LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO EN NEFROLOGIA
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
EFECTIVIDAD DEL PARICALCITOL EN EL TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES DE
HEMODIALISIS.
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Nefrología.
Tutor: Autora: Dr. José Herrera M.C. Paola Aixkelle Cedeño García
C.I: 4.061.319 CI.14.522.219 Especialista en Nefrología
Dr. En Ciencias Médicas
EFECTIVIDAD DEL PARICALCITOL EN EL TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES DE
EFECTIVIDAD DEL PARICALCITOL EN EL TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES DE
HEMODIALISIS
Paola Aixkelle Cedeño García
C.I. 14.522.219
Médico Cirujano
Autor
Dr. José Herrera
C.I. 4.061319
Especialista en Nefrología
Profesor Titular de LUZ
Doctor en Ciencias Médicas
Tutor
Dirección: Urb. Mara Norte, Tercera Etapa, Calle 7, Número 2D-213. Maracaibo, Estado Zulia. Telf.: 0414-6255928. Correo Electrónico: [email protected]
Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado, designados por el Consejo Técnico la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado, titulado:
EFECTIVIDAD DEL PARICALCITOL EN EL TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES DE HEMODIALISIS Presentado por la Médica Cirujana: Paola Aixkelle Cedeño García, portadora de la Cédula de Identidad No. 14.522.219, quien finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado en NEFROLOGÍA en la Unidad Docente Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, después de leído y discutido con la autora el trabajo correspondiente, hacemos de conocimiento el siguiente:
VEREDICTO
Que el trabajo presentado por la Médica Cirujana Paola Aixkelle Cedeño García, portadora de la Cédula de Identidad No. 14.522.219, reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al titulo Universitario de:
ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA
Declarándolo por Unanimidad “APROBADO”Maracaibo, ______de _______ de 2010
_________________________ Coordinador
C.I.
_________________________ _________________________
Miembro del Jurado Miembro del Jurado
C.I. C.I.
AGRADECIMIENTO
A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor.
A mis padres por haberme dado la vida. A mi esposo por estar conmigo y a mi bebe que pronto nacerá y se convertirá en la luz de mis ojos.
A la Universidad del Zulia, Escuela de Medicina y al cuerpo Médico de Profesores y, adjuntos del Postgrado de Nefrología, con sede en el Hospital Universitario de Maracaibo, quienes con su sapiencia, dedicación y magnánima labor me han acrecentado en el arte del conocimiento, no sólo del campo de la Medicina Interna, sino también de la sensibilidad humana.
A todos los pacientes que participaron en el estudio, ya que gracias ellos se pudo culminar esta investigación
ÍNDICE GENERAL p.p. Índice General...6 Lista de Tablas...7 Resumen ... …...8 Abstract ... ………9 Introducción...10 Materiales y Métodos... 14 Resultados...16 Discusión...23 Conclusiones...26 Recomendaciones... ....27 Bibliografía Citada... 28
LISTA DE TABLAS
p.p TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DATOS DE
LABORATORIO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS ………18 TABLA 2. RELACIÓN DE LOS DATOS DE LABORATORIO INICIAL Y A LOS
3 MESES DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS……….19 TABLA 3. COMPORTAMIENTO DE LA PTH A LOS 3 MESES DE
TRATAMIENTO………..20 TABLA 4. RELACIÓN ENTRE EL COMPORTAMIENTO DE LA PTH A
LOS 3 MESES DE TRATAMIENTO Y SUS NIVELES A LOS 6 MESES
DE TRATAMIENTO………21 TABLA 5. COMPORTAMIENTO DEL CALCIO Y FÓSFORO AL FINAL DEL
Cedeño García Paola Aixkelle “EFECTIVIDAD DEL PARICALCITOL EN EL TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES DE HEMODIALISIS”. Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Nefrología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo - Venezuela, 2010. 32p.
