UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
GRADO EN ENFERMERÍA
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS E INFERTILIDAD
EN LA MUJER
AUTOR: PAOLA DI DOMENICO PÉREZ DIRECTOR: NURIA GONZÁLEZ GIL
2016
«Yo solía pensar que era la persona más extraña en el mundo, pero luego pensé, hay mucha gente así en el mundo, tiene que haber alguien como yo, que se sienta bizarra y dañada de la misma forma en que yo me siento. Me la imagino, e imagino que ella también debe estar por ahí pensando en mí. Bueno, yo espero que si tú estás por ahí y lees esto sepas que, sí, es verdad, yo estoy aquí, soy tan extraña como tú.»
Frida Kahlo 1907-1954
AGRADECIMIENTOS
A mi tutora Nuria González Gil, por apoyarme en la realización de este trabajo de fin de grado y hacer posible que consiguiera el objetivo planteado.
A mi familia; a mi padre y mi hermana por el apoyo y la paciencia que han tenido conmigo, y se lo quiero dedicar especialmente a mi madre, que a pesar de su ausencia siempre me da fuerzas para seguir adelante y poder cumplir mis objetivos en la vida.
A mis amigas por facilitarme la ayuda necesaria en cada momento que se la pedí, por animarme y apoyarme en todo.
A Javier Cortés Rodríguez por aguantarme en los momentos más
difíciles y prestarme toda su ayuda siempre que la he necesitado.
Nuria González Gil, profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud, Grado en Enfermería de la Universidad Pontificia de Salamanca,
HACE CONSTAR
Que el Proyecto Fin de Grado titulado “Atención de enfermería en el síndrome de ovarios poliquísticos e infertilidad en la mujer”, realizado bajo su dirección por Dña. Paola Di Domenico Pérez, reúne los requisitos de calidad exigidos y está en condiciones para ser presentado y defendido.
Por todo ello manifiesto mi aprobación para la presentación de este trabajo.
Salamanca, de mayo de 2016
LA DIRECTORA DEL PROYECTO FIN DE GRADO
Fdo. Nuria González Gil
1
INDICE:
RESUMEN /ABSTRACT………..………..………..3
1. INTRODUCCIÓN.………..………..………4
2. SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS.………..………….………..7
2.1 Historia.………8
2.2 Definición……….………..9
2.2.1 Diferencia entre ciclo menstrual normal y ciclo en el SOP……….…..10
2.3 Fenotipos del SOP……….………...12
2.4 Etiología……….13
2.5 Fisiopatología………..……….…14
2.6 Manifestaciones clínicas………..17
2.6.1 Obesidad……….……….18
2.6.2 Alteraciones menstruales……….21
2.6.3 Hiperandrogenismo………..………..…22
1. Hirsutismo………..…………22
2. Acné……….………..………24
3. Alopecia andrógina………..25
2.6.4 Infertilidad...25
2.6.5 Resistencia insulínica...26
2.6.6 Otros signos y síntomas……….…28
2.7 Evaluación y diagnóstico………...29
2.7.1 Diagnóstico diferencial……….……….…32
2.7.2 Diagnóstico precoz en adolescentes...33
2.8 Tratamiento………..……….…36
2.8.1 Tratamiento del SOP en mujeres sin deseo genésico………36
2.8.1.1 Tratamiento farmacológico………36
2.8.2 Tratamiento del SOP en mujeres con deseo genésico….………39
2.8.2.1 Tratamiento farmacológico...………..…40
2.8.2.2 Métodos naturales...44
2.8.2.3 Fecundación in vitro………..……….…46
2.8.2.4 Tratamiento quirúrgico……….………..…48
2.8.3 Otros tratamientos……….……….…49
2.9 Complicaciones………49
2.9.1. A corto plazo……….………..………49
2.9.2. A largo plazo……….………..…………50
3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN MUJERES CON SOP...51
3.1 Educación sanitaria en mujeres con SOP...52
3.2 Alimentación en mujeres con SOP...53
3.3 Efecto del SOP sobre la calidad de vida...56
3.4 Aspectos psicológicos del SOP……….……….……58
4. CONCLUSIONES...60
5. ABREVIATURAS………62
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...63
3 RESUMEN
El síndrome de ovarios poliquísticos es la alteración endocrino-metabólica que más frecuentemente afecta a las mujeres en edad reproductiva. Sus síntomas y signos característicos son las irregularidades menstruales, amenorrea, acné, hirsutismo, obesidad e infertilidad. El síndrome de ovario poliquístico tiene implicaciones significativas para la salud a largo plazo, que pueden conducir a morbilidad psicológica y a una calidad de vida disminuida.
Aunque existe controversia en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, el objetivo es proporcionar un punto de vista actualizado en términos de diagnóstico, manejo y tratamiento del SOP, como una herramienta para la toma de decisiones y la práctica clínica basada en la evidencia.
ABSTRACT
Polycystic ovary syndrome is the most frequent endocrine and metabolic disorder in women of reproductive age. Its characteristic signs and symptoms are menstrual irregularities, amenorrhea, acne, hirsutism, obesity and infertility. Polycystic ovary syndrome has major effects on long-term health, which can lead to psychological morbidity and decreased quality of life.
Although there is controversy in the diagnosis and management of this disease, the objective is to provide an actualized point of view in terms of diagnosis, management and treatment of PCOS, as a tool for decision-making and evidence-based medical practice.
1. INTRODUCCIÓN
5
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos relacionados con la menstruación en cualquier etapa de la vida reproductiva de la mujer: pubertad, vida adulta y menopausia, producen gran ansiedad en las pacientes y sus familiares.
Una de las patologías ginecológicas más frecuentes en mujeres en edad fértil, es el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), también conocido como hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica. En este síndrome coexisten alteraciones ginecológicas junto con problemas endocrinos- metabólicos.
Tiene una incidencia del 7 al 14% en mujeres en edad reproductiva y la prevalencia en adolescentes entre los 15 y los 19 años varía de un 0,8 – 3%, ya que es una patología difícil de diagnosticar en estas edades.
Se considera la principal causa endocrina de origen anovulatorio de infertilidad y la primera causa metabólica en mujeres con obesidad de diabetes mellitus tipo II.
Un alto porcentaje de mujeres con SOP, entre un 50 – 70% presentan resistencia a la insulina (RI) y una hiperinsulinemia compensatoria, se trata de una alteración metabólica que suele ser común en mujeres con obesidad (la obesidad está asociada al SOP), pero también puede presentarse en personas con un peso corporal normal. La detección temprana y el tratamiento oportuno de esta alteración, puede reducir la infertilidad y a largo plazo, la incidencia o severidad de diabetes mellitus tipo II, alteración lipídica, hipertensión arterial (HTA) y enfermedad cardiovascular, en mujeres con SOP.
Este trabajo va dirigido a aquellas mujeres con problemas de fertilidad debido a que presentan el síndrome de ovarios poliquísticos o problemas de sobrepeso u obesidad relacionados con el SOP. Constituyen poblaciones de alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II y enfermedad cardiovascular, lo que implica un grave problema de salud pública con alta demanda en salud, dependencia del sistema sanitario y alto coste económico.
Por todo ello quiero cumplir los siguientes objetivos:
General: Informar al personal de enfermería sobre la importancia de prevenir los efectos perjudiciales del SOP a corto y a largo plazo.
Específicos:
- Adquirir conocimientos sobre el SOP y las patologías asociadas que influyen en la falta o disminución de la ovulación.
- Describir la importancia de la relación del SOP con la obesidad y la diabetes mellitus tipo II.
- Exponer la importancia de detección precoz del SOP en la adolescencia.
- Describir las diferentes terapias alternativas y tratamientos médicos que se encuentran en este momento a nuestra disposición para tratar este síndrome.
