Introducció
En un primer article de revisió de la patologia cervical congénita es féu un repàs d'aquelles malformacions que amb més freqüència veu un pediatre a la seva consultal.
En aquesta segona part presentem una patologia menys freqüent, però que també hem vist a la nostra clínica. En ambdues parts parlem de la quasi totalitat de la
Patologia cervical congénita.
Fístules, sins i quists del primer
sols branquial
Les anomalies del primer solc branquial constitueixen un grup de defectes congènits poc freqüents, el desconei-xement dels quals pot donar lloc a greus errors tant als pe-diatres com als cirurgians. Es poden manifestar en forma de sins, fístules o quists, ja sigui de presentació única, ja sigui associant els sinus o les fístules als quists2.
Patologia
cervical
congènita (i
II)
Resum
Els autors presenten la seva experiencia en la patologia cervical congènita menys freqüent, però que cal que tot pediatre conegui: patologia del primer solc
braquial, fístules del sins piriforme, neuroblastomes cervicals primitius, angiomes, quists broncogénics, fibrocondromes, teratomes i fístules traqueoesofágiques congènites en H.
Paraules clau: Coll. Anomalies congènites.
J.S. Regás,
C. Marhuenda, J: Boix-Ochoa
Departament de Cirurgia Pediàtrica. Hospital Materno-Infantil
« Vall d'Hebrom Barcelona
Resumen
Los autores presentan su experiencia en la patología cervical congénita menos frecuente, pero que es preciso que todo pediatra conozca: patología del primer surco branquial, fístulas del seno piriforme, neuroblastomas cervicales
primitivos, angiomas, quistes broncogénicos fibricondromas, teratomas y fístulas
traqueoesofágicas congénitas en H.
Palabras clave: Cuello. Anomalías congénitas.
Summary
The authors present their experience with the less common congenital cervical pathology. All this congenital malformations, although infrequent, must be known by pediatricians: first branchial cleft abnormalities, piriform sinus fistula, primary tumors of the cervical sympathetic chain, hemangiomas, bronchogenic cysts, fibrochondromas, teratomas and H-tracheoesophageal fistula.
Key words: Neck. Abnormalities.
Correspondencia: Jaume S. Regás
Departament de Cirugia Pediàtrica.
Secció de coll.
Hospital Materno-Infantil "Vall d'Hebron"
Passeig Vall d'Hebron, s/n. Barcelona
Entre la 4 i la 6 setmanes de vida embrionaria apareixen i desapareixen cinc arcs branquials,estructures meso-dèrmiques que formaran la mandíbula i el coll. El primer arc branquial donara lloc als processos maxillar i mandibular que posteriorment formaran les respectives regions. Els arcs estan separats per solcs ectodermics que, seguint l'evolució normal de l'embrió, desapareixeran sense crear cap tipus de patologia. En l'anterior comunicació ja vam escriure sobre la patologia del segon solc branquial.
El primer solc branquial és l'únic que no desapareix completament: la seva part dorsal
dóna
lloc al conducte auditiu extern. La part ventral desapareix: quan no ho fa és quan tenim les anomalies del 1 r. solc i laglàndula
parätida, quecomença
a formar-se a la 6 2 setmana embrioneria3.Els quists es presenten quan cél . lules ectodérmiques resten enterrades a la porció ventral del primer solc. Els sins es manifesten per la incompleta obliteració de part de la porció ventral del solc; poden ser externs i sortir a la superficie
cutània,
o interns obrint-se només al conducte auditiu extern. Les fístules es presenten quan hi ha una incompleta obliteració de tot el trajecte ventral del solc, des de la superficiecutània
al conducte auditiu extern.Els sins i les fístules són anomalies de
diagnòstic
precoç,
en el períodepediàtric,
ja que es veu un petit foradet que pot ésser complet i anar de la regió mandibular fins al conducte auditiu extern (fístules) o be de curt trajecte (sinus extern). Els quists poden manifestar-se a qualsevol edat, ja que si no s'infecten, moltes vegades poden passar desapercebuts fins a edats adultes4.Totes aquestes anomalies poden localitzar-se, tal com veurem a la figura 1, segons un treball de la Clínica Mayo, ja esmentat2 , que creiem que és dels més complets publicats fins avui.
