UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO MÉDICO CIRUJANO
TEMA: ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA PERIODO ENERO – JUNIO 2015.
AUTORA: MARTHA GABRIELA SOLIS SANCHEZ ASESOR: Dr. WALTER VAYAS
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Dr. Walter Vayas, en calidad de Asesor de Tesis asignada por disposición de la Dra. Corona Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los Andes ―UNIANDES‖, CERTIFICA: Que la Srta. Martha Gabriela Solís Sánchez, estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el tema:
“ÚLCERAS POR PRESIÓN EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA PERIODO ENERO – JUNIO 2015”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas y reúne los requisitos suficientes, por tanto autorizo la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.
Ambato 2015
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Yo, Martha Gabriela Solís Sánchez, declaro que los resultados obtenidos en la presente investigación, como informe final, previo a la obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos.
―La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación es exclusivo de: MARTHA GABRIELA SOLIS SANCHEZ
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mis padres por ser el pilar fundamental durante todo este tiempo, por brindarme sabios consejos, enseñarme a luchar cada día y por tomarme de la mano y caminar juntos confiando en mí, para de esta manera lograr terminar mis estudios. A mi esposo y mi hija Camila Beltrán por ser mi incentivo y apoyarme en este largo camino, por aceptar mis ausencias y por motivarme cuando el camino era duro.
A mi hermano por ser mi ejemplo a seguir, mi mejor amigo y mi compadre. A mi ángel que desde el cielo siempre ha cuidado y guiado mis pasos. A toda mi familia que de una u otra manera siempre me apoyaron.
AGRADECIMIENTO
Mi especial agradecimiento a Dios por darme salud y sabiduría en el transcurso de mi carrera.
Mi eterno agradecimiento al Dr. Walter Vayas por haber aceptado la tutoría de mi trabajo de pregrado y de igual manera por brindarme parte de su tiempo para la elaboración del mismo.
A cada uno de mis maestros en la Universidad Regional Autónoma de los Andes los mismos que nos han impartido el conocimiento necesario y sed por nuevos conocimientos, además de reforzar los principios adquiridos dentro de nuestros hogares para el mejor trato al paciente.
INDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR ... DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS ... DEDICATORIA ... AGRADECIMIENTO ... INDICE GENERAL ... RESUMEN EJECUTIVO ... EXECUTIVE SUMMARY ...
INTRODUCCIÓN ... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 1
SITUACIÓN PROBLÉMICA ... 2
PROBLEMA CIENTIFICO ... 5
DELIMITACION DEL PROBLEMA ... 5
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION ... 5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 5
OBJETIVOS ... 5
OBJETIVO GENERAL ... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 6
IDEA A DEFENDER ... 6
JUSTIFICACION ... 6
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ... 7
METODOLOGÍA A EMPLEAR ... 7
MODALIDAD ... 7
TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 7
HISTÓRICO- LÓGICO ... 8
ANALÍTICO - SINTÉTICO ... 8
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ... 8
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ... 8
Capítulo I: Marco Teórico ... 8
Capitulo II ... 10
Capitulo III ... 10
CAPITULO I ... 11
1. MARCO TEÓRICO ... 11
1.1. EMBRIOLOGIA ... 11
1.1.1. DESARROLLO DEL SISTEMA TEGUMENTARIO ... 11
1.1.2. DESARROLLO DEL SISTEMA MUSCULAR ... 11
1.1.3. DESARROLLO DEL SISTEMA OSEO ... 12
1.1.4. LA PIEL ... 12
1.1.5. EPIDERMIS ... 12
1.1.6. DERMIS ... 13
1.1.7. HIPODERMIS ... 14
1.2. ULCERAS POR PRESION ... 14
1.2.1. DEFINICION ... 14
1.2.2. PREVALENCIA E INCIDENCIA ... 14
1.2.3. ETIOLOGIA ... 15
1.2.4. FACTORES DE RIESGO ... 17
1.2.5. EVALUACION CLINICA ... 18
1.2.5.1. VALORACION CLINICA ... 18
1.2.5.2. VALORACION DEL PACIENTE ... 18
1.2.5.3. VALORACION DE LA LESION ... 20
1.2.6.1. CATEGORÍA I ... 21
1.2.6.2. CATEGORIA II ... 21
1.2.6.3. CATEGORIA III ... 21
1.2.6.4. CATEGORIA IV ... 22
1.2.6.5. SIN CATEGORIZAR: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA ... 22
1.2.6.6. SOSPECHA DE LESIÓN EN TEJIDOS PROFUNDOS O DE UNA PROFUNDIDAD DESCONOCIDA ... 23
1.2.7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ... 23
1.2.8. COMPLICACIONES ... 24
1.2.8.1. COMPLICACIONES PRIMARIAS: ... 24
1.2.8.2. COMPLICACIONES SECUNDARIAS ... 25
1.2.9. PREVENCION ... 25
1.2.9.1. CUIDADOS DE LA PIEL ... 25
1.2.9.2. CARGAS MECANICAS ... 26
1.2.9.3. SUPERFICIES DE APOYO ... 26
1.2.10. TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION ... 27
1.2.10.1. VALORACION GENERAL DEL PACIENTE... 27
1.2.10.2. PREVENCION ... 27
1.2.10.3. ESTADO NUTRICIONAL ... 28
1.2.10.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES ... 28
1.2.10.5. CURAS ... 28
1.2.10.5.1. CATEGORIA I ... 28
1.2.10.5.2. CATEGORIA II ... 28
1.2.10.5.3. ESTADIO III Y VI ... 29
1.2.10.5.3.1. DESBRIDAMIENTO ... 29
1.2.10.5.3.2. LIMPIEZA DE LA HERIDA ... 29
1.2.10.5.3.4. CURA HUMEDA ... 30
1.2.10.5.3.5. TIPOS DE APÓSITOS: ... 30
1.2.10.6. SITUACIONEL ESPECIALES ... 31
1.3. ADULTO MAYOR ... 32
1.3.1. DEFINICION ... 32
1.3.2. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS ... 33
1.3.2.1. CAMBIOS ANATOMICOS ... 33
1.3.3. CAMBIOS FISIOLOGICOS ... 34
1.3.4. CUIDADOS DE LA PIEL DEL ADULTO MAYOR... 35
CAPITULO II ... 36
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA .... 36
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR ... 36
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ... 36
2.2.1. MODALIDAD ... 37
2.2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 37
2.2.3. MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN ... 37
2.2.4. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ... 38
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 38
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 38
2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 39
2.2.6. TRATAMIENTO DE DATOS OBTENIDOS ... 39
2.2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 39
