UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE POST-GRADO
Adherencia al tratamiento en los pacientes multidrogo resistentes
afectados con tuberculosis pulmonar en el Centro de Salud San
Cosme distrito de La Victoria 2014
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de Especialista en Enfermería en Salud Pública
AUTOR
Analía Castillo Firma
A Dios y la Virgen Santísima que nunca me abandonan, por brindarme la fortaleza y guiarme en las circunstancias adversas de mi vida y permitirme cumplir mis objetivos.
A mis Padres por enseñarme a luchar día a día, su amor y entrega total e incondicional, especialmente a mi Madre por ser mi ejemplo de lucha constante que nunca la olvidare.
A mi esposo, hijo e hija, por su amor,
paciencia, compañía, preocupación
constante y aliento permanente; gracias por ser parte de mi vida.
ÍNDICE
ÍNDICE DE GRÁFICOS vi
RESUMEN vii
PRESENTACIÓN 1
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1 Situación problemática 3
1.2 Formulación del problema 5
1.3 Justificación 5
1.4 Objetivos 6
1.4.1. Objetivo general 6
1.4.2. Objetivos específicos 6
1.5.Propósito 7
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes 8
2.2 Base teórica 13
2.4 Definición operacional de términos 49
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA
3.1 Tipo y diseño de la investigación 50
3.2 Lugar de estudio 50
3.3 Población de estudio 51
3.4 Criterios de selección 51
3.4.1. Criterios de inclusión 51
3.4.2. Criterios de exclusión 51
3.5 Técnica e instrumento de recolección de datos. 52
3.6 Procedimiento de análisis e interpretación de la información 52
3.7 Consideraciones éticas 53
CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Resultados 54
4.2 Discusión 57
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones 62
5.2 Limitaciones 63
4.3 Recomendaciones 63
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64
BIBLIOGRAFÍA 66
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° Pág.
1 Adherencia al tratamiento en los pacientes
MDR afectados con tuberculosis pulmonar en el Centro de Salud San Cosme. Lima – Perú.
2014. 55
2 Adherencia al tratamiento en los pacientes
MDR afectados con tuberculosis pulmonar según ítems en el Centro de Salud San
RESUMEN AUTOR: CASTILLO FIRMA, ANALÍA
ASESOR: DURAND BARRETO JUANA ELENA
El objetivo del estudio fue determinar la adherencia al tratamiento en los pacientes MDR afectados con tuberculosis pulmonar en el Centro
de Salud San Cosme. Lima – Perú. 2014. Material y Método. El
estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por 30 pacientes. La técnica fue la encuesta y el instrumento un formulario tipo cuestionario
aplicado previo consentimiento informado. Resultados. Del 100% (30),
53% (18) no es adherente y 47% (14) adherente. Conclusiones. La
adherencia al tratamiento en los pacientes MDR afectados con tuberculosis pulmonar, el mayor porcentaje refieren que no son adherentes, ya que el tiempo de espera para el tratamiento es más de 5 minutos, además sufren de otra enfermedad, no sienten el apoyo de su familia, consumen alcohol y su vivienda no es propia, seguido de un porcentaje considerable que es adherente; ya que expresan que el número de personas con las que vive no es más de 4 personas, el medio de transporte es a pie, el horario de atención del servicio es adecuado y se encuentra satisfecho de la atención médica.
SUMMARY
AUTHOR: CASTILLO FIRME ANALIA
ADVISORY: DURAND BARRETO JUANA ELENA
The objective of the study was to determine the adherencia treatment in the MDR patients with pulmonary Tuberculosis in the Health Center
San Cosme. Lima - Peru. 2014. Material and Method. The study is
application level, quantitative, descriptive cross-sectional method. The population was formed by 30 patients. The technique was the survey and the instrument a form type questionnaire applied prior informed
consent. Results. 100% (30), 53% (18) is not adherent and 47% (14)
adherent. Conclusions. Adherence to treatment in the MDR patients
with pulmonary Tuberculosis, the largest percentage refer to non-adherents, since waiting time for treatment is more than 5 minutes, apart is suffering from another disease, does not feel the support of his family, they consume alcohol and your home is not itself, followed by a significant percentage that is adherent since they stated that the number of people that lives isn’t more than 4 persons, means of transport is by foot, hours of service is suitable and is satisfied the medical care.
PRESENTACIÓN
Desde que el hombre comienza a vivir en comunidad, enfermedades infecciosas como la viruela, el cólera y la peste han causado grandes epidemias (1). Todo ello puede suscitarse en razón a que el ser humano está constantemente en contacto con un gran número de microorganismos y sólo unos pocos son causantes de enfermedades infecciosas.
En la actualidad gracias a las medidas de higiene, el uso de vacunas, el descubrimiento y uso de antibioticos, ha sido posible el control de muchas epidemias pero las enfermedades infecciosas continúan siendo una de las mayores causas de mortalidad a nivel mundial.(2)
En el siglo XXI las enfermedades infecciosas que causan mayor número de muertes en el mundo son las llamadas enfermedades de la pobreza, que incluyen la tuberculosis, el SIDA y la malaria.
La tuberculosis está causada por una bacteria que crece muy
lentamente, llamada Mycobacterium tuberculosis debido a su forma
parecida a los hongos (myco) y que produce lesiones con forma de tubérculos. Las medidas de higiene y prevención que comenzaron a finales del siglo XIX, se fundamentaron en la detección de casos y el aislamiento de los enfermos infectados. El número de muertes causadas por la tuberculosis disminuyó en las grandes ciudades de los países industrializados.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia estimada para el año 2000 es de 10.2 millones. (3)
La Organización Mundial de la Salud, en 1993 declaro a la tuberculosis en “emergencia sanitaria mundial”. (4) En este contexto, el Perú ha desarrollado desde 1990 grandes esfuerzos y estrategias para controlarla, conjugando además, acciones de prevención y educación sanitaria. (5)
El presente trabajo titulado “Adherencia al Tratamiento en los Pacientes Afectados con Tuberculosis MDR en el Centro Salud San Cosme 2014”, tuvo como objetivo determinar la adherencia al tratamiento de los pacientes afectados con tuberculosis MDR. Con el propósito de que los resultados del estudio permitan proporcionar actualizada y oportuna a la institución y al profesional que laboran en la Estrategia Sanitaria Nacional, a fin de que formulen estrategias de intervención con actividades preventivo promocional que contribuyan a mejorar la adherencia al tratamiento, así como promover cambios de comportamientos en los pacientes, familia y comunidad.
