RESUMEN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurológica y progresiva que implica déficit motores y pre-senta alteraciones en diferentes procesos cognitivos (vi-suoespaciales, funciones ejecutivas y memoria). En esta investigación se pretende estudiar el funcionamiento eje-cutivo en pacientes con EP en estadíos iniciales. Con esta finalidad, se diseñó una batería de pruebas que evalúa las funciones ejecutivas. Los pacientes no presentaban ni sin-tomatología depresiva ni deterioro cognitivo global. Los re-sultados muestran que los pacientes presentan un perfil cognitivo de tipo «disejecutivo», es decir, déficit en memo-ria de trabajo, en la capacidad de abstracción, en la flexi-bilidad cognitiva, en la planificación de acciones y en la habilidad para inhibir conductas no adecuadas a las de-mandas del contexto. Además, los pacientes con EP des-de fases iniciales, obtienen peores resultados que los su-jetos controles en tareas que evalúan atención sostenida, selectiva y alternante, acompañándose este déficit aten-cional de una lentitud en la velocidad de procesamiento (bradifrenia).
Palabras clave:
Cortex prefrontal, síndrome disejecutivo, evaluación neu-ropsicológica, enfermedad de Parkinson.
ABSTRACT
Parkinson’s disease (PD) is a progressive neurological dise-ase involving motor deficits and with disorders in various cognitive processes (visual and spatial, executive functions, and memory). This research was designed to study the executive performance in patients with early PD. For this purpose, a test battery was designed to evaluate executive functions. The patients had no depressive symptoms or global cognitive impairment. The results show that the pa-tients had a cognitive profile of “dysexecutive” type, that is, deficit in working memory, in the capacity of abstraction, cognitive flexibility, planning actions and skills to inhibit be-haviors inappropriate to the field demands. In addition, pa-tients with early PD obtained worse results than controls when fulfilling tasks for evaluating sustained, selective and alternating attention, this attention deficit being associated with a low processing rate (bradyphrenia).
Key words:
Prefrontal cortex, dysexecutive syndrom, neuropsychologi-cal assessment, Parkinson disease.
Estudio de las funciones ejecutivas en pacientes con
enfermedad de Parkinson en fases iniciales
Executive function deficit in initial Parkinson’s disease
Muñiz Casado J. A.1Osuna Benavides A.2
1 Centro Residencia de Rehabilitación
Neurológica Arco Iris. Madrid.
2 Departamento de Psicología Básica II
(Procesos Cognitivos), Facultad de Psicología de la Universidad Complutense (UCM). Madrid.
MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 Supl. I: 46-53
Correspondencia:
A. Osuna Benavides. Facultad de Psicología (Buzón 32) Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos) UCM (Somosaguas) 28223 Pozuelo de Alarcón. Madrid
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Parkinson (EP en adelante) se considera la segunda enfermedad
neurodege-nerativa en frecuencia, y suele afectar al 1-2% de la población mayor de 65 años (1). La EP, además de implicar déficit motores desde el ini-cio de la enfermedad, también afecta a diferentes procesos cognitivos específicos como las áreas visuoespaciales y visuoperceptivas, funciones eje-cutivas y determinados aspectos de la memoria. Incluso en pacientes de novo, es decir recién diagnosticados y sin tratamiento farmacológico,
se encuentra un rendimiento inferior en funcio-nes ejecutivas (2), un déficit que suele revertir con la instauración de medicación dopaminérgi-ca, lo que indica la relevancia del sistema dopa-minérgico en dicho déficit (3,4).
Las alteraciones cognitivas asociadas a la EP oscilan entre los déficit específicos en determina-das áreas, hasta la presencia de demencia en un 20 - 30% de los casos, según avanza la enferme-dad (5 , 6). De esta manera, las implicaciones de las alteraciones neuropsicológicas en pacientes con EP inicial se pueden sintetizar fundamental-mente en los siguientes puntos (1, 7-10):
Z Los pacientes con EP de novo presentan altera-ciones de predominio frontal, sobre todo en dé-ficit de procesos ejecutivos como una disminu-ción en atendisminu-ción selectiva y dificultades en flexibilidad mental.