El clínic que veu un bultoma (figura 2) amb o sense signes inflamatoris, en aquestes zones (regió postauricular, angle de la mandíbula, regió parotídia...) ha d'explorar bé la presencia de petits foradets a zona mandibular o al conducte auditiu extern. Un mal
diagnòstic
pot portar a moltes recidives.El tractament quirúrgic, amb l'extirpació de totes les restes
embrionàries
necessita gairebé sempre, la dissecció del nervi facia1 5 . Abans de la intervenció cal fer una fistulografia (fig. 3); en ocasions una TAC. A la practica es resumeix en una parotidectomia subtotal (fig. 4). Ens ajudarà, quan hi hagi una obertura a l'exterior, posar blau de metilé per delimitar el millor possible tota l'anomalia.Cal assenyalar que els forca freqüents sins del prehélix (fig. 5) no són considerats com a patologia del 1r. solc branquial per la majoria dels anatomistes-embriálegs. Aquests sins en ocasions acaben en un quist preauricular molt super-ficial que pot infectar-se. Només en casos d'infecció creiem que s'han d'operar 6 . La intervenció consisteix en una exéresi total deixant veure en finalitzar, la brillantor de l'aponeurosi del
múscul
temporal ben neta.Fig. 1: En fosc estan marcades zones on poden presentar-se
fístules, sinus i quists del primer solc branquial (segons un
treball de la clínica Mayo2).
Fig. 2: Nena de 10 anys amb un petit foradet a la regió mandibular present des del naixement. Poc abans de presentar-se a la policlínica li aparegué un bultoma a la regió parotídia.
Resta d'exploració normal. Clínicament tot feia pensar en un
sinus acompanyat d'un quist, diagnòstic que es confirmà amb
una fistulografia.
Fig. 3: Fistulografia de la pacient de la Figura 2, que mostra el
trajecte sinusal i el quist. 84
Fig. 4: Parotidectoma subtotal respectant el nervi facial (fletxa que és el que primer s'ha d'anar a dissecar. S'ha de practica una “neteja ” total de la zona.
F
ig. 5: Sinus
del prehélix que s'ha infectat i s'ha hagut de desbridar.Fig. 6: Típic cas de tiroiditis supurada localitzada al cantó
esquerre. Sempre hem de pensar en una possible fístula de
sinus piriforme.
Fístules
del si
piriforme (fístules
del
3r.
i 4t. solc
branquial)
La fístula del
sins piriforme ésuna
anomaliacongénita
reconeguda recentment coma causa de
tiroiditis i infeccions cervicals supuradesa
l'edat pediàtrica. L'any 1957dos
autors japonesospublicaren, en la
seva llengua ien una revista japonesa, un
treballsobre diversos casos de
fístula de
sins piriforme coma causa
d'infeccions cervicals i tiroiditis supurades recidivants.Era la postguerra,
estava escriten japonés:
creiemque a
Occidentpoca
gentse
n'assabentà.
Lany 1973 Tucker7
presenta per primera
vegadaen
anglèsun
cas d'abcéscervical
recurrent causatper una
fístula que
s'iniciavaal
sinus piriforme. Finalment,al
Lancetdel
7d'abril de
1979,8 Takai i collaboradorspresentaren
7casos de
tioiditis supurades causadesper una fístula de
sinus piriforme.
La fístula
foudiagnosticada
mitjançant esofagograma ien
tots els 7casos era del cantó
esquerre.Des de
Ilavors s'han presentat molt pocscasos a la
literatura.
Nosaltres presentàrem elsdos
primerscasos a
Espanya l'any 1989.9
Les
tiroiditis supurades recidivants són raríssimesa
totes
les
edats, i molt mésa
l'època pediàtrica.La
glàndula tiroide és extraordinàriament resistenta les
infeccionsbacterianas.