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación fue demostrar la efectividad del paricalcitol como tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal crónica estadio V. Se incluyeron en el estudio 75 pacientes mayores de 18 años, 41 del sexo masculino. El promedio de edad de los pacientes fue de 55 años. Todos sometidos a terapia hemodialitica en el Servicio de Nefrología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, con un nivel PTH ≥ de 300 pg/L. El Paricalcitol se dosificó de la siguiente forma: PTH/120, una dosis tres veces por semana, el día de la hemodiálisis. Se determinaron los niveles de PTH (pg/L), fósforo (mg/dl) y calcio (mg/dl) en sangre, a los 3 y 6 meses de tratamiento. Las variables analizadas fueron: edad, género y resultados de laboratorio. El promedio inicial del calcio en sangre fue de 8,8 ± 0,6 mg/dl y a los 3 meses 9,3 ± 1,7 mg/dl (p >0,05), El promedio inicial de fósforo en sangre fue de 4,8 ± 1,5 y 5,6 ± 1,7 mg/dl a los 3 meses (p >0,05) y PTH 1.264 ± 846,9 Pg/l al inicio y 240 ± 109,2 Pg/l a los tres meses (p < 0,0001). A los 3 meses de tratamiento, la PTH en 35 pacientes (46,7%) descendió entre 150 Y 300 (pg/L), en 20 pacientes (26,7%) fue mayor de 300 pg/l, en 6 pacientes (8,0%) la PTH fue inferior de 150 pg/l y en 14 pacientes (18,6%) se incrementó. En los 35 pacientes con descenso entre 150 y 300 Pg/L el promedio de la PTH fue 203,3 ± 44,4, luego que se les retiró el medicamento, a los 6 meses hubo un incremento significativo 940 ± 454,2 Pg/L (p < 0,0001), igualmente los 6 pacientes con descenso menor a 150 Pg/L el promedio fue 81,5 ± 68,6 y a los 6 meses 766 ± 325,4 Pg/L (p < 0,0005), en los 20 pacientes con descenso mayor de 300 Pg/L el promedio fue 367,7 ± 59,1 Pg/L y a los 6 meses hubo un descenso significativo 160 ± 46,6 Pg/L (p < 0,0001). En los pacientes que no respondieron favorablemente al medicamento las diferencias no fueron estadísticamente significativas. 34 pacientes culminaron el estudio con paricalcitol y de estos el 5,9% presentaron hipercalcemia y 82,4% hiperfosfatemia. Se concluye que el paricalcitol produjo reducción de la PTH en la mayoría de los pacientes.
Palabras Clave: Insuficiencia renal, hemodiálisis, hiperparatiroidismo secundario, tratamiento, Paricalcitol
Correo Electrónico: [email protected]
Garcia Cedeño Paola Aixkelle. "PARICALCITOL EFFECTIVENESS OF THE TREATMENT OF SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM IN HEMODIALYSIS PATIENTS. Special Degree work to obtain the Title of Specialist in Nephrology. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo - Venezuela, 2010. 32p.
ABSTRACT
The objective of this research was to demonstrate the effectiveness of paricalcitol in the treatment of secondary hyperparathyroidism in stage V kidney disease patients. 75 patients were included in the study; they were older than 18 years, 41 were men; mean age was 55 years and were on chronic hemodialysis in the Department of Nephrology, University Hospital of Maracaibo, with a PTH level ≥ 300 pg / L. Paricalcitol was administered as follows: PTH / 120, a dose three times a week, given the day of hemodialysis. The levels of PTH (pg / L), phosphorus (mg / dl) and calcium (mg / dl) were determined at 3 and 6 months of treatment. The variables studied included age, gender, and laboratory results. Average baseline calcium was 8.8 ± 0.6 and 9.3 ± 1.7 mg / dl following 3 months of paricalcitol (p> 0.05); regarding phosphorus, basal mean was 4.8 ± 1.5 and 5.6 ± 1.7 mg / dl after 3 months of paricalcitol (p > 0.05) and basal PTH was 1264 ± 846.9 and 240 ± 109.2 pg / L 3 months after paricalcitol treatment (p < 0.0001). After 3 months of treatment, PTH in 35 (46.7%) patients decreased between 150 - 300 pg / L; in 20 patients (26.7%) PTH was 300 pg /L, in 6 (8.0%) patients, PTH was <150 and in 14 (18.6%) patients, PTH increased. In 35 patients with decrement of PTH up to the range 150 – 300 pg / L, average PTH was 203.3 ± 44.4; after the drug was withdrawn at 6 months, there was a significant increase (940 ± 454.2, P < 0 , 0001); equally, in 6 patients with PTH <150, the average was 81.5 ± 68.6 and 6 months after paricalcitol 766 ± 325.4 (p < 0.0005). Patients with a decrease in PTH> 300 (n=20), the average was 367.7 ± 59.1 and 6 months later there was a significant decrease (160 ± 46.6, p < 0.0001). In patients who did not respond favorably, the differences were not statistically significant. 34 patients completed the study with paricalcitol and of these, 5.9% had hypercalcemia and 82.4% had hyperphosphatemia. We conclude that paricalcitol reduced PTH levels in most patients and the highest percentage reached the therapeutic range.
