Dolor crónico y propiocepción

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(1)TESIS DOCTORAL 2019. DOLOR CRÓNICO Y PROPIOCEPCIÓN. José Antonio Mingorance Rubiño.

(2) TESI DOCTORAL 2019. Programa de Doctorado de Neurociencias. DOLOR CRÓNICO Y PROPIOCEPCIÓN. José Antonio Mingorance Rubiño. Directora: Dra. Inmaculada Riquelme Agulló Director: Dr. Pedro José Montoya Jiménez. Doctor por la Universitat de les Illes Balears. 1.

(3) A todas las personas sufrientes.. 2.

(4) RESUMEN ................................................................................................................................... 4 INTRODUCCIÓN..................................................................................................................... 10 Dolor crónico. ........................................................................................................................ 10 Definición y tipos. ............................................................................................................... 10 Neurofisiología del dolor. ................................................................................................... 12 Propiocepción. ....................................................................................................................... 14 Medición de la propiocepción. ............................................................................................ 18 Entrenamiento de la propiocepción. ................................................................................... 26 Relación entre el dolor crónico y la propiocepción. ........................................................... 31 Fibromialgia y propiocepción. ............................................................................................ 34 Dolor lumbar crónico y propiocepción. .............................................................................. 34 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: OBJETIVOS E HIPÓTESIS .................................. 37 Objetivos ................................................................................................................................ 38 Hipótesis de trabajo .............................................................................................................. 38 METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 40 Participantes. ......................................................................................................................... 44 Variables. ............................................................................................................................... 47 Procedimientos. ..................................................................................................................... 51 Estudio 1.............................................................................................................................. 51 Estudio 2.............................................................................................................................. 53 Estudio 3.............................................................................................................................. 54 RESULTADOS.......................................................................................................................... 55 Artículo 1................................................................................................................................ 56 Artículo 2................................................................................................................................ 72 Artículo 3.............................................................................................................................. 103 Síntesis de resultados. ......................................................................................................... 130 DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 131 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 137 ANEXOS. ................................................................................................................................. 168 Autorización Comité de Investigación y Ética de Gambia. ............................................. 168 Autorización Comité de Ética de la Investigación de las Illes Balears. .......................... 169. 3.

(5) RESUMEN El dolor es el síntoma más frecuente en la especie humana, considerado una de las experiencias más incapacitantes y la principal causa de sufrimiento. El dolor crónico tiene una duración superior a tres meses, persistiendo más allá del tiempo de curación de una lesión y puede no tener una causa clara. Dos de los grandes procesos de dolor crónico que más afectan a la población son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. La fibromialgia es un síndrome crónico caracterizado por una sensibilidad generalizada al dolor, fatiga y síntomas cognitivos y afectivos, afectando principalmente a las mujeres. El dolor lumbar crónico puede definirse como un proceso doloroso ubicado entre el último arco costal y el pliegue glúteo, cuyos síntomas duran más de tres meses. La propiocepción se considera uno de los componentes más importantes del sistema somatosensorial y es la encargada de informar al cerebro de los posicionamientos del cuerpo tanto a nivel estático como dinámico. El objetivo general de esta tesis es analizar la relación entre dolor crónico y propiocepción. Como objetivos específicos, se pretende conocer las diferencias a nivel propioceptivo entre dolor agudo y crónico, mejorando la comprensión de la transición de dolor agudo a dolor crónico y conocer las diferencias entre dolor lumbar crónico y fibromialgia en cuanto a medidas sensitivas, función motora y estado propioceptivo. En último lugar, analizar la efectividad de la terapia de vibración corporal sobre la sintomatología de pacientes con fibromialgia y conocer si los efectos son o no perdurables en el tiempo tras la finalización de la terapia. En cuanto a resultados, los pacientes con dolor lumbar crónico presentaron mayor deterioro propioceptivo y mayor nivel de depresión que las personas con dolor lumbar agudo y las personas sin dolor, mostrando que la propiocepción está influenciada por el nivel de dolor y por el estado anímico. Asimismo, los pacientes con fibromialgia tuvieron mayor deterioro sensitivo, propioceptivo y motor que las personas con dolor lumbar crónico y las personas sin dolor.. 4.

(6) Los resultados de la terapia de vibración corporal en pacientes con fibromialgia mostraron una mejoría del grupo experimental con respecto al grupo control en cuanto a umbrales sensitivos, función motora y propiocepción. Sin embargo, esta mejoría no se mantuvo tras un periodo de seguimiento, volviendo a equiparase al grupo control. Como conclusiones, existe una propiocepción más deficiente en pacientes con dolor crónico, mientras que la propiocepción en pacientes con dolor agudo es similar a la de individuos sanos. La propiocepción también puede estar mediada adicionalmente por el nivel de depresión, por lo que la evaluación propioceptiva y del nivel de depresión debe ser utilizada como herramienta de diagnóstico, dada la importancia de estos factores en la transición de dolor agudo a crónico. Los pacientes con fibromialgia muestran un mayor deterioro que los pacientes con dolor lumbar crónico en cuanto a medidas sensitivas, función motora y estado propioceptivo. La terapia de vibración corporal aplicada a pacientes con fibromialgia produce mejorías en cuanto a medidas sensitivas, función motora y estado propioceptivo, aunque estas mejoras no permanecen tras un periodo de seguimiento de 3 meses.. 5.

(7) RESUM. El dolor és el símptoma més freqüent en l'ésser humà, considerat una de les experiències més incapacitants i la principal causa de sofriment. El dolor crònic té una durada superior a tres mesos, persistint més enllà del temps de curació d'una lesió i pot no tenir una causa clara. Dos dels grans processos de dolor crònic que més afecten a la població són la fibromiàlgia i el dolor lumbar crònic. La fibromiàlgia és una síndrome crònica caracteritzada per una sensibilitat generalitzada al dolor, fatiga i símptomes cognitius i afectius, afectant principalment les dones. El dolor lumbar crònic pot definir-se com un procés dolorós situat entre l'últim arc costal i el plec gluti, els símptomes del qual duren més de tres mesos. La propiocepció es considera un dels components més importants del sistema somatosensorial i és l'encarregada d'informar al cervell dels posicionaments del cos. L'objectiu general d'aquesta tesi és analitzar la relació entre dolor crònic i propiocepción. Així mateix es pretén conèixer les diferències en l'estat propioceptiu entre dolor agut i crònic millorant la comprensió de la transició de dolor agut a crònic, conèixer les diferències entre dolor lumbar crònic i fibromiàlgia quant a mesures sensitives, funció motora i estat propioceptiu. En últim lloc, analitzar l'efectivitat de la teràpia de vibració corporal sobre la simptomatologia de pacients amb fibromiàlgia i conèixer si els efectes són o no perdurables en el temps després de la finalització de la teràpia. Quant a resultats, els pacients amb dolor lumbar crònic van presentar major deterioració propioceptiva i major nivell de depressió que les persones amb dolor lumbar agut i les persones sense dolor, mostrant que la propiocepció està influenciada pel nivell de dolor i per l'estat anímic. Així mateix, els pacients amb fibromiàlgia van tenir major deterioració sensitiva, propioceptiu i motor que les persones amb dolor lumbar crònic i les persones sense dolor. Els resultats de la teràpia de vibració corporal en pacients amb fibromiàlgia van mostrar una millora del grup experimental respecte al grup control quant. 6.

(8) a llindars sensitius, funció motora i propiocepción. No obstant això, aquesta millora no es va mantenir després d'un període de seguiment, tornant a equiparés al grup control. Com a conclusions, existeix una propiocepció més deficient en pacients amb dolor crònic, mentre que la propiocepció en pacients amb dolor agut és similar a la d'individus sans. La propiocepció també pot estar mediada addicionalment pel nivell de depressió, per la qual cosa l'avaluació propioceptiva i del nivell de depressió ha de ser utilitzada com a eina de diagnòstic, donada la importància d'aquests factors en la transició de dolor agut a crònic. Els pacients amb fibromiàlgia mostren una major deterioració que els pacients amb dolor lumbar crònic quant a mesures sensitives, funció motora i estat propioceptiu. La teràpia de vibració corporal aplicada a pacients amb fibromiàlgia produeix millores quant a mesures sensitives, funció motora i estat propioceptiu, encara que aquestes millores no romanen després d'un període de seguiment de 3 mesos.. 7.

