EL MALETÍN DEL MÉDICO
Juan Gérvas (1), Mercedes Pérez Fernández (2) y János Valery Gyuricza (3) 1y 2. Médico general, Equipo CESCA, Madrid, España
3. Médico de Família e Comunidade, UBS Jd Boa Vista, São Paulo, Brasil.
Gérvas J, Pérez Fernández M, Gyuricza JV. El maletín del médico. En: Tratado de Medicina de Familia e Comunidade. Sao Paulo; SBMFC; 2012 (en prensa)
Introducción
El trabajo del médico generalde familia1 se caracteriza por la accesibilidad, la
polivalencia y la longitudinalidad. Trabajar así supone aceptar unos valores clínicos y un compromiso con los pacientes y con la población (13). Por ejemplo, cortesía y empatía, dignidad en el trato, calidad científica, mantenimiento de las habilidades, permanencia en el mismo lugar de trabajo, actualización de conocimientos, superación de barreras y sensibilidad ante el sufrimiento. Cuando se ofrece accesibilidad, polivalencia y longitudinalidad cabe trabajar en un círculo virtuoso que mejora la autoestima y el profesionalismo del médico al aumentar la capacidad de respuesta, la competencia clínica y el manejo de la incertidumbre (13).
Es accesible el médico que presta servicios a sus pacientes rompiendo todas las barreras; por ejemplo, las organizativas, geográficas y culturales. Por esta
accesibilidad el médico generalde familia es conocido como "médico de cabecera",
el médico que también presta servicios a la cabecera de la cama del paciente, en su domicilio.
Es polivalente el médico general que es tal; es decir, que ofrece servicios variados (generales) a sus pacientes desde antes de la cuna hasta la tumba. Por ello puede ser primer contacto y resolver la amplia mayoría de los problemas de salud, hasta el 90% (y, en los que no resuelve, deriva, organiza y coordina los cuidados necesarios, a prestar por terceros). La polivalencia del médico de cabecera depende de su actitud, aptitud y conocimientos; también de la tecnología y de los recursos a su disposición. Por ejemplo, precisa de oftalmoscopio para el estudio de la retina, y de la cámara digital para la fotografía y análisis de la red de vasos retinianos. El desarrollo tecnológico lleva cada vez más posibilidades a las manos del médico de cabecera, y permite el incremento de su polivalencia.
La longitudinalidad se refiere a la prestación de muy diferentes servicios a lo largo de años por el mismo médico al mismo paciente (y familiacomunidad). La longitudinalidad es una relación personal lograda a través de la prestación de servicios muy variados, cuando el médico es accesible y polivalente. Con ello el médico consigue la confianza del paciente y acumula un inmenso acervo de información que le permite "personalizar" la atención, y tomar rápidamente decisiones acertadas en condiciones de gran incertidumbre.
Las tres características van encadenadas, y cada una es necesaria para la siguiente. Así, sin accesibilidad la organización puede ser perfecta, pero los servicios nulos.
Con accesibilidad y sin polivalencia sucede casi lo mismo, el paciente tiene acceso a su médico, pero éste le ofrece poco o nada.
Con accesibilidad y polivalencia los servicios pueden ser múltiples, pero la carencia de longitudinalidad, de un conocimiento profundo del paciente, impide "racionalizar" la atención y ofrecer los servicios personalizados, aquellos que se ajustan al paciente, su idiosincrasia, historia médica y cultura.
tres en grado 100, pero conviene valorar cómo lograr ofrecer el máximo teniendo en cuenta la situación local. Por ejemplo, con un buen maletín de médico para la atención a domicilio.
El médico de familia realiza un conjunto de procedimientos directamente, por sí mismo, en la consulta o en el domicilio. Cuantos más procedimientos, más autoestima, más prestigio y mayor crédito profesional y social.
Pasar del bolígrafo a la cirugía menor, por ejemplo, es pasar de estar sentado en la mesa a ponerse "manos a la obra". Exige corazón, ciencia y coraje, y un apoyo institucional pues también se precisa material y organización (4). Pero ser médico es precisamente ese compromiso, ese querer resolver problemas y tener capacitación y recursos para hacerlo (14).
Si ser médico se considera sólo cuestión de prestigio social y de ganancias económicas, y si no se acepta el compromiso con los valores clínicos, se entra en un círculo negativo de destrucción personal y profesional con graves consecuencias tanto para la salud de los pacientes como del propio médico.
