“COMPLICACIONES TRANS Y POST OPERATORIAS EN LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS Y SU
TRATAMIENTO EN EL PERÍODO DE ENERO 2003 A JULIO 2004 EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL ESCUELA
DR. ROBERTO CALDERÓN GUTIERREZ.”
BR. NEHIL RAFAEL HERNÁNDEZ RAMIREZ BR. LUIS MANUEL SIRIAS ORTEGA
Monografía para optar al grado de CIRUJANO DENTISTA
Profesor Tutor
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN
I. OBJETIVOS 1
II. MARCO TEÓRICO 2
A. TERCEROS MOLARES RETENIDOS 2
1. Consideraciones generales 2
B. TERCEROS MOLARES RETENIDOS 7
C. DIAGNOSTICO 8
D. TÉCNICA DE EXTRACCIONES QUIRURGICA 9
E. FACTORES DE RIESGO 13
F. INDICACIONES 14
G. CONTRAINDICACIONES 15
H. COMPLICACIONES QUE ACOMPAÑAN 18
LA ERUPCIÓN DEL TERCER MOLAR I. COMPLICACIONES OPERATORIAS 18
1. Complicaciones trans operatorias 19
III. HIPÓTESIS 42
IV. MATERIAL Y MÉTODO 43
1. Tipo de estudio 43
2. Universo 43
3. Unidad de Análisis 44
4. Criterios de Inclusión 44
5. Técnica 44
6. Operacionalización de variables 45
7. Cruce de variables 46
V. RESULTADOS 47
VI. DISCUSION DE RESULTADOS 51
VII. CONCLUSIONES 56
VIII. RECOMENDACIONES 57
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
Es deber del odontólogo moderno conocer las complicaciones y tratamientos más frecuentes en la extracción de terceros molares, debido a que se a convertido en una cirugía muy común de los consultorios dentales en estos tiempos, a causa de una mayor preocupación por parte de la población de mantener una adecuada salud dental. Una técnica cuidadosa basada en el conocimiento y habilidades es el factor más importante para un adecuado tratamiento de exodoncia y más aún si se trata de una técnica quirúrgica para la extracción de un tercer molar retenido.
La mayoría de los especialistas de la salud bucal recomiendan la extracción inmediata de los terceros molares en pacientes con edades entre 18 y 25 años, ya que de esta manera se evitan problemas como por ejemplo, que uno de éstos quede retenido y destruya el segundo molar, transformación quística, etc.
Se analizaron estudios que explican la erupción de los terceros molares como el de los doctores Hellman (1938), Björk (1956) y Broadbent (1943) citados por Olmos y Beltrán que mencionan que la retención de los terceros molares mandibulares está relacionada a un crecimiento insuficiente de la mandíbula y estudios de Henry y Morant (1936) citados por Kaplan (1975), sugieren que la retención del tercer molar puede predecirse determinando el índice del espacio molar.
Existen otros estudios elaborados por doctores nicaragüenses del Hospital Roberto Calderón como del Dr. Otero (1983) en cuya investigación abarca las complicaciones post extracciones dentales realizadas, encontrando la hemorragia como principal complicación y el Doctor Amador (1989), en su estudio sobre complicaciones post quirúrgicas en las extracciones de terceros molares inferiores retenidos señala al dolor post operatorio como complicación principal.
quirúrgico (1993) encontrando que la complicación post quirúrgica mas frecuente fue el trismos.
Aunque hay existencia de varios estudios elaborados por doctores del Hospital Roberto Calderón en años anteriores, ninguno de ellos aborda el tema de las Complicaciones y sus Tratamientos en la Extracción de Terceros Molares Incluidos de manera conjunta, por lo que esta investigación constituye un estudio único en su clase.
Así mismo, no existe en nuestra facultad un estudio realizado acerca de las complicaciones operatorias (trans y post) en la extracción quirúrgica de terceros molares retenidos y sus tratamientos. En el ámbito individual el desarrollo de esta temática nos permite reforzar los conocimientos científicos adquiridos a lo largo de nuestra carrera universitaria y permite al estudiante participar más activamente en la extracción quirúrgica de terceros molares retenidos y así mismo, actuar adecuadamente cuando se presente una complicación, ya sea trans o postoperatoria.
En el ámbito social, este estudio busca resaltar la importancia de realizar un buen diagnóstico temprano con el objetivo de evitar complicaciones futuras en detrimento de la salud bucal. Mientras mas temprano el tratamiento, menos traumática será la cirugía y mas rápido la desaparición de síntomas.
Para esta investigación se realizó un análisis documental de expedientes clínicos de pacientes del Hospital Roberto Calderón, que han presentado algún tipo de complicación durante o posterior a la exodoncia y que recibieron tratamiento en el período de enero 2003 a junio del 2004.
I. OBJETIVOS
Objetivo General
Conocer las complicaciones Trans y post operatorias en las extracciones de terceros Molares incluidos y el tratamiento aplicado.
Objetivos Específicos
• Identificar las complicaciones Trans operatorias en la extracción de terceros molares retenidos.
• Identificar las complicaciones Post operatorias en la extracción de terceros molares retenidos.
• Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones
Trans y post operatorias
• Identificar el tratamiento específico utilizado en las diferentes
II. MARCO TEÓRICO
A. TERCEROS MOLARES RETENIDOS
1. Consideraciones generales (13)
El sobrenombre de muela de juicio, cordal, muela de prudencia o muela de discreción es debido a la erupción de tercer molar que coincide con el momento en que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones.
Hay diversas formas de nombrar a los dientes retenidos. Donado habla de retención dental de dos formas, dientes enclavado cuando este ha perforado hueso en su erupción; submucosa cuando esta cubierto totalmente por mucosa. Y diente incluido cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso.
Calatrava, según la integridad del saco folicular, denomina diente enclavado al que ha perforado el hueso y el saco está en comunicación con la cavidad oral y diente retenido al que está totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular íntegro.
Ríes Centeno refiere diente retenido al que tiene el saco folicular íntegro, pudiendo ser submucoso o intraoseo.
Laskin habla de diente semierupcionado cuando asoma alguna parte del mismo en la boca y no erupcionado cuando no asoma parte alguna en la boca. Diente retenido cuando no ha erupcionado pero si ha perforado el hueso que lo cubre.
2. Condiciones embriológicas (13)
años; La calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado del hueso mandibular en crecimiento, que tiene la tendencia de tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar.
Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar con la cara distal del segundo molar.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta aproximadamente en un 5 a 30 por ciento de los pacientes dependiendo de la raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital, es decir que el tercer molar es como un órgano vestigial sin propósito o función.
3. Condiciones anatómicas
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por la condiciones anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar que produce la inclusión del tercer molar inferior.
El tercer molar presenta variedad de formas anatómicas (7, 20):
• FORMA: Se parece en algunos al primer molar inferior, en otros casos al
segundo y en unos casos no tiene similitud con otros dientes. No es raro encontrar ausencia congénita del tercer molar así como encontrar un cuarto, o quinto molar.
• TAMAÑO: En estos dientes es común encontrar anomalías de tamaño como por
ejemplo en macrodoncia o microdoncia.
• RAÍCES: Existen múltiples formas de las raíces de terceros molares, pero es
más frecuente encontrar terceros molares birradiculares.
4. Clasificación de la posición de terceros molares incluidos
La posición del tercer molar se dispone de diferentes clasificaciones (5, 7, 20) :
Pell y Gregor basan su clasificación en una evaluación de las relaciones del tercer molar con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad del tercer molar en el hueso.
Clase I
Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II
Clase III
Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula.
Posición A
El punto más alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B
Posición C
El punto mas alto del diente esta a nivel, o debajo de la línea cervical del segundo molar.
Clasificación de Winter (4, 5, 20) :
Valora la posición del tercer molar en relación con el eje axial del segundo molar.
• Vertical: Su eje mayor paralelo al eje mayor del segundo molar.
