Acompañamiento en la experiencias de pérdida por muerte de un ser querido. Una propuesta desde el enfoque centrado en las personas

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T E S I S

Presenta:

Laura Rosalía Martínez Gutiérrez

Xalapa, Veracruz Septiembre de 2018

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO DE PSICOLOGÍA Y

EDUCACIÓN

MAESTRÍA EN DESARROLLO HUMANO

MAESTRÍA EN DESARROLLO HUMANO

Acompañamiento en la experiencia de pérdida

por muerte de un ser querido.

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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO DE PSICOLOGÍA Y

EDUCACIÓN

MAESTRÍA EN DESARROLLO HUMANO

MAESTRÍA EN DESARROLLO HUMANO

T E S I S

T E S I S

Presenta:

Laura Rosalía Martínez Gutiérrez

Directora:

Dra. Elsa Angélica Rivera Vargas

Xalapa, Veracruz Septiembre de 2018

Acompañamiento en la experiencia de pérdida

por muerte de un ser querido.

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Resumen

La muerte de un ser querido es una de las pérdidas más dolorosas en la vida de un ser humano; el estudio de la muerte ha generado mucho interés a lo largo de los años sobre todo por las consecuencias en quienes afrontan esta circunstancia. Se realizó una investigación de corte cualitativo, con el objetivo principal de elaborar una propuesta para dar acompañamiento ante la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido, teniendo como fundamento teórico el enfoque centrado en las personas; para ello se llevaron a cabo entrevistas a mujeres que tuvieron la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido, y a tanatólogos con experiencia en el acompañamiento. La propuesta tiene como base los recursos personales de los participantes, utilizadas en su propia vivencia ante la pérdida y aquellos factores externos que les ayudaron durante su proceso de duelo.

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Índice

Resumen CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN 9

1.1 Planteamiento del problema 11

1.2 Justificación 12

a) Motivación personal 13

b) Relevancia académica 13

c) Relevancia social 14

1.3 Antecedentes 14

1.3.1 Experiencia de pérdida 14

1.3.2 El duelo silente 15

1.3.3. Acompañamiento 16

1.3.3.1 Importancia de acompañar en el duelo 16

1.3.3.2 Objetivos del acompañamiento 18

1.3.3.3 Experiencias y obstáculos en el acompañamiento 19

1.3.3.4 Apoyo y atención psico-socio-espiritual a familias en duelo 20

1.4 Objetivos 22

1.4.1 Objetivo general 22

1.4.2 Objetivos específicos 22

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

2.1 Vinculo 23

2.1.1 Teoría del apego 23

2.1.2 Apego y vínculo 24

2.1.3 Tipos de apego 25

2.1.4 Vínculo de apego y desapego 26

2.2. Duelo 27

2.2.1 Manejo del duelo 28

2.2.2 Etapas del duelo 29

2.2.3 Formas diferentes del duelo 32

2.3 Pérdidas 33

2.3.1 Pérdidas por muerte 35

2.3.2 Pérdidas de seres queridos 36

2.4 Tanatología 37

2.5 Resiliencia 38

2.5.1 Tipos o modalidades de resiliencia 39

2.5.2 Resiliencia tanatológica 41

2.6 Acompañamiento tanatológico 41

2.6.1 Enfoques, modelos y técnicas de acompañamiento tanatológico 42

2.6.2 Modelo de Worden: las cuatro tareas del duelo 45

2.6.3 Técnicas conductuales utilizadas para trabajo en duelo 46 2.6.4 Técnicas cognitivas utilizadas para trabajo en duelo 47

2.6.5 Abordaje sistémico del duelo 48

2.6.6 Acompañar al enfermo/moribundo 50

2.6.7 Acompañar a la familia 51

2.7 Espiritualidad 52

2.7.1 Espiritualidad y resiliencia 54

2.8 Enfoque centrado en las personas 55

2.8.1 Tendencia actualizante 57

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6

2.8.3 Congruencia 61

2.8.4 Consideración positiva incondicional 63

2.8.5 Comprensión empática 64

2.8.6 Yo-mismo 67

2.8.7 Experiencia 69

2.8.8 Sentimiento 70

2.8.9 Apertura a la experiencia 71

2.8.10 Adaptación psicológica 73

CAPÍTULO III METODOLOGÍA

3.1 Tipo de investigación 75

3.2 Participantes 75

3.2.1 Dolientes 75

3.2.2 Tanatólogos 76

3.3 Técnica de recolección de información: entrevista 77

3.4. Instrumentos de recopilación de información 79

3.4.1 Inventario de historia de pérdidas 79

3.4.2 Ficha profesional de tanatólogos 80

3.5 Procedimiento 80

3.5.1 Dolientes 80

3.5.2 Tanatólogos 81

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7

CAPÍTULO IV RESULTADOS

4.1 Inventario de historia de pérdidas 85

4.2 Categorías más significativas (dolientes) 86

4.3 Categorías más significativas (tanatólogos) 88

4.4 Análisis de resultados 90

4.4.1 Definición de categorías y subcategorías (dolientes) 90 4.4.2 Definición de categorías y subcategorías (tanatólogos) 91

CAPÍTULO V

PROPUESTA DE ACOMPAÑAMIENTO DESDE EL ENFOQUE CENTRADO EN LAS PERSONAS

Introducción 93

5.1 Descripción de elementos clave del acompañamiento en la experiencia

de pérdida por muerte de un ser querido 94

5.2 Acompañamiento centrado en los dolientes 101

5.3 Importancia de la congruencia, comprensión empática y consideración

positiva incondicional 103

5.4 Duelo en términos del enfoque centrado en las personas 104 5.5 Acompañamiento en la experiencia de pérdida por muerte de un ser

querido. Una propuesta desde el enfoque centrado en las personas 107

5.5.1 A

Condiciones para un acompañamiento en la experiencia de pérdida

(relación de ayuda) 107

5.5.2 B

Condiciones del proceso de acompañamiento en la experiencia de

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8

5.5.3 C

El proceso del acompañamiento en la experiencia de pérdida (la

relación de ayuda) 108

5.6 Forma de abordar el acompañamiento en la experiencia de pérdida

(estrategias) 111

CAPÍTULO VI

CONSIDERACIONES FINALES Y CONCLUSIONES

6.1 Consideraciones finales y conclusiones 113

6.2 Sugerencias para futuras investigaciones 116

Referencias Apéndices

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9

Índice de tablas

Tabla 1. Datos de la pérdida referente de las dolientes participantes 75

Tabla 2. Tanatólogos participantes 76

Tabla 3. Inventario de historia de pérdidas 84

Tabla 4. Categorías más significativas (dolientes) 85

Tabla 5. Categorías más significativas (tanatólogos) 87

Tabla 6. Definición de categorías y subcategorías (dolientes) 90 Tabla 7. Definición de categorías y subcategorías (tanatólogos) 91

Tabla 8. Tanatólogos entrevistados 132

Tabla 9. Ficha profesional de tanatólogos 133

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CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

La muerte siempre ha sido un tema que promueve profundas reflexiones en el campo de la Filosofía, la Religión y actualmente en la Ciencia; el concepto y las actitudes hacia ella han ido teniendo cambios en los últimos siglos. Hasta mediados del siglo XX, la muerte se afrontaba en el núcleo familiar, incluyendo a los niños, lo cual hacía que se experimentara como algo normal dentro del proceso vital; era vista como un fenómeno natural de la vida, no como algo amenazador y extraño. En las últimas décadas se le han depositado al tema todos los más inconfesables temores, se ha querido apartar de la existencia, incluso se busca eliminar del lenguaje; de ese modo se aleja e incluso se oculta la muerte (Bravo, 2007).