(9) ABSTRACT. Pain is the most frequent symptom in humans, considered one of the most disabling experiences and the main cause of suffering. Chronic pain lasts more than three months, persisting beyond the healing time of an injury and may not have a clear cause. Two of the major chronic pain processes that most affect the population are fibromyalgia and chronic low back pain. Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by a generalized sensitivity to pain, fatigue and cognitive and affective symptoms, mainly affecting women. Chronic low back pain can be defined as a painful process located between the last costal arch and the gluteal fold, whose symptoms last more than three months. Proprioception is considered one of the most important components of the somatosensory system and is responsible for informing the brain of the body's positioning. The general objective of this thesis is to analyze the relationship between chronic pain and proprioception. It also aims to know the differences in the proprioceptive state between acute and chronic pain by improving the understanding of the transition from acute to chronic pain, to know the differences between chronic low back pain and fibromyalgia in terms of sensory measurements, motor function and proprioceptive state. Finally, to analyze the effectiveness of body vibration therapy on the symptomatology of patients with fibromyalgia and to know wether the effects are lasting or not over time after the end of the therapy. In terms of results, patients with chronic low back pain presented greater proprioceptive deterioration and higher levels of depression than people with acute low back pain and people without pain, showing that proprioception is influenced by the level of pain and by the state of mind. Likewise, patients with fibromyalgia had greater sensory, proprioceptive and motor impairment than people with chronic low back pain and people without pain. The results of the body vibration therapy in patients with fibromyalgia showed an improvement of the experimental group with respect to the. 8.

(10) control group regarding sensory thresholds, motor function and proprioception. However, this improvement was not maintained after a follow-up period, once again being compared to the control group. As conclusions, there is poorer proprioception in patients with chronic pain, whereas proprioception in patients with acute pain is similar to that of healthy individuals. Proprioception can also be mediated additionally by the level of depression, so proprioceptive evaluation and the level of depression should be used as a diagnostic tool, given the importance of these factors in the transition from acute to chronic pain. Patients with fibromyalgia show greater deterioration than patients with chronic low back pain in terms of sensory measurements, motor function and proprioceptive status. Body vibration therapy applied to patients with fibromyalgia produces improvements in terms of sensory measurements, motor function and proprioceptive status, although these improvements do not remain after a 3-month followup period.. 9.

(11) INTRODUCCIÓN. Dolor crónico. Definición y tipos. El dolor es el síntoma más frecuente en la especie humana, considerado una de las experiencias más incapacitantes y la principal causa de sufrimiento. Clásicamente, el dolor ha sido clasificado como agudo o crónico dependiendo de su duración: mientras el primero remite al tratar la causa, el segundo en cambio dura al menos entre tres y seis meses, persistiendo más allá del tiempo de curación de una lesión y, a menudo, puede no tener una causa clara (Denk et al., 2014). El dolor agudo se define como dolor de reciente aparición y duración limitada (Macintyre et al., 2015) asociado con espasmos en la musculatura esquelética y activación del sistema nervioso simpático (Radnovich et al., 2014) que puede deberse a una cirugía, una lesión o un evento fisiopatológico, como una isquemia o un embolismo. El dolor crónico se define como un dolor persistente que puede ser continuo o recurrente y de la duración e intensidad suficientes para afectar negativamente al bienestar, el nivel de funcionalidad y la calidad de vida del paciente (Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management, 2004), pudiéndose considerar en la actualidad como una epidemia en nuestra sociedad que llega a afectar al 17% de la población española (Torralba et al., 2014). Según el mecanismo neurofisiológico, existen dos tipos de dolor: el nociceptivo y el neuropático. El dolor nociceptivo nace de la amenaza o daño real al tejido no neural y se desencadena por la activación de nociceptores. Este término se utiliza para describir el dolor que se produce con un funcionamiento normal del sistema nervioso somatosensorial, en contraste con la función alterada que se observa en el dolor neuropático. El dolor neuropático se origina por una actividad neuronal anormal por lesión del sistema nervioso central o periférico (Baron et al., 2000). Es prolongado,. 10.

(12) severo, quemante, constante, con paroxismos. Existen tres subgrupos de dolor neuropático: 1) el generado periféricamente, como las radiculopatías cervical o lumbar, las lesiones de los nervios espinales y las plexopatías braquial o lumbosacra, 2) el generado centralmente, que implica una lesión del sistema nervioso central a nivel de la médula espinal o a un nivel superior, y 3) el síndrome doloroso regional complejo, denominado previamente distrofia simpática refleja, caracterizado por alteración autonómica localizada junto con alteraciones vasomotoras, aumento de sudoración, edema y atrofia (Baron et al., 2000). El dolor es una experiencia multidimensional que abarca elementos sensoriales y emocionales y que puede tener un fuerte impacto negativo en los estados emocionales de los pacientes, así como reducir la calidad de vida (Shuchang et al., 2011; Tan et al., 2008). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define el dolor como una desagradable experiencia sensorial y emocional asociada a daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dicho daño. Esta descripción incorpora una dimensión emocional y cognitiva de la experiencia del dolor, considerando los aspectos psicológicos involucrados en el dolor crónico. Así, se reconoce que en la modulación del dolor intervienen procesos de aprendizaje neurobiológicos, psicológicos y cambios sociales que adquieren mayor importancia a medida que el dolor se cronifica (González, 2014). Estudios recientes han aumentado la comprensión de los mecanismos que pueden causar la transición de dolor agudo a crónico (Radnovich et al., 2014; Denk et al., 2014). Algunas características del dolor, como por ejemplo una alta intensidad dolorosa inicial o quemazón, junto con ciertas características del paciente, como ser mujer o menor edad, aumentan el riesgo de transición del dolor agudo a crónico, así como estados psicológicos como ansiedad, depresión, catastrofismo o agresividad (Wang et al., 2009; Carr et al.,. 11.

(13) 2005). Todos estos factores psicopatológicos se consideran factores importantes involucrados en la etiopatogenia y el mantenimiento del dolor crónico (Linton et al., 2000; Pincus et al., 2002; Nickel et al., 2011; Keogh et al., 2010). Asimismo, otras condiciones como el trastorno por estrés postraumático son a menudo comórbidas con el desarrollo de dolor crónico (Bosco et al., 2013; López-Arteaga et al., 2017). A medida que el dolor persiste, los pacientes están expuestos cada vez más a la acción de factores sociales tales como los conflictos familiares o el riesgo laboral, que influirán negativamente en la posterior evolución (González, 2014). Neurofisiología del dolor. La transmisión del dolor es el resultado de complejos procesos periféricos y centrales, los cuales pueden modularlo a diferentes niveles, por lo que la percepción del dolor es el resultado del equilibrio entre las interacciones facilitadoras e inhibitorias. Así, tanto el sistema nervioso central como el periférico están involucrados en la percepción del dolor (Figura 1).. Figura. 1.. Representación. esquemática. que. muestra. las. vías. de. dolor. (recuperado. de. https://brainchemist.wordpress.com/2010/11/28/pain-sites-of-origin-pathways-and-neurotransmitters).. 12.