El maletín personal del médico (cabás)
Los médicos de cabecera atienden a sus pacientes en las consultas de los centros de salud y en los domicilios de los pacientes (a veces en la calle, establecimientos hoteleros y otros lugares inesperados).
En la consulta se cuenta con el material del centro de salud. La atención fuera de la consulta exige un mínimo de recursos a transportar, tanto para la atención rutinaria como “por si acaso”. Es decir, por las situaciones urgentes inesperadas en domicilio, desde un infarto de miocardio a una crisis de vértigo periférico. El maletín puede ser común y específico para atender emergencias, tal y como existe en muchos centros de atención primaria.
imagen popular y literaria al médico que hace avisos a domicilio, al médico de cabecera. El maletín suele ser de material resistente, cuero generalmente, con un asa. La palabra cabás tiene origen provenzal, cabas, del latín vulgar capacium, capazo o capacho (originalmente, en Francia, cesto que servía para llevar provisiones de boca). El médico ha utilizado un maletín desde tiempos inmemoriales, por más que su contenido cambie con la época y el lugar (5). La adaptación local es imprescindible; por ejemplo, en algunas zonas de Brasil cabría incorporar un soro antiofídico.
El término "maletín del médico" se reserva para el maletín personal del médico de cabecera, con el que acude a los domicilios, bien en avisos a demanda (incluyendo urgencias), bien para la atención a pacientes crónicos.
El maletín contiene una mezcla de material para la atención de rutina (fonendo y guantes desechables, por ejemplo) y material y medicamentos para emergencias (tubo de Guedel y adrenalina, por ejemplo). El conjunto permite la realización de diversos procedimientos y técnicas para resolver problemas con acciones pertinentes, pues en el médico de familia no sólo escucha, aconseja, prescribe y/o deriva, sino también "hace".
El contenido del maletín o del bolso del médico de cabecera, ha merecido atención normativa general (lo que debería llevar, para diagnóstico y tratamiento) (6 20) y empírica a partir de cuestionario u observación directa (lo que lleva, lo que se utiliza y otros aspectos) (2126).
Material para diagnóstico
Cinta métrica
Depresores de lengua Diapasón
Espejo para laringoscopia indirecta
Espejo para visualizar zonas corporales de difícil acceso Fonendo (pediátrico y adulto)
Esfingomanómetro Linterna
Martillo de reflejos Medidor de glucemia Otoscopio
Oftalmoscopio Pulsioxímetro Regla milimetrada Termómetro
Tiras reactivas de fluoresceína Tiras reactivas de orina
Material para tratamiento
Agujas desechables (varios diámetros)
Banda de goma para torniquetepunción venosa Clips
Esparadrapo
Gasasapósitos estériles desechables Gasas vaselinadas estériles
Guantes látexgoma desechables
Hojas de bisturí desechables (cirugía y quitapuntos) Imánlazo nylon ocular
Jeringuillas desechables (varios tamaños, y de insulina) Mechero
Pegamento de cianoacrilato Pinzas de disección
Pinza extractora de grapas
Pinzas mosquito (rectas y curvas, con y sin dientes) Pinza de pean
Pinza portaagujas Puntos de aproximación Sonda de disección acanalada
Tijeras de disección (rectas y curvas) Tubos de Guedel (pediátricos y adulto) Vendas
Venda para taponamiento nasal
Otro material
Bolígrafo (o similar) Caramelos
Crema de manos Manual de urgencias
Recetas (normales y de estupefacientes)
Impresos varios (ambulancia, urgencias, derivación, etc) Reloj (con segundero)
Sello
Medicamentos de urgencia (intravenosos y/o intramusculares, salvo excepciones)
Ácido acetilsalicílico (comprimidos, vía oral) Acetilcisteína
Adenosina Adrenalina Alprazolan Amiodarona Atropina
Bicarbonato sódico Biperideno
Budesonida (aerosol) Butilescopolamina
Captopril (comprimidos, vía oral) Clorpromazina
Cloruro de etilo (aerosol, uso tópico) Cloruro mórfico
Colirio anestésico
Dexametasona (comprimidos, vía oral, además de intravenoso) Dexclorfeniramina
Diazepán (vía rectal, además de intravenoso) Diclofenaco
Glucosa hipertónica Haloperidol
Hidrocortisona Insulina rápida
Lidocaína (crema, uso tópico, además de intravenoso) Mepivacaína
Metamizol
Metilprednisolona Metoclopramida Midazolam Naloxona
Nitroglicerina (comprimidos y/o aerosol sublingual) Penicilina G sódica
Piridoxina
Povidona iodada (solución antiséptica, uso tópico) Ranitidina
Salbutamol (aerosol, además de intravenoso) Sulfadiazina de plata (crema, uso tópico) Sulpiride
Teofilina Tiamina Tietilperazina Tramadol Verapamilo
Manual de uso apropiado
El médico de familia debería capacitarse regular y teóricamente en dichos usos, pues las situaciones más graves no son frecuentes (por ejemplo, embolia pulmonar, infarto de miocardio y meningitis bacteriana), pero requieren respuestas casi automatizadas, rápidas y apropiadas (por ejemplo, para colocar un tubo de Guedel).
