UNIVERSIDAD DE HUANUCO
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA
CUIDADOS INTENSIVOS
PREFACIO
El presente texto ha sido preparado para brindar a los Estudiantes de la Escuela de Enfermería contenidos para su formación profesional que precisan de unos conocimientos básicos teórico-prácticos que se extiende a lo largo de un semestre.
El estudiante accederá a una formación científica más amplia en sus contenidos, teniendo en cuenta el cuidado integral de enfermería en el Paciente Crítico, lo cual requiere desarrollar el conocimiento que guía y apoya la práctica y la disciplina de enfermería, revalorizando uno de los instrumentos metodológicos que sustenta la ciencia del Cuidado de Enfermería asegurando de esta forma el mejor manejo, monitoreo y evaluación; acorde con los avances tecnológicos y científicos, para una atención de calidad a pacientes de alto riesgo, crítico.
Las unidades y sus correspondientes capítulos están organizados según la siguiente secuencia.La I unidad ofrece una visión de las unidades de cuidados intensivos, desde su evolución histórica hasta el perfil del profesional de la enfermeria en UCI.
En la II unidad proporciona información en la atención de enfermería a pacientes con alteraciones pulmonares que incluye desde la fisiopatología del sistema respiratorio, monitoreo pulmonar no invasivo e invasivo, transtornos respiratorios inasuficiencia respiratoria tipo I y II
La atención de enfermería a pacientes con alteraciones endocrinas se tratan en la unidad III que se presenta revisiones de transtornos, enfatizando en coma diabético cetoacidótico e hiperosmolar administración de hormonas sintéticas y también trata de problemas relacionados con la alteración de algunos mecanismos reguladores del cuerpo abordando eltema de hemorragias digestivas La IV unidad destaca el papel de enfermería en la atención a pacientes con alteraciones cardiovasculares, procedimientos diagnósticos invasivos como electrocardiograma, cateterización arterial, cateterización de la arteria pulmonar,además se incluye la revisión de los siguientes temas análisis de gases arteriales y equilibrio acido base
En la unidad V continúa ofreciendo un enfoque en la valoración y atención de enfermería en pacientes con alteraciones renales, con énfasis en desequilibrio de líquidos y elétrolitos sus posibles complicaciones.
En la unidad VI se aborda sobre alteraciones multisítemicas, en esta exposición se aborda sobre los diferentes tipos de shock su fisiopatológia y manejo.
Los problemas de intoxicación, se exponen en la unidad VII con énfasis en intoxicación por órganos fosforados, dado que el paciente presenta un estado de salud muy crítico con alto riesgo de muerte se ha ampliado la revisión de temas de valoración neurológica
En la unidad VIII se presenta revisiones en lo que se refiere a fármacos más utilizados en las unidades de cuidados intensivos.
La unidad IX comprende los acapítes finalesque tratan de algunas técnicas especiales se presenta información sobre manejo de la vía aérea se incluye procedimientos como intubación endotraqueal, traqueostomía, aspiración de secreciones con tubo endotraqueal, lavado bronquial, también se han añadido secciones sobre acceso vascular, presión venosa central, también se tratan de pautas de RCP reanimación cardiopulmonar, cardioversión y desfibrilación.
Se incluye anexos amplios, que contienen información tablas hojas de registro monitoreo ventilatorio
INTRODUCCION
Actualmente la medicina intensiva es una especialidad que debe funcionar basadaen la probabilidad razonable.
Corresponde al intensivista comportarse a modo de amortiguador entre sus pacientes críticos que demandan tratamientos especializados mejores y una sociedad que le exige, como profesional una toma de desiciones racionales.
Para el intensivista ello ha venido a significar la sustitución progresiva de la mentalidad tecnológica inicial de limitarse a optimizar cada parámetro alterado con la máquina o corrector farmacológico por otra actitud más racional dirigida al logro de los objetivos definidos por la Federación Mundial de la Sociedad de Medicina Intensiva para el paciente crítico:
1. Mantener una vida de calidad 2. Aliviar el sufrimiento
3. Evitar riesgos para el paciente 4. Restaurar la salud
5. Respetar los derechos de este grupo de pacientes
En la actualidad el buen funcionamiento de la UCI debe estimarse por la relación conseguida entre el beneficio terapeútico y el costo al que lo genera.
Las buenas desiciones deben argumentarse prudentemente en un sistema de regencia moral aceptado por la totalidad de lñas sociedades desarrolladas que pueden permitir el uso de una medicina avanzada
Este sistema tiene 2 premisas son:
a) Ontología: El hombre es persona y en cuanto a tal tiene dignidad y no precio
b) Ëtica: Todos los hombres so n iguales por lo tanto merecen consideración y respeto
Deontologicamente: La bioética se fundamenta en 4 principios lo que signifa que deben ser respetados son los siguientes:
1. Justicia. Equidad n las prestaciones aistenciales. En la UCI se traduce que todos los pacientes críticos deben gozar de las mismas oportunidades y en que se debe tratar de conseguir un mejor resultado al menor costo económico humano y social.
2. No maleficencia. No se puede obrar con intención de dañar. Indica que solo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio científicamente probado 3. Beneficencia. Se debe actuar buscando el bien del paciente.
4. Autonomía. Toda persona competente es autónoma en sus desiciones. Refleja el derecho del paciente crítico competente a rechazar o aceptar un tratamiento a elegir entre las alternativas terapeúticas o en caso de incapacidad ser representado o tutelado judicialmente.
En estos principios existen 2 niveles de jerarquización:
1er Nivel: De ámbito público incluye a losprincipios de justicia y no maleficencia 2do Nivel: El ámbito individual o privado incluye a los dos restantes.
“Lo que más nos debe interesar es que el tratamiento eficaz siempre debe instaurarse en virtud a los principios de justcia y beneficencia salvo que sea rechazado por el paciente competente válidamente infor mado en el ejercicio de su derecho de autonomía.
I UNIDAD
ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Competencias.
- Valora la atención de enfermería en la unidad de cuidados intensivos Contenidos
- Evolucion Histórica de las Unidades de Cuidados Intensivos - Definición de paciente crítico
- Organización de la UCI
- Valorar el perfil profesional de la enfermera en las unidades de cuidados intensivos
1. Evolucion Histórica de las Unidades de Cuidados Intensivos
Los cuidados críticos comprende el reconocimiento y tratamiento precoz de las necesidades de los pacientes agudos, de alto riesgo o lesionados, esto será más fácil si se encuentran en áreas específicas del hospital.
Las enfermeras reconocen con eficacia que pacientes muy enfermos requieren más atención.
Formación de las primeras unidades de cuidados.
o Florence Nightingale "El concepto de cuidados intensivos": La Unidad de Cuidados Intensivos fue diseñada como una unidad de seguimiento de pacientes graves por la enfermera Florence Nightingale.En 1854 comenzó la guerra de Crimea en la que Inglaterra, Francia y Turquía declararon la guerra a Rusia. En malas condiciones, la tasa de mortalidad alcanzó el 40% entre los soldados hospitalizados. Florencia y más de 38 voluntarios capacitados por ella se dedicaron a atender a los soldados heridos. La incorporación a la atención intensiva bajó la mortalidad a un 2%. Respetada y querida, fue la referencia entre los combatientes y figura importante de la decisión. Estableció las directrices y el camino a la enfermería y la Terapia Intensiva moderna.
o 1870, Paul Bert conceptualizó el principio de usar oxígeno suplementario al escalar. En un vuelo aéreo guardó aire ambiental en unas “goldbeater bags” e inhalo por la boca con un tubo a través de un humidificador.
o Desde entonces, muchos investigadores perfeccionaron los inventos de Bert para mejorar el soporte respiratorio, como el “pulmón de acero”, los respiradores y dispositivos accesorios. o Los respiradores fueron los métodos más usados en ventilación mecánica durante el siglo XIX.
