co
consensenso nso desdespuépués s de de un un exaexamen men crícrítictico o de de la la evievidendencia cia más más acactuatualizlizada ada en en 2002007. 7. EstEstasas
directrices actualizadas están basadas en evidencia publicada hasta finales de 2009. Existe
directrices actualizadas están basadas en evidencia publicada hasta finales de 2009. Existe
fuerte evidencia para el papel de un único ciclo de esteroides prenatales en prevención de RDS,
fuerte evidencia para el papel de un único ciclo de esteroides prenatales en prevención de RDS,
pero el beneficio potencial y seguridad a largo plazo de los cursos repetidos son claros. Muchas
pero el beneficio potencial y seguridad a largo plazo de los cursos repetidos son claros. Muchas
pr
prácácticticas as ininvovolulucrcradadas as en en esestatabibilizlizacacióión n neneononatatal al prpremematatururo o al al nanacecer r soson n no no babasasada da enen
evidencia, incluida la administración de oxígeno y la inflación del pulmón de presión positiva, y a
evidencia, incluida la administración de oxígeno y la inflación del pulmón de presión positiva, y a
veces pueden ser perjudiciales. Terapia de reemplazo con surfactante es crucial en la
veces pueden ser perjudiciales. Terapia de reemplazo con surfactante es crucial en la gestión degestión de
RDS
RDS, , pepero ro la la mejmejor or preprepaparacraciónión, , dosdosis is óptóptima ima y y el el tietiempo mpo de de adadminminististracración ión en en difdifereerententess
gestaciones no siempre está claro.
gestaciones no siempre está claro. Asistencia respiratoria en el formulario de la ventilaciónAsistencia respiratoria en el formulario de la ventilación mecánica también puede salvar la vida, pero puede causar lesiones pulmonares y protocolos mecánica también puede salvar la vida, pero puede causar lesiones pulmonares y protocolos deben dirigirse a evitar la ventilación mecánica cuando sea posible mediante el uso de presión deben dirigirse a evitar la ventilación mecánica cuando sea posible mediante el uso de presión posi
positiva nasal conttiva nasal continua en las inua en las vías respvías respiratoiratorias o rias o ventventilacióilación nasal. n nasal. Para los bebés con SDRPara los bebés con SDR para tener mejores resultados, es esencial que tengan un óptimo cuidado apoyo, incluyendo el para tener mejores resultados, es esencial que tengan un óptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de un manejo normal de temperatura corporal, adecuado manejo de fluidos y mantenimiento de un manejo normal de temperatura corporal, adecuado manejo de fluidos y bue
buen n sosoporporte te nutnutricricionional, al, dedel l cocondunducto cto artarterierioso oso pepermermeablable e y y apoapoyo yo de de la la circirculculacación ión parparaa mantener la perfusión tisular
mantener la perfusión tisular adecuada.adecuada. Int
Intr r oducoducttiionon
Síndrom
Síndrome de e de dificultdificultad respiratoria (SDR) es ad respiratoria (SDR) es una condicióuna condición n de insuficiende insuficiencia pulmonar que en cia pulmonar que en susu
curso natural comienza en o poco después del nacimiento y aumenta en gravedad durante los
curso natural comienza en o poco después del nacimiento y aumenta en gravedad durante los
primeros 2 días de vida. Si se deja sin tratamiento, la muerte puede ocurrir de hipoxia progresiva
primeros 2 días de vida. Si se deja sin tratamiento, la muerte puede ocurrir de hipoxia progresiva
e insuficiencia respira
e insuficiencia respiratoria. En toria. En los sobrevivlos sobrevivientes, resolucientes, resolución comienza entre 2 ión comienza entre 2 y 4 y 4 días. RDS esdías. RDS es
debido a
debido a una deficienciuna deficiencia a y la y la inmaduinmadurez de rez de surfacsurfactante alveolar junto con tante alveolar junto con inmaduinmadurez estructurarez estructurall
del pulmón y está confinado principalmente pero no exclusivamente, a los bebés prematuros. La
del pulmón y está confinado principalmente pero no exclusivamente, a los bebés prematuros. La
incidencia aumenta con la disminución de la gestación, con figuras de EuroNeoStat para 2006,
incidencia aumenta con la disminución de la gestación, con figuras de EuroNeoStat para 2006,
mostrando una incidencia de 91% en 23 – 25 semanas, 88% en 26/27 semanas, 74% a los 28/29
mostrando una incidencia de 91% en 23 – 25 semanas, 88% en 26/27 semanas, 74% a los 28/29
semanas y 52% en gestación 30/31 semanas de [1].
