RESUMEN
Objetivos: El objetivo del trabajo es presentar los resulta-dos clínicos y la repercusión laboral del tratamiento quirúr-gico de la tenosinovitis de De Quervain.
Material y métodos: Se estudiaron retrospectivamente 93 pacientes con tenosinovitis de De Quervain tratados quirúrgi-camente, entre los años 2004 y 2007, con un seguimiento medio de 17 meses y mínimo de 1 año. La edad media era 38 años (21-59 años) y el 75% eran mujeres. En el 69% se afectó la muñeca dominante. En el 92% el test de Finkelstein fue positivo y el 40% recibieron infiltraciones de corticoides previas a la cirugía. Se valoraron las complicaciones, reinter-venciones, resultado funcional y reincorporación laboral. Resultados: La recuperación completa se consiguió en el 96% de los pacientes. El 7% presentaron recaídas y el 38% complicaciones, de las que 12 casos necesitaron una rein-tervención. El 97% de los pacientes se reincorporaron a su puesto de trabajo con el mismo nivel de actividad, a los 97 dias de media (rango, 21-330 dias). Tres pacientes presen-taban secuelas incapacitantes que les obligaron a cambiar su puesto de trabajo por uno de menor demanda funcional o con restricciones de hasta el 33%, tras su paso por tribu-nal médico de valoración de incapacidades.
Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De Quervain presenta unos resultados clínico-laborales a medio plazo satisfactorios. Los pacientes tratados preopera-toriamente con infiltraciones tuvieron menor número de com-plicaciones, reintervenciones y recaídas y los que presenta-ban variantes anatómicas se asociaron con peor evolución. Palabras clave:
Tenovaginitis, tenosinovitis, de Quervain, tratamiento qui-rúrgico.
ABSTRACT
Objective: A presentation is made of the clinical results and occupational repercussions of the surgical manage-ment of De Quervain’s tenosynovitis.
Material and methods: A retrospective study was made of 93 patients with De Quervain’s tenosynovitis subjected to surgical treatment between 2004-2007, and with a mean follow-up of 17 months (minimum 1 year). The me-an patient age was 38 years (rme-ange 21-59), me-and 75% we-re women. The dominant wrist was affected in 69% of ca-ses. The Finkelstein test proved positive in 92% of cases, and 40% received corticoid infiltrations prior to surgery. An evaluation was made of the complications, reinterven-tions, functional outcome and occupational reinsertion. Results: Complete recovery was recorded in 96% of the pa-tients. Relapses were recorded in 7% of cases, complications in 38%, and reintervention proved necessary in 12 patients. A full 97% of the patients were able to return to work with the same level of activity, after an average of 97 days (range 21-330 days). Three patients suffered disabling sequelae re-quiring a change in workplace to an occupation with lesser functional demands or with restrictions of up to 33%, follo-wing the evaluation of disability by a medical board. Conclusions: The surgical management of De Quervain’s tenosynovitis offers satisfactory clinical-occupational re-sults over the middle term. Patients subjected to preope-rative infiltration had fewer complications, reinterventions and relapses, while those with anatomical variants showed a poorer course.
Key words:
Tenovaginitis, tenosynovitis, De Quervain, surgical treat-ment.
Tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis
estenosante de De Quervain
Surgical treatment of De Quervain´s stenosing tendovaginitis
Arroyo J., Delgado P. J., Fuentes A., Abad J. M.
Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior Hospital FREMAP. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda. Madrid
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (2): 88-93
Correspondencia:
P. J. Delgado Serrano Hospital FREMAP
Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid) [email protected]
INTRODUCCIÓN
La tendinitis del borde radial de la muñeca ha recibido diversas denominaciones, tales como es-tiloiditis radial o esguince de las lavanderas (Gray, 1893), pero fue Fritz De Quervain (1868-1940) en 1895 el primero en definir la tenosino-vitis estenosante del primer compartimento ex-tensor de la muñeca que recibe su nombre (1).