Key words: Renal failure, hemodialysis, secondary hyperparathyroidism, treatment, Paricalcitol
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min 1,73 m2 durante un período mayor de 3 meses. En las guías clínicas publicadas por la Fundación Americana del Riñón se establece el concepto de ERC, su estratificación según el filtrado glomerular, los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distinción entre ERC e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal, cuando existe lesión renal crónica y factores predisponentes, aún con función renal normal. En sentido estricto, toda disminución del FG inferior a la normalidad podría considerarse como IR. Pero a efectos prácticos se entiende por insuficiencia renal un FG < 60 ml/min 1,73 mt2. Y dependiendo del grado de disminución de la tasa de filtración glomerular se divide en fases hasta la fase V que corresponde a insuficiencia renal crónica terminal 1, 2, 3,4.
La IRC tiende a progresar a la uremia terminal en un tiempo más o menos prolongado, aunque no persista la causa de la nefropatía inicial. Existen dos mecanismos básicos responsables de esta tendencia. En primer lugar, las lesiones estructurales residuales producidas por la enfermedad causal. En segundo lugar, datos de modelos experimentales y clínico epidemiológicos abogan por una fisiopatología común (teoría de la hiperfiltración), independiente de la causa primaria5, 6.
En fases tempranas de la IR, con aclaramiento de 60-70 ml/minuto, se produce una disminución de determinadas sustancias que se forman en el riñón; una de esas sustancias es el calcitriol, la forma activa de la vitamina D. El calcitriol regula la
absorción intestinal de calcio e interviene en la resorción ósea de calcio y por tanto regula los niveles de calcio. Los descensos de calcitriol, y como consecuencia del calcio, estimulan a las paratiroides a producir PTH en un intento de corregir la situación, si se perpetúa este mecanismo, se producirá el Hiperparatiroidismo Secundario (HPTS) que es la forma típica de enfermedad ósea de alto remodelado7,8.
La regulación de la producción de PTH depende por tanto, fundamentalmente del calcitriol y del calcio; el calcitriol actúa de modo directo sobre la glándula paratiroidea y de modo indirecto porque regula la absorción intestinal de calcio, y éste es el principal regulador de la glándula. En estadios iniciales el fósforo no tiene un papel relevante, pero en fases más avanzadas de la insuficiencia renal y especialmente en la diálisis, hay dificultad para eliminar el fósforo, éste aumenta en sangre convirtiéndose en un elemento fundamental a tener en cuenta, tanto por actuar indirectamente a través del calcitriol y del calcio, como por actuar directamente sobre las paratiroides, perpetuando el cuadro y dificultando en un gran número de casos el manejo terapéutico de los pacientes9,10.
La Hemodiálisis (HD), es el método más común para tratar la insuficiencia renal avanzada y permanente. Desde la década de los sesenta, la HD se convirtió por primera vez en un tratamiento práctico para la insuficiencia renal. Es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente, están recibiendo este tratamiento sustitutivo de la función renal alrededor de 1 millón de personas en el mundo. La realización de una HD supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición, que pueden afectar el equilibrio hidroelectrolitico del paciente. Esto hace que la HD se acompañe, a veces, de
complicaciones importantes, potencialmente graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente11, 12,13.
