Evidencia de Cobertura

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Y0096_BEN_OK_TEOCCVR15SPA Accepted 10012014 601449.0914

Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO)

SM

_and

Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS)

SM

Evidencia de Cobertura

Del 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015

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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Informe de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados del

Programa Medicare como asegurado de los planes Blue Cross Medicare

Advantage Basic (HMO)

SM

y Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus

(HMO-POS)

SM

Este folleto incluye información sobre su cobertura de cuidados de salud y medicamentos recetados del Programa Medicare desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre de 2015. En él se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de cuidados de salud y medicamentos recetados que necesita. El presente es un documento importante de carácter legal. Guárdelo en un lugar seguro.

El plan Blue Cross Medicare AdvantageSM_{se brinda a través de GHS Managed Health Care Plans, Inc.}

(GHS-MHC). (En este Informe de cobertura, los términos “nosotros” y “nuestro” hacen referencia a GHS-MHC. Los términos “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Blue Cross Medicare Advantage). Los planes Blue Cross Medicare Advantage HMO and HMO-POSse brindan a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) y GHS Managed Health Care Plans, Inc. (GHS-MHC), Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. BlueLincs y GHS-MHC son organizaciones de Medicare Advantage bajo contrato del Programa Medicare. La inscripción a los planes BlueLincs y GHS-MHC depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro número del Servicio al Cliente llamando al 1-866-796-5709 para obtener información adicional. (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente llamando al 1-866-796-5709 para obtener información adicional. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Por favor comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage si necesita esta información en otro idioma o formato (español o letra más grande).

Los beneficios, el formulario, las redes de farmacias y proveedores, las primas y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

Y0096_BEN_OK_TULSA_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051

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Índice 1

Informe de cobertura 2015 Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para buscar información, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado ... 3 Se explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía y cómo mantener su registro de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ... 18 Incluye información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (Blue Cross

Medicare Advantage) y con otras organizaciones incluidos el Programa Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, el Programa Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ... 37

Incluye aspectos importantes que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los

proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted

paga) ... 51 Incluye detalles acerca de qué tipos de atención médica están o no incluidos en su

cobertura como asegurado de nuestro plan. Incluye información sobre cuánto pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados

de la Parte D ... 96 Explicación de las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la

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Índice 2

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 119 Información acerca de las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de

cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explicación sobre las 5 categorías de gastos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por los medicamentos de cada categoría de gastos compartidos. Información sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ... 141 Explicación sobre cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitarnos que le

reintegremos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ... 148 Explicación sobre los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de

nuestro plan. Información sobre lo que puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ... 164 Explicación paso por paso de qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

• Explicación sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar

apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales sobre su cobertura para medicamentos recetados y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto.

• Explicación sobre cómo presentar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía al plan ... 218 Explicación sobre cómo y cuándo puede cancelar su membresía al plan.

Explicación sobre las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ... 227 Incluye avisos sobre derecho aplicable y discriminación.

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 3

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado

SECCIÓN 1 Introducción ... 5

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage, que es una HMO de Medicare y un plan de Punto de servicio de una HMO (HMO-POS) ... 5

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Informe de cobertura? ... 5

Sección 1.3 ¿Qué información incluye este Capítulo? ... 5

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Blue Cross Medicare Advantage? ... 6

Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura ... 6

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan? ... 6

Sección 2.1 Requisitos para calificar ... 6

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? ... 7

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross Medicare Advantage ... 7

SECCIÓN 3 ¿Qué materiales recibirá de nosotros? ... 8

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos ... 8

Sección 3.2 Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía para todos los proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan ... 9

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra red ... 10

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan ... 10

Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 10

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Cross Medicare Advantage ...11

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? ... 11

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar la prima del plan o la multa por inscripción tardía a la Parte D ... 13

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SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía actualizado ...15

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted ... 15

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ...16

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 16

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ...16

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SECCIÓN 1

Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage, que es una HMO de Medicare y un plan de Punto de servicio de una HMO (HMO-POS)

Usted está cubierto por el Programa Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidados de salud y medicamentos recetados del Programa Medicare mediante nuestro plan, Blue Cross Medicare

Advantage.