Parte del material recomendado permite una enorme capacidad de resolución de problemas. Así, entre otros:
1. el imán ocular, para la extracción de los cuerpos extraños metálicos en la cornea y esclerótica (tras la anestesia con el colirio, en menores de 50 años), 2. el mechero, que permite calentar el extremo del clip para perforar la uña y
permitir la evacuación del hematoma subungueal,
3. el pegamento de cianoacrilato (Superglue), para la sutura sin puntos de heridas
incisas en lugares sin flexoextensión,
4. las tiras reactivas con fluoresceína, para determinar la presencia de úlceras corneales (que curan perfectamente sin oclusión ocular), y
5. la regla milimetrada y el espejo, que permiten en seguimiento documentado de úlceras sacras, por ejemplo.
Algunos elementos, como los caramelos y la crema de mano, se justifican para ayudar a "sobrevivir", por ejemplo, a una jornada extenuante (para evitar la "hipoglucemia") o a la piel reseca por el exceso de lavarse las manos (tras cada visita y paciente).
El maletín de cada médico debería ser el apropiado. Es decir, el contenido del maletín debería expresar al tiempo los conocimientos, la polivalencia y la capacitación del médico, el compromiso de la institución para la dotación del material y para la formación continuada, y las necesidades de los pacientes y de la comunidad.
Comentario
Conviene la reflexión acerca del contenido del maletín, pues expresa capacidad de respuesta ante los problemas cotidianos agudos y crónicos y ante las emergencias. El maletín del médico de cabecera, el cabás, es símbolo del médico generalde familia que hace avisos a domicilio, y su contenido evoca su compromiso con los pacientes, familias y comunidad, su polivalencia, su capacidad de resolución de problemas y su actitud de romper barreras geográficas.
Ni el maletín, ni el propio médico de cabecera pueden substituir los servicios de emergencia que precisen sus pacientes. Sin embargo, el contenido del maletín permite dar respuesta a la mayoría de las situaciones, y mejora las posibilidades de actuar adecuadamente en caso de emergencia, tanto para el primer atendimiento al paciente (a veces clave para la supervivencia; por ejemplo, la estabilización en un coma hipoglucémico), como para el apoyo a la familia mientras llegan los servicios de emergencia.
El contenido del cabás debe ser peculiar y personal, pues refleja las necesidades de la población en un medio cultural y geográfico concreto, un tiempo dado, los problemas más habituales, las posibilidades materiales y la capacidad de respuesta que el médico está dispuesto a dar (o preparado para dar). Es expresión sintética del proceso en la atención a domicilio, ya que del contenido del maletín se deduce lo que el médico puede/está dispuesto a hacer en la atención a domicilio.
En el medio rural sería de esperar una mejor dotación de los maletines de los médicos, pues sabemos de la diferencias entre el mundo rural y el urbano y que en el médico rural ofrece una mayor variedad de servicios (6,2729).
Bibliografía
1. Serrano E. La polivalencia rural desde la práctica urbana. Aten Primaria. 2009;
doi:10.1016/j.aprim.2009.01.010
2. Gérvas J. ¿Por qué ser médico si ya hay Internet? Carta abierta a una estudiante
de primero de medicina. Equipo CESCA. Septiembre 2010. http://www.equipocesca.org/usoapropiadoderecursos/%C2%BFporqueser medicosiyahayinternetcartaabiertaaunaestudiantedeprimerode medicina/
3. Gérvas J, Serrano E. Valores clínicos prácticos en torno al control de la
incertidumbre por el médico generalde familia. En: Expectativas y realidades de la atención primaria española. Palomo L (coordinador). Madrid: Fundación 1º MayoGPS; 2010. pág. 24559.
