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NUTRICIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
La insuficiencia renal crónica (IRC) origina un conjunto de alteraciones meta- bólicas y nutricionales, que favorecen el desarrollo de malnutrición. El trata- miento dialítico corrige total o parcialmente estas alteraciones, pero induce catabolismo y genera otros cambios metabólicos, que potencialmente pueden empeorar el estado nutricional. Los pacientes en tratamiento con diálisis pe- ritoneal tienen una alta prevalencia de malnutrición, estimada entre el 22 y el 55% en función del grado y del método empleado para evaluar el estado nutricional. El estado nutricional es uno de los principales condicionantes de morbilidad y mortalidad en diálisis, así como de la supervivencia de la téc- nica dialítica, especialmente en diálisis peritoneal (DP).
La prevención y el tratamiento de la malnutrición en DP, parte de una identi- ficación precoz de esta situación que se inicia en el período predialítico y que
se acompañará de un correcto reconocimiento de los factores condicionantes de malnutrición inducidos por la situación de uremia y de aquellos debidos a la propia técnica de DP.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Ninguno de ellos, de forma aislada, dará una idea exacta del grado de mal- nutrición.
CLÍNICOS
• Valoración global subjetiva (SGA).
• Encuesta dietética de 3 días.
ANTROPOMÉTRICOS
• Peso y talla.
• Medición de pliegues cutáneos (especialmente el tricipital).
• Circunferencia muscular media del brazo.
• Fuerza muscular.
• Bioimpedancia eléctrica.
• Absorciometría (DEXA).
BIOQUÍMICOS
• Creatinina y urea/BUN.
• PCRn/PNAn.
• Fósforo.
• Proteínas plasmáticas (albúmina, prealbúmina, transferrina, GH, IGF-1).
• Aminoácidos plasmáticos e intramusculares.
• Hemoglobina.
• Lípidos.
INMUNOLÓGICOS
• Recuento linfocitario.
• Factor C3 del complemento.
• Tests cutáneos de hipersensibilidad retardada.
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN POR LA SITUACIÓN DE UREMIA
• Ingesta inadecuada de nutrientes.
– Anorexia.
– Náuseas y vómitos.
– Gastroparesia/dismotilidad intestinal.
– Depresión/problemas económicos, familiares y sociales.
• Hipercatabolismo y alteraciones hormonales.
– Acidosis.
– Resistencia a la insulina.
– Hiperglucagonemia.
– Hiperparatiroidismo secundario.
– Alteraciones en la concentración y resistencia a la GH.
– Disfunción del eje GH, IGF-1.
• Empleo de medicaciones múltiples que producen alteración del gusto, dis- minución del apetito o estimulen el catabolismo.
RELACIONADOS CON LA PROPIA DIÁLISIS PERITONEAL – Dosis de diálisis insuficiente.
– Pérdida de la función renal residual (FRR).
– Pérdida de proteínas y aminoácidos en el líquido peritoneal (5-15 g/día).
– Sobrecarga de glucosa.
– Factores mecánicos (distensión abdominal).
– Peritonitis (se estimula la síntesis de linfocinas y aumenta la pérdida de pro- teínas y aminoácidos).
COMORBILIDAD ASOCIADA
• Diabetes.
• Neoplasia.
• Malabsorción.
• Hepatopatía, etc.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y DIALÍTICAS PARA PREVENIR LA MALNUTRICIÓN
DIETÉTICAS
Para lograr un correcto equilibrio metabólico, es tan importante que la ingesta de macronutrientes (proteínas y calorías), como de micronutrientes (vitaminas
y oligoelementos) sean suficientes. Un déficit nutricional puede pasar inadver- tido durante bastante tiempo antes de que produzca sintomatología.
La ingesta diaria de proteínas debe ser al menos de 1,2 g/kg (un 50% de alto valor biológico). El aporte energético debe ser como mínimo de 35 kcal/kg (incluyendo la glucosa que se absorbe por peritoneo). De esta energía, un 35 a 50% debe corresponder a la ingesta de grasas con predominio de ácidos grasos polinsaturados.
La ingesta de agua y sal debe ser individualizada. El aporte de potasio dia- rio variará entre 40 a 80 mmol. Puede ser necesario el aporte suplementario de calcio para lograr una ingesta diaria de 800 a 1.000 mg. Una ingesta de fósforo diaria de 8-17 mg/kg viene obligada por el aporte proteico que es necesario, esto suele condicionar el uso de quelantes. Se recomiendan 200 a 300 mg diarios de magnesio. Hay que individualizar las necesidades de vitamina D, ácido fólico, complejo vitamínico B y oligoelementos.
DIALÍTICAS
1. Inicio precoz de diálisis (opinión, no evidencia).
• Antes de que aparezcan signos/síntomas de malnutrición.
• Cuando la FRR baje de un nivel equivalente a la dosis de diálisis ade- cuada (KT/V semanal de 2, que suele corresponderse con un CUrea (co- rregido para 1,73 m2) de 7 ml/min y CCreatinina corregido (CCr) en- tre 9-14 ml/min. Los diabéticos deben empezar más precozmente el tratamiento dialítico.
2. Dosis mínima de diálisis adecuada. Los resultados del estudio CANUSA demuestran claramente el efecto que ocasiona la dosis de diálisis que reci- be un paciente sobre su supervivencia a 2 años. La disminución del KT/V semanal en 0,1 unidad, incrementa el 5% el riesgo relativo (RR) de muer- te. El descenso de 5 l/1,73 m2 en el CCr semanal se asocia a un aumen- to del 7% del RR de muerte.
