Objetivos:
La lectura de este artículo le capacitará para:
1. Identificar el significado
tradicional de las sujeciones y las normas de calidad de los cuidados
2. Indicar alternativas a
las sujeciones
3. Identificar las normas
de conducta en relación con las sujeciones
La restricción física de un enfermo es
degradante, peligrosa y contraria
a las normas de calidad de
los cuidados enfermeros actuales.
Le presentamos algunas alternativas
prácticas.
DARIA NAPIERKOWSKY, RN, APN, C, MSN
Restringir
En un hospital de New Jersey se han colocado sujeciones físicas a un paciente, en el torso y las muñecas,
contra la voluntad de sus familiares y sin una prescripción, como está especificado en la ley. Frente a un
proceso judicial, el hospital ofrece 25.000 dólares para evitar llegar a juicio.
Una joven de 29 años muere de un ataque agudo de asma después de rechazar ser trasladada al servicio
de urgencias de un hospital. Dos años antes se le habían aplicado sujeciones físicas en contra de su
voluntad y había sido intubada durante el tratamiento de la crisis asmática. Después empezó a tener
pesadillas y dijo a su familia que jamás volvería a un hospital.
TRADICIONALMENTE, en la práctica clínica las sujeciones se han utilizado con la mejor intención: proteger a los pacientes de lesiones. Sin embargo, la investigación demuestra que los pacientes con sujeciones tienen 8 veces más probabilidades de morir que los que no las llevan. Algunos pacientes “atados” a una cama o una silla han terminado estrangulándose al intentar desatarse. El uso de restricciones también provoca o agrava las complicaciones de la inmovilidad, como el
estreñimiento, el declive funcional y las úlceras por presión. Igualmente importante es el hecho de que muchos pacientes se sienten degradados por la imposición de restricciones y pueden reaccionar de forma combativa, agresiva o con depresión.
Los estándares de cuidados actuales, incluyendo los de la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), obligan a los profesionales a minimizar el uso de las restricciones. En este artículo se exploran alternativas prácticas a la sujeción y se discuten cuando éstas pueden estar indicadas como último
recurso. Pero antes considere esta importante cuestión: ¿por qué pensamos que lo primero que necesitamos son las sujeciones?
Las sujeciones se usan habitualmente en ancianos y en unidades de cuidados intensivos. (Véase ¿Qué son las restricciones?) Las razones que suelen mencionarse incluyen la prevención de caídas o el evitar que los ancianos deambulen perdidos o que los enfermos agitados retiren o interrumpan las medidas terapéuticas que se les aplican. Sin embargo, hasta un 47% de los pacientes se caen y se lesionan mientras llevan sujeciones, lo que pone en tela de juicio este argumento de protección de los pacientes.
Según las normativas éticas y legales actuales, todo paciente tiene derecho a no llevar sujeciones. La American Nurses Association ha adoptado una política de no recurrir a la sujeción y recomienda restringir su utilización sólo en los casos en que no exista ninguna otra
alternativa. En las situaciones en las que se solían emplear las sujeciones físicas, existen opciones terapéuticas para evitar su uso a menos que todo lo demás falle.
Alternativas a las sujeciones ¿Cómo puede cumplir con los estándares actuales y mantener al paciente seguro? Pruebe con estas alternativas ante los problemas conductuales habituales.
El paciente intenta o consigue arrancarse dispositivos terapéuticos.
Fije adecuadamente las tubuladuras. Consulte con otros profesionales e intente aplicar las acciones que se describen a continuación para cada dispositivo específico. Si todo falla, utilice la sujeción menos restrictiva, como es el uso de mitones.
•
Sonda nasogástrica. Valore ladeglución y las alternativas de alimentación; considere la posibilidad de alimentación mediante sonda de gastrostomía, que es más fácil de proteger; fije adecuadamente las tubuladuras.
•
Equipos intravenosos (i.v.). Fije elapósito con cinta adhesiva de tela (pero levántelo con frecuencia para valorar el punto de inserción y descartar que haya signos de infiltración u otros problemas), mantenga el palo de suero alejado del alcance del paciente y ponga música suave para enmascarar el ruido de la bomba de perfusión.
•
Sonda vesical permanente. Fije lastubuladuras con una banda de
sujeción o un producto específico; tan pronto como esté indicado, retire la sonda e inicie la reeducación vesical.