En términos de Yoffe (2002), la muerte es el signo de la finitud de la vida y naturalmente marca también su final, ha sido considerada como algo doloroso por lo que ha sido negada. Al nacer en una determinada cultura, las personas van incorporando creencias respecto a lo que la muerte significa, que están condicionadas por los padres, la sociedad y el grupo sociocultural al que se pertenece.

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Actualmente no existe un acompañamiento ante la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido que tenga como fundamento el enfoque centrado en las personas de Carl Rogers, proponerlo con base en la relación de ayuda y de las tres actitudes básicas necesarias para establecerla, es la intención del presente trabajo.

1.1 Planteamiento del problema

La experiencia de muerte es un hecho que está presente en los seres humanos constantemente, es una realidad universal y que no puede evitarse. El impacto que tiene en cada persona es diferente, de acuerdo con los recursos personales de cada una y los posibles factores externos que tengan a su alcance para enfrentar esta vivencia.

Baltes (1984, en Gómez, 2007), plantea sobre el tema de la muerte, que existen grandes diferencias en las actitudes de la gente, los significados que puede tener para las personas mayores varían bastante, las formas de superación en la confrontación indican una gran diversidad; se afirma que la gente mayor no tiene una actitud ante la muerte más negativa o conflictiva que los más jóvenes y en cada edad hay muy distintas formas de elaboración, estrategias de superación y subjetivos significados.

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Es indiscutible la repercusión de los trabajos sobre la muerte de la fundadora de la Tanatología moderna Elisabeth Kübler-Ross, que hablaba de las fases del duelo: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. La mayoría de los trabajos tanatológicos se encargan de aspectos sobre las actitudes, imágenes y conceptos de morir, pero no del propio proceso de morir (Gómez, 2007).

Existe un amplio estudio sobre las intervenciones realizadas en el proceso de duelo desde el punto de vista médico-psiquiátrico y psicoterapias de distintos enfoques, pero no dan prioridad a la propia experiencia del doliente. Por eso se parte de la siguiente pregunta de investigación:

¿Qué recursos personales y factores externos ayudan en la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido?

1.2 Justificación

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Si la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido es en sí misma dolorosa, lo es aún más cuando se obliga a la persona a llevarla en silencio y de forma solitaria porque de forma individual, familiar o social no se sabe cómo darle un abordaje al tema y al proceso de duelo.

Dicho tema ha sido estudiado en sus diversas facetas, sin embargo, no hay un abordaje particular de acompañamiento ante la muerte de un ser querido, desde el enfoque centrado en las personas.

A través de su teoría, Rogers (1993), insistió en devolver a la persona el protagonismo sobre su vida, para poder de esa forma tener la libertad de hacerse responsable de su equilibrio emocional, plantea favorecer los propios recursos de cada persona para superar sus etapas de tristeza y malestar que se generan en la vida cotidiana. Intenta describir la experiencia y conducta humana en su complejidad, lo notable es el enfoque de la experiencia interna, tal como es sentida y conceptualizada por el individuo.

a. Motivación personal

El motivo para realizar este estudio tuvo que ver con la muerte de mi único hermano, que tras una dolorosa pérdida que me llevó años procesar, he desarrollado un particular interés sobre el tema, pues ahora sé que implica un trabajo emocional y espiritual muy fuerte de varios momentos, que se fue actualizando en mis diferentes procesos terapéuticos; en cada uno iba aprendiendo y creciendo más. Significa vivir una experiencia de metamorfosis que parece no tener límite ni final, pues cada que vuelvo a revisar mi pérdida siento un cambio.

b. Relevancia académica

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pérdidas por muerte. Dicha propuesta se fundamentó desde la relación de ayuda desarrollada por Carl Rogers y las tres actitudes básicas: congruencia, consideración positiva incondicional y comprensión empática.

c. Relevancia social

Las pérdidas por muerte están de manera constante en la vida de los seres humanos, con la presente propuesta los orientadores del enfoque centrado en las personas tendrán un referente elaborado desde la propia experiencia de los dolientes, para brindar acompañamiento ante las pérdidas significativas por muertes de un ser querido.

1.3 Antecedentes

A continuación se mencionan algunas investigaciones tomadas como antecedentes de este estudio.

1.3.1 Experiencia de pérdida

Una importante investigación, pionera en el enfoque centrado en las personas, es la aportada por Barreiro (2015), en su trabajo de tesis de maestría Experiencia de pérdida de un ser querido, donde realizó un análisis de entrevistas fenomenológicas a través del discurso desde el interior de la persona. Aportó el constructo de “experiencia de pérdida” para denominar a lo antes llamado duelo o proceso de duelo, pues buscaba documentarla desde la propia vivencia y mundo privado de los participantes; elaboró un diagrama de la visión de dicha experiencia de pérdida y del enfoque centrado en las personas. Realizó un análisis de las entrevistas realizadas en su investigación, relacionándolas con las proposiciones de las Teoría de la Personalidad de Rogers (1993).

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 Antecedentes de pérdidas significativas- Si las personas han tenido pérdidas anteriores que fueron debidamente elaboradas en su mundo privado, servirán de referencia para las actuales, aunque fueran dolorosas. Si las pérdidas ocurrieron en edades tempranas y no se simbolizaron adecuadamente podría ser una amenaza ante futuras experiencias similares.

 Relación con su ser querido- Percibirse amado de forma incondicional por el ser querido, permite hacer con el paso del tiempo una elaboración más exitosa de su experiencia de pérdida; si contrariamente la relación se caracteriza por falta de aceptación, la muerte puede llevar a la persona a sentimientos ambivalentes, que conlleva a una elaboración más complicada y dolorosa de su pérdida.

 Experiencia vívida de la persona- Es tan diversa en cada persona, el dolor es intenso en la mayoría; los recursos internos juegan un papel muy importante en la elaboración de la experiencia de pérdida. No se puede hablar de tiempos concretos respecto a la duración de los procesos, varía de acuerdo a cada caso; la persona es el centro de su campo fenoménico y sólo desde ahí es posible comprender su conducta. Los recursos externos como la religión, redes de apoyo y circunstancias de la muerte influirán en la elaboración de la experiencia de pérdida.

 Vivencia posterior y actual- En los casos analizados, como generalidad importante hay un cambio de significado de ser en el mundo que la persona experimenta; dar cara a la muerte conllevo dos cosas: estar plenamente presentes en el aquí y el ahora al ver su propia temporalidad en esta vida e hizo surgir de ellos una enorme capacidad de aceptación de su realidad.

1.3.2 El duelo silente

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en su vida. Kübler-Ross, 1997; Fonnegra, 2001, Frankl, 1979; Gómez del Campo, 1994; Lukas, 2002; O´Connor, 1990; Rogers, 1972 y La Grand, 2001 (en Tovar, 2004), presentan testimonios sobre experiencias de pérdida y duelo, y aunque cada autor cuenta con un estilo propio de abordaje del tema, coinciden en el trato humano y tolerante; cada uno ha realizado clasificaciones de actitudes, conductas, reacciones y estilos de comunicación, no clasifican personas, clasifican circunstancias y situaciones.