El estudio consta de Capítulo I. Introducción que contiene la situación problemática, formulación del problema, justificación, objetivos y propósito; Capítulo II. Marco Teórico que expone los antecedentes, base teórica y definición operacional de términos; Capítulo III. Metodología que incluye tipo y diseño de la investigación, lugar de estudio, población de estudio, criterios de selección, técnica e instrumento de recolección de datos, procedimiento de análisis e interpretación de la información y consideraciones éticas; Capítulo IV. Resultados y discusión; Capítulo V. Conclusiones, limitaciones y
recomendaciones. Finalmente se presenta las referencias
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
1.1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
En el 2006, la Organización Mundial de Salud (OMS) define una nueva variante de TB-MDR que amplía la resistencia a fluoroquinolonas y drogas parenterales de segunda línea, definiéndose así a la TB-XDR; inmediatamente se comprobó la existencia de estas cepas en el país.
Esta situación muestra que si bien en estas dos últimas décadas, se han incorporado nuevos esquemas de tratamientos y se ha brindado apoyo socioeconómico a los pacientes.
La respuesta del sistema de salud, no han sido suficiente para controlar la TB resistente. Ya que aún existen problemas para un diagnostico e inicio de un tratamiento rápido y oportuno, debilidad en el control de contactos, problemas en la adherencia de tratamiento y baja calidad de atención.
Por lo que la tuberculosis, es considerada un problema de salud pública ya que; trae consigo devastadoras consecuencias no solo en la salud, sino también a nivel social y económico, sobre todo en los países en vías de desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud (OPS), la tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso.
El Perú, junto a Haití y Bolivia, tienen las mayores tasas de incidencia de TB de Las Américas. (7) Lima y Callao concentran el 56% de la TB sensible del país, el 80% de TB-MDR y el 93% de los casos acumulados de TB extremadamente resistente (TB-XDR).
El distrito de La Victoria es uno de los distritos de mayor tasa de morbilidad de Lima, con 1,347 casos por 100,000 habitantes para el año 2008. El C.S. San Cosme reporta la mayor tasa de prevalencia de TB en el distrito de La Victoria y su población jurisdiccional tiene altos índices desde pobreza crónica, exclusión social y cultural, alta inequidad, hacinamiento, desnutrición, desempleo, subempleo, alcoholismo y drogadicción. (8)
condiciones de vida de la población de la zona son limitadas, con una alta proporción de su población en estado de pobreza e inequidad social. El Centro de Salud presenta una de las mayores tasas de incidencia de casos de TB que coincide con una preocupante realidad; alta exposición a riesgos sociales y graves condiciones de vulnerabilidad en las diversas etapas de vida de su población. (9)
Al realizar la revisión de las tarjetas de asistencia a la toma de medicamentos, se observó inasistencia de parte de los pacientes, lo cual constituye un 10%. Al interactuar con los pacientes por las faltas que tienen refieren; “es que ya me siento mejor” , “me canse de venir todo los días”, “me hice tarde”, “no puedo salir del trabajo,…. si se enteran me botan del trabajo”, “vivo lejos, no tengo pasaje”, “las inyecciones son muy dolorosas”, “no soporto tomar todos los días la ethionamida”, “los medicamentos me hacen daño el estómago”, “cuando tomo las pastillas no puedo hacer mis cosas, me siento como mareada”, entre otras expresiones.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Por lo expuesto se creyó conveniente realizar un estudio sobre: ¿Cuál es la Adherencia al Tratamiento en los Pacientes MDR afectados con Tuberculosis Pulmonar en el Centro Salud San Cosme 2014?
1.3. JUSTIFICACIÓN
tratamiento; es decir no cumple o concluye con el tratamiento, continua la cadena de transmisión de la enfermedad desarrollando la resistencia al medicamento que conlleva al fracaso. En consecuencia pone en riesgo la vida de las personas, y trae consigo la aparición de cepas multidrogoresistentes.
Por lo que el profesional de Enfermería que labora en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT), como parte del equipo de salud, al estar la mayor parte con el paciente tienen la responsabilidad de identificar el nivel de información que poseen, a fin de tomar decisiones, formular estrategias y desarrollar actividades preventivo promocional orientadas a promover el aprendizaje del paciente a través de un proceso simple enfocado hacia un logro de objetivos definidos que permitan fortalecer la adherencia del paciente al tratamiento y construir el conocimiento para el éxito del tratamiento de la tuberculosis, contribuyendo a disminuir el riesgo, complicaciones y mejorar su calidad de vida.
1.4. OBJETIVOS
1.4.1. Objetivo General
• Determinar la adherencia al tratamiento en los pacientes
MDR afectados con tuberculosis pulmonar en el Centro de Salud San Cosme. 2014.
1.4.2. Objetivos Específicos
• Identificar la adherencia al tratamiento en los pacientes
1.5. PROPÓSITO
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
Luego de haber realizado la revisión de antecedentes del estudio se ha encontrado algunos relacionados. Así tenemos:
A nivel nacional
Casas Castro, Vilma Liliana; en La Merced – Perú, el 2010, llevo a cabo un estudio titulado “Adherencia al tratamiento de Anemia Ferropénica en niños de 6 a 24 meses y factores asociados C.S.M.I. Tahuantinsuyo Bajo 2010”, el cual tuvo como objetivo determinar la adherencia y los factores asociados en el tratamiento de los niños- El estudio fue de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo simple. La muestra fue obtenida mediante el muestreo probabilístico sistemático conformada por 50 madres. La técnica fue la entrevista y el instrumento un cuestionario. Las conclusiones entre otras fueron: “la no adherencia al tratamiento es una condición manifiesta en casi la totalidad de niños con diagnóstico de anemia ferropénica evidenciado por el incumplimiento de los régimen farmacológicos y dietéticos. Los factores que guardan una asociación estadísticamente significativa está dada por los efectos secundarios al tratamiento farmacológico, siendo el estreñimiento el más observado y el que fue motivo de interrupción del tratamiento; desconocimiento de la madre sobre la enfermedad y tratamiento, la no percepción de la anemia como una enfermedad grave y el desconocimiento de los regímenes del tratamiento; la atención inoportuna, y la no continuidad de atención”. (11)
“el nivel de conocimiento sobre el tratamiento de tuberculosis es de nivel medio, así como el conocimiento de las indicaciones de seguimiento. La mayoría de los pacientes no mostraron adherencia al tratamiento de tuberculosis en general, condición similar en cuanto a la adherencia a las indicaciones de seguimiento y tratamiento farmacológico propiamente dicho. Existe relación directa entre adherencia y nivel de conocimiento de los pacientes con tuberculosis es decir que la adherencia no concuerda con los conocimientos que posee (medio y bajo) quienes posee adherencia al tratamiento concuerda con el nivel del conocimiento alto. (12).