• Mesio-Angular: Su eje mayor forma con respecto al segundo molar un ángulo
agudo abierto hacia abajo
• Horizontal: Su eje mayor es perpendicular al eje mayor del segundo molar
formando un ángulo de 90 Grados.
• Disto-angular: Su eje mayor con el eje del segundo molar forma un ángulo
• Linguo-angular: Su corona dirigida hacia la lengua y su ápice hacia la tabla externa.
• Buco-Angular: Su corona va dirigida hacia la tabla externa y sus raíces hacia la
interna o lingual.
• Invertida: La corona dirigida en dirección opuesta al plano oclusal del segundo
molar.
• Inusual: cualquier posición no descrita anteriormente.
Posiciones de Terceros Molares, clasificación de Winter.
B. TERCEROS MOLARES RETENIDOS (13, 14)
Los terceros molares incluidos son aquellos a los cuales una barrera física les impide terminar el simple proceso de erupción quedando impactados dentro del hueso alveolar, provocando la aparición de diferentes complicaciones.
síntomas pueden incluir: dolor, infección en la boca, hinchazón del rostro, inflamación de las encías en la región posterior de la boca, trismus.
La retención del tercer molar es de origen diverso pudiendo depender de factores tales como:
• Multifactorial.
• Factores Genéticos.
• Falta de espacio
• Retardo en el crecimiento
• Dirección de crecimiento .
• Dirección de erupción
• Influencia de línea oblicua externa y buccinador
C. DIAGNOSTICO (13)
El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico-radiográfico.
1. Historia clínica: una correcta anamnesis, investigar antecedentes de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual. Posteriormente se realiza un cuidadoso examen clínico.
3. Examen regional: investigar la presencia de tumefacción extrabucal, adenopatías cervicales, disfagia etc.
4. Examen local: Se examina la región del tercer molar, buscando la presencia de tumefacción, dolor, supuración, ulceración etc.
5. Examen radiográfico: radiografía periapical, oclusal, panorámica y lateral de cráneo.
D. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN QUIRURGICA DE TERCEROS MOLARES (13, 14,
15, 20)
La cirugía de extracción de los terceros molares consiste en remover el tejido gingival que se encuentra sobre el diente, para luego separar suavemente el tejido conjuntivo entre el diente y el hueso, extraer el diente y, por último, suturar la abertura de la línea gingival.
La mayoría de los casos se realizan en el consultorio del odontólogo bajo anestesia local. Durante esta cirugía se pueden presentar complicaciones que deben ser tratadas con tratamientos específicos.
Los odontólogos ante la cirugía del tercer molar incluido, suelen evitarla o derivarla a otro profesional que consideran más capacitado. De hecho lo que se necesita es un planeamiento quirúrgico sistematizado. La radiografía pre-quirúrgica es obligatoria. Con ella el profesional puede predecir el tipo de instrumental a utilizar y el tiempo requerido.
Radiografía periapical y ortopantomografia de terceros molares retenidos.
La anestesia, es generalmente de tipo troncular. Se anestesia el nervio dentario inferior, lingual y bucal para extraer los terceros molares inferiores y palatino anterior y ASP (alveolar superior posterior) para la extracción de terceros molares superiores.
Se realiza una incisión amplia que abarque desde mesio-vestibular del segundo molar hasta la zona del trígono retromolar como límite distal, es conveniente debido a que se traumatizan menos los tejidos blandos durante la maniobra de osteotomía. Otra incisión complementaria a ésta, es continuarla por distal del segundo molar hacia lingual. Debe tener como normas que sea amplia para un buen acceso, tan pequeña como se pueda, que no lesione estructuras importantes y de fácil cierre.
Incisión
luego se despega el trígono retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periostótomo durante la osteotomía para proteger el nervio lingual. La disección y manipulación del colgajo debe ser muy cuidadosa.
La osteotomía consiste en la liberación amplia del contorno del tercer molar de su envoltorio óseo. Se realiza con pieza de mano recta a baja velocidad con irrigación de solución fisiológica estéril, es conveniente realizar perforaciones continuas hasta llegar a la pieza dental incluida y luego unir esas perforaciones con el mismo instrumental para luego eliminar esa cubierta ósea con el elevador recto. Otros profesionales prefieren el uso de alta velocidad y abundante refrigeración acuosa.
Ostectomia
Odontosección
Luego se debe eliminar el fragmento distal, por medio de la osteotomía sobre vestibular para ganar apoyo para el elevador recto tipo Clevdent, este instrumento se acuña entre el fragmento y el hueso remanente, para luego realizar un movimiento mesial y oclusal; que permita el desalojo de dicha raíz.
Posteriormente se realiza la exéresis del folículo, con una tijera o bisturí se eliminan los restos del capuchón pericoronario. Luego se revisa el colgajo, que no queden bordes cortantes en el alveolo y si existiesen se regularizan con una fresa o pinza Gubia. Los restos de la osteotomía y la odontosección se arrastran con un lavado profuso (suero fisiológico) del alveolo y del fondo del surco que se forma entre el periostio levantado y el hueso expuesto.
El paso siguiente, secar con una gasa el fondo del mismo. Reponer los colgajos y suturar la herida a conciencia.
Inicio de la sutura del colgajo y sutura terminada.
Al terminar la intervención además de explicarle al paciente los cuidados postoperatorios, al paciente se le debe dar por escrito instrucciones para que tenga una memoria escrita de las medidas que deben tomar en los días post-extracción de los terceros molares.
E. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo que aumentan la aparición de complicaciones:
1. Deficiente historia clínica realizada por el cirujano.
2. Factores traumáticos por parte del cirujano como la excesiva presión de los elevadores en el hueso y elevación de la temperatura del hueso por el uso indiscriminado y sin control de las fresas quirúrgicas (mala técnica quirúrgica).
3. Factores bacterianos, de los cuales los más importantes son los del
4. El estado general del paciente. Si es un paciente debilitado por una enfermedad general tal como la diabetes descompensada, discrasias sanguíneas, etc, habrá mayor riesgo de complicación.
5. Falta de cuidados post Operatorios por parte del paciente, fumar,
tomar licor, la falta de administración de los medicamentos preescritos por el cirujano, etc.
¨Estos factores de riesgo no son más que situaciones que se presentan en el pre, trans o post operatorio y que favorecen la aparición de complicaciones¨.
F. INDICACIONES (5)
1) Patología pulpar
Cuando existe una pieza dentaria con infección que determina muerte pulpar, pudiendo generar un absceso (extracción). Esto se lleva a cabo en el caso de que no se pueda hacer otro tratamiento, por ejemplo raíces dilaceradas que no pueden recibir tratamiento de conducto.
2) Dientes impactados
La presencia de dientes impactados puede provocar lo siguiente:
• Caries y destrucción del diente continuo (segundo molar).
• Pericoronitis.
• Apiñamiento dental anterior.
3) Caries no restaurables
4) Dolor de origen inexplicable en la región retromolar
5) Pérdida ósea alrededor del tercer molar inferior y segundo molar
Esta pérdida puede ser debida a inflamaciones crónicas o a quistes.
6) Indicaciones ortodónticas
7) Obstáculo para la cirugía ortognática.
8) Tercer molar retenido en línea de fractura.
G. CONTRAINDICACIONES (5)
1) Locales
a) Infección aguda con celulitis descontrolada
Signos y síntomas:
• Compromiso del estado general del paciente.
• Dificultad para la apertura bucal.
• Fiebre.
b) Pericoronitis aguda
Es una inflamación del folículo y tejido circundantes tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la boca. Hay presencia de microflora mixta, particularmente anaerobia, muy agresiva.
c) Dientes incluidos en neoplasias (quistes, granulomas, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos)
No se deben extraer, porque si lo hacemos podríamos provocar una bacteremia o una diseminación del proceso tumoral.
d) Gingivitis ulcero necrosante aguda
Es una contraindicación intercurrente de exodoncia.
e) Estomatitis Herpética
Es una contraindicación intercurrente de exodoncia.
f) Alteraciones nerviosas y tróficas
• Sensitivas: algias faciales, disminución de la sensibilidad en la región
mentoniana.