•
Respirador. Consulte al médicoy al farmacéutico sobre el uso de sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares; interrumpa su uso tan pronto como esté indicado.
Perderse.Un paciente que sale de
su habitación y no es capaz de encontrar el camino de regreso precisa una reorientación espacial frecuente.
Valore la presencia de dolor, hambre, sed o malestar, que pueden ser los desencadenantes de que el paciente deambule perdido. Valore también su visión y su oído, y asegúrese de que lleva las gafas o el audífono si los necesita. Para ayudarle a mantenerse orientado, pida a la familia que traiga objetos familiares y coloque una foto de familia en la habitación; muchos centros sociosanitarios cuelgan una foto del paciente en la puerta de la habitación para facilitarle la localización de este espacio.
Establezca junto al equipo una rutina de cuidados y mantenga la
coherencia.
Alteraciones del sueño.Un paciente
con problemas para dormir por la noche o que deambula en las horas nocturnas necesita más actividad durante el día y menos tiempo de
siesta. Es de esperar que esté somnoliento los primeros días hasta que se adapte al nuevo horario. Valore la presencia de signos de depresión, que con frecuencia afecta el patrón de sueño habitual, e inicie el tratamiento según prescripción. Si un enfermo hospitalizado tiene problemas para adaptarse al nuevo entorno, permita que durante las primeras noches un miembro de la familia pueda dormir en la misma habitación, según la normativa de su centro.
Una música y una iluminación suave, junto a la disminución de la frecuencia de las intervenciones de enfermería, le ayudarán a relajarse y a dormir mejor.
Aspectos conductuales.La
distracción del paciente y su reorientación con una voz calmada pueden contribuir a modificar una conducta poco apropiada. Por ejemplo, enseñe al paciente que toca de forma poco apropiada al personal a hacerlo correctamente. No le transmita mensajes contradictorios, sencillamente corrija la
comunicación táctil. Cuando deba realizarle un procedimiento, dele instrucciones sencillas. Cuando un paciente continúa manteniendo una conducta inadecuada, requiere más atención y puede tener sensación de inadecuación. Una consulta psiquiátrica puede contribuir a la comprensión de esta conducta.
Sentar al paciente cerca del control de enfermería y hacerle realizar una tarea simple y repetitiva, como doblar toallas, no es un sustituto de su observación, pero puede ser una opción si la familia lo consiente.
Agitación.El primer paso consiste
en establecer si la agitación tiene una causa física; por tanto, valore su función respiratoria, la temperatura y el resto de signos vitales, los valores de la glucemia, el estado hidroelectrolítico y la medicación que está tomando. ¿Tiene dolor, está fatigado o sufre una reacción adversa a un medicamento?
Asimismo considere la posibilidad de abstinencia al alcohol u otras drogas.
Si no puede descartar una causa física, reduzca la estimulación auditiva y visual y busque formas de ayudar al paciente a disminuir el estrés. Por ejemplo, si está asustado por los procedimientos que se le han de realizar, permítale tener en sus manos los dispositivos terapéuticos, como unos electrodos, bajo su supervisión. Pregunte a la familia si el paciente tiene antecedentes de agitación y si ha empleado técnicas de reducción del estrés que hayan funcionado.
Caídas.Realice una valoración
completa en el momento del ingreso. Si el paciente presenta riesgo de caída, utilice una pulsera de identificación codificada por color e identifique la cabecera de la cama para que el resto del equipo sepa que el paciente tiene riesgo de caerse. Obsérvelo con frecuencia y valore si puede tener hambre, sed, dolor, malestar o cualquier otra sensación que le incite a levantarse de la cama. Disponga sus enseres personales a su alcance y acérquele el timbre a la mano
dominante. Explíquele que debe llamar si desea levantarse de la cama o ir al baño. Asegúrese de que en el trayecto hasta el cuarto de baño no haya ningún obstáculo. Adapte correctamente las tubuladuras para evitar que el paciente se enrede con ellas.
Las alarmas electrónicas conectadas a la cama o la silla pueden indicarle si el paciente está intentando levantarse (también son útiles en pacientes con tendencia a deambular sin saber adónde van). Estos sensores se consideran elementos de seguridad, no sujeciones, porque no limitan el movimiento del paciente.
¿Qué son las restricciones?
Se denomina restricción a cualquier método (generalmente un dispositivo físico atado a una parte del cuerpo) que el paciente no puede retirarse y limita su libertad de movimiento o el acceso normal a cualquier parte de su cuerpo. Las sujeciones físicas están catalogadas por la Food and Drug Administration como dispositivos sanitarios.