(14) Durante la experiencia de dolor agudo se produce una activación de una gran red cerebral, como lo demuestran técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional. Las áreas más comunes activadas incluyen la corteza insular, las cortezas somatosensoriales primarias y secundarias (SI y SII), la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal y el tálamo, demostrando el importante papel de estas áreas en los aspectos sensorio-discriminativos, cognitivos y afectivos del procesamiento del dolor (Villemure et al., 2002; Treede et al., 1999). También las imágenes de resonancia magnética estructural han permitido medir cambios en el volumen del tejido cerebral en pacientes con dolor crónico (Ashburner et al., 2000; Chung et al., 2003), observándose aumentos y disminuciones regionales en el grosor cortical y en la densidad de la materia gris en varios tipos de dolor crónico, incluyendo fibromialgia (Robinson et al., 2011; Kuchinad et al., 2007) y dolor lumbar crónico (Ung et al., 2012; Apkarian et al., 2004; Schmidt-Wilcke et al., 2006; Ivo et al., 2013). Estos estudios indican que las áreas clave del cambio observado de la materia gris incluyen regiones dentro de las cortezas insular y somatosensorial, en estructuras subcorticales como el tálamo y los ganglios basales, en las cortezas parietales, en regiones de la corteza prefrontal y en estructuras implicadas en la regulación de la memoria y las emociones, como el hipocampo y la amígdala. Sin embargo, ninguna región del cerebro, tronco cerebral o médula espinal es particularmente responsable del dolor crónico. En todos los estudios de neuroimagen de dolor crónico, el consenso general es que los cambios neurológicos en varias regiones del cerebro están implicados en la presencia de dolor crónico y sus síntomas comórbidos (Martucci et al., 2014).. 13.

(15) Propiocepción. El término propiocepción se compone del latín proprius (propio) y de percepción, designándose literalmente así a la propia percepción. Es el sentido de la posición y la postura, el movimiento y la velocidad del cuerpo y sus partes. Esto implica la ubicación de nuestro cuerpo o partes del cuerpo en el espacio, su relación entre sí, así como la extensión y el ritmo con los que las partes del cuerpo cambian su posición (Sherrington, 1906). El neurofisiólogo inglés Sir Charles Sherrington consideró la propiocepción como una herramienta necesaria para la regulación de la postura total (equilibrio postural) y la postura segmentaria (estabilidad de la articulación), así como para iniciar varias sensaciones conscientes periféricas (sensaciones musculares): postura, movimiento pasivo, movimiento activo y resistencia al movimiento. Estas sub-modalidades de sensaciones corresponden a los términos contemporáneos de “sensación de la posición articular” (postura segmentaria), “kinestesia” (sensación del movimiento activo y pasivo) y la sensación de la resistencia a un peso o fuerza (Figura 2) (Newcomer et al., 2000).. Figura 2. Sensaciones derivadas de fuentes somatosensoriales (recuperado de Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train. 2002; 37(1):71-9).. 14.

(16) La palabra propiocepción puede ser el término peor utilizado dentro del sistema sensoriomotor. Se ha usado incorrectamente como sinónimo e intercambiable con la kinestesia, somatosensación o equilibrio (Reeves et al., 2007). No obstante, los especialistas de campos como la neurología, la neurofisiología, la neuropsicología, el deporte, la medicina del deporte y la cirugía ortopédica tienen diferentes interpretaciones de estos términos. En la actualidad, las diferentes conceptualizaciones de propiocepción por parte de los investigadores han llevado a diferentes definiciones (Swanik et al., 2004). Algunos investigadores definen la propiocepción como el sentido de la posición articular solamente, y la kinestesia como la conciencia del movimiento articular (Swanik et al., 2004; Swanik et al. 2002). Sin embargo, otros autores consideran que la kinestesia es una de las submodalidades de la propiocepción, y que la propiocepción alberga tanto al sentido de posición global como a la sensación del movimiento articular (kinestesia) (Duzgun et al., 2011; Maier et al., 2012). La propiocepción ha de ser considerada como la información aferente que surge de las áreas periféricas internas del cuerpo y que contribuye al control postural, a la estabilidad articular y a varias sensaciones conscientes. Así, forma parte del sentido somático de mecanoreceptividad, que abarca dos aspectos del sentido de posición (estático y dinámico) y permite al cuerpo mantener la estabilidad y la orientación durante cargas estáticas y dinámicas. En este sentido, la propiocepción es imprescindible dentro del control de la postura y del equilibrio, ya que proporciona información sobre la posición de las distintas articulaciones entre sí y el grado de tensión de la musculatura que las mantiene (Newcomer et al., 2000). En contraste con la propiocepción, el término somatosensorial (o somatosensación) es más global y abarca toda la información mecanoreceptiva, termoreceptiva y dolor que surge desde la periferia, conduciendo a las. 15.

(17) sensaciones de dolor, temperatura, táctil (tacto, presión, vibración, cosquilleo, etc.) (Guyton et al., 2016; Riemann et al., 2002). En la presente tesis, la propiocepción es considerada como uno de los componentes más importantes del sistema somatosensorial y es la encargada de informar al cerebro de los posicionamientos del cuerpo tanto a nivel estático como dinámico (equilibrio estático y dinámico) (Brech et al., 2012; Kim et al., 2014; Jin et al., 2011), aportando la sensación de posición y movimiento de las propias extremidades y el cuerpo sin usar la visión (Reeves et al., 2007). El equilibrio, como una función esencial en la vida cotidiana y en las actividades de la vida diaria, se puede definir como una aferencia del sistema nervioso central a partir de señales propioceptivas, vestibulares y visuales, pudiéndose dividir en estático y dinámico. El equilibrio estático controla la amplitud oscilatoria del cuerpo, y el equilibrio dinámico utiliza la interocepción y exterocepción del cuerpo para mantener la estabilidad corporal en actividades como caminar, empujar o tirar (Lacour et al., 2008; Wang et al., 2016). La efectividad del control del equilibrio humano depende de la disponibilidad, confiabilidad y procesamiento central de las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas (Lackner et al., 2005). El control postural es un proceso complejo formado por la integración de numerosos procesos sensoriomotores, y mantiene la estabilización y orientación del cuerpo en posición erguida: la parte aferente implica el procesamiento central de la información sensorial periférica de las vías vestibular, visual y propioceptiva, mientras que la parte eferente implica el reclutamiento preciso de poblaciones específicas y variables de unidades motoras. En ausencia de visión, existe un predominio del uso de información propioceptiva en el control postural, por lo que es la información propioceptiva y no la vestibular, la que más ayuda a la estabilización corporal en ausencia. 16.

(18) de visión (Vaugoyeau et al., 2006). El sentido propioceptivo es de importancia primordial durante el control postural, ya que una posición vertical óptima requiere un buen control propioceptivo en tobillos, rodillas, caderas y columna vertebral (Allum et al., 1998). La propiocepción involucra varios receptores sensoriales, entre los que se incluyen el tacto cutáneo y los receptores de presión, los mecanorreceptores articulares (corpúsculos de Paccini y de Ruffini), los husos musculares (detectan cambios en la angulación articular) y los órganos tendinosos de Golgi (Hwang et al., 2014; Lions et al., 2014). Así, como una de las modalidades sensoriales, las señales propioceptivas se obtienen a partir de mecanorreceptores incrustados en ligamentos, articulaciones facetarias, discos intervertebrales y músculos, por lo que cualquier déficit en la propiocepción afectará a la calidad del movimiento (Cholewicki et al., 2005; Felson et al., 2009). Aunque existen cuatro tipos de receptores dispersos a lo largo de los tejidos ligamentosos y capsulares, los receptores de Ruffini son los más frecuentes, comportándose como receptores tanto estáticos como dinámicos en función de sus características de bajo umbral y adaptación lenta. En contraste, las características de adaptación rápida de los corpúsculos de Paccini de bajo umbral hacen que se clasifiquen exclusivamente como receptores dinámicos (Hogervorst et al., 1998). También están presentes en estos tejidos los órganos tendinosos de Golgi y terminaciones nerviosas libres, que proporcionan al sistema nervioso central información sobre la tensión muscular. Asimismo, los husos musculares son los responsables de transmitir información sobre la longitud del músculo y sus cambios. La integración aferente sensorial recibida de todas estas partes del cuerpo comienza a nivel de la médula espinal, mediante mecanismos de suma, activación y modulación que se producen como resultado de varias combinaciones de sinapsis. 17.