- Concienciar al personal de enfermería de Atención Primaria sobre la importancia de una buena educación sanitaria en estas pacientes.
- Describir la afección en la calidad de vida y en la psicología de las pacientes con este síndrome.
La metodología utilizada para la realización de este trabajo, está basada en una revisión bibliográfica. A través de los buscadores Google, Google Scholar, PubMed, Scielo y enfermería21 entre otros, se revisaron artículos sobre el tema y se seleccionaron teniendo en cuenta la calidad y actualidad de los mismos.
También, con la ayuda de libros de ginecología y endocrinología, consultas en la página oficial de la Asociación Española de Síndrome de Ovarios Poliquísticos (aesopspain.org), revistas médicas, manuales de las academias IFSES y CTO de preparación para las pruebas del EIR y MIR:
- Manual IFSES. Preparación EIR. Tema 13 Enfermería maternal. 11ª edición: marzo 2016.
- Manual IFSES. Preparación EIR. Tema 8 Nutrición y dietética. 11ª edición: marzo 2016.
- Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9ª Edición. CTO EDITORIAL, S.L. 2014.
Además, se realizaron diferentes consultas a expertos sobre el tema:
Dra. Josefa Moro Egido. Correo electrónico: [email protected] Dr. Álvaro Tejerizo. Correo electrónico: [email protected]
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2. SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
2. SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
2.1 HISTORIA
El Síndrome de Ovarios Poliquísticos ha sido y sigue siendo hasta hoy motivo de controversia. Hasta llegar a los conocimientos que se tienen en la actualidad sobre el SOP, se han producido una serie de sucesos a lo largo de la historia que merecen ser descritos de manera cronológica.
En 1884 Chéreau describió la existencia de cambios escleroquísticos en el ovario humano, pero no fue hasta el año 1935 cuando Stein y Leventhal describieron el Síndrome como tal, llevando su nombre durante décadas.
El Síndrome de Stein y Leventhal definía una entidad clínica que consistía en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad, asociados a la presencia de microquistes en los ovarios.
Se observó que algunas mujeres podían tener los síntomas pero no los quistes, otras sólo los quistes y, otras ambas cosas.
Estos mismos autores describieron por primera vez la eficacia de la resección en cuña de estos ovarios obteniendo la regulación del ciclo de las pacientes e incluso embarazos.
En el año 1976 Rebar describió la inadecuada secreción de gonadotrofinas en el SOP destacando los niveles elevados de hormona luteinizante (LH) y en 1980 Burghen describió por primera vez la asociación de este síndrome con la presencia de resistencia a la insulina.
En abril de 1990, durante la conferencia sobre SOP, el National Institute of Health (NIH) en Bethesda, estableció los siguientes criterios diagnósticos del síndrome:
- Disfunción menstrual (oligo/anovulación).
- Presencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecia androgénica) o niveles de andrógenos elevados en la sangre.
- Exclusión de otras alteraciones hormonales, como la hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal no clásica y los trastornos tiroideos.
9 Esta definición en ningún momento contemplaba la apariencia ecográfica de los
ovarios de estas pacientes, aspecto que autores europeos como Balen han remarcado como de gran interés.
Finalmente en mayo de 2003, la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) en una conferencia de consenso realizada en Rótterdam, establecieron unos nuevos criterios diagnósticos para el SOP, que son los vigentes en la actualidad:
- Presencia de oligo y/o anovulación
- Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo funcional ovárico (HAF) - Ovarios de apariencia ecográfica poliquística
(Se exige por lo menos alguno de estos dos criterios: presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro y volumen ovárico superior a 10 cm3). Se consensuó que la presencia de dos de los tres criterios establecidos sería suficiente para el diagnóstico del SOP.
2.2 DEFINICIÓN
El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), también llamado Síndrome de Stein- Leventhal, es un trastorno endocrino – metabólico, que se define como una disfunción ovulatoria causada por una hiperandrogenemia, es decir, exceso de andrógenos (hormonas típicamente masculinas) producidos por el ovario y, en la gran mayoría de pacientes, por una resistencia a la insulina (RI).
Es una de las alteraciones más frecuentes entre las mujeres, presentándose en alrededor del 4 al 12 % de mujeres en edad fértil y en el 75% de mujeres con hirsutismo (exceso de vello terminal en zonas típicamente masculinas), y puede comenzar a manifestarse desde la etapa previa a la pubertad.
La definición de SOP puede generar debate, según la Asociación española de Síndrome de ovarios poliquísticos, hay que diferenciar entre el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y los ovarios poliquísticos (OP), puesto que no son lo mismo.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.), define el síndrome de ovarios poliquísticos según los criterios establecidos en Rotterdam para su diagnóstico, que como hemos dicho anteriormente son:
- Presencia de oligo y/o anovulación
- Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo funcional ovárico (HAF) - Ovarios de apariencia ecográfica poliquística
En la reunión de Rotterdam se acuerda que para el diagnóstico de SOP, una mujer debe presentar dos de esos tres criterios.
Por otro lado, un porcentaje de hasta un 25% de la población presenta ovarios poliquísticos (OP), es decir, cumplen criterios ecográficos de SOP pero no presentan el cuadro clínico.
2.2.1 DIFERENCIA ENTRE CICLO MENSTRUAL NORMAL Y CICLO EN EL SOP
El ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal si está entre los 21 y 35 días.
Se divide en tres fases:
- Hemorrágica o menstrual - Proliferativa o folicular - Secretora o lútea.
El ciclo ovárico es controlado básicamente por 4 hormonas: dos de ellas producidas por la glándula hipófisis del cerebro, son: la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) y las otras dos producidas por los ovarios, son: estrógeno y progesterona.
El día que comienza el sangrado menstrual se considera el día 1 del ciclo. Entre los días 1-3, tiene lugar la menstruación o fase hemorrágica. A partir del día 4 comienza la fase proliferativa, que durará hasta la ovulación, el día 14 del ciclo.
11 Durante esta primera mitad del ciclo, el cerebro produce FSH estimulando el
ovario para desarrollar varios folículos los cuales crecen, maduran y comienzan a producir estrógeno. Conforme los niveles de estrógeno van creciendo, uno de los folículos se convierte en dominante desarrollándose más rápido que el resto, los cuales paran de crecer y comienzan a involucionar. Este folículo dominante libera el óvulo en el momento de la ovulación. Cuando hay una concentración máxima de estrógeno, la hipófisis libera la hormona LH y a las 36 horas de su liberación, se rompe el folículo dominante liberando el óvulo.
Una vez que se ha producido la ovulación el día 14 del ciclo, comienza la fase secretora, el ovario produce estrógeno y progesterona, que preparan al útero para la implantación y posible embarazo. Si el óvulo no es fecundado, es absorbido, y la producción de LH, estrógeno y progesterona es interrumpida. Sin estas hormonas, el útero descama, surgiendo así la menstruación. Por lo tanto, la menstruación es una señal de que la mujer ha ovulado pero no ha sido fecundada.
Esta fase termina cuando se inicia la fase hemorrágica del siguiente ciclo, aproximadamente del día 14 al 28.
En las mujeres con SOP, a diferencia de lo que ocurre en un ciclo menstrual normal, los folículos que surgen debido a la acción de la FSH son incapaces de crecer hasta un tamaño considerable que provoque la ovulación, es decir, no hay desarrollo de un folículo dominante. Sin el folículo dominante, no ocurre ovulación ni estímulo
para que los folículos restantes involucionen, produciéndose una acumulación progresiva de los mismos, a lo cual se debe el aspecto poliquístico que adquieren los ovarios.
La ausencia de ovulación y la presencia constante de folículos desregula todo el ciclo de producción de las hormonas FSH, LH, estrógeno y progesterona.
