Con la colaboración de:
al paciente diabético
Guía rápida
de Atención Farmacéutica
Plan Estratégico
para el Desarrollo de la
ATENCIÓN FARMACÉUTICA´10
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Guía rápida de Atención Farmacéutica
al paciente diabético, especialmente
Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 en
Índice
Índice
1. Introducción...
2. Diabetes Mellitus (DM): síntomas, tipos y complicaciones
3. Factores de riesgo y criterios de diagnóstico
de la DM tipo 2...
4. Medidas no farmacológicas en la DM...
5. Autocontrol de la DM...
6. Tratamiento farmacológico de la DM...
7. Situaciones especiales en la DM...
8. Servicio de Dispensación de ADO...
9. Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico:
paciente diabético polimedicado...
10. Paciente diabético polimedicado...
11. Comunicación con el paciente diabético...
12. Preguntas más frecuentes: falsos mitos de la DM...
13. En caso de duda...
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Introducción
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Iniciamos la 7.ª Acción del Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica centrándonos en el paciente diabético, tanto el que está diagnosticado y en tratamiento farmacológico, como en el que no lo está. Con este fin, proponemos la actuación específica del farmacéutico desde una doble perspectiva asistencial: el Servicio de Dispensación de antidiabéticos orales (ADO) y el de Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) a pacientes diabéticos polimedicados.
El Ministerio de Sanidad y Política Social ha declarado esta Acción “Actividad de interés sanitario”. La Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la acción 15,1 créditos la Acción Dispensación y 15,1 créditos la Acción de SFT. Esta actividad ha sido avalada por la Asociación de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educación de Crónicos (ENFEDEC), y la Fundación para la Diabetes (FD).
Como podrás observar, con este material ya a tu disposición, el Plan Estratégico´10 recoge una serie de novedades, tanto en diseño como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Acción sea más accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologías de la información se están instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material teórico de esta nueva Acción se encuentra recogido en el acceso de Atención Farmacéutica en www.portalfarma.com y en el CD-ROM. El material impreso que tienes en tus manos, Guía rápida de Atención Farmacéutica
al paciente diabético, intenta servir de ayuda para la puesta en práctica de los
Servicios asistenciales, la Dispensación y el SFT en la farmacia, y contiene de forma resumida las cuestiones de más utilidad respecto al procedimiento y los conocimientos básicos necesarios para transmitir al paciente y posibilitar un adecuado uso de los tratamientos, con el fin de conseguir la máxima efectividad y seguridad de los mismos, evitando o previniendo resultados inadecuados asociados al tratamiento.
Por otro lado, en el CD-ROM podrás encontrar de forma exhaustiva la información relacionada con la enfermedad, su tratamiento, la información a pacientes y la
práctica de los Servicios de Dispensación y SFT, utilizando el Módulo de Atención Farmacéutica del BOT Plus como sistema de ayuda y registro de casos.
Así, el contenido del material digital que encontrarás en el CD-ROM es el siguiente: Guía farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus.
Guía práctica para el Servicio de Dispensación de ADO.
Cuestionario de evaluación de la Acción de Dispensación de ADO. Guía práctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes diabéticos polimedicados.
Cuestionario de evaluación de la Acción de SFT.
Información a pacientes en 8 idiomas (castellano, inglés, chino, árabe, valenciano, catalán, euskera y gallego).
Vídeos de práctica farmacéutica.
Introducción
Con la colaboración de: Plan Estratégico para el Desarrollo de la
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Introducción
Para la elaboración del material formativo documental hemos contado con la colaboración del Grupo Berbés de Atención Farmacéutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atención Farmacéutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundación Pharmaceutical Care España, Grupo de investigación en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), y para la formación audiovisual, con la farmacia de Mario Fernández Román, de Madrid.
Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementación de los Servicios de Atención Farmacéutica en el quehacer cotidiano del farmacéutico actual y futuro.
Farmacia Comunitaria
FORO DE
ATENCIÓN
FARMACÉUTICA
Diabetes Mellitus: síntomas,
tipos y complicaciones
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La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica consecuencia de una alteración metabólica de múltiples etiologías caracterizada por hiperglucemia crónica (>126 mg/dl) y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas.
SÍNTOMAS DE DM:
Necesidad de orinar frecuentemente (poliuria). Sed excesiva (polidipsia).
Apetito constante (polifagia). Alteración repentina de peso. Cansancio extremo.
Falta de interés y concentración.
Vómitos y dolor de estómago (en ocasiones se confunden con una gripe).
Sensación de cosquilleo o adormecimiento de las manos y los pies.
Visión borrosa, infecciones frecuentes y/o curación lenta de las heridas.
Tipos de DM
DM tipo 1
Constituye el 10% de las DM primarias y suele desarrollarse antes de los 30 años.
Es consecuencia de la destrucción autoinmune específica de las células ß del páncreas, mediada por células T, que progresa hasta alcanzar un porcentaje crítico provocando la manifestación de la diabetes (hiperglucemia).
El factor etiológico principal es la predisposición genética.
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Afecta al 90–95% de los pacientes con diabetes.
Antiguamente se la denominaba diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio en el adulto.
Son varios los factores etiológicos, la genética, el bajo peso al nacer, el estilo de vida, y otros parcialmente aceptados como el estrés.
Existe una producción excesiva de glucosa por parte del hígado, aun cuando hay una elevada concentración de insulina. Esto es debido a una resistencia hepática a la acción de la insulina y no a la destrucción autoinmune de células ß, y tampoco presenta ninguna de las otras causas de diabetes.
Inicialmente, y a menudo a lo largo de toda su vida, los pacientes no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir.
La mayoría de los pacientes son obesos, y la propia obesidad causa algún grado de insulinorresistencia.
Los pacientes que no son obesos, según los criterios tradicionales de peso, pueden haber experimentado un aumento porcentual de la grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La resistencia a la insulina puede mejorar con una pérdida de peso y/o con un tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez vuelve a la normalidad.
Diabetes Mellitus: síntomas,
tipos y complicaciones
Diabetes Mellitus: síntomas,
tipos y complicaciones
Clasificación de Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus gestacional (DMG)
Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparezca o se reconozca por primera vez durante el embarazo, independientemente de que se corrija con dieta o precise insulina, o de que persista o no después del embarazo.
Generalmente se produce durante el tercer trimestre y es la causa más común de alteraciones médicas en el embarazo. Se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones, tanto para la madre como para el niño.
Tipo Detección Causas Características Tratamiento
Diabetes 1 • Glucemia/SOG en personas con síntomas. • Predisposición genética. • Exposición medioambiental. • Reacción autoinmunitaria. • Aparece antes de los 30 años. • Pérdida de peso. • Aparición rápida. • Tendencia a cetosis. • Actividad física. • Alimentación. • Insulina. Diabetes 2 • Glucemia en personas con factores de riesgo. • Resistencia a insulina. • Disminución secreción de insulina. • Aparece después de los 30 años. • Sobrepeso. • Factores de riesgo. • Actividad física. • Alimentación. • ADO. • Al final insulina. Diabetes gestacional • Test de O´Sullivan. • SOG. • Resistencia a insulina. • Predisposición genética. • Asintomática. • Intolerancia a los HC. • Actividad física. • Alimentación. • Insulina.
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Se recomienda la realización del test de cribado (O´Sullivan) a gestantes con riesgo moderado cuando son mayores de 35 años, obesidad, antecedentes familiares de primer grado, antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa, problemas obstétricos, o pertenecer a grupos étnicos de alta prevalencia.
La glucemia suele revertir a la normalidad tras el parto, aunque las mujeres que la han padecido mantienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo
de su vida.
Otros tipos específicos de diabetes: defectos genéticos de las células ß o de la acción de la insulina, diabetes inducida por medicamentos o productos químicos, infecciones, etc.