Hay diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. Blue Cross Medicare Advantage es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el mantenimiento de la salud) y una HMO-POS (Organización para el mantenimiento de la salud) con una opción de Punto de servicio (POS). “Punto de servicio” significa que usted puede recurrir a proveedores que no están incluidos dentro de la red pagando un adicional. (Consulte el Capítulo 3, Sección 2.4, para ver más información acerca de cómo utilizar la opción Punto de servicio.) Como todos los planes de salud del Programa Medicare, esta HMO y HMO del Programa Medicare está aprobada por el Programa Medicare y es administrada por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Informe de cobertura?

En este Informe de cobertura le indicamos cómo obtener su atención médica y medicamentos recetados del Programa Medicare cubiertos mediante nuestro plan. En este folleto le explicamos sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. El plan Blue Cross Medicare Advantage se brinda a través de GHS Managed Health Care Plans, Inc. (GHS-MHC). (En este Informe de cobertura, los términos “nosotros” y “nuestro” hacen referencia a GHS-MHC. Los términos “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Blue Cross Medicare Advantage). Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y servicios médicos, y a los medicamentos recetados que tiene a su disposición como asegurado de Blue Cross Medicare Advantage.

Sección 1.3 ¿Qué información incluye este Capítulo?

Revise el Capítulo 1 de este Informe de cobertura para obtener la siguiente información: • ¿Qué lo hace calificar para ser miembro del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan? • ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

• ¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 6 Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Blue Cross Medicare Advantage?

Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Lo invitamos a que dedique algo de tiempo a leer este Informe de cobertura.

Si tiene alguna duda o inquietud, o simplemente una pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted

Este Informe de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Blue Cross Medicare Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros acerca de modificaciones en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o “modificaciones”.

El contrato permanece vigente durante los meses en que usted está inscrito en Blue Cross Medicare Advantage entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año, el Programa Medicare nos permite hacer modificaciones a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Cross Medicare Advantage después del 31 de diciembre de 2015. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

El Programa Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

El Programa Medicare (los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid) debe aprobar el plan Blue Cross Medicare Advantage cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2

¿Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan?

Sección 2.1 Requisitos para calificar

Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre que:

• Viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) • -- y -- usted tenga tanto la Parte A como la Parte B del Programa Medicare

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 7 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Recuerde:

• La Parte A del Programa Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios suministrados por hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de salud en el hogar).

• La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross Medicare Advantage Si bien el Programa Medicare es un programa federal, Blue Cross Medicare Advantage está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Oklahoma: Creek, Mayes, Muskogee, Okmulgee, Payne, Rogers y Tulsa.

Brindamos cobertura en varios estados. Sin embargo, es posible que los costos varíen en los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda fuera de su estado a otro que está dentro de nuestra área de servicio, llame al Servicio al Cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado que está fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente para saber si contamos con algún plan dentro de su nuevo estado.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare original o inscribirse en un plan de salud o

medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

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SECCIÓN 3

¿Qué materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba algún servicio cubierto por este plan y para medicamentos recetados que obtenga en las farmacias dentro de la red. A continuación se incluye una tarjeta de asegurado de muestra para mostrarle qué aspecto tendrá la suya:

Mientras sea asegurado de nuestro plan, no debe usar su tarjeta de asegurado roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de

investigación clínica de rutina y servicios para los que sufren enfermedad terminal). Guarde su tarjeta de membresía roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 9 Si su tarjeta de membresía se daña, extravía o es robada, llame al Servicio al Cliente de inmediato, y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía para todos los proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan El Directorio de proveedores de servicios de salud incluye una lista de los proveedores de nuestra red. ¿Qué son los “proveedores de servicios de salud dentro de la red”?

