T
he modes of presentation and the diagnostic clues of adrenal in the Emergency setting are discussed, with differentation of the primary forms (due to a lesion of the adrenal glands), the secondary ones (caused by pitui-tary lesions) and the tertiary ones (originated by hypothala-mic dysfunction). The requiered action in the Emergency setting is quite clear in the case of patients who have already been diagnosed of adrenal failure and evidence some of the decompensation features. However, problems do arise in the case of patients with no previous diagnosis. The diagnostic clues are arterial hypotension, hyperpigmenta-tion in the primary forms, hyponatraemia, hyperkalliaemia, hyperazoaemia, hypoglycaemia and eosinophilia. The diag-nosis is established by the demostration of a plasma corti-sol level below 3 µg/dl in the early morning hours. Further determinations or stimulation and suppression test may be required in doubtful cases. Treatment of the chronic disea-se is with oral glucocorticosteroids with additional mine-ralcorticoids. The management of the acute crisis requires administration of glucose in normal saline at a rapid rate together with hydrocortisone, 100 mg as an intravenous bolus followed by a continous infusion of 100-200 mg over 24 hours or 100-mg pulses q.8.h., with tapering-down of the doses in the ensuing days.Parafraseando a Gene Raglan1, la mayor parte de las
mani-festaciones de insuficiencia suprarrenal suceden cuando la ne-cesidad fisiológica de hormonas glucocorticoides y mineralcor-ticoides sobrepasa la capacidad de las glándulas suprarrenales para producirlas.
El glucocorticoide principal, el cortisol, se secreta ante es-timulación directa por la hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) desde la porción anterior de la hipófisis. La secreción de ACTH, a su vez está gobernada por el factor liberador de corticotropina (CRF) desde el hipotálamo, con un ritmo circa-diano. Al estímulo de ACTH responden las suprarrenales con la liberación de cortisol en proporción directa a la concentra-ción de ACTH. En condiciones normales se producen entre 20 y 25 mg/día de cortisol. Su presencia en el torrente circulatorio
Manejo de esteroides en urgencias como tratamiento
sustitutivo
C. del Arco Galán
SERVICIO DEURGENCIAS. HOSPITALUNIVERSITARIO DE LAPRINCESA DEMADRID.
Correspondencia: Carmen del Arco Galán. Servicio de Urgencias.
Hospital de la Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid.
Fecha de recepción: 18-1-2000 Fecha de aceptación: 14-11-2000
RESUMEN
ABSTRACT
S
e revisan las formas de presentación y las claves pa-ra el diagnóstico de la insuficiencia suppa-rarrenal en Ur-gencias, diferenciando las formas primaria (por lesión de suprarrenales), secundaria (por lesión de hipófisis) y ter-ciaria (por disfunción hipotalámica). La actuación en urgen-cias es clara en los enfermos ya diagnosticados de insu-ficiencia suprarenal que acuden con alguna de las manifestaciones por descompensación. El problema apare-ce en los enfermos sin diagnóstico previo. Las claves diag-nosticadas son hipertensión, hiperpigmentación en la forma primaria, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia y eo-sinofilia. El diagnóstico se hace por los demostración de un cortisol plamático inferior a 3 microgramos/100ml en las primeras horas de la mañana. En casos dudosos pueden ser necesarias otras determinaciones o pruebas de estimu-lación o supresión. El tratamiento de la enfermeadad cróni-ca se hará con glucocorticoides por vía oral, al que se aña-de mineralcorticoiaña-de. El tratamiento aña-de la crisis aguda incluye la administración de suero glucosalino a ritmo rápi-do más 100 mg de hidrocortisona en bolo seguirápi-do de infu-sión continua de 100-200 mg durante 24 horas o pulsos de 100 mg cada 8 horas o pulsos de 100 mg cada 8 horas, re-duciendo la dosis en los días siguientes.suprime la producción de ACTH. En situaciones de estrés (traumatismo, infección, hipoglucemia..) se produce liberación de CRF, ACTH y cortisol, este último varias veces sus valores normales. La liberación de CRF en situaciones de estrés no es bloqueada por la retroalimentación negativa.
Las glándulas suprarrenales producen también aldosterona y andrógenos. La ACTH posee efecto estimulante sobre la producción de ambas, sin embargo en el caso de la aldosterona el sistema renina-angiotensina posee la mayor parte del control de la liberación y es el ion potasio el determinante de la retro-alimentación negativa.
