Carcinoma epidermoide de pene.

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urología oncológica 3 Arch. Esp. de Urol., 53, 9 (799-808), 2000

Carcinoma epidermoide de pene.

JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO, LUIS PARRA MUNTANER, MAR JIMÉNEZ RODRÍGUEZ1, SAÚL VALERDIZ CASASOLA2, MANUEL MONSALVE RODRÍGUEZ Y JESÚS GARCÍA ALONSO.

Servicios de Urología, Medicina Preventiva1 y Anatomía Patológica2. Hospital del Bierzo. Ponferrada. León. España.

Resumen.- OBJETIVO: Análisis de nuestra casuística y revisión de los factores pronósticos en el tratamiento del carcinoma epidermoide de pene.

MÉTODOS: Se describen las variables edad, retraso en acudir a la consulta, circuncisión previa, forma de presentación, tratamiento local, estadio y grado tumoral, estado ganglionar y evolución de una serie de 27 carcino-mas de pene diagnosticados en nuestro centro entre 1981 y 1999.

RESULTADOS: La incidencia anual se situó en 1,8 casos/100.000 varones/año. Ninguno de los pacientes había sido circuncidado, salvo un caso postectomizado en la edad adulta. La media del retraso en acudir a la consulta fue de 24 meses (rango intercuartílico: 60 a 7,75). La media de seguimiento de la serie es de 37 meses (rango intercuartílico: 84 a 12). El 100% de los pacientes cuyo tumor primario correspondió a pT1GI-II y pT2GI-II (n=21; 78% del total de la serie) y sin adenopatías palpables se encuentran libres de enfermedad, con un seguimiento mínimo de 6 meses. Dentro de este grupo,

Correspondencia

José María Sánchez Merino C/ Francisco González, 25 24400 Ponferrada. León. España. Trabajo recibido el 21 de abril de 2000.

n=17 (81%) tienen un seguimiento superior a 32 meses. Sólo un paciente cuyo tumor correspondió a pT1G2 pero con patrón de crecimiento vertical presentó adenopatías inguinales positivas (pN2). El resto de los pacientes con afectación ganglionar presentaba infiltración del tejido eréctil y tumores moderadamente o poco diferenciados. Sólo se realizaron 2 linfadenectomías profilácticas (pN0). Independientemente del tratamiento, cinco de los seis pacientes con afectación ganglionar fallecieron dentro del primer año tras el diagnóstico.

CONCLUSIONES: Dada la demostrada relación entre carcinoma de pene y la falta de higiene, la presencia de un anillo fimótico que dificulte la higiene local debe ser operado en la edad infantil, sobre todo teniendo en cuenta que a esta edad la circuncisión tiene un valor profiláctico demostrado, que desaparece en la edad adulta.

Nuestros datos están en concordancia con la división en grupos terapéuticos diferenciados en cuanto a los ganglios que se establece en la literatura, basados en el estadio tumoral, grado tumoral y patrón de crecimiento.

Palabras clave: Carcinoma. Pene. Tratamiento.

Summary.- OBJECTIVE: To analyze our series and review the prognostic factors in the treatment of epidermoid carcinoma of the penis.

METHODS: Age, time to consultation, circumcision, form of presentation, local treatment, tumor stage and grade, lymph node involvement and outcome were analyzed in 27 cases of carcinoma of the penis diagnosed at our hospital from 1981 to 1999.

RESULTS: The incidence rate was 1.8 cases/100,000 men/year. No patient had been circumcised, except one

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who was circumcised in the adult age. The median time to consultation was 24 months (interquartile range: 60-7.75). The median follow-up was 37 months (interquartile range: 84-12). All patients with pT1GI-II and pT2G-II primary tumor (n = 21; 78% of the series) and with no lymphadenopathy were disease-free at 6 months’ minimum follow-up [17 of the 21 patients (81%) had more than 32 months’ follow-up]. Only one patient with pT1-GII tumor, but with a vertical growth pattern, had positive inguinal lymph nodes (pN2). The remaining patients with lymph node involvement showed infiltration of the erectile tissue and moderately or poorly differentiated tumors. Only two prophylactic lymphadenectomy procedures were performed (pN0). Regardless of treatment, 5 of the 6 patients with lymph node involvement died within one year after diagnosis.