La limitación de dicha investigación documental es que, al haber una amplia variedad de referencias y autores sobre el tema, y la cierta regularidad con la que surgen nuevos textos, es imposible para un solo investigador revisar todos los escritos referentes. En los textos revisados para su investigación, no se hacía referencia a un tipo de duelo que él creía existente: el duelo silente, el cual fue la principal aportación que realizó. Dicho duelo se hace presente cuando no se cuenta con una relación de ayuda tras la pérdida por muerte de un ser querido, no hay ocasión para expresar libremente la experiencia sin recibir juicios, interrupciones o ser escuchado con prisa; entonces el duelo se vive en silencio para evitar lo anterior.

1.3.3 Acompañamiento

A continuación se mencionan algunas generalidades del acompañamiento, incluyendo su importancia, objetivos, obstáculos.

1.3.3.1 Importancia de acompañar en el duelo

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duelos básicos (en especial el primero), de acuerdo al momento y la secuencia en que aparecen y la edad en que se experimentan. Tomar conciencia de esta realidad es un reto, una consecuencia inmediata de no aceptar la muerte es que resulta difícil acompañar a quien sufre, es una tarea complicada de la que preferentemente se huye, no se enfrenta y cuando no puede evitarse se carga de proyecciones que el sufriente interpreta como exigencias que no le permiten ser él mismo, interfiriendo en la superación al no conceder permiso para sentir.

El profesional de la Relación de Ayuda necesita tener conciencia del importante rol que realiza desde la función que ejerce, su trabajo se centra en el sufrimiento del otro. Acompañar a un paciente en proceso de morir o a quién experimenta un duelo por la pérdida de un ser querido, conlleva un proceso de gran intensidad emocional; el profesional tiene dos opciones: ponerse una coraza defensiva que impida que el dolor del otro impacte en su persona o acercarse convencido de que el acercamiento auténtico y empático podrá disminuir su sufrimiento y devolverle su capacidad para enfrentar con fortaleza sus temores.

Por el tipo de vínculo y apego con el fallecido, se dice que existen tantos duelos como personas hay en el mundo; por ello el trabajo psicoterapéutico con la persona en dicho proceso debe estar marcado por el respeto y alejado de cualquier intervención protocolarizada, hay una necesidad de realizarla de forma personalizada en el paciente.

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De acuerdo a diversas investigaciones sobre el riesgo que tienen los familiares en proceso de duelo de padecer enfermedades psíquicas y físicas, hay una evidente necesidad de capacitar al personal de la salud sobre aspectos tanatológicos, con la finalidad de que se reconozca la pérdida, identificar factores de riesgo y resolver conflictos que ocasiona y de esa forma evitar el error de ignorar, menospreciar o dividir su abordaje.

1.3.3.2 Objetivos del acompañamiento

En Grupos de acompañamiento en el proceso de duelo por muerte de un ser querido (Margenat, 2003), describe al duelo como una experiencia global que atraviesa diferentes etapas y que afecta a la persona totalmente en los siguientes aspectos: psicológico, emocional, mental, social, físico, material y espiritual. La pérdida de un ser querido es vivida única e individualmente por cada uno, su comprensión y forma de afrontar está influida por el propio sentido de la existencia, bases religiosas, culturales y sociales del individuo y su grado de madurez. Muchos autores han llamado tarea al trabajo de elaborar el duelo y restablecer el equilibrio después de la pérdida, dicha tarea se realiza a través del acompañamiento.

Los objetivos del acompañamiento son:

 Ayudar a hacer real la pérdida y distinguir los mecanismos de negación adoptados que lo impiden.

 Identificar y expresar sentimientos (facilitar y no forzar).

 Ayudar al doliente a vivir sin el fallecido, reconocer el nuevo rol y tomar decisiones.

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El duelo se debe vivir conscientemente, sin anestesia de medicamentos para no sentir, pues eso disminuye o elimina la posibilidad de profundizar en las emociones para elaborarlas.

1.3.3.3 Experiencias y obstáculos en el acompañamiento

En el estudio Experiencias y obstáculos de los psicólogos en el acompañamiento de los procesos de fin de vida, realizado por Fernández, García, Pérez y Cruz (2013), se realizó un estudio cualitativo de tipo fenomenológico utilizando entrevistas en profundidad en una muestra compuesta por 15 psicólogos que desempeñaban su labor en cuidados paliativos, otras unidades hospitalarias tales como oncología, salud mental, urgencias y atención temprana o intervenían de manera privada. Se muestra relevancia en los sentimientos de los propios profesionales que pueden influir en su intervención y se plantea la necesidad de formación para superar los diferentes obstáculos que plantea la labor en el final de la vida. Los resultados de la investigación mencionan que el trabajo que se realizan en cuidados paliativos intentan no abrir nada problemático (tratan de disminuir la ansiedad en el paciente y la familia sin profundizar demasiado). Cuando el acompañamiento se efectúa en un hospital es más complicado ya que se da en situaciones de urgencia lo cual exige actuar sin información adecuada y preparación previa sobre el caso particular.

Se encontraron los siguientes obstáculos, problemas e impedimentos en la práctica clínica de los psicólogos:

 Organizacionales - Estado del lugar de trabajo, falta de privacidad para hablar con los pacientes; el tiempo llega a ser un obstáculo sino es organizado por los mismos psicólogos.

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 Relacionados con la derivación del paciente - Cuando no se conducen en el tiempo adecuado, el primer encuentro con los pacientes, están en estado de extrema gravedad, lo cual dificulta la intervención adecuada.

 Al trabajar con el paciente, la familia y el equipo sanitario - En paliativos el principal problema es identificarse con el paciente, ya sea por tener la misma edad o compartir alguna característica común; es complicado cuando el paciente no quiere saber nada de su enfermedad, intentos de suicidio y casos de un pronóstico poco claro y cambiante. Con la familia son la conspiración de silencio, la no aceptación del diagnóstico y existencia de psicopatología previa en la familia; respecto al equipo sanitario las dificultades radican en la diferencia de criterios al atender a un paciente determinado, falta de coordinación entre compañeros, sentimientos negativos ante actuares inadecuados y la crítica entre ellos. Las expectativas puestas en el psicólogo, lo limitan de poder mostrarse vulnerable o con dificultades emocionales ante estas intervenciones en el fin de vida.

1.3.3.4 Apoyo y atención psico-socio-espiritual a familias en duelo

En la Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos, del CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (2010), se mencionan los siguientes aspectos respecto a Apoyo psicosocial, espiritual, atención a la familia, sedación y duelo:

 La mayoría de las personas afrontan de forma efectiva el duelo, los que tienen dificultades en el proceso de adaptación son un 10%-20% de las personas.

 El 70% de las personas que enfrentan pérdidas significativas cursan de forma adaptada y no requieren atención profesional especializada. El 30% restante es muy vulnerable y es probable que requiera atención especializada.

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1. Características de la enfermedad y de la naturaleza de la muerte. 2. Características del doliente, edad, rasgos dependientes, estructura

vulnerable de personalidad.

3. Relaciones interpersonales, búsqueda de apoyo y comunicación efectiva y afectiva.

4. Características del fallecido.

 No es eficaz hacer intervención en duelo normal, incluso puede ser perjudicial; en duelo de riesgo puede haber cierto beneficio y en duelo complicado es eficaz.

 La evidencia actual no permite concluir cuál es la terapia más eficaz: apoyo psicológico en el duelo en niños y adolescentes y en el duelo de riesgo, las terapias de orientación psicodinámicas y cognitivo-conductuales en el duelo complicado, y la psicoterapia junto con antidepresivos en la depresión asociada al duelo.