L'experiènciade
Womack 19 és moltdemostrativa: les
injeccionsde
bactèriesen
gossos, directamenta
l'artèria tiroïdalsuperior,
nomésprovoca
abscessos tiroïdals
en
comptades ocasions.Fins
a la
publicacióde
Takai l'any 1979,diversos
autors il presentaven
les
tiroiditis supurades recidivants comuna
patologia d'etiopatogénia desconeguda, d'etiologia bacte-riana ide
tractamentdificil...
(desbridaments successius).No es
parlavaper a res de la
fístula del
sins piriforme.Davant
d'una
tiroiditissupurada (fig.
6),o
d'infeccions laterocervicals baixes recidivants,cal pensar en una fístula
de si
piriforme.Tal
com veiema la fig.
7,el
diagnòstic s'aconsegueix ambun
esofagograma12que
permet veurela fístula, la
major partde les
vegadesa
l'esquerra.En el
casde
tiroiditis,la
gammagrafia tiroïdal ens permetrà veure, comes
demostraa la fig.
8,una zona
fredaa la
partsuperior del
lòbul corresponent.Cal dir,
finalment,que si
tenimun
seriós convenciment clínicque
ens trobem davantd'una fístula de si
piriforme, i aquestsdos
exàmens complementarishan
estat negatius, ens caldrà fer l'exámen príncep: microlaringoscópiadirecta.
La
intervencióquirúrgica
és l'únic tractament d'elecció. S'had'extirpar la fístula
iel
terçsuperior de
16bul tiroïdal afectat. Prèviamentes col-loca una sonda de
Fogartya la
fístula
mitjançantuna
microlaringoscápiadirecta;
tambées
pot introduiruna sonda de
venotomia i injectar blaude
metilé. Ambdues
maniobres poden
ajudar extraordinària-ment durantla
intervenció.El
camp operatories prepara
com una lobectomia tiroidal clàssica. Cal dissecar ampla-ment els nervis recurrent i laringi extern, i també l'artèria tiroïdal inferior que no s'ha de 'ligar. És Ilavors quan cal cercar la fístula que anirà del sinus piriforme al pol superior del lòbul afecte. Cal dissecar-la el més alt possible i lligar-la amb seda o Dexon. Cal extirpar també el teixit tiroïdal patològic que macroscópicament presenta un aspecte clarament fibrötic.
Neuroblastomes cervicals primitius
La localització primitiva dels tumors d'origen simpalic13,14 és molt poc freqüent a la literatura mundial. La nostra Clínica Infantil publica l'any 1989 15 8 casos recollits en el període 66-87, dels quals hi havia 5 neuroblastomes, 2 ganglioneuromes i 1 ganglioneuroblastoma.
El neuroblastoma és un tumor desconcertant per al metge, no solament pels factors etiológics —entre els quals trobem factors genètics coneguts— sinó també per la seva evolució en fundó de variables com l'edat, localització, estadi i diferents marcadors (catecolamines, enolasa, ferritina).
Tofo tumoració laterocervical alta, de característiques no inflamatòries, dura adherida a plans profunds i en pacients de menys de 2 anys d'edat, ha de posar en marxa tots els mitjans diagnòstics per tal de descartar un neuroblastoma, ja que el comportament per sota d'aquesta edat és el més benigne.
Pel que fa a la tècnica quirúrgica cal dir que no hi ha massa dificultats per a l'alliberament inferior i posterior. El problema es troba a nivell de la base de crani, on una lesió de la vena jugular interna, a nivell del forat lacerat posterior, pot donar lloc a una greu hemorragia de difícil solució.
Un dels nostres casos (fig. 9) presentava una síndrome de Claude Bernard-Horner des dels 2 mesos d'edat, amb una tumoració ipsolateral, dura, alta, sense característiques inflamatòries. Fou tractada durant força setmanes amb antibiòtics.
Angiomes
Els angiomes són malformacions tumorals benignes molt freqüents que poden presentar-se en qualsevol lloc, per-15 que generalment ho fan a la regió cérvico-facial. Són les malformacions congènites més freqüents. No són
veritables neoplàsies, encara que tenen un important potencial de creixement. Rarament posen un problema d'importància vital, però les seves conseqüències funcionals i estètiques poden ser serioses16.