(19) excitadoras e inhibitorias con las neuronas aferentes. Regiones supraespinales del sistema nervioso central (SNC) como el tronco encefálico y la corteza modulan la información sensorial aferente (Riemann et al., 2002). Anatómicamente, el sistema somatosensorial se divide en dos partes: la circunvolución postcentral (o corteza parietal anterior) que consta de las áreas de Broadmann 3, 1 y 2 (ubicación de la corteza somatosensorial primaria) y el opérculo parietal (ubicación de la corteza somatosensorial secundaria) (Keysers et al., 2010). Ambas cortezas procesan el tacto y la propiocepción (Wolff et al., 2013). El SNC codifica globalmente la información propioceptiva a través de un conjunto de receptores neuronales. La mayoría de la información propioceptiva viaja a niveles más altos del SNC a través del tracto espinocerebeloso, ubicado en la región posterior de la médula espinal, transmitiendo las señales a la corteza somatosensorial (Guyton et al., 2006). La mayoría de las sensaciones que viajan en este tracto son el tacto, la presión y la vibración, aunque también se ha atribuido a este tracto la apreciación consciente de la posición. En contraste con la apreciación sensorial consciente asociada a los tractos laterales dorsales, se cree que los tractos espinocerebelosos son responsables de la "propriocepción no consciente" (posición de extremidades, ángulos de las articulaciones y tensión muscular) (Travell et al., 2002). Medición de la propiocepción. Para la medición de la propiocepción, se han descrito tres enfoques o métodos fundamentales: método de límites, método de ajuste y método de estímulos constantes (Adams et al., 2012). En el método ascendente de límites, el experimentador comienza el estímulo a un nivel tan bajo que no puede ser detectado por el participante. El nivel de estímulo se incrementa gradualmente hasta que el participante informa que puede percibirlo. En el. 18.

(20) método descendente de límites, el procedimiento se invierte. Este método describe la determinación del umbral para la percepción del movimiento cuando el nivel de estímulo (ángulo de la articulación) se altera (aumenta y disminuye) lentamente. Tanto el método de aumento como el de disminución se usan alternativamente y los umbrales se promedian. El umbral para la detección de movimiento pasivo de la técnica de propiocepción es una forma del método de límites, donde los participantes deben detectar el movimiento de la articulación a diferentes velocidades (Röijezon et al., 2015; Weerakkody et al., 2008). Se ha evidenciado que las personas con dolor crónico tienen menor agudeza para detectar cambios posicionales durante la prueba del umbral de percepción del movimiento pasivo (Andrusaitis et al., 2011; Lee et al., 2010).. Figura 3: Test de detección del umbral de percepción del movimiento pasivo (recuperado de Yasuda K, Sato Y, Iimura N, Iwata H. Allocation of attentional resources toward a secondary cognitive task leads to compromised ankle proprioceptive performance in healthy young adults. Rehabil Res Pract. 2014; 2014:170304).. 19.

(21) La prueba de reposicionamiento articular mide cómo de bien o de qué manera puede un participante replicar una posición objetiva de una articulación, la cual se representa a través de feedback visual, orientación manual o feedback verbal. Estas posiciones objetivas pueden variar desde posturas neutras hasta flexión, extensión, desviación lateral y/o rotación. Después de la presentación de la posición objetiva, el participante se mueve fuera de la posición y se le pide que la replique activamente (reposicionamiento activo) o que indique cuánto se han movido pasivamente hacia la posición (reposicionamiento pasivo). Para la medición se utilizan diversos dispositivos, incluidos sensores electrónicos, electrogoniómetros, dispositivos de movimiento lumbar personalizados y cintas métricas (Silfies et al., 2007; Yilmaz et al., 2010; Henry et al., 2006). El método de ajuste, también conocido como el método del error promedio, se basa en un procedimiento psicofísico clásico en el que se le pide al observador que controle y altere el nivel de un estímulo de prueba hasta que sea el mismo que el nivel de un estímulo de referencia (Goble et al., 2010). Este método utiliza el test de sentido de posición articular, definido clínicamente como la habilidad del sujeto para reconocer una posición articular y más tarde reproducirla de forma activa o pasiva.. Figura 4: Test de sentido de posición articular (recuperado de Larsen R, Lund H, Christensen R, Røgind H, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Effect of static stretching of quadriceps and hamstring muscles on knee joint position sense. Br J Sports Med. 2005; 39(1):43-6).. 20.

(22) La figura 4 ilustra un ejemplo de medición del sentido de la posición de la articulación en posición prona y en posición sedente. Se le pide al sujeto que flexione activamente o extienda la rodilla hasta que se logre la posición de destino, la mantiene 5 segundos y después vuelve a la posición de reposo. Posteriormente se le pide al sujeto que coloque voluntariamente la pierna homolateral o contralateral en la misma posición y notifique cuando crea que se ha colocado en el mismo ángulo que anteriormente. Es un método simple para medir la precisión de la replicación de la posición y se puede realizar de forma activa o pasiva en las posiciones de la cadena cinética abierta y cerrada (Riemann et al., 2002; Lönn et al., 2000) usando un electrogoniómetro para la medición del ángulo articular (De Almeida et al., 2015; Mir et al., 2014) o bien un dinamómetro isocinético (Torres et al., 2016). En el método de estímulos constantes, los niveles de intensidad del estímulo no se presentan en un orden secuencial, por lo que el participante no puede predecir el nivel del siguiente estímulo, reduciéndose así los errores de expectativa y habituación. Los participantes comparan dos movimientos, los cuales tienen posiciones de inicio y fin claramente definidas, para determinar qué estímulo es mayor (Ribeiro et al., 2011). Siguiendo este método, se desarrolló la evaluación activa de discriminación de la extensión de movimiento (AMEDA, por sus siglas en inglés) que prueba la capacidad de los participantes de utilizar información propioceptiva (Waddington et al., 1999). Las pruebas AMEDA se realizan usando movimientos activos.. 21.

(23) Figura 5: Aparato de discriminación activa de la extensión del movimiento para probar la propiocepción en columna vertebral (recuperado de Han J, Waddington G, Anson J, Adams R. Level of competitive success achieved by elite athletes and multi-joint proprioceptive ability. J Sci Med Sport. 2013; 18 (1): 77-81).. En el procedimiento AMEDA para evaluar propiocepción en columna vertebral, los participantes han de usar camiseta, pantalones cortos y han de estar descalzos. Se colocan frente a la columna AMEDA de altura ajustable con sus dedos gordos de los pies bien alineados. Para cada ensayo del test, los participantes realizan un movimiento activo de flexión de columna a un ritmo constante, comenzando desde la posición neutra de pie y van flexionando hacia adelante hasta que su esternón toca el botón del motor de la columna, el cual no pueden ver durante el movimiento. Después de regresar a la posición vertical al mismo ritmo, los participantes identifican la extensión de columna que han experimentado, de las cinco distancias posibles. Existen otras formas de medir la propiocepción usando la plataforma de fuerza y la posturografía dinámica computerizada. La plataforma de fuerza es un dispositivo que computa el área recorrida por el centro de presión mientras el paciente está situado sobre la plataforma. El centro de presión de un cuerpo corresponde al punto sobre el cual se debe aplicar la resultante de todas las fuerzas ejercidas por el campo de presión sobre ese. 22.