• Motoras: bléfaro espasmo.
• Trófico cutáneas: congestión de las encías, eritemas cutáneos.
• Sensoriales: hipoacusia, disminución de la agudeza visual.
2) Generales
Es importante clasificar al paciente según su ASA (Clasificación de la sociedad americana de anestesiólogos), ya que las contraindicaciones son relativas según el caso.
a) Clase I: Paciente sano, sin ninguna enfermedad.
b) Clase II: Paciente con leve enfermedad sistémica.
c) Clase III: Paciente con severa enfermedad sistémica controlada, sin incapacidad.
d) Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica no controlada (con incapacidad).
e) Clase V: Paciente gravemente enfermo, moribundo, el cual no se espera que viva 24 horas con o sin cirugía.
f) Clase E: Emergencias.
Enfermedades sistémicas del paciente según su ASA:
• Alteraciones cardiovasculares: Hipertensión, ACB (Accidente cerebro-vascular)
• Enfermedades metabólicas: Diabetes, Hipotiroidismo.
• Enfermedades linfoproliferativas: Linfoma.
• Tratamiento farmacológico: Corticoides (Prednizona= cicatrización deficiente) o en pacientes sometidos a quimioterapia (Pacientes debilitados)
• Embarazo
Nota: Cabe detallar que las contraindicaciones para la extracción de terceros molares de erupción normal , son aplicables también para la extracción quirúrgica de terceros molares retenidos.
H. COMPLICACIONES QUE ACOMPAÑAN LA ERUPCIÓN DEL TERCER
MOLAR (20)
1. La existencia de una cavidad virtual alrededor del tercer molar incluido, cavidad que puede hacerse real por muchas influencias patológicas y llegar a ser el asiento de un proceso infeccioso
2. Los M.O de la cavidad bucal al penetrar entre las paredes del saco folicular y el diente escapan a los mecanismos de defensa de la cavidad bucal y por su acción en la cámara cerrada exacerban su virulencia de manera que esta disposición anatómica posibilita la retención de los gérmenes.
I. COMPLICACIONES OPERATORIAS (QUIRÚRGICAS) DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS
1) Complicaciones Trans-operatorias
a) Hemorragia (5, 10)
La lesión accidental de la arteria alveolar inferior es la causa más común de hemorragia masiva. Esto puede suceder si el diente penetra en el conducto mandibular o si éste pasa entre las raíces dentarias.
Se puede producir por varias causas: generales y locales.
En las causas generales tenemos: Un aumento del tiempo de sangría y de coagulación, una lesión accidental de una arteria, diátesis hemorrágica.
En las causas locales tenemos: procesos congestivos en el lugar de la extracción ya sean granulomas, focos de osteítis, pólipos gingivales, gingivitis, heridas y desgarros en las encías.
Tratamiento (5, 10)
El paciente con problemas de diátesis hemorrágica se debe poner en contacto con el médico y el hematólogo, siendo necesario tratar con anterioridad al paciente, tratamiento previo medicamentoso y consecutivo como mínimo tres días anteriores; si es por causa local producidas por procesos congestivos se deben eliminar quirúrgicamente con cucharillas cuando es intra-óseo o con cauterio cuando es gingival, luego se coloca un taponeamieto en el alveolo, gasa seca o impregnado de medicamentos hemostáticos de acción local, adrenalina, tromboplastina 15 a 30 minutos realizando presión.
En vasos mayores se presiona el vaso con una pinza hemostática y se deja durante unos minutos para que se forme el coagulo o se liga con un hilo de seda o catgut. Generalmente si ya se ha extraído el diente, se realiza el taponeamiento de la cavidad con material absorbible (esponja de gelatina, celulosa oxidada) y suturando el colgajo sobre ella, por lo general se cohíbe el sangrado pero, si la hemorragia se produce al extraer una punta radicular, por lo general se obtiene la hemostasia rellenando con una gasa la cavidad alveolar y presionando con firmeza unos cinco a diez minutos.
b) Síncope
El síncope es una pérdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible. La prevalencia aumenta con la edad y es responsable por el 3 % de las visitas a urgencia. Su mecanismo es un descenso en la presión arterial por reflejos vasculares causados por el dolor o la ansiedad, en la mayoría de los casos el accidente nervioso lo origina el miedo (19) .
Puede ser un simple desmayo, que es el que se presenta con más frecuencia, en este el paciente pierde el conocimiento, esto va precedido de palidez de la piel, sudores, nauseas o shock. El shock puede ser debido a la anestesia, en éste, el paciente palidece, la respiración se hace ansiosa y mira hacia un punto fijo, el pulso disminuye y la piel esta húmeda y fría (10).
Si no se brinda atención en el momento sobrevienen cianosis, hipotensión grave, perdida del conocimiento y convulsiones.
Tratamiento (5, 10, 11)
arterial sistólica de mas de 90mm de Hg., no se necesita terapia medicamentosa y el problema se corregirá con las maniobras descritas antes .
Si la presión arterial sistólica esta por debajo de 90mm de Hg. y la frecuencia cardiaca es menor de 60, administrar 0,6 mg de atropina para reducir la actividad vagal y aumentar la frecuencia cardiaca.
c) Fractura dentaria y luxación de un diente vecino
Aquí no se incluye la fractura propia del tercer molar por ser una maniobra a la que se recurre habitualmente para su extracción. Si debemos incluir la luxación o fractura del segundo molar debido a una fuerza excesiva y si además este está afectado periodontalmente; incluso se podría producir el daño pulpar al segundo molar por excesivas maniobras de luxación, cuando este se toma como punto de apoyo (10).
Estas lesiones comprenden aflojamiento, avulsión o fractura. El aflojamiento dentario ocurre por el uso incorrecto de los elevadores o por la abundante eliminación del hueso al hacer la extracción quirúrgica (5) .
También pueden ocurrir las lesiones por avulsión del segundo molar debido al uso incorrecto de los instrumentos de extracción y por la fuerza intempestiva al extraer el tercer molar, especialmente cuando la corona del mismo toca las raíces del segundo molar (10) .
Se puede fracturar también la corona o parte de la raíz del segundo molar si este presenta procesos cariosos o anomalías radiculares, se fractura en el punto de menor resistencia o por técnicas defectuosas como usar fórceps incorrectos y mala aplicación de las fuerzas a los dientes vecinos (5) .
Tratamiento (5, 10)
• Si el grado de movilidad del segundo molar es mínimo, no se requiere
empleándose ligaduras de alambres, bandas ortodónticas o una férula de acrílico con una duración de 2 a 4 semanas.
• En el tratamiento de las avulsiones, se debe volver a colocar el diente en su alveolo inmediatamente y hay que fijarlo con firmeza en su posición, también la férula de acrílico es un tratamiento eficaz.
• Luego de que el diente avulsionado se ha implantado nuevamente, este ya
ha perdido su vitalidad pero suele quedar insertado con firmeza en el alveolo y después se puede hacer la terapia endodóntica.
d) Rotura de un instrumento, del cartucho anestésico y rotura de la aguja hipodérmica.
A veces los instrumentos se rompen por una falla en el metal pero con mayor frecuencia por que se ejerce demasiada fuerza al manipularlos para lograr la extracción del tercer molar, En ocasiones las fresas se rompen al dividir el diente o al cortar hueso (10).
La rotura del cartucho anestésico puede suceder si hay resistencia excesiva para el flujo de la solución hacia los tejidos. Las ocasiones más comunes en que se presenta son en las que se intenta administrar bastante rápido una inyección en el paladar, pues la mucosa está adherida firmemente al hueso (9).
• El pedazo es móvil y puede viajar un largo trayecto en los tejidos, posiblemente a una posición que podría ser peligrosa.