semanas y 52% en gestación 30/31 semanas de [1]. Clínicamente RDS presenta con principioClínicamente RDS presenta con principio dificultad respiratoria, cianosis, gruñendo, retracciones y diticultad. Insuficiencia respiratoria puede dificultad respiratoria, cianosis, gruñendo, retracciones y diticultad. Insuficiencia respiratoria puede desarrollar y se indica mediante la gasometría arterial. El diagnóstico puede confirmarse en la desarrollar y se indica mediante la gasometría arterial. El diagnóstico puede confirmarse en la radiografía de tórax con una apariencia clásica 'vidrio' y bronchograms de aire. La definición de radiografía de tórax con una apariencia clásica 'vidrio' y bronchograms de aire. La definición de Vermont Oxford Neonatal Network requiere que los bebés tienen una PaO2! 50 mm Hg (! 6,6 kPa) Vermont Oxford Neonatal Network requiere que los bebés tienen una PaO2! 50 mm Hg (! 6,6 kPa) en el aire de la habitación, cianosis central en el aire de la habitación o la necesidad de oxígeno en el aire de la habitación, cianosis central en el aire de la habitación o la necesidad de oxígeno suplementario mantener la PaO2 150 mm Hg (16.6 kPa) así como de las apariciones de rayos x suplementario mantener la PaO2 150 mm Hg (16.6 kPa) así como de las apariciones de rayos x de
de tórtórax ax cláclásicsica. a. Sin Sin emembarbargo, go, es es impimportortanante te seseñalñalar ar que que con con la la momoderderna na adadminminististracraciónión temprana no podrá alcanzarse la definición clásica de RDS. El objetivo de la gestión de RDS es temprana no podrá alcanzarse la definición clásica de RDS. El objetivo de la gestión de RDS es proporcionar intervenciones que optimizará el número de sobrevivientes mientras minimiza los proporcionar intervenciones que optimizará el número de sobrevivientes mientras minimiza los efectos adversos potenciales. En los últimos 40 años muchas estrategias y terapias para la efectos adversos potenciales. En los últimos 40 años muchas estrategias y terapias para la prevención y tratamiento del SDR
prevención y tratamiento del SDR han sido desarrolladas y probadas en ensayos clínicos; muchoshan sido desarrolladas y probadas en ensayos clínicos; muchos de estos han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Este documento actualiza las directrices de estos han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Este documento actualiza las directrices anteriores publicadas en 2007 [2] después de un examen crítico de la evidencia más actualizada anteriores publicadas en 2007 [2] después de un examen crítico de la evidencia más actualizada disponible a finales de 2009. Los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados se disponible a finales de 2009. Los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados se muestran en la tabla 1.
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Prenatal
Prenatal CCaar r ee
Intervenciones para prevenir el RDS deben comenzar antes del nacimiento e implican pediatras
Intervenciones para prevenir el RDS deben comenzar antes del nacimiento e implican pediatras
y obstetras como parte del equipo perinatal. A menudo hay aviso previo de parto prematuro
y obstetras como parte del equipo perinatal. A menudo hay aviso previo de parto prematuro
inminente, dejando tiempo para las intervenciones para considerarse incluyendo transferencia
inminente, dejando tiempo para las intervenciones para considerarse incluyendo transferencia
(materna) en el útero, en su caso. Secreción de surfactante generalmente aumenta durante el
(materna) en el útero, en su caso. Secreción de surfactante generalmente aumenta durante el
trabajo, por lo tanto, la cesárea electiva de fetos de bajo riesgo antes gestación 39 semanas de
trabajo, por lo tanto, la cesárea electiva de fetos de bajo riesgo antes gestación 39 semanas de
no
no dedeben ben rearealizlizarsarse, e, cocomo mo algalgunounos s de de ellellos os pupuedeeden n desdesarroarrollallar r RDS RDS u u otrotros os dedesórsórdedenesnes
respiratorios [3]. Los bebés prematuros corren el riesgo de SDR deberían nacer en centros
respiratorios [3]. Los bebés prematuros corren el riesgo de SDR deberían nacer en centros
donde las calificaciones adecuadas están disponibles para la
donde las calificaciones adecuadas están disponibles para la estabilización y soporte respiratorioestabilización y soporte respiratorio
cont
continuo, incluyeninuo, incluyendo do intubintubacióación n y y ventventilacióilación n mecámecánica (VM). nica (VM). Para los Para los bebébebés! s! gestgestacióación n 2727
semanas de, las probabilidades de morir durante el primer año de vida se reduce a la mitad si
semanas de, las probabilidades de morir durante el primer año de vida se reduce a la mitad si
nacen en un hospital que tiene
nacen en un hospital que tiene una nivel III una nivel III neonatal unidad de cuidados intensivos (UCIN) capazneonatal unidad de cuidados intensivos (UCIN) capaz
de proporcionar dicha atención terciaria [4, 5].