La mujer con ovarios poliquísticos puede no ovular por varios ciclos y esto es fácilmente perceptible ya que presentará menstruaciones muy irregulares.
2.3 FENOTIPOS DEL SOP
La definición de síndrome de ovario poliquístico, intenta establecer unos criterios diagnósticos que permitan distinguir fenotipos diferentes con manifestaciones clínicas también diferentes de este síndrome.
De acuerdo con estos criterios se han establecido 4 fenotipos que ayudan a diferenciar los tipos de SOP y cómo tratar y realizar un seguimiento a las pacientes:
A. Fenotipo A o clásico (HAF + anovulación + criterios ecográficos).
B. Fenotipo B o clásico sin criterios ecográficos (HAF + anovulación).
C. Fenotipo C o SOP ovulatorio (HAF + criterios ecográficos).
D. Fenotipo D o SOP sin HAF (anovulación + criterios ecográficos).
13 En cuanto a su frecuencia, el fenotipo A es el más prevalente (60% de los SOP),
seguido de los fenotipos C y D (16%) y el B (7%).
En los fenotipos A y B existe mayor riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares a largo plazo; y en los fenotipos C y D todavía no existen suficientes estudios que permitan predecir las consecuencias futuras (ver tabla 1).
SOP Grave Hiperandrogenismo + anovulación crónica
SOP ovulatorio SOP leve
Menstruaciones Irregulares Irregulares Normales Irregulares Imagen
ecográfica
Poliquistosis Normal Poliquistosis Poliquistosis
Concentración andrógenos
Alta Alta Alta Ligeramente
elevados
Insulina Aumentada Aumentada Aumentada Normal
Riesgos A largo plazo A largo plazo Desconocido Desconocido Prevalencia entre
las mujeres con SOP
61% 7% 16% 16%
Tabla 1. Fenotipos del SOP basados en los criterios de Rotterdam.
2.4 ETIOLOGÍA
La causa primaria que produce el SOP continúa en discusión, aunque es considerado en la actualidad una enfermedad familiar multigénica compleja. Al igual que ocurre en otros síndromes similares, los factores ambientales (ambioma) y genéticos (genoma) junto con el estilo de vida (hábitos de alimentación, ejercicio, sobrepeso,…) y la diabetes gestacional en la madre durante el embarazo también influyen su aparición.
No se ha identificado ningún gen relacionado de manera directa con el SOP, pero con mucha seguridad, los genes implicados en el síndrome metabólico, la inflamación crónica o la diabetes mellitus contribuyen a la aparición del síndrome de ovarios poliquísticos.
El exceso de andrógenos que altera los niveles de LH, los niveles elevados de insulina y la propia resistencia insulínica (RI) son causa y consecuencia, y producen unos signos y síntomas además de predisponer a enfermedades cardiovasculares y/o diabetes mellitus tipo II.
2.5 FISIOPATOLOGÍA
El síndrome de ovarios poliquísticos, se caracteriza por presentar una fisiopatología compleja y multifactorial; para entenderla, hay que tener en cuenta tanto la disfunción intrínseca del ovario, como las influencias externas que pueden modificar su función. Destacan tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí:
1. Disfunción neuroendocrina a nivel del eje hipotálamo-hipofisiario-ovárico: se caracteriza por una hipersecreción de la hormona LH (probablemente por pulsos demasiado rápidos en la secreción hipotalámica de GnRH) y una secreción de FSH normal o disminuida. Una de las funciones de la LH es la de estimular la producción de andrógenos, tanto en el hombre como en la mujer, por lo tanto si esta hormona está elevada, o mejor dicho, si tiene una secreción más frecuente y prolongada de lo normal, provoca que las células ováricas de la teca, segreguen mayor cantidad de andrógenos (hormonas típicamente masculinas), dando lugar a los síntomas típicos de SOP (obesidad, trastornos menstruales, hirsutismo, acné, resistencia insulínica e infertilidad). Actualmente se desconoce por qué se produce este trastorno, aunque las evidencias científicas apuntan a una disfunción del feedback entre el ovario y la hipófisis, secundario a los niveles elevados de andrógenos e insulina.
2. Disfunción metabólica: se caracteriza por la presencia de resistencia insulínica en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. Al producirse una resistencia a la insulina, el páncreas segrega mayor cantidad de la misma (para contrarrestar la situación), y es lo que se conoce como hiperinsulinemia compensatoria. La asociación entre insulinorresistencia, hiperinsulinemia compensatoria e hiperandrogenismo, ha permitido entender mejor la fisiopatología del SOP, ya que la hipersecreción de insulina precede al hiperandrogenismo, y la disfunción metabólica se asocia a los fenotipos de SOP que cursan con hiperandrogenemia.
15 El aumento de insulina provoca en el ovario y en las glándulas suprarrenales
una mayor secreción de andrógenos incrementando el efecto de la LH en las células de la teca ovárica; en el hígado, provoca una disminución de la producción de SHGB y de IGFBP-1, aumentando la testosterona libre y la IGF-1, con los consecuentes efectos a nivel cutáneo y sistémico.
Además, la insulinorresistencia también puede producir un aumento de andrógenos estimulando la actividad de la enzima citocromo P450c17α a nivel ovárico y suprarrenal.
3. Disfunción de la esteroidogénesis ovárica-adrenal: es estrictamente necesaria para que se manifieste el síndrome. Aunque una mujer presente RI y sea hiperinsulinémica o tenga en algún momento hipersecreción de LH, no quiere decir que tenga SOP, porque si fuera así, todas las mujeres obesas o diabéticas lo tendrían. Por lo tanto, esta disfunción puede estar asociada o no a alteraciones metabólicas o endocrinas, aunque hay mujeres que presentan las tres alteraciones.
La disfunción de la esteroidogénesis intraovárica se caracteriza por una alteración de la biosíntesis de andrógenos debida a la hiperactividad de la enzima citocromo P450c17, que cataliza el paso de progesterona a 17-alfa hidroxiprogesterona y de ésta a androstenodiona, es decir, a andrógenos. El aumento de los andrógenos intraováricos, altera el desarrollo de los folículos y la ovulación.
El hiperandrogenismo adrenal funcional (HAF), está presente en alrededor del 50% de las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, y se expresa por una elevación moderada de DHEAS. Además, cabe destacar que el tejido adiposo juega un papel importante en la fisiopatología del SOP ya que tiene una función esteroidogénica intrínseca y es un tejido blanco para los andrógenos.
A pesar de que la patogenia del SOP sigue en discusión, estudios experimentales realizados en los últimos años, indican que la principal base sobre la que se desarrollan muchos de los signos y síntomas en la edad adulta, se debe a un ambiente intrauterino androgénico; es decir, los fetos de sexo femenino podrían sufrir una reprogramación de su desarrollo, incrementando la posibilidad de desarrollar SOP en un futuro ante la exposición a este tipo de ambiente.
Esta hipótesis intrauterina se basa en el hecho de que la exposición a un exceso de andrógenos produce un fenómeno responsable del exceso de proteínas de la familia del factor de crecimiento transformante β (TGF β), entre ellas la hormona AntiMülleriana (AMH).
También se ha observado un incremento androgénico en mujeres embarazadas entre las semanas 22ª-28ª, relacionándose después con la RI, el HI, el aumento del tamaño de los ovarios y la menarquía precoz de sus hijas. El mecanismo que lo explica no está claro, porque en condiciones normales la placenta no permite el paso de andrógenos desde la madre al feto regulándolo por conversión a estrógenos; por este motivo también se ha sugerido una disfunción placentaria en el SOP.
Asimismo, en las pacientes con este síndrome se ha observado una tendencia a tener fetos con retraso del crecimiento y bajo peso al nacer que, a partir del parto sus adipocitos crecen “como si intentaran recuperar el tiempo perdido”, incrementando la obesidad y la RI, y predisponiendo a las niñas a padecer SOP.
