CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL.
Cáncer Cérvicouterino
El cáncer cérvicouterino es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento anormal y desmedido de células que, al desarrollarse en forma incontrolada, avanzan entre los tejidos normales y los destruyen, alterándose así el funcionamiento del organismo. Escandón-Romero y cols., (1992). Conocido también como cáncer cervical es sin duda el tipo de cáncer más prevenible además de que su tratamiento se ofrece de manera oportuna cuando este es detectado de manera oportuna. Lazcano-Ponce y cols., (1999).
Hoy en día la forma más sencilla y práctica que se ofrece para su prevención se da a través del tamizaje de aquellas mujeres que mantienen una vida sexual activa; esto es, mediante la utilización de la prueba del Papanicolaou.
El Doctor George N. Papanicolaou, después de varios años dedicados al estudio de técnicas de extendido vaginal y cervical así como a las técnicas de conservación en 1942, logra publicar la técnica de tinción que se conoce hoy en día para diagnosticar el cáncer mediante la observación de las células bajo el microscopio. En su honor a esta técnica se le reconoce a nivel mundial como la prueba de Papanicolaou.
La prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se usa para la obtención de células del cuello uterino para realizar la citología cervical. Conocida también como la prueba de PAP, tiene la capacidad de mostrar la presencia de infección, inflamación, células anormales o cáncer. Desde 1950 cuando se establece de manera oficial como prueba, el papanicolaou ha
demostrado ser uno de los métodos más eficientes para detectar células anormales en el cuello del útero en etapas tempranas lo que ha permitido iniciar un tratamiento para prevenir el desarrollo del cáncer cérvicouterino.
La Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la prevención, detección, diagnostico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvicouterino establece que el resultado del estudio citológico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera:
a.- Negativo a cáncer.
b.- Negativo con proceso inflamatorio. c.- Displasia leve (NIC 1).
d.- Displasia moderada (NIC 2). e.- Displasia grave (NIC 3).
f.- Cáncer del cuello del útero in situ (NIC 3). g.- Cáncer microinvasor e invasor.
h.- Adenocarcinoma. i.- Maligno no especificado.
Hallazgos adicionales:
a.- Imagen del virus del papiloma humano. b.- Imagen del virus del herpes.
c.- Tricomonas. d.- Bacterias. e.- Hongos.
f.- Otras alteraciones (especifique).
La toma de la muestra a través de la prueba de papanicolaou, está indicada para aquellas mujeres que presentan los siguientes factores de riesgo:
- Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad
- Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años)
- Múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) - Infección cervical
- Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual - Tabaquismo
- Nunca haberse practicado el estudio citológico
La NOM-014-SSA2-1994 señala también, que las mujeres que se han realizado de manera consecutiva dos citologías anuales y el resultado haya sido negativo en ambas a la infección por el Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer podrán realizarse la prueba cada tres años. Las mujeres con los problemas anteriores, serán objeto de un seguimiento en una clínica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos.
En los países en desarrollo donde las mujeres tienen acceso a la detección temprana del cáncer cérvicouterino y a opciones de tratamiento adecuadas, las tasas de supervivencia pueden alcanzar niveles tan altos como en los países desarrollados. Por el contrario, si estas son detectadas de
manera tardía se estaría en el problema de no poder ofrecer el tratamiento de manera oportuna que les permita elevar su calidad de vida.
El cáncer cérvicouterino (CaCu) en los últimos años se ha mantenido como un serio problema de salud pública. Entre los diversos tipos de cáncer, el CaCu se ha ubicado como la principal causa de muerte por neoplasias malignas entre la población de mujeres mayores de 25 años. A nivel mundial representa la segunda causa de muerte y la primera en países en desarrollo. Dzual-Rosado y cols., (2004). Se estima que cada año se diagnostican en el mundo alrededor de 500 000 nuevos casos de CaCu. Aguilar Pérez y cols., (2003), de los cuales la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que más del 80% se presentan en los países subdesarrollados. En este sentido, se considera que la población femenina de América Latina está expuesta a un riesgo más alto de desarrollar este padecimiento que aquellas que habitan otras regiones del mundo aportando aproximadamente 68 000 casos anuales .Hidalgo-Martínez, (2006).
Desde que se establece la prueba de Papanicolaou de manera oficial como el método más apropiado para la detección temprana del CaCu, se ha tenido que enfrentar con diversos obstáculos que han impedido que la población a quien va dirigida esta prueba no acuda como se esperaba. A lo largo de este tiempo, se han ido detectando y clasificando a esos factores mediante diversos estudios de tipo cualitativo en su mayoría en los países donde el CaCu presenta altas tasas de mortalidad.