de proporcionar dicha atención terciaria [4, 5]. Parto prematuro puede retrasarse por uso deParto prematuro puede retrasarse por uso de ant
antibiibiótióticocos s en en cacaso so de de rotrotura ura preprematmatura ura de de memmembrabranas nas [6][6], , y y fárfármacmacos os totocolcolíticíticos os pupuedeedenn utilizarse en el corto plazo demora nacimiento [7] para permitir la transferencia segura a un utilizarse en el corto plazo demora nacimiento [7] para permitir la transferencia segura a un centro perinatal y permitir esteroides prenatales surta efecto. Elección de antibióticos en caso de centro perinatal y permitir esteroides prenatales surta efecto. Elección de antibióticos en caso de rotura de membranas no está claro. Co-amoxiclav (amoxicilina, ácido clavulánico) parece estar rotura de membranas no está claro. Co-amoxiclav (amoxicilina, ácido clavulánico) parece estar asociado con un mayor riesgo de
asociado con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal y la eritromicina enterocolitis necrotizante neonatal y la eritromicina sugerida desugerida de revisión Cochrane autores como una mejor opción [6]. Un reciente estudio de seguimiento de 7 revisión Cochrane autores como una mejor opción [6]. Un reciente estudio de seguimiento de 7 años de bebés del oráculo prueba confirmó que con rotura de membranas pretérmino no existen años de bebés del oráculo prueba confirmó que con rotura de membranas pretérmino no existen diferencias en la eritromicina de ser interpolación de resultados adversos a largo plazo y diferencias en la eritromicina de ser interpolación de resultados adversos a largo plazo y co-amoxiclav [11], aunque el uso de eritromicina en el entorno de trabajo de parto prematuro con amoxiclav [11], aunque el uso de eritromicina en el entorno de trabajo de parto prematuro con membranas en el tacto se asoció con un mayor riesgo de posterior deterioro funcional y parálisis membranas en el tacto se asoció con un mayor riesgo de posterior deterioro funcional y parálisis cerebral [12].
cerebral [12]. Se administran esteroides prenatales a las madres para reducir el riesgo de muerteSe administran esteroides prenatales a las madres para reducir el riesgo de muerte
neonatal [riesgo relativo (RR) 0,55; 95% intervalo de confianza (IC) 0.43–0.72; número necesario a
neonatal [riesgo relativo (RR) 0,55; 95% intervalo de confianza (IC) 0.43–0.72; número necesario a
tratar (NNT) 9] y el uso de un único ciclo de esteroides prenatales no parece estar asociada con
tratar (NNT) 9] y el uso de un único ciclo de esteroides prenatales no parece estar asociada con
maternos o fetales adversos efectos significativos [13]. Esteroides prenatales disminuyen el riesgo
maternos o fetales adversos efectos significativos [13]. Esteroides prenatales disminuyen el riesgo
de SDR (RR: 0.66; 95% CI 0.59–0.73; NNT: 11). Este efecto se limita a los recién nacidos
de SDR (RR: 0.66; 95% CI 0.59–0.73; NNT: 11). Este efecto se limita a los recién nacidos
prematuros cuyas madres recibieron la primera dosis de
prematuros cuyas madres recibieron la primera dosis de esteroides 1 a 7 esteroides 1 a 7 días antes del nacimientodías antes del nacimiento
(RR 0,46; 95% CI 0.35–0.60; NNT 7) [13]. Esteroides prenatales además disminuyen el riesgo de
(RR 0,46; 95% CI 0.35–0.60; NNT 7) [13]. Esteroides prenatales además disminuyen el riesgo de
hemorragia intraventricular y [13]
hemorragia intraventricular y [13] de enterocolitis necrosante. Beta-methasone y dexametasona hande enterocolitis necrosante. Beta-methasone y dexametasona han
sido utilizados para mejorar
sido utilizados para mejorar la madurez pulmonar fetal. la madurez pulmonar fetal. Estudios de cohorte observacional sugierenEstudios de cohorte observacional sugieren
anteriormente el aumento de las tasas de quística leucomalacia periventricular en los bebés de
anteriormente el aumento de las tasas de quística leucomalacia periventricular en los bebés de
madres tratadas con dexa-methasone [14, 15].