El primer compartimento dorsal del carpo está formado por un túnel osteofibroso por el que transcurren los tendones de los músculos
abduc-tor pollicis longus (APL) y extensor pollicis bre-vis (EPB). La realización de actividades que
im-pliquen movimientos repetitivos en abducción del primer dedo produce fuerzas de fricción sobre el retináculo dorsal que condicionan su engrosa-miento y el consecuente estrechaengrosa-miento del com-partimento subyacente. En su estudio inicial de cinco casos, De Quervain describió la ausencia de inflamación de la sinovial tendinosa de los pa-cientes, en los que apreciaba la existencia de un engrosamiento estenosante del retináculo (1). Es-te hallazgo ha sido posEs-teriormenEs-te confirmado por otros autores (2), por lo que el término más apropiado para definir este proceso sería el de te-novaginitis estenosante más que el de tendinitis.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor e infla-mación en la cara dorso-radial de la muñeca que aumenta con los movimientos del pulgar. Es un trastorno frecuente y se ha asociado con la realiza-ción de movimientos repetitivos, por lo que es im-portante su relación con la actividad profesional. El tratamiento inicial debe ser conservador me-diante férulas e infiltraciones de corticosteroides del primer compartimiento dorsal, reservándose la liberación quirúrgica para los casos que no mejo-ran con el tratamiento conservador.
El objetivo del presente estudio es valorar los resultados clínicos y la repercusión laboral del tratamiento quirúrgico de la tenosinovitis de De Quervain en pacientes en edad laboral activa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 93 pa-cientes diagnosticados de tenosinovitis del primer compartimento extensor intervenidos quirúrgica-mente entre junio de 2004 y enero de 2007, con
un seguimiento medio de 17 meses. La edad me-dia de los pacientes fue de 38 años (rango 21-59 años), encontrando un 75% de mujeres y en el 97% de los casos la mano intervenida fue la iz-quierda. En el 69% se trató el miembro domi-nante y el 3% mostraron afectación bilateral.
El 18% de los casos presentaban patologías asociadas, como síndrome del túnel carpiano (8,6%), epicondilalgia (5,3%) y síndrome hom-bro-codo-mano (4,3%).
Se dividió a los pacientes en tres grupos según su actividad laboral, trabajadores de alta (29%), media (52%) y baja (20%) demanda funcional, atendiendo a sus necesidades de fuerza. El 50% realizaban movimientos repetitivos en su puesto de trabajo.
Según la definición de la Ley de Seguridad So-cial de 21 de abril de 1966 y Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, artículo 84 (3) que define la con-tingencia de los procesos asistenciales, el 62% de los pacientes fueron tratados por accidente de trabajo, el 31% por enfermedad profesional, y el 7% por enfermedad común.
Todos los pacientes señalaron dolor, crepita-ción y tumefaccrepita-ción del primer compartimento dorsal y el 92% de los casos presentaban un test de Finkelstein positivo. Se realizaron radiografías en todos los pacientes y a la mitad de ellos solici-taron otras pruebas complementarias, resonancia magnética (RNM) (24%), ecografía (26%) y electromiograma (EMG) (20%). El 20% de las RMN y ecografías fueron negativas y sólo 4 EMG fueron positivos.
Todos los pacientes fueron tratados inicialmen-te de forma conservadora medianinicialmen-te antiinflama-torios e inmovilización (92%) y rehabilitación (76%), realizandóse infiltraciones con corticoides en la primera corredera dorsal entre 1 y 3 veces, en el 40% de los casos.
El tiempo medio de evolución hasta la cirugía fue de 130 días (43-380 días). Todos los procedi-mientos terapeúticos fueron realizados tras la ob-tención de un consentimiento informado por par-te del pacienpar-te.
Tras anestesia troncular distal o locorregional y manguito de isquemia en el tercio medio del bra-zo, se realizó la liberación del primer comparti-mento extensor mediante una incisión transversal
(85%) o longitudinal (15%). Se identificaron las ramas sensitivas del nervio radial que se protegie-ron, liberando el compartimento mediante una incisión dorsal para evitar la subluxación palmar de los tendones con la flexión de la muñeca.
En nuestra serie, 17 pacientes presentaban ano-malías anatómicas (Figura 1). En 9 casos se halló un tendón accesorio del APL y en 7 casos se apre-ció la existencia de un septo que separaba el APL del EPB. No se utilizó profilaxis antibiótica y se inmovilizó la mano con un vendaje algodonado compresivo, por 2 semanas, seguido de moviliza-ción precoz y progresiva. El 84% de los pacientes realizó tratamiento rehabilitador tras la cirugía hasta el alta laboral.
RESULTADOS
El tiempo medio transcurrido desde la cirugía hasta el alta laboral fue de 97 días (rango 21-390 días). El 96% de los casos presentaron una recu-peración completa y el 98% se reincorporaron a su puesto de trabajo.
