Servicio de Medicina Interna CAULE

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ECV demostrada por medios invasivos o no invasivos

(coronariografía, gammagrafia, ecocardiografía de stress,

placas carotideas en ECO), IAM*, SCA, revascularización

coronaria, ACV-TIA isquémico no-cardioembólico, enf. arterial

periférica.

DMT2 de > 40 años y,

✔

uno o más FRCV.

✔

lesión de órgano diana.

DMT1 con microalbuminuria*.

ERC moderada ó severa (GFR < 60 mL/min/1.73 m2).

Sujetos con SCORE ≥10% a 10 años.

Muy Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C<70; Apo B <80; _{no-HDL-C <100}

* Independientemente de los niveles iniciales de LDL-C

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DMT1 – Situación especial*

In all patients with type 1 diabetes and in the presence of microalbuminuria and renal disease, LDL-C lowering (at least 30%) with statins as the first choice (eventually drug combination) is recommended irrespective of the basal LDL-C concentration.

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Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C <100; apo B <100; _{no HDL-C <130}

DMT2 (resto situaciones).

Dislipidemias familiares.

HTA severa.

Sujetos con SCORE ≥5% y <10% de RCV a 10 años.

Riesgo moderado

Riesgo bajo

OBJETIVO DE LDL-C <115

Sujetos con SCORE ≥1% y <5% a 10 años.

Sujetos con SCORE <1% a 10 años.

OBJETIVO DE LDL-C < ?; cambios saludables con LDL de 100 a 190; medicación si >190

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Estilo de vida saludable

● Corregir la obesidad y la adiposidad abdominal (hombres <94cm.; mujeres <80cm).

● Ejercicio físico diario de moderada intensidad.

● Ingesta grasa: 25-35% calorías totales.

● Grasas saturadas <10% de calorias totales (<7% si DP).

● n-6 PUFAs <10% de calorías totales.

● n-3 PUFAs (pescado...) efecto neutral sobre lípidos, pero baja riesgo CV de

forma independiente; dosis farmacológicas reducen TG 25-30%).

● Colesterol <300 mg/día.

● Grasas transinsaturadas <1% calorías totales.

● Ingesta CH: 45-55% calorias totales, altos en fibra y bajos de índice glicémico

(azúcares < 10%).

● Consumo moderado de alcohol si los TG no están elevados.

● Abstención tabaco: mejora HDL-C.

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Preferente Moderado Evitar

Cereales integrales pan refinado; pasta; Arroz; _{galletas; Corn flake.} Confitería

Vegetales Preparados con mantequilla y _crema.

Legumbres Todas (incluyendo soja)

Frutas Frescas y congeladas Frutas secas, mermeladas

Azúcares y edulcorantes Edulcorantes no _calóricos Azucar, miel, fructosa, _{glucosa, golosinas} Pastelerias

Carnes y pescados Pescado; aves sin piel mariscos; vacuno; porcino Salchichas; salami; bacon; _{costillas de cerdo; vísceras.} Lacteos y huevos Leche desnatada; claras _{de huevo} Queso, cremas, yemas, leche _entera

Aceites y aderezos Vinagre, ketchup, _mostaza.

Aceites vegetales, margarinas blandas, aderezos de ensaladas, mayonesa

Mantequilla; margarinas duras; grasas trans, aceites de palma y coco; manteca

Frutos secos Todos Coco

Preparación de

alimentos Vapor, plancha, coción Salteados, asados Fritos

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Hipercolesterolemia secundaria

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Slide Source:

Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

LDL

Receptor

LDL

Receptor

Estatinas: mecanismo de acción

Acetate

LDL

HMG-CoA

Reductase

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Slide Source:

Estatinas: mecanismo de acción

Captación hepática de Captación hepática de partículas no-HDL partículas no-HDL VLDL remnants VLDL remnants LDL-C LDL-C Síntesis de Síntesis de colesterol colesterol Síntesis de Síntesis de receptor LDL receptor LDL (B (B––E receptor) E receptor) Colesterol Colesterol intracelular intracelular Apo B Apo B Apo E Apo E Apo B Apo B

Sangre

Hepatocito

Reducen la síntesis hepática de colesterol, bajan el colesterol intracelular,

estimulando al receptor de LDL para que aumente la captación de partículas

no-HDL de la sangre. no-HDL de la sangre. LDL LDL IDL IDL VLDL VLDL_R_R VLDL VLDL_R_R VLDL VLDL

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Estatinas: Eficacia Clínica

● Reducción del 10% de mortalidad total.

● Reducción del 20% de mortalidad coronaria, del 23% de eventos

coronarios y del 17% de ACV por cada 40 mg/dl de descenso del LDL-C.

● No aumento de riesgo de ninguna otra causa de muerte no CV,

incluyendo cancer.

● Beneficio clínico independiente del tipo de estatina y dependiente de

la reducción del LDL-C.

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Estatinas: problemas

MIOPATÍA (1/1.000 tratados; exceso de riesgo con respecto a placebo de 1/10.000):

● Elevación tolerable de CK hasta x5 veces medida en dos ocasiones.

● Factores asociados: edad, dimensiones pequeñas, mujeres, disfunción

renal y hepática; periodos perioperatorios; hipotiroidismo; Enf.

multisistémica; Alcohol; fibratos: no combinar con gemfibrozilo (riesgo x15 sobre otros fibratos); usar fenofibrato, bezafibrato, o ciprofibrato.

