Estudio de Indicadores de Precios y Costos GES en el Sistema de Isapres

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GES en el Sistema de Isapres

Junio 2016

Autores: David Bravo (Investigador Responsable) Valeria Signorini Chiara Attanasio Patricia Medrano Natalie Rebolledo

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Estudio de Indicadores de Precios y Costos

GES en el Sistema de Isapres

Junio 2016

Autores: David Bravo (Investigador Responsable) Valeria Signorini Chiara Attanasio Patricia Medrano Natalie Rebolledo

0_{Este estudio contó con el financiamiento de las Isapres Banmédica, Consalud, Cruz Blanca y Vida Tres.}

Se agradece la colaboración prestada por la Asociación de Isapres. Se deja constancia que el investigador responsable contó con plena autonomía para el desarrollo del estudio y de sus conclusiones y es el único responsable del mismo.

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Las Garantías Explícitas en Salud (GES) entraron en vigencia el año 2005 y forman parte del instrumento de regulación sanitaria: Régimen General de Garantías en Salud que se elabora de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Las GES consideran definiciones respecto al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones que forman parte de un conjunto de programas, enfermedades o condiciones de salud. Tanto el Fondo Nacional de Salud (FONASA) como las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) deben asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.1

Es el Ministerio de Salud el organismo encargado de elaborar el listado, composición y protocolos de cada una de las GES; una vez definido esto es el Ministerio de Hacienda quien debe aprobarlo. Para este desarrollo, el Ministerio de Salud encarga diversos estudios que permitan definir el costo esperado por beneficiario del conjunto de problemas de salud priorizados. Tres años se considera el plazo de vigencia de las Garantías Explícitas en Salud, de manera que si no hay modificaciones al cabo de este periodo se entiende que son prorrogadas. El plazo de vigencia de las Garantías Explícitas en Salud es de tres años, pudiendo modificarse o prorrogarse por los siguientes tres años, y así sucesivamente.

Respecto de la implementación de las GES en sus primeros años, en el siguiente cuadro se detalla el cronograma dispuesto inicialmente en la ley:

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II

Cuadro 1: Cronograma Implementación GES

Fecha Garantías Prima

2005 máx. 25 patologías 1,02 UF

Fuente: Ley 19.966.

En el Cuadro 2 se indican las primas consideradas en los siguientes decretos, corres-pondientes a los años 2010 y 2013:

Cuadro 2: Prima GES 2010-2013

Fuente: Superintendencia de Salud

Por todo lo anterior, las Garantías Explícitas en Salud corresponden a una política pública de gran relevancia, puesto que implica una medida de equidad para todos las afiliados y/o beneficiarios tanto de FONASA como de ISAPRE. En consecuencia, resulta fundamental analizar tanto los costos asociados a estas garantías como la evolución de los precios asociados a estas prestaciones incluidas en las patologías y la evolución del costo esperado por beneficiario.

El presente estudio tiene como finalidad contribuir al análisis de esta política, con el objetivo de elaborar índices de precios y costos esperados por beneficiarios de las GES, utilizando datos efectivos de las prestaciones para el periodo 2012-2015.

El estudio consta de tres etapas, la primera de ellas se basa en el análisis de los costos esperados de las GES para los años 2012 y 2015, mientras que la segunda etapa considera la elaboración de indicadores de precio y gasto de las GES. Finalmente en la tercera etapa se aborda la proyeción del costo esperado GES utilizando como insumos los resultados de las etapas anteriores. Este trabajo se generó mayoritariamente con datos del sistema de isapres abiertas y considerando costos directos en salud, es decir no están incorporados aquellos costos relacionados a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) que es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas ISAPRE; tampoco se consideraron gastos de administración, cobranza u otros incurridos

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por las entidades aseguradoras. Este foco en los costos directos de salud ha sido también tradicional en los distintos Estudios de Verificación de Costos realizados hasta la fecha.

La primera actividad ejecutada en la etapa uno, consistió en utilizar los datos del Estudio de Verificación de Costos del año 2012, en el cual se estima la prima en UF de las GES para FONASA, ISAPRE y para el sistema en su conjunto. Así, se replicó la metodología expuesta en ese informe usando los mismos datos que dicho estudio. Los resultados expuestos en el Cuadro 3 permiten prácticamente replicar los obtenidos en el EVC 2012.

Cuadro 3: Costo Esperado por Beneficiario, año 2012

Estudio EVC 2012 Réplica 2012

FONASA ISAPRE Total FONASA ISAPRE Total 3,71 3,78 3,72 3,71 3,79 3,73

Fuente: Estudio EVC 2012 Bitrán y Asociados- Elaboración propia.

Realizado esto, se procedió a ejecutar la segunda actividad de la primera etapa, la cual consistió en calcular el costo esperado por beneficiario para el año 2015. Utilizando la siguiente información:

Los protocolos que indican la cantidad y frecuencia dispuesta para cada prestación dentro de las canastas2 de cada uno de los problemas de salud, generados por el Ministerio de Salud.

Los precios de las prestaciones obtenidas del Maestro de Prestaciones (con el detalle de precio de prestaciones) dispuesto por las ISAPRES participantes del estudio3. Las demandas efectivas a nivel de problema de salud obtenidas del Maestro de Prestaciones dispuesto por las ISAPRES participantes del estudio.

Para obtener las demandas a nivel de canastas, se utilizó como supuesto las estima-ciones de demanda en cada canasta de los problemas de salud GES, obtenidas en el último "Estudio de Verificación de Costos" del año 20154.

Para la estimación del costo esperado por beneficiario se realizó lo siguiente:

2_{Las canastas son conjuntos de prestaciones dentro de cada problema de salud. Las canasta pueden ser}

de tres tipos: Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento.

3_{Cruz Blanca, Colmena, Vida Tres, Banmédica y Más Vida.}

4_{Para la construcción de esta demanda, el Estudio de Verificación de Costos del año 2015, realizado por}

el IAS de la Universidad de Chile, se basó en información epidemiológica proveniente de las guías clínicas GES, la Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-2010, la literatura chilena e internacional y los Estudios de Verificación de Costos anteriores.

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IV

1. Se obtienen los precios de las prestaciones desde el Maestro de Prestaciones, luego para obtener el precio privado de la prestación, según lo que se requiere en cada canasta y problema de salud, se calcula según la información contenida en el protocolo. Esto es, se multiplica la cantidad, frecuencia y precio, para obtener el precio privado de la prestación.

2. Luego, para calcular el precio privado por canasta, según cada Problema de Salud, se suma el precio de las prestaciones contenidas en la cantasta, según el valor privado. 3. Se calcula el costo por canasta, según cada Problema de Salud. Esto es, se multiplica

el precio privado de cada canasta con la demanda privada estimada en esa canasta. 4. Para cada problema de Salud, se obtiene el costo total privado. Para esto, por

Problema de Salud, se suma el costo de las canastas, según el valor privado. 5. Una vez obtenido el costo privado por Problema de Salud se divide por la población

Isapre.

Se aplicó lo anterior utilizando los datos del año 2015. Los resultados de esta estima-ción indican que el costo esperado por beneficiario para las patologías GES en el sistema de isapres abiertas evidenciaron un aumento de más 20 % si se considera la estimación del ejercicio realizado para 2012 en ISAPRES5.

5_{Es importante mencionar que este cálculo solo considera costos directos en salud, es decir no están}

incorporados aquellos costos relacionados a GES/CAEC, gastos de administración, cobranza, entre otros en los que pudieron incurrir.

