INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más importantes a considerar de los anticonceptivos es la Seguridad, es decir: La capa-cidad de alterar positiva negativamente la salud de la usuaria. La AHC, como todo medicamento, produce cam-bios en el organismo que dan lugar a los Efectos Secundarios, y estos pueden ser:
· PERJUDICIALES · BENEFICIOSOS
Siguiendo los criterios que guían la buena práctica médica, al igual que con otros medicamentos, lo que debe-mos considerar es el balance riesgo-beneficio, que se define como:
El análisis objetivo, prospectivo y racional en el cual se pondera la información científica disponible para determinar la seguridad y eficacia:
· En condiciones de uso definidas: Indicación, dosis, vía y modo de administración
· En condiciones de restricción definidas: Advertencias, precauciones, contraindicaciones, Efectos indese-ables e interacciones
Los AH (Anticonceptivos Hormonales), en general, favorecen la salud de las mujeres (Hanaford 2010) y los ries-gos deben ser considerados comparándolos con los riesries-gos de un embarazo no deseado:
· Cada minuto muere una mujer por riesgo de embarazo o parto: ¤ En países subdesarrollados 1/16
¤ En países desarrollados 1/2800
Por otra parte tanto los riesgos como los beneficios hay que tenerlos en cuenta no solo en un contexto general sino en el contexto individual, considerando a cada mujer de forma individualizada, ya que lo que puede suponer un riesgo para unas, es un claro beneficio para otras, como veremos.
Vamos por tanto, a analizar las circunstancias en las que el uso del un AHC puede influir afectando la salud de una mujer sana:
1. Añadiéndole algún riesgo 2. Beneficiándola
RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA AHC
1. ENFERMEDAD CARDIOvASCULAR (ECv). BALANCE RIESGO-BENEFICIO.
La incidencia de eventos cardiovasculares adversos en mujeres en edad reproductiva es baja, tanto si usan como si no usan la AHC. La morbimortalidad cardiovascular está mas relacionada con el tabaco y otros factores de riesgo que con el uso de AH.
BALANCE RIESGOS-BENEFICIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
COMBINADA (AHC)
La ECV comprnde:
· Tromboembolismo venoso (TEV) ¤ Embolia Pulmonar (EP) ¤ Trombosis venosa (TV) · Tromboembolismo arterial
¤ Infarto de miocardio (IM)
¤ ctus isquémico y hemorrágico (ACV)
El Tromboembolismo Venoso (TEV) es una enfermedad multifactorial. Es una complicación clínica favorecida por alteraciones de la Hemostasia unida a otras condiciones:
¤ Genéticas: TROMBOFILIAS ¤ Factores Ambientales:
— Inmovilización
— ratamientos Hormonales
— Tabaco, Obesidad, HTA (Hipertensión Arterial) y Edad.
Los AHC, inducen variaciones en algunas de las proteínas implicadas en la hemostasia. Las alteraciones son: · Elevación de factores prohemostáticos:
¤ Von Willebrand
¤ Factores II, VII, VIII, X y Fibrinógeno · Descenso de anticoagulantes naturales:
¤ PS libre (Proteina S)
¤ TFPI libre (Inhibidor de factor tisular) ¤ AT (Antirombina)
¤ PC (Proteina C)
· Compensación parcial de lo anterior por aumento de la fibrinolisis.
Esto hace suponer que el uso de AHC estaría relacionado con un incremento del riesgo de TEV y hasta la fecha este hecho se ha relacionado con la cantidad de Estrógeno (EE) que contenía el preparado y mas tarde con el tipo de Gestágenos utilizado.
Los estrógenos son procoagulantes y los gestagenos en general profibrinolíticos. El balance final del AHC de-penderá de la cantidad de estrógenos y del tipo de gestágeno utilizado.
Esto implica que no todas las combinaciones estrógeno-gestageno tendrían el mismo riesgo relativo(RR) de TEV. Son muchos los estudios que se han hecho en este sentido, en un principio comparando 2º Generacín con 3ª Generación y luego se han hecho extensivo a otros preparados .
