22,54) 5,11 13,36 n.s. T7(22,31)-T1(22,54) 0,92 13,36 n.s. T7c(22,14)-T1(22,54) 1,70 13,36 n.s. ACTH T2(16,50)-T1(17,14) -4,2 12,7 n.s. T3(17,19)-T1(17,14) -0,64 12,7 n.s. T4(16,07)-T1(17,14) -8,15 12,7 <0,05 T5(13,15)-T1(17,14) -21,22* 12,7 <0,05 T6(9,95)-T1(17,14) -37,31* 12,7 <0,05 T7(5,98)-T1(17,14) -60,65* 12,7 <0,05 T7c(19,61)-T1(18,63) 11,3 12,7 <0,05

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25OH vit D DP 26 13 -13 -26 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 M1 M1-M3 S1c DP 20 10 M1 M1-M3 S1c -10 -20 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 0 ACTH DP 78 -78 65 -65 52 -52 39 -39 26 -26 13 -13 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 P1 P2-P3 P1 c

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Tabla4 Diferenciaporcentual(DP)respectoalamuestra dereferenciaparalasmuestrasM2yM3enelcasodecortisol y25OH-vitDyenlasmuestrasP2yP3paraACTH

DP EST(CVa*1,65) p Cortisol M2-M1(T1) -1,66 9,57 n.s M3-M1(T1) -0,08 9,57 n.s 25OH-vitD M2-M1(T1) 3,90 13,36 n.s M3-M1(T1) -3,42 13,36 n.s ACTH P2-P1(T1) -1,21 12,7 n.s P3-P1(T1) -0,23 12,7 n.s Efectodelacentrifugación

Enlatabla4semuestraladiferenciaporcentual(DP) res-pectoalamuestradereferenciaparalasmuestrasM2yM3 enelcasodecortisoly25OH-vitDyenlasmuestrasP2yP3 paraACTHanalizadassegúnelprotocolocitado.

Comparando las muestras analizadas a igualdad de

tiempo con centrifugación tras la obtención de la mues-tra o inmediatamente antes de su procesamiento no se observarondiferenciassigniﬁcativasparaningunadelastres magnitudesanalizadas(tabla5).

Los resultados obtenidos indican que cortisol y 25OH-vitDpermanecenestablesa22-25◦Csincentrifugarhasta 6horas. ACTHpermanece estable sin centrifugar hasta 6 horasmanteniendolamuestraa4◦C.

Discusión

Enesteestudiosevaloróelefectodeltiempotranscurrido desdela tomademuestraenunascondiciones de tempe-raturapreestablecidashastalaobtencióndelresultado.Así mismo,sevaloróelefectosobreelresultadoobtenidodel tiempotranscurridodesdelaobtencióndelamuestrahasta sucentrifugación.Enelcasodecortisoly25OH-vitDnose superó ellímite de estabilidaden ningunode lostiempos analizados.Enlavaloracióndelretrasoeneltiempo centri-fugaciónnoseobservarondiferenciassigniﬁcativasentrelas muestrasanalizadasenlostiemposT2yT3conysin centrifu-gaciónprevia.Portanto,paralaspruebascortisoly25OH-vit D las muestrasson estables cuandose centrifugantras su

obtención,seconservana4◦Cyseprocesanhastaalmenos unasemanadespués.Asímismo,laestabilidaddeestas hor-monasnoseveafectadadurantealmenos6horascuandola muestrapermaneceatemperaturaambiente(22-25◦C)sin centrifugar.

Estosresultadoscoincidenconlospublicadosenestudios previos.EnelestudiodeWieldersyWijnberg7_,_la_25OH-vit

Dsemantieneestabledurantesietedíascuandoelsuerose almacenaa4◦C.Enesteestudiovalorantambiénelefecto delalmacenamientodelamuestrasincentrifugardurante 72horasatemperaturaambienteencontrandosolouna dis-minuciónmediadeun2,3%enlosresultadosobtenidos,lo cuallesllevaa considerarlavitaminaDsólida«comouna roca» atemperaturaambienteybajolascondiciones prea-nalíticashabitualesenloslaboratoriosclínicos.Enelestudio deSchneider etal.8 _se_conservan_las_muestras _congeladas

duranteperíodosdetiempomásprolongadosperotambién encuentranqueelretrasode4horasenlacentrifugaciónde lamuestranoafectaalosresultadosobtenidosparacortisol. La disminución en losresultados obtenidos para ACTH

para tiempos de almacenamiento superiores a 8 horas

cuandolamuestrasemantienea4◦Ctambiéncoincidencon lamayoríadelosestudiospublicadosyjustiﬁcalanecesidad decongelaryenviarcongeladastodaslasmuestrasqueno seproceseneneldíadesuobtención.EnelestudiodeEvans etal.9 _encontraron_{disminuciones}_{signiﬁcativas} _cuando_las

muestrasparaACTHseconservarona4◦Cdurante24horas. Enel estudio de Ellis et al.10 _se _encontró _una _caída

sig-niﬁcativade losvalores deACTH cuando las muestras de plasma-EDTAsealmacenarona4◦Cdurante18horas. Tam-bién encontraron cambios signiﬁcativos en los valores de ACTHcuandolasmuestrasdeplasmaseobtuvieronde mues-tras de sangre mantenidas a 4◦C y 24◦C sin centrifugar durante24horas.Ennuestroestudionoseencontraron dife-renciascuandolamuestrasemanteníaa4◦Csincentrifugar perosoloporunperíodomáximode6horas.

Las posibles limitaciones de este estudio se deben al númerolimitadodemuestrasanalizadas(laSEQCaconseja unmínimo de 30 muestras) y que las muestras proceden devoluntariossanos.Seríainteresante,aunqueenla prác-ticaresultamuycostoso,realizarlosestudiosdeestabilidad conunnúmeromayor de muestrase incluyendo muestras patológicasquenonecesariamentesecomportancomolas muestras procedentes de sujetos normales. Además, hay que tener en cuenta que estos resultados solo son váli-dosparalos ensayosa losque noshemosreferidodebido principalmente a que la pérdida de estabilidad a veces estárelacionadaconcambiosenlaproporcióndedistintos

Tabla5 Resultadosobtenidosaigualdaddetiempoconysincentrifugaciónprevia

T2 T3 M2 M1(T2) p M3 M1(T3) p Cortisol 12,04±4,50 12,02±4,72 n.s 12,23±4,45 12,17±4,60 n.s 25OH-vitD 23,42±7,50 23,26±8,08 n.s 21,77±7,52 21,54±7,01 n.s P2 P1(T2) p P3 P1(T3) p ACTH 17,14±13,06 16,50±13,27 n.s 17,31±13,75 17,19±13,04 n.s