(24) cuerpo para que el efecto de la resultante sea igual a la suma de los efectos de las presiones (Franc et al., 2014; Sheeran et al., 2013). La amplitud del centro de presión es la distancia total recorrida en las direcciones medial-lateral y anterior-posterior durante las evaluaciones de equilibrio, proporcionando buena información sobre el desplazamiento del cuerpo en estas direcciones (Swanenburg et al., 2008). En este tipo de plataforma también se puede medir el límite de estabilidad, que es la cantidad de excursión máxima que un individuo puede cubrir intencionalmente en cualquier dirección sin perder su equilibrio o dar un paso (Sheeran et al., 2013; Franc et al., 2014), siendo a veces necesarias estrategias de corrección que dependerán principalmente de una buena propiocepción. La posturografía dinámica computarizada proporciona una evaluación objetiva del control postural, siendo una técnica objetiva para medir estrategias posturales en condiciones estáticas y dinámicas, determinando el uso que hace un individuo de los sistemas somatosensoriales (entre ellos la propiocepción) responsables del equilibrio (Vanicek et al., 2013; American Academy of Neurology, 1993). Asimismo, existe otra manera de medición del equilibrio y los parámetros mecánicos del movimiento, mediante programas informáticos de análisis de movimiento, grabando las pruebas realizadas y analizándolas posteriormente. Estos programas utilizan técnicas de visión computacional, reconocimiento de patrones y flujo óptico para posibilitar el seguimiento de objetos, generando datos de trayectoria, velocidad, aceleración y movimiento angular. El equipo consta de una cámara digital y un software, que ha de calibrarse al comienzo de cada grabación de vídeo. La calibración consiste en proporcionar una medición de referencia al software, que se utilizará para realizar todos los cálculos. Se colocan una serie de marcadores en ciertos puntos de referencia óseos para facilitar el registro de diferentes parámetros de movimiento. Los. 23.

(25) resultados son similares a los proporcionados por una plataforma de fuerza convencional (Quixadá et al., 2016; Peña et al., 2013). Esta tesis utilizó esta forma de medición de la propiocepción, utilizando un software de código abierto (CvMob 3.1) desarrollado para el análisis de vídeos de movimientos humanos (Peña et al., 2013). Por otra parte, se encuentran toda una serie de instrumentos diseñados específicamente para valorar la capacidad de equilibrio estático y dinámico. Todos ellos, comparten el mismo concepto, que es valorar las diferentes oscilaciones mediolaterales y anterior-posteriores del centro de gravedad durante la ejecución de un test de equilibrio estático o dinámico (Don et al., 2017; Lima et al., 2017). Entre ellos, se encuentra el Posturomed (Fig. 6) (McCaskey et al., 2015), el Neurocom (Fig. 7) (Etemadi et al., 2016), el TecnoBody (Fig. 8) (Saragiotto et al., 2016) y el Biodex Balance system (Fig. 9) (Soliman et al., 2017).. Figura 6: Posturomed (recuperado de McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, de Bruin ED. Effects of postural specific sensorimotor training in patients with chronic low back pain: study protocol for randomised controlled trial. Trials 2015; 16(1):571).. 24.

(26) Figura 7: Tecnobody (recuperado de http://www.medicalexpo.es/prod/woodway/product-70555-776989.html#product-item_776991).. Figura 8: Neurocom (recuperado de http://www.interempresas.net/Medico-hospitalario/FeriaVirtual/Producto-Equipos-pararehabilitacion-fisica-y-sensorial-Neurocom-Basic-Balance-Master-100831.html).. Figura 9: Biodex Balance System (recuperado de http://m.biodex.com/physical-medicine/products/balance/balance-system-sd).. 25.

(27) Por último, también se pueden utilizar test funcionales para valorar el equilibrio, como el Timed up and go test y la Escala de Berg. El Timed up and go test valora el equilibrio y la movilidad más funcional. Evalúa las transferencias desde sedestación, marcha y cambios de dirección en un trayecto de 3 metros. Se cuantifica en segundos y todo tiempo superior a 14 indica déficit de equilibrio y alto riesgo de caída (Saragiotto et al., 2016). La Escala de Berg se utiliza para valorar tanto el equilibrio funcional estático como el dinámico asociado a actividades de la vida diaria. Comprende 14 ítems que se cuantifican de 0 a 4, con una puntuación máxima de 56. Los pacientes con bajos resultados tienen alto riesgo de caída (Lima et al., 2017; Saragiotto et al., 2016). Ambos instrumentos son los más utilizados en los diferentes estudios, debido a su facilidad de aplicación y se han utilizado también en los estudios de esta tesis. Entrenamiento de la propiocepción. Este entrenamiento tiene como objetivo prioritario la mejora del equilibrio tanto estático como dinámico, así como un óptimo control postural global y segmentario (McCaskey et al., 2014; Morone et al., 2012; Paolucci et al., 2012). Existen una serie de programas supervisados de ejercicios propioceptivos que han tenido efectos beneficiosos a corto plazo tanto en manifestaciones de la enfermedad como en el deterioro funcional, así como en medidas sensitivas como el umbral de dolor (Paolucci et al., 2016; Busch et al., 2008; Demir-Göçmen et al., 2013). Se ha evidenciado que el entrenamiento propioceptivo puede llegar a mejorar el nivel de dolor, así como el equilibrio estático y dinámico, valorado con pruebas estandarizadas como el Timed up and go test y la Escala de Berg (Geneen et al., 2017; Lima et al., 2017). Así, este tipo de entrenamiento tiene un impacto muy favorable en la reducción del dolor (Bank et al., 2013; Norris et al., 2008; Jacobs et al., 2010; Sipko et al., 2012), ya que una buena integración del sistema propioceptivo en. 26.

(28) el control neuromuscular es esencial para la realización de las actividades de la vida diaria de una forma segura y sin dolor (Morone et al., 2012; Paolucci et al., 2012). El miedo al ejercicio es un factor común entre los pacientes con dolor crónico (Lundberg et al., 2006; Turk et al., 2004). Esta inactividad, agravada a veces por factores psicosociales como por ejemplo el estatus económico o el aislamiento social, puede empeorar aún más los déficits propioceptivos (Trost et al., 2002; Moseley et al., 2015; Abenhaim et al., 2000). Asimismo, se han de tener en cuenta otros factores sociodemográficos que pueden influyen negativamente en el desarrollo de problemas propioceptivos en la población con dolor crónico, como la edad, la altura, o el peso, variables controladas en cada uno de los tres estudios que componen la presente tesis, ya que la presencia de dolor únicamente no justifica este deterioro (McCaskey et al., 2015; Akkaya et al., 2013). La restitución de los patrones motores neuromusculares sanos y la mayor variación del aporte sensorial reducen el estrés mecánico a través de una mejor coordinación muscular y pueden prevenir la recurrencia del dolor crónico, mediante un entrenamiento de equilibrio y el estímulo repetitivo de los receptores sensoriales y la posterior integración de estas percepciones en la médula espinal, la protuberancia y las áreas corticales superiores (O'Riordan et al., 2014). Esto lleva a una mayor percepción de la posición y el movimiento de las articulaciones, mejorando la estabilización inconsciente de las articulaciones y favoreciendo así una buena propiocepción (Del Pozo et al., 2011). La realidad es que en los últimos años se ha incrementado el número de estudios donde interviene el entrenamiento propioceptivo para la mejora de la sintomatología de la población con dolor crónico (McCaskey et al., 2014; Parfrey et al., 2014; Santos et al., 2013). Sin embargo, aún sigue sin quedar claro cuál de todos los entrenamientos es el más. 27.

(29) eficaz, por lo que el efecto exacto .de estas intervenciones aún se discute controvertidamente (Kim et al., 2011; Brooks et al., 2012; Ribeiro et al., 2015). Así, en los últimos años han surgido técnicas de rehabilitación neuromuscular que abordan las deficiencias sensoriales mediante el aumento del desafío propioceptivo (Häfelinger et al., 2010; Lee et al., 2014). Sin embargo, el análisis de la literatura científica demuestra que la intervención en dolor crónico basada exclusivamente en ejercicio propioceptivo es escasa y está basada mayoritariamente en ejercicios de concienciación corporal con superficies inestables (McCaskey et al., 2015). Entre estos ejercicios se encuentran todos aquellos tratamientos realizados en diferentes superficies que estimulan los receptores propioceptivos: •. Superficies inestables usadas en fisioterapia como el BOSU®, el plato de Freeman o el balón suizo (fig. 10), que se pueden usar como superficies inestables para entrenamiento propioceptivo. Investigaciones recientes confirman que la activación muscular aumenta en estas superficies en comparación con las superficies firmes (Anderson et al., 2005; McCaskey et al., 2014).. Figura 10: BOSU®, balón suizo y plato de Freeman (elaboración propia).. 28.