EL PULMON DE ACERO, el primero en usarse fue inventado por Drinker y Shaw en 1928, y producido por la compañía J.H.Emerson.
Era un cilindro metálico hermético, cerrado hasta el cuello que aislaba el resto del cuerpo del operador.
Fue usado preferentemente por pacientes que necesitaban VPN, tanto para agudos como crónicos durante 1931 a 1956.
o En los años 20´s, Dr. Walter Edward Dandy. Trabajó en la Facultad del Johns Hopkins en 1914 y
se mantuvo hasta su muerte en 1946. Una de las más importantes contribuciones a la neurocirugía fue el método de la ventriculografía aérea, en la que el fluido cerebroespinal se sustituye por aire para formar la imagen de rayos X del espacio ventricular del cerebro. Dr. Dandy fundó la primera UTI en el mundo en la ciudad de Boston con 3 camas neuro-pediátricas en el año 1926.
o Post II Guerra Mundial, se crean las Salas de Recuperación post quirúrgica.
o En el Perú en la década de los 40 en 1947 el Dr Esteban Roca Costa, famoso neurocirujano, crea la Unidad de Ciudades Intensivos Neuroquirurgica en el Hospital Obrero del IPSS, actualmente Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen", iniciandose por primera vez en el Perú el ejercicio de la Especialidad de Medicina Intensiva, en este caso en la especialidad de Neurocirugia.
o Peter Safar, el primer médico intensivista, Se graduó de médico anestesiólogo y en la década de 1950 estimuló la atención de la emergencia. Propuso la secuencia del ABC primario en la reanimación, creando la técnica del boca a boca, respiración artificial y masaje cardíaco externo. En la ciudad de Baltimore, estableció la primera primera Unidad de Cuidados Intensivos de EE.UU en 1962. Inició los primeros estudios de inducción de la hipotermia en pacientes en estado crítico. Fundó la Asociación Mundial de Medicina de Urgencias y fue co-fundador de la SCCM (Society of Critical Care Medicine), que fue presidente en 1972.
o El primer mes del verano de 1952 la (24 de Julio al 26 de Agosto) Dr. Lassen admitió 31 pacientes con parálisis respiratoria y/o laríngea, que fueron tratados con respiradores y a pesar de ello la mortalidad fue del 85-90% (27/31).
o Es así como el Dr. Lassen consulta con el Dr. Bjørn Ibsen (anestesiólogo) y tratan su primer paciente con traqueostomía infralaríngea y VPP manual con una bolsa de resucitación. Con este nuevo método fueron tratados durante el resto del verano de 1952, 172 pacientes con la combinación de parálisis respiratoria y laríngea con una mortalidad del 45%.
o Cuando los pacientes de polio estaban concentrados dentro de un “departamento especial” para el mejor manejo, apareció el ímpetu de desarrollar ellas como unidades específicas. Como el Dr. Ibsen pudo ver el beneficio de tener siempre un área específica con su personal entrenado y equipo multidisciplinario, él fomento un ambiente separado para el manejo adecuado de pacientes críticos. Esas áreas específicas fueron conocidas como Unidades de Cuidados Intensivos.
o Ibsen estableció la primera UCI general en el Hospital Kommune (Copenhagen) en 1954, luego aparecieron en UK y EUA.
o 1958, EUA el 25% de los hospitales con 300 camas tenían una UCI o 1960, EUA la mayoría de los hospitales tenían UCIs.
o 1968, Perú se crea la Unidad de Control de Pacientes con Infarto de Miocardio, dirigido por especialistas cardiologos. en HNGAI.
o 1969, Las enfermeras inician la capacitación, se usa desfibriladores y se realizan maniobras de reanimación
o En 1969, se gesta la formacion de la primera UCI Polivalente, atendido por medicos que iniciaron su capacitacion de intensivistas. Siendo su pionero el Dr. Salomon Zavala Sarrio, quien con el Auspicio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fundo la primera "Unidad de
Cuidados Intensivos" en el " Hospital Docente San Juan de la provincia Constitucional del Callao en Lima-Peru.
o 1970, EUA se reunen 26 intensivistas y forman la Sociedad de Medicina en Cuidados Críticos (Society of Critical Care Medicine).
o 1976, Perú se forman las UCIs en los Hospitales de las FFAA y Policiales y luego en el Hospital " Edgardo Rebagliati Martins" del IPSS. Tambien en los Hospitales del Ministerio de Salud.
o En 1978 se realizó el " Primer Seminario-Taller de Cuidados Intensivos en el Hospital, de las Fuezas Policiales del Peru y se inician las gestiones con las universidades para aperturar la Especialidad en Medicina Intensiva en los programas de Post-grado o especialización.
o Posteriormente en 1984 se organizan UCIs en provincias, siendo la primera en el Hospital" Almanzor Aguinaga Asenjo" del IPSS de Chiclayo. En Lima se apertura la primera Unidad de Ciudades Intensivos Pediátricos en el entonces Hospital del Niño del MINSA.
o En el año 1979 se fundo la " Sociedad Peruana de Terapia Intensiva", ( SOPTI) siendo elegido como Presidente el Dr. Salomón Zavala Sarrio.
o 1987, Perú el CMP reconoce a la Medicina Intensiva como una especialidad, durante el ejercicio del Dr. Fernando Tapia Mendieta como Decano
o Las Universidades incorporan a la Medicina Intensiva como especialidad de post- grado en 1988 en la Universidad Nacional Federico Villareal, luego en 1992 la UNMSM y en 1993 Universidad Peruana Cayetano Heredia.
o En 1988 en Asamblea General se reunen los intensivistas en Lima con el fin de unificar las UCI a nivel nacional y se decide asumir el nombre de Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (" SOPEMI"), eligiendose en la misma Asamblea General, la primera Junta Directiva, Bajo la presidencia del Dr. FERNADO VELIZ VILCAPOMA y el Dr. CARLOS SALCEDO ESPINOZA.
o En 1991 se inicia la descentralizacion de la actividad cientifica, organizando cursos en las principales provincias del pais: Piura, Chiclayo, Trujillo, Huancayo, Cuzco y otros.
o En 1993 se decide en Asamblea General la Inscripcion de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva en los Registros Publico,. En este año se realiza el I Congreso Internacional de Medicina Intensiva.
2. PACIENTE CRITICO
DEFINICIÓN DE ESTADO CRÍTICOSituación clínica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales ó es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida.
CRITERIOS DE ADMISION DEL PACIENTE EN LA UCI
El ingreso de un paciente a un área crítica implica en general una enfermedad aguda o una descompensación de una afección crónica. Si el paciente no tiene elementos que puedan revertirse con un tratamiento agresivo y su condición se debe sólo a la progresión de su afección o si su condición aguda es de tal entidad que la reversión del cuadro es imposible, el ingreso a medicina intensiva no está justificado. Sin embargo, con relativa frecuencia al momento de recibir al paciente no somos capaces de establecer claramente estas distinciones y, por tanto, necesitamos de un lapso en el cual implementar métodos diagnósticos y tratamientos esperando obtener una respuesta. Si ésta no se produce y no se evidencian factores capaces de revertir con un tratamiento apropiado cabe considerar la limitación o la suspensión de las medidas.
Los médicos actuantes debemos por ende estar preparados para el retiro de medidas o para limitar la aplicación de las mismas si la muerte que juzgamos inevitable está siendo demorada en forma irrazonable. Un acto médico debe ser capaz de permitirnos mejorar la calidad de vida del paciente al mismo tiempo que prolongar ésta de tal manera que el paciente pueda llegar a cumplir algunos objetivos que se ha propuesto antes de la muerte. Analizaremos ahora más detalladamente algunos aspectos prácticos de esta temática.