CONCLUSIONS: Given the demonstrated relationship between carcinoma of the penis and hygiene, and phimosis which makes hygiene difficult, circumcision should be performed in childhood. Furthermore, circumcision at this age has been demonstrated to have a prophylactic value that disappears in the adult age.

Keywords: Penile carcinoma. Treatment.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de pene es una neoplasia relativamen-te infrecuenrelativamen-te en el mundo occidental, donde repre-senta menos del 1% de todos los cánceres en la pobla-ción masculina (1, 2). En España supone el 0,7%-1,3% de los tumores malignos del varón (3, 4). La incidencia es mayor en algunos países de África, América Latina y Oriente,(5) pudiendo llegar al 20-30% (1, 2). Las diferencias encontradas parecen deberse a hábitos culturales e higiénicos, sobre todo en relación con la circuncisión (2).

Las líneas generales terapéuticas para los tumores primarios son: control local del tumor y, si es posible, la conservación de longitud del pene adecuada para la micción recta y las relaciones sexuales (2) En relación con este punto, varios autores proponen la preserva-ción completa del órgano tales como la circuncisión y/ o escisión tumoral, cirugía tumoral microscópicamente controlada, haz externo o coagulación del tumor por láser, mientras que otros defienden técnicas amputa-tivas que incluyen un margen de 2 cm libre de tumor.

Otras áreas de discusión son el manejo de los ganglios inguinales clínicamente negativos (2). El debate se refiere a si en estos pacientes sin evidencia de afecta-ción ganglionar está indicada la linfadenectomía profiláctica o bien la linfadenectomía diferida cuando los ganglios linfáticos se positivicen. También se plantean dudas sobre el grado de extensión de la linfadenectomía de estadiaje o terapéutica.

Aportamos nuestra experiencia con 27 pacientes tratados en el Hospital del Bierzo entre 1981 y 1999.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo de una serie de 27 casos de carcinoma epidermoide de pene tratados entre 1981 y 1999 en el Hospital del Bierzo. Para el estadiaje tumoral se siguió la clasificación TNM de la International Union Against Cancer (versión de 1997). El grado celular fue determinado según la clasifica-ción de Broders. Sólo se realizaron en nuestro centro dos linfadenectomías, una bilateral de estadiaje en paciente con adenopatías supuradas y otra profiláctica inguinal bilateral profunda. El resto fueron derivadas a otros centros de referencia. Consideramos linfadenectomías profilácticas aquéllas realizadas a enfermos que no presentan evidencia clínica de creci-mientos ganglionares inguinales y linfadenenctomías terapéuticas a las realizadas en enfermos con claros signos de adenomegalias inguinales. Para el análisis se agruparon los pacientes pN1-3 y los pacientes sin

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confirmación histológica de infiltración ganglionar pero que presentaron una evolución clínica altamente sugestiva de metástasis ganglionares. Se realizó cavernosometría en un caso para valorar el estado de los cuerpos cavernosos, así como ecografía peneana en el mismo paciente. Para el estudio del estado de los ganglios regionales se utilizó TAC en 18 pacientes y ecografía en 7 de estos pacientes.