Un 7% de los pacientes presentaron recaídas y como complicaciones encontramos la persisten-cia del dolor (25%), disestesias sobre la cicatriz (12%) y parestesias del nervio radial (3%). Hu-bo un caso de neuroma del nervio radial y otro de subluxación indolora del APL. Las complica-ciones prolongaron 100 días el tiempo de baja y
12 pacientes que presentaron complicaciones, precisaron una segunda cirugía a los 125 dias de media.
Los hallazgos intraoperatorios en la reinterven-ción fueron fibrosis cicatricial del compartimento (11%), liberación incompleta (2%) y un caso de neuroma de la rama sensitiva del radial (figura 2). Los pacientes con mejor evolución no requirie-ron tratamiento rehabilitador posterior y fuerequirie-ron dados de alta tras la cirugía a los 28 días de media. Los pacientes tratados preoperatoriamente con infiltraciones (40% de los casos) tuvieron menor número de complicaciones, reintervenciones y re-caídas. Los casos que presentaban variantes ana-tómicas se asociaron con peor evolución. Los pa-cientes con actividad laboral clasificada como de alta demanda funcional tuvieron el mayor núme-ro de complicaciones. Los de baja demanda fun-cional tuvieron peor evolución respecto a los de media demanda funcional, si bien no se aprecia-ron diferencias estadísticamente significativas.
Un 13% de los pacientes pasaron tribunal mé-dico para la valoración de incapacidad. Se conce-dieron dos incapacidades permanentes totales que precisaron cambio del puesto de trabajo por otro de menor demanda funcional, dos incapaci-dades permanentes parciales con reincorporación al mismo puesto de trabajo con restricciones de
Fig. 1. Variante anatómica de la primera corredera; inserción distal del APL en la base del primer metacarpiano.
Fig. 2. Adherencias entre los tendones de EPB y APL en una reintervención tras fracaso de la liberación de la primera corredera extensora en un paciente con tenosinovitis estenosante de De Quervain.
hasta el 33% y dos baremos (secuelas no incapa-citantes) que retornaron a su mismo puesto de trabajo sin restricciones.
DISCUSIÓN
En la enfermedad de De Quervain hay que pre-guntar al paciente por la coexistencia de otros procesos asociados. Arons (4) comprobó una in-cidencia alta de «reumatismos no articulares ge-neralizados de las extremidades superiores», co-mo fascitis, tendinitis, bursitis y esguinces en diversas localizaciones del mienbro superior. En nuestro trabajo, 17 de 93 pacientes presentaban trastornos similares asociados, que no influyeron en el resultado final.
Clásicamente se ha utilizado el test de Finkels-tein (5) como maniobra específica de la tenovagi-nitis estenosante (figura 3). Sin embargo, presen-ta un alto porcenpresen-taje de falsos positivos y negativos (6). Brunelli (7) ha descrito un test más específico para reproducir el dolor por la fricción de los tendones contra el retináculo realizando la abducción del primer dedo con la muñeca en des-viación radial. Como confirma nuestro estudio, el diagnóstico de la enfermedad es principalmen-te clínico. La radiografía es la prueba comple-mentaria más útil en el diagnóstico diferencial con otros procesos dolorosos a nivel radio-car-piano dorsal, como son la artrosis trapecio-meta-carpiana, la escafo-trapecio-trapezoide y la
radio-escafoidea. Chien et al. (8) demostraron altera-ciones radiográficas en la estiloides radial (ero-siones en la cortical, esclerosis, aposición periós-tica) asociadas a la enfermedad de De Quervain.
La RNM y la ecografía son pruebas de imágen directa que confirman el diagnóstico clínico pro-porcionando ésta última ventajas en cuanto al coste, el tiempo y la posibilidad de la exploración dinámica. La RNM sería una prueba más sensi-ble para la demostración de las variantes anató-micas. No obstante, en nuestra revisión el 60% de los casos tenían estudios complementarios de imagen o EMG pero en su mayoría no fueron útiles para el diagnóstico.
Las variantes anatómicas también han sido des-critas. Lacey et al. (9) en 18 cadáveres encontra-ron sólo 7 inserciones simples del APL en la cara anterolateral de la base del primer metacarpiano, apreciando hasta 3 fascículos aberrantes del ten-dón cuyas inserciones se dirigían hacia el tenten-dón del abductor pollicis brevis, trapecio, ligamento anular del carpo y tendón del opponens pollicis. Giles (10), en una serie de 50 disecciones de mu-ñeca, encontró un 56% con tendones accesorios del APL, 2% con tendón accesorio de EPB, 20% con APL y EPB en compartimentos separados y 34% con tendones de EPB en un canal separado en la parte distal del compartimento principal.