EVALUACIÓN DE UN INGRESO POTENCIAL A MEDICINA INTENSIVA Antes de decidir el ingreso de pacientes debemos conocer:
a. Edad.
b. Número de funciones en falla.
c. Circunstancias vitales: si está en un hospital psiquiátrico, en un centro geriátrico, etc. d. Su nivel de dependencia: si es capaz de realizar su higiene personal, alimentarse, si
necesita apoyo para estas tareas, si es capaz de manejar dinero, etcétera.
e. Movilidad: si puede realizar tareas sencillas, caminar, solo o con ayuda, si no sale de su casa, si requiere silla de ruedas, si no se moviliza de la cama, etcétera.
f. Estado mental: demenciado, desorientado, desmemoriado, incontinente, etcétera. g. Si tiene afecciones subyacentes y en qué etapa evolutiva se encuentran las mismas. EVALUACIÓN DE DE INDICES DE PRONÓSTICO
Se usa índices de severidad o gravedad tenemos o APACHE II Y III
o TISS
APACHE o A: Acute o P: Psycologyc
o A: And Es la evaluación del estado de Salud o C: Cronic crónico y agudo o H: Herlth
o E: Evolution
Este sistema de evaluación se basa en 3 áreas:
a) Score fisiológico(A): puntaje 0-4, evalua hematocrito, Glasgow, urea, creatinina etc. Son 12 variables que nos dan un puntaje A
b) Edad (B): Puntaje por edad en años 0-6, puntaje (B) c) Enfermedad Crónica (C): Puntaje de 2-5 puntos (C)
APACHE = A+B+C
Pacientes con menos de 10 puntos de APACHE no entran a UCI
Pacientes de 10 a 35 puntos de APACHE son pacientes críticos moderados a severos, solo se admiten estos a UCI
Pacientes con más de 35 puntos de APACHE la mayoría fallecen (pronóstico reservado El pronóstico es básicamente con el APACHE
SCORE TISS
T: Therapéutica
I : Interventiones. Evaluación de Intervención
S: Segre Terapeútica
S: System
El SCORE TISS nos da la suma de todos los procedimientos que realizan al paciente ejemplo: Cateter venoso centraly/o periférico, toracocentesis, etc. Esta hoja se aplica para ver el nivel de actividades realizadas por la Enfermera
TISS I : < de 10 puntos se necesita i enfermera para 4 pacientes
TISS II: 11 a 25 puntos se necesita 1 enfermera para 3 pacientes(cuidados intermedios) TISS III: 26 a 40 puntos se necesita 1 enfermera para 2 pacientes (cuidados intensivos) TISS IV: > de 40 puntos se dice que se necesita:
o 1 enfermera para 1 paciente o 3 enfermeras para 2 paciente o o 2 enfermeras para 1 paciente CAUSAS DE RECHAZO DE INGRESO A UCI
Estas pueden reducirse esencialmente a tres situaciones a) Ingreso no necesario:
Pacientes de escasa complejidad cuyo manejo en sala o en un área de emergencia o en recuperación posoperatorio es factible.
b) Ingreso no justificado: se vincula en general a
Pobre calidad de vida previa (pacientes con grave deterioro intelectual, que no deambulan, incontinentes, etcétera).
Con afecciones subyacentes en etapa final que sufren una brusca agravación (neoplásicos con metástasis ya tratados que agregan cuadros infecciosos por su propia inmuno
-depresión).
Aquellos que previamente presentaban un pobre pronóstico a corto plazo (cirróticos clase C de Childs en los que el trasplante hepático se ha descartado).
Pacientes en que la probabilidad de muerte durante su estancia en UCI es a priori mayor de 95%. La posibilidad que excepcionalmente algún paciente en esta categoría sobreviva no invalida el criterio ya que la futilidad es siempre un asunto de probabilidades. No importa el límite que se seleccione, siempre habrá un sobreviviente potencial en el que no se predijo la sobrevida.
c) Escasa disponibilidad de camas:
Todos reconocemos que lamentablemente esta es una condición que en determinadas situaciones determina el rechazo de ingreso de pacientes que sí debieran contar con los recursos apropiados.. DOCUMENTACION CLINICA DEL PACIENTE:
Cada enfermo tiene ordenada toda la documentación respectiva en su carpeta o historia. HISTORIA CLINICA: Se debe registrar:
Antecedentes de interés: datos personales, hereditarios y congénitos la edad del paciente, si padece de enfermedades infectocontagiosas, alergias, diabetes, hipertenso, si ha sufrido de intervenciones Qx. Etc.
Observación del paciente: sirve para identificar síndromes clínicos. Exploración física: va ha evaluar la funcionalidad del organismo.
Exploración Neurológica: permite ver las respuestas de las estructuras cerebrales.
Tratamiento: el especialista ante todos los aspectos anteriores programa una acción curativa y de profilaxis frente a la enfermedad y las complicaciones inmediatas y tardías. El tto en cuidados intensivos sufre muchas variaciones dependiendo del estado clínico del paciente.
SOLICITUD DE PARTES DE INTERCONSULTA:
En ellos el intensivista reclama la atención de otros especialistas. GRAFICA DE LA UNIDAD:
• Es un fiel reflejo de la situación del paciente en cualquier momento existe varios modelos de graficas pero en la mayor parte se especifican los siguientes aspectos.
• Datos personales del paciente.
• Datos clínicos previos (Dx, antecedentes de interés, enfermedades infectocontagiosas. Grupo y factor RH.)
• Datos clínicos de evolución. (nivel de cuidados, respuesta neurológica, constantes vitales, terapéutica, balance hidroelectrolítico, cuidados de enfermería, parámetros de ventilaciòn HISTORIA DE ENFERMERIA:
Es un documento en la que la enfermera transcribe la evolución del paciente a su cuidado, los datos no son a manera de redacción sino que constata aspectos significativos durante su vigilia. VALORACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
Obtención de Información Pre-Ingreso.
Antes de que el paciente ingrese en nuestra unidad será necesario conocer datos sobre el paciente como:
Nombre del paciente y número de historia clínica.
Diagnóstico (p.ej. traumatismo craneoencefálico, hematoma subdural, etc.) Intervención (p.ej. craneotomía, inserción de drenaje ventricular, etc.)
La situación crítica del paciente en el momento del ingreso, en qué situación nos va a llegar: estable, grave, etc.
Características específicas del paciente: Alergias, enfermedades infecciosas, otras patologías asociadas, etc.
La obtención de la información se podrá obtener a través de: Historia clínica (en papel).
Historia clínica informatizada (a través del ordenador). Telefónicamente al quirófano.
A través del médico responsable del paciente en la unidad. Preparación de la Unidad.
Idealmente colocar al paciente en una unidad adecuada para un paciente crítico:
Cama de Críticos: articulada, radiotransparente, donde se puedan hacer radiografías sin tener que movilizar al paciente
Colocar siempre, y como forma preventiva un colchón antiescaras, (prevención de upp). .
Monitor con módulos de monitorización general y específica: PNI (presión no invasiva, con manguito) electrocardiográfica (ECG, FC, FR), hemodinámica (PA, presión arterial invasiva), respiratoria (FR, SpO2, capnografía) y neurológica (PIC, PCO2), etc.
Monitor de PIC (si es necesario).
Respirador mecánico. Conectado al oxígeno, al aire y a la red eléctrica. Realizaremos un autotest para comprobar su perfecto funcionamiento (calibrado).
Bombas de perfusión necesarias en previsión del fármaco que requiera el paciente: comprobadas y conectadas a la red eléctrica.
Sistema de aspiración: comprobar que funciona y que tenemos a mano diferentes sondas (tamaños).
Prepararemos la gráfica del paciente (en papel o informatizada): anotaremos los datos ya conocidos; nombre y apellidos, fecha, diagnóstico, intervención, alergias, etc.