Se ha calculado la incidencia en nº de pacientes/ 100.000 varones/año, utilizando los datos de pobla-ción publicados por el INE a mitad del período de estudio (1991). Se han descrito las variables edad (años), retraso diagnóstico (meses), circuncisión pre-via, forma de presentación, tratamiento local, estadio

tumoral, grado tumoral, estado ganglionar y evolu-ción. La comparación entre variables categóricas (es-tadio tumoral, grado celular) se realizó mediante la prueba de Ji cuadrado y exacta de Fisher. Para el análisis de la supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier. La comparación entre curvas de super-vivencia se realizó con la prueba de Mantel-Haenzsel (log-rank). Se consideró que una diferencia era estadísticamente significativa cuando la probabilidad de error alfa era inferior al 5% (p< 0,05). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 7.5.2S para Windows.

RESULTADOS

La incidencia anual se situó en 1,8 casos/100.000 varones/año. La edad media de la serie fue de 66 años (DE= 12,3), con límites entre 29 y 86 años. Ninguno de los pacientes había sido circuncidado, salvo un caso postectomizado en la edad adulta. En 25 casos (92,6%) el motivo de consulta fue tumor, en un caso (3,7%) síndrome miccional y en otro (3,7%) uretrorragia. El retraso diagnóstico, dato que se pudo conocer en la revisión del historial de 22 casos, osciló entre 1 y 144 meses, con mediana de 24 meses (rango intercuartílico: 60 a 7,75). La localización del tumor se representa en la figura 1. Tanto la ecografía como la TAC inguinales no mostraron alteraciones en 12 de los 18 casos en que se realizaron (66,6%). De los seis pacientes que

pre-TABLA I

CORRELACIÓN ENTRE EXTENSIÓN LOCAL Y GRADO CELULAR (n=27) (p<0,05)

Fig. 2: Tratamiento local.

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sentaron crecimiento ganglionar en estas pruebas de imagen, en dos el análisis anatomopatológico resultó negativo (33,3% de falsos positivos). El tratamiento local se representa en la figura 2. Un paciente fue sometido a penectomía total por recidiva local (pT1G1 N0M0) tras penectomía parcial realizada 10 años antes, encontrándose 7 años después libre de enferme-dad.

El estadio y el grado tumoral se muestran en las figuras 3 y 4 y la asociación entre grado y estadio tumoral en la Tabla I. Se observa que los tumores bien diferenciados se asocian a estadios tumorales bajos,

mientras que los poco diferenciados se asocian a T3-T4.

La mediana del seguimiento de la serie es de 37 meses (rango intercuartílico: 84 a 12), con límites entre 6 y 219 meses. Seis de 27 pacientes (22,2%) se perdieron durante el seguimiento, pero todos estaban vivos con un seguimiento mínimo de 3 años. El 100% de los pacientes cuyo tumor primario correspondió a pT1GI-II y pT2GI-II (n=21; 78% del total de la serie) y sin adenopatías palpables se encuentran libres de

TABLA II

EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON AFECTACIÓN GANGLIONAR

Fig. 5: Supervivencia global de la serie (n=27). Fig. 4: Grado tumoral.

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enfermedad, con un seguimiento mínimo de 6 meses. Dentro de este grupo, n=17 (81%) tienen un segui-miento superior a 32 meses. Sólo un paciente cuyo tumor correspondió a pT1G2 pero con patrón de cre-cimiento vertical presentó adenopatías inguinales po-sitivas (pN2). Un paciente cuyo tumor correspondió a pT2G2 N0M0 y otro a pT1G1 N0M0 fallecieron a los 84 y 24 meses respectivamente por enfermedad coronaria. La evolución de los pacientes con afecta-ción ganglionar se muestra en la Tabla II. Un paciente presentó metástasis óseas en forma de lesiones osteolíticas a nivel craneal, cabeza femoral y D1 y otro

una metástasis hepática. Dos pacientes sin adenopatías palpables fueron sometidos a linfadenectomía inguinal bilateral (Tabla III).

La supervivencia enfermedad específica a los 5 años del total de la serie es del 80% (Fig. 5). En la figura VI se muestra la supervivencia a 24 meses de los pacientes pN+ (n= 3) o con adenopatías con muy alta sospecha clínica de malignidad por la evolución pos-terior (n=3), comparada con la de aquellos sin adenopatías palpables (n=19) o pN0 (n= 2).

