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Declaración de Siniestros de Vehículos Terrestres
Póliza N°: Flota / Certificado. N°: Fecha de Ocurrencia: Hora:
Datos del Asegurado
Cédula de Identidad:V E
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Datos del Vehículo
Placa:
Marca:
Modelo:
Año:
Serial Carrocería:
Serial Motor:
Color:
Datos del Siniestro
Causa del Siniestro:
Choque Robo Incendio Hurto Colisión Robo Recuperado Dirección donde ocurrió el Siniestro:
¿Era el Conductor el Titular de la Póliza? Si No (Favor llene los siguientes datos) Relación con el Asegurado:
Cónyuge Hijo Chofer Otro
Nombre: C.I.:
Descripción del Siniestro:
Descripción de los daños causados a su Vehículo::
¿A qué velocidad iba el Vehículo?:
Autoridad que intervino / No. Boleta:
En caso de Robo No. Denuncia:
Vigilante:
Conteste sólo si tiene Responsabilidad Civil de Automóviles con esta Compañía:
¿Su Vehículo causó daños y/o lesiones a terceros? Si No
, de de
Firma del Propietario Firma del Conductor
SEGUROS
MERCANTIL
Compañía Anónima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs. 6.000.000.000,oo Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N° 74. R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panamá con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: 709.09.99 (Master).
Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable “CENSECA”. Telex 24119. Caracas 1050. Venezuela. www. Segurosmercantil.com
M.9197 (11-1999)
M. 9195 (04.98)
Solicitud de Seguro Casco y Responsabilidad Civil de Vehículos Terrestres
Fecha:
Tipo de Póliza: Individual
Colectiva: Contratante: R.I.F:
Cédula de Identidad:
V E
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad: Sexo:
M F
Estado Civil:
S C D V Dirección de Cobro: (Urbanización/Sector):
Avenida-Calle-Transversal-Zona:
Nombre o N° de Edificio/Casa:
Piso de Residencia:
Teléfono Cód.Area:
Número:
Telefax
Cód.Area:
Número:
Fax
Cód.Area:
Número:
Otro:
Cód.Area:
Número:
Dirección del Conductor Habitual:
(
Si no es el propietario del Vehículo)Urbanización/Sector:
Avenida-Calle-Transversal-Zona:
Nombre o N° de Edificio/Casa:
Piso de Residencia:
Teléfono Cód.Area:
Número:
Telefax
Cód.Area:
Número:
Fax:
Cód.Area:
Número:
Otro:
Cód.Area
Número:
Datos del Vehículo
Placa:
Marca:
Modelo:
Año:
Motor Vehículo (Versión):
Transmisión:
Automático Sincrónico
Serial Carrocería:
Serial Motor:
Color:
Conductor Habitual:
Propietario Cónyuge Hijos Chofer Otro:
N° de Cilindros:
Clasificación por Tipo de Uso:
Particular Taxi Colectivo Privado
(Autobusetes)
Colectivo Público (Interurbano)
Autoescuela Transporte Carga sin
Propulsión Propia Tonelaje Alquiler
s/Chofer
Colectivo Privado (Autobuses)
Colectivo Público (Urbano)
Colectivo Público (Autobusetes)
Transporte con Propulsión Propia Tonelaje
Motos
N° Pasajeros:
Kms./Millas Inicial:
Fecha de Inspección:
Sistema Antirrobo:
Si No
Cuántos:
Tipo Eléctrico Mecánico
Tipo de Vehículo:
Sedan Coupe Otro
Tipo de Estacionamiento
Diurno: Privado Público
En la Vía Pública
Nocturno: Privado Público
En la Vía Pública
SEGUROS
MERCANTIL
Compañía Anónima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs. 6.000.000.000,oo Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N° 74. R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panamá con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: 709.09.99 (Master).
Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable “CENSECA”. Telex 24119. Caracas 1050. Venezuela. www. Segurosmercantil.com
P.9284 (11-1999)
Seguro Solicitado
Cobertura Suma
Asegurada Prima Cobertura Suma
Asegurada Prima
Cobertura Amplia Defensa Penal
Pérdida Total Daños a Cosas
Motín Asistencia Legal y Defensa Penal
Accesorios Asistencia en Viajes
Responsabilidad Civil Beneficio Adicional de Vida
Responsabilidad Civil en
Exceso Beneficio Adicional de Accidentes Accidentes Personales
Muerte Ocupante Vehículo
Indemnización Diaria por Robo Accidentes Personales
Incapacidad Total y Permanente (Ocupante Vehículo)
Prontoasistencia Accidentes Personales
Gastos Médicos (Ocupante de Vehículo)
Otra:
Total Prima
Accesorios no Originales
(Todos aquellos accesorios que no formen parte del modelo original y estándar del vehículo)
Nombre Marca Modelo Valor
Radio
Radio - Reproductor
Televisor
Aire Acondicionado
Rines Especiales
Faros Especiales
Otros
Pólizas Vigentes
Seguros Mercantil Otras Compañías
Ramo Póliza Prima Ramo Compañía Póliza Prima
¿ES USTED CLIENTE DEL BANCO MERCANTIL?:
SI NO
Importante:Esta Solicitud forma parte integrante de la Póliza de Seguro de Vehículos descrita en ella y en consecuencia, de conformidad con el Artículo N° 2 de las Condiciones Generales de la Póliza, ella será nula y el Asegurado carece de todo derecho o indemnización si hubiera cualquier reticencia o información inexacta en la Solicitud o si hubiese omitido cualquier dato con respecto a circunstancias que conocidas por la Compañía, pudiera haberla retraído de celebrar el Contrato de Seguros o haberla llevado a modificar sus condiciones.
Intermediario de Seguros Solicitante
M. 9498 (12-2000)
Seguros Mercantil, C.A. - Capital Suscrito y Capital Pagado: Bs. 6.000.000.000,oo. Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N° 74.
R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panamá con Av. Libertador. Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: 709.09.99 (Master). Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable
“CENSECA”. Telex 24119. Caracas 1050. Venezuela. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com
Solicitud de Seguro Global Benefits.
Póliza N°: Recibo:____________
1. Datos del Contratante / Tomador:
Apellidos, Nombres o Razón Social: C.I. N°/R.I.F. N°:
2. Datos del Asegurado Titular:
Apellidos y Nombres: C.I./N° PAS.
Ocupación: Profesión: Actividad Económica: Estado Civil:
S C D V
Dirección de Habitación:
Teléfono / fax: E-Mail: País de Residencia: Nacionalidad:
Dirección de Cobro:
Teléfono / fax: E-Mail:
3. Datos de los asegurados adicionales en la Póliza:
Apellidos y Nombres: Parentesco N° C.I. o Pasaporte
Fecha de
Nacimiento Edad Sexo Est. Peso Asistencia en Viaje.
1.-
Titular
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
4. Coberturas Solicitadas: Individual Familiar Colectiva
Deducible :
US$ Nota: Sólo para uso de la Compañía
Extraprima:
US$
Prima Adicional Asistencia en Viaje:
US$
Total Prima Anual:
US$
5. Información en caso de Emergencia en el Exterior:
Nombre del Médico o Médicos a Contactar, Dirección y Teléfonos en Venezuela:
6. Datos sobre Otros Seguros (Vida, Accidentes Personales, H.C.M.):
Seguros Vigentes Seguros Anulados o Rechazados SOLICITANTE
Póliza N° Compañía Monto Tipo Póliza N° Compañía Monto Tipo Causal
1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.-
7. Declaración de Salud:
7.1. ¿Gozan ustedes de buena salud?: . . . 7.2. Sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad o dolencia que corresponda):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, nariz o garganta (desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, etc.) . . . b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema,
tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía) . . . c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Palpitaciones, Angina de
Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromoflebitis) . . . d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, Úlcera Péptica, Afecciones Hepáticas, Cálculos Vesiculares,
Hemorroides, Alteraciones Pancreáticas, Colon y Recto) . . . e.- Enfermedades genito-urinarias, albúmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, cálculos u otra alteración
en los riñones, vejiga o próstata . . . f.- Enfermedades Venéreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia.) . . . g.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis,
Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones) . . . h.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del
Colesterol y Triglicéridos) . . . i.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parálisis, Retardo Mental, Marcos,
Polineuropatías, vértigos, etc.) . . . j.- Ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores, cáncer, enfermedades hematológicas, etc. . . . k.- Defecto físico, anomalía o enfermedad congénita o adquirida, trastornos del desarrollo psíquico y somático l.- ¿Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína, Cocaína, Marihuana)? . . . m.- ¿Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos
dos (2) años? . . . n.- ¿Ha sido paciente en algún hospital, clínica o sanatorio? . . . ñ.- ¿Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años?