Z Los pacientes manifiestan una incapacidad para cambiar el foco atencional así como una dificul-tad para dividir los recursos atencionales entre varias tareas y para inhibir información irrele-vante (11). Se observa también un aumento en el tiempo de reacción y un enlentecimiento de la velocidad de procesamiento (bradifrenia). Z Los pacientes con EP presentan déficit en al
aprendizaje de material tanto verbal como vi-sual probablemente debido a la ineficacia en el uso de estrategias de codificación de la infor-mación presentada. Además, suelen manifestar un déficit en su memoria de trabajo. Aparte, se ha demostrado que presentan alteraciones en la recuperación del material almacenado debido al mal empleo de estrategias de acceso a la in-formación.
Z Por último, los pacientes con EP en estadios tempranos presentan alteraciones en las funcio-nes visuoespaciales y perceptivas. Sobre todo en el reconocimiento facial de rostros y orienta-ción y juicio de líneas. Además, con la evolu-ción de la enfermedad se observan otras altera-ciones visuoespaciales y visuoperceptivas (10); síntesis y análisis visual y apraxia constructiva (elaboración y copia de dibujos y figuras geo-métricas).
Por lo tanto, los déficit que se van a abordar en esta investigación se refieren a las áreas ejecuti-vas, las cuales permiten la correcta adaptación del individuo a las demandas actuales de su con-texto y permiten realizar con éxito las actividades de la vida diaria (12).
Los déficit en funciones ejecutivas se observan desde fases iniciales de la EP, sobre todo en lo que se refiere a la manipulación y monitoriza-ción de la informamonitoriza-ción, ya sea verbal o visual. En general, los pacientes con EP producen me-nos categorías correctas y un alto número de errores perseverativos en el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) (10,13,14), así como dificultades en la organización, manejo y sustitución de conceptos por otros más novedo-sos. Se ha encontrado también una dificultad pa-ra inhibir la interferencia (15) y una disminución en mantener la atención de una forma selectiva (16).
Esta investigación pretende profundizar en los déficit ejecutivos que presentan pacientes recién diagnosticados de EP a través de una batería ex-tensa de evaluación neuropsicológica. Por lo tan-to, nuestros objetivos son:
Z 1. Evaluar la capacidad de procesar la informa-ción de una manera flexible, adecuada a las de-mandas de la tarea e inhibiendo la interferencia hacia otros elementos no implicados en dicha tarea.
Z 2. Examinar la generación y evocación de nue-vos conceptos fruto del razonamiento abstracto. Z 3. Analizar la habilidad para iniciar, secuenciar
y mantener una tarea.
Z 4. Explorar la capacidad de planificar estrate-gias con la finalidad de resolver un problema a través de estrategias coherentes a la demanda de las actividades propuestas.
MÉTODO
Muestra
Para esta Investigación se seleccionaron 18 pa-cientes con EP en fases iniciales, que provenían de las «Consultas Externas de Neurología» del
«Hospital Clínico San Carlos» de Madrid. Los pacientes fueron diagnosticados de «EP proba-ble», ya que al menos cumplían dos de los sínto-mas clínicos cardinales (bradicinesia, rigidez y temblor de reposo), la enfermedad tenía un inicio unilateral y existía una buena respuesta al trata-miento dopaminérgico.
Los pacientes se encontraban en las fases ini-ciales de la EP (estadios 1-2,5) de acuerdo con la versión actual de la Escala de Hoehn y Yahr (17) realizada en por Fahr, Tolosa y Maria (18).
La edad media de edad de los EP fue de 71,67 años y la de los sujetos controles de 69,89. En el grupo de EP, la media de años de escolarización
fue de 8,83, mientras que el grupo de los sujetos controles fue de 10,33.