Un estudio realizado en Chile encaminado a detectar la percepción que tenían un grupo de mujeres con lesión preinvasora de cuello uterino sobre la prueba del PAP tomando como preguntas principales: ¿ A qué atribuye usted
que las mujeres no se tomen el PAP? y ¿A qué atribuye usted que las mujeres no concurran al consultorio para conocer el resultado del PAP?, arrojo como resultado que la falta de preocupación, problemas relacionados con el procedimiento y la falta de conocimiento fueron los temas que las mujeres encuestadas manifestaron con mayor frecuencia . Urrutia S.M., (2008).
En Colombia, se han realizado estudios relacionados con la accesibilidad y asistencia la citología cervical entre ellos destacan: estudio realizado por Restrepo Zea y cols., en el 2007 en el cual a través de un estudio de tipo descriptivo analizan la cobertura por tamizaje citológico y los determinantes del acceso real o demanda aplicando una encuesta a mujeres beneficiarias de un programa que les garantiza el servicio de la citología cervical por medio de la red pública de hospitales. Este estudio arrojo información relacionada con el conocimiento y la frecuencia con que se han realizado la prueba y es mínimo lo que menciona sobre los aspectos relacionados con la accesibilidad a los servicios de salud, factores de riesgo para CaCu y la percepción sobre el servicio.
El mismo año, Castro Jiménez y colaboradores., presentaron su trabajo encaminado a establecer la prevalencia del uso de la citología del cuello uterino e identificar aquellos factores que determinan la asistencia al mismo. Este estudio mostró que las características demográficas que influyeron para la práctica de una citología fueron la edad, uso de métodos de planificación y la zona de residencia en el municipio. También concluye que las mujeres que tienen su domicilio en zonas rurales, tuvieron menos probabilidad de haberse practicado una prueba previa que aquellas que habitan en la zona urbana.
encaminado a describir la cobertura de la citología en los últimos tres años así como los factores relacionados tomando como referencia la información de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. Este estudio dio como resultados que la cobertura de citologías recientes en la población femenina entre 25 y 69 años fue de 76.5% y que los factores asociados con el no uso de una toma reciente se desvío al hecho de no contar con una seguridad social, no haber tenido hijos vivos ni una consulta de salud durante el último año.
Se desarrolló un estudio en Lima Perú, encaminado a determinar los conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a la prueba de Papanicolaou para buscar la asociación entre la edad y grado de conocimiento frente a dichas variables y describir las características sobre la práctica periódica esta prueba, aplicando un cuestionario estructurado a mujeres en edad fértil que acudieron a la consulta externa de noviembre del 2005 a enero del 2006. La información que muestra este estudio con respecto a la práctica del PAP encontró que las causas más comunes por las cuales las mujeres no acudían a la tomaban la prueba era porque ellas preferían que esta fuera tomada por una mujer (34.2%), el 24% refirió que la falta de tiempo fue el motivo por el cual no se realizaba la prueba, el miedo a un resultado negativo se presento en el 22% de las encuestadas. La mujeres participantes manifestaron que para ellas (69.6%) es más cómodo realizarse la prueba en un hospital; siendo este lugar en el que con mayor porcentaje (34.7%) les brinda información relacionada con el PAP. Bazán Ascencio., (2007).
En el Estado de Morelos, México, Lazcano Ponce y colaboradores, realizaron un estudio para determinar los principales factores relacionados con la participación en un programa de detección oportuna de cáncer (DOC) en una
población con elevada mortalidad por cáncer cervical (CACU). Los resultados arrojaron que el conocimiento de la utilidad de la prueba de Papanicolaou y la historia previa de síntomas ginecológicos, predisponen a utilizar el programa de DOC. Los factores asociados a la utilización de la prueba de Pap fueron que las mujeres tuvieran antecedentes en la utilización de uno, dos o más métodos de planificación familiar. Asimismo, a las mujeres con el antecedente de haberse sometido al menos a una prueba de Pap, corresponde una mayor prevalencia de utilización del tamizaje en la medida en que se incrementa el índice de riesgo reproductivo para CACU. Lazcano y cols. (1999).
Cáncer mamario
El cáncer de mama es una enfermedad en que se desarrollan células malignas en los tejidos de la mama. La glándula mamaria se compone de lóbulos y lobulillos conectados mediante conductos, y esta enfermedad afecta a una, o ambas, de las estructuras mencionadas. Estadísticas en países donde el cáncer de mama se detecta principalmente por mamografías de escrutinio indican que del 15 al 30% de las neoplasias malignas de mama corresponden a carcinomas in situ, y el resto a carcinomas infiltrantes. Cotran R.S. y cols., (1999). Aproximadamente el 80% de los carcinomas son ductales, y el resto, lobulillares. Los carcinomas ductales infiltrantes pueden ser de tipo tubular/cribiforme, coloides, medulares o papilares.