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Cuadro 4: Costo Esperado 2015 en UF por Problema de Salud GES

N Problema de Salud Costo en UF 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL 0,122 2 CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS 0,007 3 CANCER CERVICOUTERINO 0,077 4 ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 0,003 5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 0,075 6 DIABETES MELLITUS TIPO I 0,031 7 DIABETES MELLITUS TIPO II 0,156 9 DISRRAFIAS ESPINALES 0,001 8 CANCER DE MAMA 0,798 10 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS 0,008 11 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CATARATAS 0,006 12 ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y . . . 0,013

13 FISURADOS 0,012

14 CANCER INFANTILES 0,114 15 ESQUIZOFRENIA 0,065 16 CANCER DE TESTICULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,168 17 LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS O MAS 0,431

18 VIH/SIDA 0,312

19 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO . . . 0,006 20 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO. . . 0,000 21 HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS. . . 0,165 22 EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y. . . 0,003 23 SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS 6 AÑOS 0,020

24 PREMATUREZ 0,002

25 TRASTORNO DE GENERACION DEL IMPULSO Y CONDUCCION EN. . . 0,040 26 COLECISTECTOMIA PREVENTIVA DEL CANCER DE VESICULA EN. . . 0,021 27 CANCER GASTRICO 0,007 28 CANCER DE PROSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,146 29 VICIOS DE REFRACCION PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS 0,002 30 ESTRABISMO EN MENORES DE 9 AÑOS 0,002 31 RETINOPTIA DIABETICA 0,002 32 DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO NO TRAUMATICO 0,002

33 HEMOFILIA 0,048

34 DEPRESION EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,415 35 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE. . . 0,030 36 ORTESIS ADULTO MAYOR 0,001 37 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN PERSONAS DE. . . 0,062 38 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DE. . . 0,010 39 ASMA BRONQUIAL EN MENORES DE 15 AÑOS 0,058 40 SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO EN EL RECIEN NACIDO 0,042 41 TRATAMIENTO MEDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MAS CON. . . 0,019

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VI

Cuadro 5: Costo Esperado 2015 en UF por Problema de Salud GES (continuación)

N Problema de Salud Costo en UF 42 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE. . . 0,008 43 TRATAMIENTO QUIRURGICO TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA. . . 0,096 44 TRATAMIENTO QUIRURGICO HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR 0,018 45 LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,037 46 URGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS 0,001 47 SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS 0,006 48 POLITRAUMATIZADO 0,013 49 ATENCION DE URGENCIA DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO. . . 0,011 50 TRAUMA OCULAR GRAVE 0,001 51 FIBROSIS QUISTICA 0,020 52 ARTRITIS REUMATOIDEA 0,091 53 CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN. . . 0,002 54 ANALGESIA DEL PARTO 0,000 55 GRAN QUEMADO 0,036 56 HIPOACUSIA BILATERAL EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS QUE. . . 0,005 57 RETINOPATIA DEL PREMATURO 0,000 58 DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO 0,001 59 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO 0,000 60 EPILEPSIA NO REFRACTARIA 15 AÑOS Y MÁS 0,004 61 ASMA BRONQUIAL 15 AÑOS Y MÁS 0,227 62 ENFERMEDAD DE PARKINSON 0,018 63 ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL 0,007 64 PREVENCION ENFERMEDAD RENAL 0,001 65 DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS 0,001 66 SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA 0,028 67 ESCLEROSIS MULTIPLE RR 0,075

68 HEPATITIS B 0,003

69 HEPATITIS C 0,002

70 CANCER DE COLON EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 0,095 71 CANCER DE OVARIO EPITELIAL EN PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS 0,016 72 CANCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,034 73 OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 0,005 74 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES DE LA VÁLVULA. . . 0,023 75 DESORDEN BIPOLAR 0,107 76 HIPOTIROIDISMO MAYORES DE 15 AÑOS 0,068 77 TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS 0,004

78 LUPUS 0,043

79 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES DE LAS VÁLVULAS MITRAL. . . 0,023 80 ULCERA PEPTICA 0,004

TOTAL 4,638

Fuente: Elaboración Propia

Además del ejercicio anterior, se intentó replicar los resultados del Estudio de Ve-rificación de Costos realizado por el IAS de la Universidad de Chile. Los datos de este estudio fueron solicitados por transparencia, dado que no estaban disponibles públicamen-te, el equipo UC generó dos requerimientos por transparencia a la Subsecretaría de Salud

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Pública, que consistieron en solicitar:

Insumos utilizados para la elaboración del EVC 2015 realizado por el IAS. Anexos del informe de EVC 2015 realizado por el IAS.

A diferencia de lo sucedido con la información contenida en el estudio EVC 2012, en el cual fue posible replicar los resultados, esto no se logró con la información del estudio EVC 2015, ya que se evidenciaron ciertas inconsistencias en los datos entregados. Por esta razón, no se puede presentar un análisis respecto a la réplica del estudio 2015.

Otro análisis que se desarrolló para entender las diferencias producidas en ambos periodos, fue calcular el costo esperado con datos 2015 aplicando el protocolo de 2012 y el protocolo de 2015. Así, se estimó la diferencia en el costo esperado debido exclusivamente al cambio de protocolo, es decir, al cambio en la composición de las canastas ya sea por inclusión o eliminación de prestaciones y/o al cambio en su frecuencia o cantidad. De esta manera, si bien la variación entre el costo esperado por beneficiario entre 2012 y 2015 es de 22 %, un 6 % corresponde a las modificaciones del protocolo entre estos años.

Dada la relevancia que esta política implica, es que es importante no solo saber de ella cada tres años, sino que hacer seguimiento de su evolución en todo el periodo de manera continua, para así entender el comportamiento que han experimentado los diversos componentes que afectan el costo esperado por beneficiarios, por ejemplo cambios en la demanda para identificar si han habido alteraciones en el comportamiento en algunos problemas de salud, entender si hay cierta estacionalidad al respecto, la evolución de los precios de los insumos (prestaciones) que se utilizan en las distintas intervenciones sanitarias de cada patología. Es así que surge la segunda etapa de este estudio, para implementar un sistema de seguimiento del costo esperado de las garantías explícitas y de los precios asociados a las prestaciones.

La figura 1 muestra el costo de los problemas de salud por beneficiario en UF para cada año, utilizando los precios de los años respectivos. Si se considera todo el periodo entre 2012 y 2015, se registra un aumento de 10 %, la mayor variación se reporta entre 2012 y 2014, con un 12,4 %. Estas variaciones se deben a cambios en precios, dado que se mantuvieron constantes las demandas, los protocolos y el número de problemas de salud.

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VIII

Figura 1: Evolución Costo Esperado GES, años 2012 a 2015

Otro indicador generado en esta etapa es el índice de precio de las prestaciones, lo cual tiene por objetivo ver cómo ha cambiado el precio de los insumos incluidos en las patologías garantizadas en 2015. En la Figura 2 se muestran los resultados de la evolución del precio de los insumos desde 2012 a 2015, mensualmente. Este indicador se realizó generando un índice de precios con base año 2015, para esto se considera la base el promedio de los valores del año 2015, luego a este año se le asigna el valor 100 y los meses del periodo son encadenados a este valor. Se puede ver que los resultados son consistentes a los encontrados en el indicador anterior, ya que el costo de la canasta experimentó un aumento entre enero 2012 a diciembre 2015, con fluctuaciones en el periodo completo.

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Figura 2: Evolución Índice Precios Insumos

La tercera etapa de este estudio se basó en la realizaciónde ejercicios y simulaciones de manera de poder proyectar estos resultados para el periodo de los próximos tres años. Esta estimación utilizó como insumos los resultados de las etapas anteriores, así como también supuestos respecto al crecimiento poblacional y de los precios, generándose de esta manera dos escenarios de proyección.

El primer escenario de proyección consideró el ajuste de la demanda efectiva 2015 por la población estimada para los años 2016, 2017 y 2018. Los resultados de esta primera proyección se encuentran en la figura 3, donde se observa que la prima de 2015 estimada en 4,638 UF, llega a 4,690 UF en 2016, en tanto para 2017 se proyecta un valor de 4,740, mientras que para 2018 este valor alcanza 4,790 UF.

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Figura 3: Proyección Escenario 1 Costo Esperado GES

El segundo escenario de proyección incorpora, además del ajuste poblacional, un factor de crecimiento de precios del 2 % anual. Así en la figura 4, se aprecia que la prima de 2015 estimada en 4,638 UF, llega a 4,780 UF en 2016, en tanto para 2017 se proyecta un valor de 4,930, mientras que para 2018 este valor alcanza 4,950 UF.