Los proveedores de servicios de salud dentro de la red son los médicos y otros profesionales de cuidados de salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidados de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier gasto compartido del plan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores de servicios de salud brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe saber qué proveedores de servicios de salud son parte de nuestra red? Es importante que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, como asegurado de nuestro plan, usted debe utilizar los proveedores de servicios de salud dentro de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son la atención de emergencia y la atención de urgencia cuando nuestra red no está disponible (generalmente porque está fuera de nuestra área de servicio), servicios de diálisis fuera del área y los casos en que

Blue Cross Medicare

Advantage autoriza el uso de los proveedores de servicios de salud fuera de la red

. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para ver más información acerca de coberturas de emergencias, fuera de red y fuera del área.

Como asegurado de nuestro plan HMO-POS, puede elegir recibir atención de proveedores de servicios de salud que no pertenecen a la red. Nuestro plan cubrirá servicios de los proveedores de servicios de salud dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si usted usa un proveedor de servicios de salud que no pertenece a la red, su parte de los costos por sus servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica.

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 10 Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra

red

¿Qué son las “farmacias dentro de la red”?

Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan.

¿Por qué debe saber acerca de las farmacias dentro de la red?

Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia dentro de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe presentar sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas).

El Directorio de farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas con gasto compartido, dentro de la red, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que otras farmacias dentro de la red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web www.getblueok.com/mapd.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). Para abreviar, lo llamamos “Lista de medicamentos”. En ella se indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Cross Medicare Advantage. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista debe reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue Cross Medicare Advantage.

En la Lista de medicamentos también se indica si hay alguna norma que restringe la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede consultar el sitio web del plan

(www.getblueok.com/mapd) o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 11 La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que ha gastado usted, u otra persona en su nombre, y que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4

Su prima mensual para Blue Cross Medicare Advantage

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?

En la siguiente tabla se muestra el monto de la prima mensual de cada plan que ofrecemos en el área de servicio. No es preciso pagar una prima por separado para acceder al plan Blue Cross Medicare

Advantage Basic (HMO). Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted).

Primas mensuales de Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO)

$0

Premier Plus (HMO-POS) $41

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor para un plan Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS)

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. En el Capítulo 2, Sección 7, encontrará más información sobre este programa. Si usted califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y obtiene ayuda de este programa, es posible que la información sobre las primas incluida en este Informe de cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado “Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos” o “Cláusulas adicionales LIS”), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio al Cliente y solicite las “Cláusulas

adicionales LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 12 • Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a

un plan de medicamentos del Programa Medicare cuando calificaron por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditable" durante un período continuo de 63 días o más. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.

o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto tiempo haya pasado antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin cobertura de medicamentos después de calificar. En el Capítulo 6, Sección 9 se explica la multa por inscripción tardía.

o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podría cancelarse su inscripción en el plan.

Muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS), muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, a fin de calificar para nuestro plan, usted debe poder inscribirse en la Parte A del Programa Medicare y estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan (los que no califican para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare. Y la mayoría de los asegurados del plan pagan una prima por la Parte B del Programa Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas del Programa Medicare para seguir siendo asegurado del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como la cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000o un monto superior para una persona (o personas casadas que hacen presentaciones por separado) o $170,000 o un monto superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por su

cobertura de la Parte D del Programa Medicare.

• Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el valor de este.

• Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10, de este folleto. También puede consultar

http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al número del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778.

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 13 copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar la prima del plan o la multa por inscripción tardía a la Parte D

Hay 3 maneras de pagar la prima del plan o la multa por inscripción tardía a Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) o a la Parte D. Usted elige esta opción en el formulario de inscripción. Si no elige cómo desea pagar la prima de su plan o la multa por inscripción tardía, le enviaremos una factura. Puede llamar al Servicio al Cliente para cambiar su opción de pago.