Hasta la actualidad se ha considerado que los AHC que contenían LNG eran mucho menos trombogénicos que el resto de los AHC, esta afirmación se ha visto comprometida con los nuevos estudios que comparan distintos preparados orales que contienen estrógenos y Gestágenos de 3ªgeneración, dinogest y drospirenona con pre-parados con LNG y que concluyen con que las diferencias o no existen o son muy pequeñas, estadísticamente no significativas (Heinemann,2009,Dinger 2010)
Con respeto a otras vías, en la transdérmica, según las últimas publicaciones (Jick 2010) no hay diferencias de riesgo y esto parece hacerse extensivo a la vía vaginal, aunque no hay estudios poblacionales de esta vía. En lo que si están de acuerdo, es en que el riesgo de TEV de las usuarias de AHC es mayor que el de las no usuarias. El Royal Collage (2004 y 2010), estableció el Riesgo Absoluto (RA) de TEV en:
Pero las posibilidades diagnosticas actuales hacen que la incidencia de TEV en la población general, sea mayor a la estimada y mayor que la usada para comparación con riesgo de TEV + AHC. Heinemann y Dinger llegan a la siguiente conclusión:
· La incidencia de TEV en mujeres en edad reproductiva es probable que esté en el rango de 5-10 por 10.000 mujeres/año. Estas tasas de incidencia de fondo son claramente superiores a las cifras de referencia que se utilizan con frecuencia en la comparación con las usuarias de la anticoncepción hormonal (0,5-1 TEV por cada 10.000 WY). (HEINEMANN 2007)
Por tanto la diferencia entre riesgos considerados para la población sana o las mujeres que toman AHC sería menor a la estimada anteriormente.
Si analizamos la evidencia y teniendo en cuenta que Todos los estudios se basan en modificaciones de los va-lores plasmático de parámetros de la coagulación, sin asociación Clínica con eventos trombo-embólicos, obte-nemos que el RR (Riesgo Relativo) de las mujeres que toman ACO esta incrementado si lo comparamos con las no usuarias, pero sin diferencias significativas entre los distintos ACH analizados (Hannaford, 2011).
En resumen en una mujer sana usuaria de AHC el RR está aumentado pero el RA es bajo, siempre mucho menor que el estimado para un embarazo.
En caso de hipercoagulabilidad el riesgo esta incrementado. Los AHC disminuyen los anticoagulantes naturales y favorecen las complicaciones trombóticas.
· Las mujeres con trombofilia tienen mayor riesgo de TEV que las no portadora de mutaciones (OR 3.78) y este riesgo se multiplica si toman AHC (OR 15,62) (Wo, 2006). La AHC y la Trombofilia ejercen un efecto sinérgico .
· Las mujeres con antecedentes de TEV, tienen una alta prevalencia de alteraciones trombofílicas heredadas (50%) y los test negativos, no excluyen riesgos de trombofilias heredadas no conocidas. Estas mujeres tienen mayor riesgo de sufrir un nuevo TEV.
Para detectar a la población de riesgo, lo haremos a través de una completa historia clínica y solo realizaremos un estudio analítico seleccionando a las mujeres en base a sus antecedentes.
Pero esta tendencia a la hipercoagulabilidad de los AHC puede suponer un beneficio para mujeres con Diátesis hemorrágica: En las patologías que afectan a la Hemostasia Primaria (Trombopenias, Enfermedad de Von Wille-brand, Trombopatias) y a la Hemostasia Secundaria (Hemofilias, Déficit de otros factores V,X,VII,II, fundamental-mente), cuya principal manifestación clínica son las metrorrágias y hemorragias en general, los AHC son recomendables y así lo hizo la Federación Mundial de Hemofilia en enero de 2008.
Por tanto vemos como este incremento de RR para usuarias de AHC puede verse muy disminuido si excluimos de su uso a la población de riesgo.
BALANCE RIESGO-BENEFICIO
Las mujeres que usan AHC tienen un RR de TEV mayor que las no usuarias, detectado por las modificaciones de los valores plasmático de los parámetros de la coagulación.
El significado clínico de estos cambios:
· En la mujer sana suponen un riesgo balanceado, mucho menor que el de un embarazo.