DISCUSIÓN

El carcinoma espinocelular de pene es una de las neoplasias urológicas más infrecuentes, pero con gran-des variaciones geográficas. Aunque no se ha podido identificar un agente específico, se ha encontrado relación entre pacientes no circuncidados con pobre higiene y esta entidad (6). De hecho, la circuncisión constituye una medida profiláctica, como lo demues-tra la baja incidencia de carcinoma epidermoide en comunidades donde se practica este hábito de forma sistemática en la infancia (2, 3). Sin embargo, la circuncisión realizada en la edad adulta no parece tener un efecto protector (3). Puras et al (7) en su serie de 500 pacientes con carcinoma de pene observaron que 408 eran no circuncidados y que 68 lo habían sido de adulto. En nuestra serie ningún paciente había sido circuncidado, salvo uno en la edad adulta. Los varones no circuncidados estarían expuestos a los efectos crónicos irritativos del esmegma, un producto de la acción del Mycobacterium smegmatis sobre las

célu-Fig. 6: Supervivencia para la categoría N respecto a 24 meses (p<0,05).

TABLA III

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las descamadas y que se acumula en el saco prepucial (1-3, 8). La irritación crónica e infección asociada iniciarían un proceso de transformación maligna celu-lar. La mayor frecuencia de presentación de este tumor en glande, prepucio o surco coronal apoyaría esta hipótesis (6). De todo ello se desprende que la presen-cia de un anillo fimótico que dificulte la higiene local debe ser operado en la edad infantil, sobre todo tenien-do en cuenta que a esta edad la circuncisión tiene un valor profiláctico demostrado, que desaparece en la edad adulta.(8) Por otra parte, existe una evidencia cada vez mayor de que el cáncer de pene se asocia a la infección por papiloma virus humano, en especial los tipos 16 y 18 (9, 10). También los varones expuestos a psoralenos y radiación ultravioleta por psoriasis tienen mayor riesgo de padecer cáncer de pene (11, 12).

El 95% de los tumores malignos del pene son carcinomas de tipo escamoso (6, 13). El carcinoma epidermoide puede manifestarse como un tumor exofítico de apariencia papilar, buena diferenciación histológica, fuerte queratinización y baja incidencia de metástasis a ganglios inguinales, o menos frecuen-temente como un tumor endofítico ulcerado que tien-de a diferenciarse pobremente y causar metástasis (6). En general, el carcinoma celular escamoso de pene es un tumor moderadamente o bien diferenciado, como se refleja en nuestra serie, siendo los tumores poco diferenciados relativamente raros (14).

El carcinoma de pene metastatiza típicamente por vía linfática (inguinales superficiales y profundos y pélvicos, especialmente aquéllos localizados en la fosa obturatriz). La diseminación linfática ocurre, considerada globalmente, con una frecuencia que os-cila entre el 22,8-47% (3). Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con metástasis en más de un ganglio inguinal tienen también afectación ganglionar pélvica (15). Por el contrario, las metástasis pélvicas no se suelen dar en ausencia de afectación inguinal (7, 16-18). No se recomienda, por tanto, el vaciamiento de ganglios pélvicos en ausencia de metástasis de los ganglios inguinofemorales. Las metástasis en la iliaca común y paraaórticos son muy raras. Se han descrito metástasis a distancia (pulmones, hígado, huesos o cerebro) en 1-10% de los casos (2) (7,4% en nuestra serie).