Molina García, Yulisa Roció; el 2008, en Lima – Perú, llevo a cabo un estudio titulado: “Adherencia al tratamiento y su relación con la Calidad de Vida de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que asisten al programa de Diabetes del Hospital Nacional Dos de Mayo”, el cual tuvo como objetivo determinar la adherentica al tratamiento y establecer la relación con la calidad de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El estudio fue de tipo cuantitativo, método descriptivo correlacional, la muestra estuvo conformada por 132 pacientes que asistieron al programa de diabetes. La técnica fue la entrevista y el instrumento el cuestionario. Las conclusiones entre otros fueron que: “los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, presentaron una regular adherencia al tratamiento, una regular calidad de vida y se obtuvo una relación significativa entre adherencia al tratamiento y calidad de vida. (13).
determinar los factores que condicionan el nivel de adherencia al tratamiento antituberculoso. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por todos los pacientes que se encuentran en esquema 1 segunda fase al momento de la recolección de datos, siendo 42 pacientes. La técnica fue la encuesta y el instrumento el cuestionario. Entre las conclusiones tenemos que: “los factores propios del servicio de salud están presentes en ambos grupos por lo que no se puede afirmar que acondicionen el nivel de adherencia en los pacientes, en el grupo de no adherentes se encuentran presentes en un 100% y en el grupo de adherencias en un 21.4%”. (14)
A nivel internacional
Rubí García Alberto; el 2009, en Veracruz – México, realizo un estudio sobre “Prevalencia de Tuberculosis Pulmonar Multidrogo resistente”. El objetivo fue determinar la prevalencia de tuberculosis y los factores asociados al desarrollo de la enfermedad en contacto de paciente TB-MDR. El método fue descriptivo comparativo de corte transversal. La técnica fue la encuesta y el tratamiento un cuestionario. Las conclusiones fueron entre otros que “los pacientes hombres son más afectados por TB-MDR, con predominio en gente joven existiendo alta proporción de coinfeccion con DM enfermedad que también presenta en los contactos. Existe desconocimiento por parte de los pacientes y contactos sobre la TB-MDR; no se realiza el estudio de contactos, siendo esta una de las más altas reportadas. Los factores asociados al desarrollo de tuberculosis en contactos de pacientes con TB-MDR fueron el tener contacto físico con el paciente con TB-MDR, y ser contacto de pacientes con TB con edad igual o menor a 24 años. (16)
2.2. BASE TEÓRICA
GENERALIDADES SOBRE LA TUBERCULOSIS
investigación. Se dio inicio así a la lucha contra la TB, enfocada principalmente en la perspectiva biomédica. Luego, este enfoque evoluciona incorporando en 1993 la estrategia DOTS recomendada por la OMS, logrando alcanzar estándares de éxito; sin embargo, no ha impedido el desarrollo de la tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR) y recientemente la tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR). Así, luego de 70 años de lucha nos preguntamos ¿por qué, a pesar de los esfuerzos realizados y los gastos efectuados somos en la actualidad el país con mayores tasas de morbilidad e incidencia de TB en América Latina después de Haití? Nuestro país ha recibido un apoyo importante del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, TB y Malaria (FM) desde el 2003, y desde el año 2006 se ha casi triplicado el presupuesto; sin embargo, no abrigamos la esperanza de estar cerca de controlar este mal. A continuación se explora algunas posibles respuestas desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS), y líneas más adelante se plantea un enfoque integral para el manejo de la TB. (19)
El distrito de La Victoria es uno de los distritos de mayor tasa de morbilidad de Lima, con 1,347 casos por 100,000 habitantes para el año 2008. El C.S. San Cosme reporta la mayor tasa de prevalencia de TB en el distrito de La Victoria y su población jurisdiccional tiene altos índices desde pobreza crónica, exclusión social y cultural, alta inequidad, hacinamiento, desnutrición, desempleo, subempleo, alcoholismo y drogadicción. (20)
DOTS DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. (21)
En países como el nuestro donde la tuberculosis es aún un problema de Salud Pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el control y prevención de la tuberculosis. (22)
DETERMINANTES SOCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ
El año 1974 Mark Lalonde, Ministro de Salud de Canadá planteó que la salud estaba condicionada por cuatro factores: los estilos de vida, el medio ambiente, los aspectos biológicos y los servicios de salud; pero que no tenían la misma prioridad política o presupuestal que se le daba al último de los mencionados. En el mismo sentido Antonovsky planteó que: La salud se gana o se pierde, ahí donde el hombre nace, crece, trabaja, se recrea y también ama. Es decir, la salud está condicionada por un conjunto de determinantes sociales de acuerdo al medio donde vive. De allí la denominación de determinantes sociales de la salud (DSS). (23)
puesto que una persona infectada no siempre enferma, sino más bien un conjunto de condiciones; biológicas, sociales y ambientales, son las que determinan las probabilidades de su evolución hacia un estado patológico. En adición, en países donde además de la pobreza y la inequidad; la estigmatización, exclusión y discriminación son males sociales, la situación se agudiza y vuelve a los pobres más vulnerables.
En nuestro país, se pueden citar a la pobreza e inequidad, nutrición, hacinamiento y vivienda, discriminación y exclusión social, empleo, educación, servicios de salud y seguridad social. (24)
POBREZA E INEQUIDAD
La TB se considera una enfermedad relacionada con la pobreza, así afecta en mayor grado a los continentes más pobres, a los países más pobres o a las ciudades donde hay más pobres. Por ello, no sorprende que Lima y Callao concentre 58% de pacientes TB sensibles, el 82% de TB MDR y 93% de TB XDR del país (8) y que, coincidentemente, Lima Metropolitana tiene en cifras absolutas la mayor cantidad de pobres del país (25).
entre el 20% más rico y el 50% más pobre ha crecido de 3,27 en el 2002 a 4,46 en el 2008, lo cual sugiere que los beneficios y oportunidades del crecimiento de los últimos años se han distribuido inequitativamente (26).
Esta inequidad perpetúa la pobreza, la que finalmente vulnera las potencialidades de las personas. De hecho, la pobreza ocasiona pérdida de dinero, recursos, prestigio, autoestima y fundamentalmente pérdida de poder para la toma de decisiones. Es así que el bacilo, al encontrar un cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/ existencia, halla el ambiente propicio para desarrollar la enfermedad. La pobreza es el principal DSS de la TB y es el reflejo de las condiciones de desigualdad política, social, económica y cultural de una sociedad. (27)
NUTRICIÓN
La relación entre nutrición y TB es dialógica, puesto que los problemas de desnutrición exponen al organismo a una mayor probabilidad de enfermar y la infección por TB conduce o agrava la desnutrición.