(30) •. Superficies perceptivas y táctiles (Paolucci et al., 2012; Paolucci et al., 2016).. Figura 11: Superficie perceptiva y táctil (recuperado de Morone G, Iosa M, Paolucci T. Efficacy of perceptive rehabilitation in the treatment of chronic non specific low back pain through a new tool: a randomized clinical study. Clinical Rehabilitation. 2012; 26 (4):339-50).. •. Plataformas controladas por ordenadores que generan oscilaciones y vibraciones a diferentes frecuencias y que son controladas por sistemas informáticos que, mediante una plataforma, van proporcionando inestabilidad en el eje anteriorposterior y medial-lateral (Eils et al., 2001; Heitkamp et al., 2001). Estas plataformas buscan restablecer, mediante un entrenamiento sensoriomotor, el déficit propioceptivo y reducir el dolor (McCaskey et al., 2014; McCaskey et al., 2015). Se ha evidenciado que el uso de estas plataformas en pacientes con fibromialgia mejora la funcionalidad y el equilibrio (Sañudo et al., 2013), así como los índices de estabilidad medial-lateral y anterior-posterior (Adsuar et al., 2012).. 29.

(31) Figura 12: Plataforma oscilatoria controlada por ordenador (recuperado de McCaskey MA, Schuster-Amft C, Wirth B, de Bruin ED. Effects of postural specific sensorimotor training in patients with chronic low back pain: study protocol for randomised controlled trial. Trials 2015; 16(1):571). Figura 13: Plataforma de vibración rotacional (izquierda) y vertical (derecha) (recuperado de Abercromby AF, Amonette WE, Layne CS, McFarlin BK, Hinman MR, Paloski WH.Vibration exposure and biodynamic responses during whole-body vibration training. Med Sci Sports Exerc 2007; 39:1794-800).. 30.

(32) Además, existen otros tratamientos para mejorar la propiocepción como la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) y la Terapia Reequilibradora del Aparato Locomotor (TRAL). La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva fue desarrollada por Kabat en la década de 1950 (Kabat, 1950) y se utiliza para aumentar el rango de movimiento y fuerza, ya que el dolor lleva a la inmovilización y restricción, que puede crear un patrón anormal de movimiento (Whiting et al., 2001). La Terapia Reequilibradora del Aparato Locomotor es un método de recuperación funcional dinámico que utiliza la estática y la cinética, así como la toma de conciencia a través del movimiento y del peso corporal, activando las respuestas propioceptivas de las extremidades inferiores (De Antolín, 1999).. Relación entre el dolor crónico y la propiocepción. El dolor crónico se ha asociado con cambios en la estructura y función cerebral (Apkarian et al., 2004) y estos cambios podrían sustentar alteraciones en el procesamiento de la información propioceptiva. Asimismo, el daño tisular en la zona de dolor puede involucrar a los receptores en los músculos que proporcionan información propioceptiva, como los husos musculares, principales responsables de la sensación de posición y movimiento de las extremidades, alterando el procesamiento propioceptivo (Proske et al., 2012). Además, el dolor crónico puede asociarse con distorsiones percibidas de la extremidad dolorosa, ya sea en tamaño, forma o postura (Lewis et al., 2007; Moseley et al., 2008), relacionándose también con poca conciencia de la ubicación de la zona dolorosa en el cuerpo (Lewis et al., 2010). Los trastornos en el sentido de posición de la extremidad, componente de la propiocepción, suelen ser frecuentes en dolor crónico, perpetuándose los problemas en la retroalimentación propioceptiva (McCaskey et al., 2014).. 31.

(33) Una teoría comúnmente descrita sugiere que una variabilidad aferente reducida de los receptores propioceptivos periféricos causa deficiencias neuromusculares (Sipko et al., 2013). Estas deficiencias podrían conducir a una actividad muscular inapropiada, es decir, a una sobreutilización o a una infrautilización, lo cual contribuiría a su vez a tensar la musculatura, al desequilibrio muscular, a la adopción de malas posturas y al dolor (Claeys et al., 2011; Jacobs et al., 2010; Dai et al., 2012; Sheeran et al., 2013). Esta incongruencia sensoriomotora y propioceptiva puede desembocar en dolor crónico y otras alteraciones sensoriales (Jacobs et al., 2010; Sipko et al., 2012; Moseley et al., 2015). Si esta situación es mantenida a lo largo del tiempo, empeorará el dolor y se instaurará el proceso de sensibilización central, produciendo cambios y disfunciones motoras (Jacobs et al., 2010). Así, diferentes estudios realizados con población con dolor crónico muestran la relación entre dolor y cambios propioceptivos adaptativos (Lee et al., 2010; Rolli et al., 2013; Langevin et al., 2007) como por ejemplo los observados en extremidades inferiores ante la presencia de dolor crónico (Hirata et al., 2011) objetivados mediante el deterioro del reposicionamiento articular y del sentido de la posición en la articulación de la rodilla (Felson et al., 2009). En esta tesis se explorará la relación entre dolor crónico y propiocepción mediante estudios que incluirán dos de los grandes procesos de dolor crónico que más afectan a la población: la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. La fibromialgia se considera el síndrome prototípico del dolor crónico central. Sin embargo, el uso del término central no quiere decir que las aferencias nociceptivas periféricas no contribuyan al dolor del paciente. Al contrario, el paciente siente más dolor del que normalmente se esperaría según el grado de aferencia nociceptiva. A diferencia del dolor nociceptivo y neuropático, que se asocia con daño tisular o nervioso identificable, el dolor de la fibromialgia es menos claro y puede originarse por desequilibrios neuroquímicos en el sistema nervioso. 32.

(34) central que conducen a un aumento de la percepción del dolor, tipificado por alodinia (dolor debido a un estímulo que no suele provocar dolor) e hiperalgesia (aumento de la sensibilidad frente a un estímulo nocivo) (Arnold et al., 2016). La fibromialgia es una enfermedad crónica que causa dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y articulaciones. También se caracteriza por alteraciones del sueño, cansancio, fatiga, ansiedad, depresión y alteraciones en las funciones intestinales. Es una entidad de etiología idiopática-desconocida, que se estima afecta al 2-4% de la población, siendo más común en mujeres (prevalencia del 4,2%) que en hombres (prevalencia de 0,2%) (Chaves, 2013). El dolor lumbar crónico se puede definir como un proceso doloroso ubicado entre el último arco costal y el pliegue glúteo, cuyos síntomas duran más de doce semanas. Puede ser desencadenado por diversos factores, como distensiones, puntos gatillo miofasciales, cambios en las articulaciones o en los discos intervertebrales y disfunción de la articulación sacroilíaca. Su prevalencia estimada entre la población española es del 7,7% (Humbría et al., 2002). El dolor en el síndrome de fibromialgia y el dolor lumbar crónico presentan características comunes. Ambas condiciones muestran hiperalgesia en comparación con las personas sanas, signos de sensibilización central, el aumento de la excitabilidad en el sistema nervioso central y la modulación anormal del dolor endógeno (Giesecke et al., 2004). Además, ambas patologías se han asociado con deficiencias en la función motora y el mecanismo de control motor, ya que las interferencias nociceptivas de larga duración pueden causar adaptaciones neurológicas a largo plazo del comportamiento postural y motor (Brumagne et al., 2008; Jones et al., 2011). En este sentido, ambas patologías se han asociado con la excitabilidad y / o la reorganización de la corteza motora (M1). 33.

