DECLARACION JURADA
Yo: ……….……….………
Identificado con DNI: ……….…… Número de teléfono: ……….
Dirección: ……….
Trabajador del MP: ...……….
Dependencia/Unidad Orgánica: ……….
Correo electrónico: ………....
Declaro bajo juramento, que he estado en contacto con personas positivas para COVID 19.
Con: ………
………
Vínculo Familiar: ………...
………
………
Observaciones:
………...
...
...
Otros: ………
Adjunto Constancia de prueba COVID 19:
Cajamarca,……….. de……… del 20……….
_______________________
FIRMA