· En caso de hipercoagulabilidad favorecen las complicaciones trombóticas. Por tanto no debemos usarlos, disminuyendo de esta manera el riesgo que se atribuye al AHC, pero que en este caso sería un riesgo de mala practica médica.
Tromboembolismo Arterial
En un principio se pensó que los cambios en el metabolismo lipídico serían los responsables del incremento del riesgo. Siegerink, en un estudio caso-control de noviembre de 2010 concluye con que el incremento de las pro-teínas de la coagulación serían las responsables del incremento de riesgo, aunque no les asigna un rol definido y señala que sería diferente para el IAM y para el ACV.
INFARTO DE MIOCARDIO
Los estudios que relacionan AHC con riesgo de desarrollar IAM son estudios de cohortes y casos-controles. En la mayor parte de ellos, así como en grandes estudios poblacionales como el MICA o el FRAMINGHAM, se con-cluye que el riesgo de IAM no está incrementado en usuarias de AHC, si no existen otros factores de riesgo car-diovasculares (Tabaco, HTA, Hipertensión Arterial, Obesidad, Diabetes, Hiperlipémias ) y sin relación con el tipo de gestágeno..Otros estudios publicados asociaban gestágenos de tercera generación con bajo riesgo cardio-vascular (Khader Khader 2003).
ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR (ACV) Y AHOC Hay que diferenciar entre Ictus Isquémico y Hemorrágico.
El riesgo de ACV tromboembólico usando AHC está incrementado en mujeres hipertensas y fumadoras. En mu-jeres sin factores de riesgo, no fumadoras y normo-tensas , el incremento absoluto del riesgo es mínimo. Los estudios caso- control de la OMS, no encuentran diferencias significativas entre los tipos de Gestágenos ni en las diferentes formulaciones de los AHC en relación con el ACV.
Con respecto a la ACV hemorrágico, la mayoría de los estudios no encuentran relación entre AHC de baja dosis y ACV Hemorrágico.
BALANCE RIESGO-BENEFICIO
La incidencia de eventos CV en estas edades es baja, el uso de AHC no supone un incremento significativo. Hay determinadas circunstancias y patologías cardio-vasculares en las que no deben ser usados, según las re-comendaciones de la OMS y de la SEC (Sociedad española de Contracepción):
· Cardiopatia Isquémica · Ictus
· Valvulopatías
· Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura > 88 cms
De esta forma disminuimos un riesgo que en este caso sería por una mala prescripción. Hannaford , en un estudio de cohotes, prospectivo de 46.112 mujeres observadas durante 39 años, encuentra que las usuarias de AHC presentaron de forma estadísticamente significativa: Menos muertes por todas las enfermedades circulatorias. (Hannaford, 2010)
NEOPLASIAS.
Es el segundo gran grupo de riesgos , hasta ahora muy controvertido de la AHC.
La mayor parte de la evidencia disponible que relaciona los anticonceptivos hormonales con el cáncer son de baja calidad, además en ellos se han empleado diferentes formulaciones (diferentes dosis de EE y Gestágenos), lo que hace aun mas difícil extraer conclusiones claras, extensivas para todos los anticonceptivos hormonales. Por otro lado la AH tiene un efecto protector sobre el conjunto de los canceres del 12%, (siendo superior al 50% en los casos de neoplasia de ovario y endometrio).
Son el riesgo de cáncer de mama y cervix los mas controvertidos. Cáncer de Cervix
· El Adenocarcinoma de cervix. Aparece en el epitelio escamoso-columnar y glándulas del canal endocer-vical, y según algunos autores las usuarias de AHC pueden tener un riesgo aumentado.
· El Carcinoma escamoso. Los resultados publicados acerca de la relación Cáncer de Cervix-AHCO son contradictorios.
¤ Algunos demuestran: que el riesgo sería mayor en mujeres con varios compañeros sexuales y VPH positivo y el AHC actuaría como promotor de la acción carcinogénica del VPH.
¤ Otros sustentan que los AHC son un factor desencadenante de lesiones epiteliales precancerosas, pero no consideran factores como los hábitos sexuales , tabaquismo, frecuencia de VPH en las pobla-ciones estudiadas, luego estos son estudios sesgados.