Si decide cambiar la manera en que paga la prima o la multa por inscripción tardía, es posible que la entrada en vigencia de su nuevo método de pago demore hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud para el nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de pagar puntualmente la prima del plan o la multa por inscripción tardía.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Todos los meses recibirá un aviso para notificarle el vencimiento de la prima o la multa por inscripción tardía. La prima o la multa por inscripción tardía son pagaderas en nuestra oficina el primer día del mes. Los cheques deben extenderse pagaderos a Blue Cross Medicare Advantage y deben enviarse por correo a:

Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) P.O. Box 258821

Oklahoma City, OK 73125-8821 Opción 2: Puede pagar mediante débito automático

En lugar de pagar con cheque, puede hacer que la prima mensual de su plan o su multa por inscripción tardía se debite automáticamente de su cuenta bancaria.

El día 4 de cada mes se realizará el débito automático de su cuenta bancaria para pagar las primas del plan o la multa por inscripción tardía. Puede solicitar un formulario de ACH para configurar un débito

automático de su cuenta bancaria al Servicio al Cliente o en nuestro sitio web www.getblueok.com/mapd. Opción 3: Puede hacer que la prima del plan o la multa por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 14 Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan o la multa por inscripción tardía

La prima o la multa por inscripción tardía son pagaderas en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de la prima o de la multa por inscripción tardía a más tardar el día 15 del mes, le enviaremos una notificación para indicarle que su membresía al plan se dará por finalizada si no recibimos el pago en el término de 90 días. Si tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para mantener la cobertura de medicamentos recetados.

Si tiene problemas para pagar la prima del plan o la multa por inscripción tardía puntualmente,

comuníquese con el Servicio al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con el pago de la multa. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Si su membresía al plan se da por finalizada porque no pagó la prima del plan o la multa por inscripción tardía, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede incorporarse a un plan de medicamentos recetados independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D).

Si cancelamos su membresía porque no pagó la prima del plan o la multa por inscripción tardía, tendrá una cobertura de salud en Medicare original.

Al momento en que cancelamos su membresía, usted aún puede debernos las primas o la multa que no ha pagado. Tenemos derecho a exigir el pago de las primas o las multas que nos adeuda. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse.

Si considera que hemos cometido un error al cancelar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto se indica cómo presentar una queja. Si usted atravesó una circunstancia de emergencia ajena a su control y por ese motivo no pudo pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar al Programa Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año para el plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO). No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año para el plan Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS). Si la prima mensual del plan cambia el año siguiente, se lo informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

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Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 15 califica para la “Ayuda adicional” durante el año comenzaría a pagar menos de su prima mensual. Y un miembro que pierde su calificación durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7. Sin embargo, en algunos casos, deberá comenzar a pagar o dejar de pagar la multa por inscripción tardía. (Se podría aplicar una multa por inscripción tardía si durante un período continuo de 63 días o más ha estado sin tener una cobertura acreditable de medicamentos recetados.) Esto ocurre si usted califica o pierde su calificación para el programa “Ayuda adicional” durante el año.

• Si actualmente paga multa por inscripción tardía y, luego, durante el año califica para acceder a la “Ayuda adicional”, usted podrá dejar de pagar la multa.

• Si actualmente el programa de “Ayuda adicional” paga su multa por inscripción tardía y, luego, durante el año usted deja de calificar para acceder al programa, deberá comenzar a pagar su multa de forma particular.

Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5

Mantenga su registro de membresía actualizado

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluida su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su médico de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud dentro de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de servicios de salud dentro de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y el monto de sus gastos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos los siguientes cambios:

• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como las que puede tener a través de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Programa Medicaid)

• Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil, como demandas por un accidente automovilístico

• Si se lo ha admitido en un hogar de ancianos

(18)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 16 Si cambia alguno de estos datos, háganoslo saber llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea atentamente la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

El Programa Medicare requiere que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se indica cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Por favor, lea atentamente este documento. Si la información es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6

Protegemos la privacidad de su información de salud

personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4, de este folleto.

SECCIÓN 7

Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), hay normas que fija el Programa Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos sin cubrir. Estas normas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de empleadores o sindicatos:

(19)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 17 • Si su cobertura de salud grupal del plan se basa en su empleo actual o en el de un familiar, el

seguro que paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados que tenga su empleador y de que tenga el Programa Medicare en función de edad, discapacidad o nefropatía terminal (ESRD):

o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si, al menos, un empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

• Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted califique para el Programa Medicare.