• Efecto psicológico de preocupación acerca de tener algo atorado en la
garganta.
• El fragmento puede inducir miedo que podría conducir a trismo, disfagia o
dolor.
• La aguja rota puede desgarrar un vaso.
Tratamiento
• La extracción del instrumento fracturado, se debe hacer en la intervención y
no dejarlo para citas posteriores. El fragmento se puede extraer perforando un surco a su alrededor para poder tomarlo mejor con una pequeña pinza hemostática.
• Al romperse el cartucho de vidrio debe cuidarse de reunir todos los pedazos
fuera de la boca para evitar el riesgo de deglución de los mismos o cortar al paciente.
• Para el tratamiento de la aguja fracturada, el paciente debe ser trasladado
e) Fractura del maxilar superior ( borde alveolar, tuberosidad y fractura total)
La fractura del borde alveolar, la mayoría de los casos sale con la pieza dentaria pero cuando queda en el alveolo el trozo fracturado debe eliminarse, para evitar la formación de procesos inflamatorios, osteítis, absceso; si quedan bordes puntiagudos se alisan (10).
La tuberosidad se puede fracturar en molares superiores retenidos en impactación mesioangular por aplicar en forma excesiva los elevadores. En estos casos la tuberosidad no se suele desprender del tejido circundante y se vuelve a unir con facilidad. Puede producirse una hemorragia excesiva si se lesiona la arteria palatina (5, 10).
La fractura total del maxilar es poco frecuente, pero puede suceder al realizar fuerzas demasiado excesivas o por la presencia de patologías en esa área, se realiza inmovilización por medio de férulas (10).
f) Lesión del seno maxilar y/o comunicación oro-sinusal (10)
Durante la extracción del tercer molar superior puede perforarse el piso del seno maxilar ya sea accidental o instrumental, las cucharillas o elevadores pueden desgarrar la mucosa y perforar el piso estableciendo una comunicación.
Tratamiento (10)
Para solucionar esta complicación, aconsejamos ampliar la incisión y por medio de una aspirador fino (sonda de Foley) tratar de arrastrarlo fuera del seno maxilar.
Como tratamiento de la comunicación en el caso de ser pequeña, se recomienda colocar una membrana de colágeno en la pared del seno y suturar a conciencia el colgajo.
Si la comunicación ya es mucho mayor estaría indicada la intervención quirúrgica del seno maxilar según las técnicas descritas para este caso.
g) Penetración de una raíz en el seno maxilar (5, 10)
Si se ha introducido una raíz en el antro es necesario extraerla. Esta se da durante las maniobras operatorias, por fractura de la misma al momento de la extracción. Generalmente al tratar de extraer la raíz fracturada de un tercer molar superior, se empuja la raíz al seno y queda retenida en el mismo complicando su remoción.
Tratamiento (5, 10)
• Radiografía para ver la ubicación de la raíz y extracción de la raíz según las técnicas de abordaje al seno maxilar.
• Indicarle al paciente que sople por la nariz con las fosas nasales ocluidas
observando fijamente la perforación por si aparece la raíz.
• La colocación de un pico aspirador puede contribuir a la extracción, si esto
• A través de la cavidad se puede introducir una larga tira de gasa yodo formada que después se retira sin interrupción arrastrando de esta forma la raíz, esta técnica se utiliza únicamente si la abertura es grande.
• También puede abordarse quirúrgicamente mediante la vía Caldwell-luk,
elevando un colgajo mucoperiostico para exponer el maxilar encima del alveolo o haciendo una abertura en la forma canina ofreciendo una visualización más satisfactoria. Después de retirar la raíz, se procede a cerrar el alveolo para que no se forme una fístula bucoantral.
h) Fractura de las tablas óseas (5)
Suelen producirse por una mala acción quirúrgica. Normalmente con una buena sutura que envuelva la fractura no habrá más complicaciones; ahora bien, si la fractura es una esquirla pequeña sin vascularización, pueden suceder complicaciones como osteítis u osteomielitis. Si el paciente no la expulsa (el secuestro), es necesario retirarla.
i) Luxación de la mandíbula (5, 10)
Suele producirse por una maniobra intempestiva al forzar la mandíbula en la extracción del tercer molar por un fórceps. Es una complicación que se resuelve por si sola en algunos días, siempre y cuando no se una luxación recidivante crónica que ya el paciente padecía y necesitará otro tratamiento especial.
No suele ocurrir si se utiliza una fuerza suave y paulatina y el propio paciente nos va indicando la molestia en la ATM. La luxación nos puede ocurrir tanto en el lado de trabajo como contra lateral.
Tratamiento
Se colocan los dedos pulgares de ambas manos sobre la arcada dentaria del maxilar inferior, los otros dos sostienen el maxilar, luego se hace un movimiento fuerte hacia abajo, hacia atrás y arriba.
j) Fractura de mandíbula (5, 10)
Esta complicación no es frecuente. Los pacientes con mandíbula osteoporótica o con gran reabsorción ósea debido a la edad, son los mayores candidatos a padecerla. También las fuerzas excesivas o las osteotomías desmesuradas son factores que favorecen la fractura.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico, generalmente mediante la aplicación de osteosíntesis. También existe la técnica de fijación e inmovilización.
k) Lesión de los troncos nerviosos (9, 10, 11)
Las parestesias del nervio dentario casi siempre son producidas por maniobras intempestivas en las extracciones del tercer molar o por la inflamación traumática de la extracción que hace compresión en el nervio por estar las raíces prácticamente en contacto con el dentario. También suelen producirse por el desgarro del nervio por agujas en mal estado o por la contaminación de la solución anestésica.
La sección, el aplastamiento o desgarro del nervio, en terceros molares inferiores retenidos, posteriormente reflejará síntomas como; anestesia, dolor, neuritis y neuralgia.
Las lesiones por sección tanto del nervio lingual como del nervio dentario inferior deben ser quirúrgicas.
También puede afectarse durante la administración de un bloqueo del nervio dentario inferior es la parálisis facial, la causa es que la solución analgésica llegue hasta el nervio facial, lo que puede ocurrir si la aguja se inserta mas profundo que el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula y penetra la cápsula de la glándula parótida.
Tratamiento (9, 10, 11)
Para el dolor analgésicos y como coadyuvante fisioterapia, complejo vit. Tipo B.
Los síntomas de la lesión de un nervio desaparecen espontáneamente en el curso de pocas semanas o meses, debido a la buena capacidad de regeneración de los nervios.
l) Lesión de los tejidos Blandos (10)
Lo mas frecuente que nos podemos encontrar en este tipo de complicaciones son los accidentes de manipulación por la utilización de utensilios quirúrgicos (separadores, espátulas, fresas, etc.) que dentro de la boca pueden producir lesiones en la mucosa del tipo de magulladuras, quemaduras, desgarro, etc.; incluso, el paciente, cuando la mucosa se inflama, se puede morder produciendo heridas por mordeduras.
Tratamiento
El tratamiento será instruir al paciente para que no se muerda y prescribiendo para todas estas lesiones un cicatrizante en pomada (Neobol).
2) Complicaciones post-operatorias
Estas complicaciones se presentan después del procedimiento operatorio, y pueden evidenciarse a las horas o a los pocos días.
a) Dehiscencia de sutura (10)
Es la complicación mecánica más frecuente de todas las que nos pueden ocurrir y acarrearnos problemas infecciosos secundarios a la complicación primaria debido a la flora potencialmente patógena de la cavidad bucal y la propia flora bacteriana anaerobia que encontramos siempre en las bolsas periodontales de los terceros molares.
Al utilizar material reabsorbible ocurre habitualmente, que en contacto con la humedad de la boca y las enzimas de la saliva, puede disolver el material de la sutura. También es frecuente la dehiscencia cuando se sutura a tensión los bordes de los colgajos.