Para mujeres solamente:
o.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias) . . . p.- ¿Ha tenido alguna vez desorden en la menstruación, en algún embarazo, en los órganos femeninos o en los
senos? . . . q.- ¿Alguna de las mujeres a ser incluidas en la póliza está embarazada? . . .
Historia familiar:
r.- Tuberculosis, diabetes, cáncer, enfermedades del corazón o los riñones, enfermedad mental o suicidio . . .
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente detalle: diagnóstico, fecha, duración, nombre y dirección de los médicos que lo atendieron;
adjuntar informe médico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.
SOLICITANTE ENFERMEDADE O ACCIDENTE FECHA CIRUGÍA (SI/NO)
ESTADO ACTUAL
NOMBRE Y TELEFONO DEL MEDICO
M. 9498 (12-2000) 2
8. ¿Usted u otra de las personas a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento medico o intervenciones quirúrgicas? Explique:______________
_____________________________________________________________________________________________________________________
9. ¿Ha presentado usted u otra de las persona a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna póliza de hospitalización, cirugía y maternidad?
Indique: fecha, compañía y causa:__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
La Compañía se reserva el derecho de aceptar o rechazar cualquier solicitud de seguro o cualquier padecimiento declarado en la misma. Esta solicitud formará parte integrante de la póliza. Declaro y convengo que las respuestas contenidas en este cuestionado son ciertas, completas, realizadas de máxima buena fe, libres de toda omisión intencional o falsa declaración.
Autorizo a la Compañía de Seguros para solicitar cualquier tipo de Información adicional a la suministrada en esta solicitud, en relación con mi estado de salud, a todos los médicos, clínicas u hospitales e instituciones similares, incluyendo copias de registros, historias médicas o informes.
Si cualquier respuesta o declaración hecha, no concuerda con la realidad, o si cualquier dato fuese omitido u ocultado, se considerará esta Póliza como nula y sin efecto.
__________________________________________________________________ , ___________ de ____________________________________________ de ______________________
Tramitada por el Productor de Seguros No. _______________________________________ El Solicitante
___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Firma Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N° 007265 de fecha 26 de Noviembre de 1996
Declaración de Fe - Persona Natural
Yo, ______________________________________________________________________________________ , de nacionalidad ____________________________________________ , portador de la C.I. N° _________________________________ , domiciliado en
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ , doy fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, producto de las actividades o acciones a que se refieren el artículo 37 de la Ley Orgánica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas.
En la ciudad de _______________________________________________________ a los ___________ del mes de _________________________________ de ______________________.
___________________________________________________________________________
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N° 008383 de fecha 31 de julio de 2000
Declaración de Fe - Persona Jurídica
Yo, ______________________________________________________________________________________ , de nacionalidad ____________________________________________ , portador de la C.I. N° _________________________________ , domiciliado en__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:::::teléfono N° _______________________________________________________ , actuando en mi carácter de _____________________________________________________________________________________________________________________ de la empresa ________________________________________________________________________________________ , debidamente inscrita por ante el Registro Mercantil _______________________________________________________ , de la ciudad de __________________________________________________________________ , el día ___________ / ___________ / ______________________ , quedando anotado bajo el N° ___________ , Tomo ___________ , doy fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, producto de las actividades o acciones a que se refieren el artículo 37 de la Ley Orgánica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas.