Complicaciones asociadas a la diabetes
Diabetes Mellitus: síntomas,
tipos y complicaciones
Complicaciones agudas:
Hipoglucemias:
• Leves: son frecuentes, afectan a un 10-20% de los diabéticos.
• Graves: mucho menos frecuentes, en torno a un 2%, predominantemente en pacientes en tratamiento con insulina.
Hiperglucemias: • Cetoacidosis diabética.
• Descompensación aguda hipermolar.
Ambas situaciones son graves y requieren una rápida atención médica.
La incidencia de las descompensaciones agudas de la DM ha disminuido gracias a la mejora de la calidad asistencial, al autocontrol de la DM y a los programas de educación diabetológica.
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Microvasculares:
Retinopatía: su desarrollo progresivo puede conducir a ceguera. Nefropatía: puede conducir al fallo renal.
Neuropatía periférica, con riesgo de úlceras plantares, amputaciones en extremidades inferiores (pie diabético).
Neuropatía autonómica. Infecciones.
Alteraciones odontológicas. Macrovasculares:
Enfermedades cardiovasculares, como cardiopatía isquémica. Enfermedades cerebrovasculares como ictus.
Arteriopatía periférica.
La aparición y gravedad de las complicaciones crónicas microvasculares viene determinada, en mayor medida, por el grado de control glucémico, mientras que el desarrollo de complicaciones macrovasculares depende más de la presencia asociada de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo y obesidad) que del grado de hiperglucemia.
Complicaciones crónicas
Plan Estratégico para el Desarrollo de la
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Diabetes Mellitus: síntomas,
tipos y complicaciones
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Factores de riesgo y criterios
de diagnóstico de la DM tipo 2
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Factores de riesgo asociados al desarrollo de DM tipo 2
Índice de masa corporal (IMC) ≥ 27.
Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Hipertensión arterial (HTA).
Dislipemia.
Antecedentes de diabetes gestacional o antecedentes patológicos obstétricos (mortalidad perinatal, abortos
de repetición, malformaciones, macrosomía). Antecedentes de glucosa basal alterada (GBA) o tolerancia alterada a la glucosa (TAG).
Tabaquismo.
Criterios de control en la DM tipo 2 (ADA 2006)
* Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias.
** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sería TA <125/75 mmHg.
HbA1c (%) Glucemia basal (mg/dl) Glucemia posprandial (mg/dl) Albúmina/ Creatinina PA (mmHg) Colesterol-Total (mg/dl) cHDL (mg/dl) cLDL (mg/dl) TG (mg/dl) Objetivo < 7 90-130* 100-140 < 20 mcg/l al azar 130/80** < 175 H > 40 M > 50 < 100 < 150 Aceptable < 8 < 140* < 180 < 30 mg/24 h < 140/90 < 200 H > 35 M > 45 < 115 < 200
Factores de riesgo y criterios
de diagnóstico de la DM tipo 2
1. Glucemia basal en ayunas (GBA) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
El ayuno se define como la no ingesta de calorías durante al menos 8 horas. Si el valor de glucemia en ayunas está muy próximo al valor de referencia (126 mg/dl), el diagnóstico se confirmaría repitiendo el test otro día.
2. Síntomas de hiperglucemia y una valoración ocasional de glucosa en plasma ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
“Ocasional” se refiere a que el análisis se realice a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última ingesta.
Los síntomas clásicos de hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia y una inexplicada pérdida de peso o disminución exagerada.
3. Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o sobrecarga oral de glucosa (SOG).
El test debe ser realizado de acuerdo a las recomendaciones de:
- OMS - ADA
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, este criterio debe confirmarse repitiendo el test otro día.
Los valores de referencia son:
ADA Carga de glucosa de 100 g
Ayuno 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h 155 mg/dl (8,6 mmol/l) 3 h 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
ADA Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior)
Ayuno 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2 h 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
OMS Carga de glucosa de 75 g (menos fiable que el anterior)
2 h 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus.
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Medidas no farmacológicas
en la DM
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El tratamiento no farmacológico va a tener tanta importancia, si no más, que el tratamiento farmacológico. La dieta y el ejercicio de forma conjunta constituyen el tratamiento inicial de la DM tipo 2, siendo suficiente en etapas iniciales, aunque según progresa se necesitará un tratamiento farmacológico.
En DM tipo 1 el uso de insulina será inevitable, pero la dieta y el ejercicio seguirán siendo partes centrales del manejo de la enfermedad.
Los cambios en el estilo de vida o la capacidad de autocontrol de la enfermedad requieren una educación sanitaria adecuada.
Dieta
Tanto si existe tratamiento farmacológico como si no, el paciente diabético debe mantener una alimentación sana y equilibrada que le permita conseguir y mantener unos niveles óptimos de glucosa y lípidos en sangre, normalizar la presión arterial y alcanzar un peso razonable y estable.
La dieta debe incluir raciones adecuadas de todos los grupos de alimentos que componen la pirámide nutricional. Interesará confeccionar una dieta individualizada, según el tipo de diabetes, las necesidades energéticas del paciente, su peso, su medicación (antidiabéticos orales, insulina, medicación para otras patologías, etc.), la presencia de enfermedades concomitantes (hipertensión, hiperlipidemias, etc.), sus preferencias alimentarias y su estilo de vida (práctica de ejercicio físico o actividad física habitual).
Es recomendable distribuir las comidas:
1)Paciente tratado solo con dieta o con dieta + antidiabéticos orales:
tres comidas al día.
2)Pacientes en tratamiento con insulina de acción intermedia: suelen necesitar tomar algún alimento dos o tres horas después de la administración de la insulina, ya que es entonces cuando esta alcanza su máximo efecto hipoglucemiante y principalmente a media mañana, ya que por la tarde la actividad de la insulina es escasa. Si se administra antes de la cena, entonces el paciente necesitará tomar algo antes de acostarse.
Medidas no farmacológicas
en la DM
3)Pacientes en tratamiento con insulina de acción rápida: se administra antes de cada comida, por lo que no sería necesario tomar alimento a media mañana y a media tarde.
Si se emplea medicación, especialmente insulina, es importante respetar los horarios de las comidas. En cualquier caso, las comidas no deben ser muy copiosas, para así evitar picos de glucemia posprandial. Es fundamental realizar un buen desayuno, ya que tras el ayuno nocturno los niveles de glucemia pueden ser muy bajos, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia.
La energía aportada debe distribuirse de tal manera que el 55-60% proceda de hidratos de carbono, el 15% de proteínas y menos del 30% de lípidos. De forma general hablamos de dietas ricas en verduras, legumbres, cereales integrales y frutas, bajas en grasas (dando preferencia a las grasas mono y poliinsaturadas y evitando grasas saturadas y trans), eligiendo pescados frente a carnes (que preferentemente serán de pollo, pavo, ternera o conejo), evitando quesos curados y embutidos, los lácteos mejor desnatados, la sal no está prohibida (su consumo no debe superar los 3 g/día), salvo en pacientes hipertensos o con nefropatía diabética y manteniendo una hidratación adecuada.
Los alimentos preferiblemente se cocinarán a la plancha, al horno, cocidos o al vapor, evitando fritos, salsas consistentes o rellenos.
Hidratos de carbono
Del 55-60% de la energía que tienen que proporcionar los hidratos de carbono a la dieta, menos del 15% deberían ser hidratos de carbono simples (o con un índice glucémico alto) y más del 40% hidratos de carbono de absorción lenta (o con un índice glucémico bajo). Los hidratos de carbono simples o con un índice glucémico alto producen un pico en la respuesta glucémica rápidamente, sería el tipo de hidratos de carbono que tendríamos que utilizar en situaciones de hipoglucemia para alcanzar rápidamente unos niveles de glucemia normales. Los hidratos de carbono con índice glucémico bajo
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Medidas no farmacológicas
en la DM
producen una respuesta más sostenida en el tiempo, liberan su energía lentamente al torrente sanguíneo y mantienen unos niveles de glucosa en sangre más estables.