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Figura 4: Proyección Escenario 2 Costo Esperado GES

Los resultados que presenta este trabajo son robustos al reportar consistencia entre ellos, no obstante es importante sostener que están construidos en base a la metodología del Estudio de Verificación de Costos del año 2012 y considerando solo costos de salud, de manera que es en esa línea la mirada analítica de estos resultados. Desde esta perspectiva se proponen las siguientes recomendaciones:

La metodología es un punto crítico del estudio, en el sentido que cualquier cambio metodológico que se implemente, requiere la debida implementación de esta a los periodos anteriores, de manera de poder hacer una correcta comparación y toma de decisiones. Al mismo tiempo las metodologías debiesen implementarse abordando a distintos actores del sistema, tanto público como privado, desde el ámbito técnico. Es posible hacer estos estudios de manera continua, es decir sin necesidad de esperar tres años para su ejecución, esto permitirá llevar un monitoreo de todas las garantías de salud, entendiendo sobre el comportamiento de la demanda y de los precios respectivos, así como también acortar los tiempos de este tipo de estudios, ya que al momento de licitarlos se contará con gran parte de la información. De esta forma, será posible alertar cambios y evidentemente aportar mayor información a la toma de decisiones, especialmente cuando implican proyecciones de mediano plazo y definiciones de presupuesto.

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Índice general

1 Antecedentes

. . . 5

2 Objetivos del Estudio

. . . 8

2.1 Objetivo General 8

2.2 Objetivos Específicos 8

3 Datos

. . . 9

4 Estimación Costo Esperado GES

. . . 11

4.1 Metodología Estudios EVC 11

4.1.1 Estudio EVC 2005 . . . 12

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4.1.3 Estudio EVC 2009 . . . 15

4.1.4 Estudio EVC 2012 . . . 17

4.1.5 Estudio EVC 2015 . . . 19

4.2 Réplica 2012 21

4.3 Ejercicio 2015 25

4.3.1 Resultados 2015 elaboración propia . . . 25

4.3.2 Intento de réplica de EVC 2015 . . . 29

4.4 Discusión de Resultados 32

5 Estimación Índice de Precios GES

. . . 38

5.1 Evolución del Costo Esperado entre 2012 y 2015 39

5.2 Evolución del Índice de Precios de Insumos GES 42

6 Proyección del Costo Esperado GES

. . . 47

7 Conclusiones y Recomendaciones

. . . 56

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Las Garantías Explícitas en Salud (GES) entraron en vigencia el año 20051y forman parte del instrumento de regulación sanitaria denominado Régimen General de Garantías en Salud, que se elabora de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Las GES consideran definiciones respecto al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones que forman parte de un conjunto de programas, enfermedades o condiciones de salud. Tanto el Fondo Nacional de Salud (FONASA) como las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) deben asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.

Es el Ministerio de Salud el organismo encargado de elaborar el listado, composición y protocolos de cada una de las GES; una vez definido esto es el Ministerio de Hacienda quien debe aprobarlo. Este proceso se inicia una vez que el Ministerio de Hacienda determina la cantidad de recursos disponibles para el financiamiento de las GES en FONASA y el valor de la prima universal, la cual se expresa en unidades de fomento. Así, estas garantías no pueden significar un costo esperado individual promedio calculado en base al periodo de un año (considerando al total de beneficiarios de FONASA e ISAPRES), significativamente diferente al de la prima universal.

Para la estimación de este costo esperado individual promedio, el Ministerio de Salud debe definir protocolos que sirvan de referencia en los que se basará el cálculo del costo. Para generar este listado de prioridades que serán parte de las GES, así como también qué programa o conjunto de prestaciones incluirá cada uno de estos problemas de salud, el

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Ministerio de Salud solicita la elaboración de estudios para esta definición.

Una vez generada la propuesta de problemas de salud GES, se inicia un estudio, realizado por una entidad externa al Ministerior de Salud, que tiene por objetivo verificar el costo esperado por beneficiario de este grupo de garantías. Luego, esta propuesta y los resultados del estudio se presentan al Comité Consultivo2, el cual en base a los antecedentes entregados deberá entregar su opinión respecto de la propuesta, aprobándola o no, pudiendo proponer modificaciones, siempre que no alteren el marco presupuestario para estos fines. Posteriormente, los Ministerios de Hacienda y de Salud dictan el decreto, que define las garantías explícitas incluidas y determinadas según el procedimiento recién descrito.

De esta manera, es posible aseverar que la ley 19.966 en la cual se enmarca el programa de Garantías Explícitas en Salud, establece que el Ministerio de Salud encargue diversos estudios que permitan definir el costo esperado por beneficiario del conjunto de problemas de salud priorizados.

Respecto de la entrada en vigencia de las Garantías Explícitas en Salud, la ley indica que será el primer día del sexto mes siguiente al de la publicación de las prioridades que forman parte de las GES en el Diario Oficial. Es así que cualquier modificación debe manifestarse dentro de este periodo, de manera que si no las hubiera, se entiende que las prestaciones son definidas (o prorrogadas según corresponda) por los siguientes tres años, y así en adelante.

Respecto de la implementación de las GES en sus primeros años, en el siguiente cuadro se detalla el cronograma dispuesto inicialmente en la ley:

Cuadro 1.1: Cronograma Implementación GES

Fuente: Ley 19.966.

En el Cuadro 1.2 se indican las primas consideradas en los siguientes decretos, correspondientes a los años 2010 y 2013:

2_{De acuerdo a la ley 19.966, el Comité Consultivo es una entidad que asesora al Ministerio de Salud "en}

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Cuadro 1.2: Prima GES 2010-2013

Fuente: Superintendencia de Salud

Por todo lo anterior, las Garantías Explícitas en Salud corresponden a una política pública de gran relevancia, puesto que implica una medida de equidad para todos las afiliados y/o beneficiarios tanto de FONASA como de ISAPRE. En consecuencia, resulta fundamental analizar tanto los costos asociados a estas garantías como la evolución de los precios asociados a estas prestaciones incluidas en las patologías y la evolución del costo esperado por beneficiario.

El presente estudio tiene como finalidad contribuir al análisis de esta política, con el objetivo de elaborar índices de precios y costos esperados por beneficiarios de las GES, utilizando datos efectivos de las prestaciones para el periodo 2012-2015.

El estudio consta de tres etapas, la primera de ellas se basa en el análisis de los costos esperados de las GES para los años 2012 y 2015, mientras que la segunda etapa considera la elaboración de indicadores de precio y gasto de las GES. Finalmente en la tercera etapa se aborda la proyeción del costo esperado GES utilizando como insumos los resultados de las etapas anteriores. Este trabajo se generó mayoritariamente con datos del sistema de isapres abiertas y considerando costos directos en salud, es decir no están incorporados aquellos costos relacionados a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) que es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas ISAPRE; tampoco se consideraron gastos de administración, cobranza u otros incurridos por las entidades aseguradoras. Este foco en los costos directos de salud ha sido también tradicional en los distintos Estudios de Verificación de Costos realizados hasta la fecha.

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2. Objetivos del Estudio

2.1 Objetivo General

Elaborar índices de precios, costos y costo esperado por beneficiario de las Garantías Explícitas de Salud.

2.2 Objetivos Específicos

Revisar la metodología de los estudios de verificación de costos, aplicados desde la entrada en vigencia de las Garantías Explícitas en Salud.

Estimar el costo esperado por beneficiario para 80 problemas de salud GES, con datos efectivos para los periodos 2012-2015 y en base a los protocolos generados por el Ministerio de Salud.

Estimar el costo adicional por problema de salud que significa la mejora en términos de las canastas y/o prestaciones incorporadas en el último estudio de verificación de costos, respecto del decreto definido para el periodo 2013-2015.

Estimar un índice de la evolución del costo esperado desde 2012 a 2015, de periodi-cidad mensual.

Estimar un índice de precios de las prestaciones incluidas en los problemas de salud GES.

Realizar proyecciones del costo esperado por beneficiario para los próximos tres años.

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En este capítulo se exponen los datos utilizados en este estudio. En función de los objetivos descritos en el apartado anterior, es que la composición de los datos proviene de las fuentes que se detallan a continuación:

1. Datos del Estudio de Verificación de Costos 2012, realizado por la consultora Bitrán y Asociados. Si bien no se contaba con los datos en un formato que permitiera trabajar y analizar esta información, si estaban disponibles en internet los anexos en formato PDF. Se procedió a la digitación de todos los datos reportados en los anexos de este estudio, los cuales corresponden a:

Canastas valoradas, que contienen los protocolos utilizados (cantidad y frecuen-cia), precios públicos y privados de cada una de las prestaciones contenidas en las canastas.