Para descartar la presencia de «Deterioro nitivo Global» se utilizó el «Mini Examen Cog-noscitivo» (MEC) (19) (versión española del «Mini-Mental State Examination» (20)). Ambos grupos, pacientes y controles, presentaron pun-tuaciones dentro de la normalidad y no se dife-renciaron entre ellos. Mediante la «Escala de De-presión Geriátrica» (21) se comprobó que ningún paciente presentaba ningún trastorno psiquiátri-co, puntuando dentro de la normalidad.
Además, a todos los pacientes se les practicó una prueba de «Neuroimagen Estructural» para Tabla 1. Estadísticos descriptivos de las variables sociodemográficas, del MEC y de la GDS.
Tipo de sujeto N Media Desviaci’on tip.
Edad EP 18 71,67 6,444
Control 18 69,89 5,212
Años de escolarización EP 18 8,83 3,222
Control 18 10,33 4,433
Tabla 2. Estadísticos descriptivos del MEC y de la GDS.
Tipo de sujeto N Media Desviación tip.
Orientación del MEC EP 18 10,00 ,000
Control 18 10,00 ,000
Fijación del MEC EP 18 3,00 ,000
Control 18 3,00 ,000
Concentración y cálculo del MEC EP 18 6,89 1,367
Control 18 7,28 1,127
Memoria del MEC EP 18 2,11 ,832
Control 18 2,72 ,461
Lenguaje y Construcción del MEC EP 18 10,78 ,428
Control 18 10,67 ,840
Puntuación total Mini-examen Cognoscitivo (max. 35) EP 18 32,78 1,927
Control 18 33,67 1,455
Escala de Depresión Geriátrica-Yeasavage EP 18 ,89 1,079
va en el apartado de memoria del MEC (p=0,010).
Los pacientes con EP desde fases iniciales, emi-tieron menos aciertos en el subtest de claves de números (p=0,029), obtuvieron peor rendimiento en dígitos inversos (p=0,028), semejanzas (p=0,027) y letras y números (0,035), siendo to-das estas diferencias significativas a nivel estadís-tico. Además, los pacientes presentaron déficit en la tarea de cancelación, tanto en la emisión de la respuesta (p=0,000) como en el uso de estrategias en su ejecución (p=0,001). Los pacientes obtuvie-ron unas puntuaciones similares a los controles
en todas las variables del «Test de denominación de Boston».
Para poder analizar los déficit ejecutivos en nuestra muestra, se aplicaron tanto a los contro-les como a los pacientes los siguientes tests; Test de fluidez verbal (FAS), el Trail Making Test (TMT), el test de Stroop, la Torre de Hanoi y el Test De Clasificación De Tarjetas De Wisconsin (WCST).
En general, nuestros pacientes presentaron unos resultados inferiores en todos los test de evaluación de las funciones ejecutivas. Los pa-cientes con EP desde fases iniciales presentaron más errores en el TMT parte B (p=0,047), evo-caron menos ejemplares en todas los apartados del FAS, tanto fonéticos como semánticos, e in-cluso cometieron más perseveraciones que el grupo control, siendo significativas las perseve-raciones del número de nombres de utensilios descartar cualquier lesión del «Sistema Nervioso
Central».
Se seleccionaron 18 sujetos controles de acuerdo con las características sociodemográfi-cas de los pacientes. Ninguno de los sujetos controles presentaba un trastorno neurológico ni psiquiátrico. Todos los controles puntuaron también dentro de la normalidad en la «Escala de Depresión de Yesavage», y por lo tanto, al igual que los pacientes no presentaban un cua-dro depresivo.
A todos los pacientes y controles se les pidió un consentimiento para poder realizar el presente es-tudio.
Procedimiento
Se han evaluado la memoria de trabajo, veloci-dad de procesamiento, diferentes funciones aten-cionales, así como los procesos ejecutivos a tra-vés de las siguientes pruebas:
Z Escala De Inteligencia Para Adultos de Wechsler (WAIS - III) (22): En el presente estudio se han utilizado los subtests Clave de Números, Seme-janzas, Aritmética, Dígitos y Letras y Números. Z Tareas De Cancelación (23).