● Mialgia en 5-10% (probar a días alternos).

HEPATOPATÍA (hipertransaminemia en 0,2-2% tratados)

● Elevación tolerable x hasta 3 veces en dos ocasiones.

DMT2 (riesgo mínimo)

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Slide Source:

Resinas de ácidos biliares: mecanismo de acción

Net Effect:

_↓

LDL-C

Net Effect:

_↓

LDL-C

Gall Bladder Gall Bladder ↑ LDL ReceptorsLDL Receptors

↑ VLDL and LDL removalVLDL and LDL removal

↑

↑ Cholesterol 7-Cholesterol 7-α_α hydroxylase hydroxylase

↑ Conversion of cholesterol to BAConversion of cholesterol to BA

↑ BA SecretionBA Secretion Liver Liver ↑ BA ExcretionBA Excretion Terminal Ileum Terminal Ileum Bile Acid Bile Acid Enterohepatic Recirculation Enterohepatic Recirculation Reabsorption of Reabsorption of bile acids bile acids

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Resinas: Eficacia y problemas

● Reducción 18-25% de LDL-C.

● Reducción adicional de 10-20% en LDL-C si se añade a estatinas.

● Muchos efectos GI: dispepsia, flatulencia, estreñimiento, nauseas...

● Muchas interacciones con fármacos habituales: administrar en

ayunas.

● Ventaja del Colesevelam: mejor tolerado, menos interacciones y

descenso HbA1C.

Colestiramina Colestipol

Colesevelam: CHOLESTAGEL

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Slide Source:

Inhibidores de la absorción del colesterol: ezetimaba

Duodeno

Yeyuno

Ileon

CM apoB48

Higado

CM Remnant apoB48 VLDL apoB100 Ezetimibe

X

LDL apoB100

Colon

 Reducción LDL-C del 15-22%.

 Reducción adicional del 15-20% con estatina.

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Slide Source:

Ácido nicotínico: mecanismo de acción

Hígado

Circulación

HDL HDL VLDL resulta en VLDL resulta en reducción de la reducción de la lipolisis a LDL lipolisis a LDL LDL LDL VLDL

Descenso de la producción hepática de VLDL y Apo B

secreción secreción de VLDL de VLDL Apo B Apo B

Higado

Sangre

Movilización de FFA Movilización de FFA Síntesis de TG Síntesis de TG VLDL LDL

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Slide Source:

Efectos del ácido nicotínico sobre las LP

0 1 g/d 2 g/d 3 g/d Baseline -15% 12.5% 25% -30% HDL-C with Niaspan HDL-C with Niaspan®® TG with Niaspan TG with Niaspan®®

TG with crystalline niacin

LDL-C with Niaspan

LDL-C with Niaspan®®

LDL-C with crystalline niacin

35%

HDL-C with crystalline niacin

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Problemas del ácido nicotínico

● Flushing (mediado por PG liberadas de macrófagos cutaneos)

● Menos frecuentes: hiperuricemia, hepatopatía, acantosis

nigricans.

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Posibles causas de hipertrigliceridemia

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Trigliceridos

● Riesgo CV si > 150 mg/dl.

● Tratar si:

● TG > 150 y alto riesgo CV.

● TG > 200 mg/dl y no responde a cambios en el estilo de vida.

● Ingresar si TG >880 por riesgo inminente de pancreatitis.

Intervenciones terapéuticas:

● Reducción peso + ejercicio (reducción TG 20-30%)

● Estatinas: elección inicial

● Fibratos.

● Ácido nicotínico.

● n-3 PUFAs (reducen TG 30% en dosis farmacológicas)

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Fibratos: Eficacia y problemas

● Actuan como agonistas de los PPAR-a.

● Reducen el IAM no fatal (otros efectos son menos robustos), sobre

todo si TG altos / HDL-C bajo.

● Miopatía, hipertransaminemia y colelitiasis. Menos frecuentes,

pancreatitis (0.8% vs. 0.5%) y TEP (1.1% vs. 0.7%).

● Aumento de creatinina (?) y homocisteina (riesgo TEP)

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HDL-C

● Reducción de peso, ejercicio, cese tabaco, consumo moderado

alcohol (reducción HDL-C del10%)

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Slide Source:

Efecto de los inhibidores del CETP

Adapted from Brewer HB et al. Am J Cardiol 2003; 92:10K-16K, with permission from Elsevier.

LCAT LCAT LCAT LCAT LPL LPL LPL HL Oxidation Oxidation Macrophage Macrophage CD36 CD36 SR-A SR-A Arterial Wall Arterial Wall Nascent Nascent HDL HDL ABCA1 ABCA1 CETP CETP Recycling HL

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Hiperlipidemia familiar combinada

● Prevalencia 1/100. Poligénica.

● Rasgos compartidos con DMT2 y MetS.

● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia

familiar de mortalidad CV prematura

Hipercolesterolemia familiar heterocigota

● Prevalencia 1/500. Herencia AD.

● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia

familiar de mortalidad CV prematura.

● Mutación en LDL-R. LDL-C de 200-400.

● A los 60 años la mayoría tienen enfermedad coronaria, el 50% de los

varones y el 15% de mujeres han fallecido.

● Esperanza de vida normal si tratamiento correcto.

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