Los pacientes con IRC desarrollan varias complicaciones que están asociadas con la nefropatía de base; las enfermedades sistémicas que pueden comprometer al riñón, como la diabetes mellitus y el tratamiento que reciben por estado el estado “urémico” Per se14. La osteodistrofia renal en general y el hiperparatirodismo secundario (HPS) en
particular siguen siendo una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) 15,16. Junto a los captores de fósforo (P), los nuevos derivados de la vitamina D y los calcimiméticos constituyen los últimos avances terapéuticos en el tratamiento del HPS.
Dado que las anormalidades bioquímicas y del recambio óseo comienzan muy pronto en el curso de la ERC 17, 18, existe un gran número de estudios en marcha para el uso de estos fármacos en el paciente en hemodiálisis. Recientemente se han diseñado para su uso clínico cuatro análogos de la vitamina D (paricalcitol, doxercalciferol, maxacalcitol —22-oxacalcitriol— y falecalcitriol) capaces de disminuir la actividad de las glándulas paratiroides (PTH), disminuyendo la toxicidad derivada de la absorción de Ca y P intestinal al presentar una afinidad mayor por los receptores de vitamina D (RVD) paratiroideos19,20. El paricalcitol disminuye tanto el crecimiento de la glándula paratiroides como la expresión de RVD en el intestino, a diferencia del calcitriol que los aumenta 20.
No se han descrito aún entre estos derivados diferencias en la expresión de canales-proteínas transportadoras de calcio en células epiteliales renales o intestinales. El paricalcitol ha demostrado mejorar los parámetros óseos inducidos por el HPS en
animales de experimentación y el 22-oxacalcitriol prevenía la glomerulosclerosis y disminuía el deterioro de la función renal residual, la calcificación coronaria y la aórtica en comparación con el calcitriol 21,22.
El paricalcitol (19-nor-1,25(OH)2 vitamina D2 es el derivado de la vitamina D más usado en los Estados Unidos y el único análogo actualmente aprobado en España. Así mismo, también se usa con frecuencia en diversos países de Latinoamérica, incluyendo Venezuela. Al menos en estudios experimentales, la dosis necesaria para disminuir la PTH es menor que la dosis necesaria para aumentar la absorción de Ca y P en el intestino o movilizarlos del hueso22, por lo que parece producir menos episodios de hipercalcemia e hiperfosforemia.
Sin embargo en clínica este efecto parece menos pronunciado que el presentado en animales de experimentación 23,24. Se ha utilizado con éxito en pacientes con hiperparatiroidismo resistente al calcitriol 25, aunque en estos casos es recomendable la prudencia. Una de las publicaciones más amplia que se trató de un estudio prospectivo randomizado, doble ciego, demostró que el paricalcitol descendía de un modo más rápido y sostenido los niveles de PTH, con menos episodios de hipercalcemia y elevación del producto Ca x P que con calcitriol26. Resultados que han sido corroborados por otros investigadores27, 28.
En la Unidad de Diálisis del Servicio de Nefrología de nuestra institución Hospital Universitario de Maracaibo, el paricalcitol, se usa con frecuencia en los pacientes que presenten hiperpartiroidismo, observándose una buena efectividad, pero no existen registro sobre este contexto, siendo esto importante para obtener información
fehaciente de este medicamento, lo cual permitirá continuar y recomendar su prescripción, para beneficio del paciente.
Se realizó el presente estudio para demostrar la efectividad del paricalcitol en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en hemodiálisis.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación prospectiva, longitudinal, con un diseño experimental, en una la población conformada por 75 pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica, quienes se encuentren bajo tratamiento con hemodiálisis, evaluados en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario, durante el período de Marzo 2009 a Octubre de 2010.
La selección de las muestra se realizó por un muestreo no probabilístico. En esta investigación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron todos los pacientes con insuficiencia renal crónica, quienes se encontraban bajo tratamiento de hemodiálisis en el período de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión
Se incluyeron en el estudio pacientes femeninos y masculinos mayores de 18 años, sometidos a hemodiálisis, con un nivel PTH > de 300 (pg/L),
Se excluyeron los pacientes sometidos a diálisis peritoneal y los que presentaron hipercalcemia y/o hiperfosfatemia durante el estudio.
