DISTRITO ESCOLAR DE OCEAN BEACH #101
ESCUELA PRIMARIA DE LONG BEACH
FORMULARIO DE REGISTRACION
NO ESCRIBA EN ESTA AREA—SOLO PARA USO DE OFICINA Proof of Residency Attached? Yes No School Entry Date Grade Home Room/Advisory Bus Transportation
Yes No Choice Form Complete Records Requested on:
Other ID School Year Locker # Medical Alert Notes:
Información de Estudiante
Apellido Legal Nombre Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento (MMDDAA) Genero
M F Grado Lugar de nacimiento: Cuidad Estado Condado
¿Plan para después de la escuela? Bus Casa Guardería Otro___________________________________________
¿Entre los últimos 36 meses, se ha mudado cualquier persona en su familia a través de las líneas de distritos escolares para obtener trabajo temporal o estacional de agrícolas o de pesca? Sí No
¿Es necesario de tener una excepción de límite para atender esta escuela? Sí No
Si es si, en qué distrito escolar vive usted: ____________________________ Qué escuela: ________________________________
Servicios Especiales
¿Ha sido su hijo/a matriculado(a) en cualquier de los siguientes programas? Sí No
Título Ed, Especial/IEP Talentoso Remedial ELL Plan de 504 Otro _____________________
Etnicidad y Raza
1. ¿Es su hijo(a) de origen Hispano o Latino?
No, mi hijo(a) no es Hispano o Latino (continúe a la siguiente pregunta)
Sí, mi hijo(a) es Hispano o Latino (marque todo que aplique y continúe con las siguientes preguntas)
Cubano Dominicano Español Puertorriqueño Mexicano/Mexicano Americano/Chicano Centroamérica Sudamericano Latinoamericano Otro Hispano/Latino
2. ¿Qué raza considera usted que su hijo es? (marque todo que aplique y continúe con las siguientes preguntas)
Afroamericano o Negro Tailandés Cowlitz Sauk-Suiattle
Blanco o Caucásico Vietnamés Hoh Shoalwater Bay
Indio Asiático Otro Asiático Jamestown S'Klallam Skokomish
Camboyano Nativo de Hawái Kalispel Snoqualmie
Chino Fiyiano Lower Elwa Klallam Spokane
Filipino De Gua o Chamorro Lummi Squaxin Island
Hmong De las Islas Mariana Makah Stillaguamish
Indonesio Melanesio Muckleshoot Suquamish
Japonés Micronesio Nisqually Swinomish
Coreano Samoano Nooksack Tulalip
Laosiano Tongano Port Gamble S'Klallam Upper Skagit
Malasio Otra Isla del Pacifico Puyallup Yakima
Paquistano Nativo de Alaska Quileute 0tro Tribu Indio de Washington
Singapureño Chehalis Quinault Otro Tribu de Indio Americano o Alaska
Taiwanés Colville Samish
Idioma Principal en el Hogar
Inglés Español Otro
Nombre de Escuela Anterior
Nombre de Escuela Anterior______________________________________________ Nombre de Distrito____________________________ Dirección de Escuela Anterior ___________________________________________ Teléfono________________ Fax_________________
DISTRITO DE OCEAN BEACH
ESCUELA PRIMARIA DE LONG BEACH
400 Washington Avenue South Long Beach WA 98631 T: 360.642.3242 F: 360.642.1226
Comprobante de Residencia
Definición de Residencia:
el lugar, especialmente la casa, donde una persona vive o reside; lugar de morada; hogar .Yo, __________________________________________________, certifico que el/los siguiente/es estudiante/s vive entre los límites del
(Padre/Tutor)Distrito de Ocean Beach #101 por cuatro de siete días de cada semana del calendario:
___________________________________________________ Escuela Primaria Secundaria Preparatoria
Nombre de Estudiante
(una escuela para cada estudiante)
___________________________________________________ Escuela Primaria Secundaria Preparatoria
Nombre de Estudiante
(una escuela para cada estudiante)
___________________________________________________ Escuela Primaria Secundaria Preparatoria
Nombre de Estudiante
(una escuela para cada estudiante)
___________________________________________________ Escuela Primaria Secundaria Preparatoria
Nombre de Estudiante
(una escuela para cada estudiante)
Nuestra dirección es:
_______________________________________ ______________________________ _____________________
(Dirección de calle)
(Cuidad)
(Zip)
Yo entiendo que el distrito escolar de Ocean Beach podrá solicitar dos tipos de documentación y/o puede realizar una visita
domiciliaria para verificar mi residencia. Si es determinado que mi hijo(os) no viven en la dirección indicada, yo entiendo que será(n)
retirado(os) inmediatamente. Si la dirección de mi hijo(a) cambia en cualquier momento, yo notificare la secretaria o el director de la
escuela que el asiste.