17 La fisiopatología en los distintos órganos y tejidos:
Hipotálamo: Aumento de la frecuencia de los pulsos de GnRH. Existe una relación directa con la secreción de LH e inversa con la de FSH.
Hipófisis: Hipersensibilidad de la hipófisis a la GnRH. Secreción tónica y elevada de LH. Secreción disminuida en términos relativos y absolutos de FSH.
Ovarios: grandes, nacarados, polimicroquísticos, con hiperplasia de la teca interna.
Incapacidad para crear un medio folicular estrogénico que le asegure un desarrollo y maduración adecuados hasta conseguir un folículo maduro.
Suprarrenal: Existe un hiperandrogenismo funcional de origen suprarrenal, con aumento de DHEA y DHEA-S, suprimibles con dexametasona.
Tejido periférico: Transformación de andrógenos en estrógenos (estrona).
Transformación de androstenediona en testosterona. Genera hiperinsulinemia como consecuencia de resistencia tisular a la acción de la insulina. La hiperandrogenemia inhibe la síntesis hepática de SHBG. Hay una disminución de la síntesis de IGFBP1, lo que conduce a mayor IGF1 y mayor producción de andrógenos.
2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El SOP es un síndrome muy heterogéneo, cuyas manifestaciones clínicas varían según el fenotipo y la edad de las pacientes.
Generalmente, las adolescentes son las primeras en acudir a la consulta debido a las manifestaciones cutáneas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y seborrea) y a los trastornos menstruales que presentan como la amenorrea y la oligomenorrea, aunque también suelen consultar por metrorragias disfuncionales, debido a la anovulación. Otro motivo frecuente de consulta, es la obesidad, que puede estar acompañada de manifestaciones cutáneas e hiperandrogenismo, o puede ser una obesidad aislada.
Las mujeres en edad reproductiva suelen consultar por infertilidad.
En los últimos años, se ha observado que el SOP no solamente lo padece la mujer postmenárquica, también puede presentarse en la niña premenárquica como una adrenarquia o pubarquia prematura, asociada a hiperinsulinismo y a antecedente de recién nacido pequeño para su edad gestacional (PEG).
En general la clínica que presenta este síndrome suele ser:
- Obesidad troncular (obesidad que afecta o se localiza preferentemente en el tronco del cuerpo).
- Trastornos menstruales (oligomenorrea y reglas infrecuentes) que se asocian a oligo-anovulación.
- Hiperandrogenismo: hirsutismo, acné y calvicie andrógina. En casos extremos, se puede llegar a una mayor virilización con: hipertrofia de clítoris, aplasia-hipoplasia mamaria, aumento de la masa muscular y voz grave.
En la mitad de los casos presentan también resistencia a la insulina (RI).
En las pruebas de laboratorio, observamos:
- Aumento de andrógenos.
- Aumento de LH y generalmente FSH bajo o inferior a lo normal, por lo que la relación LH/FSH es mayor.
- Aumento dela estrona y descenso de estradiol.
- Disminución de SHBG: aumento de Índice de Andrógenos Libres.
- Hiperinsulinemia en ayunas, intolerancia a hidratos de carbono e insulinorresistencia (evaluado con test de tolerancia a la glucosa).
2.6.1 OBESIDAD
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente del mundo occidental, se define como un trastorno generalizado que se manifiesta por exceso de tejido adiposo.
La prevalencia de la obesidad global en España, en la población adulta, se ha estimado en el 14,5%, siendo mayor en mujeres (15,7%) que en varones (13,3%).
19 En las mujeres con SOP, la obesidad puede contribuir negativamente en su
fertilidad, debido a la compleja interacción entre hipófisis, páncreas y ovario.
Aproximadamente un 30 - 50% de las pacientes con SOP presentan sobrepeso.
Se diagnostica cuando la paciente tiene un Índice de Masa Corporal (IMC) sobre 27,3.
El IMC se calcula: peso (kg) / talla2 (metros).
Existen distintos tipos de obesidad según la distribución de grasa corporal:
Obesidad ginoide o periférica: conocida como obesidad gluteofemoral, o como obesidad en “forma de pera”. Se caracteriza por una acumulación de grasa principalmente en caderas, nalgas y muslos. Es característica de la mujer normal, no se relaciona con el SOP y no comporta un exceso de riesgo cardiovascular ni metabólico.
Obesidad androide o central: conocida también como obesidad abdominal, central, del tronco, y a veces como obesidad de “forma de manzana”. La grasa se deposita principalmente en la región del abdomen y el tronco. Este tipo de obesidad es la más característica del SOP con una prevalencia del 63% en las mujeres que lo padecen y presenta mayor comorbilidad por estar asociada con resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, menor tolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes e hipertensión. Todos estos síntomas implicados, componen el llamado síndrome metabólico o síndrome X, y son factores de riesgo de enfermedades coronarias.
En las pacientes con SOP que son delgadas, es más frecuente que la grasa se acumule entre los distintos órganos que aloja el abdomen.
La obesidad explica alteraciones en el ciclo menstrual hasta cuatro veces más que en mujeres con normopeso, además si analizamos su asociación con la presencia de otros signos y síntomas propios de SOP, observamos que en obesas con SOP la alteración del ciclo menstrual es significativamente superior a la de obesas sin SOP.
Hoy en día, existen evidencias científicas de que una adecuada pérdida de peso inicial de un 5 – 10%, mediante educación dietética y ejercicio físico, puede restablecer la alteración endocrina que causa la obesidad. Tras la pérdida de peso, el estado de resistencia a la insulina vuelve a la normalidad, disminuyendo así las concentraciones de insulina y andrógenos y aumentando las cifras de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), mejorando todo ello la producción de gónadas y estrógenos, restableciendo la función ovárica y mejorando el hirsutismo y la acantosis nigricans (común en las pacientes obesas insulinresistentes).
El tejido adiposo, segrega unas moléculas llamadas adipocitoquinas, que regulan la función reproductora y se relacionan con un mayor riesgo de resistencia a la insulina (RI) y enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que la pérdida de peso es esencial para mejorar esta endocrinopatía. La leptina es la adipocitoquina más estudiada y se ha observado elevada en el SOP, además se encuentra asociada con el aumento de morbilidad por ECV en presencia de obesidad.
Cuando el peso de la mujer es normal, aunque permanezca la falta de ovulación, resulta más fácil que responda a los tratamientos para inducir la ovulación.
Según la Sociedad Británica de Fertilidad, las mujeres de bajo peso y las clasificadas como obesas (con un IMC de más de 29) deben verse forzadas a resolver su problema de peso, antes de comenzar el tratamiento de fertilidad.
El objetivo para tratar la obesidad dependerá de la edad de la paciente y de las situaciones clínicas asociadas que presente (diabetes, insulinorresistencia, trastornos endocrinos, HTA, hipercolesterolemia, enfermedades cardiovasculares,…). Las principales opciones de tratamiento son:
21 - Dieta hipocalórica: se deben evitar los azúcares simples y las grasas saturadas. El
aporte de proteínas debe ser del 20% del valor calórico total y el aporte de hidratos de carbono del 55-60%, así se reducirá el porcentaje de lípidos en la dieta.
- Actividad física: pilar fundamental en el tratamiento de la obesidad. Mejora de la tolerancia a la glucosa por aumento de sensibilidad a la insulina, de la captación de glucosa y descenso de la insulinemia. También mejora la función cardiocirculatoria, el estado físico y psicológico.
2.6.2 ALTERACIONES MENSTRUALES
Alrededor de un 70% de las pacientes con SOP presentan un ritmo menstrual irregular, puede manifestarse como oligomenorrea (menor frecuencia de menstruación) o amenorrea (ausencia de sangrado menstrual). Atendiendo al momento de su presentación, la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria:
- Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de características sexuales secundarias.