2.2.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ... 39
2.2.9. VARIABLES DE LA INVESTIGACION ... 39
2.2.10. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ... 40
2.4. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA, PATOLOGÍA A RESOLVER ... 57
2.5. CONCLUSIONES PARCIALES ... 57
CAPITULO III ... 58
3. PROPUESTA ... 58
3.1. TÍTULO DE LA PROPUESTA ... 58
3.2. UBICACIÓN ... 58
3.3. BENEFICIARIOS ... 58
3.4. INTRODUCCION ... 58
3.5. JUSTIFICACION ... 59
3.6. OBJETIVOS ... 60
3.6.1. OBJETIVO GENERAL ... 60
3.6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ... 60
3.7. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 60
3.7.1. FUNDAMENTACION CIENTIFICA DEL TALLER Nº1 ... 62
3.7.1.1. Convocar a los médicos residentes y enfermeras ... 62
3.7.1.2. Capacitar.- tema: Ulceras por Presión. (Charla) ... 62
3.7.2. FUNDAMENTACION CIENTIFICA DEL TALLER Nº2 ... 74
3.7.2.1. Convocar a los médicos residentes y enfermeras ... 74
3.7.2.2. Capacitar.- tema: Ulceras por Presión. (Charla) ... 74
3.8. CONCLUSIONES PARCIALES ... 78
CONCLUSIONES GENERALES ... 79
ANEXO 4 ... 93
ANEXO 5 ... ANEXO 6 ... ANEXO 7 ... INDICE DE TABLAS TABLA N°1: Tipos de fuerza implicados en la etiología de las UPP ………..……16
TABLA N°2: Factores relacionados con la aparición de UPP ………...……...17
TABLA N°3: Escala de Norton ……….…………...….19
TABLA N°4: Escala de Braden-Bergstrom ……….……….……….19
TABLA N°5: Claves diagnósticas de las úlceras cutáneas…….……….………….….….26
TABLA N°6: Categorías del adulto mayor según OMS………....34
INDICE DE CUADROS CUADRO N°1: EDAD……….42
CUADRO N°2: GENERO………....43
CUADRO N°3: RESIDENCIA…..…..………....44
CUADRO N°4: PARALISIS, PARESIAS O INMOVILIDAD………….…….…..…46
CUADRO N°5: MALNUTRICIÓN………...……….….47
CUADRO N°6: INCONTINENCIA URINARIA………...49
CUADRO N°7: APOYO FAMILIAR………...……….……..51
CUADRO N°8: ESTADO DE HIGIENE……….52
CUADRO N°9: CAMBIOS DE POSICION………...………...………..53
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO N°1: EDAD……….42
GRAFICO N°2: GENERO………....43
GRAFICO N°3: RESIDENCIA…..…..………....45
GRAFICO N°4: PARALISIS, PARESIAS O INMOVILIDAD………….…….…..…46
GRAFICO N°5: MALNUTRICIÓN………...……….….47
GRAFICO N°6: INCONTINENCIA URINARIA………...49
GRAFICO N°7: APOYO FAMILIAR………...……….……..51
GRAFICO N°8: ESTADO DE HIGIENE……….52
GRAFICO N°9: CAMBIOS DE POSICION………...………...………..54
RESUMEN EJECUTIVO
Las úlceras por presión representan un importante problema de Salud Pública que afecta a millones de personas en el mundo perturbando su salud, su calidad de vida y que pueden conducir a la discapacidad o a la muerte.
En la actualidad el interés en el cuidado relacionado con estas lesiones ha ido en aumento, no sólo encaminado hacia la consecución de un tratamiento eficaz, sino también, dirigido hacia la prevención de las mismas ya que se estima que hasta el 95-98% de las UPP son evitables.
Por este motivo se realizó la investigación de modalidad cuali-cuantitativa de tipo descriptiva, en el marco de la línea de investigación Atención Primaria de Salud y Sub línea Promoción y Prevención de salud con una muestra de 60 pacientes de la tercera edad atendidos en el Hospital Provincial General Latacunga, con el objetivo de conocer los factores de riesgo más predisponentes a la aparición de Ulceras por Presión y de esta manera diseñar una estrategia educativa para poder prevenir la aparición de esta enfermedad y en caso de llegar a padecerla realizar un tratamiento eficaz para evitar así sus complicaciones.
Dentro de los hallazgos importantes tenemos que las Ulceras por Presión en más común encontrarlos en adultos mayores de 75-89 años, de sexo femenino y ubicados en la zona rural y los factores que predisponen la aparición de Ulceras por Presión que se demostraron en nuestra investigación según su porcentaje son: Malnutrición (82%), Falta de apoyo familiar (78%), Falta de cambios de posición (78%), Incontinencia urinaria (62%), Presencia de paresias, parálisis o algún tipo de inmovilidad (60%) y observamos que el estado de higiene fue Regular (37%) y buena (33%).
EXECUTIVE SUMMARY
Pressure ulcers represent a major public health problem that affects millions of people worldwide disturbing their health, quality of life and can lead to disability or death.
At present, the interest in the care related to these injuries has been increasing, not only directed towards achieving an effective treatment, but also directed toward preventing the same as it is estimated that up to 95-98% of pressure ulcers are preventable.
Therefore the investigation of quantitative descriptive mode is performed as part of the research and Primary Health Care Sub line health promotion and prevention with a sample of 60 elderly patients treated at the Hospital Provincial General Latacunga, in order to meet the most predisposing to the development of pressure ulcers and thus design an educational strategy to prevent the onset of this disease and should come to suffer perform an effective treatment for risk factors avoid its complications.
Among the key findings we have pressure ulcers more commonly found in adults aged 75-89 years, female and located in rural areas and the factors that predispose to pressure sores were demonstrated in our research by percentage are: malnutrition (82%), lack of family support (78%), lack of position changes (78%), urinary incontinence (62%), presence of paresis, paralysis or some kind of immobility (60% ) and found that the state of health was fair (37%) and good (33%).
1 INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Las úlceras por presión (UPP), forman parte de los grandes síndromes geriátricos. Son un problema común de la práctica médica cotidiana, que afecta a toda la población, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las personas de edad avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal (1).
En la actualidad el interés en el cuidado relacionado con estas lesiones ha ido en aumento, no sólo encaminado hacia la consecución de un tratamiento eficaz, sino también, dirigido hacia la prevención de las mismas ya que se estima que hasta el 95-98% de las UPP son evitables (2).