Se consideran sujeciones físicas, sin excluir otras, las sujeciones en las muñecas, los mitones, los cinturones en los muslos, las camisas de fuerza, las sillas geriátricas con mesa y las barandillas de las camas. El aislamiento social, considerado un tipo de restricción, se define como el confinamiento involuntario en una habitación, de la que no se permite salir al paciente.
Los medicamentos que se utilizan para restringir o controlar conductas, sin
formar parte del tratamiento específico de la enfermedad, también se consideran restricciones.
Algunos dispositivos que limitan el movimiento no se consideran sujeciones si se aplican con otros propósitos que no sean la sujeción; las férulas para la fijación de equipos i.v. u otros dispositivos ortopédicos son algunos ejemplos. Levantar las barandillas de la cama, si el paciente está de acuerdo, tampoco se consideraría una restricción; los elementos de soporte postural y los cinturones de seguridad o las barandillas laterales empleadas en rehabilitación tampoco lo son. En pacientes pediátricos, el uso de sillas especiales, cochecitos, canguros o tronas tampoco se consideran restricciones.
Incontinencia urinaria o fecal.
Aplique el tratamiento de la enfermedad subyacente y garantice la comodidad y la intimidad. Programe las idas al baño, unos 20 min después de cada comida y cada 2 h durante el día; por la noche, cada 4 h. Valore la visión del paciente con luz tenue y deje la luz del baño encendida. En pacientes ingresados en centros sociosanitarios, simplifique la vestimenta para que les sea fácil ir al baño.
Dificultades en el cuidado
personal. Tómese su tiempo y divida
las actividades a lo largo de la mañana. Ayude al paciente a empezar la tarea, muéstrese
comprensiva y garantice el bienestar del paciente a medida que va evolucionando.
Normas de conducta Al valorar si se deben colocar sujeciones, pregúntese si los beneficios de su utilización superan los riesgos conocidos para un paciente en particular. El principal objetivo de cualquier profesional de la salud es tratar a los enfermos con respeto y proteger su dignidad. Imaginar lo asustado que se siente un paciente mientras se le aplican sujeciones puede ayudarle a replantearse sus propias asunciones sobre este tema.
Los centros que reciben ayudas económicas de los programas Medicare y Medicaid (administración pública) deben atenerse a las normativas del estado sobre la utilización de sujeciones establecidas por los CMS. Estas normativas especifican lo siguiente:
•
Las sujeciones nunca debenemplearse por conveniencia del personal o para castigar a un paciente. La normativa de los CMS obliga a especificar exactamente por qué motivo se utiliza una sujeción; por ejemplo, si el paciente es un riesgo para sí mismo o para los demás.
•
Los familiares del paciente debenimplicarse en el plan de cuidados y, en caso de que los profesionales decidan que deben aplicarse sujeciones al paciente, deben consultarlo a los familiares. (La familia tiene derecho a ponerse en contacto con un representante para que hable en nombre del paciente o en el suyo propio.) La familia debe ser informada de la normativa del
centro acerca del uso de sujeciones y de las alternativas a la sujeción disponibles. Para evitar problemas legales, cualquier centro puede pedir a la familia que firme un documento conforme no desea que se apliquen sujeciones al paciente.
•
La aplicación de sujecionesrequiere una orden escrita; en ningún caso deben prescribirse “si se precisa”.
•
En caso de urgencia, por ejemplo,si un paciente corre un grave riesgo de autolesionarse de no aplicársele las sujeciones de inmediato, coloque la sujeción después de haber valorado al paciente. Antes de una 1 h deberá existir una prescripción escrita de sujeción con el tiempo máximo que ésta debe permanecer colocada.
•
Un paciente al que se lehan aplicado sujeciones debe controlarse y valorarse
continuamente. Se recomienda un tiempo máximo de sujeción entre cada valoración no superior a 4 h en adultos, a 2 h en niños de 9 a 17 años y siempre inferior a 1 h en menores de 9 años.
El registro de los motivos, el procedimiento, el lugar y el tiempo de utilización de las sujeciones, así como el registro de las valoraciones del paciente, son de vital importancia.
La falta de cumplimiento de esta normativa amenaza la acreditación de la JCAHO y la financiación pública por parte de los programas Medicare y Medicaid.