Diversas evidencias han demostrado que el déficit nutricional está asociado con el riesgo de adquirir TB, así como la infección tuberculosa conduce o agrava la desnutrición, por lo que la mayoría de pacientes afectados por TB se hallan, en el momento del diagnóstico, en mal estado de nutrición, lo que contribuye a incrementar la gravedad del cuadro. (29)
En respuesta a ello, el Estado ha instituido programas de apoyo alimentario, a través de la entrega de canastas de víveres a los pacientes, las cuales se diluyen al compartirlas con su núcleo familiar. Así, este apoyo es insuficiente y descoordinado, debido a la existencia de otros proveedores (ONG) que no participan en sus esfuerzos con una política articulada, que permita una racionalidad en el uso de los recursos así como un control efectivo. Sin embargo, parece que este apoyo alimentario contribuye a la adherencia al tratamiento en un gran número de pacientes, pero muy poco contribuye a la mejoría nutricional del paciente. (30)
HACINAMIENTO Y VIVIENDA
ellas viven entre cuatro y seis personas, esto refleja las condiciones de hacinamiento en las que viven las personas. Por ejemplo, el Cerro San Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos niveles de hacinamiento y posee una tasa de morbilidad por TB de 1347 por 100 000 habitantes, casi diez veces el promedio nacional (31).
DISCRIMINACIÓN Y EXCLUSIÓN SOCIAL
La pobreza y la enfermedad producen no sólo pérdida de recursos económicos sino también de autoestima y prestigio, que en última instancia es pérdida de poder en la capacidad de acción, por lo que no gozan de autonomía para resolver sus asuntos cotidianos y son vulnerables a la exclusión y discriminación.
Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria y altamente jerarquizada, en ella los pobres no pueden ejercitar sus derechos a plenitud. Las personas afectadas por TB reciben dentro de sus familias y comunidades, tratos duales, por un lado comprensión y soporte y, por otro, manifestaciones de discriminación. Asimismo, la exclusión de las reuniones familiares y sociales a los que se ven sometidas, lastiman su sentimiento de valía. Una persona carente de este soporte social pierde prestigio y reconocimiento.
Por ello, deben establecer instituciones especiales que ofrezcan tratamiento y bienestar al enfermo, hasta que el riesgo de transmisión desaparezca, así cuando regrese a su familia/comunidad, participe activamente dentro de su grupo social, sin haber pasado por momentos de marginación, que los deje marcados en su comunidad. (32)
EMPLEO
empleo a lo largo de todo el año y que exista un equilibrio justo entre vida profesional y vida privada para todos. Así, este planteamiento contrasta con la situación de empleo en el país, en especial de la población pobre, debido a los bajos niveles educativos que dificulta el acceso a un empleo digno. Siendo así, la informalidad con bajos ingresos y condiciones laborales de elevado riesgo físico y mental, es el principal campo de trabajo.
Un estudio sobre el impacto económico de la TB en el Perú señaló que 72% de los pacientes que trabajaban tuvieron que dejar su empleo debido a la enfermedad. Así mismo, otro estudio señala que un paciente con TB pierde, en promedio, cada año entre tres y cuatro meses de trabajo como consecuencia de la enfermedad. La pérdida de ganancias puede totalizar hasta 30% de los ingresos domésticos anuales. Esta situación configura un drama familiar, de ahí la importancia de mejorar los niveles de salud y educación, así como la incorporación a redes sociales de soporte económico y laboral. (33)
EDUCACIÓN
La relación entre educación y salud es compleja, diversos estudios señalan que la deficiencia de ambas puede provocar un círculo vicioso de pobreza (31-33). Los países que presentan bajas tasas de escolarización y altas tasas de mortalidad muestran importantes limitaciones en el desarrollo (31).
niveles de analfabetismo en población mayor a 12 años y tasas de morbilidad total por TB (34).
SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
La accesibilidad a los servicios de salud es uno de los determinantes sociales más importantes, por ello, el estado garantiza el derecho a la atención de los afectados por TB. En ese sentido, el Ministerio de Salud (MINSA) considera la atención gratuita de esos pacientes como una prioridad, debiendo garantizar en los establecimientos de salud, recursos humanos capacitados y en suficiente cantidad, así como medicamentos y exámenes auxiliares de manera adecuada y oportuna.
En nuestro país existen insuficientes recursos humanos en salud para atender la creciente demanda de los ciudadanos, siendo el caso de los afectados por TB, el de mayor consideración. Para satisfacer la demanda, se extiende la oferta mediante los agentes comunitarios de salud (35).
Es importante mencionar que los recursos humanos, médicos y demás profesionales de la salud, involucrados en este proceso, no solamente necesitan capacitación e idoneidad, sino además requieren motivación y compromiso en esta peligrosa lucha, donde arriesgan su salud y hasta sus vidas, por lo que deben ser reconocidos con una remuneración justa, diga y equitativa.
la caja y de una estrategia técnica en la que participen diversos sectores. (36)
La suma de todas estas acciones evitará que esta epidemia siga enlutando a miles de hogares, que siga acarreando gastos en el tratamiento y rehabilitación de los compatriotas, que continúe avergonzándonos ante la comunidad mundial con tasas e índices que no concuerdan con un país cuyo crecimiento económico nos coloca como una nación emergente en el continente. La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que se inició ya cuando el hombre empezó a vivir en grupos sociales. En épocas antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, afectando especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una altísima morbilidad y mortalidad. (37)
TUBERCULOSIS
La Tuberculosis es una enfermedad causada por un organismo denominado Mycobacterium tuberculosis ( de aquí en adelante M. tuberculosis) también conocida como bacilo tuberculoso o bacilo de Koch. Por lo general el M. tuberculoso afecta los pulmones y en dicho caso la enfermedad se denomina tuberculosis pulmonar. A nivel mundial y en cada país, la TB pulmonar es el tipo más común de tuberculosis.
Los síntomas incluyen los siguientes:
- Tos con expectoración (flema) - Pérdida de peso
- Cansancio
- Dolor en el pecho o de espalda - Dificultad para respirar
- Hemoptisis (expectoración con sangre)
Cuando una persona que padece TB pulmonar tose, estornuda, grita o canta, propaga en el aire los bacilos tuberculosos a través de gotitas de saliva diminutas (menos de 5 micras) las cuales pueden transmitir la enfermedad a las personas que la inhalan.
Si la TB comprometen otros órganos aparte de los pulmones ((tales como los nódulos linfáticos, huesos y articulaciones, tracto urinario, meninges, pleura o intestinos) se les denomina tuberculosis extra pulmonar. Normalmente este tipo de tuberculosis no es infeccioso. Muchas veces la tuberculosis pulmonar y la tuberculosis extra pulmonar afectan a una persona al mismo tiempo.(38)
La tuberculosis drogo resistente es causada por el organismo (M. tuberculosis) que no muere frente a un fármaco en una prueba de laboratorio.
La TB multidrogo resistente es causada por el organismo (Tuberculosis) que es resistente por lo menos a dos fármacos de primera línea más eficaces para el tratamiento de TB (isoniacida y rifampicina). La TB MDR tiene tres características importantes que dificultan su manejo:
1.- La TB MDR es mucho más difícil detectar. Se requiere un cultivo y acceso a pruebas de sensibilidad.