A todos los pacientes seleccionados se realizó una evaluación clínica exhaustiva, se les administró Paricalcitol dosificado de la siguiente manera: nivel de PTH/120, una dosis tres veces por semana, coincidiendo con el día de la hemodiálisis.
Se tomaron muestras sanguíneas para la determinación de la PTH, calcio y fósforo. Los niveles de la PTH, de calcio y fósforo determinaron al inicio del estudio y posteriormente a los tres y seis meses de la administración del Paricalcitol.
Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio Clínico del Hospital Universitario de Maracaibo.
Para la recolección de los datos se elaborará un formulario, el cual estará estructurado de la siguiente forma: edad, género, resultados de laboratorio. (Anexo1).
Los datos serán expresados en cifras absolutas y porcentajes y otros en media aritmética ± desviación estándar. Para el análisis de los resultados se utilizaran pruebas de significancia estadística (t de Student), se considerará un valor estadístico significativo si es p< 0, 05. Toda la información será presentada en tablas.
RESULTADOS
Para demostrar la efectividad del paricalcitol en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario, se estudio una población 75 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal , 41 del sexo masculino con un nivel PTH > de 300 (pg/L), quienes se encontraban bajo tratamiento de hemodiálisis, en el Servicio de Nefrología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Las características de la población se presenta en la Nº tabla 1, observándose una edad promedio de 55 años, con niveles de calcio de 8,8 ± 0,6 mg/dl, fósforo 4,8 ± 1,5 mg/dl y de PTH 1264 ± 846,9 pg/L al inicio del estudio.
En la tabla Nº 2, se comparan los datos de laboratorio obtenidos al inicio y a los 3 meses de tratamiento con paricalcitol; niveles de calcio inicial 8,8 ± 0,6 y a los 3 meses de tratamiento 9,3 ± 1,7 ( p >0,05), fósforo: 4,8±1,5 y a los tres meses de tratamiento fue de 5,6±1,7 ( p >0,05), y la PTH 1264 ± 846,9 y a los tres meses de tratamiento fue de 240 ± 109,2 ( p< 0,0001) .
En la tabla Nº 3 se describe el comportamiento de la PTH a los 3 meses de tratamiento, observándose que de los 75 pacientes que conformaron el estudio; 35 pacientes (46,7%) lograron un descenso entre 150 – 300 (pg/L), en 20 pacientes (26,7%) el descenso fue > 300 (pg/L), en 6 pacientes (8,0%) el descenso fue < 150(pg/L) y en 14 pacientes (18,6%) hubo incremento de la PTH.
Tal como se aprecia en la tabla Nº 4, en los 35 pacientes que presentaron descenso de la PTH con niveles entre 150 – 300 (pg/L), el promedio fue de 203,3 ± 44,4, luego que se les retiró el medicamento, a los 6 meses hubo incremento
significativo (940 ± 454,2; p< 0,0001) , situación que igualmente se observó en los 6 pacientes que presentaron descenso inferior de 150 (pg/L) donde el promedio a los 3 meses fue 81,5 ± 68,6 y a los 6 meses hubo un ascenso significativo (766 ± 325,4; p< 0,0005), en los 20 pacientes con descenso > de 300(pg/L), el promedio a los 3 meses fue 367,7 ± 59,1 y a los 6 meses hubo un descenso significativo (160 ± 46,6; p< 0,0001) y en los pacientes que no respondieron favorablemente los niveles de PTH se mantuvieron igual durante el tiempo que duró el estudio, con diferencias estadísticamente no significativas .
34 pacientes culminaron el estudio con paricalcitol; y de estos el 5,9% presentaron hipercalcemia y 82,4% hiperfosfatemia. (Tabla Nº 5).
TABLA Nº 1
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DATOS DE LABORATORIO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Características Pacientes Estudiados Edad Sexo Hombre Calcio (mg/dl) Fósforo (mg/dl) PTH (pg/L) 55 ± 15,2 41 (54,7%) 8,8 ± 0,6 4,8 ± 1,5 1264 ± 846,9
TABLA Nº 2
RELACIÓN DE LOS DATOS DE LABORATORIO INICIAL Y A LOS 3 MESES DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS (n = 75).