(35) (Bingel et al., 2004) y con alteraciones del equilibrio relacionadas con los cambios en la percepción corporal (Claeys et al., 2011; Bennett et al., 2007). A pesar de los avances en la comprensión de la neurofisiología y el tratamiento del dolor crónico, no existe una clara comprensión de las diferencias de la fibromialgia con otros trastornos del dolor crónico periférico, como la osteoartritis o la artritis reumatoide (que a menudo tiene elementos de dolor central) y otros procesos de dolor crónico como el dolor lumbar crónico. Fibromialgia y propiocepción. Se han objetivado alteraciones propioceptivas en fibromialgia como déficits en el reposicionamiento cervicocefálico (Vaillant et al., 2017). Asimismo, la fibromialgia ha sido relacionada con un déficit en el equilibrio (Costa et al., 2017; Ulus et al., 2013; Jones et al., 2009; Russek et al., 2009; Rutledge et al., 2010) relacionado no solamente con la presencia de dolor, sino con otros hallazgos como los déficits propioceptivos encontrados en músculos como el gastrocnemio, agonista del balanceo hacia delante dentro del control postural (Jones et al., 2011; Di Giulio et al., 2009). Así, se ha objetivado que en pacientes con fibromialgia este balanceo corporal suele presentar un área de oscilación anterior aumentada (Di Giulio et al., 2009). No obstante, se ha de tener en cuenta que la medicación usada por pacientes con fibromialgia, como por ejemplo los antidepresivos, puede influir negativamente sobre el equilibrio (Hartikainen et al., 2007). Dolor lumbar crónico y propiocepción. Existen diferencias en la propiocepción entre sujetos con lumbalgia crónica y sujetos sin dolor (O’Sullivan et al., 2003). Los déficits propioceptivos existen independientemente de la causa de la disfunción de la espalda y pueden representar un aspecto fisiopatológico. 34.

(36) importante (Luomajoki et al., 2011; Henry et al., 2006; Hobbs et al., 2010; Lee et al., 2010). Se piensa que la propiocepción tiene un papel clave en el mantenimiento de la movilidad y la estabilidad de la columna (Newcomer et al., 2000; Gill et al., 1998; Hobbs et al., 2010; Lee et al., 2010). Los pacientes con dolor lumbar crónico tienen patrones modificados de reclutamiento muscular (Langevin et al., 2007; Hodges et al., 2009), menor control postural (Claeys et al., 2011; Stergiou et al., 2011), diferencias en el control motor tales como latencias reflejas musculares más largas (Cholewicki et al., 2005) y parecen depender más de la propiocepción en segmentos corporales distales del cuerpo, debido a la alteración de la propiocepción proximal (estabilidad de la zona central del cuerpo) (Claeys et al., 2011). Dichos síntomas ocurren temprano en la historia de inicio del dolor y se han asociado a una disminución de la capacidad del sistema nervioso central para procesar las entradas propioceptivas (Wand et al., 2011). Asimismo, se muestra un vínculo entre estar sentado (especialmente durante mucho tiempo y en posturas desplomadas) y el agravamiento de dolor lumbar. Esto es probablemente debido a la inactividad muscular, que causa la transmisión de fuerzas a estructuras espinales y provoca estrés en los tejidos blandos. El deterioro en la propiocepción lumbar promueve la adopción y el mantenimiento de malas posturas, conduciendo a posturas con escasas ventajas mecánicas musculares. Además, la propiocepción deteriorada puede reducir la sensibilidad a los desafíos posturales y perpetuar este pobre posicionamiento (O’Sullivan et al., 2003). En este sentido, la sedestación proporciona menor retroalimentación sensorial en comparación con la posición de bipedestación, debido a una menor sensibilidad de los mecanorreceptores musculares al estar sentado (Tong et al., 2017).. 35.

(37) Según las investigaciones citadas anteriormente, la relación entre dolor crónico y propiocepción debe ser estudiada con mayor profundidad. Conocer los mecanismos y factores de riesgo de la transición de dolor agudo a crónico o examinar las diferencias entre las dos entidades de dolor crónico más importantes, como son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico, puede aportar evidencia ante la falta de estudios existentes en este campo. Asimismo, se hace necesario un mayor conocimiento de la efectividad real que poseen los entrenamientos específicos propioceptivos sobre la sintomatología de pacientes con dolor crónico (Vaillant et al., 2017). Una mejor comprensión de estos conceptos ayudaría a establecer terapias efectivas e individualizadas en estos pacientes (Rutledge et al., 2010).. 36.

(38) PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN: OBJETIVOS E HIPÓTESIS La problemática que plantea el dolor crónico dentro de un marco biopsicosocial hace necesario un mayor conocimiento del dolor y de su evaluación. Debido a la importancia de esta evaluación, uno de los aspectos que podría aportar comprensión al proceso de cronificación del dolor sería conocer la asociación entre el dolor y la propiocepción, que diera como resultado una mejor comprensión de este proceso y ayudar en la comprensión de la transición del dolor agudo al crónico. Asimismo, resulta clave conocer las posibles diferencias existentes en sintomatología de dos de los grandes procesos de dolor crónico que más afectan a la población, como son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico. El hecho de establecer posibles diferencias en cuanto a umbrales sensitivos, función motora, así como en medidas propioceptivas entre pacientes con fibromialgia y dolor lumbar crónico, en comparación con personas sin dolor, podría acercarnos a un mayor conocimiento del proceso de cronificación del dolor. La documentada presencia de deterioro propioceptivo en ambos procesos dota de gran relevancia la necesidad de valorar pormenorizadamente la propiocepción, así como la puesta en marcha de programas efectivos de entrenamiento propioceptivo que puedan, por ejemplo, mejorar la sintomatología asociada a procesos de dolor crónico. Aunque existe una controversia en cuanto a la efectividad de tratamientos propioceptivos dirigidos a la mejora del estado de pacientes con dolor crónico, se ha evidenciado que este tratamiento incide sobre el dolor. Sin embargo, aún queda por determinar qué tipo de entrenamiento propioceptivo es el más beneficioso para estos pacientes. Asimismo, debido a las pocas posibilidades terapéuticas en pacientes con fibromialgia, resulta necesario profundizar en el conocimiento de la terapia mediante la plataforma de vibración corporal y si su uso resulta útil en pacientes con fibromialgia.. 37.

(39) En base a lo anterior, se han formulado las siguientes preguntas de investigación: - ¿Aumenta el deterioro propioceptivo con la cronicidad del dolor? - ¿Qué relación existe entre los principales procesos de dolor crónico y la propiocepción? - ¿En qué aspectos se diferencian dos de los procesos de dolor crónico con mayor relevancia, como son la fibromialgia y el dolor lumbar crónico? - ¿Es la terapia de vibración corporal un método útil para la disminución de la sintomatología en la fibromialgia?. Objetivos General: •. El objetivo general de esta tesis doctoral fue analizar la relación entre dolor crónico y propiocepción.. Específicos:. •. Conocer las diferencias a nivel propioceptivo entre dolor agudo y crónico.. •. Conocer las diferencias entre dolor lumbar crónico y fibromialgia en cuanto a nivel de dolor, función motora, medidas sensitivas y propioceptivas.. •. Conocer la utilidad de un método de entrenamiento propioceptivo en pacientes con fibromialgia, como es el uso de una plataforma de vibración corporal, sobre la sintomatología estos pacientes.. Hipótesis de trabajo. •. El deterioro propioceptivo es mayor en personas con dolor crónico que en personas con dolor agudo o sin dolor.. 38.

(40) •. La fibromialgia presenta un deterioro mayor que el dolor lumbar crónico en cuanto a medidas sensitivas, función motora y medidas propioceptivas.. •. La terapia de vibración corporal es un tratamiento útil en pacientes con fibromialgia.. 39.