Prepararemos los tubos y jeringas de las analíticas; hemograma, bioquímica, coagulación, jeringa de gases arteriales, etc.
Al Ingreso del Paciente en la Unidad.
1. Conexión a Ventilación Mecánica. En el caso de que el paciente se encuentre intubado, la conexión a ventilador mecánico la realizará el médico responsable del paciente en la unidad Nos aseguraremos de la colocación del tubo endotraqueal (TET).
A qué nivel se encuentra en el ingreso. Mirar los centímetros señalados en el TET, 7, 7.5 etc. Anotarlo en la gráfica. Comprobar la fijación del TET y la presión del neuma (caff). Regular según necesidad.
Registrar los parámetros iniciales del respirador. Visualizarlos en el panel del ventilador mecánico. Modalidad ventilatoria. Controlada, soporte, etc.
2. Monitorización Respiratoria.
Capnografía: monitorización de la PCO2 del aire espirado. Los valores de presión parcial de CO2 en aire espirado (ETCO2) guardan una gran relación con los medidos a nivel arterial (PaCO2). Registro en la gráfica del valor de la PCO2 al ingreso.
3. Monitorización Hemodinámica. La PA debe ser monitorizada de forma invasiva con una catéter arterial en los pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock) y vasoconstricción periférica. Presiones por debajo de 90 mm.Hg. es difícil de apreciar con técnicas no invasivas. En el caso de que el paciente lleve insertada un catéter arterial para monitorización de la presión arterial. Constantes al Ingreso
Hemodinámicas.PA. PAM (>=90). FC. 4. Electrocardiográficas. Ritmo
Respiratorias. SpO2. Modalidad ventilatoria. VM. FR. FiO2. Presiòn pico
Cama 30º si no hay contraindicación médica, favorece el retorno venoso, disminuye la PIC, previene el broncoaspirado.
ECG Manual.
Hay que realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones al ingreso.
Inmediatamente tras su realización poner el nombre y apellidos del paciente, y nº de historia. Tras una cirugía importante como es la de neurocirugía, hay que realizar un ECG antes (protocolizado en las pruebas preanestesicas) y un ECG después de la intervención, para descartar alteraciones relacionadas con arritmias o causas isquémicas (IAM)
Comprobar colocación de electrodos. 5. Gases Arteriales
En el caso de tener el paciente insertada una vía arterial se sacará muestra de la vía, en caso contrario se procederá a una punción arterial, inicialmente en la arteria radial tener en cuenta las medidas de asepsia. En caso de punción de la arterial radial realizar previamente la Prueba de Allen (para valorar la correcta circulación colateral de la mano).
Valorar FiO2 en el momento de la extracción. Valoración inicial de la gasometría. Ph. PCO2.
En caso de gasómetros que determinen Hto y Hb, tener en cuenta que aprox. (Hbx3=Hto). También es posible la determinación de electrolitos como Na y K.
Es muy importante la manipulación de la muestra tras la obtención sanguínea ya que esta puede verse alterada por diferentes factores como son el tiempo, temperatura, presencia de burbujas en la jeringa, exceso de heparina, etc. La sangre en la jeringa sigue consumiendo O2 y creando PCO2, por lo que una nuestra inicialmente normal puede al cabo de pocos minutos analizarse con una acidosis respiratoria, por disminución del ph y aumento de la PCO2.
6. Control Neurológico.
El control neurológico (u observación neurológica) es un procedimiento periódico y rápido que permite una evaluación continuada del estado del paciente.
Puntuación máxima: 15 Puntuación mínima: 3 7. Respuesta motora
En la respuesta motora, en la flexión retirada, el paciente se “retrae” al estímulo doloroso En la flexión asume una postura de decorticación y en la extensión de descerebración
8. Valoración pupilar.
Valoración pupilar: valoramos tamaño, relación entre ellas y fotosensibilidad. 9. Balance Hídrico
En las unidades de críticos se realiza el Balance Hídrico que consta de: Entradas. Ingesta oral. Fluidos. Agua endógena
Salidas. Diuresis. Drenajes. SNG. Pérdidas insensibles, pérdidas patológicas LA TÉCNICA SERÁ:
Total (cada 24 horas) y/o parcial a una hora determinada
Habrá que realizar un arrastre del resultado diario del balance para determinar el balance acumulado.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Prevención de UPP. Protección en talones de pies. Inspección por turno de zonas propensas a UPP; Talones, codos, sacro, cabeza. Cumplimento y seguimiento de los formularios de control de UPP; al ingreso, durante la estancia en la unidad, y al alta. Escala de Bradem.
Aseo general del paciente. Aseos de la boca por turno en paciente con TET, idealmente con clorhexidina diluida. Mantener al paciente seco.
Vía aérea permeable. Control de la presión pico del respirador. Tener en cuenta el aumento de la PIC que se producirá al realizar la aspiración endotraqueal.
Movimientos pasivos de miembros, si procede. Mantener la alineación corporal correcta. Cabeza.
Cura de vías venosas cada 48 horas y arteriales cada 72, y siempre que sea necesario.
Cuidados de los ojos. Lavado de ojos con solución fisiológica. Colirio humectante cada 8 horas. Cuidado general de la piel. Integridad de la piel. Hidratación.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS.
No sólo es importante el control del paciente crítico dentro de la unidad, sino también los cuidados a realizar cuando hay que trasladar al paciente, en el caso de necesidad, para la realización de una prueba diagnóstica (TAC, RM, etc.) en el servicio de radiología, o intervención quirúrgica, en el quirófano:
Monitorización respiratoria. Trasladaremos al paciente con un respirador portátil Realizaremos una prueba de funcionamiento del respirador.
Colocaremos un filtro entre la válvula ins/esp del respirador y el TET del paciente.
El respirador portátil deberá colocarse en la cabecera de la cama, junto al balón de O2. Evitaremos así, que las tubuladuras estén demasiado tensas, con peligro de “tirón accidental”, y posterior extubación del paciente.
Monitorización hemodinámica. Trasladaremos al paciente con un monitor de trasporte: Comprobaremos la autonomía del monitor.
Ver si estaba conectado a red (cargando batería) antes de utilizarlo. Realizaremos una prueba de funcionamiento. Apagado y encendido.
En el caso de llevar el paciente monitorización invasiva de presiones, procederemos al calibrado, una vez conectado al monitor de trasporte; generalmente la presión arterial. Colocar el monitor de forma que el médico pueda verlo durante el trasporte. Generalmente a los pies del paciente. Otros cuidados.
Fijaremos bien las vías venosas (periféricas y centrales), arteriales, sonda uretral y nasogástrica, y cualquier drenaje que lleve .
El drenaje ventricular se colocará para el traslado según indicación del médico: En ambos casos se protegerán las llaves de tres pasos, con un paño estéril.
Fluidos y drogas. Dejaremos exclusivamente los fluidos y drogas que nos indique el médico. Para evitar el traslado de bombas de perfusión, que ocasionarían problemas en el traslado, normalmente, se retiran las perfusiones que temporalmente no sean de urgente necesidad, como por ejemplo la nutrición parenteral, fluidos de suero fisiológico o glucosado, etc. Sí serán precisos aquellos fármacos que estemos utilizando para mantener la hemodinámica de paciente, como por ejemplo: dopamina, dobutamina, nitroglicerina, etc.
Nutrición Enteral. La nutrición se podrá suspender temporalmente durante del traslado (salvo indicación contraria del médico); para ello, introduciremos 50 ml de H2O por la sonda, de forma que quede permeable, y la pinzaremos.