La mucosa oral responde muy bien a la sutura con puntos sueltos simples, pero tiene el inconveniente de que los bordes de la mucosa se invaginen y no tenga suficiente contacto de cicatrización. Se indica para la sutura de la mucosa oral el punto doble, evitando la invaginación de la mucosa y aumentando el contacto de los bordes, siendo la resistencia a la tracción muscular de los bordes mucho más fuerte que en la sutura simple.
Tratamiento (10)
• Si la herida quirúrgica ha quedado abierta, actuamos según el tamaño de la
• Si la dehiscencia es pequeña, podemos dejar la mucosa que cicatrice por segunda intención.
• Si la dehiscencia es amplia, es conveniente suturar y hacerlo siempre con
puntos dobles.
b) Dolor
Es más frecuente cuando ha pasado la acción del agente anestésico, considerándose un proceso normal pues el efecto vasoconstrictor-vasodilatador y la agresividad realizada sobre las partes blandas y tejidos duros, también los restos de hueso dentario, desencadena dolor en las primeras horas y que persistirá hasta que la inflamación descienda; pero si éste se mantiene pasados cinco o seis días, nos indicará que el proceso restaurativo no va bien y será necesario revisar la herida y hablar con el paciente, ya que podían estar originándose complicaciones como un trismos ya severo (5, 10).
Tratamiento (5, 10)
• Dolor: Analgésicos (diclofenac sódico 50 mg c/ 8 hr y acetaminofen 500mg
c/ 6-8 hr).
• Dolor e inflamación: Analgésicos, antibióticos y anti-inflamatorios
(Ibuprufeno 400mg c/ 6 hr). También son recomendables los Glucocorticoides como Dexametasona 4mg I.M en el masetero termiminada la extracción, ya que produce una significativa disminución del dolor y la inflamación
c) Tumefacción
Se produce la mayoría de las veces en la cara externa del maxilar superior y también puede producirse en mandíbula después de una intervención, suele ir acompañado de trismos. La prevención de la tumefacción contribuye a la comodidad del paciente, por lo general la tumefacción se produce en el post operatorio y es directamente proporcional al grado de traumatismo quirúrgico. Por lo tanto es evidente que, al manipular con cuidado los tejidos, el cirujano da el primer paso para reducir la incidencia de esta complicación (10).
Tratamiento (5, 10)
• Anti-inflamatorio (ibuprufeno 600mg c/ 6 hr).
• Termoterapia contínua con paños de agua fría y caliente. Una vez presentada
la infamación, lo indicado es el calor antes del frío (de forma intermitente), por que el uso prolongado del frío ocasiona vasodilatación. Por lo general se aplica 30 minutos cada hora.
• Los apósitos compresivos también son beneficiosos para limitar la
tumefacción post operatoria.
d) Hemorragia
La hemostasia en todo acto quirúrgico es esencial para el buen desarrollo de la cicatrización. Suponiendo que el paciente no tiene ninguna alteración de la coagulación, la hemorragia suele pasar a las dos, tres horas de la intervención quirúrgica y casi siempre se debe al efecto vasodilatador que se produce por el acto quirúrgico y porque seguramente el efecto vasoconstrictor de la anestesia local ha dejado de actuar.
después de la operación, por causa infecciosa, se puede presentar por el cese de la acción vasoconstrictora del anestésico como antes se mencionó (5, 10) .
Tratamiento
Se lava con agua oxigenada tibia para retirar los restos de coágulo y sangre, se colocan en el alveolo una gasa impregnada de medicamento y presión por media hora; si no cede, se inyectan medicamentos que aceleren la coagulación que actúen sobre el mismo sistema vascular (Vit K, Finestal, Calcio, Coagulena-clauclen) aceleran la coagulación.
Taponamientos resorvibles que por acción mecánica y por destrucción de los trombocitos son activados como coagulantes (Gelfoam) Fibrifuan, o aplicar un punto de sutura presionando fuertemente los bordes de la herida o alveolo. Si esto no fuera suficiente, la sutura en el punto de hemorragia es el tratamiento ideal, pinzando el vaso sangrante y suturando (5, 10).
e) Hematoma
Es un derrame de sangre en los tejidos y da como resultado un aspecto tumoral, se produce al pinchar los vasos sanguíneos con la aguja, hay cambio de color de la piel vecina por descomposición de la Hemoglobina, la piel toma un color rojo vinoso que más tarde se hace violeta; amarillo violeta y amarillo, la sangre coleccionada se absorbe gradualmente, pero hay la posibilidad que se infecte (5, 10).
Tratamiento
f) Alveolitis seca (Osteítis alveolar)
Una complicación muy frecuente es la infección del alveolo dentario después de la extracción, es la causa mas común de dolor en el post operatorio, debido a la intensidad y la irradiación del dolor, es una de las secuelas post operatorias mas perturbadoras. Es un estado en el cual se pierde el coagulo sanguíneo de la cavidad (10) . Básicamente, es una osteomielitis focal en la que se ha desintegrado o perdido el coágulo sanguíneo, con producción de olor fétido y dolor intenso pero no supuración (10, 17).
Al principio el coagulo adquiere un color gris sucio, y después se desintegra, hasta que deja una cavidad ósea amarilla grisácea sin tejido de granulación. Este dolor se debe a la irritación química y térmica de las terminaciones nerviosas expuestas (10).
El trastorno deriva su nombre del hecho de que después que se pierde el coágulo el alvéolo tiene aspecto seco debido al hueso expuesto. Se asocia con frecuencia con extracciones difíciles o traumáticas y es más común después de la extirpación del tercer molar mandibular impactado (17).
Los síntomas suelen comenzar al tercero o quinto día de la extracción y si no se les trata dura de unos siete a catorce días. El hueso expuesto está necrosado y es común el secuestro de fragmentos. La cicatrización de dichas heridas infectadas es extremadamente lenta, y poco se puede hacer por el paciente más que aliviar los síntomas subjetivos (10, 17).
Tratamiento
Siempre hay que tener presente que al realizar un acto quirúrgico existe riesgo de infección, por ello es conveniente la prescripción de un antibiótico, y si a pesar de éste observamos la instauración de infección, automáticamente cambiaremos de antibiótico.
Si la Alveolitis es seca, debemos llegar al alveolo para que sangre y, por supuesto, dar un antibiótico de amplio espectro; Sin embargo, otros autores afirman que el tratamiento con antibióticos no es necesario debido a que es una lesión local (osteítis de la cortical alveolar). Como coadyuvante se pueden utilizar colutorios de agua oxigenada rebajados al 50 por ciento y de Clorhexidina.
También se realiza un exámen radiográfico para ver el estado del hueso, presencia de raíces, cuerpos extraños o secuestros, se anestesia, se lava la cavidad con chorro a presión de suero fisiológico tibio. Se seca el alveolo, se aísla y se aplica después el medicamento y se cambia cada 12, 24 o 48 horas. Se puede irrigar con solución fisiológica estéril para eliminar el resto del coágulo infectado. ¨ No debe curetearse debido a que puede introducir tejido infectado en el trabeculado óseo produciendo así una posible osteomielitis.
El alveolo limpio puede ser obturado con un apósito a base de eugenol, que debe ser cambiado periódicamente (72 horas) si este se encontraba enmascarado por detritus; con ello se logra una cicatrización por segunda intención en los próximos 10 días.
g) Osteítis, periostitis y osteomielitis
Las osteítis y periostitis son otras complicaciones infecciosas que pueden producir abscesos migratorios.
La Osteítis condensante o osteomielitis esclerosante focal crónica es una reacción rara del hueso a la infección, que se presenta en caso de resistencia
tisular extremadamente alta o de una infección leve(17), puede ocurrir como
producto de alguna pequeña esquirla ósea de la osteotomía producida al extraer el tercer molar(12). También se presenta en la región del primer molar, a través de una lesión por caries en el mismo diente. Radiográficamente, es una masa radioopaca bien circunscrita, de hueso esclerótico que rodea y se extiende por debajo del ápex de una o ambas raíces (17).