 La identificación del riesgo en duelo complicado debe realizarse con base en:

1. Los factores de riesgo 2. El juicio clínico

3. La información acerca del entorno familiar

 En el duelo normal no se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas, se recomienda proporcionar información acerca del duelo y los recursos disponibles, y apoyo emocional básico. En duelo de riesgo se recomienda un seguimiento regular, con apoyo emocional, valorando individualmente la necesidad de psicoterapias específicas y estructuradas.  Se recomienda derivar a psicología y psiquiatría a las personas con duelo

complicado. Los profesionales que atienden a enfermos y familiares deberían tener una capacitación en duelo que incluyan cuidados básicos a los dolientes y permita detectar a personas con duelo complicado y derivarlas.

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4. Objetivos

4.1 Objetivo general

Analizar los recursos personales y factores externos que ayudan en la experiencia de pérdida por muerte de un ser querido, a fin de elaborar una propuesta de acompañamiento para orientadores desde el enfoque centrado en las personas.

4.2. Objetivos específicos

 Identificar los recursos personales de los participantes, utilizados en su propia vivencia ante la pérdida por muerte de un ser querido.

 Identificar factores externos que les ayudaron en su proceso de duelo.  Elaborar una propuesta de acompañamiento para orientadores teniendo

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Vínculo

En las pérdidas por muerte de seres queridos, el vínculo afectivo que el doliente tenía con el fallecido es un factor clave del proceso de duelo, de ahí la importancia de definirlo desde la teoría del apego.

2.1.1 Teoría del Apego

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significativas como el padre y los hermanos pasan a ocupar un lugar secundario y complementario, lo que permite establecer una jerarquía en las figuras de apego.

2.1.2 Apego y vínculo

El concepto de apego se refiere a la disposición que tiene un niño o persona mayor para buscar la proximidad y el contacto con un individuo, como lo mencionan Repetur y Quezada (2005), sobre todo bajo ciertas circunstancias percibidas como adversas; las conductas de apego promueven el establecimiento de una relación de apego que a su vez promueve el establecimiento de un tipo particular de vínculo, la conducta de apego puede manifestarse en relación con diversos individuos, mientras que el vínculo se limita a unos pocos.

El vínculo puede ser definido como un lazo afectivo que una persona forma entre sí mismo y otro, lazo que los junta en el espacio y perdura en el tiempo; el sello conductual del vínculo es la búsqueda para conseguir y mantener cierto grado de proximidad hacia el objeto de apego, que va desde contacto físico cercano bajo ciertas circunstancias, hasta la interacción o comunicación a través de la distancia, bajo otras 8(Bowlby, 1988 en Repetur y Quezada, 2005). Cuando esto ocurre se dice que el niño está vinculado a su cuidador, en general su madre, ya que sus conductas de búsqueda de proximidad se organizan de manera jerárquica y se dirigen activa y específicamente hacia ella. El vínculo permanece a través de periodos en los que ninguno de los componentes de la conducta de apego ha sido activado (Ainsworth, 1979 en Repetur y Quezada, 2005).

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2.1.3 Tipos de apego

De acuerdo con lo que plantea Bowlby (1998), existen los siguientes tipos de apego:

 Apego seguro: se da cuando la persona que cuida demuestra cariño, protección, disponibilidad y atención a las señales del bebé, lo que permite desarrollar un concepto de sí mismo positivo y sentimiento de confianza; en el ámbito interpersonal, las personas seguras tienden a ser más cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias, en el ámbito intrapersonal tienden a ser más positivas, integradas y con perspectivas coherentes de sí mismo.

 Apego inseguro o ansioso: se da cuando el cuidador está física y emocionalmente disponible solo en ciertas ocasiones, lo que hace al individuo más propenso a la ansiedad de separación y al temor de explorar el mundo; no tiene expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimidad, pero a la vez una sensación de inseguridad respecto a los demás. Este tipo de apego a su vez puede ser de dos tipos:

a) Apego ambivalente: responden a la separación con angustia intensa y mezclan comportamientos de apego con expresiones de protesta, enojo y resistencia; debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos niños no tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores.

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 Apego desorganizado desorientado: el cuidador ante las señales del niño tiene respuestas desproporcionadas y/o inadecuadas, incluso en su desesperación al no poder calmar al niño, entra en procesos de disociación; esta conducta del adulto desorienta al niño y no le da seguridad y le genera ansiedad adicional.

En 1988, Bowlby afirmaba que la resiliencia frente a sucesos estresantes que ocurren en el niño es influida por el patrón de apego o el vínculo emocional que los individuos desarrollan durante su primer año de vida con el cuidador. Hay el supuesto de que, en ciertas características de la biología humana, se buscan apegos en tiempos de crisis, penas o necesidades (Moneta, 2003 en Moneta, 2014).

2.1.4 Vínculo de apego y de desapego

En el presente estudio se encontraron dos tipos de vínculos, por lo que hay que diferenciar entre vínculo de apego y de desapego:

Apego: definido como un “lazo psicológico”, producto de las sensaciones agradables y desagradables que se experimentan al lado de una persona, que inspira el deseo de permanecer cerca, recibir no sólo cuidados, sino también atenciones, sonrisas, caricias y afectos (Ainsworth, 1969, en Estévez, 2013) y con quien se busca compartir, sentir confort, cercanía y disfrutar de su compañía en términos de significado y sentido para la vida personal (Bowlby, 1969, en Estévez, 2013). Por su arte, Tzeng (1992, en Estévez, 2013) lo define conductualmente como todas aquellas dinámicas emocionales que conducen al amor romántico.

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Desapego: provoca una desvinculación emocional, muchas veces originada por algún trauma, situación estresante o miedos (Schlüter, 2012, en Estévez, 2013). Se basa en la premisa básica que cada persona es responsable de sí misma y que puede resolver sus problemas, tomar sus decisiones, responsabilidades sin necesidad de otra persona. Se puede definir como una actitud personal y opcional, la gente que la práctica considera que, para ser verdaderamente feliz, hay que vivir cada experiencia, así como relacionarse con personas y cosas, con absoluto desprendimiento emocional, es decir, no permitiendo que lo externo al sujeto, por negativo, insatisfactorio o doloroso que sea, le afecte su armonía emocional interna o lo altere en su equilibrio energético individual. Implica ser autónomo desde el punto de vista emocional, la autonomía emocional es la capacidad de sentir, pensar y tomar decisiones por sí mismo, que incluye la capacidad para asumir las consecuencias que se derivan de los propios actos, esto significa, responsabilidad (Estévez, 2013).

2.2 Duelo

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Cabodevilla (2007), en Las pérdidas y sus duelos describe al duelo como la respuesta emotiva ante la pérdida de alguien o de algo; es esa experiencia de dolor, lástima, aflicción o resentimiento por la que pasa toda persona que sufre la pérdida de un ser querido. La forma en que se comprende el proceso de duelo se relaciona con la forma de manejar la muerte en el medio cultural, la muerte se ha convertido en algo molesto de lo que ya no se habla; la actitud social ante los duelos es de presión hacia su ocultación y aislamiento.

2.2.1 Manejo del duelo

Bravo (2007), menciona en Cómo afrontar la pérdida de un ser querido, que en las sociedades se niega este espacio y tiempo donde la persona hace todo un proceso para poder recuperarse de la pérdida, volviéndose a encontrar, a recuperar las partes de sí misma que parecen también haber desaparecido con la pérdida y el sufrimiento que conlleva. La persona que está pasando por ello, necesita ese tiempo, poder vivir su dolor; su entorno, familiares, amigos, compañeros es preciso que lo sepan y lo respeten. Si en ese proceso encuentra la comprensión y compasión que requiere, encontrará la forma de recuperarse, incluso de salir mejor y enriquecida.