- Amenorrea secundaria: la adolescente ya ha tenido menstruaciones, pero éstas desaparecen por un periodo superior a 6 meses.
La causa de la amenorrea tanto primaria como secundaria se debe a alteraciones en el eje hipotálamo – hipófisis – ovario – endometrio.
Durante la adolescencia y el período postpuberal resulta difícil distinguir esta irregularidad menstrual de la que presentan muchas mujeres antes de la instauración del ciclo ovárico regular posterior a la menarquia. Si la presencia de oligomenorrea o amenorrea persiste en la adolescencia es probable que vaya asociada a SOP, por lo que se debe hacer un seguimiento de estas pacientes.
También debemos tener en cuenta, que la alteración menstrual no es una característica de todas las pacientes con SOP, hasta un 30% de las pacientes presentan función ovulatoria normal, por lo tanto la presencia de ciclos menstruales regulares no excluye la presencia de SOP.
2.6.3 HIPERANDROGENISMO
1. HIRSUTISMO
Manifestación clínica provocada por el exceso de andrógenos en la mujer. Se presenta comúnmente con exceso de vello, grueso y oscuro, en zonas típicamente masculinas (patillas, barbilla, cuello, pecho, hemiabdomen inferior,…). Produce mucha angustia en la paciente, sobretodo en la etapa de la adolescencia.
Es el síntoma más común, observándose en el 60% de las mujeres con SOP.
Su evaluación presenta gran subjetividad, muy pocos facultativos utilizan métodos de puntuación estandarizados y, cuando lo hacen también están sujetos a una gran variabilidad. Para su evaluación y diagnóstico se debe realizar un examen clínico y pruebas de laboratorio.
Examen clínico: el método más utilizado es la escala semicuantitativa de Ferriman - Gallway, que valora la cantidad de vello en 9 áreas corporales (labio superior, mentón, tórax, piernas, muslos, brazo, antebrazo, espalda superior e inferior, abdomen superior e inferior) otorgando una puntuación de 0 a 4, y que diagnostica el hirsutismo como patológico cuando la puntuación es superior o igual a 8. Si se obtiene una puntuación mayor a 15 se deben investigar otros signos de hiperandrogenismo y masculinización.
Escala del hirsutismo según Ferriman y Gallway
23
REGIÓN GRADO DEFINICIÓN
Labio superior 1 Pocos pelos en márgenes externos 2 Pequeño bigote en márgenes externos
3 Bigote desde mitad del labio a márgenes externos
4 Cubierto
Mentón 1 Pelos aislados
2 Pequeñas acumulaciones de pelos 3 y 4 Completamente cubierta
Tórax 1 Pelos periareolares
2 Además, algunos en línea media
3 Fusión de áreas anteriores con ¾ partes cubiertas
4 Completamente cubierta Espalda superior 1 Pelos aislados
2 Algunos más
3 y 4 Completamente cubierta Espalda inferior 1 Mechón de pelos en sacro
2 Con extensión lateral 3 ¾ partes cubiertas 4 Completamente cubierta Abdomen superior 1 Pocos pelos en línea media
2 Algunos más todavía en línea media 3 y 4 Cubierto totalmente
Abdomen inferior 1 Pocos pelos en línea media
2 Banda en línea media
3 Banda más acentuada en línea media 4 Crecimiento en V invertida
Brazo 1 Pelo sin afectar más de ¼ de la superficie 2 Cubierto aunque no completo
3 y 4 Completamente cubierto
Antebrazo 1,2,3,4 Cubierto completamente en superficie dorsal; 1 y 2 pelo aislado, 3 y 4 más abundante
Muslo 1,2,3,4 Como el brazo
Piernas 1,2,3,4 Igual que el antebrazo
Pruebas de laboratorio en las que se deben medir los niveles de:
- Testosterona total
- SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales)
- Índice de testosterona libre [ITL: testosterona total × 100/SHBG].
2. ACNÉ
Se trata de un desorden inflamatorio del folículo piloso que incrementa la secreción sebácea. Esta acumulación de grasa, llamada sebum, se mezcla con las células muertas de la piel, dando lugar a espinillas, puntos blancos y puntos negros (ejemplos de acné sin inflamación). Sin embargo, en algunos casos el exceso de grasa, permite que una bacteria denominada Propionibacterium acnes invada el folículo obstruido, causando enrojecimiento, hinchazón e inflamación.
El acné afecta a un tercio de las pacientes con SOP, pero todavía no está claro si el que surge en las adolescentes con SOP o en la etapa post-puberal, es debido a un exceso de andrógenos, o se produce como resultado natural de la pubertad.
Para combatirlo, es muy importante realizar una buena limpieza diaria tanto por la mañana como por la noche con productos adecuados para cada tipo de piel.
Las mujeres que tienen un acné leve, pueden utilizar distintos productos cosméticos recetados por su médico, tales como cremas, geles o aceites, que aplicados directamente sobre la piel ayudan a reducir la producción de sebo y a eliminar los puntos negros. El SOP es un problema hormonal, por lo tanto para ayudar a la eliminación del acné no basta con unos buenos cosméticos, es importante la combinación de una dieta baja en índice glucémico (IG) y ejercicio físico.
Si el acné es más fuerte, el tratamiento más común es la píldora anticonceptiva durante al menos 6 meses, que combate los efectos de la testosterona y ayuda a prevenir la producción de sebo por las glándulas sebáceas. También se pueden utilizar cremas antibióticas o píldoras para reducir el número de bacterias en la piel que ayuden a calmar la inflamación.
Para las mujeres con un acné muy severo que no responde a otros tratamientos, se prescribe la isotretinoina (Roacutane), que reduce la formación de sebo y del número de bacterias, y por tanto su inflamación. Mejora mucho el acné durante el tratamiento, y al terminarlo, suele volver pero de forma más suave que antes. Es un medicamento muy fuerte, que no se puede tomar en caso de embarazo o de posible embarazo.
25 3. ALOPECIA ANDRÓGINA
Se define como la pérdida de pelo progresiva y terminal en el cuero cabelludo, comúnmente presente en los hombres e infradiagnosticada en mujeres con SOP. A pesar de que muchas mujeres tienen crecimiento de vello en zonas no deseadas (hirsutismo), algunas pacientes con SOP tienen problemas de calvicie en el cuero cabelludo.
La causa principal de alopecia andrógina son los niveles altos de andrógenos, y a diferencia de los hombres que padecen este problema, en las mujeres el folículo piloso se mantiene vivo, permitiendo la posibilidad de nuevo crecimiento de pelo con una terapia adecuada.
La escala Ludwig mide el grado de alopecia androgénica en una mujer, la caída del cabello se divide en tres categorías o tipos:
Tipo I: La calvicie se presenta como un pequeño debilitamiento del cabello en la zona central de la cabeza.
Tipo II: En este segundo grado, el debilitamiento del pelo se amplía y comienza a afectar también a la coronilla.
Tipo III: La ausencia de cabello se extiende por toda la parte superior de la cabeza.
2.6.4 INFERTILIDAD
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductivo que se caracteriza por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas.
Se considera primaria si la pareja no ha tenido ningún hijo y secundaria cuando ya ha tenido alguno. En la práctica, se compara esterilidad con infertilidad, aunque son
situaciones clínicas distintas, la esterilidad es la incapacidad para concebir, mientras que la infertilidad es la incapacidad para tener un hijo vivo.
Las mujeres con SOP, tienen mayor riesgo de infertilidad, debido a que presentan distintos grados de disfunción ovulatoria, como oligomenorrea, dismenorrea y amenorrea. Algunas pacientes con este síndrome tienen ciclos menstruales regulares pero con episodios anovulatorios. Se estima que hasta el 50%
de estas mujeres pueden presentar infertilidad primaria y un 25% infertilidad secundaria, llegando la infertilidad global a oscilar entre el 25 y el 40% de las pacientes por causa anovulatoria.