La periostitis, se piensa que son consecuencia de otra infección concomitante (abscesos, alveolitis, osteítis), el periostio rico en linfocitos se contamina y se produce un abultamiento duro, ligeramente doloroso y que es llamado o clasificado como flemón leñoso (12).
La osteomielitis, como complicación postextracción raramente ocurre. Es una inflamación bacteriana del hueso y la medula ósea. Se debe por la acción de agentes infecciosos entre ellos bacterias piógenas, menos frecuentemente por Mycobacterium tuberculosis y excepcionalmente por hongos y otros gérmenes. Puede aparecer de una fractura expuesta o post- operatoria donde actúan gérmenes tales como Staphylococcus aureus, siendo éste el más importante, también pueden aparecer entero bacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios (10,12).
Desde el punto de vista anatómico la osteomielitis aguda consiste en un proceso inflamatorio supurado con trombosis de pequeños vasos. La infección puede extenderse a los tejidos blandos circundantes y el tratamiento con antibióticos puede no ser suficiente, debiendo recurrir a la cirugía. La osteomielitis puede producirse por vía hematógena a partir de un foco distante, ser secundaria a un foco continuo de infección o consecuencia de la inoculación directa del germen (post- traumática o post-quirúrgica) (10).
El resultado es entonces una diseminación difusa de la infección a través de los espacios medulares, con necrosis subsecuente y una cantidad variable de hueso. La osteomielitis aguda puede afectar tanto maxilar superior como mandíbula ocurriendo en la mandíbula la mayor afección, ya que esta lesión tiende a ser más difusa y diseminada (17).
La enfermedad puede presentarse a cualquier edad. Por lo común hay leucositosis, los dientes que se encuentran en la región afectada están flojos y adoloridos por lo que al paciente se le dificulta comer. Es frecuente encontrar parestesia o anestesia de labio cuando la osteomielitis se encuentra en
mandíbula (17) . Puede presentar dolor localizado en el lugar de la infección,
elevación de la temperatura, aparece tumefacción de la cara y engrosamiento del hueso, al mismo tiempo los dolores se acentúan y comienzan a manifestarse alteraciones generales; luego de perforado el periostio se forma en la piel o en la mucosa de la región correspondiente un aumento de volumen, difuso que la parte central es fluctuante y los tejidos que la rodean aparecen enrojecidos, brillantes, edematosos, tensos y dolorosos a la presión (12).
Radiográficamente, aparecen cambios osteolíticos difusos en hueso a dos semanas después de inoculada la infección, las trabéculas individuales se vuelven vellosas y aparecen cambios radiolúcidos (17).
Tratamiento
• La osteítis puede tratarse con antibiótico terapia y colutorios (12,18).
• En la periostitis, se realiza el tratamiento a base de antibiótico terapia,
antiinflamatorio y colutorios y este proceso va remitiendo lentamente en un plazo de 20-30 días (12).
• Si en la osteomielitis se ha instaurado un absceso, el drenaje es obligatorio
para desalojar toda la supuración. El tratamiento de la osteomielitis aguda es una urgencia terapéutica y consiste en:
Tratamiento antibiótico con drogas bactericidas, altas dosis iniciales vía parenteral (2 semanas) seguido vía oral (6 o más semanas). Se seleccionan los antibióticos que tengan mejor penetración ósea tales como:
1. Penicilina G cristalina: Actúa contra microorganismos gram positivos, cocos gram negativos y anerobios. Su dosis es de 20 millones Ul/d en 4-6 dosis i.v. (18)
2. Aminopenicilina: Actúa contra bacterias gram negativas. La
aminopenicilina, la ampicilina y la amoxicilina tienen el mismo espectro y actividad. La amoxicilina a dosis de 500mg actúa contra stafilococos aureus y otras bacterias gram negativas, así como también la ampicilina a dosis de 2 a 4 g/día i.v y la aminopenicilina a dosis de 2g c/ 4-6 hr i.v (18).
4. Vancomicina: Activo contra bacterias gram positivas, especialmente stafilococus aureus a dosis de 1 g c/ 12 hr i.v (30 mg/Kg/día) (18).
5. Cloranfenicol: Es una antibiótico de amplio espectro, activo contra bacterias aerobias, anaerobias, gram positivos y gram negativos a dosis de 50 a 100 mg/kg/día (18).
6. Tetraciclinas (tetraciclina, metaciclina, doxiciclina): Es un antibiótico de amplio espectro, activo contra bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobios. La dosis adecuada de la tetraciclina es de 0.25 a 0.5 g 4 veces al día, la dosis de la metaciclina es de 600 mg y la doxiciclina de 100 mg 2 veces al día (18)
7. Macrólidos (eritromicina): Es eficaz contra microorganismos gram positivos, especialmente neumococo, estreptococo y estafilococos. La eritromicina actúa a dosis de 0.4 a 0.6 g cada 6 horas (18).
8. Clindamicina: Utilizado para tratamiento de infecciones anaerobias, activo contra estreptococos y estafilococos a dosis de 600 mg cada 8 horas (18).
¨Cabe detallar que todos estos fármacos son utilizados para tratamiento de la osteomielitis y osteítis debido a que los agentes infecciosos contra los que actúan, son productores de estas enfermedades infecciosas¨.
h) Nerviosas (10)
Casi siempre se producen en la extracción del cordal inferior incluido. La proximidad del nervio dentario inferior y el lingual pueden acarrear problemas como éstos:
Las parestesias del nervio dentario inferior suelen ser muy preocupantes para el paciente. La primera norma es tranquilizar al paciente, explicándole lo que ha pasado y que en un intervalo de tiempo de uno a seis meses se recupera la sensibilidad (10).
La neuropatía del nervio lingual se debe a maniobras quirúrgicas intempestivas producidas por los separadores en la zona lingual del trígono retromolar. Pueden ser elongaciones y secciones del nervio. Las elongaciones producen parestesias en la lengua muy molestas para el paciente (10,11).
La parálisis del nervio facial se produce por el contacto de la aguja hipodérmica con el nervio facial, se hace principalmente cuando se pretende anestesiar el nervio dentario inferior y la aguja alcanza hasta la glándula parótida, afectando al nervio facial en su trayectoria (11) .
Post operatoriamente da como resultado que el paciente no pueda sonreír y mostrar los dientes al pedírselo. Si se presenta esta complicación, debe asegurarse al paciente que la recuperación será completa. Durante el periodo que la parálisis esta presente el paciente no podrá cerrar los parpados del lado afectado, pudiéndose afectar la cornea y se protege si se colocan unas gotas de parafina estéril dentro del ojo (11) .
Tratamiento
Cuando la alteración de la sensibilidad es del tipo anestesia, la recuperación es más lenta y el tratamiento es el mismo. Otra terapéutica es la acupuntura y ha de ser una técnica a tener en cuenta (10,11) .
i) Trismus
El trismus se define como una dificultad a la apertura bucal por la inflamación producida en la extracción del tercer molar, afectando al músculo Pterigoideo Interno, ocurriendo una constricción de la mandíbula que imposibilita al paciente abrir la boca, otras veces la anestesia troncular, puesta a nivel de la espina de Spix, desencadena la inflamación del músculo Pterigodeo interno o incluso se produce por una sobrecarga de la ATM en una intervención larga y compleja.- La causa más común es un espasmo muscular debido a la inflamación relacionada con el traumatismo operatorio (10) .
También puede acentuarse el espasmo y la limitación del movimiento mandibular por vía reflejo.
Causas:
• Infecciones: En particular en los espacios pterigo mandibular,
sub-maseterino e infratemporal.
• Técnica de anestesia local incorrecta.
• Lesión de la ATM durante la operación.
Tratamiento:
• Antibióticos.
J. TRATAMIENTO (7)
Se define tratamiento como los cuidados y atenciones prestadas a un paciente con el objeto de combatir, mejorar o prevenir una enfermedad, trastorno morboso o lesión traumática.