Este tumor se suele diagnosticar en la sexta y séptima décadas de la vida, aunque también puede

verse en la cuarta y quinta (13). La gran mayoría de los tumores invasivos están ubicados en el glande (6, 7, 19, 20), como se refleja en nuestra serie (60%). El primer síntoma suele ser la aparición de una lesión exofítica, un nódulo ulcerado o una úlcera plana que no sólo no cicatriza, sino que aumenta progresivamen-te. En los pacientes con fimosis los primeros síntomas son aumento de tamaño y supuración por el prepucio. Raras veces el primer signo es la aparición de un nódulo inguinal aumentado de tamaño. El lapso trans-currido entre la iniciación de los signos y síntomas y el momento de consulta es, en general, prolongado. Se ha descrito una demora de más de una año en el 15-50% de los pacientes (2, 5). En nuestra serie, de 22 casos en que se pudo recoger este dato, el 73% de los pacientes tardaron más de un año en acudir a la consulta. Aunque es una lesión perfectamente visible en la mayoría de las ocasiones, el paciente suele consultar de forma tardía por vergüenza o miedo a la amputación (4).

Cualquier úlcera persistente o crecimiento sobre el glande, surco coronal o saco prepucial debe ser some-tida a biopsia (6). Una incisión dorsal del prepucio o circuncisión permitirá examinar adecuadamente el saco prepucial y el glande en pacientes con fimosis (6, 14).

Es imperativo que en el momento de diagnosticar un tumor invasivo, se determine adecuadamente el estadio del paciente. Es de suma importancia un exa-men físico completo, con especial atención al área genital e inguinal y la cavidad abdominal (6). Se encuentran adenopatías palpables en el 29-54% de los casos (3). Sin embargo, la tasa de resultados falsos positivos en las adenopatías palpables oscila entre 20-64% y de falsos negativos entre 9-30% (3, 14, 21). Esta discordancia clinicopatológica nos hizo buscar otras técnicas para mejorar el diagnóstico, de tal manera que actualmente incluimos la ecografía inguinal y el TAC inguinopélvico (sensibilidad de 75-85% pero baja especificidad) en todos los casos después de un trata-miento con antibioticoterapia de amplio espectro du-rante seis semanas (14, 21). La linfografía pedal y citología con aspiración con aguja fina no siempre detectan adenopatías regionales que escapan al exa-men clínico (22). La biopsia del ganglio centinela (18, 23) no es una técnica segura, ya que se han descrito metástasis inguinales con biopsia negativa (6, 24-28). Por último, la linfografía bipedal o TC de abdomen y

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pelvis pueden ser de alguna utilidad para detectar la invasión ganglionar pélvica de la enfermedad en pa-cientes con evidencia de metástasis inguinales (22).

La confirmación mediante estudios clínicos de in-filtración del cuerpo cavernoso y esponjoso es difícil. La cavernosografía es de utilidad en tumores infiltrantes, pero es una técnica invasiva. El estudio ecográfico puede ser de ayuda en determinados casos para conocer las relaciones anatómicas del tumor con otras estructuras del pene (14). La resonancia magné-tica también es una técnica prometedora (29).

El tratamiento de los tumores invasivos del pene puede variar dependiendo del tamaño y localización de la lesión, estadio del tumor y grado de diferencia-ción celular. Las lesiones pequeñas estadio T1 N0 situadas en el prepucio pueden ser tratadas con una circuncisión amplia (30). Los tumores no infiltrantes del glande pueden ser removidos utilizando láser (6) o por la técnica de micrografía descrita por Mohs y cols (31). En los pacientes con invasión de los cuerpos cavernosos (T2) es obligatoria la penectomía. Siempre debe dejarse un margen de 1,5 y 2 cm proximal al tumor. Se recomiendan estudios de congelación de tejidos para cerciorarse de que la línea proximal de resección esté libre de tumor. La amputación radical con uretrostomía perineal se limita a los pacientes con lesiones extensas que infiltran el pene proximal y la uretra, donde la reconstrucción del muñón peneal no es viable. Aquellas lesiones de gran tamaño que cau-san destrucción del pene e invaden uretra, escroto y periné deben ser tratadas con emasculación total. Con el propósito de reducir el tamaño de la lesión antes de la intervención quirúrgica , se puede considerar tera-pia combinada de radiación y quimioteratera-pia (6). Como en este estadio los ganglios inguinales están siempre afectos, estos pacientes deben ser sometidos a vacia-miento inguinal bilateral de forma rutinaria, y aque-llos que demuestran evidencia de metástasis a ganglios superficiales precisan vaciamiento de ganglios pro-fundos del lado afectado (6).