2.6.5 RESISTENCIA INSULÍNICA
Como se ha descrito anteriormente, la resistencia a la insulina es fundamental en la fisiopatología del SOP, aparece en el 50– 70% de los casos, siendo más común en mujeres obesas aunque también puede aparecer en pacientes sin sobrepeso u obesidad.
La insulina es una hormona que promueve el traslado de glucosa desde la sangre hacia las células del cuerpo para suministrar la energía que éste necesita. Si las células del cuerpo no reaccionan a los efectos de la insulina, aumenta el nivel de glucosa en la sangre. Niveles más altos de lo normal de glucosa en sangre puede con el tiempo dar lugar a diabetes mellitus, enfermedad que causa complicaciones graves si no se trata.
En el caso de la resistencia a la insulina, también puede producirse más insulina de lo normal a medida que el cuerpo trata de trasladar la glucosa hacia las células.
Niveles elevados de insulina pueden aumentar el apetito y provocar desequilibrios en otras hormonas.
27 Se produce por una alteración en la traducción de la señal post-receptor de la
insulina, provocando una incapacidad de la utilización de la glucosa en los tejidos periféricos. Al no funcionar ésta correctamente, las células beta del páncreas segregan más cantidad de lo normal para contrarrestar la resistencia insulínica, produciendo hiperglucemia e hiperinsulinismo compensatorio.
El aumento de la insulina, provoca hiperandrogenemia de origen ovárico y suprarrenal, y también aumento de los andrógenos libres por descenso de la SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales), es decir, en términos de captación de glucosa, el ovario y las glándulas suprarrenales siguen siendo sensibles a la insulina en cuanto a su respuesta hormonal, mientras que en el tejido adiposo y músculo esquelético existe una resistencia a la insulina en las mujeres con SOP.
Todo esto, da lugar a las manifestaciones típicas del síndrome y a su vez empeora la resistencia a la insulina, con el consecuente aumento del riesgo cardiovascular, de diabetes mellitus tipo 2 y de EHGNA.
Debemos sospechar de RI en mujeres que presenten los siguientes criterios:
Anovulación e hiperandrogenismo
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes personales de diabetes gestacional
Obesidad (IMC > 29,9 Kg/m2)
Distribución grasa tipo androide (perímetro cintura > 88 cm)
Hipertensión arterial (>140/90 mm Hg)
Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas
Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl)
Adolescentes con anovulación persistente.
La prueba de laboratorio considerada el “patrón de oro” para cuantificar la sensibilidad a la insulina es la técnica de clamp euglucémico hiperinsulinémico, que mide la cantidad de glucosa que hay que administrar para mantener constante la glucemia frente a dosis de insulina crecientes; sin embargo, la dificultad de su desarrollo en la clínica ha promovido la aparición de otras técnicas de mayor sencillez.
Los métodos diagnósticos más utilizados para la sensibilidad a la insulina son:
HOMA (Homeostatic Model Assessment) o Índice de resistencia: es un método sencillo basado en un modelo matemático, que proporciona una medida semicuantitativa de la sensibilidad a la insulina. Su rango de normalidad se fija entre 2 y 3, y aunque no existe consenso para establecer el límite con el que empezar un tratamiento, valores mayores de 2,4 se consideran patológicos e indicativos de resistencia a la insulina. Se calcula: Insulina basal (mcU/ml) x Glucosa basal (mg) / 405 = 2 – 3 (rango de normalidad).
Índice Glucosa/Insulina en ayunas < 4,5.
El tratamiento de la RI en el SOP es muy importante tanto para el manejo de los aspectos reproductivos (ovulación, regulación de los ciclos, implantación y prevención de DMG), como para los aspectos metabólicos. Se pueden producir complicaciones a largo plazo y en pacientes embarazadas aumentar el riesgo durante la gestación y el parto, derivado del incremento de la diabetes gestacional. Por otro lado, la HI puede provocar abortos precoces de repetición, más frecuentes en pacientes con SOP.
Las medidas no farmacológicas como cambio en los hábitos dietéticos (dieta y actividad física), son la primera indicación terapéutica en todas las etapas de la vida de la paciente. Los insulinosensibilizantes están indicados en mujeres con SOP con evidencias clínicas de RI o persistencia de valores de HOMA > 3,2 pasados 6 meses de dieta y ejercicio, especialmente en casos de prediabetes o deseo genésico.
2.6.6 OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS
ACANTOSIS NIGRICANS: cuando la resistencia a la insulina es intensa, puede aparecer una lesión verrugosa, aterciopelada e hiperpigmentada en los pliegues de la piel, especialmente en la nuca, axilas, rodillas y en el pliegue submamario. Se produce por la acción mitogénica de la insulina en las células basales de la epidermis, sobretodo se da en mujeres con obesidad.
MENARQUIA PRECOZ (edad de la primera menstruación).
29 MENOPAUSIA TARDÍA
ABORTOS ESPONTÁNEOS DIABETES GESTACIONAL HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
HIPOGALACTIA (disminución de la producción láctea durante la lactancia) o HIPERGALACTIA (lo contrario).
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA RI: HTA, DM2, colesterol y triglicéridos elevados, intolerancia a la glucosa, hígado graso no alcohólico.
OVARIOS AUMENTADOS DE TAMAÑO Y CON MÚLTIPLES QUISTES (para esto hay que hacer una Ecografía ginecológica).
OTRAS DISFUNCIONES ENDOCRINAS: hipotiroidismo, exceso de prolactina.
OVULACIONES Y MENSTRUACIONES DOLOROSAS.
GALACTORREA: secreción de leche por el pezón, secundario al exceso de prolactina.
TRASTORNOS EN LA LIBIDO.
TRASTORNOS DEL ÁNIMO Y SUEÑO.
2.7. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
En la actualidad el diagnóstico de SOP se establece por la conjunción de 2 de los 3 signos/síntomas empleados en la convención de Rotterdam del 2003, permitiendo su clasificación en los 4 fenotipos A, B, C, D:
Trastorno del ciclo ± HAF clínico o analítico ± imagen ecográfica
Los tres esquemas diagnósticos del SOP fundamentales y ordenados cronológicamente son:
1º El Instituto Nacional de Salud (NIH), en 1990: requiere la presencia de hiperandrogenismo (clínico- analítico) e irregularidad menstrual al mismo tiempo para su diagnóstico.
2º Criterios del Consenso de Rotterdam, en 2003: es necesario que la mujer presente al menos dos de los tres signos/síntomas siguientes:
- Oligoanovulación o anovulación (menstruaciones irregulares o sin ovulación) - Signos clínicos (hirsutismo, acné,…) o bioquímicos de hiperandrogenismo
(confirmación en los análisis de sangre de exceso de testosterona y/u otros androgénos).
- Ovarios poliquísticos en la ecografía transvaginal
3º Androgen Excess Society, en 2006: se necesita la presencia de hiperandrogenismo y de otro síntoma de los dos restantes del síndrome.
Para realizar un correcto diagnóstico de SOP es básico recoger e interpretar correctamente tanto la sintomatología como los datos derivados de la exploración física y confirmarlos posteriormente mediante determinaciones hormonales y el diagnóstico por la imagen ecográfica.
DETERMINACIONES HORMONALES
Se debe solicitar una analítica de sangre entre el tercer y quinto día del ciclo (tomando como primer día del ciclo el primer día de la menstruación) que incluya al menos: LH, FSH, Estradiol, Prolactina, Testosterona total y libre (o si esto no es posible, Testosterona total y SHBG), SDHEA, Androstendiona, hormona AntiMulleriana, TSH, T4 libre, glucosa, insulina basal e índice HOMA (para valorar si existe RI).