Z Test de Vocabulario de Boston (24). Z Test de Stroop (25).
Z Test de Fluidez Verbal (FAS) (26). Z Trail Making Test (TMT) (27). Z Torre de Hanoi (28).
Z Test De Clasificación De Tarjetas De Wisconsin (WCST) (Chelune et al., 1997) (29).
RESULTADOS
No se hallaron diferencias significativas en la distribución por la edad, nivel de estudios, años de escolarización, puntuación en el MEC y en la puntuación de depresión de la GDS de Yesava-ge, entre el grupo control y los pacientes con EP. Aunque, si se observó una diferencia
significati-Tabla 3. Diferencias significativas en las pruebas de Evaluación Neuropsicológica
Variables t Sig.
Memoria del MEC -2,725 ,010
WAIS: Clave de Números Aciertos -2,280 ,029
WAIS: Dígitos Inversos -2,291 ,028
WAIS: Semejanzas puntuación total -2,314 ,027 WAIS: Letras y Números puntuación total -2,190 ,035
Cancelación: Aciertos -4,133 ,000
(p=0,032). Se observaron diferencias significati-vas en todos los apartados del Stroop, sobre to-do en la tercera parte (p=0,000) y en la puntua-ción de interferencia (p=0,000). En la Torre de
Hanoi, los pacientes cometieron más errores, siendo esta diferencia significativa (p=0,027) y también necesitaron más movimientos, aunque esta diferencia no alcanzó la significatividad. Tabla 4. Diferencias significativas en las pruebas que evalúan función ejecutiva
Variables t Sig.
TMT parte A: tiempo (en segundos) 1,707 ,097
TMT parte B: errores 2,056 ,047
Stroop: Puntuación en palabras -2,676 ,011
Stroop: Puntuación en color -2,524 ,016
Stroop: Puntuación en palabra-color -4,409 ,000
Stroop: Interferencia -4,324 ,000
HANOI: Errores 2,305 ,027
HANOI: Número de movimientos 1,698 ,099
FAS: nº de palabras que empiezan por F Aciertos -2,151 ,039
FAS: nº de palabras que empiezan por A Aciertos -2,690 ,011
FAS: nº de palabras que empiezan por S Aciertos -3,692 ,001
FAS: nº de palabras que empiezan por S Perseveraciones 1,712 ,096
FAS: nº de nombres de animales Aciertos -3,848 ,000
FAS: nº de nombres de frutas Aciertos -2,767 ,009
FAS: nº de nombres de frutas Perseveraciones 1,712 ,096
FAS: nº de nombres de utensilios Aciertos -3,391 ,002
FAS: nº de nombres de utensilios Perseveraciones 2,230 ,032
FAS: nº de nombres de prendas de vestir Aciertos -3,529 ,001
WCST: Num de intentos aplicados 4,530 ,000
WCST: Núm total de errores 5,290 ,000
WCST: Porcentaje de errores 5,238 ,000
WCST: Respuestas perseverativas 4,743 ,000
WCST: Porcentaje de respuestas perseverativas 4,697 ,000
WCST: Errores perseverativos 4,971 ,000
WCST: Porcentaje de errores perseverativos 4,333 ,000
WCST: Errores no perseverativos 4,655 ,000
WCST: Porcentaje de errores no perseverativos 4,373 ,000
WCST: Respuestas de nivel conceptual -3,094 ,004
WCST: Porcentaje de respuestas de nivel conceptual -5,181 ,000
WCST: Núm de categorías completadas -4,444 ,000
WCST: Intentos para completar la primera categoría 1,938 ,061
WCST: Fallos para mantener la actitud 1,359 ,183
Por último, los pacientes presentaban más difi-cultades en todos los apartados del WCST, sien-do estas diferencias significativas a nivel esta-dístico.