Son prevenibles, pero desafortunadamente, se desarrollan con demasiada frecuencia, en los hospitales, residencias para ancianos y el domicilio del paciente. Se consideran un verdadero problema de Salud Pública, debido a que provocan, severas repercusiones físicas, psicológicas, económicas y sociales, al paciente, a su familia y a las instituciones de salud (3).
Las personas exigen una atención directa y diaria de profesionales y cuidadores para evitar la aparición de UPP o conseguir su curación. Estas actuaciones terapéuticas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costos, tanto directos como indirectos (4).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) las considera como un indicador de calidad asistencial (5).
2 De forma paralela, Spilsbury et al. hallo que las UPP y su tratamiento afectaban a las vidas de quienes las padecían en las facetas emocional, mental, física y social, lo que es debido no sólo al dolor, sino también a aspectos secundarios de las UPP como la apariencia, el olor o las fugas de exudado (7)
Debido a la frecuencia, con la que se presentan, en todos los niveles asistenciales, Hibbs, en el año 2001, las denominó ―epidemia bajo las sábanas‖ (1).
Conllevan un pronóstico negativo, y un alto índice de mortalidad. El tratamiento es costoso, y en muchas ocasiones, poco exitoso, pero lo más importante, es la pérdida de vidas humanas, ocasionado por las complicaciones de las mismas (1).
En las últimas décadas, nuestra comprensión de los factores implicados en el desarrollo de úlceras por presión ha mejorado y se ha reconocido a nivel internacional que la mayoría de las UPP son evitables (8).
Desde que Pam Hibbs demostrara que la mayoría de las UPP se pueden prevenir, con cuidados oportunos y dispositivos adecuados, existe un reconocimiento categórico de toda la comunidad científica de que esto es posible y la prevención es considerada como la mejor estrategia frente al problema de las UPP (8).
SITUACIÓN PROBLÉMICA
Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de Salud Pública que afecta a millones de personas en el mundo perturbando su salud, su calidad de vida y que pueden conducir a la discapacidad o a la muerte (9).
Se han realizado a nivel internacional múltiples estudios de prevalencia e incidencia de UPP que han logrado dimensionar la problemática pero han puesto de manifiesto variantes significativas entre ellos de acuerdo a los diferentes métodos de cálculo de los indicadores, así como criterios de inclusión y exclusión contemplados al tiempo de la recogida de datos.
3 (12,5%), Irlanda (18,5%), País de Gales (26,7%), Bélgica, (21,1%), Reino Unido (21,9%), Dinamarca (22,7%), Suecia (23,0%) (11), España (7,2%) (12), Canadá (22,9%) (13), EEUU (14% -17%) (14).
La prevalencia actual de las UPP a nivel internacional ha llevado a describirlas como ―la epidemia debajo de las sábanas‖ (1). A falta de datos oficiales para la Comunidad Valenciana, y según el 3er Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado en España por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), estas lesiones afectan a un 5.89% de las personas que reciben atención domiciliaria, a un 7.2% de las personas ingresadas en hospitales y a un 6.39% de las personas ingresadas en centros socio-sanitarios (12).
En la Comunidad Valenciana, y siguiendo el mismo estudio, el dato de prevalencia en hospitales fue igual al 6.67%, en atención domiciliaria fue del 17.24%, y en centro socio sanitarios fue igual al 6.9% (12).
En el año 2003 Verdú et al publicaron un estudio sobre la mortalidad por úlceras por presión como causa básica de defunción en España desde el año 1987 hasta el año 1999 en personas mayores de 65 años (15).
En ese sentido debemos señalar que en relación con las UPP, son escasos los estudios que han contemplado en la literatura mundial a las úlceras por presión como causa complementaria de la muerte, uno de los de mayor relevancia es el realizado en Alemania, donde hallaron que el 11,2% de todas las autopsias realizadas en un año en el Instituto de Medicina Legal presentaban úlceras por presión en diferentes estadios (16).
Diversos estudios han señalado que 60.000 pacientes en Estados Unidos mueren cada año por complicaciones relacionadas con las úlceras por presión adquiridas en el hospital (15).
4 Debemos de subrayar que la presencia de una UPP se ha asociado con un riesgo de muerte 2 a 4 veces superior a no presentar este tipo de lesiones en personas de edad avanzada y si aparecen complicaciones en la cicatrización la tasa se multiplica hasta seis veces (17).
Esta situación de vulnerabilidad es aún más importante cuando quienes padecen las UPP son ancianos institucionalizados. Los que desarrollan UPP, tienen una tasa de mortalidad de un 32% superior y si las úlceras están asociadas a fractura de cadera, la tasa de mortalidad puede llegar a ser un 70% mayor (16).
En una revisión sistemática, reflejan detalladamente el impacto de las UPP sobre el paciente y la familia, y en la calidad de vida a todos los niveles: físico, psicológico y social (15).
A nivel latinoamericano, se han comenzado a desarrollar y a publicar algunos estudios de prevalencia nacional.
Entre ellos cabe citar cifras de prevalencia en hospitales de segundo nivel en México de 17% (18) y en Brasil, donde se desarrolló un reciente estudio de prevalencia con el objetivo de determinar la prevalencia de UPP en pacientes en hospitales públicos e instituciones privadas brasileñas asociando las UPP con el estado nutricional y otros factores de riesgo, la prevalencia encontrada de UPP fue de 16.9% (19).
El estudio en México determinó la Prevalencia puntual de UPP, donde se analizaron 294 pacientes, de los cuales 63 fueron considerados de riesgo. De ellos, el 60,3% tenía úlceras y sólo el 46% tenía alguna medida preventiva vinculada con el alivio de la presión (18).
En Ecuador en el año 2008 en el Ministerio de Salud, se ha creado una unidad que se encarga de la discapacidad; en ella, se han generado proyectos, como la creación de un servicio específico para el manejo de escaras, entre otros.
5 úlceras por presión siendo más prevalente en paciente entre los 65 a 80 años; debido a que en éstas personas existe mayor riesgo debido a la pérdida de humedad de la piel, pacientes que por su condición de salud, pasan mucho tiempo encamados y no cambian de posición por lo tanto la piel de las áreas sacra y talón se vuelven más frágiles.
PROBLEMA CIENTIFICO
El inadecuado manejo de los pacientes influye en la aparición de Úlceras por Presión en pacientes de la tercera edad atendidos en el Hospital Provincial General de Latacunga.