A lo largo del día, los hidratos de carbono deberían repartirse de tal manera que el 30% del total se consumiesen en la mañana (desayuno ± media mañana), el 40% durante el mediodía-tarde (comida ± merienda) y el 30% restante por la noche (cena ± antes de acostarse).
Los pacientes con DM tipo 1 llevarán un control más estricto de los hidratos de carbono que consumen, que los pacientes con DM tipo 2, ya que tendrán que adecuar su ingesta a las pautas de administración de insulina.
Proteínas
En individuos diabéticos con una función renal normal no existe evidencia suficiente que sugiera que la ingesta habitual de proteína (15% del total) deba ser modificada. En pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica es recomendable reducir la ingesta proteica entre 0,8-1 g/kg/día en las etapas tempranas de la enfermedad y a 0,8 g/kg/día en etapas más avanzadas. Esta reducción parece mejorar la función renal del paciente.
Lípidos
La cantidad total de grasas en la dieta supondrá menos del 30% de la ingesta energética diaria, del que menos de un 10% debería proceder de grasas saturadas, y el resto, de grasas mono y poliinsaturadas. El colesterol debe limitarse a menos de 300 mg/día. Se debe reducir el consumo de carnes rojas, vísceras y embutidos.
Fibra
La fibra aporta volumen a la dieta y disminuye la digestión y absorción de hidratos de carbono, lo que ayuda a un mejor control de la glucemia.
La cantidad recomendada de fibra en diabéticos es de 25-30 g/día, preferiblemente de origen natural.
Medidas no farmacológicas
en la DM
Alimentos “aptos para diabéticos”
Son aquellos que tienen un contenido reducido de azúcar o ninguno, porque ha sido reemplazado por edulcorantes, principalmente fructosa y sorbitol. En este tipo de alimentos se tendrá que conocer no solo la cantidad de azúcar o edulcorante que contienen, sino también el total de hidratos de carbono y de grasas, fundamentalmente.
Suplementos dietéticos
La recomendación general es que los pacientes diabéticos cubran las necesidades generales diarias recomendadas de vitaminas y minerales con una dieta adecuada y equilibrada.
En la diabetes se produce un aumento del estrés oxidativo, por lo que se ha propuesto que el empleo de vitaminas antioxidantes E, C y carotenos puede resultar beneficioso.
Ejercicio
La práctica de ejercicio físico hace que las células musculares consuman glucosa y esto lleva a una disminución de la glucemia. El ejercicio, además, disminuye la resistencia insulínica, haciendo que las células respondan mejor a la acción de esta.
Por otro lado, el ejercicio ayuda a alcanzar y mantener un peso adecuado, a disminuir los valores de presión arterial y a mejorar las dislipemias, reduciendo el riesgo cardiovascular.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol, si forma parte de los hábitos del paciente y no existe contraindicación expresa, está permitido en pacientes diabéticos.
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Medidas no farmacológicas
en la DM
Fitoterapia
Existen numerosas especies que tradicionalmente se han empleado como hipoglucemiantes:
Goma guar(Cyamopsis tetragonobolus): inhibe la absorción intestinal de glucosa y de lípidos.
Algarrobo(Ceratonia siliqua): inhibe la absorción intestinal de glúcidos y lípidos.
Semillas de alholva(Trigonella foenum-graecum):tiene actividad secretagoga e hipolipemiante y reduce por tanto el colesterol total, LDL y triglicéridos sin modificar HDL. No debe emplearse en el embarazo/lactancia y puede producir efectos gastrointestinales leves.
Vainas de judía (Phaseolus vulgaris): hipoglucemiante, hipolipemiante, oxidante y diurético.
Canela: aumenta la sensibilidad de los adipocitos a la acción de la insulina, pero no se puede recomendar su uso a la espera de datos definitivos.
Otros: Coccinia indica, gingseng americano, Gymnema sylvestris, aloe vera, karela, Momordica charantia, travalera o nopal.
La recomendación general es correr, caminar, montar en bicicleta o nadar durante 30-60 minutos de 3-5 días a la semana. El tipo de ejercicio estará adaptado a la edad del paciente, su capacidad y preferencias.
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Autocontrol de la DM
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Se denomina autocontrol a la implicación activa del paciente en el proceso terapéutico de su enfermedad. En el caso de los pacientes diabéticos, el autocontrol permitirá realizar ajustes en su alimentación, ejercicio, e incluso en la medicación que emplean, con el fin de prevenir o retrasar la aparición de complicaciones asociadas y mejorar su calidad de vida. Dentro del autocontrol, son las actividades como los autoanálisis de los niveles de glucemia, glucosuria, controles de peso, de presión arterial, revisión del estado de los pies, etc., los más recomendados.
Control de la glucemia
La realización de controles de glucemia es importante para prevenir des- compensaciones, detectar hipoglucemias, comprobar si el tratamiento está siendo efectivo, realizar ajustes en el tratamiento y proporcionar información útil para la prevención de complicaciones.
La concentración de glucosa en sangre cambiará a lo largo del día. Durante la mayor parte del día, el paciente diabético tendrá que mantener una glucemia entre 72-126 mg/dl antes de las comidas y por debajo de 162 mg/dl después.
Para pacientes con DM tipo 1: práctica rutinaria y fundamental para hacer ajustes oportunos de las dosis de insulina.
Para pacientes con DM tipo 2: práctica de interés para valorar cómo los cambios en los hábitos y la medicación afectan a los niveles de glucemia y reforzar así la adquisición de estos hábitos saludables.
Se recomienda medir la glucemia:
Si aparecen síntomas de hipoglucemia: mareos, temblores, sudoración, escalofríos o confusión.
Si aparecen síntomas de hiperglucemia: somnolencia, visión borrosa, aumento de la sed y de la frecuencia urinaria.
Para aprender la forma en la que la comida, la actividad física y la medicación modifican los niveles de glucemia.
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Control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c)
Permite comprobar los niveles de glucosa a largo plazo, debiendo determinarse cada 3-6 meses. Da información sobre los niveles de glucemia en los 2-3 meses previos al análisis e indica la cantidad de glucosa transportada por los eritrocitos. Para la mayoría de personas, los niveles óptimos de HbA1c deberán estar por debajo del 6,5% y en personas con riesgo grave de hipoglucemia se recomiendan niveles por debajo del 7,5%.
En cualquier caso, se habla de un valor óptimo general del 7%.
Control de la glucosuria
Las determinaciones de glucosa en orina son menos exactas que las determinaciones en sangre, ya que no sirven para dar una idea general del control de la enfermedad.
Control de lípidos en sangre
Unos niveles adecuados de colesterol y triglicéridos ayudan a prevenir las complicaciones cardíacas y vasculares. Debería realizarse una analítica de lípidos una vez al año.
Los niveles de lípidos en sangre deben ser:
< 175 mg/dl. LDL < 100 mg/dl.
HDL > 39 mg/dl en hombres y > 46 mg/dl en mujeres. Triglicéridos no deben ser > 150 mg/dl.
Autocontrol de la DM
El control de la glucemia se realizará:
En diabéticos en tratamiento con dieta y ejercicio, bien controlados: 1 vez al mes. En diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales, bien controlados: 2 veces al mes. En diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales, mal controlados: 1 vez a la semana. En diabéticos en tratamiento con insulina: de 2 a 3 veces por semana.