Fichas de demanda, que contienen para FONASA e ISAPRE: población obje-tivo, demanda por problema de salud y la distribución de esta demanda por canasta.

2. Se solicitó a cada una de las ISAPRES participante de este estudio, información de los siguientes archivos, previamente innominado por cada institución:

Archivo maestro mensual de información GES que las ISAPRES envían a la Superintendencia de Salud con el formato instruido en la Circular 144. Archivo mensual con el stock de afiliados y cargas vigentes de la ISAPRE entre enero de 2012 y diciembre de 2015.

Archivo mensual con los afiliados y cargas que hayan activado el GES (circular 193, Anexo N°1).

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estudio a la asociación de ISAPRES, donde se acordó hacer una nueva solicitud de información, relacionada a la apertura por prestación del Maestro de Prestaciones. Esta solicitud tuvo por objetivo generar las estimaciones de manera más precisa. El requerimiento consistió en solicitar el archivo del Maestro de Prestaciones incluyendo la identificación de cada prestación que forma parte de las canastas de los problemas de salud GES, esto para los años 2012 al 2015.

3. Respecto de los datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 (EVC), realizado por el Instituto de Administración en Salud(IAS) de la Universidad de Chile, dado que no estaban disponibles públicamente, el 5 de febrero de 2016 se realizaron dos requerimientos por transparencia a la Subsecretaría de Salud Pública, que consistieron en solicitar:

Anexos del informe de EVC 2015 realizado por el IAS, respondida el día 13 de mayo de 2016.

Insumos utilizados para la elaboración del EVC 2015 realizado por el IAS, respondida el día 16 de mayo de 2016.

Una vez que se contó con la información descrita, se realizaron las siguientes activi-dades:

Inspección de bases de datos, de manera de corroborar que contenían lo solicitado, según lo expresado en las circulares correspondientes.

Análisis de consistencia de los datos.

Generación de código para procesar los datos.

Obtención de base única de datos de ISAPRES, que considera información para cada problema de salud respecto a: listado de prestaciones, precio de prestaciones, demanda efectiva por problema de salud.

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Este capítulo corresponde a la primera etapa del estudio, referida a la estimación del costo esperado por beneficiario en las Garantías Explícitas en Salud, para los años 2012 y 2015. La primera sección se este capítulo consta de la revisión de todos los estudios de verificación de costos asociados a esta política, desde el primero de ellos generado en diciembre del año 2005 hasta el último entregado en enero del año 2016. Posteriormente, en la sección 4.2 se utilizan los datos del Estudio de Verificación de Costos del año 2012 y la metodología implementada en él, para realizar la réplica de los resultados de este estudio. Luego, en la sección 4.3 se presentan los resultados del costo esperado 2015, utilizando datos efectivos de ese año e implementando la metodolgía del estudio de verificación de costos 2012. Finalmente la sección 4.4 está orientada en analizar y discutir los resultados reportados en las dos secciones previas.

4.1 Metodología Estudios EVC

Para realizar la estimación del costo esperado GES es necesario explicar cuál es la metodología utilizada en los Estudios de Verificación de Costos que encarga el Ministerio de Salud desde que se inició el programa GES.Esto es importante para efectos de poder replicar dichas metodologías a partir de los datos recolectados y poder posteriormente comparar resultados y obtener conclusiones; asimismo, porque estos estudios encargados por el Ministerio de Salud son la base sobre la cual las autoridades establecen la prima universal expresada en unidades de fomento. A continuación se expone brevemente lo realizado en cada una de las versiones de los EVC anteriores.

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4.1.1 Estudio EVC 20051

El cálculo del costo esperado por beneficiario para las Garantías Explícitas de Salud, que en ese entonces consideraba un menor número de patologías respecto a lo que este estudio estimará, consistió en 5 tareas:

1. Estimación de las proyecciones de población beneficiaria GES para FONASA y el conjunto de las ISAPRES, durante el horizonte de tres años del estudio (2005, 2006 y 2007). Se utilizó una tasa de crecimiento de la población entre 2005 y 2006 de 1,010 % y entre 2006 y 2007 de 1,006 %. Además se asumió que durante ese periodo no se registraría movimiento de población entre FONASA e ISAPRES. 2. La segunda actividad consistió en la proyección de la necesidad de atención de salud

(presencia de problemas GES en la población beneficiaria). Para esta estimación se consideraron dos casos, el primero consistía en aquellos problemas en que solo se requiería la incidencia (casos nuevos en un periodo de tiempo) y el segundo, donde además de la incidencia importaba la prevalencia (casos acumulados a la fecha). Se supuso que no todas las personas con necesidad GES demandan, sino que solo una parte de ellas lo haría. Para la mayoría de los problemas GES, se asumió que la brecha entre necesidad y demanda iría disminuyendo con el pasar de los años, en la medida que los beneficiarios se fueran familiarizando con las Garantías GES. Sobre la base de información epidemiológica y de utilización de servicios, se estimó separadamente el punto de partida de la demanda (como un porcentaje de la necesidad) y el punto final en un plazo de 5 años. Este cálculo permitió la obtención de la demanda por prestaciones de salud para los 56 problemas GES en esos 3 años, considerando además los criterios de acceso y la opción de elegir la red GES (en lugar de los prestadores de libre elección). Así, habiendo modelado la demanda total por problema y asegurador, se estimó la demanda por beneficios GES. En el caso de los beneficiarios de FONASA, se supuso que para la mayoría de los problemas GES ellos demandan prestaciones haciendo valer sus Garantías GES. La principal excepción a esto se hizo en el caso de la atención primaria, en la cual se supuso que los beneficiarios FONASA renuncian a su garantía GES y usan la modalidad de libre elección (MLE) en un 25 % de los casos. En el caso de los beneficiarios de ISAPRE, en cambio, se supuso que solo una fracción de los demandantes recurre a la red GES de la ISAPRE, proporción que varía para cada problema de salud, mientras que el resto demanda prestaciones por la vía de la libre elección (es decir, sin acogerse a sus derechos y beneficios GES). Debido a la existencia de las garantías de oportunidad y protección financiera, se supuso que todos quienes demandan prestaciones GES las obtienen.

3. La tercera tarea fue la determinación de los precios, tanto públicos como privados. Para esto se procedió a la organización y codificación de las aproximadamente ocho mil prestaciones organizadas en intervenciones sanitarias contempladas en las garantías GES para esos 56 problemas de salud, y la obtención de sus precios co-rrespondientes. Los 56 problemas GES comprenden, un total de 8.005 prestaciones.

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Muchas de estas prestaciones se repiten en distintas intervenciones sanitarias, de modo que en las 8.005 hay un total de 1.320 prestaciones diferentes. Entre estas, aproximadamente la mitad (657) son aranceladas y la otra mitad (663) no lo son. Independientemente de la disponibilidad del arancel, la tarea de costeo consistió en encontrar o construir un costo unitario, o un precio, para valorizar cada prestación. Para el cálculo de los precios públicos, se realizó la valorización de las pres-taciones GES otorgadas por FONASA, utilizando como base de cálculo el arancel FONASA Modalidad Atención Institucional del año 2005 (AF2005). Para aquellas prestaciones no registradas en el AF2005 se usó el arancel del Programa de Prestaciones Valorizadas (PPV) del FONASA. En ausencia de ambos se usó el arancel FONASA de la Modalidad de Libre Elección (MLE). No existiendo tampoco este, se usó el precio privado. Para los precios de medicamentos se usó como precio público los precios reportados por la Cen-tral Nacional de Abastecimiento (CENABAST), los cuales son precios de referencia para los proveedores públicos del país. Esta lista se complementó con una extensa lista de precios reportados por un servicio de salud público (Hospital de Talcahuano). En caso de no encontrarse las dos primeras opciones se recurrió a precios privados.