Firma de Padre: __________________________________________
Fecha: __________________________
Presenciado por: _________________________________________ Fecha: ___________________________
(Empleado de Escuela)
Los siguientes documentos pueden ser pedidos para verificar residencia. Los documentos NECESITAN tener el nombre del
padre o tutor y usted NECESITA proveer dos tipos de verificación:
Documentos como: Cuenta de Utilidad Contrato de arrendamiento o alquiler Declaración de Impuestos de Propiedad
Otro
El distrito escolar 101 de Ocean Beach no discrimina en base de raza, color, origen nacionalidad, credo, sexo, la religión, veterano o situación militar, orientación sexual, incluyendo la expresión de identidad o de género, la discapacidad, la edad o el uso de un perro entrenado como guía o animal de servicio en sus programas y actividades y ofrece acceso igualitario a los Boy Scouts y otros grupos designados para jóvenes. Los siguientes son encargados para atender preguntas sobre las políticas de no discriminación: Coordinador de Titulo IX /Director Atlético/ PO Box F / Ilwaco, WA 98624 / 360-642-3731, Sección 504/ADA Coordinador/Superintendente/ PO Box 778/ Long Beach, WA 98631/ 360-642-3739.
Información de Padres / Tutor (Residencia principal donde del estudiante)
Mama Papa Abuelo(a) Otro____________
Apellido Nombre Segundo Nombre Teléfono_____________
Trabajo _____________ Cell ________________ Empleador Email Mama Papa Abuelo(a) Otro _____________
Apellido Nombre Segundo Nombre Teléfono_____________
Trabajo______________ Cell ________________
Empleador Email
Dirección de Calle Cuidad Estado Zip
Si diferente, dirección de correo Cuidad Estado Zip
2
ndHogar (Padre / Tutor que no vive con el estudiante)
¿Debería esta persona recibir boletas de calificaciones? Sí No
Mama Papa Abuelo(a) Otro__________
Apellido Nombre Segundo Nombre Teléfono_____________
Trabajo______________ Cell ________________ Empleador
¿Usar para contacto de emergencia? Sí No Email Mama Papa
Abuelo(a) Otro__________
Apellido Nombre Segundo Nombre Teléfono_____________
Trabajo______________ Cell ________________ Empleador
Dirección de Calle Cuidad Estado Zip
Si diferente, dirección de correo Cuidad Estado Zip
¿Usar para contacto de emergencia? Sí No Email
Información de Disciplina
#1 Contacto- Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección (Cuidad, Estado, Zip) Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Cell ¿Puede recoger el estudiante?
Sí No Relación con el estudiante #2 Contacto- Apellido Nombre Segundo Nombre Dirección (Cuidad, Estado, Zip)
Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Cell ¿Puede recoger el estudiante?
Sí No Relación con el estudiante
AUTORIZACION DE DESPEDIDA DE ESTUDIANTE: En el evento que la escuela no puede contactar el padre/tutor, yo doy
autorización que en caso de emergencia mi niño puede ser despedido a personas que están indicados en la lista anteriormente citada.
_________________________________________________ __________________________
Firma de Padre/Tutor Fecha
Información de Contacto de Emergencia: (POR FAVOR, SOLO AREA LOCAL.) Si una lesión, enfermedad, u otra situación que no sea de emergencia ocurre que involucre su hijo(a), queremos comunicarlo a los padres u otros adultos responsables. En el caso que no podemos comunicar con un padre/tutor, por favor indique las personas de su confianza que están disponibles durante el día para cuidar su hijo(a).
Información de Custodia
¿Tiene su hijo(a) un historial de acciones disciplinarias? Sí No¿Existen acciones disciplinarias corrientes o pendientes para su hijo(a)? Sí No ¿Tiene su hijo(a) un historial de comportamiento violento? Sí No
Tiene su hijo(a) un delito penal relacionado a:
Sustancia Controlada Mala conducta sexual Incendio Provocado Asalto Arma de Fuego Fecha de incidente para armas: _______
¿Hay restricción legal impidiendo el padre que no tiene custodia; visitar la escuela, tener boletas de calificaciones o recoger el niño de la escuela? Sí No Si es si, la escuela necesita tener documentos legales para aplicación.