Los resultados deben siempre interpretarse cuidadosamente y descartando otras causas de hiperandrogenismo.
31 Esteroides androgénicos y sus precursores
No existe acuerdo sobre qué parámetros androgénicos son los imprescindibles para el diagnóstico del SOP ni cuáles son los valores de normalidad. La mayoría de autores aconsejan medir:
Testosterona total (TT): valores elevados en el 20 – 30% de las pacientes.
Índice de testosterona libre: valores elevados en el 60 – 70% de los casos, aumenta la potencia diagnóstica y obtiene mediante la fórmula ITL= TT/ SHBG x 100 o directamente en la sangre periférica.
El resto de andrógenos (DHEAS, androstenodiona y 17OHP) ofrecen una rentabilidad diagnóstica muy baja y solo se miden si se sospecha otro origen no ovárico. El DHEAS solo se encuentra elevado en el 3 – 4% de los casos de SOP. La androstenodiona puede estar elevada hasta en el 40% de las mujeres con SOP, sin embargo, en la mayoría también se encuentra elevada la ITL y solo en un 6 – 7% de los casos, se encuentra elevada aisladamente y suelen corresponder a mujeres delgadas sin RI.
Gonadotropinas
Un cociente LH/FSH superior a 2 – 3 se considera diagnóstico de SOP. En la actualidad, la determinación de LH o FSH está en desuso ya que sólo en las mujeres delgadas sin RI se suele cumplir que el cociente entre ambas sea elevado. En cambio, en pacientes obesas y/o con RI el cociente LH/FSH suele estar próximo a la unidad e incluso en ocasiones invertido (FSH > LH).
Evaluación del grado de resistencia a la insulina
HOMA (Homeostatic Model Assessment) o Índice de resistencia
Índice Glucosa/Insulina en ayunas < 4,5.
IMAGEN ECOGRÁFICA
La ecografía ginecológica demostrará o no, la presencia de microquistes ováricos múltiples. La existencia de al menos, 12 o más folículos antrales de 2 a 9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico superior a 10 ml son los criterios ecográficos de ovario poliquístico. Estos criterios se deben cumplir con las siguientes condiciones:
1) El volumen se calculará con la fórmula: 0,5 × diámetro largo × ancho × alto.
2) El tamaño de cada folículo se corresponderá a la media de ambas mediciones.
3) Sólo será necesario que los criterios se cumplan en uno de los dos ovarios.
4) No son aplicables en mujeres que toman anticonceptivos orales.
5) Si existe un folículo dominante superior a 10 mm o un cuerpo lúteo, la ecografía deberá repetirse en el siguiente ciclo.
6) La ecografía debe realizarse preferentemente por vía vaginal.
7) En mujeres con ciclo menstrual regular se realiza en la fase folicular inicial.
La mera presencia de imagen ecográfica de ovario poliquístico no es criterio diagnóstico del SOP, ya que puede presentarse hasta en un 20 % de mujeres normales, en niñas prepúberes y en mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico. Sin embargo, sí se considera un factor de riesgo de SOP.
2.7.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para establecer un diagnóstico con certeza, se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan con exceso de andrógenos:
- Síndrome de Cushing
- Tumores ováricos y suprarrenales productores de andrógenos.
- Hirsutismo idiopático - Hiperprolactinemia
- Hiperplasia suprarrenal congénita.
De estos diagnósticos diferenciales, la hiperplasia suprarrenal congénita 21 hidroxilasa (HSC-21 OH), en concreto la categoría tardía o no clásica, presenta en ocasiones un cuadro clínico indistinguible del SOP, por lo cual se debe recurrir a pruebas de laboratorio para precisar el diagnóstico, midiendo la 17 hidroxi-progesterona.
33
* Descartar otras causas de las alteraciones menstruales: PRL, FSH, LH, TSH Y 17 β estradiol.
* Descartar otras causas de hiperandrogenismo: 17 – OH progesterona (si hay clínica de virilización: TT y SDHA).
2.7.2. DIAGNÓSTICO PRECOZ EN ADOLESCENTES
En el caso del SOP en la adolescencia, para realizar su diagnóstico, es importante apoyarse en los criterios clásicos de hiperandrogenismo y alteraciones menstruales, además de evaluar los aspectos metabólicos que a menudo acompañan, para así poder llevar a cabo un adecuado manejo de este síndrome.
La historia clínica de la paciente debe contener:
ANAMNESIS:
- Antecedentes médicos personales.
- Antecedentes perinatales (peso de nacimiento, edad gestacional).
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes del desarrollo puberal (telarquia, pubarquia, menarquia).
- Historia menstrual actual (calendario menstrual).
- Hábitos de vida (alimentación y actividad física).
- Ingesta de medicamentos.
EXAMEN FÍSICO:
- Medición de presión arterial.
- Antropometría.
- Distribución de la grasa corporal.
- Evaluar hirsutismo, utilizando la Escala de Ferriman y Gallway.
- Evaluar el grado de acné, la presencia de acantosis o estrías.
- Examen abdominal, para evaluar la presencia de tumores palpables abdominales o pelvianos.
- Inspección genital, para buscar signos de virilización.
ESTUDIO DE LABORATORIO:
- TT - SHBG
- Androstenediona - DHEAS
- 17-hidroxiprogesterona - PRL
- TSH
- Perfil lipídico
- Cortisol libre urinario (si hay sospecha clínica de Síndrome de Cushing).
Los exámenes hormonales se deben realizar en fase folicular precoz (días 3 a 5 del ciclo), en ayunas y antes de las 9 de la mañana. No se recomienda la medición de testosterona libre en estas pacientes, dado que las técnicas que se utilizan en el laboratorio clínico habitual tienen alta variabilidad y no son confiables.
35 ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA
Se debe realizar en fase folicular precoz. La vía de elección es abdominal en las niñas sin actividad sexual y transvaginal en las adolescentes que ya han iniciado relaciones sexuales. El estudio está enfocado a confirmar el hiperandrogenismo, evaluar presencia de complicaciones metabólicas y descartar otras fuentes productoras de andrógenos, como tumores virilizantes ováricos o suprarrenales y otras endocrinopatías como hiperplasia suprarrenal congénita, Síndrome de Cushing, acromegalia o trastornos tiroideos.
Aspecto ecográfico de un ovario poliquístico
En pacientes adolescentes con alteraciones menstruales pero sin manifestaciones de hiperandrogenismo, se debe realizar un estudio para descartar otras causas frecuentes de alteraciones menstruales en la adolescencia, como puede ser amenorrea hipotalámica asociada a trastornos de alimentación, deportes de alto rendimiento, o alteraciones funcionales por inmadurez del eje, gonadales o agravados por el stress, o fallo ovárico prematuro de origen autoinmune o secundario a tratamientos oncológicos, entre otros.
Es importante sospechar SOP en la adolescencia únicamente en los casos que presentan disfunción menstrual asociada a exceso de andrógenos, ya que asignar precozmente el diagnóstico en la paciente adolescente, puede llevar a tratamientos innecesarios y preocupación excesiva acerca de las consecuencias que puede tener en la edad adulta. Sin embargo, se debe realizar un seguimiento los primeros cinco años postmenarquia, ya que la evolución de los síntomas y signos confirmará el diagnóstico.
2.8. TRATAMIENTO
Al ser el SOP una disfunción endocrina – metabólica crónica, la intervención terapéutica debe iniciarse precozmente y ser de carácter prolongado, no tiene cura como tal, sin embargo sí se pueden mejorar, controlar e incluso hacer desaparecer sus manifestaciones clínicas.