4. Gérvas J, Ortún V, Palomo L, Ripoll MA y Seminario Innovación Atención
Primaria 2007. Incentivos en atención primaria: de la contención del gasto a la salud de la población. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:589.96. http://www.equipocesca.org/usoapropiadoderecursos/incentivosenatencion primariadelacontenciondelgastoalasaluddelapoblacion/
5. Acerbi N. Una mirada histórica. Maletines en ciencias de la salud. Rev Salud
Pública. 2008;2:738.
6. Diez Manglano J, Callau Barrio MP. El maletín de urgencias en Atención
Primaria. Med Integral. 1991; 17:3568.
7. Murtagh J. Drugs for the doctor’s bag. Aus Prescriber. 1996;19:8992.
8. Martínez Merodo P, Lou Arnal S, Mallen Berenguer M. Material
imprescindible para el servicio de urgencias y el maletín de domicilios. FMC Aten Primaria. 1997;4:26773.
9. Ríos L, Martín F, Gómez A, Pipió JM. Guía para el equipamiento de un
maletín para atención domiciliaria y de urgencias en atención primaria. Jano. 1998;23:459.
2000; 29(1): 259.
11.Medicamentos para el maletín del médico de atención primaria. INFAC.
2001;91:2125.
12.Hiramanek N, O’Shea C, Lee C, Speechly C, Cavanagh K. What´s in the
doctor´s bag? Aus Family Phys. 2004; 33:71420.
13.Muñoz ME, Acosta B. Material para urgencias pediátricas en atención
primaria. Rev Pediatría Aten Primaria. 2004;6:22131.
14.Roca A, Caldentey M, Llobera J, Ramos M, Gorreto L, Moragas A. ¿Cómo
debe ser el maletín de domicilios y el maletín de urgencias del médico de atención primaria? Cuadernos Gestión Aten Primaria. 2004;10:1104.
15.Drugs for the doctor’s bag. 1. Drug Ther Bull. 2005;43:658.
16.Drugs for the doctor’s bag. 2. Drug Ther Bull. 2005;43:814.
17.Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la SEMFYC (GUAC).
Organización de la atención urgente en los equipos de atención primaria. Barcelona: SEMFYC, Documento 21;2005.
18.Seidel R, Sanderson C, Mitchell G, Currow DC. Until the chemist opens.
Palliation from the doctor’s bag. Aust Family Phys. 2006;35:22531.
19.Borrell JM, Capella E, Doz N et al. Guía de buena práctica clínica en urgencias
en el centro de salud rural. Madrid: OMC; 2011. Acceso: http://www.cgcom.org/sites/default/files/guia_urgencias_en_el_centro_salud_r ural.pdf
20.Emergency drug doses. PBS doctor's bag items. Austr Presc. 2012. 35:257.
21.Moher M, Moher D, Havelock P. Survey of whether general practitioners carry
aspirin in their doctor's bag. BMJ. 1994. 19;308:7612.
22.Rudland SV, Jacobs AG. Visiting bags: a labile thermal environment. BMJ.
1994;308:9546.
23.Nakar S, Vinker S, Weingarten MA. What family physicians need in their
doctor´s bag. Fam Practice. 1995; 12:4302.
doctor’s bag? Scand J Prim Health Care. 2002;20:2423.
25.Caldentey M, Roca A, Llobera J. Los maletines de emergencia de los centros
de salud de un área de salud. Emergencias. 2006;18:26974.
26.Roca A, Caldentey M, Gorreto L, Llobera J. Los maletines domiciliarios de los
médicos de familia. Aten Primaria. 2008;40:3734.
27.Gérvas J, Pérez Pascual M. El cabás del médico rural. Un estudio empírico.
Gac Sanit Bilbao. 2009;106:459.
28.Boerma WG, Groenewequen PP, Van der Zee J. General practice in urban and
rural Europe: the range of curative services. Soc Sci Med. 1998;47:44553.
29.Gérvas J, Pérez Fernández M. El médico rural del siglo XXI, desde el punto de
vista urbano. Rev Clín Electrónica Aten Primaria. 2007; noviembre.
http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=14&art=06&mode=ft
30.Merhy EE. Un ensaio sobre ó médico e suas valises tecnológicas. Interface