DELIMITACION DEL PROBLEMA
Esta investigación se realizara a pacientes de la tercera edad que presenten Ulceras por Presión atendidos en el Hospital Provincial General De Latacunga durante el periodo Enero – Junio 2015.
OBJETO DE INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION
Objeto de investigación: Pacientes de la tercera edad atendidos en el Hospital Provincial General De Latacunga.
Campo de acción: Úlceras por Presión.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea de Investigación: Atención Primaria de Salud Sub línea: Promoción y Prevención de salud
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fundamentar teóricamente acerca de las Úlceras por Presión y sus complicaciones a largo plazo.
2. Identificar los factores que condicionan la aparición de ulceras por presión en el Hospital Provincial General de Latacunga.
3. Seleccionar los aspectos adecuados para diseñar una estrategia educativa para el manejo adecuado de las Úlceras por Presión.
IDEA A DEFENDER
Con la elaboración de una estrategia educativa basada en los principales factores de riesgo que condicionan a la aparición de Ulceras por Presión, se podrá disminuir y prevenir la manifestación de las mismas en pacientes de la tercera edad atendidos en el Hospital Provincial General de Latacunga.
JUSTIFICACION
Las úlceras por presión se han descrito en la literatura médica desde que aparecieron los primeros tratados de medicina y probablemente han existido desde los inicios de la humanidad, pues han sido halladas en momias egipcias no enterradas.
Hoy en día, las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud pública por sus repercusiones en diferentes ámbitos, tales como el nivel de salud de quienes las padecen, la calidad de vida de los pacientes y su entorno y el consumo de recursos para el sistema de salud, provocando incluso consecuencias legales en situaciones muchas veces evitables (12).
7 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable cualitativa Factores de Riesgo Variable cuantitativa
Pacientes de la tercera edad que presentan Ulceras por Presión.
METODOLOGÍA A EMPLEAR MODALIDAD
La investigación se realizara empleando la modalidad hibrida cuali-cuantitativa porque busca la comprensión y la descripción de los factores que condicionan el aparecimiento de Úlceras por Presión en los pacientes de la tercera edad, pudiendo orientar el tratamiento adecuado en los mismos mediante el uso de la estrategia educativa y así evitar sus complicaciones por tanto mejorar su estilo de vida.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación será de tipo descriptiva, porque se analizarán todos los factores de riesgos que desarrollan en un paciente de la tercera edad Úlceras por Presión, así como el manejo adecuado que éste debería recibir para la prevención de sus complicaciones.
Este es un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada.
8 MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN
Histórico- Lógico
Porque está vinculado al conocimiento de los distintos grados de dicha patología y permite conocer su sucesión cronológica, evolución y desarrollo de úlceras por presión.
De tal manera permite la recopilación de datos ya existentes para poder fundamentar el marco teórico basados en fundamentos científicos.
Analítico - Sintético
Debido a que analiza y conceptualiza las generalidades de las Úlceras por Presión, tales como sus factores de riesgo, su incidencia y el manejo de los pacientes de la tercera edad que presentaron dicha patología en el Hospital Provincial General de Latacunga. Además porque se estudió los casos individualmente, para de tal manera poder establecer una estrategia adecuada para disminuir su incidencia y mejorar el pronóstico final del paciente.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
La información se recopilara de las Historias Clínicas de los pacientes mediante observación directa, en una ficha de recolección de datos (Anexo 1), y una guía de encuesta (Anexo 2), pleno consentimiento informado de los pacientes o tutores legales. (Anexo 3).
La información se almacenará en una base de datos de Excel, los datos serán expresados en cuadros y gráficos estadísticos.
9 Se desarrolla el marco teórico acerca de Ulceras por Presión, el cual abarca novedades, fundamentos científicos, que alinean el presente trabajo. El mismo que fue desarrollado como campo en el Hospital Provincial General Latacunga. El objetivo propuesto se ha logrado al informar sobre la patología recopilando información de diferentes autores, revistas, libros de internet.
A continuación se enumera el diferente contenido del marco teórico. Epígrafe I: Ulceras por Presión
1.1 Embriología 1.2 La Piel 1.3 Definición 1.4 Epidemiologia 1.5 Fisiopatología 1.6 Factores de Riesgo
Epígrafe II: Evaluación Clínica
2.1 Valoración Clínica 2.2 Clasificación
2.3 Diagnóstico diferencial 2.4 Complicaciones
2.5 Prevención 2.6 Tratamiento.
Epígrafe III: Adulto Mayor
3.1 Definición
10 Capitulo II
Explica la metodología empleada y los diferentes instrumentos que nos facilitaron la recolección de información y de datos durante la investigación.
Se destacó el estudio de casos ya que es tradicional de la investigación clínica, se investigó a una muestra de 60 pacientes de la tercera edad con ulceras por presión atendidos en el Hospital Provincial General Latacunga, los mismos que se interpretaron mediantes cuadro de datos y gráficos estadísticos resultados que nos permitieron realizar nuestras conclusiones.
Capitulo III
11 CAPITULO I
1. MARCO TEÓRICO
1.1. EMBRIOLOGIA
1.1.1. DESARROLLO DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
La piel, la cubierta protectora membranosa del cuerpo, representa un complejo sistema orgánico. Consta de dos capas derivadas de dos capas germinales distintas: ectodermo y mesodermo (20).
La epidermis es un tejido epitelial superficial derivado del ectodermo de superficie. La dermis es una capa más profunda compuesta por tejido conjuntivo denso de disposición irregular que procede del mesodermo. El mesénquima embrionario es el que forma los tejidos conjuntivos de la dermis (21).
Las interacciones ectodérmicas implican mecanismos de inducción mutua. Las estructuras de la piel varían de una parte a otra del organismo. A las cuatro o cinco semanas, la piel embrionaria está formada por una única capa de ectodermo de superficie que recubre el mesénquima (21).
1.1.2. DESARROLLO DEL SISTEMA MUSCULAR
El sistema muscular se desarrolla casi en su totalidad a partir del mesodermo.
12 1.1.3. DESARROLLO DEL SISTEMA OSEO
El tejido óseo se forma a partir de un tejido conectivo laxo que contiene células estrelladas pluripontenciales conocido como mesénquima. Su origen puede ser del mesodermo paraxial, de la hoja somática del mesodermo lateral o bien del ectomesénquima proveniente de las células de la cresta neural (23).
La formación inicial del hueso implica la condensación del mesénquima, y la participación de matriz extracelular rica en ácido hialurónico y proteoglicanos como el condroítin sulfato (24).