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Las vivencias más comunes en el duelo, como lo menciona Lizárraga (2005, en Cabodevilla, 2007) son:

 Dimensión física: molestias físicas que pueden aparecer durante el duelo. Dolor o sensación de vacío estomacal, sequedad de boca, alteraciones intestinales, opresión en el pecho o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, palpitaciones, falta de energía, tensión muscular, inquietud, alteraciones del sueño, pérdida del apetito y de peso, mareos.

 Dimensión emocional: sentimientos internos. Los estados de ánimo varían y sus manifestaciones son de diferente intensidad, los más frecuentes son: tristeza, enfado, rabia, culpa, miedo, ansiedad, soledad, impotencia, añoranza, cansancio existencial, desesperanza, sentimiento de abandono, amargura, venganza.

 Dimensión cognitiva: lo mental. Dificultad para concentrarse, confusión, falta de interés por las cosas, ideas repetitivas relacionadas con el difunto, olvidos frecuentes.

 Dimensión conductual: cambios en la forma de comportarse, comparado con el patrón previo. Aislamiento social, hiperactividad o inactividad, conductas de búsqueda, llanto, aumento en consumo de tabaco, alcohol, drogas, psicofármacos.

 Dimensión social: resentimiento hacia los demás, aislamiento.

 Dimensión espiritual: replanteamiento de propias creencias y de idea de trascendencia. Se hacen preguntas respecto al sentido de la vida y la muerte.

2.2.2 Etapas del duelo

De acuerdo con Bravo (2007), las etapas del duelo varían entre un autor y otro, siendo las generales:

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 Enojo, ira: etapa más larga de intenso dolor psíquico, lamentos, llantos, cambios emocionales y quejas respecto a la salud, regresiones a etapas más desvalidas, desesperanza y ansiedad por la separación. También puede haber furia, hacia los otros o hacia los muertos; se siente culpa por lo hecho o dejado de hacer, después de la conmoción y por la etapa de dolor psíquico agudo, se dirige hacia el “final” del duelo.

 Aceptación y adaptación: implica aceptar la muerte, disminuyen el dolor y la pena; se necesita desprender del apego a la persona fallecida.

Las etapas del duelo que definió Kübler-Ross (1993), se dividen en:

 Primera fase: negación y asilamiento. Es común una negación inicial, la cual funciona como un amortiguador ante una noticia inesperada e impresionante, permite a la persona recobrarse y activar otras defensas menos radicales; en general es una defensa provisional que pronto será sustituida por una aceptación parcial.

 Segunda fase: ira. Cuando no se puede mantener la negación, se sustituye por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento; esta fase es muy difícil de afrontar ya que la ira se desplaza en todas direcciones y se proyecta contra los demás, a veces casi al azar.

 Tercera fase: pacto. Cuando no se puede afrontar la triste realidad en la primera fase y hay enojo hacia la gente en la segunda, tal vez se busca llegar a un acuerdo que posponga lo inevitable, dicho intento de aplazar los hechos incluye un premio a la “buena conducta” y fija un “vencimiento” impuesto por la persona con una promesa implícita de que no se pedirá más si se concede esta demora; la mayoría de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto.

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 Quinta fase: aceptación. No hay que creer que esta es una fase feliz ya que está casi carente de sentimientos, es como si el dolor hubiera desaparecido y la lucha hubiera terminado.

Kübler-Ross (1993), señala que las etapas no son lineales, que pueden vivirse de manera salteada o desordenada y se puede llegar a vivir una etapa más de una vez y es posible nunca llegar a vivir la aceptación como etapa final.

Otras definiciones de las diferentes de las etapas del duelo O´Connor, 1990 en Tovar, 2015:

 Ruptura de antiguos hábitos  Inicio de reconstrucción de la vida

 Búsqueda de nuevos objetivos, de amor o de amigos  Terminación del reajuste

Fonnegra, 2001 en Tovar, 2015:

 Shock, aturdimiento y anestesia emocional  Enfrentando la ausencia: fase aguda

 Volver a la vida: cambio, reorganización y restablecimiento

Roccatagliata, 2000 en Tovar, 2015:  Choque e incredulidad

 Tomar conciencia de la pérdida

 Desorganización, desesperación y el retraimiento  Reorganización y sanación

 Resolución

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y es dirigida hacia todo el entorno, a Dios, incluso hacia sí mismo al culparse por la pérdida, el pacto/negociación es una forma de afrontar la culpa y se establece imaginaria o realmente con aquéllos hacia los que se dirigió la ira (no se perciben culpables, se les hace promesas a cambio), la depresión implica sentimientos de profundo vacío y dolor ante la situación y por último la aceptación que es el reconocimiento de la realidad y situación de dolor, sin buscar culpables y asumir una actitud de supervivencia. Esta fase se alcanza tras hacer un balance de la pérdida y dar nuevos significados a la situación que se vive (Kübler-Ross, 1969, en Miaja y Moral, 2013).

2.2.3 Formas diferentes de duelo

En términos de Cabodevilla (2007), que el duelo sea patológico o no, se caracteriza principalmente por la intensidad y duración de la reacción emocional; las personas que en su niñez más temprana no fueron estimuladas y ayudadas a ser personas individuales, posteriormente tienen dificultad para desprenderse, se aferran y por eso les resulta difícil elaborar el duelo.

Dicho autor menciona algunas formas de duelo más comunes:

 Duelo anticipatorio: la persona empezó la elaboración del dolor de la pérdida sin que esta haya ocurrido todavía y se anticipa la pérdida que es irremediable en un periodo corto de tiempo.

 Duelo crónico: la persona se queda pegada en el dolor pudiendo hacerlo durante años, acompañado de un fuerte sentimiento de desesperación; es incapaz de rehacer su vida, se muestra absorbido por los recuerdos y su vida gira en torno al fallecido, considerando ofensivo para el difunto retomar cierta normalidad.

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embotamiento afectivo, dificultándose la expresión de emociones; en este duelo cuesta reaccionar a la pérdida.

 Duelo enmascarado: la persona experimenta somatizaciones y conductas que causan dificultades y sufrimientos, pero no las relaciona con la pérdida del ser querido.

 Duelo exagerado: eufórico. Presenta una intensa reacción de duelo, se niega la realidad de la muerte (se tiene la sensación de que la persona continua viva), se reconoce la muerte, pero con exagerada certeza de que fue para bien del familiar.

 Duelo ambiguo: no se aclara. Se percibe a la persona ausente físicamente, pero presente psicológicamente, ya que no es seguro si la persona está muerta o viva, no se localiza el cuerpo. Otro tipo de pérdida ambigua se da en personas con demencias avanzadas o con daño cerebral. Se percibe a la persona presente físicamente, pero ausente psicológicamente.

No hay una respuesta al cuándo se ha terminado un duelo, es indispensable haber completado las etapas. El duelo normal se deriva hacia el duelo patológico cuando las anomalías normales después de la pérdida se extienden en tiempo o desencadenan problemas psiquiátricos.

A dicho duelo patológico se le han dado diferentes nombres: no resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado. Es la intensificación del duelo en la que la persona recurre a conductas desadaptativas o permanece en ese estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución.

2.3 Pérdidas

Las pérdidas forman parte de la vida de las personas, están presentes de manera constante.

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sea por decisión propia, porque alguien más lo decidió o por causas meramente circunstanciales.