El déficit de hormonas suprarrenales, la insuficiencia su-prarrenal, se puede manifestar como un trastorno insidioso cró-nico o como una catástrofe que puede llevar a la muerte si no
se instaura el tratamiento inmediatamente, es decir si no se re-ponen las hormonas deficitarias.
Lo que parece un plateamiento sencillo: ante el déficit, re-poner, se complica por la dificultad de identificar a los pacien-tes con dicho déficit.
La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria, enferme-dad de Addison, por lesión de las glándulas suprarrenales, pue-de ser secundaria, por lesión en la hipófisis y terciaria por dis-función hipotálámica. Las causas se recogen en la tabla 1. La forma más frecuente de insuficiencia suprarrenal es la inducida por la retirada del tratamiento con glucocorticoides. Mientras que se estima la prevalencia de enfermedad de Addison entre 30–60 casos por millón de habitantes2, se desconoce la
preva-lencia real de la forma iatrogénica3. PRIMARIA
Autoinmune, aislada o como componente del síndrome pluriglandular I o II Tuberculosis
Infección sistémica por hongos (criptococo, histoplasma, ..) SIDA
Metástasis (pulmón, mama, riñón) Linfoma
Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatosis Irradiación
Adrenelectomía bilateral (tratamiento del Cushing)
Fármacos: ketoconazol, etomidato, metirapona, aminoglutetimida, acetato de megestrol, itraconazol, mitotano, ciproterona, rifampicina. Adrenoleucodistrofia
Hemorragia suprarrenal por sepsis meningocócica o de otro tipo Hemorragia suprarrenal por tratamiento anticoagulante Hemorragia suprarrenal en el síndrome antifosfolípido primario Hemorragia suprarrenal en el embarazo y en el neonato
SECUNDARIA Y TERCIARIA
Tras toma de glucocorticoides Tras eliminación de síndrome de Cushing En hipotalamo-hipófisis:
Tumor Infección Radiación Cirugía Isquemia Trauma Necrosis postparto
En cualquiera de los casos la sintomatológia es sutil, inespe-cífica y obliga a un elevado índice de sospecha porque los sínto-mas del déficit de glucocorticoides más representativos son aste-nia, anorexia, mareo y debilidad, náuseas y vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso (tabla 2). ¿Cómo interpretar, pues, el conocido motivo de consulta "malestar general" o el no me-nos frecuente "debilidad generalizada"?. Y en la sala de urgen-cias, el problema mayor con el que nos enfrentamos es ¿tiene este enfermo grave, hemodinámicamente inestable, un déficit de glucocorticoides?, ya que la sospecha se debe establecer ante un paciente confuso, hipotenso que no responde a la reposición de volumen y la administración de aminas 4,5. Rivers y col.6
identifi-caron un 19% de pacientes con disfunción adrenal en una serie de sujetos gravemente enfermos que mantenían presión arterial media por debajo de 60 mmHg, a pesar de una hora de trata-miento vasopresor y reposición de fluidos, excluyendo aquellos que presumiblemente la tendrían: pacientes con SIDA8,
hemo-rragia, trauma o tratamiento esteroideo en los 6 meses previos1,2.
Cuando el enfermo ya está diagnosticado de insuficiecnia su-prarrenal, la actuación en urgencias es fácil: ante la existencia de datos sugestivos de déficit esteroideo agudo se iniciará el
trata-miento como si se tratase de una insuficiencia suprarrenal aguda y posteriormente se investigará la causa determinante de la descom-pensación aguda (abandono de tratamiento, infección intercurren-te, etc). El problema se presenta en los enfermos que acuden sin que en ellos se haya hecho anteriormente el diagnóstico de insu-ficiencia suprarrenal, o este dato es deconocido por el paciente.
Claves diagnósticas clásicas son la presencia de hiperpig-mentación cutánea, sobre todo en áreas de roce y mucosas o la presencia de vitíligo, pero la segunda se limita a las formas au-toinmunes y la primera puede no estar presente si no hay ex-posición a la luz del sol (anciano encamado) y, desde luego, no se produce en las formas secundaria y terciaria.