Autocontrol de la DM
Control de proteínas en orina
La presencia de proteína en orina puede ser indicativa de la aparición de problemas renales y cardiovasculares. La microalbuminuria es la eliminación anormal de pequeñas cantidades de proteína por la orina. Una vez al año se deben comprobar los valores de creatina y microalbúmina en orina.
Control de cetonas
Las cetonas aparecen en orina cuando se supera una glucemia de 250 mg/dl.
La aparición de cetosis puede darse, sobre todo, en pacientes con DM tipo 1 en situaciones de enfermedad, traumatismo o estrés, que requieren de un aumento de los requerimientos de insulina. Se determinan en orina fácilmente a través de una tira reactiva.
Control de la presión arterial
Controlar y mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg disminuye el riesgo de padecer problemas cardíacos y vasculares. El control debe hacerse, al menos, cada 3 meses.
Control del peso
Conseguir un peso ideal y mantenerlo es un objetivo fundamental, especialmente en pacientes con DM tipo 2, siendo este un buen indicador del cumplimiento de la dieta.
En aquellos diabéticos con un peso normal, el control del peso debería realizarse una vez al mes. En pacientes con sobrepeso u obesidad, cada 15 días.
Revisiones dentales
Se realizarán dos veces al año para detectar la presencia de complicaciones como infección periodontal, inflamación de las encías, caries, xerostomía, candidiasis o liquen plano.
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Autocontrol de la DM
Las visitas al podólogo y al oftalmólogo de forma regular permiten asegurar que los síntomas de neuropatía periférica o retinopatía se detecten de forma temprana.
Revisiones oculares
Debe realizarse un estudio oftalmológico en el momento del diagnóstico y después anualmente para minimizar el riesgo de desarrollo de retinopatías.
Los pies
Los pies constituyen una de las partes del cuerpo que más problemas pueden originarle al diabético. Con el progreso de la enfermedad pueden verse afectadas la sensibilidad y la circulación, lo que aumenta el riesgo de padecer
heridas e infecciones que contribuyen a una disminución en la calidad de vida del paciente.
El pie diabético puede definirse como un grupo de síndromes que aparecen como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad (neuropatía, isquemia e infección) y que conducen a una ruptura tisular, a una disminución de la movilidad y a posibles amputaciones. Por tanto, los pies tendrán que revisarse metódicamente
para prevenir la aparición de lesiones; como mínimo se revisarán una vez por semana, aunque en pacientes con mayor riesgo las revisiones serán diarias.
Educación diabetológica
La educación se considera una parte fundamental en el cuidado de la diabetes. Ha demostrado ser la medida más eficaz para conseguir un control metabólico óptimo. El paciente diabético tiene que asumir una responsabilidad en el control diario de su enfermedad superior a la que asumen otros pacientes en otras patologías. Es por lo tanto fundamental que comprenda la enfermedad, cómo tratarla, que conozca la base de la terapia con insulina y su uso, los hábitos de vida más saludables, etc.
Autocontrol de la DM
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GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE LA DIABETES MELLITUS
Un programa de educación diabetológica podría dividirse en cuatros bloques educativos:
a) Conceptos generales: páncreas, insulina, diabetes, tipos de enfermedad.
b) Bases del tratamiento: alimentación, ejercicio, antidiabéticos.
c) Autocontrol: autoanálisis, adaptación al tratamiento, situaciones especiales.
d)Complicaciones a corto y a largo plazo.
El paciente tiene que conocer que una de las manifestaciones de la neuropatía diabética son las alteraciones sexuales. Los hombres pueden tener dificultades para mantener una erección completa (disfunción eréctil) y para eyacular. En las mujeres, los problemas pueden afectar a la respuesta sexual con una disminución de la libido y de la lubricación vaginal.
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Tratamiento farmacológico
de la DM
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El tratamiento del enfermo diabético está encaminado básicamente a conseguir el descenso de los niveles de glucemia hasta valores próximos a la normalidad, siempre que esto sea posible, ya que los estudios indican que el control glucémico se relaciona con una mayor supervivencia y menor incidencia de complicaciones derivadas. Aunque para cada paciente es preciso establecer unos objetivos concretos e individuales, adaptados a las características de cada paciente, de manera general los objetivos de tratamiento del paciente diabético deber estar orientados a lograr:
La ausencia de síntomas diabéticos, derivados de la hiperglucemia. La prevención de las complicaciones agudas.
La prevención de las complicaciones crónicas (macro y microangiopatía). La expectativa y calidad de vida de un individuo sin diabetes.
La disminución de hipoglucemias y síntomas asociados. El control de las enfermedades asociadas.
Mantener el peso adecuado.
En cuanto a los niveles de glucemia a alcanzar, estos deben ser más estrictos en las personas de menos edad puesto que tienen más posibilidades de desarrollar cualquiera de las complicaciones diabéticas.
En personas mayores de 75 años o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario, e incluso puede llegar a ser contraproducente, intentar alcanzar una normalidad glucémica estricta. Estos pacientes obtienen, para su calidad de vida, un mayor beneficio de pequeñas mejoras en el control glucémico.
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Tratamiento farmacológico
de la DM
Tipo Marcas Efecto (horas) Comentarios
Comienzo Máximo Duración
Insulina glulisina
Apidra®
(Sanofi
Aventis) 15 min 55 min 1,5-5
La insulina glulisina presenta la misma potencia que la insulina regular, pero tiene unos efectos más rápidos y menos duraderos.
Insulina
lispro Humalog
®
(Lilly) 15 min 0,5-1,2 2-5
Insulina biosintética de comienzo más rápido y duración más corta que la natural. Normal (soluble o regular) Humulina regular® (Lilly) Actrapid® Hm (Novo Nordisk) 0,5 0,5 1-3 1-3 5-7 8
Es la única en solución transparente (todas las demás son suspensiones translúcidas) y la única que puede administrarse en caso necesario, por vía iv. Los parámetros farmacocinéticos de las columnas precedentes corres- ponden, como todas las demás, a la vía sc. TE RM ED IA R áp id a
CUADRO I. TIPOS DE INSULINAS
(Continúa)
Además de las insulinas, el arsenal terapéutico cuenta con diferentes fármacos para el tratamiento de la DM que nos permiten actuar a distintos niveles. Tenemos por un lado medicamentos que disminuyen la producción hepática de glucosa, otros que actúan estimulando la liberación de insulina preformada en el páncreas, o los que mejoran la sensibilidad a la acción insulínica, o bien que actúan enlenteciendo la absorción de hidratos de carbono.
El fármaco de elección en DM tipo 1 es la insulina. También se requiere este tratamiento en pacientes embarazadas con diagnóstico de DMG y en caso de cetonuria intensa o glucemias ≥ 250 mg/dl.
En el caso de la DM tipo 2, el tipo de tratamiento indicado para cada paciente depende de ciertos factores, entre los que se incluyen la progresión de la enfermedad, la sensibilidad a la insulina, la aparición de hipoglucemia y si esta es fundamentalmente posprandrial, etc.
Los principios activos indicados para el tratamiento de la diabetes autorizados en España son:
26
(Continuación)
Tratamiento farmacológico
de la DM
Tipo Marcas Efecto (horas) Comentarios
Comienzo Máximo Duración
Insulina Aspart
Novorapid® (Novo Nordisk)
0,10-0,20 1-3 3-5 La insulina aspart es una variación molecular de la insulina humana, consistente en la sustitución del amino- ácido prolina, presente en la posición 28 de la cadena B, por ácido aspártico. Esta modificación no afecta a la actividad hormonal de la insulina [pero sí determina una menor capacidad para formar agregados moleculares (hexámeros) tras su administración subcutánea]. Insulina Lispro Protamina (NPL) Humalog basal® (Lilly)
1-2 4-8 18-24 Análogo de insulina de acción intermedia con perfil de acción muy similar al de la insulina NPH. Como las mezclas prefabricadas de insulina LisPro con NPH planteaban problemas de estabilidad, se ha estado investigando hasta conseguir este preparado de acción intermedia, que al mezclarse con la LisPro, ultrarápida, permite mezclas prefabricadas. Insulina NPH (isofánica) Humulina NPH® (Lilly) Insulatard® (Novo Nordisk) 1 1,5 2-8 4-12 18-20 24
Insulina retardada por adición de protamina y pequeñas cantidades de Zinc. Lleva también mezclada una pequeña proporción de insulina normal.