(41) METODOLOGÍA Este apartado describe las características generales de los participantes, las medidas de autoinforme, las tareas experimentales y las diferentes técnicas y registros en los componentes de esta tesis. Esta descripción se ha incluido con el objeto de ofrecer un panorama general de la metodología utilizada en esta tesis doctoral y que sirva de hilo conductor en la compresión de las distintas facetas del estudio y sus diferentes componentes y contenidos. La tabla 1 resume la metodología utilizada en cada uno de los diferentes estudios.. Tabla 1. Resumen de las medidas utilizadas en los diferentes estudios.. Instrumento. Dimensiones. Estudio. Cuestionario de Impacto de la Instrumento validado para cuantificar Estudios 2 y 3 Fibromialgia (FIQ) (Marshall et el impacto global de la fibromialgia en al., 2017).. varias dimensiones (nivel de dolor, fatiga, ansiedad, depresión, etc). Un nivel más alto indica impacto mayor sobre la persona.. Cuestionario de dolor de McGill Esta forma abreviada consiste en 15 Estudio 2 versión corta (Marques et al., descriptores (11 sensoriales y 4 2001).. afectivos), incluyendo el Índice de dolor actual y una escala visual analógica de dolor.. 40.

(42) Cuestionario. para. depresión Herramienta. de. diagnóstico. de Estudio 1. PHQ-9 (Dobscha et al., 2009).. síntomas relacionados con la depresión. .. que consta de 5 escalas que cubren depresión, ansiedad, somatoformia, alcohol y alimentación, evaluadas de "0" (no del todo) a "3" (casi todos los días), ayudando a identificar síntomas relacionados con la depresión.. Escala visual analógica de dolor. Método validado para cuantificar el Estudio 3 (Stener-Victorin et al., 2003). dolor consistente en una. escala. analógica que va desde 0 (no dolor) hasta 100 (mayor nivel de dolor). Umbral de dolor a la presión Se ejerce una presión sobre diferentes Estudios 1, 2 y 3 evaluado mediante algometría puntos corporales hasta llegar al expresado en Newtons (Force umbral de dolor. One, Wagner Instruments) (Kinser et al., 2009). Umbral de vibración evaluado La prueba comienza con la intensidad Estudios 2 y 3 mediante el Vibratron, expresado de la vibración por encima del umbral en. Unidades. de. Vibración (detectada fácilmente por el paciente),. (Physitemp Instruments, Clifton, y luego se reduce gradualmente,. 41.

(43) USA) (Deng et al., 1993).. pidiendo a los participantes que indiquen cuándo no se percibe la vibración.. Escala de Berg (Berg et al., Herramienta 1991).. de. evaluación. de Estudios 2 y 3. equilibrio funcional, que consta de 14 tareas funcionales calificadas con valores que van desde 0 (no se puede realizar) a 4 (rendimiento normal). Los puntajes. generales. van. desde. 0. (balance severamente deteriorado) a 56 (balance excelente). Prueba de 6 minutos marcha Es una prueba funcional que mide la Estudios 2 y 3 (American. Thoracic. Society, distancia total recorrida por una. 2002).. persona en 6 minutos.. Escala de Borg (Borg, 1982).. Es una medida de autoinforme de la Estudio 2 fatiga y la percepción subjetiva de la disnea. Consiste en una escala de 10 puntos que va desde 0 (falta completa de disnea o fatiga) hasta 10 (disnea máxima o fatiga). Las calificaciones se obtuvieron antes y después de la prueba de 6 minutos marcha.. 42.

(44) Timed up and go test (Podsiadlo Los pacientes reciben instrucciones de Estudios 2 y 3 et al., 1991).. sentarse en una silla con respaldo, levantarse de la silla, caminar hasta una marca ubicada a 3 metros, volver a la silla y sentarse nuevamente. El desempeño de la tarea, medido en segundos, se correlaciona con la velocidad de la marcha, el equilibrio y el nivel funcional.. Fuerza. isométrica. musculatura. de. de la. la Los participantes colocan los pies en la Estudios 2 y 3. espada parte superior de una plataforma, se. evaluada con dinamómetro y inclinan hacia adelante con 30º de expresada en kilogramos (Takei flexión lumbar y estiran la espalda, Physical. Fitness. Test tratando de colocar el cuerpo lo más. T.K.K.5002) (Imagama et al., vertical posible. 2011).. Índice de Calidad de Vida (Mezzich et al., 2000). Test autoinformado que mide la Estudio 3 calidad de vida relacionada con la salud en 10 áreas: bienestar físico, bienestar psicológico y emocional, autocuidado. e. functional,. función. independencia ocupacional,. 43.

(45) relaciones. interpersonales,. socioemocional, comunidad,. apoyo plenitud. apoyo de. la. personal,. plenitud espiritual y calidad de vida en general. Software. de. análisis. de El análisis de los parámetros de Estudios 1, 2 y 3.. movimiento CvMob 3.1 (Khasnis movimiento se realiza utilizando un et al., 2003; Peña et al., 2013).. software gratuito de código abierto para el análisis de la visión por ordenador (CvMob, 2011). Participantes. En los tres estudios que forman parte de esta tesis, participaron cuatro grupos de adultos: personas con dolor lumbar agudo, personas con dolor lumbar crónico, personas con fibromialgia y adultos sin dolor. Los grupos estaban constituidos adultos hombres y mujeres, debido a que el dolor crónico ocurre en ambos sexos. Los pacientes con dolor lumbar agudo, dolor lumbar crónico y fibromialgia, así como las personas sin dolor seleccionadas fueron similares en edad y características sociodemográficas. En cuanto al sexo, en la muestra de fibromialgia, fueron seleccionados según la proporción estadística por sexos que padece esta enfermedad. En el caso del estudio 1, las muestras de sujetos fueron seleccionadas entre pacientes y familiares sin dolor del hospital Edward Francis Small en Banjul (Gambia).. 44.

(46) En cuanto a los estudios 2 y 3, los pacientes con dolor crónico fueron reclutados en diferentes centros de salud y asociaciones de pacientes en Mallorca (España) a través de charlas publicitarias y los pacientes sin dolor, entre familiares y amistades de los anteriores pacientes con dolor. Los criterios de inclusión del estudio 1 fueron: [1] edad entre 25 y 50 años, y [2] diagnóstico de dolor lumbar en el período agudo o crónico. Los pacientes seleccionados fueron informados del objetivo y los métodos del artículo y fueron invitados a participar firmando el consentimiento informado. El protocolo fue aprobado por el comité de ética del hospital Edward Francis Small de Banjul en Gambia (Anexo 1). Los criterios de inclusión del estudio 2 fueron: (1) edad entre 30 y 65 años, y (2) diagnóstico de fibromialgia, dolor lumbar crónico y personas sin dolor. Los pacientes con fibromialgia se incluyeron en el estudio si cumplían con los criterios de clasificación del American College of Rheumatology para fibromialgia (Wolfe et al., 2010). Los pacientes con dolor lumbar crónico se incluyeron si sus síntomas duraban al menos seis meses, con una intensidad mínima de 50/100 mm en una escala visual analógica y si no tenían antecedentes de cirugía espinal previa (Vora et al., 2010). Se incluyeron voluntarios sin dolor si no presentaban síntomas de dolor o algún tipo de tratamiento en cualquier parte del cuerpo durante los 12 meses anteriores. Se excluyó a los participantes si no habían firmado el consentimiento informado o si informaron de algún otro trastorno musculoesquelético en lugar de fibromialgia o dolor lumbar crónico, algún trastorno neurológico o si se sometieron a una cirugía previa de fusión espinal o estimulación de la médula espinal. Solo se incluyeron en el estudio los pacientes con dolor lumbar en los que éste era la queja predominante. Se excluyó a los pacientes con dolor irradiado a la pierna o a cualquier otra ubicación de la extremidad inferior, para así garantizar un grupo homogéneo.. 45.