¿Hay en efecto en el estado de Washington órdenes corrientes de restricciones? Sí No ¿Si es si, contra quién?________________________________________ Si es si, la escuela necesita tener documentos legales para aplicación. ¿Relación con el Estudiante?___________________________________
Residencia del Estudiante
Las siguiente preguntas pueden ayudar a determinar los servicios que su hijo(a) es elegible a recibir bajo el Título I Parte A y /o la Ley Federal de McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. Elegibilidad puede ser determinada por completar este cuestionario confidencial. El propósito de esta información es asegurar el derecho de su hijo(a) bajo de la Ley McKinney-Vento. Esto es información confidencial.
1. ¿Es la dirección de casa de este estudiante un arreglo de vivienda temporal? Sí No
2. ¿Es el arreglo de vivienda temporal por perdida de una vivienda o dificultades económicas? Sí No 3. ¿Es este estudiante en un cuidado tutelar temporario o esperando por cuidado tutelar? Sí No 4. ¿Si es usted el estudiante, está usted viviendo con alguien que no es su padre o tutor legal? Sí No
5. ¿Residencia nocturna desconocida? Sí No
6. ¿Es el estudiante un menor no acompañado? Sí No
Si usted contesto NO a todas las preguntas, usted está terminado.
Si usted contesto SI a cualquier de pregunta, por favor complete la siguiente sección.
7. ¿Corrientemente, donde vive el
estudiante? En un motel Hogar de grupo En un albergue Con más de una familia en una casa/apartamento Moviendo de lugar a lugar En un lugar no designado alojamiento para dormir Por favor
complete 8A, 8B o 8C
Nombre del motel/albergue de residencia Nombre del motel/albergue de residencia Nombre de la área general de residencia
Nombre del contacto de residencia Número de teléfono/número del contacto de residencia: Escriba, nombre legal del padre/tutor:
(o del joven no acompañado) Firma legal del padre/tutor: (o del joven no acompañado)
Yo autorizo la publicación de fotografías de mi hijo(a) y video(s) por el
Distrito Escolar de Ocean Beach: S i No Iniciales _________ ¿Para uso fuera del Distrito Escolar de Ocean Beach (ejemplo, televisión, periódico et.)? Si No Iniciales _________
AUTORIZACION DE EMERGENCIA MÉDICA: Si padres no se pueden contactar en el momento de una emergencia, y si observación o tratamiento es urgente en el discernimiento de autoridades de la escuela, yo autorizo autoridades de la escuela mandar mi niño (apropiadamente acompañado) al hospital o doctor que es más cerco. Yo entiendo que asumiré responsabilidad entera por el pago de servicios prestados.
FIRMA LEGAL DEL PADRE/TUTOR: _____________________________________________ FECHA:___________________________
VERIFICACION DE INFORMACION: De esta fecha la información en este documente es verdadera y exacta. Entiendo que falsificación de información para
conseguiré inscripción o asignación puede ser causa de revocación de la inscripción del estudiante o asignación a una escuela en el distrito escolar de Ocean Beach. FIRMA LEGAL DEL PADRE/TUTOR: ______________________________________________FECHA:___________________________
El distrito escolar 101 de Ocean Beach no discrimina en base de raza, color, origen nacionalidad, credo, sexo, la religión, veterano o situación militar, orientación sexual, incluyendo la expresión de identidad o de género, la discapacidad, la edad o el uso de un perro entrenado como guía o animal de servicio en sus programas y actividades y ofrece acceso igualitario a los Boy Scouts y otros grupos designados para jóvenes. Los siguientes son encargados para atender preguntas sobre las políticas de no discriminación: Coordinador de Titulo IX /Director Atlético/ PO Box F / Ilwaco, WA 98624 / 360-642-3731, Sección 504/ADA Coordinador/Superintendente/ PO Box 778/ Long Beach, WA 98631/ 360-642-3739.