El cartílago se forma in situ a partir de la quinta semana de gestación por condensación del mesénquima local, el cual se condensa para formar centros de condrificación a partir del cual se diferenciaran condroblastos (25).
Existen tres tipos de cartílago a saber: el cartílago hialino es el más abundante, fibrocartílago y cartílago elástico (25).
1.1.4. LA PIEL
La piel es el mayor órgano del cuerpo, forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa, con una extensión de 2 m2, su grosor oscila entre los 0,02 mm en el rostro, 1,5 mm en palma y los 1 a 5 mm en la planta de los pies, con un grosor medio de 0,4 mm (26).
Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el medio interno y el ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones químicas, físicas y biológicas. La piel está constituida por tres capas principales: Epidermis, Dermis e Hipodermis (26).
1.1.5. EPIDERMIS
13 La epidermis está formada por varios tipos de células:
• Queratinocitos: 90% de las células epidérmicas. Contiene una proteína llamada queratina que impermeabiliza y protege la piel
• Melanocitos: 8%, contienen la melanina que da color a la piel
• Células de Langerhans: actúan en los fenómenos de respuesta inmunitaria. • Células de Merkel: participa en la sensibilidad del tacto.
Dentro de la epidermis podemos diferenciar una serie de capas o estratos:
Estrato basal.
Estrato espinoso.
Estrato granular.
Estrato lucido.
Estrato córneo.
1.1.6. DERMIS
La dermis es una capa profunda de tejido conjuntivo con abundantes fibras de colágeno y elásticas dispuestas de forma paralela y dando a la piel la consistencia y elasticidad característica del órgano.
Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continúa con la hipodermis sin que haya una frontera definida entre ambas, el promedio es de 1-2 mm (27).
Consta de dos capas o estratos:
• Dermis papilar o superficial: formada por tejido conectivo laxo
• Dermis reticular: formada por tejido conectivo denso con fibras de colágeno y fibras elásticas.
En dichas capas encontramos los siguientes componentes:
Folículos pilosos.
14 Terminaciones nerviosas aferentes que permiten captar los estímulos exteriores:
calor, frío, tacto y dolor.
Glándulas sebáceas.
Vasos sanguíneos que nutren la piel.
Glándulas sudoríparas: ecrinas y apocrinas.
1.1.7. HIPODERMIS
Es la capa más profunda de la piel está compuesta por tejido adiposo.
Está recorrida por grandes vasos sanguíneos y troncos nerviosos. Separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis (27).
1.2. ULCERAS POR PRESION 1.2.1. DEFINICION
Úlcera por presión (escara por presión, escara de decúbito y úlcera de decúbito), es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él (28).
En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la micro- circulación (28).
En su formación participan tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento (28). 1.2.2. PREVALENCIA E INCIDENCIA
15 Algunas poblaciones pueden presentar un riesgo incluso mayor, como es el caso de los pacientes cuadripléjicos (prevalencia del 60 por ciento), pacientes ingresados por fractura femoral (incidencia del 66 por ciento) y pacientes de cuidados intensivos (incidencia del 33 por ciento y prevalencia del 41 por ciento) (29).
Los estudios realizados en unidades de cuidados especializados y en asilos de ancianos arrojan tasas de prevalencia que oscilan entre el 2,4 y el 23 por ciento. En un reciente estudio de un año en 326 pacientes domiciliarios, la incidencia de úlceras por presión fue del 4,3 por ciento y la prevalencia del 12,9 por ciento (29).
En términos económicos, el coste estimado del tratamiento de las úlceras por presión puede variar ampliamente. Miller y Delozier estimaron que el coste nacional total del tratamiento de las úlceras por presión excede los 1.335 millones de dólares (29).
La prevalencia de las úlceras por presión en estadio 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años (29).
La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses (29).
1.2.3. ETIOLOGIA
La frecuencia e intensidad de las UPP dependen, en gran medida, de la magnitud, duración y dirección de las fuerzas de presión, además de otros factores relacionados con la persona y el ambiente o microclima (30).
El mecanismo de producción de las UPP se basa en la deficiente irrigación sanguínea de la zona por una causa externa: la presión. Ésta se define como la cantidad de fuerza aplicada a una superficie dividida por la superficie en la que se aplica: una fuerza aplicada sobre un área pequeña producirá mayor presión que la misma fuerza aplicada sobre un área mayor (30).
16
TIPO DE FUERZA PRODUCCIÓN
Presión directa Fuerza ejercida de forma perpendicular, entre la piel y las prominencias óseas.
Cizallamiento
Cuando la presión se aplica a la piel (sobre todo en una prominencia ósea), distorsiona la piel y tejidos blandos subyacentes, ocasionando al sujeto un desgarro interno de los tejidos. Puede ser ejercida paralelamente al individuo sobre un plano duro o de forma tangencial.
Tabla 1. Tipos de fuerza implicados en la etiología de las UPP. Fuente:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/pdf Elaborado por: Gabriela Solís
La piel que ha sido sometida a niveles perjudiciales de presión aparece inicialmente pálida por la reducción del flujo sanguíneo y la inadecuada oxigenación (isquemia). Cuando la presión se alivia, la piel se vuelve rápidamente de color rojo debido a una respuesta fisiológica llamada hiperemia reactiva. Si la isquemia ha sido de corta duración, el flujo sanguíneo y el color de la piel, finalmente volverán a la normalidad (31).
Cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar se produce una isquemia local en la que pueden observarse signos como edema, eritema, erosión, úlcera. A su vez, también pueden estar presentes dos signos intermedios: la flictena o la escara (31). Las investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores concluyen en considerar que una presión externa que sobrepase la presión capilar media (17-20 mm Hg.) es suficiente para dañar el tejido si ésta se mantiene durante un período prolongado, especialmente en el caso de individuos muy debilitados (32).
17 posturales óptimo no se conoce y puede alargarse o acortarse según diversos factores propios de cada persona y de la superficie en la que está posicionada. En las personas que se encuentren en situación del final de la vida o que tengan una grave afectación de su salud general, el daño tisular puede ocurrir en un tiempo muy inferior a las dos horas (34).
1.2.4. FACTORES DE RIESGO
Existen factores que van a predisponer al individuo a que desarrolle UPP. Dichos factores pueden clasificarse en dos grupos (Tabla 2).
La fricción no es causa directa de las UPP, sino que participa en el desarrollo de las mismas, considerándose un factor de riesgo importante. La importancia de la fricción en el contexto de las UPP se encuentra principalmente en su contribución a la producción del cizallamiento.