El tratamiento se clasifica según la acción que vaya a realizar por lo que encontramos:
• Tratamiento activo: esta encaminado a la curación de la enfermedad o
padecimiento.
• Tratamiento paliativo: trata de aliviar los dolores u otros síntomas.
• Tratamiento profiláctico: intenta prevenir la restauración de la enfermedad.
• Tratamiento causal: se dirige a atajar la etiología del proceso
• Tratamiento conservador: evita los procedimientos y técnicas radicales o
intervencionistas.
• Tratamiento empírico: se vale de procedimientos cuya eficacia esta probada por
la experiencia.
• Tratamiento racional: se basa en el conocimiento del proceso morboso y en el
modo en el cual actúan las medidas terapéuticas empleadas.
También pueden ser; farmacológico, utilizando medicamentos, Quirúrgico, aplicando técnicas de esa índole; o tratamiento de apoyo, ayudando al mantenimiento del paciente.
III. HIPÓTESIS
IV. MATERIAL Y MÉTODO
1. Tipo de estudio
El estudio realizado es retrospectivo de carácter descriptivo y de corte transversal.
2. Universo
El universo inicial corresponde a 350 expedientes que corresponden a extracciones de terceros molares.
82 expedientes no formaron parte de nuestra investigación debido a que no comprendían la edad correspondiente al estudio.
113 expedientes tampoco formaron parte de nuestro estudio debido a que no se pudo hacer la cirugía por falta de motor.
96 expedientes no formaron parte de nuestro estudio debido a que correspondían a extracciones quirúrgicas de primeros y segundos molares, incluyendo restos radiculares y otras extracciones en general.
18 expedientes no formaron parte de nuestro estudio debido a que los pacientes atendidos eran diabéticos o cardiópatas, o presentaban otra enfermedad de importancia.
El universo real lo corresponden 41 expedientes que si cumplían con nuestros criterios de inclusión.
3. Unidad de análisis
Expedientes de pacientes atendidos por extracción de terceros molares retenidos entre las edades de 18 a 25 años del Hospital Roberto Calderón y que presentaron complicaciones.
4. Criterios de inclusión
• Expedientes de pacientes del Hospital con buen estado de salud general que requirieron
extracción de terceros molares incluidos y que presentaron complicación.
• Expedientes de pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 25 años.
5. Técnica y procedimiento
La información primaria se obtendrá mediante la aplicación de la técnica de análisis documental por lo que se hará una revisión detallada de los expedientes clínicos de pacientes correspondiente al año 2003 y de enero a junio del 2004.
Los datos encontrados (complicaciones y tipo de tratamiento), serán codificados y tabulados en el programa SPSS 10.0.
6. Operacionalización de Variables
Variable Sub-variable Concepto Indicador Item
Post operatorias
Situaciones riesgosas que
se presentan después de una
cirugía Expedientes clínicos Presentes Ausentes Complicaciones Trans operatorias Situaciones riesgosas que se presentan durante una cirugía Expedientes clínicos Presentes Ausentes
Tratamiento Tipo de
tratamiento
Medidas inmediatas utilizadas para
eliminar los efectos de una
complicación Expedientes clínicos Eficiente: Buena evolución post quirúrgica. Deficiente: Mala evolución post quirúrgica Factores de riesgo Situaciones asociadas a la
7. Cruce de variables
V. RESULTADOS
Resultados al objetivo #2. Establecer las complicaciones Trans operatorias en la extracción de terceros molares incluidos.
Tabla #1. Complicaciones Trans operatorias
Frecuencia Porcentaje
Hemorragia 1 2.4
Fractura de diente vecino 1 2.4
Luxación de diente vecino 2 4.9
Luxación mandibular 1 2.4
No presentó 36 87.8
Total de expedientes 41 100.0
Fuente: Expedientes Clínicos
Resultados al objetivo #2. Establecer las complicaciones post operatorias en la extracción de terceros molares incluidos
Tabla #2. Complicaciones Postoperatorias
Frecuencia Porcentaje
Dolor y tumefacción 29 70.7
Trismus 4 9.8
Alveolitis 2 4.9
Infección (osteomielitis, periostitis, osteítis)
3 7.3
No presentó 3 7.3
Total de expedientes 41 100.0
• Resultados al Objetivo # 3. Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones Trans y post operatorias
Tabla # 3. Relación entre Factores de riesgo y Complicaciones Transoperatorias
Complicaciones Transoperatorias Hemorragia Fractura de diente vecino Luxación de diente vecino Luxación mandibular No presentó Total Técnica operatoria inadecuada
1 1 2 1 1 6
Factores de riesgo
No determinado
35 35
Total 1 1 2 1 36 41
Fuente: Expedientes Clínicos
Tabla # 4. Relación entre Factores de riesgo y Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones Postoperatorias Dolor y
tumefacción
Trismus Alveolitis Infección
(osteomielitis, periostitis, osteítis) No presentó Total Técnica operatoria inadecuada
2 1 2 5
Factores de riesgo
No determinado
27 3 2 3 1 36
Total 29 4 2 3 3 41
Resultados al Objetivo # 4. Determinar el tratamiento específico utilizado en las diferentes complicaciones.
Tabla # 5. Tratamiento de complicaciones Transoperatorias
Tratamiento Analgés icos Hemos tasia local Relajantes musculares Analgésicos y antibióticos Analgésicos, antibióticos y miorelajantes Total
Hemorragia 1 1
Fractura de diente vecino
1 1
Luxación de diente vecino
1 1 2
Luxación mandibular
1 1
Complica ciones
No presentó 5 1 26 4 36
Total 5 1 1 29 5 41
Fuente: Expedientes Clínicos
Tabla # 6. Tratamiento para complicaciones postoperatorias Tratamiento Analgés icos Hemos tasia local Relajantes musculares Antibióticos y analgésicos Antibióticos, analgésicos y miorelajantes Total Dolor y tumefacción
5 23 1 29
Trismus 1 3 4
Alveolitis 2 2
Infección (osteomielitis,
periostitis, osteítis)
3 3
Complica ciones
No presentó 1 1 1 3
Total 5 1 1 29 5 41
Fuente: Expediente Clínico
VI.DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Análisis del Objetivo # 1
La complicación Trans operatoria que más se presentó fue la luxación del segundo molar en un 4.9 % de los casos, el cual no presenta los mismos resultados comparado con otro estudio realizado en el Hospital Roberto Calderón por la doctora Martha Hernández Castillo (1994), basado en las complicaciones quirúrgicas que se presentan en el proceso de cirugía de los terceros molares y que tuvo como resultado a la hemorragia como complicación transoperatoria más frecuente en un 16 % de sus casos.
La luxación del segundo molar, nuestra complicación más frecuente, es debida a una mala técnica quirúrgica por parte del cirujano. Dicho factor de riesgo no es mencionado en los expedientes clínicos, pero nos basamos en el conocimiento, experiencia y en los artículos descritos en la literatura para afirmar que la mala técnica quirúrgica por parte del cirujano fue la causante de esta complicación.
En general, se puede decir que las complicaciones Trans operatorias son relativamente bajas debido a una buena preparación del cirujano en su área de trabajo, lo que se demostró al revisar los expedientes pues un 87.8 % de los pacientes no presentó complicaciones Trans operatorias.
También podemos mencionar que la mayoría de los expedientes revisados carecen de una completa información, por lo tanto hay muchas posibilidades de que algunas complicaciones Trans operatorias que ocurrieron no hayan sido escritas en los expedientes clínicos.
Sin embargo cabe destacar que la mayoría de los pacientes que no presentaron complicaciones Trans operatorias si presentaron complicaciones Post operatorias.