Datos de Laboratorio Inicial M ± DE A los 3 meses M ± DE P Calcio (mg/dl) Fósforo (mg/dl) PTH (pg/L) 8,8±0,6 4,8±1,5 1264±846,9 9,3±1,7 >0,05 5,6±1,7 >0,05 240±109,2 0,0001
TABLA Nº 3
COMPORTAMIENTO DE LA PTH A LOS 3 MESES DE TRATAMIENTO
PTH Nº PTES % Descenso entre 150- 300(pg/L) Descenso > 300(pg/L) Descenso <150(pg/L) 35 46,7 20 26,7 6 8,0 Incremento sobre el nivel inicial
Total
14 18,6 75 100,0
TABLA Nº 4
RELACIÓN ENTRE EL COMPORTAMIENTO DE LA PTH A LOS 3 MESES DE TRATAMIENTO Y SUS NIVELES A LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO
PTH 3 MESES 6 MESES M±DE M±DE P* Descenso entre 150- 300(pg/L) Descenso > 300(pg/L) Descenso <150(pg/L)
Incremento sobre el nivel inicial
35* 203,3± 44,4 940±454,2 0,0001 20 367,7± 59,1 160±46,6 0,0001 6* 81,5± 68,6 766±325,4 0,0005 14 ** 827,0± 238,8 882±298,5 >0,05
M ± D E: Media aritmética ± desviación Estándar * Se les retiró el paricalcitol
TABLA Nº 5
COMPORTAMIENTO DEL CALCIO Y FÓSFORO AL FINAL DEL ESTUDIO
Parámetros Nº % Normocalcemia Hipercalcemia Normofosfatemia 32 94,1 2 5,9 6 17,6 Hiperfosfatemia 28 82,4
DISCUSIÓN
La prevención del HPTS en pacientes con ERC, requiere reajustar los niveles de la PTH a niveles que no sigan estimulando la resorción del calcio. En los pacientes que están en lo primeros estadios de la ERC, la restricción de la ingesta de fosfato (vía dieta) y el uso de quelantes del fosfato pueden aumentar el calcio hasta niveles que supriman la liberación de la PTH. Sin embargo, en los últimos estadios de la ERC, puede ser necesaria una terapia con vitamina
D, para tratar a fondo la PTH 17.
La terapia de reemplazo con vitamina D, suprime directamente la síntesis de la PTH e inhibe el crecimiento de la glándula paratiroides, con el consecuente reajuste del mecanismo de retroalimentación. El uso de la vitamina D, y en particular de los nuevos análogos, como el pariacalcitol, diferentes investigaciones han demostrado la efectividad de este fármaco en la
reducción de los niveles de la PTH20.
En el presente estudio se evaluó el empleo de paricalcitol en pacientes con hiperparatiroidismo en hemodiálisis, cuyos niveles de PTH estaban por encima de 300 pg/mL, durante un período comprendido entre un mínimo de 6 meses, a los 3 meses de tratamiento se logro un descenso significativo de los niveles de PTH, representado por el 81, 4% de los pacientes, porcentaje
ligeramente inferior a los reporte de otras investigaciones25,26, por ejemplo en
el estudio de Dávila y col, realizado un una población similar de 38 pacientes, la
PTH descendió en un 90,9% de ellos 25. Con respecto al valor inicial se
incrementó en el 18,7% de los pacientes, en el estudio de Dávila un 6%
Continuando con el descenso de la PTH, se observó que en un 8% de los pacientes disminuyó por debajo de 300 pg/ml, 26,7% presentó valores ≥ 300 pg/ml, y el 46,7% tuvieron la PTH dentro del rango (150-300 pg/ml). Otros investigadores han reportado por debajo de 300 pg/ml en el 69,7% de los pacientes y en un 30,3% cifras ≥ 300 pg/ml. Hallazgos que contrata con el
presente estudio25,27.
Se han publicado 2 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y concluyeron que el paricalcitol logra reducir en un 50% los valores basales de PTH (en el 60% de los pacientes), el efecto del paricalcitol se manifiesta a las 15 semanas, pero en esta investigación se observó a las 12 semanas ( 3 meses) 24,28.