3.- El tratamiento de la TB MDR requiere de múltiples fármacos con potenciales y mayores reacciones adversas, los cuales deben ser administrados por periodos muy largos de 18 a 24 meses o más. (39)
Existen dos diferentes tipos de resistencia a fármacos: primaria y secundaria (adquirida). La causa de la resistencia primaria es la transmisión de organismos drogo resistentes de persona a persona. La resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB ya sea porque no se trató al paciente con el esquema del tratamiento apropiado, o debido a que el paciente no siga el esquema de tratamiento tal como se le prescribió. (40)
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigüedad, ha habido épocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un auténtico azote, produciendo auténticas epidemias con una altísima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decaído drásticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / año en los países desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los últimos años, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadicción) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. (41)
MODO DE TRANSMISIÓN
Las bacterias de la tuberculosis se transmiten a través del aire. Para contraer la tuberculosis debe haber generalmente contacto cercano diario con una persona que tenga la enfermedad. Por esta razón, la mayoría contrae la enfermedad de personas con quienes comparte mucho tiempo, como por ejemplo, miembros de la familia, amigos, o compañeros de trabajo.
Desde el punto de vista social esta enfermedad en pleno siglo XXI es causa de discriminación, lo que provoca que las personas afectadas sean marginadas de sus grupos de familiares y amigos. Por ello el lema de: La tuberculosis se puede curar. La discriminación también. Contágiate de comprensión y solidaridad. Va a permitir entender que el problema en realidad no es la tuberculosis, sino la discriminación. Por lo tanto la tuberculosis es un problema que debe solucionar de manera conjunta el estado y la sociedad civil. También hay que analizar el significado de la tuberculosis desde el punto de vista económico, ya que afecta a las personas en la edad productiva. (42)
MODO DE DIAGNÓSTICO
El Examen de Esputo: La tos y expectoración por más de 15 días es el síntoma más frecuente e importante. Cuando una persona tiene este síntoma se le denomina Sintomático Respiratorio.
Pedir al paciente que deposite la "flema" o esputo en el envase de plástico descartable que se le entrega y taparlo bien. Debe ser rotulado con su nombre (etiqueta).
Entregar un segundo envase con tapa y rotulado con su nombre, para que traiga al día siguiente una segunda muestra de esputo apenas se despierte.
En aquellos pacientes que los resultados del examen de esputo sean negativos ingresan a un proceso de seguimiento diagnóstico, en donde se incluyen otras pruebas como la radiografía de tórax. En niños es difícil realizar el diagnostico, por lo que además de los exámenes mencionados se realiza la Prueba Cutánea de la Tuberculina: La prueba de la tuberculina puede mostrar si la persona ha sido infectada con las bacterias causantes de la tuberculosis. Hay varias clases de pruebas. La mejor se llama la prueba por el método de Mantoux PPD.(43)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis dura más de 6 meses para que una persona se cure totalmente. Se debe tomar la medicación frente al personal de salud que acompaña y ayuda a terminar el tratamiento. Los síntomas suelen mejoran en 2 a 3 semanas. El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.
Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos en todos los centros de salud y hospitales públicos del país.
El tratamiento farmacológico de la tuberculosis contiene una asociación de medicamentos de alta eficacia, con el menor número de tomas, con reacciones adversas mínimas y al ser administrado bajo supervisión, garantiza la curación de todas las personas enfermas.
Si hay un enfermo en casa ¿qué hacer?
Apoyo familiar.
Debe cumplir con el tratamiento, no abandonarlo.
Debe realizarse el despistaje de la enfermedad en las personas que viven con el enfermo.
Mantener las medidas higiénicas generales:
La habitación donde duerme el enfermo deberá ser ventilada, iluminada, limpia.
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA
Para evitar la infección por el bacilo de la TB en la población expuesta se debe a realizar actividades que permitan informar y educar a la población.
El Ministerio de Salud y otras instituciones del Sector Salud deben promover la vacunación con el Bacilo de Calmett Guerin BCG a todos los recién nacidos para proteger de las formas más graves: Tuberculosis meníngea y miliar.
Control de infecciones y bioseguridad en tuberculosis. Plan de control de infecciones.
Medidas para el control de infecciones en los Establecimientos de Salud. Medidas de bioseguridad (ambientes con buena ventilación, el uso de gorro respiradores y mandiles para el profesional que labora). (46)
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Diagnóstico y tratamiento: se debe fortalecer las actividades del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de todos los casos de tuberculosis con frotis d esputo positivo
Estudio de contactos. Se debe realizar en forma activa a todos los casos índices con TB de forma pulmonar y extra pulmonar, sensible y resistente a medicamentos.
Censo: Se registra a todos los contactos de caso índice.
Control: Todo contacto debe ser examinado (evaluación clínica, bacteriológica y radiológica). (47)
Aplicación de PPD: es una prueba cutánea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Después, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en ácido tricloroacético, y después el PPD-S en sulfato de magnesio. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml en intradermorreacción de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halo de induración: > 10 mm de diámetro es positiva (específica de infección tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reacción intermedia (posible infección tuberculosa, vacunación u otras mico bacterias), y < a 5 mm es negativa (no infección). (48)
Terapia preventiva con Isoniacida (TPI)
Consiste en la administración diaria de Isoniaciada (H) 5 mg/kg /día durante seis meses, a los contactos examinados menores de diecinueve años de los pacientes con Tuberculosis Pulmonar con bacilos copia Positiva (BK+).
La quimioprofilaxis disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad en los niños infectados. Personas con diagnostico e VIH. (49)
PREVENCIÓN TERCIARIA
durante su enfermedad y que provocan secuelas físicas, cuya finalidad es mejorar la calidad de vida de los pacientes. (50)
CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS
Tuberculosis pulmonar
TUBERCULOSIS SENSIBLE
Caso en el que se demuestra la sensibilidad a todos los medicamentos de primera línea por prueba de sensibilidad convencional. El paciente recibirá tratamiento por 6 meses.
La nomenclatura del Esquema se representa de la siguiente manera 2RHZE / 4R3H3
En la primera fase se debe administrar 50 dosis diarias de lunes a sábado por 2 meses.
En la segunda fase se debe administras 54 dosis tres veces por semana lunes miércoles y viernes o martes jueves y sábado por 4 meses. (51)
PROCEDIMIENTO PARAEL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB SENSIBLE.
El inicio del tratamiento para TB sensible debe ser dentro de las 24 horas posteriores al diagnostico
Realizar la consulta médica y evaluación de los factores de riesgos para TB resistencia
Verificar que la muestra de esputo para PS este en proceso Obtener consentimiento informado
Solicitar la batería de exámenes auxiliares Realizar la entrevista de enfermería.