Si la piel está irritada o inflamada, por ejemplo, por maceración, incontinencia o infecciones, los daños superficiales debido a la fricción se producirán con mayor facilidad (35).
FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS
• Trastornos neurológicos: pérdida sensitiva y motora.
• Alteraciones nutricionales: desnutrición, deshidratación y obesidad.
• Tratamiento con inmunosupresores: radioterapia, corticoides y citostáticos.
• Tratamiento con sedantes: benzodiacepinas.
• Trastornos de la aportación de oxigeno: alteraciones cardiopulmonares, vasculares periféricas, estasis venosa.
• Incontinencia: urinaria o fecal. • Malos cuidados por falta de
higiene.
• Inadecuadas condiciones de humedad y temperatura.
• Superficies de apoyo no adecuadas.
• Dispositivos diagnósticos o terapéuticos (equipo de oxigenoterapia o de ventilación mecánica no invasiva (VMNI); movilización de sondas; férulas, yesos, tracciones).
18 • Espasticidad y contracturas
articulares.
• Edad: mayores de 70 años.
posturales.
• Ausencia de protocolos.
• Formación inadecuada del cuidador.
• Entorno social de riesgo
Tabla 2. Factores relacionados con la aparición de UPP. Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/pdf Elaborado por: Gabriela Solís
1.2.5. EVALUACION CLINICA
1.2.5.1. VALORACION CLINICA
Se debe realizar tanto la valoración al paciente, así como a la lesión:
1.2.5.2. VALORACION DEL PACIENTE
Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP (36).
Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad (36).
19 Tabla 3: Escala de Norton
Fuente: http://opescs2007.blogspot.com/2014/06/ulceras-por-presion.html Elaborado por: Gabriela Solís.
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Tabla 4: Escala de Braden-Bergstrom
20 1.2.5.3. VALORACION DE LA LESION
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesaria una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya (37):
a) Localización y número de lesiones: Los trocánter
b) es, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes. c) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.
Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas.
Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén.
En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. d) Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes
perpendiculares mayores de las lesiones irregulares (38). e) Profundidad:
o Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente. o Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
o Grado III: llega hasta la fascia profunda.
o Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
f) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.
21 h) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
i) Presencia o ausencia de dolor: relacionado con la lesión.
1.2.6. CLASIFICACION
Para la clasificación de las UPP (39) se propone el empleo del sistema identificado por la NPUAP y la EPUAP (40).
1.2.6.1. CATEGORÍA I
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea (37)
La categoría I puede ser difícil de detectar en la personas con tonos de piel oscura. La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los alrededores (36).
El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes.
1.2.6.2. CATEGORIA II
Pérdida de espesor parcial de la dermis, se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos.
También puede presentarse como una flictena o blíster intacta llena de suero (a veces sanguinolento) o abierta/rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas, sin lesión en tejidos profundos (37).
Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones por adhesivos, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación (36).
1.2.6.3. CATEGORIA III
22 Los esfacelos pueden estar presentes, aunque sin ocultar la profundidad de la lesión. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad de la UPP de Categoría III varía según la localización anatómica (37).
El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo y las úlceras de Categoría III pueden ser poco profundas.
En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar UPP de Categoría III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables (36).
1.2.6.4. CATEGORIA IV
Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
La profundidad de la UPP de Categoría IV varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo y las UPP Categoría IV pueden ser poco profundas (36).
Las úlceras de Categoría IV pueden extenderse a músculo o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis u osteítis (38).
El hueso/músculo expuesto es visible o palpable.
1.2.6.5. SIN CATEGORIZAR: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA
Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) o escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la herida.
23 1.2.6.6. SOSPECHA DE LESIÓN EN TEJIDOS PROFUNDOS O DE UNA
PROFUNDIDAD DESCONOCIDA
Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión o la cizalla.
El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes (36).
La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro.
La herida puede evolucionar y convertirse en una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo (38).
1.2.7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
24 Tabla 5: Claves diagnósticas de las úlceras cutáneas
Fuente: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/S35-05%2021_II%20(1).pdf Elaborado por: Gabriela Solís
1.2.8. COMPLICACIONES
Pueden dividirse en primarias y secundarias: 1.2.8.1.COMPLICACIONES PRIMARIAS:
25 enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida (41).
Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos, anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor (42).
b) Sistémicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento (42).
1.2.8.2. COMPLICACIONES SECUNDARIAS: Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la iatrogenia (42).
1.2.9. PREVENCION
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.
1.2.9.1. CUIDADOS DE LA PIEL
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se debe realizar (43).
Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
26 Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición.
Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre prominencias óseas.
1.2.9.2. CARGAS MECANICAS
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación posible compatible con los problemas médicos.
El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento (43).
Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda.
Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente cada hora (43).
El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado. 1.2.9.3. SUPERFICIES DE APOYO
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos (43):
a. Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. b. Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.
27 Se tomaría en consideración una superficie dinámica ante dos situaciones:
Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de 2,5 cm.
Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo.
1.2.10.TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION 1.2.10.1. VALORACION GENERAL DEL PACIENTE
La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada por el estado general del enfermo que el de la úlcera (43).
También influyen la inmovilidad y el soporte informal, así hay que prestar especial atención a (Imagen):
Imagen: Abordaje de un paciente con UPP
Fuente: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/S35-05%2021_II%20(1).pdf
1.2.10.2. PREVENCION
28 1.2.10.3. ESTADO NUTRICIONAL
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de infección.
La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, requiere además buena hidratación y aportes más elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc.
Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difícil en estos pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de complementos nutricionales) y se recomienda controles analíticos mensuales (44).
1.2.10.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que, un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curación (44).
1.2.10.5. CURAS
Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del personal que la realiza que el producto en sí.
Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorar situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la úlcera (44).
1.2.10.5.1.CATEGORIA I
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol®. Evitar la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si hay alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides (44).
1.2.10.5.2.CATEGORIA II
29 1.2.10.5.3.ESTADIO III Y VI
1.2.10.5.3.1. DESBRIDAMIENTO
El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente (45).
a) Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Si sospecha de infección y ante el riesgo de bacteriemia usar antiséptico tópico antes y después del desbridamiento. Dejándolo actuar al menos durante tres minutos, pueden disminuir la acción de la lidocaína.
