Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor. Dr. José Luis De la Calle Reviriego

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Texto completo

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DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROGÉNICO

“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción, o

perturbación transitoria en el sistema nervioso central o periférico”.

DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO

“Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema Nervioso”.

Es un subgrupo del anterior en el que se excluye la perturbación transitoria.

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P. Hansson et al. Neuropathic Pain:Pathophysiology and Treatment; IASP press 2001

- La inclusión de disfunción en la definición puede ser una fuente de confusión.

- Una respuesta neurobiológica como la sensibilización central o periférica puede considerarse como una disfunción.

“ Dolor producido por una lesión primaria del

sistema nervioso central o periférico.”

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Lesión traumática del nervio, incluyendo la yatrógena.

Neuropatía isquémica.

Atrapamiento o compresión nerviosa.

Polineuropatías

Lesión de Plexo.

Compresión de raíz nerviosa.

Dolor en miembro fantasma y de muñón.

Infección herpética/neuralgia postherpética.

Neuralgia del Trigémino y Glosofaríngeo.

Neuropatia asociada al cáncer

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2. DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL.

Ictus (isquémico o hemorrágico).

Esclerosis múltiple.

Lesión en la médula espinal.

Siringomielia o siringobulbia.

Epilepsia.

Lesiones ocupantes de espacio.

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Dolor Neuropático

Mecanismos Centrales Mecanismos Periféricos

Desaferenciación Simpáticamente mantenido Polineuropatías Mononeuropatías

Dolor Fantasma Avulsión de raíces Neuralgia postherpética Dolor Central Metabólicas Tóxicas Paraneoplásicas Hereditarias Guillain-Barré N. Trigémino N. Glosofaríngeo Traumáticas Inflamatorias

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1. Anamnesis Meticulosa.

Investigando sobre el inicio del dolor y su posible asociación con enfermedades intercurrentes, traumatismos o cirugías.

2. Anamnesis Dirigida.

Localización del dolor, Intensidad,

Cualidad,

Curso clínico,

Factores agravantes y aliviantes,

Incidencia del dolor en la función física y psicosocial del paciente.

HISTORIA CLÍNICA

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3. No existen descriptores patognomónicos de dolor neuropático.

DOLOR quemante, eléctrico, como sacudidas, junto con sensación de entumecimiento, pinchazos de alfileres o agujas, proyectadas a un territorio cutáneo son muy sugerentes de dolor neuropático.

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EXPLORACIÓN FÍSICA.

Inspección.

Edema, cambios de coloración, cambios sudomotores, cambios tróficos, estática anormal.

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1. Tacto 2. Temperatura 3. Dolor 4. Vibratoria o palestésica 5. Artrocinética

Exploración somatosensorial.

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Anormalidades sensoriales en pacientes con dolor neuropático

. 1. CUANTITATIVAS

Hipo o hiperestesia, hipo o hiperalgesia.

2. CUALITATIVOS

Alodinia, parestesia, disestesia.

3. ESPACIALES

Localización anormal. Irradiación.

4. TEMPORALES

Latencia normal.

Sensación anormal tardía: típica del dolor central vs periférico. Sumación anormal.

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1. Movimientos anormales: Temblor,mioclonus,distonía,atetosis. 2. Masa muscular: Atrofias, asimetrías. 3. Tono: Hipo o hipertonía. 4. Fuerza segmentaria:

Balance por grupos de músculos o músculos aislados.

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Reflejos.

1. Osteotendinosos profundos:

Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo.

2. Cutáneos superficiales:

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Test neurofisiológicos

Electromiografía

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Electroneurografía.

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Potenciales evocados somatosensoriales

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LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS NEUROFISOLÓGICAS DE RUTINA

1. Valoran las fibras de calibre grueso.

TIPO AAAC DIAMETRO () 13-22 8-13 1-4 0,2-1,0 VC (m/sg) 70-120 40-70 5-15 0,2-2,0 FUNCION husos/propiocepción vibración/tacto dolor/frío dolor/calor/simpáticas

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VALORACIÓN DE FIBRAS SENSITIVAS FINAS

1.Test psicofísicos.

Vibración, tacto, calor, frío

2. Test autonómicos. 3. Microneurografía.

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TELETERMOGRAFÍA.

- Reflejo Primario

- Territorio somatocutáneo referido - Patología nervio periférico

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0 250 500

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BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNÓSTICOS.

1. Bloqueo simpático con anestésicos locales

a. Test eficaz:

- Temperatura distal > 35 ºC - Ingurgitación venosa

- Sequedad de la Piel

- Sensación subjetiva de calor del paciente

b. No garantizan el bloqueo de miembro superior:

- Sd. de Horner, Anhidrosis facial, congestión nasal.

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c.- Limitaciones de la técnica.

- Bloqueo limitado al 70-75% de la fibras postganglionares.

- Falsos Positivos;

Efecto Placebo Bloqueo somático

Absorción sistémica de los anestésicos

- Falsos Negativos;

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2. Test intravenoso con Fentolamina

Suero salino 0.9% 300-500 ml

Suero salino 0.9% 2ml/kg/h Fentolamina 1 mg/kg/10min

Valoración cada 5 min.

Valoración cada 5 min; Escala Analógica Visual

Sensibilidad Mecánica y Frío Valoración cada 5 min.

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VENTAJAS FRENTE A LOS BLOQUEOS CON ANÉSTESICOS

a.- No doloroso y sencillo.

b.- Es seguro con este protocolo.

c.- Menos falsos positivos;

- Evita el efecto placebo

- No hay bloqueo somático

d.- Evita los falsos negativos por deficiente bloqueo simpático.

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NEUROIMAGEN

Hernia discal

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Patología tumoral

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Patología de plexo braquial

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Patología medular

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MR-T2 MR-T1 MR-Gad

Esclerosis múltiple

Patología Cerebral

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Infarto subagudo asociado con perdida de sensibilidad.

MR -T2 SPECT-Tc

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CONCLUSIONES.

I. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico, debe realizarse únicamente cuando la historia clínica y los signos

son sugerentes de neuropatía, y existe una correlación neuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalías sensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor.

II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer la etiología del dolor.

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