TUBERCULOSIS – RESISTENTE
Se conoce como tuberculosis multirresistente a la causada por una cepa que no responde al tratamiento por lo menos con isoniazida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera línea (estándar) más eficaces. La enfermedad causada por bacilos resistentes no responde al tratamiento corriente de primera línea. No obstante, la forma multirresistente se puede tratar y curar con medicamentos de segunda línea. Aun así, hay pocas opciones y, además, los medicamentos recomendados no siempre se consiguen. El tratamiento prolongado necesario (hasta dos años de tratamiento) es más caro y puede producir reacciones adversas graves. (53)
Los medicamentos antituberculosos corrientes se han venido usando por décadas y la resistencia a ellos está aumentando. En todos los países estudiados se ha comprobado la existencia de cepas del bacilo que presentan resistencia a por lo menos un medicamento antituberculoso.
Los medicamentos anti-TB se clasifican según su eficacia, propiedades y evaluación clínica de su efectividad anti tuberculosis. (54)
Para uso de aquellos medicamentos la ESNPCT deberá gestionar su autorización ante la DIGEMID de acuerdo a la normativa vigente para la utilización de medicamentos no considerados en el petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales. (55)
FACTORES DE RIESGO PARA TB. RESISTENTE
- Fracaso al esquema con medicamentos de primera línea
- Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de
alta de un esquema de medicamentos de primera línea.
- Recaída luego de haber sido dado de alta con medicamentos de
segunda línea.
- Personas privadas de su libertad y residentes de albergues
comunidades terapéuticas, entre otros.
- Antecedentes de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia
no supervisada.
- Contacto con personas que falleció por TB.
- Comorbilidades, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
tratamiento inmunosupresor, otros y co infección con VIH.
- Trabajadores y estudiantes de la salud. (56)
Los esquemas de tratamiento para TB resistente son de tres tipos: estandarizados, empírico e individualizado.
Esquema estandarizado
Paciente con factores de riesgo de TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el medico consultor.
Primera Fase: 6-8 meses (E, Z, Lfx, Km, Ethio, Cs,) diario Segunda Fase: 12-16 meses (E,Z, Lfx, Ethio, Cs.) diario
Esquema empírico
Indicaciones:
- Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS rápida.
- Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS convencional
- Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente
y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice. Es indicado por el medico consultor.
- De acuerdo al resultado de las pruebas a isoniazida y rifampicina
se establecen los esquemas empíricos definidos. (57)
Esquema individualizado
Indicación.
Paciente con diagnóstico de TB resistente con resultados de una PS convencional para medicamentos de primera y segunda línea.
Casos de TB Mono o poli resistentes:
En casos de TB mono o poli resistentes a medicamentos de primera línea, los esquemas individualizados deben darse de manera diaria de lunes a sábado. Es indicado por el medico consultor. Los esquemas de acuerdo al perfil de resistencia. (58)
PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB RESISTENTE
El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y no debe ser mayor a 14 días posteriores al diagnóstico de TB resistente. El proceso comprende los siguientes pasos:
• Referir al paciente al médico consultor del nivel
- Evaluación del médico tratante del EESS
- Evaluación de servicio social, psicología y enfermería. - Copia de tarjeta de control de tratamiento.
- Resultados de pruebas de sensibilidad, esputo y cultivo. - Exámenes auxiliares iniciales detallados según norma
técnica de salud.
• El medico consultor del nivel correspondiente evalúa al
paciente, completa el formato de Resumen de la historia clínica de paciente de TB resistente que incluye la opinión del médico consultor y emite la posología de medicamentos de segunda línea, la cual tendrá vigencia solo de 30 días.
• El EESS recibe la posología y el médico tratante obtiene el
consentimiento informado de aceptación del tratamiento antituberculoso.
• El EESS solicita los medicamentos a la ESNPCT o DISA
quienes coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a nivel regional, para su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos de segunda línea.
• El EESS inicia el tratamiento según la posología del médico
consultor dentro de un tiempo no mayor de 14 días de haberse diagnosticado la TB resistente y completa el expediente para su presentación al CRER/CER- DISA en un plazo máximo 30 días bajo responsabilidad administrativa.
• Solo los pacientes con indicación de inyectables de segunda
• Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que reciben medicación de segunda línea. (59)
MONITOREO DE RESPUESTAS AL TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE.
El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares según norma técnica. El control del paciente con TB resistente debe ser realizado por el médico tratante del EESS de manera mensual y por el medico consultor cada tres meses.
Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con bacilos copia y cultivo de esputo mensual durante todo el tratamiento.
Una vez se haya dado de alta la paciente, el médico tratante debe realizar 6 controles mensuales.
En 2012, entre los casos notificados de tuberculosis pulmonar hubo unos 450 000 casos de tuberculosis multirresistente. Casi el 50% de ellos correspondían a la India, China y la Federación de Rusia. Se cree que aproximadamente un 9,6% de los casos de tuberculosis multirresistente presentaban. (60)
estrategia todavía está en fase experimental. Mientras que la tuberculosis farmacosensible se puede curar en un plazo de seis meses, las formas farmacorresistentes (como la multirresistente) exigen la administración de todo un arsenal de fármacos (que tienen más efectos secundarios) por espacio de hasta dos años. (61)
Para el uso de aquellos medicamentos, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) deberá gestionar su autorización a la DIGEMID de acuerdo a la normativa vigente para la utilización de medicamentos no considerados en el petitorio.
TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE (XDR)
Es un tipo común de la tuberculosis se define como una tuberculosis resistente a Isoniacida, Rifampicina así como a todas las fluroquinolonas y a uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (es decir amikacina, kanamiciana o capreomicina).
Debido a que la tuberculosis XDR es de resistencia a los medicamentos más poderosos de primera y segunda línea, los pacientes solo cuentan con opciones de tratamiento mucho menos eficaces.
La tuberculosis XDR es de motivo especial preocupación para las personas con infección por el VIH y otras afecciones que debilitan el sistema inmunitario.
TUBERCULOSIS EXTRA PULMONAR
Pleuresía con derrame, se produce cuando el espacio pleural está infectado por Mycobacterium Tuberculosis. Después de una infección primaria periférica, el espacio pleural puede contaminarse al ser transportado los microorganismos por vía linfática hasta la pleura y de ahí a través de la superficie pulmonar, hasta el hilio. Algunas veces es masivo, se acompaña de intenso dolor de tipo pleurítico. El inicio de los síntomas pueden ser repentino y el derrame casi siempre es unilateral. (63)
TUBERCULOSIS COMO PROBLEMA EN SALUD PÚBLICA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro en 1993, como una Emergencia Global reconociendo así su crecimiento importancia como un problema de salud pública. Aproximadamente un tercio de la población del mundo se encuentra infectada.