Para el tratamiento de la lesión primaria se ha utilizado la radiación externa, electrones de energía intermedia, y braquiterapia. Puras-Baez y cols (6) presentaron una serie con 25 pacientes en que la lesión primaria fue tratada con radiación, de los cuales 8 recurrieron. En éstos recomiendan una amputación parcial o penectomía total, dependiendo del tamaño o extensión del tumor. En la serie de Brkovic et al (1) el

56% de los pacientes con carcinoma de pene estadio T1 tratado conservadoramente experimentaron recidi-va local, en la mitad de los casos con metástasis ganglionares linfáticas inguinales simultáneas. Por el contrario, la tasa de recidiva local tras la amputación parcial fue del 0%. Por ello existe preocupación sobre si cualquier tipo de tratamiento conservador realmente representa el tratamiento oncológico de elección in-cluso para los carcinomas T1.

El manejo de las adenopatías regionales en el carci-noma de células escamosas de pene es un tema contro-vertido (32). Por un lado, se debe tener en cuenta que el pronóstico empeora notablemente en presencia de metástasis inguinales. Además, la linfadenectomía realizada de forma sistemática es curativa en casi el 50% de los casos (2). Sin embargo, el precio a pagar por la disección linfática en bloque es alta. La cicatri-zación demorada y el edema linfático a tensión del miembro inferior y genitales externos son complica-ciones frecuentes y, a menudo, tardías y permanentes (15, 33, 34). La mortalidad es menor de 1% y siempre en la asociación concomitante con penectomía; está en relación con sepsis (14). Por otro lado, no existe evidencia de que la radioterapia sea un tratamiento satisfactorio para las adenopatías inguinales: el índice de curación en pacientes con metástasis es extremada-mente bajo, y la irradiación profiláctica no evita el riesgo de metástasis posteriores (14, 35, 36). La prin-cipal indicación de la radioterapia sería como trata-miento paliativo en caso de ganglios inoperables (2).. Por este motivo, y dado que sólo el 30 a 50% de todos los pacientes con cáncer de pene desarrollarán metás-tasis ganglionares en el curso de la enfermedad, no puede recomendarse la linfadenectomía profiláctica de rutina. Sin embargo, los resultados de la linfadenectomía secundaria en pacientes que desarro-llarán metástasis ganglionares durante el seguimiento es generalmente pobre (15). Por tanto, el objetivo es seleccionar a los pacientes para disección ganglionar precoz en los casos con ganglios positivos o profiláctica en aquéllos con alto riesgo de diseminación metastásica ganglionar.

Parece existir consenso en cuanto a realizar linfadenectomía en presencia de adenopatías clínica-mente evidentes después del tratamiento del tumor primario y de 4-6 semanas de antibioticoterapia para reducir la tasa de falsos positivos (hasta 50%) en relación con el aumento del tamaño ganglionar

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secun-dario a inflamación. También debe realizarse en caso de adenopatías que aparecen durante el seguimiento, dado que tienen muchas posibilidades de ser metastásicas. Se logra una supervivencia libre de en-fermedad a los 5 años en el 20-50% de los pacientes con adenopatías clínicamente palpables y metástasis inguinales histológicamente demostradas que son tra-tados por medio de la linfadenectomía inguinal (2). Sin embargo, los pacientes que no son sometidos a tratamiento rara vez sobreviven dos años y casi nunca sobreviven cinco años (2, 37). Aunque las adenopatías sean unilaterales en el momento de la lesión primaria se debe realizar linfadenectomía bilateral, dado el entrecruzamiento anatómico de los vasos linfáticos del pene. Sin embargo, si el crecimiento adenopático se produce de forma retardada, no es necesaria la linfadenectomía bilateral. La linfadenectomía debe ser inicialmente superficial si los ganglios no son palpables y profunda si éstos son positivos o en el caso de adenopatías palpables tras 4-6 semanas de trata-miento antibiótico (2). Todavía no está aclarado el valor terapéutico de la linfadenectomía pelviana en pacientes con metástasis inguinales (1, 2, 33).