madres tratadas con dexa-methasone [14, 15]. Sin embargo, una Sin embargo, una recientreciente revisión Cochrane sugiere menose revisión Cochrane sugiere menos
hem
hemorrorragiagia a inintrtraveaventntririculcular ar cocon n dedexamxametetasoasona na [16[16], ], por por lo lo que que en en la la actactualualididad ad no no fifirmermes s puepueden den hachacer er
recomendaciones sobre la elección de esteroides. Se recomienda la terapia esteroides prenatal en todos los
recomendaciones sobre la elección de esteroides. Se recomienda la terapia esteroides prenatal en todos los
embarazos con amenaza de trabajo de parto prematuro antes de gestación 35 semanas de. En embarazos de alto
embarazos con amenaza de trabajo de parto prematuro antes de gestación 35 semanas de. En embarazos de alto
rie
riesgo sgo cocon n ententreregas gas elelectectivaivas s plplanianifificadcadas as ententre re 35 35 y y 38 38 sesemanmanas as y y con con fafaltlta a de de madmadureurez z pupulmlmonaonar r fefetaltal
documentado (análisis fluido amniótico de lecitina-esfingomielina ratio, fosfatidilglicerol o cuerpos laminares), un curso
documentado (análisis fluido amniótico de lecitina-esfingomielina ratio, fosfatidilglicerol o cuerpos laminares), un curso
de esteroides prenatales puede indicarse también, aunque los ensayos controlados aleatorios no han podido
de esteroides prenatales puede indicarse también, aunque los ensayos controlados aleatorios no han podido
dem
demostostrar rar un un benbenefeficicio io sisignignifificatcativivo o en en lolos s úlúltitimos mos mesmeses es de de embembaraarazo zo [13[13 Aunque Aunque una ].]. una reducciónreducción estadísticamente significativa en las tasas de RDS en bebés! gestación 28 semanas de no ha estadísticamente significativa en las tasas de RDS en bebés! gestación 28 semanas de no ha sido demostrada en ensayos clínicos de esteroides prenatales, esto es probablemente debido a sido demostrada en ensayos clínicos de esteroides prenatales, esto es probablemente debido a ins
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prenatal de esteroides también ha sido asociada con un aumento en la resistencia a la insulina prenatal de esteroides también ha sido asociada con un aumento en la resistencia a la insulina en su vida posterior [22]. La más reciente revisión de Cochrane concluye que se necesitan en su vida posterior [22]. La más reciente revisión de Cochrane concluye que se necesitan inv
invesestigtigaciacioneones s adadicioicionanales les antantes es de de reprepetietidadas s curcursosos s de de esesterteroidoides es preprenatnataleales s puepuedenden recomendar rutinariamente [18]. Desde esta actualización, otro gran estudio clínico aleatorizado recomendar rutinariamente [18]. Desde esta actualización, otro gran estudio clínico aleatorizado ha sido publicado mostrando beneficios temprana de un curso de rescate de betametasona ha sido publicado mostrando beneficios temprana de un curso de rescate de betametasona cuando no ha ocurrido el nacimiento después del primer
cuando no ha ocurrido el nacimiento después del primer curso [23]. Embarazos múltiples puedencurso [23]. Embarazos múltiples pueden ser una situación en la
ser una situación en la que puede ofrecer un curso de repetición agregó beneficio [24, 25].que puede ofrecer un curso de repetición agregó beneficio [24, 25]. Delivery Room
Delivery Room SSttabilizabilizationation
Los bebés con deficiencia de surfactante tienen dificultad para lograr la adecuada capacidad
Los bebés con deficiencia de surfactante tienen dificultad para lograr la adecuada capacidad
res
residuaidual l funcfuncionaional l y y manmantentener er la la aireaireacióación n alvalveolaeolar. r. TraTradicidicionaonalmenlmente te mucmuchos hos bebbebés és dede
término pre tienen el cordón umbilical cortado inmediatamente para facilitar la transferencia