DISCUSIÓN
Esta investigación ha vuelto a poner de mani-fiesto que los pacientes con EP, desde fases inicia-les, presentan un deterioro significativo en las funciones ejecutivas, a pesar de no manifestar una demencia ni una incapacidad para poder de-sarrollar con normalidad las actividades de la vi-da cotidiana.
Nuestros resultados son congruentes con los es-tudios de neuroimagen funcional, en los cuales se han comprobado que los déficit hallados en fun-ciones ejecutivas y en memoria de trabajo desde las fases iniciales de la EP, podrían depender ma-yoritariamente de la alteración de los circuitos frontoestriados que conectan los ganglios basales con la corteza prefrontal dorsolateral (30-32). Si-guiendo con esta línea de pensamiento, las altera-ciones que manifiestan nuestros pacientes en se-cuenciación, planificación de las respuestas y manipulación de la información dentro de la me-moria de trabajo, se ha asociado en estudios ac-tuales con una hipoactivación de áreas prefronta-les dorsolateraprefronta-les (33).
Los resultados de nuestra investigación son congruentes con los objetivos propuestos inicial-mente. Nuestros pacientes con EP en fases inicia-les, han producido un número inferior de catego-rías en el WCST y un número elevado de errores perseverativos, por lo tanto presentan déficit a la hora de crear nuevos conceptos a través del razo-namiento abstracto. Además, nuestros pacientes también han manifestado un deterioro significati-vo en el subtest semejanzas del WAIS, el cual eva-lúa la capacidad de abstracción y razonamiento verbal.
Estos hallazgos son congruentes con los encon-trados por otros autores (13,14,34). Por otra parte, los pacientes han presentado una altera-ción en la inhibialtera-ción de la interferencia en el Test de Stroop y una incapacidad para atender selec-tivamente a los estímulos propuestos en la tarea. Por lo tanto, nuestros pacientes han presentado alteraciones en la habilidad para procesar la
in-formación de una forma congruente a la deman-da de la tarea y de una forma flexible. Esta mis-ma dificultad se ha encontrado a la hora de cam-biar de set durante la ejecución de la segunda parte del TMT. Estas alteraciones ejecutivas pro-vocan que los pacientes obtengan peores resulta-dos en tareas que requieren un esfuerzo cogniti-vo elevado y un control de la inhibición de estímulos.
La incapacidad observada por nuestros pacien-tes para plantificar estrategias e iniciar y mante-ner una tarea, se han demostrado por la pobre ejecución en la evocación espontánea de ejem-plares en la prueba FAS, tanto en sus componen-tes fonéticos como en sus componencomponen-tes semánti-cos. A su vez, esta alteración en planificar y buscar estrategias para solucionar problemas, se ha constatado en el mayor número de movi-mientos y de errores cometidos en la Torre de Hanoi.
Por último, otra de las funciones corticales su-periores con gran componente ejecutivo y orga-nizativo es la memoria de trabajo. Nuestros pa-cientes han obtenido peores resultados que los sujetos controles en los diferentes subtests de memoria de trabajo del WAIS (dígitos inversos, letras y números y aritmética). Estos resultados se sitúan en la línea de otros estudios (3), los cuales han concluido que los pacientes con EP manifiestan dificultades en tareas de memoria que implican procesos estratégicos, de organiza-ción y de manipulaorganiza-ción activa de la informa-ción.
CONCLUSIONES
Los estudios realizados sobre los déficit neu-ropsicológicos en pacientes con EP inicial, han hallado resultados homogéneos. Es decir, los pa-cientes desde el inicio de la enfermedad presen-tan alteraciones en ciertas áreas cognitivas, co-mo las funciones visuoespaciales, algunos aspectos de la memoria y sobre todo en las fun-ciones ejecutivas. En esta investigación, se ha comprobado la existencia de dichos déficit, so-bre todo en tareas que requieren planificación, solución de problemas, flexibilidad cognitiva, generación de estrategias, secuenciación y razo-namiento abstracto verbal.
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