En la ciudad de _______________________________________________________ a los ___________ del mes de _________________________________ de ______________________.
__________________________________________________________________________
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N° 008383 de fecha 31 de julio de 2000
M. 9498 (12-2000) 3
Solicitud de Seguro Vital Mercantil
SEGUROS
MERCANTIL
Solicitante
Cédula de Identidad:
V E
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Dirección Habitación:
Urbanización/Sector: Parroquia: Ciudad:
Zona Postal: Estado: Teléfono
Cód.Area:
Número: Teléfono:
Cód.Area:
Número:
Ocupación: Lugar de Trabajo:
Dirección Oficina:
Urbanización/Sector: Parroquia: Ciudad:
Zona Postal: Estado: Teléfono
Cód.Area:
Número: Teléfono:
Cód.Area
Número:
Asegurados
Apellidos y Nombres Fecha Nacimiento Parentesco Cédula Identidad Sexo
F M
Estatura Peso
1 Titular
2 3 4 5 6
Sección A “Declaración de Salud”
Indique si alguna persona nombrada en la solicitud se ha visto afectada por los siguientes aspectos:
Sección A: 1 2 3 4 5 6
1. Cataratas u otras alteraciones en los ojos.
2. Enfermedades respiratorias (ronqueras, asma, enfisema, bronquitis, neumonía) 3. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, infarto al miocardio,
angina de pecho, fiebre reumática)
4. Enfermedades digestivas (gastritis, úlcera péptica, afecciones hepáticas vesiculares, homorroides, alteraciones pancreáticas, colon y recto)
5. Enfermedades genito-urinarias, infecciones, cálculos y otra alteración en el riñón, vejiga o próstata.
6. Enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad, bocio, problemas tiroideos, alteración de los lípidos)
7. Enfermedades del sistemas nervicio central (epilepsia, convulsiones, parálisis, enfermedades mentales o nerviosas)
8. Ganglios linfáticos inflamados, tumores, cáncer, enfermedades hematólogicas.
9. Enfermedades osteomusculares (hernias, gota, artritis reumatoidea, desviación de la columna)
10. Femenino (sangramiento genital-afecciones en las trompas y ovarios, glándulas mamarias)
11. SIDA
12. Consume drogas, alcohol, ha sido tratada u hospitalizada por alguna de estas causas
13. Ha consultado a un médico para tratamiento quirúrgico o consejo de alguna otra enfermedad que no esté mencionada.
14. Ha tenido alguna alteración de buena salud que no haya sido mencionada.
15. Se le ha practicado un exmen físico.
Sección B:
Si usted ha marcado con una “X” en alguna de las preguntas de la Sección A por favor indique por escrito la siguiente información.
Asegurado
No. Pregunta
No. Diagnóstico y Tratamiento Fecha Nombre y Dirección del Médico u Hospital
1 2 3 4 5 6
Beneficiarios Designados por el Asegurado Titular Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad Sexo
F M
Parentesco %
Asignado
Condiciones Usted tiene por entendido y está de acuerdo que:
♦ Seguros Mercantil, C.A. de aquí en adelante la Compañía, se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier Solicitud de
Seguros. La Cobertura provista por la Compañía entrará en vigor una vez:
! Aprobada la Solicitud de Seguros y Recibida la prima correspondiente
♦ Usted está de acuerdo que todas las respuestas mencionadas anteriormente son completas y verdaderas según su conocimiento
y entender. Si hubiera alguna repuesta falsa en esta solicitud, entonces el contrato podría ser anulado por la Compañía .
♦ Con presentar una fotocopia o el original de esta solicitud, autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica o agencia