• DPCA (evidencia): KT/V semanal de 2 y CCr semanal de 60 l/1,73 m2. En caso de discrepancias entre KT/V y CCr, se recomienda utilizar KT/V como guía, porque refleja directamente el metabolismo proteico y se afecta menos por la FRR.
• NIPD (opinión): KT/V semanal de 2,2 y CCr semanal de 66 l/1,73 m2.
• CCPD (opinión): KT/V semanal de 2,1 y CCr semanal de 63 l/1,73 m2.
3. Se deben emplear soluciones de diálisis lo más biocompatibles posible (para evitar su efecto catabólico).
4. Hay que disminuir, al máximo posible, el aporte de glucosa intraperitoneal.
5. Hay que intentar preservar la FRR; esto se logra mejor con DPCA que con otras técnicas dialíticas.
ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS DE LA MALNUTRICIÓN
Cuando las medidas preventivas (aporte dietético suficiente, dosis de diálisis adecuada, control de procesos coadyuvantes, etc.) han resultado ineficaces, se puede intentar mejorar el estado nutricional mediante el empleo de:
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
•Orales. Eficaces a dosis de proteínas de 15 g/día. Mala tolerancia cuan- do se utilizan a largo plazo.
•Intraperitoneales. Se utiliza una solución al 1,1% conteniendo una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales. Aunque la experiencia es es- casa, parecen efectivos. Tienen mejor biocompatibilidad que las soluciones con glucosa. Está limitada la cantidad diaria que se puede utilizar a 2-4 l por el riesgo de favorecer el desarrollo de acidosis. Puede requerir un in- cremento de la cantidad de diálisis que recibe el paciente.
FACTORES DE CRECIMIENTO RECOMBINANTES
• GH (hormona de crecimiento). Hormona anabolizante.
• IGF-1 (somatomedina C). Polipéptido efector de la acción de la GH en el órgano diana.
Los resultados son dispares en los distintos ensayos publicados y tienen bas- tantes efectos secundarios. Parece que son más efectivos y mejor tolerados a dosis bajas y asociados ambos agentes. Cuando se emplean junto con nutri- ción parenteral, en hemodiálisis, parece mejorar su eficacia. De ello podría intuirse que el empleo de soluciones con aminoácidos y factores de crecimien- to asociados pueden ser eficaces, pero no existen estudios que lo confirmen.
El mantenimiento de un estado nutricional normal es uno de los principales factores que condicionan la supervivencia en DP. Es necesario prevenir el desarrollo de malnutrición y para ello se recomienda:
1. Vigilar que la dieta contenga una cantidad adecuada de proteínas, calo- rías, vitaminas y oligoelementos.
2. Evaluar con frecuencia el estado nutricional, cada 2-3 meses.
3. Medir la FRR cada 3 meses y antes si se aprecia disminución de la diuresis.
4. Determinar con regularidad la dosis de diálisis, podría hacerse cada 6 meses o antes si desciende la FRR.
5. Controlar la acidosis y el hiperparatiroidismo.
6. Disminuir en lo posible la toma de medicaciones.
7. Controlar las enfermedades coadyuvantes.
8. Extremar las medidas encaminadas a prevenir el desarrollo de peritonitis u otros procesos infecciosos.
9. Optimizar la prescripción dialítica para lograr la cantidad de diálisis ne- cesaria con el menor aporte posible de glucosa y sin ocasionar grandes distensiones abdominales.
Cuando a pesar de todo ello, llega a detectarse la existencia de malnutrición habrá que intentar suplementar la dieta con preparados proteicos en canti- dad suficiente para compensar, al menos, las pérdidas proteicas diarias. Si esta medida no es suficiente o no es posible mantenerla por intolerancia, puede emplearse un intercambio diario de una solución con aminoácidos, siempre que el paciente esté recibiendo una dosis adecuada de diálisis y no esté urémico. Conviene utilizarlo haciéndolo coincidir con un aporte energé- tico importante, por ejemplo, tras la comida principal del día, de esta forma se logrará un mejor aprovechamiento de los aminoácidos.
Hoy día aún no se puede generalizar el empleo de factores de crecimiento recombinantes, pero en circunstancias particulares pueden ser una alterna- tiva, ya sea solos o asociados a soluciones con aminoácidos.
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DIÁLISIS PERITONEAL EN NIÑOS
CONSIDERACIONES GENERALES Y VENTAJAS
La diálisis peritoneal es un tratamiento válido para la mayoría de pacientes pediátricos con insuficiencia renal terminal. Los padres de niños con insuficien- cia renal deben ser informados sobre las distintas alternativas de tratamien- to sustitutivo, incluyendo la posibilidad de recibir trasplante renal sin diálisis.
No deben prevalecer otros criterios que los estrictamente médicos a la hora de elegir el tipo de tratamiento sustitutivo y se debe recordar que la diálisis peritoneal ofrece enormes ventajas frente a la hemodiálisis en niños, siendo a menudo la única alternativa en lactantes y neonatos. El control y seguimien- to de estos pacientes debe hacerse siempre en centros pediátricos con unida- des de nefrología, cuidados intensivos, neonatología y nutrición; además, es muy recomendable que existan el resto de las especialidades pediátricas. El responsable directo de estos pacientes será el nefrólogo pediatra, quien ac- tuará de forma coordinada con el resto de los especialistas.
Las ventajas intrínsecas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis en ni- ños son: la ausencia de acceso vascular, la posibilidad de ser realizada en lactantes y neonatos, la ultrafiltración constante con mayor estabilidad hemo- dinámica y mejor control de la presión arterial, el mantenimiento más prolon- gado de la función renal residual y la disminución de la estancia hospitalaria con mejoría de la escolarización y la ausencia de venopunciones. Asimismo, proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin síndrome de desequilibrio