En el año 2004 se estimó que había en el mundo 8,9 millones de casos nuevos de TB con 1,7 millones de muertes a 200 fallecidos por hora. El M. tuberculosis cobra más víctimas que cualquier otro agente de enfermedad infecciosa. La muerte por TB representa el 25% del total de muertes evitables en los países de vías de desarrollo.
Alrededor del 95% de los casos de TB y 98% de muertes por TB ocurren en los países de vías de desarrollo. El 75% de los casos que se presentan en estos países están dentro del grupo en edad económicamente activa (de 15 a 50 años). (64)
TB, los efectos adversos del medicamento para la adherencia al tratamiento, la alimentación adecuada que debe tener el paciente, esto a todo paciente que ingresa en el programa.
ADHERENCIA
La OMS define el cumplimiento o adherencia terapéutica como la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones médicas. Al respecto Haynes y Sackett la define como la medida en que la conducta del paciente cumple con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de vida coinciden con las indicaciones dadas por su médico; siendo por tanto el incumplimiento el grado en que no se realizan estas indicaciones.
Seguir una prescripción, la adherencia terapéutica, es un proceso complejo que está influido por múltiples factores ampliamente estudiados, existiendo factores relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos. (65)
PROMOVER LA ADHERENCIA AL TRATAMENTO Y PREVENIR LA IRREGULARIDAD AL TRATAMIENTO.
Identificar los factores de riesgo asociado a abandono: antecedentes de irregularidad o abandono al tratamiento previo, existencia de conflicto familiar, laboral, alcoholismo y drogadicción, pobreza y conducta antisocial.
interactuando con agentes comunitarios de salud, organizaciones de afectados o de base, gobierno local, instituciones no gubernamentales u otros actores de la comunidad.
Monitorear y registrar la condición de irregularidad al tratamiento. (66)
ASPECTOS CONCEPTUALES SOBRE LA ADHERENCIA.
En la actualidad el tema de adherencia a los tratamientos, tiene gran trascendencia debido a una serie de conductas de riesgo y problemas de salud que requieren necesariamente que la persona ponga en práctica las recomendaciones terapéuticas que se han indicado lo cual no siempre se realiza correctamente.
El incumplimiento de las indicaciones médicas no solo es grave porque hace ineficaz el tratamiento contra la tuberculosis si no que produce un aumento de la morbilidad y mortalidad así como el aumento y costo de la asistencia sanitaria, es así que genera grandes pérdidas en el aspecto personal familiar y social.
En la literatura encontramos diferentes términos y conceptos como: adherencia, incumplimiento, alianza terapéutica, seguimiento etc.
Se plantea que la investigación científica actual se concentra en evidenciar la importancia de los determinantes personales, pero no revela una explicación social más allá del paciente y su relación con los servicios de atención médica. La importancia del contexto social al que pertenece el paciente no ha sido considera con fuerza, y no existen muchas referencias que caractericen las situaciones de abandono del tratamiento asociadas a las características personales, el contexto, y los momentos de la historia natural de la enfermedad. Se nota la falta de investigación completa y sistemática, lo que se ha relacionado con la carencia de Sistemas de Información para la Gestión con capacidad para aportar datos cualitativos y cuantitativos para la toma de decisiones en la gerencia social de los programas de control, y la evaluación de sus intervenciones.
SEGÚN GABRIELA ADAO
Es enfermera y trabajó en el Island Hospital, en Monrovia, Liberia. Su trabajo: gestionar herramientas para asegurar la adherencia de los pacientes con tuberculosis (TB) a la medicación y organizar servicios de asesoramiento a los padres y cuidadores a cargo de niños con TB.
La adherencia consiste en cumplir estrictamente con las dosis específicas de los medicamentos que hay que tomar. En la práctica, significa que debe tomarse la medicación cuando toca y durante todo el periodo de tratamiento.
tratamientos contra la TB, ésta es una cuestión que debemos cuidar especialmente. El desafío adicional es que el tratamiento es bastante engorroso y debe tomarse de seis a ocho meses.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento de observación directa a corto plazo (DOTS, por sus siglas en inglés). Esto significa que los pacientes tienen que tomar su medicación diaria bajo la supervisión de un profesional de la salud o un familiar o miembro de la comunidad especialmente formado para ello. Pero en gran parte de los contextos en los que trabaja MSF, acceder a diario a un centro de salud adecuado resulta muy difícil debido a conflictos armados, a una red viaria deficiente o simplemente al deterioro del sistema sanitario. Por lo que en la práctica, la supervisión diaria continúa siendo una utopía. Éste es el motivo por el cual MSF está intentando que el paciente sea quien se responsabilice de su propio tratamiento.
SEGÚN PATRICIA SALA ABARCA
SEGÚN FLOR DE MARIA CACERES MANRIQUE
La tuberculosis actualmente declarada como una urgencia mundial enfrenta un obstáculo muy imposible para su control del abandono del tratamiento llamado la no adherencia incumplimiento o falta de apoyo del paciente a la medicación, implica graves consecuencias tanto el enfermo como para la comunidad debido a que el paciente no se cura y continua la cadena de transmisión.
CONSECUENCIAS A LA NO ADHERENCIA
Se define como “no adherencia” a la falta de cumplimiento de
instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida. A menudo la decisión de si la paciente toma o no la medicación se basa en los siguientes factores:
- Empeora la calidad de vida de la persona - Impide el control de la enfermedad
- Puede inducir a la aparición de efectos secundarios o indicaciones
- Aumenta la posibilidad de fallecimientos
- Desde el punto de vista médico puede hacer que los tratamientos lleguen hacer ineficaces por la aparición de resistencias o favorecer la mayor virulencia de la
enfermedad.
- El paciente debe involucrarse en su enfermedad y tomar parte en las decisiones que se adopten.
- La falta de adherencia disminuye la eficacia del
En la interacción profesional de la salud-enfermo cobra notable importancia la existencia de una comunicación eficaz y la satisfacción
del paciente con esa relación. Se ha observado que proporcionar la
información necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia.
De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista afectivo, con la relación establecida con el terapeuta se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento terapéutico.
El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras más complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios), más dificultades proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente.
Estudios realizados sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los tratamientos y su relación con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regímenes de medicación con mono dosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis, y que está también disminuiría a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados.
como reforzadores de la adherencia. El paciente que experimenta un conjunto particular de síntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos síntomas al adherirse a las prescripciones médicas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia; mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomática no dispone de claves internas para la acción y su seguimiento de la prescripción no recibe refuerzo.
En la adherencia terapéutica existen varios factores psicosociales que influyen considerablemente, entre ellos podemos mencionar: las creencias, las actitudes, las atribuciones, el locus de control, la representación mental de la enfermedad y el apoyo social.