Existen diferentes tipos de pérdidas:

 Pérdidas o ausencia de elementos abstractos o intangibles: pérdidas de ilusiones y fantasías de la infancia, adolescencia o edad adulta; planes, la confianza en alguien; valores como el respeto, el amor, la cordialidad, la paz, la compasión, la honradez van siendo escasos en diferentes espacios donde se convive; ideas sin realizar.

 Pérdidas o ausencia por muertes: oportunas, inoportunas, inadmisibles; muerte del cónyuge/pareja, muerte de los padres, muerte de los hijos, muerte de los hermanos, muerte de la mascota.

 Pérdidas o ausencias corporales: disminución visual, pérdida de rasgos de la juventud, menor fuerza muscular, menor agilidad de movimientos, disminución de memoria y reducción de capacidad auditiva; pérdidas corporales causadas por enfermedad o accidente como la extracción de algún órgano, amputación de alguna parte del cuerpo.

 Pérdidas o ausencias sin reconocimiento social: desaparición de un familiar, interrupción de un embarazo (aborto), familiar en prisión, cambio de escuela, cambio de prioridades (necesario o impuesto), cambio de residencia (colonia, ciudad, estado o país) por sobrevivencia, trabajo, estudio, salud o por gusto; desempleo, desesperanza por futuro incierto, divorcio.

 Pérdidas o ausencias causadas por otras pérdidas o ausencias: en ocasiones generan mayores estragos que el evento que les dio origen, cuando sucede un cambio importante generalmente no viene solo y tiene repercusión en varias instancias de la vida; suceden cuando a consecuencia de una pérdida o ausencia surgen otras quizá más importantes o trascendentes.

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las personas; cuando los ingresos de dinero se incrementan extraordinariamente, cuando se va siendo más conocido por más personas, disminución de la privacidad, cuando ya no se pasa desapercibido tan fácilmente en un lugar, cuando el nacimiento de un hijo implica cambiar el ritmo de actividades y comunicación con la pareja, cuando un ascenso laboral posiblemente implique dedicar mayor tiempo al trabajo y menor tiempo a la familia o a las actividades fuera del horario laboral.

 Pérdidas o ausencias por circunstancias adversas: cuando un familiar o conocido comete abuso de confianza, pero se prefiere no tomar cartas en el asunto pensando que es temporal y para no provocar una crisis mayor, cuando hay violencia intrafamiliar, cuando se modifica el plan de vida o se posponen los intereses personales para atender necesidades familiares o de otra persona que no puede valerse por sí misma.

2.3.1 Pérdidas por muerte

El presente estudio centra su interés en las pérdidas por muerte de un ser querido. En términos de Castro (2007), cada pérdida causa dolor y es mayor o menor en relación con la severidad de la misma.

Existen diferentes tipos de pérdidas:

 Oportunas: en general, se relacionan con muertes esperadas y se sustentan en la racionalización que se hace de ellas, aunque como la muerte es ucrónica, nunca es el momento adecuado.

 Inoportunas: se presentan fuera de tiempo, ante ellas es difícil racionalizar. La muerte generalmente va a ser inoportuna.

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2.3.2 Pérdidas de seres queridos

La reacción ante la muerte de un ser querido, como describe Fonnegra (2001), depende del papel que desempeña en la familia la persona que fallece, la manera en que murió, los valores y creencias, la red social de apoyo y el momento en que ocurre la pérdida.

 Muerte del cónyuge: es una de las pérdidas más grandes, conlleva un proceso de cicatrización lento y doloroso; si era una buena pareja es uno de los duelos más difíciles de elaborar ya que implica varias pérdidas juntas: la del amigo, amante, padre o madre, confidente, cómplice, compañero de cama, en la vejez, compañero de camino, proveedor, socio en la paternidad. Si la muerte es por enfermedad hay posibilidad de vivir el duelo anticipado, puede haber sentimientos contradictorios (desear la muerte ante el sufrimiento y sentir culpa por desearla); si la muerte es repentina el periodo de incredulidad es más prolongado, si hubo pleitos antes de la muerte, eso dificulta la elaboración del duelo.

 Muerte de los padres: se percibe de manera más natural, aunque depende del tipo de relación, papel que desempeñó en la vida del hijo, etapa del ciclo vital en que fallece, edad del hijo, periodo de advertencia previo a la muerte y recursos internos.

 Muerte de los hijos: los sentimientos son devastadores para los padres, un peligro es que los padres ignoren a los otros hijos, es uno de los duelos más difíciles y prolongados; entre el 60% y 70% de los matrimonios que pierden a un hijo se rompen. Si la muerte es por enfermedad, es posible vivir el duelo anticipado, si es por accidente se experimentan sentimientos de culpa.

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2.4 Tanatología

El término Tanatología (la ciencia de la muerte), fue creado en 1901 por el médico ruso Elías Metchnikoff, en ese momento fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de la muerte y lo relativo a cadáveres desde el marco médico-legal. El vocablo tanatos deriva del griego Thanatos, nombre que se le daba a la diosa de la muerte en la mitología griega, por otro lado, logos tiene varios significados, pero la mayoría de los filósofos griegos le daban el significado de sentido. Por lo anterior, etimológicamente se le define a la Tanatología como la ciencia encargada de encontrar sentido al proceso de muerte, dar razón a la esencia del fenómeno (Behar, 2004, en Bravo, 2006).

En términos del Random House College Dictionary (en Castro, 2007), la Tanatología es el estudio interdisciplinario del moribundo y de la muerte, especialmente de las medidas para disminuir el sufrimiento físico y psicológico de los enfermos terminales, así como la aprensión y sentimientos de culpa y pérdida de los familiares. Actualmente se emplea como una disciplina que se ocupa de todo tipo de pérdidas y duelos.

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personal, sensibilizarse ante las necesidades de los enfermos terminales y las personas que los rodearan, realzar la percepción para aprender.

La nueva Tanatología que surgió hace algunas décadas, se encarga de las personas, de dar atención a los pacientes terminales y sus familias. El tanatólogo es el profesional capacitado para ayudar en el proceso de duelo o cualquier tipo de pérdidas significativas, otra finalidad de dicho personal es procurar que al paciente o persona que sufra una pérdida se le trate con respeto, cariño, compasión y conserve su dignidad hasta el último momento.

2.5 Resiliencia

El término resiliencia se empleó originalmente en el campo de la física, donde se relaciona con la resistencia que tienen los metales al someterlos a altas presiones, recobrando su forma original; en osteología, se ha utilizado para expresar la capacidad de los huesos para reponerse después de una fractura. Posteriormente, fue adaptado a las ciencias sociales para describir a las personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanas y exitosas (Machuca, 2002 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011).

En términos de Rutter (1993 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011), resiliencia es un anglicismo que proviene del término resilienceo resiliency, cuyo significado es la resistencia de los cuerpos a los choques, con habilidad para recuperarse o ajustarse nuevamente.

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De acuerdo con Raffo y Rammsy (2005), la adaptación exitosa implica una transformación de la persona después de la crisis, manifestada en un conjunto de cualidades.

También se ha definido como el conjunto de conductas, pensamientos y acciones que pueden ser aprendidas y desarrolladas por cualquier persona en su proceso de adaptación a la adversidad y que le permiten “rebotar” de experiencias difíciles (traumáticas, tragedias, amenazas, problemas familiares o de relaciones interpersonales, enfermedades crónicas o situaciones estresantes laborales y financieras) como si fuera una bola o un resorte (APA, 2004).

2.5.1 Tipos o modalidades de resiliencia

 Resiliencia psicológica: combinación de rasgos personales positivos y de respuestas o conductas de afrontamiento que facilitan la gestión exitosa de los cambios inesperados o estresantes en la vida (Rutter, 2007 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011).