Insulina detemir Levemir® (Novo Nordisk En 1 ó 2 dosis diarias, estabilización en 2-3 dosis No. Meseta 6-8 h 24 en función de la dosis
Análogo de insulina humana, que se caracteriza por su unión a un ácido graso, el ácido mirístico que se une a receptores presentes en la albúmina de forma reversible, lo que lentifica su absorción y prolonga su acción. Insulina glargina Lantus® (Sanofi Aventis) En 1 dosis diaria, estabilización 2-4 días después No. Meseta 5-18 h
18-24 Análogo de la insulina humana, forma microprecipitados a pH fisiológico, tras su administración subcutánea libera lenta y continuamente insulina, facilitando la posología. Le nt a In te rm ed ia Rá pi da
Tratamiento farmacológico
de la DM
2. Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena:
Biguanidas: Principio
activo comercialNombre Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD Dosis máxima Duración (h) Metformina
Dianben® Metformina
EFG 850 850 2.000 2.550 12
Tiazolidindionas (glitazonas):
Principio activo comercialNombre Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD Dosis máxima
Rosiglitazona Avandia® 4 y 8 4 6 8
Pioglitazona Actos ®
Glusin® 15 y 30 15 30 45
CUADRO II. INSULINAS BIFÁSICAS
Marcas Tipo % Insulina rápida intermedia% Insulina efecto (h)Comienzo Período de efecto máximo (h) Duración total (h) Humulina® (Lilly) 30:70 30 70 0,5 1 a 8 14 Humalog® (Lilly) 25 25 75 0,25 0,5-1,2 15 50 50 50 0,25 0,5-1,2 15 Mixtard® (Novo Nordisk) 30 30 70 0,5 2 a 8 24 30 Innolet 30 70 0,5 2 a 8 24 Novomix® (Novo Nordisk) 30:70 30 70 0,15-0,3 1 a 4 24 50:50 50 50 0,10 1 a 4 14-24 70:30 70 30 0,10 1 a 4 14-24
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Tratamiento farmacológico
de la DM
3. Aumento de la secreción/liberación de insulina endógena:
Sulfonilureas: Principio
activo comercialNombre Presentación(mg/comp) Dosis inicial (mg) (mg)DDD Dosis máxima (mg) Duración (h) Eliminación urinaria (%) Clorpropamida Diabinese® 250 125 375 500 24–72 90 Glibenclamida Daonil ® Euglucón® Glucolón® 5 2,5 10 15 18–24 50 Glipizida Minodiab® 5 2,5-5 30 16–24 70–80 Gliclazida, (liberación prolongada) Uni Diamicrón® Gliclazida EFG 30 30 60 320 60-70 Gliquidona Glurenor® 30 15-30 60 120 18 <5 Glisentida Staticum® 5 2,5-5 10 20 16–24 20 Glimepirida Amaryl ® Glimepirida EFG 1,2 y 4 1 2 8 12–24 60
Metiglinidas (glinidas) y análogos: Principio
activo comercialNombre Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) (mg)DDD Dosis máxima(mg) Duración (h) Nateglinida Starlix® 60,120 y 180 180 360 360 4 Repaglinida NovonormPrandin®® 0,5, 1 y 2 1,5 4 16 4
Incretinomiméticos:
Análogos del GLP-1 (péptido análogo al glucagón-1)
Principio activo comercialNombre Presentación (mcg/iny) Dosis inicial (mcg) (mcg)DDD Dosis máxima(mcg)
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Tratamiento farmacológico
de la DM
4. Reducción de la adsorción digestiva de glucosa
Inhibidores de las α-glucosidasas:
Principio activo comercialNombre Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) Dosis máxima(mg) (mg)DDD Acarbosa Acarbosa EFGGlucobay®
Glumida®
50 y 100 150 600 300
Miglitol DiastabolPlumarol®® 50 y 100 150 300 300
Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4)
Principio activo Nombre comercial Presentación (mg/comp) Dosis inicial (mg) DDD (mg) Dosis máx ima(mg) Sitagliptina Januvia® Tesavel® Xelevia® 50 y 100 100 100 100 Vildagliptina Galvus® Jalra® 50 50 50 100
Algoritmo de manejo terapéutico DM: Modificada de Consenso ADA/EASD 2008.
Añadir sulfonilureas Añadir glitazonas Añadir insulina nocturna
Añadir glitazonas Añadir Insulina nocturna Añadir sulfonilureas Insulina (dosis múltiples)
Insulina (dosis múltiples) + Metformina +/- Glitazona
HbA1c ≥ 6,5%
HbA1c ≥ 7,5% HbA1c ≥ 7,5% HbA1c ≥ 7,5%
HbA1c ≥ 7,5%
Cambios en el estilo de vida + Metformina
Más información en la Guía Farmacoterapéutica de la Diabetes Mellitus y en BOT Plus.
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Diabetes en el anciano
La mitad de las personas con DM tipo 2 son mayores de 65 años. Se prevé que este número vaya en aumento, como consecuencia del continuo envejecimiento poblacional y del cambio en nuestros estilos de vida. La dieta deberá ser variada y equilibrada, con unos aportes nutritivos y energéticos similares a los que recibiría un anciano no diabético. No se recomiendan dietas hipocalóricas, a menos que el paciente sea obeso, ya que se correría el riesgo de perder masa magra. Los suplementos de vitaminas pueden ser recomendables, especialmente en aquellos casos en los que las comidas puedan ser escasas.
La metformina es el fármaco de elección en ancianos obesos ya que ayuda a reducir peso a la vez que aumenta la sensibilidad a la insulina. La edad no parece aumentar el riesgo de producir acidosis láctica en mayor medida.
Las sulfonilureas deberían considerarse como fármacos de primera elección en
ancianos delgados.
El riesgo de hipoglucemia es menor con la Tolbutamida, la Glicazida y la Glipizida.
Finalmente, a la hora de utilizarinsulinas se prefieren insulinas premezcladas y en dispositivos autoinyectores, para facilitar su manipulación y uso y se prefieren pautas de administración de 1-2 inyecciones al día, para facilitar el cumplimiento. Hay que tener en cuenta factores como la destreza y los problemas visuales.
Niños y adolescentes diabéticos
La diabetes es la enfermedad metabólica más común en niños y adolescentes. A la DM tipo 1 se le ha llamado de forma tradicional diabetes juvenil, ya que aparece en los primeros 10-15 años de vida.
El diagnóstico de la DM tipo 1 se realiza en base a los signos y a los síntomas típicos de la enfermedad (polifagia, poliuria, polidipsia, hiperglucemia, glucosuria, pérdida de peso, etc.). Los niños con DM tipo 1 no suelen presentar sobrepeso y habitual-mente pierden peso en las semanas previas al diagnóstico de la enfermedad.
Situaciones especiales
en la DM
Situaciones especiales
en la DM
Sin embargo, es cada vez mayor el número de niños y jóvenes a los que se diagnostica DM tipo 2, posiblemente debido a la vida sedentaria y el sobrepeso infantil. Los niños con DM tipo 2 presentan, como rasgo más característico, el sobrepeso u obesidad. También suelen presentar glucosuria pero no presentan ni cetonuria, ni poliuria ni polidipsia, y prácticamente no experimentan pérdida de peso en las semanas previas al diagnóstico. Los niños con DM tipo 2 es habitual que presenten parches oscuros y brillantes entre los dedos de las manos y los pies y el la parte posterior del cuello (acanthosis nigricans).