Los precios privados se obtuvieron por 2 vías. Una vía fueron los precios promedio de las prestaciones GES pagados por las ISAPRES, información que reportan a la Superintendencia de Salud (SIS). Para aquellas prestaciones no presentes en esa base de datos, se consideró el precio o arancel del FONASA y lo amplificó por un factor de 1,40, reflejando la relación de precios promedio público-privado en el mercado. Otra vía fue la obtención de precios privados en el mercado de los prestadores de servicios de salud. Para los precios de medicamentos, se realizó una encuesta en un conjunto de farmacias de las tres cadenas en Santiago y en provincias. Adicionalmente, recabó información sobre precios de medicamentos en la revista Kairos. Finalmente, si todas esas fuentes fallaban, el Consultor buscó los precios en el vector público (recién descrito), incrementándolo en un 40 % para dar cuenta del margen privado habitual de comercialización.

4. La cuarta etapa consistió en multiplicar las prestaciones GES demandadas por sus respectivos precios, obteniendo así el costo esperado total anual GES. Dicho costo, dividido por el número de beneficiarios GES, arrojó el costo anual esperado por beneficiario.

5. La quinta y última tarea, consistió en la realización de simulaciones para obtener el costo esperado total, por problema GES y por beneficiario bajo diferentes supuestos. A continuación se presenta la figura 4.1 que resume lo mencionado anteriormente.

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Figura 4.1: Cálculo Costo GES

Fuente: Estudio de Verificación de Costos, Bitrán y Asociados, Año 2005.

La metodología se basó en cuatro estrategias complementarias, a saber:

1. Estimación de la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE y análisis de la estimación de la demanda por atención para el año 2007 para cada uno de los 56 problemas de salud y sus prestaciones asociadas. Así, las estimaciones se realizaron para los subsectores FONASA e ISAPRE por separado. El modelo utilizado es secuencial: comienza estimando la necesidad de salud en la población y luego de distintas etapas de ajuste termina estimando la demanda a la red GES (sumatoria del número de personas que demandarán a la red GES en cualquier etapa de la resolución del problema). Adicionalmente, se calcula la demanda específica de cada una de las intervenciones sanitarias garantizadas de las etapas de resolución del problema a través de un algoritmo clínico específico para cada patología. Finalmente, se aplica un factor que modela la demanda a la red GES. Este factor depende fundamentalmente de los determinantes de la conducta de elección de un prestador de salud para lo cual se consideró como elementos fundamentales el costo asociado a la resolución del problema y las características de la oferta de servicios en el sistema

2_{Estudio de Verificación de Costos, Centro de Microdatos de la Universidad de Chile, Año 2007. En}

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de salud actual. Este último factor se modeló en 2 escenarios. Las estimaciones fueron proyectadas para los años 2007, 2008, 2009 y 2010 modelando cambios en los factores considerados para el cálculo. Se incluyó también los cambios demográficos y la tendencia de cambio de afiliación a los subsistemas observada en los últimos años.

2. Estudio de Costos asociados a los problemas de salud GES. Esto incluyó una investigación de mercado para obtener el precio de medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis y un Estudio de Costo de prestaciones en terreno de un conjunto máximo de 102 prestaciones. En primer lugar, se obtuvo el precio de las prestaciones tanto para el sector público como el sector privado. En el caso del sector público se privilegió la información primaria levantada en el estudio de mercado y el costeo en terreno de 102 prestaciones. En los casos en que no se disponía de estas fuentes de información se utilizaron los precios del “Estudio de Verificación 2005”. Con este listado de precios de prestaciones se procedió a valorar las canastas de los 56 problemas de salud. En el caso del sector privado se construyó el listado de precio de prestaciones a partir de los precios contenidos en el Maestro de Prestaciones entregados por la Superintendencia de Salud y en su ausencia, se utilizó el precio privado calculado en el “Estudio de Verificación 2005” del Ministerio de Salud. En última instancia, si las fuentes de información ya mencionadas no permitían obtener un precio para las prestaciones se utilizó el precio público.

3. Análisis y procesamiento de esta información secundaria para construir los vectores de precios que permiten calcular y proyectar el costo esperado individual por benefi-ciario, con el respectivo análisis de sensibilidad. Con esta información se calculó un vector de precios para cada grupo de prestaciones asociadas a las intervenciones sanitarias de los 56 problemas de salud tanto para el sector público como privado. Para obtener el vector de precios asociado a cada intervención sanitaria, se realizó la suma ponderada del precio de todas las prestaciones asociadas a dicha intervención. De esta manera el costo esperado individual para el año 2006 se estimó como el cuociente entre el gasto total esperado de los 56 problemas de salud y el número total de beneficiarios para ambos sectores, FONASA e ISAPRE. Finalmente, los análisis de sensibilidad se realizaron en función de dos escenarios, según mayor o menor demanda utilizada.

El estudio de verificación de costos GES realizado el año 2009, consistió en siete actividades, descritas a continuación:

1. La primera tarea fue la estimación de la población beneficiaria GES para el FO-NASA y el conjunto de las ISAPRE, para el horizonte de cuatro años del estudio (2010 al 2013). Así, esta actividad se define según 6 etapas secuenciales, que se

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inician con las proyecciones de población total del país realizada por CELADE y obtenidas del sitio web del INE para los años del estudio, luego se desglosan sucesivamente en población FONASA, ISAPRE, DIPRECA y CAPREDENA. La población remanente se categoriza en población de altos ingresos sin seguro de salud y, posteriormente, en población de bajos ingresos sin seguro de salud sobre la base de registros administrativos de cada uno de los seguros. Este método permite identificar la cantidad de población por seguro de salud y la población sin seguro de salud. La importancia de esta última radica en que es usada para simular eventuales migraciones a los seguros de salud.

2. La segunda consistió en la proyección de la necesidad de atención de salud y la consecuente demanda por prestaciones de salud para la totalidad de problemas GES del estudio para ese periodo. Las tareas fueron las siguientes:

Las estimaciones de necesidad para cada uno de los problemas de salud se basaron en los valores de incidencia y/o de prevalencia, de casos resueltos y de muertes obtenidas en numerosas fuentes de información.

La estimación de necesidad percibida para los problemas garantizados se basó fundamentalmente en el EVC 2007, mientras que para los nuevos se usó bibliografía nacional e internacional y resultados de encuestas.

La necesidad expresada (demanda total o potencial) corresponde al cálculo de personas con problema GES que, cumpliendo los criterios de acceso a las garantías, demanda atención de salud, independientemente del prestador. La demanda GES se definió como la necesidad que las personas expresan al solicitar sus beneficios GES a su asegurador (uso de la red GES definida por cada seguro). En el caso de los beneficiarios del FONASA, se supuso que para la mayoría de los problemas GES demandan prestaciones haciendo valer sus garantías GES. En el caso de los beneficiarios de ISAPRE, en cambio, se asumió que solo una fracción de los demandantes recurre a la red GES de la ISAPRE, mientras que el resto demanda prestaciones sin acogerse a sus derechos y beneficios GES.

La estimación de demanda por Grupo de Prestaciones Principales (GPP) se basó en lo definido en las Guías clínicas respectivas. El cálculo se realizó para cada problema de salud y separadamente para FONASA e ISAPRE.

3. La tercera tarea fue la revisión exhaustiva de las canastas entregadas por la contra-parte, con el objeto de completarlas y así permitir su costeo. Al mismo tiempo, la totalidad de las prestaciones fue organizada y codificada por Problema de Salud, Grupos de Prestaciones Principales y sub-canastas; de forma tal de poder asociar posteriormente cada uno de estos conjuntos de prestaciones con sus respectivas estimaciones de demanda.

4. La cuarta tarea fue la organización y codificación de las aproximadamente 8.500 prestaciones organizadas en Grupos de Prestaciones Principales contempladas en las garantías GES y la obtención de sus precios correspondientes.

En el caso de los precios públicos, el costo de cada prestación arancelada se calculó tomando como base el valor Modalidad de Atención Institucional (MAI) 2009. A ese valor se le aplicó un factor de corrección que refleja las diferencias entre el valor MAI y el valor obtenido en estudios de costo en

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terreno anteriormente efectuados; para aquellas prestaciones aranceladas nunca antes costeadas, se imputó el factor de corrección promediando los factores de otras prestaciones similares que sí han sido costeadas. En el caso en que el código de las prestaciones aranceladas no se encontraron en el arancel MAI, se buscó su valor en arancel PPV y arancel FONASA de la Modalidad de Libre Elección (MLE) nivel 1. Para algunas prestaciones médicas no aranceladas, se efectuaron “asimilaciones” al código MAI y ocasionalmente en otras se usaron los valores costeados en otros estudios. Finalmente, cuando no se encontró ningún valor en las fuentes recién enumeradas, se solicitó a la contraparte obtener los precios de convenios establecidos entre prestadores públicos y privados.