Estos tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con: • Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)

• Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil) • Beneficios por neumoconiosis

• Compensación para los trabajadores

El Programa Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por el Programa Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado el Programa Medicare, los planes de salud grupales de empleadores y/o Medigap.

(20)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 18

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross Medicare Advantage (cómo contactarnos, incluso cómo comunicarse con el Servicio al Cliente

del plan) ...19 SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información

directamente del Programa Medicare federal) ...26 SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros de salud (ayuda gratuita,

información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa

Medicare) ...28 SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa

Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas

con el Programa Medicare) ...28 SECCIÓN 5 Seguro Social ...29 SECCIÓN 6 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que

ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y

recursos limitados) ...30 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a

(21)

SECCIÓN 1

Información de contacto de Blue Cross Medicare

Advantage

(cómo contactarnos, incluso cómo comunicarse con el

Servicio al Cliente del plan

)

Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia en relación con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage. Con gusto lo ayudaremos.

Método Servicio al cliente – Información de contacto POR TELÉFONO 1-866-796-5709

Llamada gratuita. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés.

TELÉFONOS DE TEXTO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVA (TTY/TDD) 711

POR FAX 1-855-674-9192

POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) P.O. Box 4555

(22)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones de cobertura sobre atención médica – Información de

contacto

POR TELÉFONO 1-866-796-5709

POR FAX 1-855-874-4711

POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) Appeals & Grievances

(23)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones sobre atención médica – Información de contacto POR TELÉFONO 1-866-796-5709

Las llamadas a este número son gratuitas. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

POR FAX 1-855-674-9185

P.O. Box 4288 Scranton, PA 18505 SITIO WEB www.getblueok.com/mapd

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica Puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de servicios de salud dentro de la red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye

(24)

Método Quejas sobre atención médica – Información de contacto POR TELÉFONO 1-866-796-5709

Las llamadas a este número son gratuitas. En el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

POR FAX 1-855-674-9189

P.O. Box 4288 Scranton, PA 18505 SITIO WEB DEL

PROGRAMA MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre Blue Cross Medicare Advantage

directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante el Programa Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

(25)

Método Decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-866-796-5709

Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

Las llamadas a este número son gratuitas. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

POR FAX 1-855-458-3434

POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) Servicios de farmacias.

4101 Indian School Rd NE Albuquerque, NM 87110 SITIO WEB www.getblueok.com/mapd

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

(26)

Método Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-866-796-5709

POR FAX 1-855-458-3434

POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) Servicios de farmacias.

4101 Indian School Rd. NE Albuquerque, NM 87110 SITIO WEB www.getblueok.com/mapd

Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

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Método Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-866-796-5709

Las llamadas a este número son gratuitas. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

POR FAX 1-855-674-9189

P.O. Box 4288 Scranton, PA 18505 SITIO WEB DEL

PROGRAMA MEDICARE

Puede presentar un reclamo sobre Blue Cross Medicare Advantage

directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante el Programa Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que usted ha recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

(28)

Método Solicitudes de pagos médicos – Información de contacto POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS)

P.O. Box 3283

Tulsa, OK 74102-3283 SITIO WEB www.getblueok.com/mapd

Método Solicitudes de pago de medicamentos recetados – Información de contacto

POR ESCRITO Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO-POS) Argus Health

P.O. Box 419019 Kansas City, MO 64141 SITIO WEB www.getblueok.com/mapd

SECCIÓN 2

Programa Medicare

(cómo obtener ayuda e información directamente del

Programa Medicare federal)

El Programa Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con nefropatía terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo del Programa Medicare se llama Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid (a veces denominados “CMS”). Esta agencia tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Programa Medicare – Información de contacto POR TELÉFONO 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Llamada gratuita.

(29)

Método Programa Medicare – Información de contacto TTY 1-877-486-2048.

Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Llamada gratuita.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para el Programa Medicare. Le proporciona información actualizada acerca del Programa Medicare y de cuestiones actuales de este. También tiene información acerca de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de cuidados de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar la información de contacto del Programa Medicare en su estado.

El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada sobre su capacidad para calificar y las opciones de inscripción en el Programa Medicare con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare: proporciona información sobre el estado de elegibilidad para el Programa Medicare.

• Buscador de planes del Programa Medicare: proporciona información personalizada acerca de planes de medicamentos recetados del Programa Medicare, planes de salud del Programa Medicare y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario del Programa Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proveen una estimación de cuáles podrían ser los gastos de su bolsillo en diferentes planes del Programa Medicare.

También puede usar el sitio web para plantear al Programa Medicare cualquier reclamo que tenga sobre Blue Cross Medicare Advantage:

• Plantee su queja al Programa Medicare: Puede presentar una queja sobre Blue Cross Medicare Advantage directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo al Programa Medicare, ingrese en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus reclamos seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del Programa Medicare.

(30)

SECCIÓN 3

Programa estatal de asistencia en seguros de salud

(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas

sobre el Programa Medicare)

El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Oklahoma, el SHIP se denomina Senior Health Insurance Counseling Program (Programa de asistencia en seguros de salud para la tercera edad).

Este programa (SHIP) es independiente (es decir que no está relacionado con ninguna aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para brindar

asesoramiento gratuito sobre seguro médico local a personas que tienen el Programa Medicare. Los asesores de Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) pueden ayudarlo a resolver cualquier duda o problema que tenga con su Programa Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos del Programa Medicare, a presentar reclamos sobre su atención o tratamiento médico y a solucionar problemas con sus facturas del Programa Medicare. Los asesores de Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) también pueden ayudarlo a comprender sus opciones de plan del Programa Medicare y responder preguntas acerca de cambios de plan.

Método Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) SHIP de Oklahoma

POR TELÉFONO 1-800-763-2828

POR ESCRITO Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) Five Corporate Plaza

3625 NW 56th_{Street, Suite 100}

Oklahoma City, OK 73112 SITIO WEB www.SHIP.OID.OK.GOV

SECCIÓN 4

Organización para la mejora de la calidad

(pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad

de la atención para personas con el Programa Medicare)

Hay una Organización para la mejora de la calidad para cada estado. En Oklahoma, la Organización para la mejora de la calidad se denomina KEPRO.

KEPRO está compuesta por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidados de salud a quienes les paga el gobierno federal. El Programa Medicare paga a esta organización para corroborar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con el Programa Medicare. KEPRO es una entidad independiente. No está relacionada con nuestro plan.

(31)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 29 • Tiene un reclamo sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Considera que la cobertura de su hospitalización está finalizando demasiado pronto. • Considera que la cobertura de sus cuidados de salud en el hogar, en un centro de enfermería

especializada o en un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) está finalizando demasiado pronto.

Método KEPRO: Organización para la mejora de la calidad de Oklahoma– Información de contacto

POR TELÉFONO 1-844-430-9504

TTY 1-855-843-4776

POR FAX 1-844-878-7921 POR ESCRITO KEPRO

5700 Lombardo Center Dr., Suite 100 Seven Hills, OH 44131

SITIO WEB www.keproqio.com

SECCIÓN 5

Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la capacidad para calificar de las personas y de administrar la inscripción en el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o los que tengan una discapacidad o nefropatía terminal y cumplan con determinadas

condiciones, califican para el Programa Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o consultar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes tienen que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un ingreso más alto. Si recibió una carta del Seguro Social que le informa que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto, o si su ingreso se redujo debido a un evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

(32)

Método Seguro Social – Información de contacto POR TELÉFONO 1-800-772-1213

Llamada gratuita.

Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunas gestiones las 24 horas del día. TTY 1-800-325-0778

Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Llamada gratuita.

Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6

Programa Medicaid

(un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los

costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos

limitados)

El Programa Medicaid es un programa del gobierno federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los gastos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen el Programa Medicare también califican para el Programa Medicaid.