En el Cáncer de cervix la presencia de HPV es condición necesaria, aunque no suficiente para su desarrollo. Con respecto a la AHC no existe contraindicación para su uso en mujeres con antecedente de CIN, pero el RR de cáncer in situ y cáncer en usuarias a largo plazo esta aumentado (de 1,3 a 1,8 veces), aunque sólo parece afectar a las mujeres con HPV persistente.
Por otra parte los países de mas baja incidencia de Cáncer de Cervix son los mas desarrollados y es donde el uso de AHC es mayor.
Lo que si sabemos es que la causa necesaria para el desarrollo del CA de cervix es la infección por el VPH y se desconoce el papel que los AHC puedan jugar como cofactores que faciliten la expresión oncogénica de dicha infección.
Las últimas investigaciones apuntan a susceptibilidad individual basada en la respuesta inmunológica ante el HPV.
Cáncer de Mama
El cáncer de mama es hormonodependiente. Los estrógenos inducen la proliferación del epitelio ductal y los gestágenos estimulan el epitelio acinar.
Los estrógenos se han considerado durante mucho tiempo, una posible causa del cáncer, y su posible acción carcinogénica depende tanto del momento como de la duración de la exposición a los mismos.
La relación entre el cáncer de mama y los AHC ha sido muy debatida por la disparidad de resultados obtenidos. Uno de los trabajos mas controvertidos es el realizado por el Colaborative Group, publicado en lancet, en el que se incluyen 54 estudios y concluye apreciando un incremento discreto del riesgo en las usuarias menores de 40 años que comenzaron a usar AHC antes de los 20 años y que los han utilizado mas de 5-10 años (RR 1,24). Este incremento de riesgo es casi despreciable si tenemos en cuenta que al traducirlo a números de casos serían muy pocos. Además habría que considerar que la propia técnica de el meta- análisis tiene un margen de error de un 20-25%.
Estudios posteriores unos concluyen con que se incrementa el riesgo y otros con que no se incrementa el riesgo .
Por otra parte, según otros autores habría una disminución de este riesgo en edades mas avanzadas y varios estudios observacionales no encuentran riesgo aumentado en mujeres con antecedentes familiares de CA de mama comparado con grupo que no usaba AHC.
Si está bien establecido que no deben ser usados en caso de la existencia de cáncer de mama. Cáncer de Ovario
El cáncer de ovario, es uno de los canceres genitales de mayor mortalidad. Afecta a una media de 10-15/100.000 mujeres y con una supervivencia media, a los cinco años del diagnóstico y tratado el tumor, de solo un 30%. Por ello cualquier efecto protector es importante en su prevención.
Los mecanismos básicos por los que los AHC ejercen este efecto protector están posiblemente relacionados con la supresión de la ovulación y con el aumento de la apoptosis del epitelio ovárico producida por los estró-genos. En todo caso, sabemos que los factores hereditarios, principalmente las mutaciones del BRCA 1 y 2, causan el 10% de los canceres invasores de ovario y hay estudios que demuestran que el uso de AHC en estas poblaciones disminuyen el riesgo en un 50%.
Cáncer de Endometrio
Es el cáncer que afecta mas frecuentemente al aparato genital, en España esta frecuencia oscila entre 11,2 – 18,9 mujeres / 100.000 y la supervivencia media a los 5 años es del 67%. El uso de AHC durante 12 meses con-lleva una reducción del 50% del riesgo potencial de los tres principales tipos histológicos (Adenocarcinoma, adenoacantoma y Carcinoma Adenoescamoso) y el efecto se mantiene 15 años tras la interrupción del trata-miento. La mayor duración del mismo, se relaciona con mayor protección. El mecanismo protector es por su-presión de la actividad mitótica endometrial, y por acción de los gestágenos.
Cáncer de Colon
Es uno de los canceres mas frecuentes en no fumadoras. Las usuarias de AHC son un 17% menos propensas a desarrollar tumores en el Colon. Los estrógenos se han relacionado con una inhibición del crecimiento de cé-lulas de cáncer in Vitro y por otra parte se han identificado receptores estrogénicos en cécé-lulas epiteliales cóli-cas.