El laboratorio puede ayudar, o confundir, ya que los hallazgos ra-ra vez están presentes de forma conjunta; son: hiponatremia, hiperpo-tasemia, acidosis, hiperazoemia, hipoglucemia, hipercalcemia, anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia. La hiponatremia, que suele ser moderada, se debe a mecanismos distintos en las formas primaria y secundaria. En la primera se produce por déficit de aldosterona y pér-dida de sodio y en la segunda por aumento de la acción de la vaso-presina y retención de agua. La hiperpotasemia no suele ser muy marcada y puede no estar presente si se han producido pérdidas por vómitos excesivos. La hipoglucemia no es frecuente en ausencia de infección, fiebre o ingesta de alcohol. La hipercalcemia es muy rara.
El electrocardiograma muestra, o bien cambios propios de la hiperpotasemia, o bien intervalo QT prolongado, bajo volta-je, prolongación del PR o ensanchamiento del QRS y depre-sión del ST.
Un dato de ayuda puede ser la presencia de una silueta cardíaca pequeña y estrecha en la radiografía de tórax, difícil de apreciar en las placas obtenidas con equipos portátiles con el paciente en decúbito.
La insuficiencia suprarrenal primaria se diagnostica al demos-trar un valor de cortisol plasmático basal bajo y la falta de incre-mento de esta cifra ante la administración exógena de ACTH. La forma secundaria se diagnostica al demostrar valores bajos de cor-tisol en plasma que se incrementan de forma escalonada con la administración repetitiva de ACTH, en un lapso de días.
En una determinación única de cortisol, cifras superiores a 20
µg/100 mL, a cualquier hora del día, descartan la insuficiencia su-prarrenal de cualquier tipo. Cifras inferiores a 3 µg/100 mL con la muestra extraída a primera hora de la mañana son diagnósticas de insuficiencia suprarrenal. Un valor de cortisol inferior a 20 µg/100 mL en un paciente en situación de estrés (enfermedad grave) es igualmente diagnóstico de disfunción suprarrenal3, aunque
algu-nos autores rebajan el límite a 13 µg/100 mL2. En el resto de los
casos, es preciso recurrir a otras pruebas diagnósticas. Son cinco las estandarizadas: estimulación corta con 250 µg de ACTH sinté-tica, inducción de hipoglucemia insulínica, el test de la supresión con metirapona, la estimulación con CRF y el test de estímulo
PRIMARIA Y SECUNDARIA
PRIMARIA Y SÍNDROMES ASOCIADOS
Hiperpigmentación
Disminución de la líbido Pérdida de vello axilar y púbico Hipotiroidismo secundario Retraso de la pubertad Diabetes insípida Cefalea Trastorno de visión
con dosis bajas de ACTH (1 µg). Todos ellos resultan útiles con el paciente estable y presentan ventajas e inconvenientes en su re-alización e interpretación que se salen del marco de este trabajo. Por otro lado, la determinación de ACTH plasmática al tiempo que la de cortisol aporta información que permite discriminar for-mas primarias y secundarias. De nuevo nos encontramos con el problema de las dificultades técnicas para su correcta extracción y manipulación (debe enfriarse inmediatamente) y el problema adi-cional de no efectuarse en todos los hospitales.
Por lo tanto, y aunque en cada centro se establezcan circuitos inter-nos dependiendo de las disponibilidades, puede generalizarse una acti-tud pragmática, válida para cualquier hora del día y cualquier día de la semana: en el paciente estable, programar los test para su realización en las primeras horas de la mañana, siguiendo la pauta estándar, antes de iniciar tratamiento y, en el paciente grave, en el que no se puede post-poner éste, efectuar un test de estímulo corto con ACTH, cuya interpre-tación se basa en que la respuesta máxima de la glándula suprarrenal a dicho estímulo se produce en una hora. Se realiza tras extracción de una muestra para determinar el cortisol basal, administrando 250 µg de ACTH sintética (Synecten®) por cualquier vía, intravenosa, subcutánea
o intramuscular y recogiendo otras dos muestras a los 30 y a los 60 mi-nutos para determinar cortisol. En situación normal se duplica el valor con respecto al basal salvo que ya el basal estuviera alto por el estrés. En insuficiencia suprarrenal primaria no existe modificación del valor inicial que, además, es bajo, y no hay respuesta en el caso de secunda-ria. La respuesta máxima alcanza 20 µg/100 mL. Es preferible utilizar el pico máximo de respuesta que el incremento de los valores ante la estimulación, sobre todo para interpretar la respuesta en personas sanas con valores ya elevados. Aunque siempre se ha considerado esta prue-ba como la mejor para evaluar la integridad del eje hipotálamo-hipófi-sis, en algunos casos de supresión del eje la respuesta puede ser normal a pesar de existir disfunción y habría que recurrir a los otros tests. De todos ellos, parece que la estimulación con dosis bajas de ACTH (1
µg) podría ser una buena, alternativa8,9, por permitir discriminar mejor
las situaciones intermedias y las insuficiencias leves-moderadas, pero, hoy por hoy, presenta la doble dificultad de diferentes diseños sin un valor estándar definido y la ausencia de comercialización de las dosis bajas por lo que se deben preparar manualmente, con unos requeri-mientos de laboratorio lejanos a nuestro ámbito de urgencias.