El costo de las Prestaciones Aranceladas para ISAPRE se buscó en el Archivo Maestro de Prestaciones. En unos pocos casos, al no encontrarse valor en esa fuente, fue necesario “asimilar” los códigos MAI a códigos del Archivo Maestro de Prestaciones, y multiplicarlos por un factor de ajuste. Para algunas prestaciones médicas no aranceladas, se procedió de 2 maneras alternativas: (1) se hicieron asimilaciones al código MLE nivel 3; y (2) se usaron los valores costeados en estudios anteriores (EVC 2007, Estudio Partos 2007 y ECE 2008).

5. La quinta tarea consistió en multiplicar las prestaciones GES de cada Grupo de Pres-taciones Principales (GPP) demandadas por sus respectivos precios, obteniendo así el costo esperado total anual GES. El costo acumulado de las GPP de cada problema de salud fue calculado y posteriormente dividido por el número de beneficiarios GES, lo que arrojó el costo anual esperado por beneficiario por cada problema de salud.

6. En la sexta tarea, se sumó el total del costo esperado de todos los problema de salud y se dividió por el total de beneficiarios respectivos (FONASA e ISAPRE), obteniendo así el costo esperado total por beneficiario anual para cada seguro (expresado en UF).

7. La séptima y última tarea consistió en sumar los costos totales esperados GES de estos dos grandes grupos de beneficiarios para obtener un costo total esperado para el FONASA y las ISAPRE juntos, y un costo esperado por beneficiario promedio, usando como denominador la suma de ambas poblaciones beneficiarias.

La estimación del costo esperado por beneficiario se obtiene según los siguientes pasos:

1. El procedimiento se inicia con una estimación de las poblaciones beneficiarias del FONASA y las ISAPRE en los años futuros para los cuales haya que calcular el costo esperado por beneficiario.

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2. Por otra parte, es necesario obtener estimaciones epidemiológicas para los Proble-mas de Salud garantizados, incluyendo incidencia y prevalencia. Adicionalmente, se debe estimar qué proporción de las personas con el problema de salud garantizado percibirán su problema, que fracción de aquellos demandará atención GES para ese problema.

3. Simultáneamente con las estimaciones de población y de demanda, se debe obtener precios públicos y privados para prestaciones médicas, medicamentos e insumos médicos, las cuales están especificadas en detalle en las llamadas canastas GES (protocolos de atención que especifican qué prestaciones están garantizadas).

En el caso de los precios públicos, la obtención de los precios de prestaciones aranceladas provinieron del Arancel FONASA modalidad Institucional o en su defecto, del Arancel PPV (Programa de Prestaciones Valoradas) del FONASA, o del Arancel FONASA Modalidad de Libre Elección o de fuentes privadas. Para los precios no arancelados, se utilizó información de CENABAST, de Mercado Público, o bien de precios privados.

Los precios privados de prestaciones aranceladas provinieron del Archivo Maestro de Prestaciones presentado a la Superintendencia de Salud. En tanto, los precios no arancelados se recabaron en su mayoría de la revista Kairos. Si no estaban en la revista pero si en el estudio EVC 2009, se ajustaron multiplicando el precio 2009 por el factor de variación de los precios no arancelados conocidos entre 2009 y 2012.

4. Con la información de demanda y precios, se procedió a calcular el costo esperado de las prestaciones contenidas en las canastas GES para todos los Problemas de Salud sometidos al ejercicio de costeo, multiplicando cantidades esperadas de prestaciones demandadas por sus respectivos precios, para el FONASA y las ISAPRE por separado. Aquí se obtiene el vector único de precios; cada precio de este vector corresponde al precio promedio ponderado del precio FONASA e ISAPRE. El ponderador es la demanda esperada por ese grupo de prestaciones principales en cada tipo de asegurador.

5. Una vez obtenido el costo esperado para toda la población beneficiaria de cada tipo de asegurador, se calculó el costo esperado anual por beneficiario, para cada año del horizonte, dividiendo el costo total esperado para toda la población y todos los problemas de salud por la cantidad de población beneficiaria de cada tipo de asegurador. Finalmente, se calculó el costo esperado por beneficiario del Sistema de Seguridad Social en Salud, dividiendo el costo total esperado conjunto del FONASA y las ISAPRE por la suma de la población beneficiaria de ambos tipos de aseguradores.

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La labor realizada en el estudio de verificación de costo del año 2015, se traduce en los siguientes puntos:

1. El estudio se inicia con una estimación de las poblaciones beneficiarias del FONASA y las ISAPRE para el año 2016, utilizando información relacionada a:

La proyección de la población de Chile por sexo; según grupos quinquenales de edad, actualización 2002-2016;

Las relaciones de sobrevivencia al nacimiento estimadas por quinquenios a partir de la hipótesis de mortalidad de las proyecciones realizadas en el punto anterior;

Una estructura por edades de las tasas de fecundidad y la tasa global de fecundidad estimadas por quinquenios a partir de la hipótesis de fecundidad de las proyecciones anteriores;

La composición por sexo y edad de los beneficiarios en salud de FONASA e ISAPRE según los registros publicados anualmente por estas instituciones. 2. Habiéndose estimado la población de beneficiarios para FONASA e ISAPRE para

el año 2016, se continuó estimando la necesidad médica total para cada Problema de Salud y dentro de ellos, para cada Grupo de Prestaciones Prestaciones Principales. Esto último fue estimado a través de información epidemiológica proveniente de diversas fuentes de información. A continuación se estimó la Demanda Potencial a través de indicadores tales como la Incidencia y la Prevalencia. El paso siguiente, la estimación de la Demanda Expresada (DE), se realizó a partir de indicadores de morbilidad, información obtenida a partir de bases de datos nacionales o de la búsqueda bibliográfica. Finalmente, la Demanda Expresada en GES consiste en la Demanda Expresada multiplicada por un coeficiente que se construyó caso a caso, seleccionando o combinando variables que corresponden a características del proble-ma de salud en particular y, en algunos casos, se usó inforproble-mación proveniente de la encuesta CASEN 2013. Se efectuó una modelación que tuvo como objetivo predecir las variaciones observadas en el Uso, y a partir de esas estimaciones, complementar las estimaciones de demanda realizadas para este estudio. En particular, se utilizó un modelo de elección discreta para predecir la proporción de individuos que, del total que presenten cierta patología (y que la perciban, la expresen, cumplan las con-diciones de acceso y resuelvan demandar en GES), opten por utilizar efectivamente la red de prestadores bajo GES en ambos sistemas (FONASA e ISAPRE). Para este efecto, se utilizaron las bases de datos agregadas GES de FONASA e ISAPRE, además de la estimación de Demanda Expresada en GES de cada patología en la población, de informes EVC anteriores, incluyendo el EVC 2012. Así se efectuó esta modelación que tuvo como objetivo establecer la relación existente entre la Demanda y el Uso en GES, para FONASA e ISAPRE, predecir el Uso 2016, y de esta manera obtener parámetros para ajustar las estimaciones definitivas de la

5_{Estudio de Verificación de Costos, Instituto de Administración en Salud de la Universidad de Chile,}

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Demanda Expresada en GES. Sin embargo, cabe señalar que la modelación presentó limitaciones para una gran mayoría de los Problemas de Salud, por lo que sus resultados no fueron utilizados finalmente y permanece como una modelación que podrá usarse cuando se cuente con mayor información histórica. De este modo, la demanda expresada en GES se ajustó finalmente al Uso, ocupando directamente la observación efectiva de los casos GES y su tendencia en el tiempo. Adicionalmente, en acuerdo con la contraparte, para varios problemas de salud se ocupó información de facturación del Sistema de Información para la gestión de Garantías Explicitas en Salud (SIGGES) 2014-2016, provista por FONASA.

3. Simultáneamente con las estimaciones de población y de demanda, se obtuvieron los precios públicos y privados para prestaciones médicas, medicamentos e insumos médicos, las cuales están especificadas en detalle en las llamadas canastas GES (protocolos de atención que especifican qué prestaciones están garantizadas).