Poden ser dividits clínicament i patològicament en tres tipus fonamentals: capil . lars (nevus flammeus: port-wine stain, taches de vin/ nevus vasculosus: strawberty mark),
cavernosos i tipus mixts en els quals els components
Fig. 7: Esofagograma que ens permet veure la fístula del sinus piriforme, a flexta ens assenyala la fístula.
Fig. 8: Gammagrafia tiroïdal corresponent a una fístula del sinus piriforme quan existeix afectació tiroïdal, generalment del cantó
esquerre. L'existència d'iuna zona freda a la part superior del
lòbul és molt típica*.
Fig. 9: Síndrome de Claude Bernard-Horner en un nen amb un
neuroblastoma cervical primitiu (des del naixement) que ens vingué a la policlínica als dos mesos d'edat.
capil-lars i cavernosos són presents en el mateix tumor. I afegiríem un altre tipus que veiem força sovint: el limfo-hemangioma, barreja de limfangioma i hemangioma.
Nevus flammeus
(port-wine stain)
Apareix com una taca plana, de mida irregular i de color variable (d'un rosa pàl • lid a un violeta). Sovint tenen una
disposició metamärica amb un límit net a la línia mitjana. Són ja presents al naixement.
Són lesions que poden presentar-se a qualsevol part
del cos, encara que tenen predominanga a la regió del
clatell i la cara.
Només presenten el problema estètic que de vegades Pot ésser important. Mai no desapareixen soles.
Pel que fa al tractament s'ha de dir que s'han proposat molts mètodes, encara que últimament s'han publicat
diversos treballs que preconitzen el Nd-YAG laser17.
Nevus vasculosus
(Strawbery mark)
Aquesta anomalia congènita es pot presentar
ap roximada-ment en 1 de cada 100 nascuts vius. Consisteix en una taca de color maduixa, amb una
ir radiació telangiectásica d'uns 2 a 3 centímetres de
diametre.
Pitjant amb un dit podem veure com el color s'aclareix
una mica. L'evolució normal és la involució i la desaparició
a partir dels 4-6 anys d'edat. Per tant, abans de fer qualsevol tractament quirúrgic s'ha d'esperar, sobretot a la cara.
Angiomes
cavernosos
i
mixtos
Són els més aparatosos i els que es veuen més (fig.
10). Poden ser presents al naixement o bé poden iniciar-se al període neonatal i es caracteritzen per un important
Potencial de creixement. Poden augmentar de mida fins als 6 mesos d'edat. Després el més lògic és que comencin a
involucionar fins a poder desaparèixer —depèn del tipus— als 4 6 6 anys d'edat.
A la regió cervical poden ser extirpats amb relativa
facilitat. A la cara cal esperar la involució el màxim temps po ssible, sempre que no es presentin greus compli-cacions (ulceracions, infeccions, etc. Darrerament s'ha presentat algun treball parlant del Nd-YAG láser com a
tractament d'algun tipus d'angioma, encara que sembla
que els resultats més favorables són per a les "taques de VI". També s'ha parlat de tractar-los amb pressoterapia 18 i
amb algun tipus d'agent esclerosant 19, 20. En els pròxims anys veurem els resultats...
Quists broncogénics
Els quists broncogénics són malformacions congènites
que provenen d'una alteració en el desenvolupament embriolágic del primitiu arbre traqueobronquial.
General-ment són intratorkics ja sigui en el mediastí —la major part dels casos— ja al mig del parénquima pulmonar, ja,
rarament, en el pericardi 21, 22•
Els quists broncogénics cervicals són de presentació molt poc freqüents i se n'han publicat molt pocs casos a la
literatura23.
Es presenten com a tumoracions neonatals, quístiques, força mòbils, de parets llises, no doloroses i de localització
cervical baixa o a la regió preesternal (fig. 11). De vegades, i a través d'un sins obert a la pell, eliminen una secreció mucoide. Poden augmentar bruscament de mida degut a la no sortida de la secreció. Generalment solen veure's al cantó dret. Poden infectar-se.