Naturalmente, todo lo referido a las determinaciones de cortisol presupone la ausencia de tratamiento esteroideo concomitante, ya que todos los preparados actuales excepto la dexametasona interfie-ren con la determinación de cortisol endógeno. La toma de esteroi-des exógenos no excluye que los síntomas se relacionen con la dis-función glandular, ya que se producen ante el desajuste entre la dosis recibida y las necesidades. Conviene recordar que diferentes prepa-rados afectan de forma diferente al eje hipotálamo-hipófisis. La po-tencia como antiinflamatorio se relaciona directamente con el riesgo
de supresión suprarrenal, a mayor potencia mayor supresión, lo mis-mo que a mayor duración del efecto mayor supresión. La hidrocorti-sona se situaría en el lugar más bajo de la escala y la dexametahidrocorti-sona en el más alto3. La pauta y vía de administración resultan igualmente
cruciales. En este caso, ante la sospecha diagnóstica el test de estí-mulación se vuelve imprescindible. En ausencia de inestabilidad se pueden programar las pruebas tras 24-48 h de retirada del tratamien-to, dependiendo de la vida media del preparado empleado.
El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria con-siste en la sustitución de las hormonas deficitarias. Dosis bajas de glucocorticoides, entre 20 y 37 mg de cortisol, o equivalen-tes, diarios, repartidos en dos tomas, de las cuales dos terceras partes se administran a primera hora del día y un tercio a media tarde para mimetizar el ritmo circadiano, más dosis de mine-ralcorticoide, 0,05 a 0,1 mg de fludrocortisona, con una adecua-da ingesta de sal y la adición, según los casos, de andrógenos. Además se instruye a los pacientes sobre la necesidad de dupli-car o triplidupli-car la dosis en situaciones de estrés. De hecho a al-gunos pacientes se les adiestra para disponer de glucocorticoi-des inyectables en su domicilio y usarlos en estas situaciones. Se han planteado diferentes protocolos de incremento de dosis, sobre todo con vistas al estrés quirúrgico, y ya existen trabajos que señalan que las dosis actuales de cobertura son probable-mente excesivas, y podría ser suficiente con la dosis habitual en algunos tipos de cirugía menor, utilizándose las pruebas de esti-mulación para identificar a los sujetos en riesgo 10-12. Pero de
momento parece más compleja y cara esta propuesta por lo que no existe acuerdo de consenso. Independientemente de la ciru-gía programada, en situación de emergencia, si se conoce el diagnóstico, el primer equipo que atienda al sujeto debería ad-ministrar 100 mg de hidrocortisona intravenosa.
El tratamiento de la crisis incluye la reposición de volu-men con suero salino al 0,9%, añadiendo glucosa para corregir la hipoglucemia. El ritmo de infusión debe ser rápido, al me-nos 1 litro/hora la primera hora y 2-3 litros más en las 8 horas siguientes. La sustitución debe efectuarse con hidrocortisona, por su mayor efecto mineralcorticoide fundamental para tratar el colapso vascular, a dosis de 100 mg en bolo seguido de in-fusión continua de 100 ó 200 mg durante 24 h. O bien pulsos de 100 mg cada 8 h, reduciendo en los días siguientes la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento. La respuesta se produce en pocas horas desde el comienzo del tratamiento, pero debe mantenerse la vigilancia 24-48 h hasta estabilizar completa-mente al paciente.
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