 Resiliencia familiar: conjunto de procesos interactivos entre los miembros de una familia que fortalecen, con el transcurso del tiempo a cada individuo y a todo el grupo, permitiéndoles acomodarse a sus diversos estilos de organización o creencias, recursos y limitaciones internas, así como amoldarse a los desafíos psicosociales que se les plantean desde fuera de la familia (Rollan y Walsh, 2006 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011).

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 Resiliencia vicaria: efecto único y positivo que transforma al psicoterapeuta en respuesta a la propia resiliencia de un paciente sobreviviente de un trauma, proceso que puede darse también en forma generalizada en otros ámbitos como el familiar, amigos, grupos laborales o religiosos (Hernández, Gansei y Engstrom, 2007 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011).

 Resiliencia espiritual: capacidad para responder a los factores estresantes, a la adversidad y a los eventos traumáticos, sin presentar síntomas patológicos crónicos o verse disminuidas las capacidades vitales del espíritu (poder amar, comprender, perdonar o servir generosamente a los demás), de la mente (poder pensar racional, objetiva y equilibradamente) y del cuerpo (funcionar de manera saludable), sino más bien resultando estas fortalecidas (Dugal, 2009 en Rodríguez, Fernández, Pérez y Noriega, 2011).

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2.5.2 Resiliencia tanatológica

La resiliencia tanatológica es un pensamiento y sentimiento de esperanza realista donde se vive el duelo, el dolor y la tristeza que conlleva; implica fortalecer un proceso de maduración para convertir a la persona en lo que puede ser, mediante la activación de recursos o fuerzas dentro o fuera de sí misma que hay que identificar, pero están a su disposición. Es una competencia que puede desarrollarse y educarse; no se crea con base en la personalidad, la creencia o juicio que tenga de su pérdida y la red social de apoyo, sino mediante la interacción que hay entre los diversos factores:

 Factores psicológicos: características genéticas y adquiridas que definen a una persona, elementos del yo-mismo (autoestima, autorrespeto, autoaceptación, autoevaluación, autoconcepto, autoconocimiento)

 Factores sociales: habilidades interpersonales o sociales que permiten a una persona la resolución de conflictos y el impulso a la acción, los vínculos de afecto fuertes acumulados forman la resiliencia.

 Factores lingüísticos, creencias/juicios: mundos interpretativos, hay tantas visiones de la realidad como personas (Castro, 2013).

2.6 Acompañamiento tanatológico

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2.6.1 Enfoques, modelos y técnicas de acompañamiento tanatológico

En atención después de la pérdida, se diferencian tres niveles de intervención: acompañamiento, asesoramiento psicológico y terapia en duelo.

 El acompañamiento se refiere a la ayuda no profesional proporcionada por voluntariado o grupos de autoayuda, en principio puede ser brindado por cualquier persona que haya recibido formación específica al respecto.

 El asesoramiento psicológico tiene como objetivo facilitar las tareas del duelo a la persona que está elaborando uno reciente (ayudar en la resolución de un duelo no complicado (García y Landa, 2015; García-García, Landa-Petralanda, Grandes-Odriozola, Mauriz-Etxabe y Andollo-Hervás, 2001; Nomen-Martín, 2008)

Se utilizan técnicas de intervención generales junto a otras específicas de atención al duelo. García y Landa (2015), utilizan el acrónimo REFINO para hacer referencia a las técnicas generales: R, establecer una buena relación con el paciente; E, escucha activa; F, facilitar la expresión emocional; I, informar de lo que se conoce científicamente del proceso de duelo; N, normalizar las manifestaciones del duelo; O, orientar. Entre las estrategias específicas se incluyen, por ejemplo, la anticipación de fechas claves (aniversarios, cumpleaños), escribir acerca de la pérdida y de la persona perdida, dibujar expresando las emociones o técnicas de imaginación guiada.

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Se proponen diversas recomendaciones según el tipo de duelo: a) en el duelo normal no son aconsejables las intervenciones formales y/o estructuradas, b) en el duelo de riesgo es importante realizar un seguimiento regular, con apoyo emocional y valorando individuamente la necesidad de psicoterapias específicas y estructuradas, c) en el duelo complicado se recomienda derivar a servicios especializados para recibir intervenciones determinadas.

Con independencia de las técnicas específicas que se vayan a emplear en el tratamiento e intervención en el duelo, Zech, Ryckebosch-Dayez y Delesplaux (2010, en Fernández, 2016), resaltan el hecho de centrarse en el proceso y en la relación terapéutica; es común que los síntomas o experiencias de duelo varíen en gran medida de un paciente a otro. Las autoras defienden una intervención individualizada donde se tengan en cuenta los obstáculos y recursos personales durante el proceso de duelo; destacan la importancia de establecer una relación terapéutica basada en el acogimiento, la calidez, la empatía y la congruencia como principales motores del cambio terapéutico (Zech, Delesplaux y Ryckebosch-Dayez, 2013, en Fernández, 2016).

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La misma autora (Gómez, 2015), hace la siguiente diferenciación:

 Acompañamiento tanatológico: Se trata de acompañar a la persona en el proceso del morir o de la pérdida, suele ser solamente en momentos donde el duelo transcurre naturalmente, sin complicaciones mayores y la tarea del profesional, se basa únicamente en cerciorarse de que “la herida no se infecte” y vaya cicatrizando adecuadamente. Incluye dar información, orientar a las personas con respecto al momento que pasan, escuchar al paciente, etc. Se busca contener y escuchar al paciente, no el cambiar su actitud, empatizar con él y que se sienta apoyado por alguien ajeno a sus seres queridos. Es el acto de ponerse al servicio del otro, sin anteponer los deseos o intereses personales, de modo que a través de las herramientas que la persona posee pueda encontrar formas de planear sus necesidades y resolver sus pendientes, así como lograr la expresión de sentimientos por medio de la escucha y el diálogo. El camino del duelo, acompañar, sólo se trata de acompañar sencillamente, con el silencio y la palabra cuando es necesaria, estar ahí incondicionalmente, hablar poco escuchar con el oído muy atento para que la otra persona se sienta acogida.

 Intervención tanatológica: Aquí es necesario ayudar a la persona a trascender la pérdida que tuvo, resignificando (darle un nuevo sentido) lo que le ha ocurrido, sanando emociones y resolviendo asuntos pasados que puedan estar estorbando el proceso natural del duelo. Aliviar el miedo a la muerte, etc.

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2.6.2 Modelo de Worden: las cuatro tareas del duelo

Worden (2004, en Romero, 2013), describió cuatro tareas básicas que consideraba fundamentales en la elaboración del duelo:

1. Aceptar la realidad de la pérdida - Intentar entender que la persona fallecida no va a volver, no se le va a ver nunca más, ni a poder compartir nada más con ella. Consiste en superar la negación inicial, que se da en la persona para amortiguar el impacto que supone la realidad de la pérdida y sus consecuencias. En esta tarea puede ser útil hablar de los rituales funerarios y describir las circunstancias de la muerte, invitar a los dolientes a visitar el cementerio o lugar donde se encuentre el difunto y dirigirse a él en pasado. 2. Identificar y expresar sentimientos – Cuando la persona comienza a darse

cuenta de que todo lo ocurrido es real y que no va a cambiar, se intensifican las emociones propias del duelo; el acompañamiento va dirigido a encauzarlas, permitir su expresión y normalizarlas. Para lo anterior puede ser útil escribir lo que siente o hacer uso del dibujo para ejemplificarlo, traer fotos y hablar del fallecido, utilizar la técnica de la imaginación guiada, reestructurar cognitivamente pensamientos erróneos que pudieran surgir, escribir un diario o libro de recuerdos que incluyan acontecimientos vividos, historias, fotografías.