El diagnòstic diferencial pot fer-se amb el quist bran-quial (segons solc), encara que aquest té una situació més
alta. També pot confondre's amb un quist tireoglós de
situació supraesternal o un quist tímic.
El tractament és evidentment quirúrgic i relativament senzill, ja que solen estar situats molt superficialment24.
Fi
brocond romes
Els fibrocondromes cervicals són unes petites tumora-cions cartilaginoses, semblants a un rudiment del pavelló
auricular, que poden presentar-se a cada cantó del terç
inferior del coll, per davant del múscul esterno-clido-mastoidal (ECM) (fig. 12). Tenen el seu origen en una
anomalia en el desenvolupament deis arcs branquials, i no
s'acompanyen ni de fístules ni de quists. Tenen una
evident relació embriológica i clínica amb els més freqüents fibrocondromes preauriculars 25, 26.
Es presenten des del naixement com unes formacions cartilaginoses, pedunculades o séssils, uni o bilaterals, en
ocasions familiars 27 . La seva mida pot ésser variable, des d'una Ilentia a una avellana. La posició més freqüent és la del terç inferior del coll, en relació amb la vora anterior del
múscul ECM. La pell que els cobreix es mòbil i solen estendre's fins a l'aponeurosi cervical superficial a la qual s'enganxen.
Els fibrocondromes creixen amb el nen, per la qual
cosa es considera la seva extirpació per raons estètiques.
La confirmació diagnóstica ens la donará l'examen
Teratomes
Els teratomes cervicals són unes malformacions congé-nites molt poc freqüents. Normalment es manifesten al
naixement, encara que ocasionalment poden fer-ho en
edats posteriors28.
Els que presenten una important
grandària
poden crearproblemes in utero com hidramni o la mort fetal, o bé problemes a l'hora del part. L'ecografia pot ajudar-nos molt
en aquests casos 20 . De totes les localitzacions dels teratomes, la cervical sol ser la menys freqüent i varia entre un 3°/0 i un 9%30.
El primer cas de teratoma cervical fou publicat l'any 1856 i actualment només n'hi ha uns 250 publicats a la literatura anglosaxona28.
Els teratomes cervicals poden tenir una localització i
una
grandària
molt variables.Normalment estan en situació anterior i en relació amb
la glándula
tiroide.
La major part dels teratomes cervicalsque s'observen en el període neonatal són benignes. Clínicament es tracta d'una tumoració quística o
quístico-
sòlida,
de mida generalment voluminosa (encara que pot ser com una mandarina), de línia mitjana i amb freqüent relació amb la glándula tiroide. De vegades pot produir compressió esófago-traqueal, cosa que obliga a practicar una traqueostomia d'urgència.El
diagnòstic
diferencial es fa fonamentalment amb ellimfangioma gegant. Aquest últim és de palpació més tova, té els límits més imprecisos i a l'exploració radiológica no presenta calcificacions (el 50% dels teratomes cervicals les presenten).
El tractament és evidentment quirúrgic i la intervenció s'ha de fer a les poques hores del naixement. Avui en dia la TAC i l'ecografia ens poden ajudar en l'elecció de la
tàctica
quirúrgica, sobretot en els casos gegants. Pel seu impredictible comportament l'exéresi ha de ser el més ampli possible. Moltes vegades té relació amb unlòbul
tiroïdal per la qual cosa s'ha de fer una lobectomia total31.
Fístula traqueoesofagica congènita
La fístula traqueoesofagica congénita sense atrésia
d'esòfag,
anomenada també fístula en H o fístula en N, ésuna rara malformació esofagica, generalment alta-cervical, que fa que la puguem col . locar en aquest treball. Fou
descrita per primera vegada per Lamb l'any 1873, i la primera intervenció amb
èxit
la practica lmperatori el193932 . Segons diversos autors, la seva freqüència varia entre menys de 11°/.33 fins al 4%32 de totes les anomalies congènites esofagiques. El seu
diagnòstic
és difícil, com ho demostra el fet que el 57% dels pacients es diagnosticaren després del primer mes de vida, encara que hagin existit manifestacions clíniques des del naixement.Fig. 10: Angioma cavernós de localització cervical: en aquesta zona és molt poc freqüent. Ho és més a la cara.