La pubertadparece desempeñar un papel importante en el desarrollo de DM tipo 2, ya que durante la pubertad aumenta la resistencia a la acción de la insulina. Se piensa que tanto las hormonas sexuales como la hormona de crecimiento puedan tener un papel en esto.
El objetivo del tratamiento de la diabetes durante la infancia y la adolescencia será mantener unos niveles normales de glucemia y de HbA1c, controlar enfermedades como la hipertensión o la hiperlipidemia, de tal modo que se disminuya el riesgo de desarrollar complicaciones agudas o crónicas asociadas a la enfermedad.
La valoración del crecimiento normal lineal y una ganancia adecuada de peso son muy buenos indicadores de la salud en general de niños y adolescentes diabéticos y pueden servir como marcadores de control metabólico.
La complicación más frecuente (y también la que más preocupa a los padres)
de la diabetes durante la infancia y la adolescencia es la hipoglucemia.
Su clínica puede ser muy variada; puede ser asintomática, presentarse con tem- blores, sudoración, somnolencia, sensación de hambre, nerviosismo, cefalea, etc. El tratamiento se haría con la administración de glucosa de absorción inmediata (azúcar, caramelos, zumos de frutas, etc.), a no ser que haya pérdida de conciencia, en ese caso se administraría glucagón (en niños menores de 6-8 años o con peso inferior a 25 kg: 0,5 mg, y en mayores: 1 mg).
32
Se debe recomendar la realización de ejercicio físico regular y la participación en deportes de equipo que contribuyen al bienestar físico y psicosocial, además del control metabólico.
En la DM tipo 2 se iniciará el tratamiento con un antidiabético oral (el único con uso autorizado en niños es la metformina). Si la monoterapia no es eficaz, la mayoría de los especialistas añaden insulina, si bien algunos optan por añadir previamente una sulfonilurea.
Niños menores de 1 año: la respuesta atípica a una crisis hipoglucémica en los niños de esta edad, junto con la incapacidad de comunicación, hace que esta etapa sea especialmente estresante para los padres. El riesgo de hipoglucemia grave es mayor. El desarrollo cerebral aún no se ha completado, por lo que las consecuencias de una hipoglucemia pueden ser mucho más serias que en niños mayores.
Niños de 1-3 años: la hipoglucemia sigue siendo la
principal preocupación, especialmente cuando el niño se niega a comer. A estas edades distinguir entre una rabieta normal o una crisis hipoglucémica resulta fundamental, por lo que los padres deben saber cómo realizar medidas de glucemia.
Niños en edad preescolar y escolar (3-7 años): los niños ya pueden empezar a participar en la realización de tareas relacionadas con la diabetes, como por ejemplo controles de glucemia, o ayudar a hacer registros de las lecturas.
Niños en edad escolar (8-11 años):el diagnóstico de la enfermedad a esta edad está asociado con la aparición de síntomas leves de depresión y ansiedad que suelen resolverse a corto plazo. Pueden empezar a asumir un mayor control y responsabilidad
sobre su enfermedad empezando a utilizar insulina o a realizar tests de glucemia de forma independiente.
Situaciones especiales
en la DM
Situaciones especiales
en la DM
Adolescentes: el adolescente prácticamente puede desempeñar el cuidado total de su enfermedad, si bien los padres supervisarán los ajustes de las dosis de insulina.
Diabetes pregestacional y diabetes gestacional
La diabetes es una enfermedad que durante el embarazo está asociada a una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto. La aparición de lesiones en el parto, malformaciones congénitas (cardíacas y del SNC), macrosomía (bebés con excesivo
tamaño/peso), distocia del hombro (retención de los hombros después de la salida de la cabeza durante el parto), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hipertrofia cardíaca, encefalopatía neonatal, policitemia, distrés respiratorio, aborto espontáneo, preeclampsia, partos prematuros, mortalidad perinatal y problemas de adaptación posnatal (como la hipoglucemia neonatal) son más comunes en la diabetes.
Las mujeres diabéticas deberían intentar mantener niveles de glucemia en ayunas de entre 63-106 mg/dl y por debajo de 140 mg/dl, una hora después de la ingesta de alimento, durante todo el embarazo. Los niveles de HbA1c deben permanecer por debajo de 6,1%.
Hay que tener en cuenta que las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden descontrolar los niveles de glucemia.
Las mujeres diabéticas que estén planeando un embarazo deberían tomar un suplemento de ácido fólico (5 mg/día) hasta la semana 12 de gestación para reducir el riesgo de defectos en el tubo neural del feto.
Las complicaciones, en su mayoría, vienen dadas por el crecimiento del bebé. Si el crecimiento es normal, al completar la semana 38 de embarazo se debería ofrecer a la embarazada la opción de inducir el parto o la realización de cesárea.
Un buen control glucémico antes de la concepción y durante todo el embarazo reducirá el riesgo de complicaciones.
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Situaciones especiales
en la DM
Lactancia
En el caso de mujeres con diabetes tipo 2, podrán continuar su tratamiento con Metformina o Glibenclamida mientras estén dando el pecho, pero deberían evitar otros antidiabéticos orales durante la lactancia.
Diabético viajero
Tener diabetes no es una limitación para viajar, pero sí habrá que tomar algunas medidas:
Antes del viaje: la preparación dependerá del tipo de viaje; cambio de zona horaria, gastronomía local, si se va a realizar más actividad física de lo habitual; si fueran necesarias vacunas, deben administrarse unas semanas antes para evitar posibles reacciones que pudiesen afectar al control glucémico, etc. Viajar con un informe médico o identificativo que incluya el tratamiento, alergias conocidas e incluso el material necesario para hacer un buen control de la enfermedad.
Es útil aprender o llevar escritas frases básicas como “soy diabético”, “necesito un médico” o “necesito azúcar” en inglés o en el idioma del país de destino.
Si hay cambios horarios, se recomienda mantener el horario de salida durante todo el viaje y reajustar horarios la mañana siguiente a la llegada al destino.
Durante el viaje: es importante llevar siempre como equipaje de mano, y por lo tanto no facturar, toda la medicación y materiales necesarios (insulina, hipoglucemiantes orales, jeringuillas, lancetas, tiras reactivas, glucómetro, pilas de recambios, etc.). Para evitar problemas en los controles, se recomienda tener a mano información médica que justifique que lo que se lleva a bordo es para tratar la enfermedad.
Es también fundamental llevar siempre algún alimento encima: fruta, zumos, caramelos, etc., y en el caso de utilizar insulina, llevar también glucagón por si sobreviniese una hipoglucemia.
Situaciones especiales
en la DM
En el destino: es importante comprobar la glucemia tan pronto como se llegue al destino.
La realización de medidas de glucemia debería ser similar a la realizada de forma habitual.
En caso de viajes largos: es recomendable mantener el reloj en la hora local y tomar las comidas y la medicación según esta. Una vez en el destino, se reajustarían los horarios a partir de la mañana después de la llegada.
La ropa y el calzado utilizado tendrán que ser cómodos y acordes al clima y a las actividades que se vayan a realizar. No es recomendable caminar descalzo y habrá que revisar los pies cada día buscando ampollas, cortes, hinchazón, arañazos, etc. Al menor signo de infección o inflamación, habría que avisar a un médico.