Como se indicó antes, la mayor controversia se centra en si realizar linfadenectomía inguinal comple-ta en los pacientes sin hallazgos inguinales patológi-cos en el momento de la presentación de la lesión primaria. Esto ha llevado a la búsqueda de factores pronósticos que permitan predecir la afectación de los ganglios linfáticos. La biopsia del ganglio centinela y la punción-aspiración tienen un elevado porcentaje de falsos negativos (14, 38).

En los primeros estudios publicados, no se subraya-ba la importancia del grado de diferenciación tumoral (21). Sin embargo, Horenblas et al (39) y Theodorescu et al (40) encuentran que el grado, junto con la afecta-ción ganglionar, es un factor pronóstico independien-te. Pizzocaro et al (14) describen la aparición de metástasis ganglionares en sólo el 16,5% de los tumo-res T1 bien diferenciados frente al 55% de los tumotumo-res T1 moderadamente o pobremente diferenciados. Villavicencio et al (21) encuentran en su serie adenopatías positivas en el 0%, 38,% y 80% de los tumores con grados I, II y III respectivamente. Fraley et al (41) y Ravi et al (42) también hacen énfasis sobre la asociación de enfermedad de alto grado y la presen-cia de enfermedad metastásica linfática regional. Solsona et al (43) encuentran que los tumores pT1 G1

no desarrollan metástasis inguinales, mientras que aquéllos con invasión de cuerpos cavernosos que tienen un G2-3 las desarrollan en el 80% de los casos, restando un tercer grupo intermedio sin invasión de tejido eréctil y G2G3 o con invasión de cuerpos más G1, que muestran adenopatías metastásicas en el 36% de los casos. En nuestra serie aparecen adenopatías positivas en el 0%, 40% y 100% de los G1, G2 y G3 respectivamente.

Para McDougal et al (27) la invasión del tejido eréctil es un factor pronóstico importante porque el 61-75% de los pacientes muestran ganglios linfáticos positivos. Horenblas et al (39) y Lopes et al (44) encuentran diferencias estadísticamente significati-vas en cuanto a supervivencia a 5 años entre los tumores pT1 y las categorías superiores; sin embargo, no parece haber diferencias estadísticamente signifi-cativas entre los estadios T2, T3 y T4 en cuanto a afectación ganglionar y supervivencia. Villavicencio et al (21) encuentran adenopatías positivas en el 37,8% de los tumores pT2-4 versus el 11,4% de los pTis,a,1. En nuestra serie aparecen adenopatías positivas en el 5,9% de los pT1 frente al 55,6% de los pT2-4. La gran discrepancia de resultados en cuanto a la efactación ganglionar en el estadio pT1 en la revisión de la literatura la literatura (0-20%) puede deberse al hecho de que algunos estudios comprendan casos con tumo-res ganglionatumo-res que, por definición, pueden reptumo-resen- represen-tar una enfermedad más invasiva (10).