3. ORGANIZACION DE LA UCI
La unidad de cuidados intensivos es un área de Hospitalización que da atención altamente especializada a los pacientes en situación grave o crítica pero con posibilidades de recperación. Las unidades de cuidados intensivos pueden estar organizadas en función de los tipos de pacientes para lo cual están diseñadas para tratar, algunos ejemplos:
- UCI neuroquirúrgica (UCIN) - UCI pediátrica (UCIP) - UCI cirugía cardiovascular - UCI quirúrgica - UCI neonatal - UCI coronaria - UCI de quemados - UCI general PLANTA FISICA
La UCI esta ubicada en una zona cercana a otras áreas críticas: - Emergencia
- Sala de operaciones - Recuperación
Además cerca de servicios de Apoyo - Laboratorio
- Radiología - Ecografía - Tomografía
Debe ser una zona independiente del tráfico hospitalario y guarda los lineamientos internacionales - Por cada un área de 10 a 14 m2
Debe contar por cada cama con: - Tomacorrientes atierra (8) - Oxigeno empotrado (1) - Succión empotrado (2) - Aire comprimido (1) - Tensiómetros empotrados
- Carril para sueros en el techo que soporte peso(1) Debe contar con ambientes para :
- Trabajo limpio - Trabajo sucio
- Almacen de materiales - Almacén de equipos - Almacen de ropa
- Depósito de ropa sucia y material séptico - Estar de enfermeras
- Estar de mádicos
- Sala de espera para familiares - Laboratorio
Instalaciones - Eléctricas - Sanitarias - Especiales
ORGANIZACIÓN DE UNIDADEA ESTRUCTURALES 1. Médicos intensivistas
2. Enfermera jefe de departamento, jefe de servicio, sub jefes, especialistas, generales 3. Nutricionista
4. Psicológa 5. Farmaceútica y
6. Técnicos de enfermería
7. Personal de apoyo: secretaria, técnico de cómputo 8. Comité de Asesores
a. Comité científico b. Comité de calidad c. Comité de auditoría
4. PERFIL PROFESIONAL DE LA ENFERMERA DE UCI COMPETENCIAS BÁSICAS:
- Comportamiento personal, social con disposición para el trabajo, iniciativa, amplitud de criterio, gran capacidad de observación, conducta ágil frente a situaciones críticas, equilibrio emocional desmostrada por una personalidad estable, sensibilidad social, responsabilidad profesional, disposición hacia la cooperación y capacidad para adaptarse positivamente a los cambios.
- Excelencia y sustento científico en la formación académica, evindenciable por un desempeño profesional de calidad y altamente competitivo.
- Actitud positiva para el trabajo grupal con los usuarios, familia, comunidad, equipo de enfermería, de salud y a nivel multisectorial.
- Liderazgo constructivo, creativo, estratégico, visionario y transformador asumiendo una actitud reflexiva y de autocrítica que promueva el crecimiento, desarrollo de la profesión. - Capacidad para comunicarse en forma positiva con el usuario, la familia y los miembros del
- Convicciones morales ante el trabajo y hacia la vida demo9strada por una conducta ética profesional ante el trabajo que le permiten realizar su trabajo con calidad, exactitud y precisión, rtespetando y defendiendo la dignidad, la vida y los derechos humanos.
- Actitud autocrítica frente a su práctica y capacidad de solucionar problemas y adaptarse a diferentes situaciones de trabajo.
- Motivada para la superación constante y su desarrollo profesional a través del autoaprendizaje permanente.
COMPETENCIA TECNICAS
- Aplicar el proceso de atención de enfermería, desmostrando profundos conocimientos técnicos, científicos, creatividad, iniciativa, expertismo en la prestación del cuidado de enfermería de calidad al paciente en estado crítico con problemas predominantemente respiratorios, cardiovasculares y neuroquirúrgicos, en cualquier etapa de la vida.
- Realiza la valoración del paciente crítico a través utilizando diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
- Formula el diagnóstico de enfermería del paciente crítico, desarrollando un juicio analítico en la toma de desiciones relacionados a los problemas reales, potenciales identificados este tipo de pacientes.
- Establece y ejecuta con calidad el plan de intervención de enfernería al paciente crítico y o familia, considerando la jerarquización, de los problemas, demostrando destreza o habilidad en la aplicación de diferentes procedimientos técnicos-científicos propios de la especialidad en elcuidaddo del paciente crítico y adecuando los recursos existentes. - Evalúa el sentido autocrítico y reflexivo el cuidado y el proceso de enfernería brindando al
paciente en estado crítico, en base a resultados esperados, objetivos planteados, así como la calidad del servicio considerando indicadores de calidad, a fín de establecer un plan de mejora.
- Gestiona el servicio de enfermería en cuidados intensivos, con enfoque estratégico, en el marco de las políticas y reformas de salud, así como de la calidad de la atención, evidenciando eficiencia, eficacia, calidez y competitividad en la atención de enfermería - Promueve y gestiona la educación permanente en servicio y ejerce la docencia, consultoría
y asesoría en elárea de su especialidad, aplicando herramientas pedagógicas innovadoras conduciendo al cambio de la práctica y de paradigmas pedagógicos tradicionales
- Realiza trabajos de investigación, orientado al desarrollo y perfeccionamiento de la especialidad, elmejoramiento de la atención de enfermería, interviniendo y trasformando la práctica profesional dentro de la especialidad.
- Diseña, aplica y valida indicadores, modelos y protocolos de atención para la atención de enfermería a pacientes en estado crítico
II UNIDAD
ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ALTERACIONES PULMONARES
Competencias.
- Describe y reconocelos signos y síntomas de de lãs afecciones respiratórias - Realiza La valoración y monitoreo ino invasivo em este tipo de pacientes Contenidos
- Recuerdo anatomo fisiologico del aparato respiratorio
- Transtornos pulmonares síndrome de distress respiratorio insuficiencia respiratoria tipo I,II - Valoración y monitoreo respiratorio
1. RECUERDO ANATOMO DEL APARATO RESPIRATORIO
Pulmones órganos pares situados en la cavidad toráccica que llevan a cabo la respiración. En el ser humano adulto, cada pulmón mide entre 25 a 30 cm de largo y tiene una forma más o menos cónica. Los dos pulmones están separados por una estructura denominada mediatino, que contiene el corazón, la tráquea, el esófago y vasos sanguíneos.los pulmones están cubiertos por una membrana protectora llamada pleura pulmonar, que está separada de la pleura parietal, una membrana similar situada en la pared de la cavidad toráccica.
El aire inhalado pasa a través de la tráquea, que se divide en dos tubos denominados bronquios; cada bronquio conduce a un pulmón. Dentro de los pulmones,los bronquios se subdividen en bronquiolos que dan lugar a los conductos alveolares; éstos terminan en los alveolos.
1.1 FISIOLOGÍA PULMONAR
La función principal del Aparato Respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
La función respiratoria se realiza mediante procesos vinculados con el intercambio de gases entre el individuo y el medio ambiente.
Se efectúa a dos niveles:
Respiración celular en mitocondrias Respiración en el sistema respiratorio
A nivel celular, el oxígeno es captado por las mitocondrias las que, a través de procesos de oxidoreducción por la cadena respiratoria, obtienen altas cantidades de energía almacenada en el ATP. Un producto final, el CO2, potencialmente tóxico, es eliminado a la circulación.