Leucemias Agudas y Linfomas
En las leucemias agudas y linfomas: Hay que garantizar una AC segura, ya que los quimioterápicos son farmacos teratógenos y no se puede predecir que la mujer no ovulará durante el tratamiento. La AHC es una opción eficaz y segura, en muchos casos beneficiosa, aunque este beneficio de momento se ha revelado mas psíquico que fisiológico, lo que según muchos autores es muy importante para la buena evolución de pacientes jóvenes. Al-gunos autores la recomiendan durante el tto de la enfermedad y según la evidencia disponible, la AHC sería una elección adecuada.
BALANCE RIESGO-BENEFICIO
El balance riesgo-beneficio se salda con el resultado de un claro beneficio. Los resultados de estudio de Han-naford, publicados en 2010, de 46.112 mujeres observadas durante 39 años, es claramente beneficioso, el riesgo de cáncer esta disminuido de forma estadísticamente significativa en la cohorte estudiada.
El RR de morir por cáncer en la población estudiada sería 0.85 IC 95% (0,78 a 0,93), una diferencia entre grupos estadísticamente significativa. Esta disminución de riesgos es fundamentalmente a expensas de la disminución en CA de útero, ovario, colon y recto y canceres ginecológicos. combinados.
OTROS BALANCES
Por otra parte tenemos que considerar una serie de Efectos secundarios menores y una serie de beneficios bien establecidos, que en muchos casos serían responsables de la indicación o no del AHC.
Riesgos menores
Hay una serie de efectos adversos menores que se presentan con frecuencia variable y que no son motivo para desaconsejar el uso de AHC, si en algunos casos para cambiar la composición del AHC, pero debemos tenerlos en cuenta porque en muchas ocasiones son motivo principal de abandono.
· Variaciones del peso
· Mastalgia se debe a los EE si la mastalgia es premenstrual y a los gestágenos si es en periodo de des-canso, como consecuencia de su interrupción brusca
· Cefaleas.Valorar las cefaleas migrañosas. (riesgo superior de ACV)
· Náuseas y vómitos. Son secundarios al efecto estrogénico y desaparecen con el uso continuado. · Cloasma-Melasma. Está relacionado con la toma de AHC y la exposición prolongada al sol. Se debe a la
acción estrogénica.
· Depresión-Cambios de humor. Se relaciona con los gestágenos
No suponen un riesgo para la vida de la usuaria, la mayor parte de las veces son molestias. Si se explican ade-cuadamente y se ofrecen alternativas de otros AHC que manifiesten en menor grado el efecto a tratar, no es ne-cesario dejar la AHC
Oros beneficios
Hay una serie de beneficios bien establecidos y otros discutidos, que en muchas ocasiones son la base de la indicación del AHC y no otro tipo de Anticonceptivo.
Mejora los trastornos relacionados con el ciclo menstrual: Mejora de la Dismenorrea.
La Dismenorrea, dolor asociado a la menstruación, afecta a un 50% de mujeres y es incapacitante en un 10% de estas. El efecto beneficioso de los Anticonceptivos Hormonales Combinados (AHC) se debe a la inhibición de la ovulación y al adelgazamiento del grosor endometrial que hace que el sangrado mens-trual disminuya. Además se reduce la producción de Prostaglandinas disminuyéndose las contracciones uterinas.
Mejoran la Menorragia:
Menor proliferación endometrial. TODOS Reducen la perdida menstrual Mejoran Sd. Premenstrual:
Según las recomendaciones de la SEGO en 2004 los AHC son una alternativa terapéutica . Mejoran las Manifestaciones hiperandrogénicas.
El uso de AHC mejora el Acné así como el hirsutismo moderado, que afecta a 1 de cada 4 mujeres mediterrá-neas. El efecto beneficioso, habitualmente, no persiste tras el cese de la toma. El Acné puede reducirse con los AHC, los mecanismos de acción son varios: Inhiben la 5α-reductasa, responsable de la transformación de tes-tosterona en dehidrotestes-tosterona, andrógeno activo en los folículos pilosos y los estrógenos inducen un incre-mento de la SHBG (globulina de unión a hormonas sexuales), lo que produce una disminución de andrógenos libres. Por otra parte hay una disminución en la producción de andrógenos por el ovario y las suprarrenales. Protección frente anemias.