Publicación de Fotografía del Estudiante
Aviso de Liberación de Información del Directorio: Información de directorio para escuelas primarias y secundarias es información sobre el nombre, altura y peso de miembros de equipos atléticos, fecha de nacimiento, participación en actividades y deportes, fechas de asistencia, certificados recibidos, la corriente o más corriente escuela asistida. Para estudiantes de escuelas preparatorias, información de directorio incluye la información arriba, más áreas principales de estudios y la dirección y nombre de los padres. Cuando miembros del público (ejemplo: reporteros de los medios, reclutadores militare s, e instituciones de educación superior) piden por información de directorio lo recibirán si los padres o el estudiante (si el estudiante es 18 años o mayor) no han pedido anualmente, por escrito, que la información no sea divulgada.
SOLO PARA USO OFICIAL
Yes N/A All paperwork for life threatening medical condition is complete. _______ Init. Yes N/A All paperwork for the administration of medication at school is complete. _______ Init. Yes N/A A level _______ health plan is in place. _______ Init.
ESCUELA PRIMARIA DE LONG BEACH
400 Washington Ave S
Long Beach, WA 98631
Historia de Salud del Estudiante para el Año Escolar 20_____
(Sera completado cada año por el Padre/Tutor)
Nombre del Estudiante:_________________________________ Fecha de Nacimiento: ______/______/______ Masculino Femenino Padre: Nombre______________________________Telefono_______________________ Maestro(a)_________________ Grado________ Dirección de Correo: _____________________________________________________________________________
¿Si usted marco NO arriba, tiene su hijo(a) una condición médica que afectara la función de él/ella en la clase o
actividades de educación física? Sí No
Si es si, por favor explique: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ _____________________________ Si No Preocupaciones de Conducta/Emocionales Si No Trastorno de Déficit de Atención (Específicamente): ADD ADHD Medicación: ____________________________ Si No Problemas Cardiacos: _________________________________________________________________________________ Si No Condición Ortopédica: _______________________________________________________________________________ Si No Gafas/Lentillas; fecha de la última evaluación de ojos: ______________________________________________________ Si No Audífonos; fecha del último examen de audición: _________________________________________________________
Medicaciones Diarias
Ley Estatal requiere permiso escrito de un médico y de padres antes que cualquier medicamento de prescripción se puede dar en la escuela. ***No medicamento será administrado hasta que todos los documentos requeridos son proveídos.***
Si No Medicamento necesitado en la escuela (Ejemplo: Epi-Pen/Epi Pen Jr, Inhalador): _______________________________ Si No Medicamento necesitado en la casa (Especifique): ________________________________________________________ Esta información es considerada confidencial. Sera compartida con personal solo si es necesario durante el tiempo que su hijo(a) está inscrito en el Distrito Escolar de Ocean Beach para asegurar la salud y seguridad de su hijo(a), a menos que usted solicite lo contrario por escrito.
Firma de Padre/Tutor: ___________________________________________________ Fecha: __________________________ ¿TIENE SU HIJO(A) UNA CONDICION QUE AMENAZA SU VIDA QUE ES MEDICAMENTE DIAGNOSTICADA? SI No
Si es SI, por favor marque la categoría que representa mejor la condición médica del diagnosis de su hijo(a):
Asma Convulsiones Diabetes Problemas Cardiacos Otro________________________
Alergia Si es si, por favor enumere _______________________________________________________
De acuerdo con la Ley del Estado, Política 3213 de OBSD requiere una orden de medicación/tratamiento de un médico con si una condición que amenaza la vida existe antes que su hijo(a) pueda asistir la escuela.
Por favor tenga en cuenta que, NO SE LE PERMITIRA A SU HIJO(A) ASISTIR LA ESCUELA HASTA QUE TODOS LOS
DOCUMENTOS REQUIRIDOS SON PROVEIDOS. ES LA RESPONSABILIDAD DEL PADRE/TUTOR OBTENER TODA LA INFORMACION Y FIRMAS NECESARIAS.
Formulario de Registro Suplementario
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
Formulario completado por:
En el formulario de registración de su hijo(a) usted indico que él/ella está recibiendo servicios adicionales. La información
que usted proveerá ayudara la colocación de su hijo(a) en la clase más apropiada.
Alguna vez fue su hijo retenido: No Si ¿Si es si, que grado? ________
¿Cómo fue retención útil a su hijo(a)?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Servicios: Por favor marque todos que aplican a su hijo(a).
Servicios de Título:
Matemáticas Lectura
Educación Especial Matemáticas Lectura Idioma Escrito Habla
Servicios: Servicios de Motoras Comportamiento Adaptivo Transportación