Al evaluar los resultados de la PTH al final del estudio, se observó que esta se incrementó en los pacientes que se les retiro el fármaco por presentar valores dentro del rango de normalidad o por debajo de 150 pg/L, quienes fueron detectados en el tercer mes de tratamiento, hallazgo que sugiere la importancia de reajuste de la dosis del paricalcitol. Además es interesante señalar que de los pacientes que no tuvieron descenso de la PTH a los 3 meses del estudio, sólo 2 de ello lograron descenso de la PTH a los 6 meses, estos pacientes manejaron valores muy altos de PTH y ya eran candidatos a cirugía. En los estudios que sirven de referencia a esta investigación no describen el número de pacientes a quienes se les retiró el fármaco y la evolución de los pacientes que presentaron ascenso de la PTH
En cuanto a los valores de Ca, la bibliografía publicada, asegura que, debido al mecanismo de acción del paricalcitol, la aparición de hipercalcemia
es inferior con paricalcitol, en comparación con otros fármacos20. Al evaluar la
evolución de los valores de Ca en la presente investigación, podemos afirmar que en la mayoría de los pacientes, la tendencia en la elevación de los niveles de Ca no sobre paso el límite superior, se eliminaron 2 pacientes con hipercalcemia, que a su vez presentaron niveles de PTH por debajo de 150 a los 3 meses de tratamiento y al final del estudio sólo 2 pacientes mostraron hipercalcemia, lo que representa un 5,9% de la población que culminó el estudio con paricalcitol.
Estos datos difieren de otros estudios, por ejemplo; Llach y col., publicaron, que los valores de Ca aumentaron en el 18,2% de 22 sujetos que
tomaban paricalcitol23.; este dato se reduce a ningún paciente en el trabajo de
Dávila, ya que eliminaron del estudio a los 5 pacientes que elevaron sus concentraciones séricas de Ca y que iniciaron un tratamiento adicional con
Cinacalcet®25, otros autores afirman que los niveles de Ca se elevan hasta un
24% en los ensayos clínicos27.
A diferencia de otras investigaciones25,26,28., que menos del 10% de los
pacientes presentaron hiperfosfatemia, en el presente estudio tomando en cuenta los 34 pacientes que concluyeron el estudio con paricalcitol, un alto porcentaje 82,4%, tuvieron valores de fósforo sobre el limite superior, a pesar de que estos pacientes tenían indicado tratamiento para controlar los niveles de fósforo, sin embargo en muchos casos esto no se cumple por parte del paciente, lo que pudo favorecer estos resultados.
Por último, se señala que por motivos de costo no se realizó las mediciones de calcio y fósforo mensualmente, como se había diseñado en el proyecto de la investigación.
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada, se emiten las siguientes conclusiones:
Para demostrar la efectividad del paricalcitol en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario, se estudio una población de 75 pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica, un nivel PTH > de 300(pg/L), con una edad media de 55 años y predominio porcentual del sexo masculino
El paricalcitol produjo reducción de la PTH en la mayoría de los pacientes, observándose que el mayor porcentaje alcanzó el rango terapéutico.
A los pacientes que alcanzaron una reducción de la PTH, se les retiró el fármaco y a los 6 meses presentaron un ascenso significativo de la PTH. Mientras que los pacientes que continuaron con el paricalcitol mostraron descenso significativo de la PTH, a excepción de un grupo de pacientes que el paricalcitol no logró disminuir los niveles de la PTH.
El paricalcitol no afectó de manera importante los niveles séricos de
calcio, pero si los de fósforo en los pacientes hemodializados durante el
RECOMENDACIONES
Luego de los resultados logrados en el estudio es necesario:
. Continuar con la dosis individualizada del paricalcitol, tomando en
cuenta los niveles de PTH.
En los pacientes tratados con paricalcitol, es inminentemente necesario reforzar la vigilancia del seguimiento estricto de los niveles de calcio y fósforo, fundamentalmente de este último y vigilar la conducta terapéutica ya sea farmacológica o dietética para tratar o evitar la hiperfosfatemia.
Se debe hacer un reajuste de la dosis del paricalcitol en aquellos pacientes que presenten descenso significativo de la PTH y no retirar el fármaco, ya que se demostró que los pacientes en esta situación, posteriormente mostraron elevación de la hormona.
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