Fig. 11: Tumoració cervical baixa quística: quist broncogénic.
Fig. 12: Fibrocondroma cervical solitari. 88
Fig. 13: Esofagograma d'una fístula traqueoesofágica en H.
La clínica
clàssica
la forma la triada: a)paroxismes
de tos
i sufocació desencadenats
per lesmenjades,
b)distenció
abdominalpel pas
d'aire a través de la fístulai
c) pneumònies recurrents
que nosolen respondre
altractament antibiòtic perquè són
d'origenquímic32.
Tant
lanostra experiència com
lad'altres autors
demostra
que la clínicapot ésser molt larvada, i s'ha
descrit algun cas diagnosticat
a la vidaadulta
34. És
fonamental,
pertant,
unaforta sospita
clínica enpacients
amb
unquadre clínic suggestiu.
El
tractament és evidentment quirúrgic. Abans s'ha
d'objectivar
lasospita
clínicaamb algun tipus d'exploració
complementäria. Actualment, els mètodes més usats són
l'esofagograma
(fig.13) i
latraqueoscópia amb
catete-rització
de lafístula
38,36•L'esofagoscópia és decebedora
Perquè els plecs
de la mucosaesofágica
amaguenfàcilment l'orifici
de la fístula. Latraqueoscópia permet
veure clarament l'orifici
anormal a laparet
posterior de lat
ràquea
37.
Elmètode menys agressiu
per aldiagnòstic és
l
'esofagograma,
per()l'índex
de falsosnegatius és elevat.
Per tot
això,
enpacients amb
una clínicamolt suggestiva,
se
n'han arribat
afer
diversos.És important localitzar
e
xactament
la fístula per decidir la viad'abordatge idònia.
Si la fístula es
troba
per sobre de lasegona
vértebra dorsal,l'abordatge
cervicalpermet
unaccés excel-lent, i
lai
ntervenció
no presentadificultats tècniques greus
per alcirurgià entrenat38.
Bibliografia
1.Regás J S Tresserra LI, Garcia Vaquero J A, et al. Patologia cervical congénita (I). But Soc Cat Pediatr 1991; 51:369-85. 2. Olsen KD, Maragos NE, Weilland LH. First branchial cleft anomalies. Laryngoscope 1980; 90:423-36.
3. Guerrier B, Guerrier Y, Charlin B. Kystes et fistules de la première fente branchiale. Les cahiers d'ORL 1978;13: 979-88. 4. Finn DG, Buchalter IH, Sarti E, et al. First branchial cleft cysts: clinical update. Laryngoscope 1987; 97:136-40.
5. Liston SL. The relationship of the facial nerve and first branchial cleft anomalies Embriologic considerations. Laryngoscope 1982; 92:1308-10.
6. Prasad S, Grundfast K, Milmoe G. Management of congenital preauricular pit and sinus tract in children. Laryngoscope 1990; 100:320-1.
7. Tucker HM, Skolnick ML. Fourth branchial cleft (pharyngeal pouch) remnant. Trans Am Acad Ophtalm-Otolaryngol 1973; 77:368-71.
8. Takai SI, Miyauchi A, Matsuzuka F, et al . Internal fistula as a route of infections in acute suppurative thyroiditis. Lancet 1979; 1:751-2.
9. Regas JS, Jiménez Al, Roca de Viñals JM, et al. Fístula del sinus piriforme. A propósito de dos casos. Cir Ped 1989; 2:203-6.
10.Womack NA. Thyroiditis. Surgery 1944; 16:770-82.
11. Abe K, Taguchi T, Okuno A, et al. Recurrent acute suppurative thyroiditis. Am J Dis Child 1978; 132:990-1.
12. Lucaya J, Berdon WE, Enríquez G, et al. Congenital pyriform sinus fistula: a cause of acute left-sided suppurative thyroiditis and neck abscess in children. Pediatr Radiol 1990; 21:27-9.
13.Al-Jassim AH. Cervical ganglioneuroblastoma. J Laryngol Oto 1987; 101:296-301.