término pre tienen el cordón umbilical cortado inmediatamente para facilitar la transferencia
rá
rápipida da a a un un amambibienente te mámás s cácálilido do dodondnde e elellolos s soson n reresusucicitó tó cocon n bobolslsa a y y mamascscararililla la dede
ventilación, a menudo utilizando oxígeno al 100% con el objetivo de lograr la elevación de
ventilación, a menudo utilizando oxígeno al 100% con el objetivo de lograr la elevación de
pecho visible y un bebé 'Rosado' [26]. Muchas de estas prácticas de rutinarias han sido
pecho visible y un bebé 'Rosado' [26]. Muchas de estas prácticas de rutinarias han sido
rec
recusausado do [27[27].]. La prLa prácáctitica ca dedel l pipinznzamamieientnto o dedel l cocordrdón ón rárápipido do ha ha sisido do cucuesestitiononadada.a. Aproximadamente la
Aproximadamente la mitad del mitad del volumen de volumen de sangre de sangre de los bebés los bebés prematuros está prematuros está contenida en contenida en lala placenta, y retrasar el pinzamiento del cordón umbilical de 30 a 45 s puede resultar en un placenta, y retrasar el pinzamiento del cordón umbilical de 30 a 45 s puede resultar en un aumento de % de Gara en volumen de la sangre, especialmente después del parto vaginal [28]. aumento de % de Gara en volumen de la sangre, especialmente después del parto vaginal [28]. Metanálisis de siete ensayos de pinzamiento tardío del cordón mostró que
Metanálisis de siete ensayos de pinzamiento tardío del cordón mostró que esta práctica, con o sinesta práctica, con o sin admin
administraistración ción de de oxitoxitocina materna ocina materna simulsimultáneatánea, , resuresultadoltados s de de hemahematocrittocrito o más más altoalto, , menomenor r necesidad de transfusión posterior y una reducción en la hemorragia intraventricular [29, 30]. necesidad de transfusión posterior y una reducción en la hemorragia intraventricular [29, 30]. EnEn
la actualidad no se conoce la saturación de oxígeno óptima (SaO2) durante la estabilización de los
la actualidad no se conoce la saturación de oxígeno óptima (SaO2) durante la estabilización de los
ne
neononatatos os prprememataturouros, s, pepero ro exexisiste te evevididenencicia a quque e la la rereananimaimacición ón cocon n oxoxígeígeno no al al 10100% 0% enen
comparación con el aire ambiente se asocia con aumento de la mortalidad a plazo y a corto plazo
comparación con el aire ambiente se asocia con aumento de la mortalidad a plazo y a corto plazo
recién nacidos [31]. Oxígeno puro también puede ser perjudicial para niños prematuros, con una
recién nacidos [31]. Oxígeno puro también puede ser perjudicial para niños prematuros, con una
disminución de 20% en sangre cerebral f baja observados a las 2 h de edad y peores gradientes de
disminución de 20% en sangre cerebral f baja observados a las 2 h de edad y peores gradientes de
oxígeno alveolar/arterial en bebés resucitados con oxígeno en comparación al aire [32]. Pruebas
oxígeno alveolar/arterial en bebés resucitados con oxígeno en comparación al aire [32]. Pruebas
bioq
bioquímiuímicas de cas de la la toxitoxicidacidad d del oxígendel oxígeno o perspersiste durantiste durante e díasdías, , incincluso despuluso después és de de periperiodoodos s muy cortos demuy cortos de
suplementación de oxígeno al nacer [33]. Para bebés! 32 semanas sólo cuatro pequeños estudios han sido
suplementación de oxígeno al nacer [33]. Para bebés! 32 semanas sólo cuatro pequeños estudios han sido
publicados [33 / 36] y de éstos sólo tres fueron aleatorizados. Aire de la habitación a menudo no será suficiente para
publicados [33 / 36] y de éstos sólo tres fueron aleatorizados. Aire de la habitación a menudo no será suficiente para
la estabilización de los bebés prematuros [34], sin embargo, con el uso de la oximetría de pulso como guía, bebés!
la estabilización de los bebés prematuros [34], sin embargo, con el uso de la oximetría de pulso como guía, bebés!