La excesiva pérdida de sangre menstrual disminuye las cifras de hemoglobina y puede producir anemia ferro-pénica . El 10% de mujeres en edad reproductiva sufre de menorragia (Perdida de sangre >a 80mg) y la anemia es un trastorno prevalente en mujeres en edad reproductiva.
Los AHC reducen el sangrado menstrual, por inducir atrofia endometrial y tienen un efecto positivo sobre los ni-veles de ferritina y hemoglobina. Regulan el ciclo menstrual disminuyendo el volumen total de la perdida hasta en un 80%. Por esto se disminuye el riesgo de anemia ferropénica en usuarias actuales y pasadas, posiblemente por mejorar los depósitos de hierro.
Protección frente a la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP).
Las usuarias de AHC tienen un menor riesgo de EIP, estimado en un 50-60%. Este beneficio se limita a usuarias actuales, que han usado los AHC durante 12 o más meses, y no se mantiene al dejar el anticonceptivo. Entre los mecanismos que favorecen esta protección estarían:
· El espesamiento del moco cervical, favorecido por la progesterona, que impedirá el ascenso de gérmenes. · La atenuación de la respuesta inflamatoria inducida por los esteroides.
· La disminución del flujo menstrual que disminuye el paso retrogrado de material hacia las trompas de Falopio. Por otra parte en usuarias de AH la severidad de la EIP, si se produce, es menor.
Disminución del riesgo de Patología Benigna de la mama.
Los AHC pueden disminuir el riesgo de enfermedad benigna de la mama, esta disminución de la incidencia se cuantifica aproximadamente en un 50% (30% sobre la enfermedad fibroquística y 60% el riesgo de tumores be-nignos) . Esta disminución del riesgo, parece probado para usuarias actuales o recientes
Protección frente a los Quistes de ovario.
evitan la ovulación pero permiten una cierta actividad folicular. Hay estudios que indican que no existen eviden-cias con la formulación de bajas dosis de que esto ocurra y otros que afirman lo contrario. En todo caso la re-ducción del riesgo es para usuarias actuales y de más de 24 meses.
Efecto Protector sobre la Densidad Mineral Ósea (DMO).
La AHC de baja dosis, tiene un efecto positivo sobre la DMO, este también se manifiesta en mujeres con hipo-estronismo y los estudios actuales sugieren que este beneficio aumenta con el uso del AHC.
Otros beneficios controvertidos
Son controvertidos porque son pocos estudios los que los apoyan y/o porque cuando los hay son contradicto-rios.
1. Protección frente a Miomas Uterinos. 2. Efecto Protector frente a Endometriosis.
3. Efecto protector frente a la Artritis Reumatoide (AR). 4. Protección frente a Menorragia.
BALANCE RISG-BENEFICIO
A la luz de los datos aportados los beneficios superan claramente a los riesgos en estos grupos considerados CONCLUSIONES BALANCE RIESGO BENEFICIO
1. Los AHC son un método anticonceptivo (que es su indicación) muy eficaz.
2. Los AHC, en general, favorecen la salud de las mujeres y los riesgos deben ser considerados comparán-dolos con los riesgos de un embarazo no deseado.
3. En la Enfermedad cardiovascular: · TEV:
o En la mujer sana suponen un riesgo balanceado, mucho menor que el de un embarazo.
o En caso de hipercoagulabilidad favorecen las complicaciones trombóticas. Por tanto no debemos usarlos, disminuyendo de esta manera el riesgo.
o En caso de Diátesis Hemorrágica, la AHC supone un claro beneficio para la salud de estas mujeres. · TEA: La incidencia de eventos CV en estas edades es baja, el uso de AHC no supone un incremento
significativo del mismo.
4. En Cáncer: La AHC tiene un efecto protector sobre el conjunto de los canceres
5. Las manifestaciones hiperandrogénicas, que afectan a 1 de cada 4 mujeres mediterráneas, se ven signi-ficativamente beneficiadas por el uso de AHC.
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