También se ha descrito la separación de los ten-dones en dos compartimentosque se ha relaciona-do con el fracaso del tratamiento conservarelaciona-dor. Alexander et al. (11) citan una prevalencia del 40% de compartimentos separados para APL y EPB. Harvey et al. (12) encontraron variantes anatómicas en el 91% de los pacientes en los que había fracasado el tratamiento conservador. Ale-xander et al. (11) aportan datos similares con in-cidencias del 67%. Los casos asociados a varian-tes anatómicas presentaron una peor evolución y precisaron más reintervenciones. Identificar co-rrectamente las características anatómicas del compartimento incluidas las relaciones con las ramas sensitivas del nervio radial reduce la posi-bilidad de errores y futuras complicaciones.
En nuestra serie la incisión más utilizada ha sido la transversal por ser más estética y producir menos adherencias cicatriciales al compartimento extensor y las ramas sensitivas del radial. Gundes et al. (13) proponen la utilización de una incisión longitudinal
Fig. 3. Test de Finkelstein: flexión cubital forzada de la mano con el puño cerrado y el pulgar bajo los dedos trifalángicos.
en lugar de la clásica incisión transversal y publican un estudio con resultados favorables en todos los pacientes, además permite una mejor visualización del compartimento, evita la posible subluxación del APL y resulta estéticamente aceptable. En nuestra serie, solo se utilizó en el 15% de los casos, con un 38% de complicaciones sin encontrar trabajos que comparen los resultados de ambas vías de abordaje. Ostric et al. (14) han descrito recientemente una técnica para una incisión transversal segura y fiable, pero es necesario ampliar el estudio para poder de-mostrar si existen o no diferencias con la utilización de distintas incisiones.
Las complicaciones tras la cirugía, fundamental-mente el dolor persistente y las disestesias se resol-vieron a corto-medio plazo, precisándose reinter-venciones en la mitad de ellas. La fibrosis del compartimento fue el principal hallazgo operatorio. La subluxación volar de los tendones del primer compartimento extensor es una complicación des-crita por While y Weiland (15). En la serie presen-tada, hemos encontrado una subluxación no do-lorosa del APL, que no precisó reintervención. Littler et al. (16) describen una técnica para la re-construcción del compartimento tras la libera-ción del EPB con buenos resultados.
El tratamiento previo a la intervención con in-filtraciones de corticoides se asoció con mejores resultados postoperatorios en el grupo estudiado. Distintos trabajos avalan la indicación de las in-filtraciones locales en el tratamiento conservador (17) pero deben ser limitadas para evitar efectos indeseables. Jirarattanaphochai et al. (18), en 80 muñecas tratadas con triamcinolona, obtuvieron un 16% de complicaciones, principalmente dolor residual. La hipopigmentación y la necrosis cutá-nea en nuestra serie fueron poco frecuentes, es-tando relacionados con una mala técnica de infil-tración, cuando el corticoide queda subcutáneo y origina atrofia cutánea (figura 4). Yuen et al. (19) han descrito dos casos de rotura del APL asocia-dos al uso de corticoides locales.
La enfermedad de De Quervain es una causa importante de dolor e incapacidad temporal. Está clasificada como enfermedad profesional en tra-bajadores expuestos a movimientos repetidos de la mano. Este estudio no demuestra una mayor incidencia en los trabajadores de alta demanda funcional respecto a los de media y baja. Tampo-co los resultados del tratamiento se relacionaron directamente con el nivel de actividad. La rela-ción con la actividad realizada, aunque influye, no es el único pues la patogenia y evolución de la enfermedad también están relacionadas con fac-tores personales.
La cirugía es una técnica eficaz para el tratamien-to de la enfermedad de De Quervain en pacientes jóvenes laboralmente activos. Los resultados clíni-co-laborales a medio plazo son satisfactorios. El tiempo de recuperación tras la cirugía oscila entre los 28 y los 95 días de media y aunque puedan existir complicaciones, éstas no suponen limitacio-nes funcionales en la mayoría de los casos. Un tra-tamiento correcto y una buena técnica quirúrgica aseguran la desaparición del dolor y la reincorpora-ción laboral en el 96% de los pacientes.
Fig. 4. Atrofia cutánea tras infiltración con corticoides en la primera corredera extensora.
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