Con la colaboración de:
Plan Estratégico para el Desarrollo de la
ATENCIÓN FARMACÉUTICA´10
GUÍA FARMACOTERADE LA DIABETES MELLITUSPÉUTICA
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Criterios de utilización de antidiabéticos orales
Los antidiabéticos orales presentan mecanismos de acción diferentes que inciden sobre diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. El tratamiento de los pacientes con DM tipo 2 depende de varios factores que influyen sobre el fármaco a usar: progresión de la enfermedad, sensibilidad a la insulina, hipoglucemias, hiperglucemia posprandial, etc.
En el algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2 consensuado entre la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, se prioriza la utilización de insulina en lugar de un tercer antidiabético oral, entre otras novedades, como la recomendación de comenzar con la modificación de los hábitos y la administración de metformina desde el principio, aunque el paciente no tenga sobrepeso, que no es lo habitual.
Aunque los criterios de utilización de antidiabéticos orales no son uniformes, en general se emplea un criterio escalonado, como el siguiente:
Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y el ejercicio y presentan normopeso o ligero sobrepeso: se inicia el tratamiento con sulfonilureas. Se comienza con dosis bajas, aumentándolas gradualmente con controles semanales, hasta conseguir niveles óptimos. Actualmente puede recurrirse a las meglitinidas o iniciarse monoterapia con glitazonas.
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Servicio de Dispensación
de ADO
Definición
Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente.
Pacientes con DM tipo 2 en los que es insuficiente el control de la dieta y ejercicio y presentan sobrepeso: son candidatos al tratamiento con
Met-formina.
Pacientes en los que la monoterapia es insuficiente: puede ensayarse el tratamiento combinado antes de iniciar la insulinoterapia, utilizando fármacos con mecanismos hipoglucemiantes complementarios. Pueden ensayarse varias combinaciones:
• Inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) + Metformina, tiazolidinodionas o sulfonilureas: facilitan el control glucémico en aquellos pacientes mal controlados con antidiabéticos orales convencionales. Tienen un riesgo bajo de hipoglucemia y escasa incidencia sobre el peso de los pacientes.
• Sulfonilurea + Metformina: mecanismos de acción sinérgicos: más del 50% de los pacientes no controlados con dosis altas de sulfonilurea mejoran con la adición de metformina. La terapia combinada debe administrarse durante unos 6 meses. Si no se consiguen los objetivos deseados, se debe añadir o sustituir por insulina.
• Sulfonilurea + tiazolidinodionas: los estudios realizados demuestran una eficacia similar a la asociación anterior.
• Repaglinida + Metformina: la adición de repaglinida al tratamiento con metformina es altamente eficaz en sujetos no controlados.
• Antidiabético oral + insulina (o exenatida): pacientes con requerimientos no elevados de insulina se pueden beneficiar. La exenatida facilita la reducción del peso de los pacientes, mientras que las insulinas tienden a incrementarlo. Esto debe ser considerado en pacientes obesos o con claras tendencias al sobrepeso.
Servicio de Dispensación
de ADO
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Servicio de Dispensación
de ADO
Metodología básica para el Servicio de Dispensación
Ante la solicitud de Dispensación de medicamentos ADO, el farmacéutico en el diálogo con el paciente puede utilizar alguna de las siguientes cuestiones de acuerdo a sus características personales o ámbito de actuación:
1. ¿Para quién es?
Recuerde preguntar a la persona que solicita el medicamento si el tratamiento es para él mismo o si el paciente es otro, en cuyo caso ha de asegurarse de que la información adecuada sobre el tratamiento llegue hasta su destinatario final. Entre las combinaciones más utilizadas:
Insulina (o exenatida) + sulfonilurea: para que sea eficaz es imprescindible una secreción endógena de insulina. Se consigue una reducción de las dosis de insulina y de los niveles de insulina circulante. En general, con la terapia combinada se puede conseguir un mejor control que con insulina sola, pero no es tan bueno como intensificar el tratamiento de insulina.
Insulina (o exenatida) + Metformina: esta asociación puede ser eficaz en pacientes mal controlados con insulina sola, después de un fracaso con
sufonilureas. Además, la metformina no agrava la hiperinsulinemia. Insulina + metiglinida: existen estudios en los que se ha comprobado la eficacia de la combinación de una metiglinida con la inyección nocturna de insulina.
Pacientes con glucemias posprandiales elevadas: los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4, los de las α-glucosidasas y las metiglinidas son especialmente indicados en este tipo de pacientes, atendiendo a su mecanismo de acción. ¿Quién es el paciente? • • •
Servicio de Dispensación
de ADO
2. ¿Es la primera vez que lo toma?
Recuerde preguntar al paciente si se trata de una Dispen- sación repetida, continuación de tratamiento, o bien si es la primera vez que lo va a utilizar, con el fin de ofrecerle toda la información necesaria.
¿Es la primera vez que lo va a tomar?
En caso de tratarse de un tratamiento de inicio, recuerde preguntar:
3. ¿Sabe para qué es o para qué lo va a usar?
No olvide cerciorarse de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qué patología o síntomas está tomando el medicamento.
El paciente debe saber para qué va a utilizar el medicamento que le han prescrito. En el caso de los hipoglucemiantes debe conocer el nombre del medicamento, qué son los ADO, su acción disminuyendo el contenido en glucosa de la sangre. Se le explicará el papel de la glucosa en el organismo y la importancia de su control para prevenir las complicaciones, por ejemplo.
¿Sabe para qué es?
4. ¿Sabe cuánto ha de usar?
No olvide ofrecer al paciente la información necesaria sobre pauta posológica y dosis del ADO, con el objetivo de que siga adecuadamente el tratamiento, sobre todo en caso de que el paciente no recuerde las instrucciones del médico/enfermera.
Es conveniente recordar que el tratamiento, inicialmente y en general, es indefinido, salvo que el médico modifique la dosificación o se alcancen los objetivos terapéuticos, considerando que se puede mantener el tratamiento de la DM con un estilo de vida saludable. Se insistirá al paciente en que en ningún caso puede hacer modificaciones en dosis o pautas.
¿Sabe cuánto y cómo tomarlo?
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Servicio de Dispensación
de ADO
6. ¿Sabe cómo lo va a usar?
No olvide que debe ofrecer al paciente toda la información necesaria para que manipule y conserve de forma adecuada el medicamento para que se adecue a las normas de correcta administración/manipulación del ADO.
En caso de tratarse de un tratamiento crónico, recuerde preguntar:
7. ¿Le han cambiado algo: el medicamento, la pauta, la dosis, etc.?
Una respuesta afirmativa señala la necesidad de seguir el procedimiento establecido para la primera Dis- pensación.
8. ¿Cómo le va? ¿Presenta algún problema?
Esta pregunta da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepción que él mismo tiene sobre la efectividad (mejoría y control de la enfermedad o empeoramiento) o seguridad del tratamiento (aparición o no de efectos adversos relacionados con el medicamento).
5. ¿Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar?
No olvide ofrecer al paciente toda la información necesaria para que cumpla correctamente y se adhiera al tratamiento de acuerdo con la prescripción del médico, sin suspenderlo sin consulta previa.
¿Sabe durante cuánto tiempo? ¿Sabe qué hacer
en caso de olvido, cómo conservarlo, manipularlo?
¿Le han cambiado algo?
¿Le va bien? ¿Nota algo extraño?
Servicio de Dispensación
de ADO
¿Hay una situación que impida la Dispensación?
¿Quién es el paciente?
¿Es la primera vez que lo va a tomar?
¿Sabe para qué es?
¿Sabe cómo tomarlo?
NO
¿Le han cambiado algo?
Pauta posológica Medicamento
¿Le va bien? ¿Nota algo extraño?