14.Rosenfeld L, Graves H, Lawrence R. Primary neurogenic tumors of the lateral neck. Ann Surg 1968; 167:847-55.
15. Regás JS, Sánchez de Toledo J, Sanchís L, et al. Tumores cervicales primitivos del sistema nervioso simpático. A propósito de 8 casos. Cir Ped 1989; 2:86-9.
16.Persky MS. Congenital vascular lesions of the head and neck.
Laryngoscope 1986; 96:1002
-15.
17.Shapshay ST; David LM, Zeitels S. Neodymium-yag Laser photocoagulation of haemangiomas of the head and neck. Laryngoscope 1987; 97:323-30.
18.Totsuka Y, Fukuda H, Tomita K. compression therapy for parotid haemangioma in infants. A report of three cases. J Cranio-Max-Fac Surg 1988; 16:366-70.
19. Fradis M, Podoshin L, Simon J, et al. Combined treatment of large head and neck capillaro-venous malformation by a fibrosing agent. J Laryngol Oto 1989; 103:390-398.
20. Woods JE. Extended use of sodium tetradecyl sulfate in treatment of haemangiomas and other related conditions. Plast Reconstr Surg 1987; 79:542-49.
21.Ramenofsky ML, Leape LL, McCauley RG. Bronchogenic cyst. J. Pediatr Surg 1979; 14: 219-24. 22. Di Lorenzo M, Collin PP, Vaillncourt R, et al. Bronchogenic cyst. J Pediatr Surg 1989; 24:989-91. 23. Gessendorfer H. Cervical bronchial cyst. J Pediatr Surg 1973; 8:435.
24.Bagwell ChE, Schiffman RJ. Subcutaneous broncho-genic cyst. J Pediatr Surg 1988; 23:993-5. 25. Bose B. Cervical auricle. Arch Surg 1982; 117: 968-9.
26.Princer MH, Plotkin RP, Browstein HS. Bilateral branchial cartilages. Laryngoscope 1972; 82:423-6. 27. Teja K, Cooper PH. Familial ocurrence of accesory tragus. J Pediatr Surg 1981; 16:725.
28.Jordan RB, Gauderer MW. Cervical teratomas: An analysis. Literature review and proposed classification. J Pediatr Surg 1988;23 583-91.
29. Roodhooft AM, Delbeke L, Waneerdeweg W. Cervical teratoma: Prenatal detection and management in the neonate. Pediatr Surg Int 1987; 2:181-4.
30.Tapper D, Lack EE. Teratomas in infancy and childhood. A 54 year experience at the Children's Hospital Medical Center. Ann Surg 1983; 198:398-410.
31.Roth A. Tératome bénin cervical congénital. Ann Oto-laryngol 1984; 101:603-6.
32. Killen DA, Greenlee HB. Transcervical repair of H-type congenital tracheoesophageal fistula. Ann Surg 1965; 162:145-50. 33.Bedard P, Girvan DP, Shandling B. Congenital H-Type Tracheo-esophageal Fistula. J Pediatr Surg 1974; 9:663-8.
34. Holman WL, Vaezy A, Postlethwait RW, Bridgman A. Surgical treatment of H-type tracheoesophageal fistula diagnosed in an adult. Ann Thorac Surg 1986; 41:453-4.
35. Gans SL, Johnson RO. Diagnosis and surgical mana-gement of H-type tracheoesophageal fistula in infants and children. J Pediatr Surg 1977; 12:233-6.
36.Kirks DR, Briley CA, Currarino G. Selective cathete-rization of tracheoesophageal fistula. AJR 1979; 133:763-4. 37.Chavrier Y, Revillon Y. Les fistules oesotrachéales congénitales chez l'enfant. Chir Pédiatr 1984; 25:228-33.
38. Marhuenda C, Regás JS, Pérez A, et al. Fistula traqueoesofágica congènita en H. A propòsit d'un nou cas. But Soc Cat Pediatr. 1991; 51:133-8.
Regás JS, Marhuenda C, Boix-Ochoa J. Patologia cervical congènita (i II). But Soc Cat Pediatr 1992; 52: 83-90.