A nivel del sistema respiratorio, se produce el ingreso de O2 y la eliminación de CO2. Esta última regula el balance -HCO3/H2CO3 (bicarbonato / ácido carbónico), manteniendo el pH sanguíneo. 1.2. SECTORES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
En el sistema respiratorio pueden considerarse tres sectores, de ventilación (vías superiores, bronquiolo-alvéolo), de difusión (membrana alvéolo-capilar) y de perfusión (capilar), todos regulados por un complejo sistema de control.
ventilación Sectores difusión
perfusión
Analizaremos cada sector por separado, comentando la etiología y la etiopatogenia de sus principales alteraciones funcionales.
a) Ventilación: Tiene como función mantener un flujo de aire desde el exterior hasta los alvéolos. Su normalidad depende de la interacción entre:
b. Caja toráxica c. Sistema pleural
d. Distensibilidad pulmonar e. Permeabilidad de vías aéreas y f. De las propias características de los mismos:
a. Integridad del sistema de control ubicado en el bulbo, de sus sensores periféricos y de las vías motoras de los músculos respiratorios (nervio frénico para el diafragma, raíces motoras medulares para intercostales). Afecciones inflamatorias, isquémicas, degenerativas o tóxicas en los centros, interrupciones o alteraciones en la conducción de las vías motoras, etc. alteran en mayor o menor medida la función respiratoria.
b. Estructura y funcionamiento de la caja toráxica y de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales). Traumatismos con fractura costal, contracturas musculares, atrofia muscular, inmovilización en posiciones anormales, corsés o yesos, etc., pueden alterarlos. c. Características estructurales y funcionales pleurales, manteniendo su textura, y características físicas. Pueden ser alteradas por inflamaciones agudas o crónicas, derrames abundantes, adherencias, soluciones de continuidad con el exterior o con un bronquio, etc. d. Distensibilidad pulmonar ("compliance"), que determina el volumen pulmonar (V) en función de la presión (P) necesaria para aumentarlo:
Se altera con patologías que lleven a la sustitución del tejido pulmonar normal por tejido fibroso (fibrosis pulmonar), al colapso alveolar (atelectasia), etc.
e. Permeabilidad de las vías aéreas, desde las vías superiores hasta los bronquiolos terminales. Sus alteraciones responden a obstrucciones parciales o totales a diferentes niveles originados por broncoconstricción, secreciones, cuerpos extraños, neoplasias, traumas, etc. b) Perfusión: Es la responsable de hacer llegar la sangre a la unidad funcional. La perfusión
depende de:
1) Función ventricular derecha
2) Retorno venoso a aurículas derecha e izquierda 3) Resistencia arteriolar pulmonar
4) Integridad del capilar pulmonar 5) Circulación linfática
6) Grado de shunt a-v
1) La integridad funcional ventricular derecha permitirá la llegada de sangre con una presión de perfusión adecuada y un flujo adaptado a las situaciones fisiológicas. Un glóbulo rojo permanece en la unidad funcional respiratoria (desde el extremo arterial al venoso del capilar) 0,75 seg en reposo y 0,34 seg en ejercicio intenso. Como a la mitad del recorrido ya está totalmente oxigenado, le queda de reserva la otra mitad del tiempo para adaptarse al ejercicio o a diversas patologías.
2) Un retorno venoso adecuado a aurícula derecha permitirá mantener una precarga adecuada al ventrículo derecho. Cuadros de hipovolemia, trombosis venosas, tumores auriculares, etc., lo alteran en forma diversa. Por otro lado, cualquier causa que origine un aumento de presión en la aurícula izquierda, repercutirá a nivel capilar pulmonar en forma retrógrada, aumentando la presión intracapilar y originando pasaje de líquido al alvéolo (edema pulmonar).
4) La integridad capilar es esencial para la llegada de sangre a la unidad funcional respiratoria y para mantener la relación entre líquido intra y extravascular.
5) La circulación linfática se encarga, entre otras funciones, de transportar el líquido extracelular no reabsorbido en la microcirculación.
6) Grado de shunt AV pulmonar. Escaso en condiciones fisiológicas, su aumento patológico disminuye la perfusión efectiva, ya que los glóbulos rojos se desvían desde la arteriola a la vénula pulmonar, sin pasar por la unidad funcional.
c) Difusión: Se denomina de tal forma al paso de gases a través de la membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayor concentración de gases a la de menor. Esta membrana recibe el nombre de UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA.
La interfaz (membrana alvéolo-capilar) está compuesta por varias estructuras: membrana eritrocítica, plasma sanguíneo, endotelio capilar, membrana basal, intersticio, epitelio alveolar, surfactante pulmonar.
Esquema de las estructuras que componen la membrana alvéolo-capilar. De Bevilaqcua y col. Fisiopatología clínica. El Ateneo. Bs. Aires. 1985.
El surfactante pulmonar (material tensioactivo que recubre la superficie alveolar) completa la interfaz relatada, teniendo como función principal contribuir a disminuir el esfuerzo muscular mediante el aumento de la distensibilidad
El proceso de difusión está favorecido por las características anátomo-funcionales del tejido pulmonar.
El capilar está en íntimo contacto con la pared alveolar reduciendo al mínimo el tejido intersticial.
Los capilares forman una red muy amplia que rodea totalmente el alvéolo.
El paso de la sangre por la pared alveolar dura el tiempo necesario para que la transferencia de gases resulte efectiva.
La membrana pulmonar es lo suficientemente delgada como para que sea fácilmente atravesada por los gases.
En condiciones normales, esta membrana es tan delgada que no es obstáculo para el intercambio, los glóbulos rojos a su paso por la zona del capilar en contacto con el alvéolo, lo hacen de uno en uno debido a la extrema delgadez del capilar, y antes que haya sobrepasado el primer tercio de este territorio, ya se ha realizado perfectamente el intercambio gaseoso, pero en algunas enfermedades pulmonares como el SDRA, esta membrana se altera y dificulta el paso de gases, por tanto los trastornos de la difusión son otra causa de hipoxemias.
La normalidad de la difusión depende, por lo expuesto, de la integridad funcional de la membrana alvéolo-capilar. Esta puede alterarse por alteración única o combinada de sus componentes: inflamación, fibrosis y/o edema intersticial, líquido alveolar (edema), etc.
1.3. RELACIÓN VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Es la proporción entre alvéolos ventilados y perfundidos. La relación entre la ventilación y la perfusión (relación V/Q) constituye un importante factor del efectivo intercambio gaseoso.
Podemos distinguir tres estados de la misma:
Buenas ventilación y perfusión, ambas proporcionadas, constituyendo una situación fisiológica en la que la sangre venosa pulmonar y el aire espirado sufren los cambios habituales.
Buena perfusión / mala ventilación: llega sangre en forma correcta pero no se produce el intercambio gaseoso. La sangre que llega al lugar del intercambio no sufre cambios, constituyendo un shunt funcional.
Mala perfusión / buena ventilación: el aire alveolar es correcto pero no llega sangre; se podría representar como un aumento del espacio muerto y el aire espirado no sufre cambios.
2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de morbilidad en el paciente crítico y constituye uno de los principales motivos de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. La mortalidad de estos pacientes puede llegar a ser muy alta, en especial en aquellos casos del síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto secundario a sepsis en que puede alcanzar una letalidad de 60% o más.
2.1. DEFINICION: Severa alteración en el recambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia.
2.2 FACTORES DE RIESGO: Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda tenemos:
- Neumonía severa
- Aspiración de contenido gástrico - Sepsis o SIRS severo
- Cirugía torácica o abdominal alta - Cirugía prolongada
- Trauma torácico moderado-severo
- Trauma craneoencefálico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8 - Enfermedad neuromuscular de progresión rápida
2.3 CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clínicas presentes en la IRA dependen de: El incremento en el trabajo respiratorio
Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia
Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multi-sistémico por la enfermedad de fondo.