Análisis del Objetivo # 2
publicado en 1989 por el Dr. Amador que abarca las complicaciones postoperatorias en la extracción de terceros molares inferiores retenidos en donde se encontró el dolor como principal complicación post operatoria. También, nuestro estudio se relaciona con otro estudio, el de la Dra. Martha Hernández Castillo (1994) y que encontró al dolor post operatorio como principal complicación en su estudio sobre complicaciones en la cirugía de terceros molares. También es importante destacar que nuestra investigación, también se relaciona con otro estudio realizado en 1993 por la Dra. Luz Marina Salablanca en el hospital Roberto Calderón, que tuvo como resultado el dolor como complicación post operatoria más frecuente en su estudio sobre complicaciones de terceros molares.
Cabe detallar que en nuestro estudio, tanto el dolor y la tumefacción fueron complicaciónes patológicas, debido a que persistieron más tiempo de lo normal, entre 8 y 14 días, considerándose normal desde el momento de la cirugía hasta 72 horas después.
En la mayoría de los expedientes revisados, no se mencionan datos muy relevantes, como el grado de traumatismo quirúrgico o la correcta administración de los medicamentos (analgésicos) por parte del paciente, siendo estos factores importantes en la aparición de dolor y tumefacción, y de su evolución.
El trismus es la segunda complicación post operatoria que más se presentó, en casi el 10 % de los casos. Esta complicación, al igual que el dolor y la tumefacción, tiene origen en factores de riesgo tales como la prolongación del tiempo quirúrgico, apertura forzada de la mandíbula al tratar de extraer el tercer molar y en una técnica anestésica inadecuada que desencadena una inflamación del músculo Pterigoideo Interno. Así mismo, estos factores de riesgo no están plasmados en la mayoría de los expedientes clínicos revisados, y debido a la literatura y al conocimiento, el trismus fue producido por una mala técnica quirúrgica por parte del cirujano.
De acuerdo a otro estudio realizado en el hospital en 1983 por el Dr. Otero, la hemorragia post operatoria fue la complicación mas frecuente, diferenciándose de este estudio en el cual no se encontró ningún caso de hemorragia post operatoria. Esto es debido a una mejor educación de los pacientes respecto a los cuidados post operatorios, que ocasionan una disminución en general de las complicaciones, lo que puede demostrarse además con los casos en que no hubo complicaciones post operatorias que son alrededor del 7%.
Análisis del Objetivo # 3
El único factor encontrado en los expedientes fue la técnica operatoria inadecuada por parte del cirujano tanto para el Trans como el post operatorio.
Para justificar dicha afirmación, nos basamos en los conocimientos básicos adquiridos y recopilados en nuestra carrera universitaria, apoyándonos en la literatura estudiada y en los artículos publicados (3, 4, 9, 10, 11).
Nuestro estudio tuvo como resultado un alto porcentaje de falta de factores de riesgo asociados a la presencia de complicaciones, tales como los casos de las complicaciones Trans operatorias que no se determinan en un 85.3 % de los casos, igual en las complicaciones post operatorias que tampoco se determinan en un 87.8 % de los casos, esto no debe sorprender, porque en el hospital no siempre se llenan los expedientes de manera adecuada debido a múltiples factores como són: falta de tiempo por el flujo elevado de pacientes o por la falta de asistencia del paciente a las citas de control.
Con relación a las complicaciones post operatorias, como ya se mencionó anteriormente, el único factor de riesgo encontrado fue también la técnica operatoria inadecuada. Este factor está relacionado con la ocurrencia de dolor y tumefacción en 2 casos y relacionado también en 1 caso de trismus; aunque se encontraron 2 casos en que no se produjeron complicaciones post operatorias pero que si produjo una complicación Trans operatoria.
Análisis del Objetivo # 4
El tratamiento de la complicación trans operatoria que más se presentó se detalla a continuación:
• Luxación de diente vecino Analgésicos y antibióticos
El servicio de Cirugía Maxilo Facial no presta servicios odontológicos básicos, a excepción de las extracciones. Por tanto al presentarse las luxaciones dentales solo se prescriben analgésicos para el dolor y antibióticos para prevenir infecciones, y el paciente tiene que acudir a una clínica dental o a los centros de salud para realizarse el tratamiento adecuado, ya sea endodoncia o restauraciones de las piezas dentales traumatizadas durante la extracción. Cabe señalar, que a los pacientes que presentaron luxación dentaria, no se refleja en el expediente si se realizó o no ferulización para la inmovilización del diente luxado.
En el caso de las luxaciones de dientes vecinos se prescribió analgésicos y antibióticos en dos casos, pero en uno de ellos también se prescribió miorrelajantes, lo cual refleja una inadecuada prescripción médica dado que este tipo de tratamiento no influye en la mejoría de la complicación señalada.
El tratamiento para la complicación post operatoria que más se presentó se describe a continuación:
A pesar de que el dolor y la tumefacción son procesos naturales en el post operatorio, estos tienen su tiempo normal de duración, que oscila desde el momento de la cirugía hasta 72 horas después, y es considerado dolor de origen patológico cuando éstos prevalecen más tiempo de lo normal, es decir, después de los 4 días Post operatorios.
En los expedientes del hospital, estas complicaciones fueron detalladas entre los 9 y 14 días post extracción, cuando el paciente aún llegaba con dolor, siendo estas complicaciones de origen patológico.
Es importante mencionar que los casos que no presentaron complicaciones Trans operatorias detallados en la tabla número 5 y que recibieron tratamiento, se debe a que estos pacientes presentaron complicaciones postoperatorias. También, en los casos que no presentaron complicaciones Post operatorias que aparecen en la tabla número 6 y que recibieron tratamiento, es debido a que presentaron complicaciones durante el procedimiento de extracción de terceros molares retenidos.
También es importante detallar que dos pacientes que presentaron complicaciones Trans operatorias también presentaron complicaciones post operatorias, es debido a esta razón que no coinciden las cifras de las complicaciones, en donde hubieron complicaciones Trans operatorias en 5 casos y en 36 casos no se presentaron, y hubieron complicaciones Post operatorias en 38 casos y en 3 casos no se presentaron. La cifra total fueron 41 expedientes revisados que incluyen tanto en Trans como el Post operatorio.
VII. CONCLUSIONES
• La complicación Trans operatoria que mas se presentó fue la luxación del diente vecino
en un 4.9 % de los casos.
• El dolor y la tumefacción fue la complicación post operatoria que mas se presentó en un
70.7 % de los casos.
• La técnica operatoria inadecuada, como factor de riesgo se produjo tanto en el Trans
como en el Post operatorio.
• Los tratamientos específicos para la luxación del diente vecino como principal
complicación Trans Operatoria fueron: analgésicos y antibióticos.
• Los tratamientos específicos para el dolor y tumefacción como principales
VIII. RECOMENDACIONES
• Concientizar a los doctores y residentes del hospital Roberto Calderón sobre el correcto
llenado de los expedientes clínicos en nota operatoria y citas de control.
• Dar un mejor seguimiento a los pacientes que se someten a la cirugía de extracción de
terceros molares incluidos en el hospital Roberto Calderón.
• Recomendamos que durante el procedimiento se tomen en cuenta las técnicas y normas
adecuadas para evitar las complicaciones.
• Recomendamos la elaboración de un protocolo de acción a seguir al momento de una
prescripción médica.
• El presente estudio sirva de motivación a la realización de estudios posteriores para
mejor profundización del tema.
• Recomendamos realizar un estudio de control pedagógico sobre el llenado de los
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Grafico # 1. Complicaciones Post operatorias Grafico # 2. Complicaciones Trans operatorias
Grafico # 3. Relación entre factores de riesgo y complicaciones trans operatorias.
Grafico # 4. Relación entre factores de riesgo y complicaciones post operatorias
complicaciones Postoperatorias
complicaciones Postoperatorias
No presentó Infección (osteomiel
Alveolitis Trismus
Dolor y tumefacción
Frequency
40
30
20
10
0
complicaciones transoperatorias
complicaciones transoperatorias
No presentó Luxación mandibular
Luxación de diente v Fractura de diente v
Hemorragia
Frequency
40
30
20
10
0