Una célula cancerosa de mama generalmente se duplica cada 100-300 días. Kopans D., (1999). Una neoplasia de mama de 1cm realiza cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño, por lo que este cáncer tiene, como mínimo, unos 7 años de evolución.
Esta simple estimación sugiere la utilidad de la detección temprana, con métodos capaces de visualizar alteraciones (subclínicas) de tamaño inferior a un centímetro.
El cáncer puede ser causado por agentes que dañan los genes involucrados en el control de la proliferación celular (proto-oncogenes), los cuales actúan en conjunto con agentes que no dañan los genes pero que potencian selectivamente el crecimiento de las células tumorales. El cáncer aparece cuando una sola célula acumula varias mutaciones, generalmente durante varios años, escapando de los procesos de control de la proliferación y muerte. Herrera-Gómez A., (2000).
El cáncer de mama es actualmente el cáncer más frecuente y el de mayor mortalidad entre las mujeres del mundo. Programa de Acción Cáncer de Mama 2001-2006. El número de fallecimientos por esta causa se ha duplicado en 22 años, y afecta tanto a los países industrializados como a los menos desarrollados. El panorama epidemiológico de esta patología en la población mexicana se transformó en los últimos 50 años y el cáncer mamario ha pasado a ser un problema de salud pública. Sus principales factores de riesgo conocidos están asociados a la exposición prolongada a estrógenos, son indicadores de estilos de vida y patrones reproductivos, y por esto resultan difíciles de modificar. Reducir la mortalidad requiere, entonces, mejorar la detección temprana y las estrategias de tratamiento.
Entre los procedimientos de detección, que incluyen también la autoexploración y el examen clínico, la mamografía es la única técnica que puede ofrecer una detección suficientemente oportuna. En México, donde la mayoría de los tumores malignos de la mama son diagnosticados en etapa
avanzada. López-Carrillo L. y cols., (2001), las mamografías se han utilizado casi totalmente con fines de diagnóstico. En 2003 se publicó una Norma Oficial Mexicana (NOM-041-SSA2-2002), que abre la posibilidad para un programa de escrutinio poblacional que instrumente el uso de las mamografías como herramienta de detección.
En México, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por procesos tumorales en mujeres mayores de 25 años. Según estudios realizados por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), se calcula que para el año 2020 este grupo alcanzará los 38.8 millones, es decir, casi un tercio de la población total.
Ahora bien, debido al crecimiento poblacional de mujeres de 45 a 54 años, así como también del grupo de 35 a 44 años, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en dicha población se incrementó durante la última década, de 13.06% en la década de 1990 a 14.49% en el año 2000. Esto demuestra una tendencia ascendente a presentar cáncer de mama y morir por esta causa. Infortunadamente, se ha observado que en la mayor parte de los casos, el diagnóstico de las pacientes se realiza en etapas muy avanzadas de la enfermedad (estadios III o IV). Este diagnóstico tardío implica que el tratamiento del cáncer es más costoso, más doloroso y con una posibilidad mucho más baja de curación. En otros casos, un mal diagnóstico anula la posibilidad de curación. Ante esta situación, el gobierno federal estableció el "Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer de Mamario, con base en el marco normativo vigente en materia de salud reproductiva y específicamente en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana (Proy-NOM-041-SSA2-2002)" para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer de mama, publicado el 17 de septiembre del 2003 en el Diario Oficial de la Federación.
Con el diseño de esta NOM se pretende que la población esté mejor informada en relación con los riesgos del cáncer mamario y tome mejores decisiones para el autocuidado de su salud; de igual modo, debe mejorar la cobertura de detección y el seguimiento de casos, además de que es preciso diseñar y operar un sistema uniforme de información en el sector salud.
En enero del año 2006, el gobierno federal anunció la cobertura universal del cáncer de mama a través del Seguro Popular. A pesar de esto, los servicios aún no llegan a las mujeres mexicanas en la mayor parte de las entidades rurales. Los diagnósticos son todavía tardíos y los pronósticos desfavorables.
En la actualidad, la Secretaría de Salud registra 76 organizaciones de la sociedad civil relacionadas con el cáncer en toda la República Mexicana. A pesar de esta proliferación, no existe hoy en día un movimiento civil organizado que luche por los derechos del paciente con cáncer ni por las guías de detección oportuna asentadas en la NOM.
En la actualidad, las organizaciones activas se reconocen sobre todo por sus programas asistenciales o bien por sus campañas de concientización sobre la enfermedad y los métodos de detección oportuna.
Las principales organizaciones de lucha contra el cáncer de mama en México son Grupo Reto, con presencia en las 32 entidades federativas; Fundación Cimab, con sedes en la Ciudad México y Monterrey; FUCAM, que en fechas recientes ha suscrito convenios con el INMEGEN y el Gobierno del
Distrito Federal; Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer; y la iniciativa Tómatelo a Pecho de Funsalud e Instituto Carso para la Salud.