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SE DETALLAN EN LA TABLA 1. Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria
del trabajo respiratorio Manifestaciones de hipoxemia Manifestaciones de hipercapnia
Taquipnea, ortopnea
Uso de músculos los accesorios (tirajes)
Aleteo nasal Neurológico
Cambios en el juicio y personalidad
Cefalea
Confusión, estupor, coma
Mareos
Insomnio, inquietud, convulsiones Neurológico
Cefalea
HT endocraneana, edema de papila
Asterixis, mioclonías
Somnolencia, coma
Diaforesis Cardiovascular
Taquicardia, bradicardia
Arritmias cardiacas
Hipertensión arterial
Hipertensión pulmonar
Hipotensión
Dísnea, taquipnea Cardiovascular
Hipertensión sistólica
Hipertensión pulmonar
Hipotensión tardía
Insuficiencia cardiaca 2.4. DIAGNOSTICOCriterios Diagnosticos: El diagnóstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinación de gases arteriales al encontrar:
- PaO2 < 50 o - PaCO2 > 50r
Las manifestaciones clínicas de hipoxemia o hipercapnia, sirven para el reconocimiento de la presencia de anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnóstico ya que pueden ocurrir tardíamente o aún faltar en presencia de IRA.
La falla respiratoria puede clasificarse en 2 tipos básicos:
Tipo I, llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por - Hipoxemia con
- PaCO2 normal o bajo
- Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado Mecanismos Fisiopatológicos:
1. Shunts.- Un corto circuito, cuando de pronto la sangre venosa cargada con CO2 empieza a pasarse por los capilares junto con la sangre oxigenada por lo tanto el PaO2 y la SaO2 están disminuidos
2. Desequilibrio de la Ventilación/Perfusión.- Normalmente existe un equilibrio entre ventilación perfusión llamado también perfusión (V/Q) ejem: en elasma, fibrosis pulmonar, el alveolo se encuentra engrosado y altera el pasaje de la sangra y oxígeno; el CO2 es 20 veces más rápido que el oxígeno en pasar por una membrana del alveolo.
3. Anomalías de la Difusión.-
4. FiO2 inspirado Disminuido:- Al ingresar menos oxígenoel FiO2 tambien esta alterado Todo esto nos lleva a que la PaO2 y la SaO2 están disminuidos
Tratamiento: Administración de oxigeno
Tipo II, denominada asimismo ventilatoria o hipercápnica, (retención CO2) que se caracteriza por: - Hipoxemia con
- PaCO2 elevado
- Gradiente alveolo-arterial de O2 normal Mecanismos Fisiopatológicos
1. Sobreproducción de CO2.- El CO2 se produce como resultado delmetabolismo celular esto aumenta la fiebre, sepsis, ingesta excesiva de hidratos de carbono, la glucosa su metabolismo final es CO2 y agua. Todo paciente con insuficiencia respiratoria debe consumir dieta hipoglucida e hipocalóricva.
2. Aumento del Espacio Muerto.- Son regiones pulmonares donde llega bien el oxígeno pero esta mal perfundida ejem. ápicespulmonares están bien oxigenadas y mal perfundidas, lo que pasa lo contrario con las bases, en sindrme de DISTRESS respiratorio del adulto el espacio muerto aumenta.
3. Disminución de la Ventilación Perfusión.- Se refiere a todo el aparato respiratorio, pulmón, músculos diafragmáticos, esto se ve generalmente en problemas del SNC, traumatismos del tórax, intoxicaciones, envenenamientos.
Tratamiento: Generalmente ventilación mecánica a presión positiva sobre las vías aéreas y tratamiento de la enfermedad de base.
Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una falla oxigenatoria inicial se le agrega una falla ventilatoria.
Se han descrito otros dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clínica y su mecanismo fisiopatológico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:
Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crítico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminución de la capacidad vital (limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, dolor, ileo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc).
Tipo IV o asociada a estados de shock o hipo-perfusión en los cuales hay una disminución de la entrega de oxígeno y disponibilidad de energía a los músculos respiratorios y un incremento en la extracción tisular de oxígeno con una marcada reducción del PvCO2 (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Tipo de insuficiencia respiratoria y Mecanismos del recambio gaseoso anormal Falla Respiratoria Mecanismos
Tipo I Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonar
Tipo II Ventilación alveolar
Espacio muerto
Tipo III Volumen de cierre
Capacidad vital
Tipo IV Hipoperfusión
pVO2 25. EXÁMENES AUXILIARES
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluación integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos de exámenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examen físico.
2.5.1. LABORATORIO CLINICO: Al paciente se le deben realizar los exámenes que a continuación se indican.
Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza y severidad del daño pulmonar así como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse los siguientes datos:
Gradiente alveolo-arterial Relación PaO2/FiO2 Hemograma Hemoglobina Electrolitos Creatinina Espirometría Lactato sérico 2.5.2. IMÁGENES
Radiografía simple de tórax frontal
Ecografía torácica para la detección de derrame pleural de poco volumen TAC de tórax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnóstico más
preciso
Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia de disfunción ventricular izquierda Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en aquellos con sospecha de embolia
pulmonar
2.5.3. EXÁMENES ESPECIALIZADOS
Espirometría, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva
Fibrobroncoscopía necesario para el diagnóstico de infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia
2.6. MANEJO
El enfoque del manejo del paciente con falla respiratoria aguda es esencial para asegurar la mejor evolución del mismo, buscando limitar el daño pulmonar, mejorar la oxigenación, brindar en forma oportuna el beneficio de la terapia intensiva, haciendo el máximo esfuerzo para evitar complicaciones que impongan una carga adicional al paciente en términos de estancia hospitalaria, riesgo de mortalidad y costos de la atención de salud.
2.6.1. ATENCION INICIAL Y CRITERIOS DE REFERENCIA
La atención de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, en los hospitales de nivel I, II y III.
La atención inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital para la atención ulterior. Las medidas iniciales deben incluir:
- Evaluación inicial rápida y dirigida
- Brindar oxigenoterapia con el más alto FiO2 disponible, teniendo precaución con EPOC en quien deberá utilizarse FiO2 inicial de 0,28 a 0,32
- Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico 20G ó 18G
- Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la SpO2 durante el transporte, el cual debe mantenerse entre 92 y 95%.
- Si es necesario, asegurar la vía aérea e intubar al paciente e iniciar asistencia ventilatoria con un resucitador manual o un ventilador de transporte.
- Iniciar medidas iniciales de atención para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria, como por ejemplo broncodilatadores.
Hospital de Nivel I y Nivel II
El manejo se realiza en la Unidad de Vigilancia Intensiva y en general es similar al delineado para las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales de nivel III. .
Manejo en el Hospital de Nivel III
El manejo del paciente con insuficiencia respiratoria se da en la UCI; sin embargo la atención inicial de estos pacientes puede darse en la unidad de hospitalización ó en otras áreas críticas.
Unidad de Hospitalización o Área Crítica
Para su transferencia a la UCI, el Médico Intensivista evaluará el paciente para definir: La presencia de la insuficiencia respiratoria aguda y su severidad
El tipo de falla respiratoria y mecanismos La probable causa
Las condiciones ó problemas clínicos asociados La necesidad de transferencia a la Unidad
El paciente debe contar para la evaluación inicial, siempre que la urgencia del caso lo permita, con una gasometría y una radiografía actuales. Otros exámenes con los que debe contar el paciente incluyen:
Electrolitos, especialmente sodio, potasio Hemograma y hemoglobina
Glicemia, creatinina
Balance de fluidos y débito urinario Manejo inicial
Colocar al paciente en posición semisentada
Administrar oxígeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0.5
Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico 20G ó 18G Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica
Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol ó Fenoterol) si hay broncoespasmo. Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina y/o Heparina
Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria Determinar el ingreso del paciente a la UCICriterios de ingreso a la UCI Criterios de ingreso:
Pacientes que requieran ventilación mecánica
Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenación Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada
Pacientes que no son tributarios de ingreso a UCI
Pacientes post-reanimados con evidencia de muerte cerebral ó lesión neurológica irreversible a menos que ingresen para soporte como donante de órganos.
Pacientes con enfermedad respiratoria terminal Manejo en la UCI
a) Plan diagnóstico: Para definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma, al paciente se le deben realizar los exámenes que a continuación se indican.