Prevenir el dolor con analgésico tópico, p. ej., gel de lidocaína, EMLA. Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con compresión o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas.
b) Químico o enzimático: en pacientes que no toleren el anterior. Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que favorece el desbridamiento y coagulación. Se recomienda proteger la piel perilesional y cura húmeda sobre el agente desbridante.
c) Autolítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuación de fibrinolíticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados. Representa un desbridamiento más lento y menos molesto al paciente y no requiere personal especializado.
d) Mecánico: en de poco uso por ser traumático y poco selectivo. Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc.
1.2.10.5.3.2. LIMPIEZA DE LA HERIDA
30 1.2.10.5.3.3. PREVENCION Y ABORDAJE DE LA INFECCION
Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección.
Si a pesar de éstos persiste más de dos - cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico [sulfadiacina argéntica, AC fusídico, metronidazol] o con apósito de plata con malla de carbón activado.
De persistir sobreinfección más de dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y valorar tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamiento sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis (45).
1.2.10.5.3.4. CURA HUMEDA
Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación costo-beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional.
El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y permite la interacción celular y de factores de crecimiento para la cicatrización.
De nuevo, para elegir el apósito, hay que valorar el paciente y la úlcera, sobre todo la presencia de infección (no están indicados las curas oclusivas impermeables al gas), cavitación y/o tunelización y cantidad de exudado (45).
Para orientarnos un poco podemos apoyarnos en protocolos. Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes (nunca más, pues hemos de contar con el exudado que aumentará el tamaño del apósito) con productos de cura húmeda, para evitar que se formen abscesos o «cierre en falso».
La frecuencia del cambio de apósito dependerá de sus características, recursos al alcance y exudado de la úlcera.
Algunos productos pueden combinarse entre sí. No existe el producto ideal. 1.2.10.5.3.5. TIPOS DE APÓSITOS:
31 • Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa, para cavidades o con silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
• Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes formadores de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en gránulos, en pasta, en fibra y en malla o tul con diversos grosores. Capacidad desbridante y favorecedora de la granulación. Absorción ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la semana. Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera parecerá mayor.
• Hidrogeles: primeros de almidón con alto contenido en agua. Rellenan cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa, salinos y en malla o tul. Propiedades analgésicas. Desbridan y favorecen la cicatrización. No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por semana.
• Silicona: son hidrofóbicas, para heridas en granulación, mantienen la humedad. • Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos. • Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la cura
en heridas infectadas.
• Apósitos no adherentes impregnados: tul graso.
• Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y la hemostasia.
• Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata. 1.2.10.6. SITUACIONEL ESPECIALES
Otros tratamientos, como cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistémica, no han demostrado su eficacia; la electroterapia parece ser efectiva en casos seleccionados (45).
El futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, terapia larval y la cicatrización por vacío.
32 Paciente terminal: valorar más las molestias que podemos causar que la definitiva curación de las heridas, recomendándose el tratamiento con desbridamiento enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado, etc.
Dolor en las úlceras por presión: no todos los pacientes experimentan dolor. Su valoración es difícil sobre todo si hay deterioro cognitivo; además puede tener otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitación, que hay que valorar y tratar si es preciso.
El dolor que se produce durante los cambios de apósito es el más frecuente. Cuando no es tratado, perjudica la cicatrización de la herida y repercute sobre la calidad de vida del paciente.
1.3. ADULTO MAYOR 1.3.1. DEFINICION
Este es el término o nombre que reciben quienes pertenecen al grupo etáreo que comprende personas que tienen más de 60 años de edad.
Por lo general, se considera que los adultos mayores, sólo por haber alcanzada este rango de edad, son lo que se conocen como pertenecientes a la tercera edad, o ancianos (46).
Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como adulto mayor o anciano toda persona mayor de 60 años, subdivididos en las siguientes categorías:
Tercera edad: 60 – 74 años Cuarta edad: 75 – 89 años Longevos: 90 – 99 años Centenarios Más de 100 años
Tabla 6: categorías del adulto mayor según OMS
33 1.3.2. CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS
1.3.2.1. CAMBIOS ANATOMICOS
Estatura: En general, crecemos hasta los 40 años y luego comenzamos a perder 1,25 mm, por año (aproximadamente 5 cm. de pérdida a los 80 años). Esto se debe a la compactación de los discos intervertebrales, aumento de la flexión de caderas y rodillas y aplanamiento del arco del pie.
Piel: La dermis se adelgaza y baja la irrigación. Disminuye la elasticidad y aumenta la laxitud, lo que hace más profundas las líneas de expresión (arrugas). Disminuye la velocidad de crecimiento de uñas y pelo y aparecen las canas, que reflejan pérdida de función de los melanocitos. Aparece vello facial en mujeres y el vello nasal en hombres.
Músculo-esqueleto: A los 80 años hay una pérdida de hasta 40% de masa muscular y los tendones se rigidizan. El aumento de velocidad de reabsorción ósea produce osteoporosis, más marcada en mujeres (46).
Sistema nervioso: El peso del encéfalo disminuye por una pérdida selectiva de neuronas (neuronas corticales, cerebelosas e hipocampo).
Visión: Los tejidos peri orbitales se atrofian, produciendo la caída del parpado superior y eversión del parpado inferior. El iris se hace más rígido, la pupila más pequeña y la lente se colorea amarillo por la oxidación de triptófano.
Audición: Atrofia del canal auditivo externo con cerumen más denso y pegajoso. El tímpano se engruesa y la cadena de huesecillos se altera en sus articulaciones. Hay disminución de células de Corti y neuronas cocleares.
Cardiovascular: Hay un leve aumento de tamaño de la aurícula izquierda. La acumulación de tejido conectivo sub endotelial produce vasos más rígidos e irregulares. La aorta se dilata (46).
34 Gastro – intestinal: Las encías se atrofian y se expone el cemento de los dientes, apareciendo caries y pérdida de piezas. Los cambios musculares del esófago alteran la deglución, y hay más reflujo de contenido gástrico hacia el esófago.
Renal: Se pierden nefrones de la corteza renal con caída de la función de hasta un 30% a los 80 años.
Sistema reproductivo:
Femenino: Disminución progresiva de oocitos, el ovario se fibrosa y se atrofia, lo que disminuye la producción de estrógeno y progesterona. Estos cambios hormonales atrofian el útero y la vagina e involucionan el tejido mamario (47).
Masculino: La próstata aumenta el estroma fibro-muscular y comprime la uretra. La vejiga responde con hipertrofia de la musculatura de la pared.
1.3.3. CAMBIOS FISIOLOGICOS
Los cambios fisiológicos más importantes tienen que ver con los ritmos fisiológicos, la capacidad homeostática del organismo y los mecanismos de defensa contra infecciones.