La estimación de los precios públicos, referida a las prestaciones aranceladas se obtuvo desde el Estudio de costo de prestaciones de salud de la Pontificia Universidad Católica (año 2011)6, precios del EVC 2012 ajustados por IPC a junio 2015, precios del MAI o MLE 2015 actualizados a Junio 2015. Para la estimación de los precios no arancelados se utilizó información de los precios de CENABAST, precios del registro de Mercado Público para el año 2014, precios del estudio EVC 2012 reajustado por la variación del IPC, precios IMS Health y precios de los aranceles MAI y MLE (en caso de prestaciones homologables).

Respecto de los precios privados, la determinación de los precios arancelados se obtuvo en base a los precios del archivo prestaciones de las ISAPRE, precios del EVC 2012 y del vector público de precios. Para la obtención de los precios no arancelados se usó información de precios de la Base IMS Health. En caso de que hubiese existido más de un producto genérico, se tomó el valor promedio entre ellos. Y en caso de no existir un genérico, se tomó el menor valor entre la marca y el similar, precios del EVC 2012 actualizados según variación IPC y vector de precios FONASA.

4. Luego se calcula el costo esperado de las prestaciones contenidas en las canastas GES para todos los problemas de salud sometidos al ejercicio de costeo, multipli-cando cantidades esperadas de prestaciones demandadas por sus respectivos precios, para el FONASA y las ISAPRE por separado.

5. Una vez obtenido el costo esperado para toda la población beneficiaria de cada tipo de asegurador, se calcula el costo esperado anual por beneficiario, para cada año del horizonte, dividiendo el costo total esperado por la cantidad de población beneficiaria de cada tipo de asegurador.

6. Finalmente, se calcula el costo esperado por beneficiario del Sistema de Seguridad Social en Salud, dividiendo el costo total esperado conjunto de FONASA y las ISAPRE por la suma de la población beneficiaria de ambos tipos de aseguradores.

6_{Estudio de Costos de Prestaciones de Salud, 2011. FONASA. (Junio 2011 - Abril 2012). Santiago,}

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Los estudios EVC han seguido una metodología similar en el tiempo. Para el análisis del período que interesa al presente estudio (2012-2015) se puede apreciar que los EVC 2012 y 2015 siguen en la práctica la misma metodología. Este aspecto es fundamental por cuanto las autoridades utilizan estos estudios y sus conclusiones respecto de los costos esperados por beneficiario como referente para calcular los reajustes en la prima universal (cambios metodológicos relevantes podrían afectar la comparabilidad de los estudios y, por lo tanto, cuestionarían las conclusiones sobre los reajustes de estas primas).

4.2 Réplica 2012

El primer ejercicio de esta primera etapa, consistió en utilizar los datos del Estudio de Verificación de Costos del año 2012, en el cual se estima la prima en UF de las GES para FONASA, ISAPRE y para el sistema en su conjunto. Por esta razón, era de gran relevancia revisar las metodologías anteriores, de manera de aplicarla a los datos respectivos y poder replicar el estudio correspondiente.

En este caso, se optó por replicar el estudio 2012, puesto que contiene el costeo de los mismos problemas de salud vigentes hoy en día. De esta manera, se replicó la metodología expuesta en dicho informe usando los mismos datos utilizados en él.

Para esto, la primera labor fue la digitación de todos los datos reportados en los anexos de este estudio, los cuales corresponden a:

Canastas valoradas, que contienen los protocolos utilizados (cantidad y frecuencia), precios públicos y privados de cada una de las prestaciones contenidas en las canastas.

Fichas de demanda, que contienen para FONASA e ISAPRE: población objetivo, demanda por problema de salud y la distribución de esta demanda por canasta. Una vez digitada esta información, se verificó que el contenido en los anexos coinci-diera en un 100 % con la base de datos obtenida. Luego, se trabajó en la generación de un archivo que vinculara para cada Problema de Salud y sus correspondientes canastas, los precios públicos y privados y las demandas tanto de FONASA como de ISAPRE. Con este archivo, se ejecutaron las siguientes etapas:

1. Se calcula el precio público y privado de cada prestación en cada canasta. Esto es, se multiplica la cantidad, frecuencia y precio, para obtener el precio público y privado de la prestación.

2. Luego, para calcular el precio público y privado por canasta, según cada Problema de Salud, se suma el precio de las prestaciones, según el valor público y privado. 3. Se calcula el costo por canasta, según cada Problema de Salud. Esto es, se multiplica

el precio público con la demanda pública, y el precio privado con la demanda privada.

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4.2 Réplica 2012 22

4. Para cada problema de Salud, se obtiene el costo total público y privado. Para esto, por Problema de Salud, se suma el costo de las canastas , según el valor público y privado.

5. Una vez obtenido el costo público y privado por Problema de Salud, se calcula el costo total por Problema de Salud, sumando el costo total público y privado. 6. Para cada Problema de Salud, se calcula el gasto individual total, gasto individual

FONASA y gasto individual ISAPRE.

Para el gasto individual total se divide el costo total por la población FONASA e ISAPRE.

Para el gasto individual FONASA se divide el costo total FONASA por la población FONASA.

Para el gasto individual ISAPRE se divide el costo total ISAPRE por la población ISAPRE.

Al cabo de esta primera etapa, se replicaron los resultados obtenidos en el estudio EVC 2012. Tal como lo indica el Cuadro 4.1, fue posible prácticamente replicar los mismos resultados reportados por el estudio EVC 2012.

Cuadro 4.1: Costo Esperado por Beneficiario, año 2012

Estudio EVC 2012 Réplica 2012

FONASA ISAPRE Total FONASA ISAPRE Total 3,71 3,78 3,72 3,71 3,79 3,73

Fuente: Estudio EVC 2012 Bitrán y Asociados- Elaboración propia.

A continuación se presentan, en los Cuadros 4.2 y 4.3 los resultados de esta réplica para el año 2012, desagregados por Problema de Salud:

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Cuadro 4.2: Costo en UF por Problema de Salud GES

N Problema de Salud FONASA ISAPRE Total 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL 0,717 0,277 0,635 2 CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS 0,021 0,009 0,019 3 CANCER CERVICOUTERINO 0,029 0,023 0,028 4 ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 0,009 0,012 0,010 5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 0,021 0,029 0,023 6 DIABETES MELLITUS TIPO I 0,010 0,016 0,011 7 DIABETES MELLITUS TIPO II 0,255 0,348 0,272 8 CANCER DE MAMA 0,060 0,211 0,088 9 DISRRAFIAS ESPINALES 0,005 0,003 0,005 10 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS 0,006 0,014 0,008 11 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CATARATAS 0,152 0,065 0,135 12 ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y . . . 0,026 0,022 0,025 13 FISURADOS 0,005 0,009 0,006 14 CANCER INFANTILES 0,056 0,072 0,059 15 ESQUIZOFRENIA 0,039 0,073 0,045 16 CANCER DE TESTICULO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,004 0,014 0,006 17 LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS O MAS 0,040 0,097 0,050 18 VIH/SIDA 0,112 0,181 0,125 19 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA) BAJA DE MANEJO . . . 0,014 0,007 0,012 20 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO. . . 0,002 0,000 0,002 21 HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS. . . 0,452 0,225 0,409 22 EPILEPSIA NO REFRACTARIA EN PERSONAS DESDE 1 AÑO Y. . . 0,001 0,006 0,002 23 SALUD ORAL INTEGRAL PARA NIÑOS Y NIÑAS 6 AÑOS 0,026 0,060 0,032 24 PREMATUREZ 0,033 0,001 0,027 25 TRASTORNO DE GENERACION DEL IMPULSO Y CONDUCCION EN. . . 0,024 0,030 0,025 26 COLECISTECTOMIA PREVENTIVA DEL CANCER DE VESICULA EN. . . 0,047 0,057 0,049 27 CANCER GASTRICO 0,026 0,008 0,023 28 CANCER DE PROSTATA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,024 0,028 0,025 29 VICIOS DE REFRACCION PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS 0,012 0,002 0,010 30 ESTRABISMO EN MENORES DE 9 AÑOS 0,014 0,003 0,012 31 RETINOPTIA DIABETICA 0,011 0,001 0,009 32 DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO NO TRAUMATICO 0,011 0,004 0,010 33 HEMOFILIA 0,074 0,177 0,093 34 DEPRESION EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,069 0,383 0,127 35 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE. . . 0,012 0,013 0,013 36 ORTESIS ADULTO MAYOR 0,027 0,001 0,022 37 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO EN PERSONAS DE. . . 0,062 0,044 0,059 38 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DE. . . 0,076 0,023 0,066 39 ASMA BRONQUIAL EN MENORES DE 15 AÑOS 0,024 0,017 0,023 40 SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO EN EL RECIEN NACIDO 0,031 0,041 0,033 41 TRATAMIENTO MEDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MAS CON. . . 0,086 0,029 0,075