Pauta posológica
Posibles reacciones adversas, parámetros biológicos
¿Sabe cuándo? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Sabe qué hacer en caso de olvido, cómo conservarlo,
manipularlo? SÍ PE RC EP CI Ó N S EG U RI D A D Y E FE CT IV ID A D Indicación PROCESO DE USO PREGUNTAS BÁSICAS EN RESUMEN
:
42
Servicio de Dispensación
de ADO
Consideraciones a destacar que puedan impedir la Dispensación de ADO
Contraindicaciones
Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas
Inhibidores de α-glicosidasa Incretinas Insuficiencia renal -Alergia, intolerancia, principio activo
o excipiente A galactosa tiazidasy
agentes yodados de contraste Alteraciones gastrointestinales graves - - - -Diabetes tipo 1 - - - -Antecedentes de pancreatitis - - - -Insuficiencia hepática severa, alcoholismo o cirrosis - -Cetoacidosis diabética, con o sin coma -Enfermedad cardíaca o respiratoria - -infarto de miocardio reciente, shock - -
-43
Servicio de Dispensación
de ADO
Interacciones
Interacciones de GRUPO
Son interacciones farmacodinámicas que pueden afectar al control de glucosa por producir hipoglucemia, hiperglucemia, ambas, o disminución de tolerancia a la glucosa.
Fármaco Efecto Comentario
Alcohol Hipoglucemia Evitar beber alcohol en exceso, tanto de forma aguda como crónica: - Junto a las Biguanidas puede desencadenar acidosis láctica. - Con Clorpropamida puede dar lugar a hipoglucemia grave y efecto antabus. Anabolizantes Disminución de la tolerancia
a la glucosa Estudiada con insulina, pero con resto de antidiabéticos se esperan efectos similares.
IECA, ARA II, ß-bloqueantes Hipoglucemia. Disminución de algunos signos de hipoglucemia (taquicardia); la sudoración que puede ser incrementada
Principalmente con no-cardioselectivos. Sustituir por Acebutol o Celiprolol. Bortezomib Hipoglucemia/Hiperglucemia Efecto descrito por fabricante
de Bortezomib.
Disopiramida Hipoglucemia Disopiramida por sí sola es capaz de producir hipoglucemia Diuréticos tiazídicos y similares Hiperglucemia Dosis dependiente. Suele ser más
frecuente con dosis altas de diurético y durante los dos primeros meses. Glucocorticoides (sistémicos) Hiperglucemia
IMAO Hipoglucemia En algunos pacientes puede suponer una mejora en el control de la glucemia. Moclobemida parece no interaccionar.
Lanreótido/Octreotido Hipoglucemia/Hiperglucemia Los efectos son diferentes dependiendo de si el paciente tiene reservas de insulina o no. Orlistat Hipoglucemia Teórica, se desconoce mecanismo
de acción. Evitar con Acarbosa.
Biguanidas
Cimetidina Riesgo de acidosis láctica
Ketotifeno Trombocitopenia Relevancia clínica aún no está clara. Emplear antihistamínico alternativo. Medios de contraste yodados
parenterales Riesgo de acidosis láctica Suspender Metformina 48 horas antes y hasta 48 horas después de la exploración con el contraste yodado. Evaluar la función renal antes de la reanudación del tratamiento con Metformina. Amplia evidencia/
Evitar
Evidencia menor/
44
Servicio de Dispensación
de ADO
Fármaco Efecto Comentario Sulfonilureas
Ácido acetilsalicílico Hipoglucemia A dosis altas de ácido acetilsalicílico. Sustituir por otro AINE.
Bosentan Reducción o pérdida de la actividad terapéutica de ambos. Riesgo de toxicidad hepática
Solo con Glibenclamida. Fabricante recomienda evitar.
Glitazonas
AINE Retención de fluidos Extremar precaución en insuficiencia cardíaca.
Gemfibrocilo Hipoglucemia Rifampicina Hiperglucemia
Inhibidores de la Dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4): Gliptinas
No descritas interacciones clínicamente significativas
Incretinas: Exenatida
Enlentece el vaciamiento gástrico. Los medicamentos susceptibles de degradación gástrica y que son formulados con cubiertas gastrorresistentes, deben ser administrados al menos 1 hora antes ó 4 ó más horas después de la inyección de Exenatida.
Anticoagulantes orales Aumento del INR, episodios
hemorrágicos Monitorizar INR.
Meglitinidas:
Son sustratos mayores del CYP2C9 (Nateglinida) y CYP2C8 (Repaglinida) y menores del CYP3A4. Considerar posibles interacciones con inhibidores o inductores enzimáticos.
Gemfibrocilo Hipoglucemia Evitar asociación con Repaglinida. Monitorizar glucemia con Nateglinida. Trimetoprim Hipoglucemia Aunque la relevancia clínica aún no
está clara, el fabricante recomienda evitar asociación con Repaglinida.
Inhibidores de la α-Glucosidasa
Adsorbentes intestinales (carbón activado), enzimas digestivas (amilasa, pancreatina)
Posible disminución de los efectos
antidiabéticos Teórica. Evitar asociación. Digoxina Posible disminución de las
concentraciones de Digoxina y de su efecto
Principalmente con Acarbosa. Especial precaución al inicio del tratamiento antidiabético. Neomicina Aumento de molestias GI
(flatulencia, diarrea) Resinas de intercambio iónico
(Colestiramina) Posible potenciación de efecto de Acarbosa Precaución si se interrumpen ambos tratamientos a la vez (incremento de insulina).
Consideraciones a destacar respecto al proceso de uso de los ADO
Cuánto Durante Cuándo
Grupo Farmacológico Medicamento Dosis inicial mg/día Dosis máxima mg/día Sulfonilureas Clorpropamida 125 500 24–72
30 minutos antes o durante la comida Glibenclamida 2,5 15 18–24 Glipizida 2,5-5 30 16–24 Glicazida 40 320 10–20 Gliquidona 15-30 120 18 Glisentida 2,5-5 20 16–24 Glimepirida 1 8 12–24
Biguanidas Metformina 850 2.550 3-4 Durante o después de las comidas
Inhibidores α-glucosidasa
Acarbosa 150 600 4 Al inicio de las comidas, con un
vaso de agua o masticarlos con los primeros bocados
de alimento
Miglitol 150 300 4
Glinidas Repaglinida 0,5-1 16 4-6 15 minutos antes de la comida
Nateglinida 30-60 180 4-6
Glitazonas Rosiglitazona 4 8 12-24 en cualquier momento En una o varias tomas,
de la comida
Pioglitazona 15 45 18-24
Inhibidores de la DPP-4
Sitagliptina 100 100 - Inmediatamente antes
de las comidas principales
Vildagliptina 50 100
-Análogos GLP-1 Exenatida 10 mcg 20 mcg - 60 minutos antes de las dos comidas
Servicio de Dispensación
de ADO
46
Servicio de Dispensación
de ADO
Consideraciones a destacar respecto a la efectividad y seguridad de ADO
Principales efectos adversos Principales
efectos
adversos Biguanidas SU Glinidas Glitazonas Gliptinas
Inhibidores de α-glicosidasa Incretinas Hipoglucemia - - -Aumento de peso - - - -Pérdida de peso - - - -Alteraciones
GI - Dosis, tiempo y dieta
dependientes
SNC -
-Hemáticas - - -
-Otros Acidosis láctica cutáneoRash
S. seudo-gripal S. coronario Edema Hepatotoxicidad Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia Edema Mialgias, artralgias, nasofaringitis. Hepatotoxicidad Infecciones urinarias y de vías respiratorias altas Pancreatitis aguda y reacción anafiláctica.
Controles generales de la evolución del tratamiento
Controles e indicadores de efectividad:
• Valor de glucosa capilar y hemoglobina glicosilada (HbA1c).
• Valor de creatina y microalbúmina.
• Ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia. Controles e indicadores de seguridad:
• Riesgo de hipoglucemias, sobre todo si presenta alteración renal.
• Riesgo de hiperglucemias.