Protección del paciente con sujeciones
En el empleo de sujeciones en pacientes psiquiátricos o potencialmente violentos, un profesional colegiado independiente debe evaluar durante 1 h al paciente después de que se le hayan aplicado las sujeciones. La prescripción de sujeción debe renovarse cada 2 h, si es que aún es necesaria.
Las normativas definen la figura del profesional colegiado
independiente como alguien con la autoridad legal, la competencia y, según la normativa del centro, la capacidad de prescribir de forma independiente una sujeción. Los médicos y, en algunos estados, las enfermeras pueden ejercer como profesionales colegiados independientes.
Cuando hay que aplicar sujeciones a un paciente en una unidad
medicoquirúrgica, la prescripción de sujeciones debe renovarse cada 24 h si aún son necesarias.
En ambos casos, la responsabilidad del profesional implica garantizar los siguientes aspectos:
•
Valoración de los signos vitales yobservación del estado del paciente cada 15 min en pacientes
psiquiátricos y cada 2 h en pacientes médicos.
•
Atención a sus necesidadespersonales, proporcionando agua, alimentos y asistencia para la eliminación cada 2 h.
•
Ofrecer al paciente ayuda en ladeambulación, si es el caso.
•
Valoración de la integridadcutánea cada 2 h y realización de ejercicios de amplitud de
movimientos al retirar las sujeciones. La aplicación de sujeciones siempre debe hacerse de la forma menos restrictiva, utilizando técnicas adecuadas, como nudos fáciles de deshacer, con el fin de retirarlas con prontitud en caso de emergencia. Conozca otras alternativas La formación es la clave para difundir las alternativas a las sujeciones. El programa de formación de un centro debe centrarse en hallar soluciones creativas como alternativas a las sujeciones. Los protocolos y la normativa de hospitalización deben establecer claramente el objetivo de un entorno “sin sujeciones” para todos los pacientes, y los gestores deben proporcionar el apoyo necesario, incluyendo programas de formación continuada para todo el
Imaginar el miedo que
un paciente puede sentir
cuando se le aplican
sujeciones puede ayudar
a evaluar su propia
perspectiva de la utilización
de sujeciones.
personal, adecuación de la plantilla y el equipamiento necesario.
El programa de formación
continuada debería incluir cuestiones específicas de la valoración que los profesionales de enfermería deben preguntar al paciente o a la familia como, por ejemplo, si designarían a un acompañante como alternativa a la aplicación de sujeciones.
Como enfermera de referencia deberá decidir con frecuencia si aplicar sujeciones o plantear alternativas. No sólo en el
cumplimiento de la ley, sino también como parte de la consideración al paciente en cuanto a los derechos humanos y a la libertad de
movimiento, es importante tomarse el tiempo necesario para discutir las alternativas con el equipo y con la familia. El enfoque multidisciplinario incluiría aspectos éticos (como voluntades anticipadas o el miedo del paciente a estar solo) o quién tomará las decisiones si el paciente no es capaz de ello.
También es preciso que se discuta la tolerancia a las conductas del paciente. Por ejemplo, un miembro del equipo puede sentirse frustrado con una conducta del enfermo; otro, con otro tipo de comportamiento bien diferente, etc. Una planificación adecuada del personal que debe cuidar al enfermo puede contribuir a reducir el estrés.
El personal también debe implicarse en el establecimiento de protocolos para problemas
conductuales habituales y desarrollar alternativas eficaces a la sujeción.
Las enfermeras especializadas en un área concreta de cuidados, por ejemplo, las enfermeras geriátricas, pueden aportar información sobre las intervenciones que han sido eficaces en estos pacientes. Este tipo de formación práctica puede contribuir
a la disminución de la necesidad de sujeciones.
Los centros deberían asimismo disponer de programas de prevención de caídas relacionados con la política de sujeciones y sus alternativas.
La actualización continua de nuestros conocimientos sobre las sujeciones permitirá establecer en todos los centros un entorno “libre de sujeciones”.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Daria Napierkowski is a clinical instructor at Morris County School of Technology in Denville, N.J., and a nurse practitioner in a dermatology practice in Newton, N.J. At the time this article was written, she was an adult nurse practitioner at Eva’s Village Primary Care Clinic and a clinical education specialist at St. Joseph’s Hospital and Medical Center, both in Paterson, N.J.
Centers for Medicare & Medicaid Services
http://www.cms.hhs.gov/cop/2b.asp
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