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4.2 Réplica 2012 24

Cuadro 4.3: Costo en UF por Problema de Salud GES (continuación)

N Problema de Salud FONASA ISAPRE Total 42 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA SECUNDARIA A RUPTURA DE. . . 0,020 0,016 0,019 43 TRATAMIENTO QUIRURGICO TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA. . . 0,010 0,015 0,011 44 TRATAMIENTO QUIRURGICO HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR 0,010 0,019 0,012 45 LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,019 0,046 0,024 46 URGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS 0,063 0,011 0,053 47 SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS 0,030 0,007 0,025 48 POLITRAUMATIZADO 0,045 0,035 0,043 49 ATENCION DE URGENCIA DEL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO. . . 0,139 0,022 0,117 50 TRAUMA OCULAR GRAVE 0,010 0,001 0,009 51 FIBROSIS QUISTICA 0,015 0,019 0,016 52 ARTRITIS REUMATOIDEA 0,041 0,090 0,050 53 CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN. . . 0,003 0,003 0,003 54 ANALGESIA DEL PARTO 0,005 0,000 0,004 55 GRAN QUEMADO 0,064 0,049 0,061 56 HIPOACUSIA BILATERAL EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS QUE. . . 0,041 0,018 0,037 57 RETINOPATIA DEL PREMATURO 0,002 0,001 0,002 58 DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO 0,001 0,001 0,001 59 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO 0,009 0,017 0,011 60 EPILEPSIA NO REFRACTARIA 15 AÑOS Y MÁS 0,011 0,011 0,011 61 ASMA BRONQUIAL 15 AÑOS Y MÁS 0,048 0,043 0,047 62 ENFERMEDAD DE PARKINSON 0,010 0,029 0,013 63 ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL 0,004 0,006 0,004 64 PREVENCION ENFERMEDAD RENAL 0,003 0,001 0,002 65 DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS 0,005 0,005 0,005 66 SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA 0,061 0,038 0,056 67 ESCLEROSIS MULTIPLE RR 0,014 0,052 0,021 68 HEPATITIS B 0,002 0,009 0,004 69 HEPATITIS C 0,024 0,051 0,029 70 OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 0,001 0,001 0,001 71 CANCER DE COLON EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 0,016 0,033 0,019 72 ULCERA PEPTICA 0,012 0,045 0,018 73 DESORDEN BIPOLAR 0,044 0,142 0,063 74 GLAUCOMA 0,077 0,106 0,083 75 CANCER DE OVARIO EPITELIAL EN PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS 0,008 0,017 0,010 76 CANCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 0,010 0,023 0,013 77 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES DE LA VÁLVULA. . . 0,013 0,015 0,013 78 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES DE LAS VÁLVULAS MITRAL. . . 0,007 0,009 0,008 79 HIPOTIROIDISMO MAYORES DE 15 AÑOS 0,030 0,065 0,036 80 LUPUS 0,061 0,071 0,063 81 TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS 0,002 0,006 0,003

TOTAL 3,714 3,787 3,727

Las diferencias marginales obtenidas con el estudio original se deben principalmente a la dificultad de replicar el costo de cuatro Problemas de Salud: (1);(16); (28) y (45).

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4.3 Ejercicio 2015

Para continuar con el análisis del período que interesa al presente estudio (2012-2015), lo que sigue tiene relación con los resultados obtenidos utilizando los datos del año 2015. Esto se realizará aplicando la metodología del EVC 2012, aspecto relevante puesto que asegura la correcta comparabilidad de los estudios.

4.3.1 Resultados 2015 elaboración propia

La segunda actividad referida a esta etapa 1 consistió en implementar la metodología 2012, utilizando los datos 2015. De esta manera, para obtener el gasto individual para 2015 se trabajó en:

Obtención de precios públicos arancelados 2015: MAI 2015

Obtención de precios privados arancelados 2015: Maestro de Prestaciones de cada ISAPRE

Obtención de precios no arancelados 2015: se ajustó por IPC los precios EVC 2012 Se consideró el protocolo proporcionado por el MINSAL al estudio IAS para las cantidades y frecuencias por prestación, según cada canasta de cada problema de salud.

Obtención de demandas efectivas por Problema de Salud: Maestro de Prestaciones de cada ISAPRE. Luego se consideraron los supuestos de distribución de demanda, en cada canasta, del estudio IAS.

Para cumplir con el objetivo de estimar el costo esperado por beneficiario, se utiliza esta información para realizar los siguientes pasos,

1. Se calcula el precio público y privado de cada prestación en cada canasta. Esto es, se multiplica la cantidad, frecuencia y precio, para obtener el precio público y privado de la prestación.

2. Luego, para calcular el precio público y privado por canasta, según cada Problema de Salud, se suma el precio de las prestaciones, según el valor público y privado. 3. Se calcula el costo por canasta, según cada Problema de Salud. Esto es, se multiplica

el precio público con la demanda pública, y el precio privado con la demanda privada.

4. Para cada problema de Salud, se obtiene el costo total público y privado. Para esto, por Problema de Salud, se suma el costo de las canastas , según el valor público y privado.

5. Obtenido el costo público y privado por Problema de Salud, Se calcula el costo total por Problema de Salud, sumando el costo total público y privado.

6. Para cada Problema de Salud, se calcula el gasto individual total, gasto individual FONASA y gasto individual ISAPRE.

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4.3 Ejercicio 2015 26

e ISAPRE.

Para el gasto individual FONASA se divide el costo total FONASA por la población FONASA.

Para el gasto individual ISAPRE se divide el costo total ISAPRE por la población ISAPRE.

7. Posteriormente, se suman los gastos individuales de todos los Problemas de Salud. Ese gasto se divide por el valor de la UF, para el caso del estudio 2015 se utilizó un valor $24.983, obteniéndose el Costo Individual esperado por beneficiario.

Se debe señalar que para el caso de FONASA no se contó con las demandas efectivas, de manera que se consideró un ajuste a las demandas utilizadas en el estudio EVC de 2012. Por esta razón, la estimación del costo en este ejercicio es confiable solo para el caso de ISAPRES.

Es importante mencionar que este cálculo considera costos directos en salud, es decir no están incorporados aquellos costos relacionados a CAEC, gastos de administración, cobranza, entre otros, en los que las ISAPRES pudieron incurrir. A continuación en el cuadro 4.4 se presenta el resultado del costo esperado por beneficiario para ISAPRE, obtenido en este ejercicio:

Cuadro 4.4: Costo Esperado por Beneficiario, año 2012-2015

Estudio EVC 2012 Estudio IAS Ejercicio 2015

FONASA ISAPRE Total FONASA ISAPRE Total FONASA ISAPRE Total 3,71 3,78 3,72 4,54 2,99 4,23 3,13 4,63 3,42

Fuente: Estudio EVC 2012 Bitrán y Asociados-Estudio EVC 2015 IAS-Elaboración propia.

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Cuadro 4.5: Costo Esperado 2015 en UF por Problema de Salud GES

N Problema de Salud Costo en UF 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL 0,122 2 CARDIOPATIAS CONGENITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS 0,007 3 CANCER CERVICOUTERINO 0,077 4 ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 0,003 5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 0,075 6 DIABETES MELLITUS TIPO I 0,031 7 DIABETES MELLITUS TIPO II 0,156 9 DISRRAFIAS ESPINALES 0,001 8 CANCER DE MAMA 0,798 10 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS 0,008 11 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CATARATAS 0,006 12 ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y . . . 0,013