Además, el Programa Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas que tienen el Programa Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B del Programa Medicare y otros gastos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con el programa QMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, QMB+).

• Beneficiario especificado de bajos ingresos del Programa Medicare (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con el programa SLMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, SLMB+).

• Persona calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. • Personas calificadas discapacitadas que trabajan (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información sobre el Programa Medicaid y sus programas, por favor

comuníquese con

Oklahoma Health Care Authority, OHCA (Autoridad de Oklahoma para el

(33)

Método Oklahoma Health Care Authority (OHCA) – Información de contacto POR TELÉFONO 1-800-987-7767

TDD 711

POR ESCRITO Oklahoma Health Care Authority (OHCA) 4345 Lincoln Blvd

Oklahoma City, OK 73105 SITIO WEB www.okhca.org

SECCIÓN 7

Información acerca de programas para ayudar a las

personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa “Ayuda adicional” de Medicare

El Programa Medicare proporciona “Ayuda adicional” a personas que tienen ingresos y recursos limitados para pagar los costos de medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda ni su automóvil. Si usted califica, obtiene ayuda para pagar cualquier prima mensual, deducible anual y copagos de recetas del plan de medicamentos del Programa Medicare. Esta “Ayuda adicional” también se cuenta para sus gastos de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para acceder a la “Ayuda adicional”. Algunas personas califican automáticamente para acceder a la “Ayuda adicional” y no necesitan

solicitarla. El Programa Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional”.

Es posible que usted pueda recibir “Ayuda adicional” para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para ver si califica para obtener “Ayuda adicional”, llame a los siguientes números:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, disponible las 24 horas, todos los días de la semana.

• Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, en el horario de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (aplicaciones); ; u

• Oficina del Programa Medicaid de su estado (aplicaciones). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir la “Ayuda adicional” y que está pagando un monto de gastos compartidos incorrecto cuando presenta su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, para proporcionárnoslas.

(34)

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 32 • Cuando se comunique con nosotros, verificaremos si hay discrepancia y/o si podemos resolver la

discrepancia respecto de su ayuda adicional en función de la información a la que tenemos acceso. En algunos casos, debemos solicitarle que proporcione documentación si la tiene disponible. Si no tiene documentación disponible, intentaremos verificar el estado de su ayuda adicional mediante canales de comunicación y según la orientación establecida por los Centros para los servicios del Programa Medicare y Medicaid (CMS).

• Los documentos que se indican a continuación son válidos con el fin de establecer el nivel correcto de ayuda adicional y la fecha de entrada en vigor de la Ayuda financiera para personas de bajos ingresos (LIS) para las personas que califican. Cada punto indicado a continuación debe demostrar que la persona calificó para el Programa Medicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.

o Una copia de la tarjeta de membresía del Programa Medicaid del beneficiario que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de calificación

 Si la copia de la tarjeta de membresía del Programa Medicaid del

beneficiario no indica una fecha de entrada en vigor, no se aceptará como forma de BAE.

o Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo del Programa Medicaid

o Una impresión del archivo de inscripción electrónico estatal que muestre el estado del Programa Medicaid

o Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado del Programa Medicaid

o Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado del Programa Medicaid

o Un informe de contacto, incluida la fecha en que se hizo una llamada de

verificación a la Agencia estatal del Programa Medicaid y el nombre, el cargo y el número de teléfono del miembro del personal del estado que verificó el estado del Programa Medicaid

o Una remesa de una institución de atención a largo plazo que muestre el pago del Programa Medicaid por un mes calendario completo para esa persona

o Una copia de un documento estatal que confirme el pago del Programa Medicaid en nombre de la persona a la institución por un mes calendario completo

o Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado institucional de esa persona en función de, por lo menos, una hospitalización de un mes calendario completo para fines de pago del Programa Medicaid

o Una Notificación de otorgamiento del beneficio de Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) con una fecha de entrada en vigor; o

o Una carta de información importante de la SSA que confirme que el beneficiario califica automáticamente para recibir ayuda adicional