Cubilla y cols. (45) describieron cuatro tipos de patrones morfológicos en 66 pacientes con carcinoma epidermoide del pene. Estos se clasificaron como tumores superficiales, de crecimiento vertical, verrucoso y multicéntrico. Se encontró relación entre el patrón morfológico y diferenciación celular. La mayor parte de los tumores verrucosos eran bien diferenciados mientras que el 52% de los tumores con crecimiento vertical eran pobremente diferenciados. Esta clase de tumor demostró con frecuencia infiltra-ción vascular y perineural. A su vez, el 82% de estos tumores demostraron metástasis a ganglios regiona-les. En cambio, los de extensión superficial crecen en superficie, por más de un compartimento en el 61% de los casos, suelen ser bien diferenciados, se suelen acompañar de extensas áreas de carcinoma in situ y existe afectación ganglionar en el 37,5% de los casos (13). Lopes et al (44) encuentran que la embolización linfática y vascular, que definen como nidos de células

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carcinomatosas en la luz de vasos de paredes lisas, sin músculo liso ni glóbulos rojos, son factores que afec-tan significativamente la incidencia de metástasis ganglionares. Pizzocaro et al (14) encuentran metásta-sis ganglionares en el 4,2% de los tumores T1G1 con crecimiento exofítico frente al 24,3% de los T1G1 con crecimiento endofítico. Villavicencio et al (21) en-cuentran afectación ganglionar en el 70% de los tumo-res con patrón de crecimiento vertical. Estos autotumo-res concluyen la necesidad de linfadenectomía profiláctica en estos tumores. En nuestra serie, el único tumor pT1 que presentó metástasis ganglionares mostraba este tipo de crecimiento.

Las metástasis ganglionares aisladas ocurren tras un intervalo libre nunca superior a 3 años (15). Se desarrollan en el 10-15% de los casos N0, y cuando ocurren progresan rápidamente. Por ello es lógica la necesidad de un seguimiento cercano durante los tres primeros años en los pacientes N0 sometidos a trata-miento expectante. Fraley et al (41) proponen segui-miento mensual los primeros 18 meses. En general, un mal seguimiento es probablemente la razón principal de los malos resultados de la linfadenectomía secun-daria en el cáncer de pene (27).

CONCLUSIONES

Dada la demostrada relación entre carcinoma de pene y la falta de higiene, la presencia un anillo fimótico que dificulte la higiene local debe ser opera-do en la edad infantil, sobre toopera-do tenienopera-do en cuenta que a esta edad la circuncisión tiene un valor profilác-tico demostrado, que desaparece en la edad adulta. No obstante, una incisión dorsal del prepucio o circunci-sión permitirá examinar adecuadamente el saco prepucial y el glande en pacientes adultos con fimosis, así como permitirá la adecuada higiene local y la autoexploración.

Nuestros resultados están acordes con la clasifica-ción terapéutica que establece Villavicencio et al (21). En los tumores = T1GI-II o T2 GI, N0M0 el tratamien-to es conservador y se adopta una terapéutica expec-tante con relación a la afectación linfática. Sin embar-go, se recomienda la linfadenectomía profiláctica si se presentan con patrón de crecimiento vertical (21). En el resto, aparte del tratamiento local, se debe realizar linfadenectomía inguinal bilateral superficial en caso

de adenopatías no palpables o linfadenectomía inguinal bilateral profunda en los casos de adenopatías palpa-bles tras seis semanas de antibioticoterapia. En el caso de enfermedad diseminada se debe individualizar el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS

RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. BRKOVIC, D.; KÄLBLE, T.; DÖRSAM, J. y cols.: "Tratamiento quirúrgico del cáncer de pene infiltrante. Experiencia de Heidelberg entre 1968 y 1994." Eur. Urol., 5: 161, 1998. (Edición Española).

2. LYNCH, D.F., SCHELLHAMMER, P.F.: "Tumors of the penis." En: Walsh, P.C.; Retik, A.B.; Darracott, E.

Wein, A.J. (eds.). Campbell's Urology. 7th ed.

Philadelphia: Saunders Company; 1998 p. 2453-2485. 3. SOLSONA, E.: "Tumores malignos del pene." En:

Jiménez, J.F., Rioja, L.A., (eds.) Tratado de Urología. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. p. 1259-1287. 4. FLORES, J.; ARROYO, J.M.; RAMÍREZ, F. y cols.:

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