3. Adaptarse a vivir en un mundo en el que la otra persona ya no está – No es fácil continuar con la vida posterior a la pérdida, menos el encargarse de todo lo que la otra persona hacía. En este momento se enseña a poder resolver problemas generando estrategias y herramientas que ayuden a afrontar y responder a las demandas, dándoles soluciones adecuadas. 4. Recolocar emocionalmente al fallecido y seguir viviendo – Implica no olvidar

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impida ser compartido con los lugares de otras personas ni evite el vivir el presente.

2.6.3 Técnicas conductuales utilizadas para trabajo en duelo

Su objetivo básico, en términos de Gómez (2015), consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansiógenas externas (que generan ansiedad); para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).

1. Programación de actividades de dominio-agrado: Por ejemplo, reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.

2. Exposición simbólica: Por ejemplo, ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.

3. Exposición y prevención de repuestas de evitación: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función. 4. La amplificación de sentimientos: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.

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síntomas de la depresión grave porque incide sobre la producción de hormonas y neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina, las endorfinas y las neurotrofinas.

2.6.4 Técnicas cognitivas utilizadas para trabajo en duelo

Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones más ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.

1. Descatastrofizar: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.

2. Reatribución: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas más plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).

3. Autoaceptación: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc.) y se diferencia entre estos y la persona global.

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2.6.5 Abordaje sistémico del duelo

En términos de Bowen (1976, en Pereira, 2016) y desde un punto de vista sistémico, la pérdida o amenaza de pérdida de un miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema; ante la crisis, si tiene suficientes recursos, reaccionará con un cambio adaptativo, si no los tiene, el sistema puede desaparecer. La reorganización del sistema familiar necesita tiempo, mientras pende sobre el sistema la amenaza de desaparición; es necesario adoptar una conducta defensiva de la integridad de la familia, la cual pone en marcha una serie de mecanismos de defensa, reforzados socioculturalmente, que tienen como objetivo el mantenimiento de la familia:

1. Reagrupamiento de la familia nuclear: refuerza su contacto, restringe su área de movimiento, filtra los contactos con el exterior, delega funciones en personas cercanas a la familia o miembros de la familia extensa, y en definitiva se “encastilla” en la casa (“La familia no recibe”) procurando incrementar el tiempo de contacto mutuo y disminuir los estímulos exteriores.

2. Intensificación del contacto con la familia extensa, o con personas cercanas afectivamente a la familia (amigos, etc.): la familia extensa se aproxima a la familia nuclear, ofreciendo su apoyo y ayuda si es necesaria, al igual que las amistades. Dependiendo del Ciclo Vital de la Familia Nuclear, es frecuente que se delegue en este círculo la organización de los Rituales de despedida y evacuación del cadáver, o bien que se trasladen al domicilio familiar para ocuparse de los niños o de la rutina doméstica.

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4. Apoyo socio-cultural a la continuidad de la familia: la organización social tiene en la familia su base principal, en la que delega sus funciones de alimentación, cuidado, educación, etc., por lo que socialmente hay un interés evidente para que el grupo familiar siga existiendo a pesar de perder uno de sus miembros. Así además de la ayuda proveniente del entorno cercano y la familia extensa, las sociedades que disponen de recursos destinan parte de ellos a favorecer la continuidad de la familia, aunque haya perdido a uno de sus miembros clave. Becas, pensiones, subsidios, exenciones del Servicio Militar, colegios para huérfanos, asociaciones de viudos y viudas, seguros de vida, etc., tratarán de ofrecer apoyo social y económico a la nueva familia, quizás ahora carente de su fuente principal de recursos.

5. Exigencia de tregua en los conflictos familiares “antiguos”: reconciliación. Durante el Duelo se produce una exigencia implícita y a menudo también explícita de cese de hostilidades en la familia, cuando la supervivencia del grupo familiar está amenazada, debe predominar el apoyo mutuo para hacer frente a las adversidades, por lo que se hace necesario una tregua en los conflictos, por muy antiguos que sean. Incluso es un momento especialmente adecuado para la reconciliación, ya que la cercanía de la muerte relativiza la importancia de los agravios y aumenta la de valores como el apoyo mutuo y la solidaridad grupal.

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respeta siempre, y a todo el mundo le supone; salvo excepciones, conectadas quizá con los antecedentes familiares, nadie duda del sufrimiento de la familia cercana tras una pérdida. Cualquiera puede “ponerse en el lugar” de la familia, y acercarse a lo que puede ser el dolor propio, de ahí que los cuidados externos protejan a la familia, y le faciliten la labor del duelo.

2.6.6 Acompañar al enfermo/moribundo

Espina (2007), menciona que acompañar a la persona que va a morir no solo lo favorece a él sino a los que le atienden ya que les ayuda a sobrellevar tras la pena por la pérdida, el haberle apoyado en sus necesidades hasta el último momento; lo anterior facilita la posterior elaboración del duelo que va a requerir tiempo y dedicación. El proceso se vuelve más difícil cuando la persona fallecida es un niño o la muerte es repentina o fue causada por suicidio.

Actualmente se entiende que el acompañamiento del morir corresponde al personal del hospital, de residencia de ancianos o cualquier organización relacionada; se está institucionalizando lo cual ha implicado que el acompañamiento se esté convirtiendo en mayor medida, en tarea del personal de las instituciones correspondientes, pero el personal ahí frecuentemente no se encuentra preparado para dicha tarea; y los parientes del moribundo tampoco están en el papel de los acompañantes del morir, de ahí que con frecuencia necesiten apoyo y ayuda (Gómez, 2007).

Acompañar al moribundo significa considerar las particularidades y necesidades personales, una determinada ayuda puede ofrecerla una relación de necesidades del paciente:

 Estar libre de dolores

 Sentirse bien corporalmente

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 Estar informado en la medida que el paciente lo desee  Sentirse aceptado y respetado

 Valoración de la propia vida llena de sentido

El acompañante tiene la tarea de escuchar qué desea y qué no el moribundo, saber qué sí y qué no quiere saber.

2.6.7 Acompañar a la familia

Aceptar dicho acompañamiento implica establecer un vínculo con la familia, de acuerdo con lo dicho por Espina (2007), ante el recorrido por el dolor durante el duelo, es importante sentir una mano, alguien que camina al lado y comprende lo que sucede, que lo acepta sin dudas y se mantiene ahí hasta el final del proceso de transformación. La presencia de otras personas en esos momentos ayuda a reforzar la creencia de que, aunque aparentemente el mundo es egoísta y desapegado, realmente siempre hay quien acompaña en el sufrimiento.

Dicho autor menciona que acompañar significa:

 Aceptar la expresión emocional en toda su intensidad

 Comprender sin juzgar ni la intensidad ni la calidad del sufrimiento  Compartir el dolor porque conecta con duelos propios

 Servir de apoyo sin esperar un tributo, el doliente después seguirá su camino

 Mostrar confianza en la capacidad de superación de cada familiar

 Mantener tranquilidad ante las transformaciones de la familia para acomodarse al mundo sin la persona fallecida

 Manifestar cordura cuando todo parezca enloquecido y el dolor insoportable  Respetar las creencias de la familia, mitos y valores, aunque no se

compartan con ellos

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