La adherencia como conducta de salud va a estar muy relacionada con los valores generales de salud o motivación para la salud, así como también va a estar modulada por la experimentación de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideración de la severidad de la enfermedad, la autoeficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. Autores como Fishbein y Ajzen en 1980 plantearon la importancia de las creencias como factores moduladores importantes en la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones médicas y/o de salud.
paciente, e influyen directa o indirectamente sus comportamientos, actitudes, creencias y atribuciones en materia de salud.
En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Algunas de ellas están destinadas a modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Otras están orientadas a la modificación de la creencia del paciente en materia de salud, y otras se proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.
Algunos autores refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de la instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios); así como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales.
En la actualidad son múltiples las investigaciones que se llevan a cabo en torno al complejo problema de la adherencia terapéutica. Se han realizado numerosos estudios sobre el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y su relación con la satisfacción del paciente (Zastowny, Ragh-manny y Cafferata, 1989), así como también con la organización y calidad de los servicios de salud.
RELACIÓN PACIENTE CON EL PERSONAL DE SALUD.
Existen factores que están asociados a la adherencia del tratamiento entre ellos se menciona la relación del personal de salud con el paciente, al régimen terapéutico las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del paciente.
La interacción del personal de salud con el paciente es importante para una comunicación eficaz y satisfactoria la cual va favorecer la adherencia al tratamiento, se presentan casos de pacientes con la enfermedad no entiendan el proceso de enfermedad porque el tratamiento es de larga duración, lo cual es necesario proporcionar información y entender al paciente por las diferentes dudas que tiene
Los pacientes diagnosticados con tuberculosis en su mayoría pulmonar que son adictos a la droga y el alcohol acude al establecimiento de salud por la molestias que presentan para iniciar su tratamiento, durante las primeras semanas los síntomas va disminuyen una vez que ya no se sienten enfermo creen que están bien dejan de tomar los medicamentos, nuevamente se internan en su adicción, poniendo en riesgo su salud y desarrollando más resistencia a la enfermedad.
El régimen terapéutico constituye otra de la determinantes para establecer una adecuada adherencia al tratamiento, los aspectos que ejercen una mayor influencia en el tratamiento contra la TB, contra los efectos secundario y dosis, de los medicamentos en caso debe ingerir en una sola toma.
En cuanto al tratamiento por lo que en relación a la conducta de cumplimiento la adherencia disminuye a medida que la terapia se alarga los pacientes se encuentran vulnerables a las RAFAS por dosificación o por el tiempo prolongado de tratamiento.
En la adherencia al tratamiento existen varios factores que influyen entre ellos podemos mencionar: las creencias, falta de apoyo de la familia, las creencias religiosas.
Desde el punto de vista social significa un costo alto para la institución de Salud proporción servicios que son utilizados en forma adecuada se prolongan innecesariamente los tratamientos y se presentan recaídas lo cual se podrían evitar.
En algunos casos se ven el paciente y personal de salud tienen una mala relación interpersonal basada en respeto y confianza lo cual influye en la adherencia al tratamiento.
Para una atención adecuada se requiere personal capacitado, sensibilizado, motivado y que tenga conocimiento sobre el programa, donde el paciente haga preguntas y muestre sus inquietudes con respecto a la enfermedad lo cual confiara en el profesional, es probable que siga las instrucciones y los consejos para una buena adherencia al tratamiento.
ENFERMERÍA EN SALUD PÚBLICA
condiciones bajo las cuales se proporciona la atención médica a los usuarios, ya que este tiene derecho a recibir la mejor calidad posible de atención, fundada en una sólida base de conocimientos y habilidades, la cual es proporcionada por los profesionales de la salud, ya que ellos son los encargados de proporcionar cuidados de salud a la población, conforme a las normas de calidad de atención, que permita mejorar el nivel de salud y la satisfacción del usuario.
De modo que el profesional de enfermería que labora en el primer nivel de atención en el marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT), debe encargarse de promover no solo la salud física y emocional del individuo, considerándolo como un ser biopsicosocial, es decir holística e integral; sino también promover una interacción adecuada aplicando juicios y razonamientos acertados y un sistema de valores claro y conveniente.
Por lo que la atención de enfermería debe ser integral e individualizada dirigida a la persona afectada con tuberculosis, familia y comunidad.
Dentro de ello tenemos:
Organizar búsqueda de casos, con la evaluación y detección d sintomáticos respiratorios, en coordinación con los responsables de otros servicios.
Educar a la persona con TB y a su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, medidas preventivas, que medicamentos va tomar y cuanto, importancia de la adherencia al tratamiento y consecuencias de no tomar la medicación correctamente.
Realizar las entrevistas de enfermería, al inicio, cambio d fase y al termino de tratamiento y otras cuando sea necesario.
Promover la adherencia al tratamiento.
Organizar la historia clínica incluyendo todos registros y formatos.
Organizar el estudio de contactos y la administración de la terapia preventiva.
Organizar la derivación y transferencia.
Organizar el sistema de registro e información y análisis de información de acuerdo a l dispuesto en la presente norma técnica de Salud.
2.3. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de nivel aplicativo, ya que surgió de la realidad para transformarlo; tipo cuantitativo, en razón a que se le asignó un valor numérico a la variable de estudio; método descriptivo de corte transversal ya que permitió presentar la información tal y como se obtuvo en un tiempo y espacio determinado.
3.2. LUGAR DE ESTUDIO
El estudio se realizó en el Centro de Salud “San Cosme”, ubicado en el distrito de la Victoria, en la Av.Bauzate y Meza N° 2300. Depende de la DISA II Lima Sur. Red de Salud Lima – Ciudad. Desarrolla los diferentes programas de Salud según lo establecido por el Ministerio de Salud: como son Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones ESNI, Control Crecimiento y Desarrollo CRED, Medicina General, Odontología, Psicología, Nutrición, Obstetricia, Asistenta Social, Tópico, Farmacia, Laboratorio, Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis a cargo del Dr. Percy Maldonado y de la Lic. Graciela Perscoran Ross. La atención es de 7am a 7pm. de lunes a sábado.
para modificar al tratamiento antituberculoso y de esta manera reducir el abandono al tratamiento recaídas y la aparición de cepas multidrogo resistentes.
3.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población estuvo conformada por los pacientes de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT), del Centro de Salud San Cosme que se encuentran en tratamiento los pacientes MDR en Esquema Individualizados y Empíricos, siendo un total de 50 pacientes.
3.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que reciben tratamiento en MDR en la Estrategia Sanitaria y Control de Tuberculosis en el Centro de Salud San Cosme distrito de la Victoria.
Pacientes que acepten participar en el estudio.
3.4. 2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 15 años
Pacientes que tengan algún impedimento físico y mental Pacientes que tienen inasistencias al tratamiento MDR en la
Estrategia Sanitaria y Control de Tuberculosis en el Centro de Salud San Cosme distrito de la Victoria.