El pilar fundamental para el tratamiento de esta enfermedad es la adopción de un estilo de vida saludable. Una alimentación adecuada, la realización de actividad física regular y el mantenimiento de peso, han demostrado grandes beneficios:
regulación de los ciclos, mejoras en la fertilidad y control de los síntomas y signos derivados del hiperinsulinismo.
El enfoque terapéutico del SOP varía en función del deseo reproductivo de la paciente, por ello debe ser individualizado y dependerá del momento vital, de los síntomas predominantes y de si hay otras enfermedades asociadas.
2.8.1. TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO
2.8.1.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (ACH)
Constituyen la primera opción para el tratamiento farmacológico del SOP en mujeres sin deseo genésico. Actúan dejando el ovario en reposo, es decir impiden que produzca hormonas (tanto andrógenos como estrógenos y progestágenos) y que se formen quistes. La combinación de estrógenos y progesterona reduce la secreción de gonadotrofinas y la secreción ovárica de andrógenos, incrementa los niveles de SHBG disminuyendo la testosterona libre, inhibe la producción de andrógenos y bloquea los receptores androgénicos.
37 Algunos de los anticonceptivos más recetados son:
- Yaz - Yazmin - Yazminelle
- Parche anticonceptivo - Anillo vaginal
Asociado a acetato de ciproterona, inhiben la actividad 5-α-reductasa, disminuyendo el andrógeno más potente, la deshidrotestosterona (DHT).
Ventajas:
- Muy efectivos si se utilizan correctamente.
- Regulan los periodos menstruales.
- Alivian los signos y síntomas de HAF en 3 – 6 meses tras el inicio de su toma.
- Pueden utilizarse desde la adolescencia hasta la menopausia.
- Se pueden interrumpir en cualquier momento con recuperación inmediata de la fertilidad.
- Efecto protector en embarazo ectópico, cáncer de endometrio, cáncer de ovario.
Inconvenientes
- No tratan el origen del problema, sino que “tapan” los síntomas mientras dura el tratamiento, y algunas mujeres cuando dejan de tomar los anticonceptivos, se produce un empeoramiento de los síntomas con reglas más irregulares que al comienzo del tratamiento e hirsutismo y acné más pronunciado.
- Efectos adversos de los fármacos.
ANTIANDRÓGENOS
Si la tolerancia o la respuesta al tratamiento con ACH a los 6 meses de su inicio son malas, se utilizan antiandrógenos. Éstos disminuyen el nivel de andrógenos, controlan la unión de testosterona y DHT (deshidrotestosterona) a su receptor androgénico e incrementan la proteína transportadora (SHGB) para evitar el exceso de testosterona libre. Son:
- Acetato de ciproterona: progestágeno con acción antiandrogénica.
- Espironolactona: antagonista de la aldosterona, bloquea la acción de la DHT a nivel del folículo piloso e inhibe el citocromo p450 inhibiendo la síntesis androgénica.
También aumenta la SHBG. Sus efectos secundarios son principalmente gastronintestinales y están relacionados con la dosis administrada.
- Flutamida: compuesto que actúa sobre el receptor de andrógenos, tiene una respuesta rápida y efectiva en el primer mes.
- Finasterida: inhibe la transformación de testosterona en DHT por la 5-α-reductasa.
INSULINOSENSIBILIZANTES (Metformina y tiazolidinedionas)
Los fármacos sensibilizadores de la insulina mejoran la RI, reducen el hiperinsulinismo compensatorio y los síntomas del SOP, especialmente en las mujeres que presentan diagnóstico de RI u obesidad, ya que reducen el peso corporal.
METFORMINA
Es el insulinosensibilizante más utilizado. Se trata de una biguanida que actúa a distintos niveles, disminuyendo los niveles de glucosa en sangre, favoreciendo la captación de glucosa periférica y disminuyendo la neoglucogénesis hepática.
No produce incremento de peso, sino una reducción modesta en pacientes obesas y también contribuye a la mejora de los síntomas del SOP.
Indicaciones:
- Pacientes con presencia de prediabetes o manifestaciones de RI - Resistencia a la insulina
- Pacientes con deseo genésico
Contraindicaciones:
- Pacientes con insuficiencia renal - Disfunción hepática
- Insuficiencia cardíaca congestiva - Acidosis metabólica aguda o crónica - Alcoholismo
- Deshidratación
39
Ventajas:
- Disminuyen la insulina, testosterona y niveles de glucosa en sangre.
- Previenen o retrasan la aparición de diabetes.
- Restauran el ciclo menstrual normal.
Inconvenientes:
- Efectos secundarios: los más frecuentes son los de carácter gastrointestinal, en un 50% de las pacientes aparecen náuseas, vómitos y dolor abdominal. Entre un 10 – 30% de las pacientes pueden desarrollar malabsorción de vitamina B12 en tratamientos a largo plazo.
TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona: en caso de intolerancia a la metformina puede utilizarse este fármaco. Se emplea para el tratamiento de la DM2. Su función principal consiste en aumentar la tasa de glucosa disponible por el músculo y el tejido adiposo, así como disminuir la producción endógena de glucosa. En las pacientes con SOP aumenta la tasa de ovulación un 50%, incrementa la frecuencia ovulatoria y mejora la hiperandrogenemia, incluso en mujeres no obesas con SOP que tienen sensibilidad normal a la insulina. Se considera de categoría C en el embarazo debido al riesgo de provocar retraso de crecimiento fetal.
Los efectos secundarios que puede presentar son: edemas y anemia leve.
2.8.2. TRATAMIENTO DEL SOP EN MUJERES CON DESEO GENÉSICO
Las mujeres con SOP que desean buscar embarazo, deben intentarlo durante un tiempo prudente, de al menos 6 meses, antes de pensar en terapias para la inducción de la ovulación.
Existe la creencia de que todas las mujeres con diagnóstico de SOP son infértiles, pero la mayoría no lo son, y por lo tanto mientras no estén buscando embarazo, deben usar métodos anticonceptivos. El SOP es la principal causa de infertilidad por disfunción ovulatoria, pero el pronóstico con los tratamientos disponibles hoy en día es muy bueno.
2.8.2.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN CON CITRATO DE CLOMIFENO
Es un agente de estructura similar a los estrógenos, lo cual constituye la clave de su mecanismo de acción. El clomifeno bloquea la señal estrogénica inhibidora en el eje hipotálamo-hipofisiario, estimulando la síntesis de estrógenos. La retroalimentación negativa disminuye, mientras que la secreción de GnRH se activa, por lo tanto, también aumentan los pulsos de FSH y LH y sus concentraciones.
La dosis inicial es de 50 mg diarios de los días 2 al 6 del ciclo menstrual (normalmente se inicia al quinto día del ciclo), durante cinco días. En siguientes ciclos, si no hay una respuesta adecuada, se puede incrementar progresivamente la dosis hasta un máximo de 250 mg diarios.
Entre el día 16 y 17 del ciclo, se produce el pico ovulatorio y se debe aconsejar mantener relaciones sexuales a partir del quinto día una vez finalizado el tratamiento con clomifeno.
Además de inducir la ovulación, el clomifeno está indicado para regular la menstruación en mujeres sometidas a inseminación, o en pautas combinadas con gonadotropinas en ciclos de FIV.
Con este tratamiento, hasta un 80% de las mujeres con SOP consigue ovular, y un 40%
consigue el embarazo. La tasa de gestación por ciclo es del 20-25% y la tasa de gestaciones múltiples es del 10%.
Su administración por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de aparición de neoplasias en el ovario a largo plazo.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN CON GONADOTROPINAS
En los casos de mujeres con SOP que no ovulan con clomifeno (alrededor del 20%), se realiza la inducción con gonadotropinas, aunque también se aplica en pacientes que carecen de una estimulación gonadotrópica apropiada, a pesar de tener gónadas capaces de una respuesta normal.