Gases arteriales respirando aire ambiente ó con un FiO2 conocido Hemograma, hemoglobina, electrolitos, creatinina (Perfil APACHE II) Radiografía simple de tórax frontal y lateral
Espirometría Lactato sérico
Los exámenes bacteriológicos, citopatológicos, fibrobroncoscopía, TAC, gammagrafía pulmonar ventilación-perfusión, angiografía se deben solicitar según los hallazgos de la historia y el examen físico.
b) Valoración del paciente
La valoración del paciente con insuficiencia respiratoria es un enfoque organizado y dirigido que permite definir la extensión y el compromiso del daño pulmonar así como la severidad del deterioro del recambio gaseoso y la severidad de la enfermedad del paciente a fin de determinar rápidamente el riesgo de mortalidad y sus necesidades de soporte y tratamiento. Valoración Clínica Historia Clínica Trabajo respiratorio Relación I:E Frecuencia respiratoria Valoración Radiológica Valoración Funcional
Evaluación del recambio gaseoso Espirometría
Capacidad vital (CV)
Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) Tasa de Flujo espiratorio pico (PEFR) c) Valoración de la severidad
Valoración de la Injuria Pulmonar (VIP) Sistema APACHE II
Sistema pronóstico que permite valorar la severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad.
d) Tratamiento
La terapia de la falla respiratoria tiene como principal objetivo apoyar la función respiratoria mientras se revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o de los centros integradores y de control de la ventilación. Por tanto la terapia se basa fundamentalmente en mejorar el recambio gaseoso, el uso de modalidades de terapia respiratoria coadyuante, la prevención y manejo temprano de las complicaciones que pueden incrementar la morbimortalidad, mientras la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperación de la función pulmonar.
Mejora del recambio gaseoso
En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70mmHg con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado ácido base de paciente. Para este fin podemos administrar e forma escalonada oxígeno suplementario y ventilación mecánica con o sin PEEP.
Oxígenoterapia:
El objetivo central de la terapia con oxígeno es aliviar la hipoxemia severa.
En el caso de IRA oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 con una SaO2 90%
En el EPOC con IRA se administra oxígeno controlado y a bajo flujo a fin de lograr un PaO2 alrededor de 50 - 55 y una SaO2 de 85 a 90%.
El otro efecto benéfico de la administración de O2 es la reducción del trabajo respiratorio y miocárdico.
A los pacientes con falla respiratoria debe administrarse sistemas de alto flujo como una máscara venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50.
Si es necesario un FiO2 mayor emplear máscaras de reservorio y considerar el inicio de soporte ventilatorio ya que niveles de FiO2 mayores de 60% por más de 24 horas pueden producir toxicidad pulmonar.
Ventilación mecánica: La ventilación mecánica está indicada cuando existe:
---Hipoxemia refractaria Fatiga diafragmática Falla ventilatoria - Capacidad vital 10 ml/kg - Frecuencia respiratoria 40 x´
- Fuerza inspiratoria máxima - 20 a – 25 cm H2O Shock profundo
Uso de PEEP: La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilación mecánica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alveolos colapsados y mantener distendidos los alveolos durante la espiración incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenación
Identificación y eliminación de los factores contribuyentes
Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio gaseoso pulmonar que es necesario identificar rápidamente y corregirlos de ser posible
Aumento de la presión capilar pulmonar Decúbito
Ileo
Enfermedad pulmonar crónica Edad avanzada
Tabaquismo
Terapia respiratoria coadyuvante
La terapia respiratoria coadyuvante se refiere a una serie de modalidades de terapia, farmacológicas y no farmacológicas en el paciente crítico respiratorio que contribuyen al manejo integral del paciente.
Cuidado de la vía aérea Uso de broncodilatadores Fisioterapia respiratoria
Mejorar la capacidad funcional residual Prevención y manejo de complicaciones
Infección nosocomial Hemorragia digestiva alta Tromboembolismo pulmonar Trastornos nutricionales Disturbios hidroelectrolíticos Falla multiorgánica
e) Metas terapéuticas
En la terapia del paciente crítico respiratorio es fundamental tener en cuenta ciertas metas que sirvan como una pauta para obtener un adecuado recambio gaseoso pulmonar y evitar la aparición de complicaciones atribuibles a las modalidades de terapia respiratoria, sean estas la terapia con oxígeno ó la ventilación mecánica. A continuación se delinean los parámetros que servirán como una guía, pero que es preciso individualizar para cada paciente.
Metas en la Oxígenoterapia
Frecuencia respiratoria 35 x´ Hemoglobina 10 g/dl
PaO2 50 – 60 torr en pacientes respiratorios crónicos FiO2 50%
FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnia crónica SaO2 de 90 a 92%
SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos PaCO2 < 42 torr
PaCO2 < 60 torr en pacientes crónicos con pH de 7.32 – 7.35 Metas en Ventilación Mecánica
Frecuencia respiratoria 30 x´ Volumen tidal espontáneo 350 ml
Volumen tidal mandatorio de 10 – 12 ml/kg Presión inspiración pico < 40 cm H2O Presión plateau < 35 cm H2O
Presión alveolar media < 15 cm H2O PEEP < 12 cm H2O
Presión soporte < 10 cm H2O Flujo pico < 60 litros/minuto f) Monitoreo
El monitoreo es parte fundamental del paciente crítico respiratorio. Permite la detección temprana y la rápida corrección de alteraciones cardio-pulmonares que amenazan la vida del paciente. La complejidad del monitoreo dependerá en gran medida de la severidad de las alteraciones fisiológicas del enfermo; sin embargo debe vigilarse en forma continua una serie de variables fisiológicas mínimas en todo paciente con insuficiencia respiratoria.
Monitoreo de funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, estado del sensorio, Glasgow
Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo, amplexación pulmonar
Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2
Monitoreo hemodinámico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusión distal, diuresis horaria Balance de fluidos
2.7. COMPLICACIONES Infección nosocomial Hemorragia digestiva alta Tromboembolia pulmonar Falla nutricional
Asociados a la ventilacion mecánica
- Injuria pulmonar asociada al ventilador - Barotrauma
- Toxicidad pulmonar por oxígeno - Inestabilidad hemodinámica
3.
MONITOREO RESPIRATORIO
3.1 VALORACIÓN RESPIRATORIA- Valorar el patrón respiratorio del paciente,observando cualquier factor que pueda reflejar dificultad respiratoria
- Escuchar si existen ruidos respiratorios agregados (roncus, crépitos, sub crepitos, sibilantes, estridor etc)
- A través de la observación buscar lo siguiente: cianosis, aleteo nasal, incapacidad para hablar que indique obstrucción de vía aérea, cambios en el estado mental (angustia, confusión, inquietud, letárgia, inconciencia que puede denotar hipoxemia)
MONITOREO NO INVASIVO
Oximetro: Mide la saturación del oxígeno en sangre arterial,al evaluar la transmisión de 2 ondas luminosas a través dellecho vascular pulsátil de una arteria en la yema del dedo. El sensor a través del cable conduce la señal eléctrica al oxímetro y muestra las cifras en la pantalla así mismo indica la frecuencia carciaca.
El capnógrafo: Equipo para medir el anhidrido carbónico en el aire espirado, utilizando un sensor de luz infrarojo que se coloca al ventilador mecánico en el circuito espiratorio o directamente en el tubo endotraqueal (TET), este método describe de unamanera dinámica las variaciones delos niveles de CO2
Parámetros Respiratorios
Fio2, frecuencia, espirometria, humedad y temperatura, espacio muerto, permeabilidad, relación inspiración/espiración,
Intercambio de Gases
Gasometría arterial, pulsioximetría, capnografía Mecanica pulmonar