Ritmos fisiológicos: Alteración y disminución de amplitud de los ritmos de cortisol plasmático, temperatura corporal y acortamiento del ciclo sueño-vigilia. Además, los ciclos se desincronizan (melatonina, hormona del crecimiento, gonadotrofinas). Disminuye la capacidad de variar la frecuencia cardiaca y presión arterial ante situaciones de estrés (47).
Homeostasis: Hay mayor susceptibilidad a la hipo o hipertermia, ya que los ancianos producen menos calor por kilo de peso. Producen menos calofríos y tienen menos capacidad de vaso contrición con el frío, y vaso dilatación menos eficiente para sudar. Regulan mal el agua corporal y tienen menos sensación de sed por lo que fácilmente se deshidratan.
35 piel. Hay menos producción de mucus en la vejiga y los bronquios, lo que permite que micro-organismos se adhieran a su superficie, favoreciendo la infección (47).
1.3.4. CUIDADOS DE LA PIEL DEL ADULTO MAYOR
Higiene correcta diaria con agua tibia. Utilizando jabones inodoros, de pH neutro como los de avena, glicerina, ya que quitan menos la grasa de la piel.
Secado correcto de la piel, sobre todo a nivel de los pliegues cutáneos, para evitar las maceraciones y aparición de infecciones (48).
Los baños no deben ser prolongados, evitando el agua caliente, y jabón sólo en sitios necesarios.
Evitar ropas de lana o de poliéster que puedan ser irritantes.
Mantener un ambiente húmedo.
Corte de uñas de pies por una persona idónea.
Lavar la ropa y los calcetines con productos para el lavado de prendas infantiles.
Llevar prendas holgadas de algodón o de otros tejidos a base de fibras naturales.
Uso de distracciones, relajación o estimulación cutánea.
Examen periódico de la piel para detectar lesiones patológicas y tratarlas adecuadamente (49).
36 CAPITULO II
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
Esta investigación se desarrolló en la Provincia de Cotopaxi, Cantón Latacunga, en el Hospital Provincial General de Latacunga el cual se encuentra ubicado entre las calles Hermanas Páez y 1-02 y 2 de Mayo (Esquina), diagonal a la Cruz Roja de Latacunga. Esta institución el 8 de Octubre de 1863 (Hospital de la Caridad), fue donación Hnas. Ana y Mercedes Páez Vela durante la Presidencia del Dr. Gabriel García Moreno.
El 11 de julio de 1864, paso a llamarse Hospital Público de la caridad a través de la Junta Municipal Médica. El presupuesto aproximado para la atención fue de tres reales diarios por enfermo.
El 11 de marzo de 1866 se inaugura el Hospital San Vicente de Paúl, en 1885 las Hermanas de la Caridad se hacen cargo del Hospital.
En 1892 esta labor benéfica la asumió la Junta de Asistencia Pública Provincial. Al fallecer Hnas. Páez, el Hospital regentado por las hermanas de la caridad San Vicente de Paúl toma el nombre de sus protectoras.
En 1946 inicia la construcción del nuevo edificio bajo asesoría técnica del Servicio Cooperativo Interamericano y toma el nombre de Hospital General de Latacunga.
El 11 de noviembre de 1959 se inaugura la infraestructura actual con cuatro servicios básicos.
Desde el 14 de abril de 1973 hasta la actualidad la Institución depende del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
37 2.2.1. MODALIDAD
La investigación se realizara empleando la modalidad hibrida cuali-cuantitativa porque busca la comprensión y la descripción de los factores que condicionan el aparecimiento de Úlceras por Presión en los pacientes de la tercera edad, pudiendo orientar el tratamiento adecuado en los mismos mediante el uso de la estrategia educativa y así evitar sus complicaciones por tanto mejorar su estilo de vida.
2.2.2. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación será de tipo descriptiva, porque se analizarán todos los factores de riesgos que desarrollan en un paciente de la tercera edad Úlceras por Presión, así como el manejo adecuado que éste debería recibir para la prevención de sus complicaciones.
Este es un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada.
Según la temporalidad la investigación es de tipo retro-prospectivo, por lo que se analizan las historias clínicas de los pacientes hospitalizados.
2.2.3. MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN
Histórico- Lógico
Porque está vinculado al conocimiento de los distintos grados de dicha patología y permite conocer su sucesión cronológica, evolución y desarrollo de úlceras por presión.
38 Analítico - Sintético
Debido a que analiza y conceptualiza las generalidades de las Úlceras por Presión, tales como sus factores de riesgo, su incidencia y el manejo de los pacientes de la tercera edad que presentaron dicha patología en el Hospital Provincial General de Latacunga. Además porque se estudió los casos individualmente, para de tal manera poder establecer una estrategia adecuada para disminuir su incidencia y mejorar el pronóstico final del paciente.
2.2.4. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Las técnicas de investigación que se emplearan en este proyecto son:
Observación directa.- es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno tomar información y registrarla para su posterior análisis, se analizara datos existentes de los pacientes con Úlceras por Presión en las historias clínicas.
Encuesta.- es una técnica de recogida de datos mediante la aplicación de un cuestionario a una muestra de individuos, a los pacientes o familiares a fin de establecer comunicación con los mismos facilitando la relación terapéutica, además permitirá adquirir información específica para identificar problemas y conocer al paciente.
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Los instrumentos de investigación que se aplicarán en este trabajo son:
Ficha de recolección de datos.- Se elaborará una ficha que permitirá registrar características clínicas del paciente. (Anexo 1)
39 2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA
Población
La investigación se realizará en pacientes de la tercera edad que presenten Úlceras por Presión atendidos en el Hospital Provincial General de Latacunga en el Periodo (Enero – Junio 2015).
Muestra
60 pacientes de la tercera edad que presenten Úlceras por Presión. 2.2.6. TRATAMIENTO DE DATOS OBTENIDOS.
Los resultados reflejados en los datos se procesaron estadísticamente, y se representa en gráficos de modo que el análisis sea objetivo, rápido y concreto. Se obtuvieron los datos y la información resultante con la información teórico- científico que sustenta el trabajo investigativo.
2.2.7. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes que presentan Ulceras por Presión.
Pacientes de la tercera edad.
Ambos sexos.
Pacientes Hospitalizados en el Hospital Provincial General Latacunga.
Pacientes que aceptaron su participación previo consentimiento informado. 2.2.8. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 60 años
Pacientes que no presenta sintomatología.
2.2.9. VARIABLES DE LA INVESTIGACION