gestación 32 semanas de pueden en la mayoría de los casos ser estabilizada partiendo de alrededor del 30%
gestación 32 semanas de pueden en la mayoría de los casos ser estabilizada partiendo de alrededor del 30%
inspirado [36] la concentración de oxígeno. Ya no es adecuado el uso rutinario de oxígeno al 100% y
inspirado [36] la concentración de oxígeno. Ya no es adecuado el uso rutinario de oxígeno al 100% y
licuadoras de aire de oxígeno deben estar disponibles en suites de entrega para permitir la
licuadoras de aire de oxígeno deben estar disponibles en suites de entrega para permitir la
va
valoloracracióión n de de la la enentretrega ga de de oxoxígeígeno no sesegúgún n la la cocondndiciición ón dedel l bebebébé. . DaDatos tos nonormarmativtivos os paparara
sat
saturauraciociones nes de de oxíoxígengeno o medmedidoidos s por por oxioximetmetría ría de de pulspulso o duradurante nte la la tratransicnsición ión desdespuépués s dede
nacimiento están disponibles y los médicos no deberían intervenir inmediatamente durante esta
nacimiento están disponibles y los médicos no deberían intervenir inmediatamente durante esta
fase siempre que haya un ritmo cardíaco adecuado.
fase siempre que haya un ritmo cardíaco adecuado. Durante la fase de transición después delDurante la fase de transición después del nacimiento, saturaciones deben elevarse gradual
nacimiento, saturaciones deben elevarse gradualmente desde unos 60 a 80% mente desde unos 60 a 80% más de 5 min, más de 5 min, llegallega al 85% y por encima por unos 10 minutos después del nacimiento [37-39]. Oximetría puede al 85% y por encima por unos 10 minutos después del nacimiento [37-39]. Oximetría puede identificar los bebés fuera de esta gama y ayuda guía inspirada entrega de oxígeno.
identificar los bebés fuera de esta gama y ayuda guía inspirada entrega de oxígeno. TambiénTambién
result
resulta ahora claro que a ahora claro que volúmenes corrientvolúmenes corrientes incontrolados al nacer, demasiado grande o es incontrolados al nacer, demasiado grande o demasiadodemasiado
puede se
puede ser perjudir perjudiciales para los pulmones ciales para los pulmones inmaduros [40, 41]. Uso inmaduros [40, 41]. Uso rutirutinario de respiraciones de presiónario de respiraciones de presió
( e
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CPAP e incluso en manos experimentadas producir volúmenes de
CPAP e incluso en manos experimentadas producir volúmenes de gas variable durante elgas variable durante el
inflado de pulmón [42]. Disposición de CPAP precoz controlada ahora es el principal
inflado de pulmón [42]. Disposición de CPAP precoz controlada ahora es el principal
m e
m eddi o i o d e d e ppr or op op or cr ci oi on an ar r sseeg ug ur o r o e se st at abbi li li zi zaacci ói ón n d e d e r er ec ic iéén n n an ac ic id od os s ppr er em am attu ru rooss
inmediatamente después del nacimiento y de dispositivos que pueden proporcionar esto,
inmediatamente después del nacimiento y de dispositivos que pueden proporcionar esto,
como el Neopuff dispositivo de reanimación infantil, se recomiendan. Sala de partos CPAP
como el Neopuff dispositivo de reanimación infantil, se recomiendan. Sala de partos CPAP
reduce la necesidad de ventilación mecánica (VM) y tratamiento con surfactante, aunque no
reduce la necesidad de ventilación mecánica (VM) y tratamiento con surfactante, aunque no
utiliza el surfactante puede en-pliegue el riesgo de neumotórax [43]. Un aliento solo inflación
utiliza el surfactante puede en-pliegue el riesgo de neumotórax [43]. Un aliento solo inflación
sostenida antes de la iniciación de CPAP es mejor que las inflaciones manuales repetitivas en
sostenida antes de la iniciación de CPAP es mejor que las inflaciones manuales repetitivas en
tér
términminos os de de redreducuccióción n de de la la nenececesidsidad ad de de veventintilaclación ión tetemprmpranana a y y leslesioniones es pupulmolmonanaresres
posteriores [44]. Sólo una minoría de los bebés debe requerir intubación de la sala de partos.
posteriores [44]. Sólo una minoría de los bebés debe requerir intubación de la sala de partos.
Estos incluyen los bebés en los cuales se ha decidido de antemano administración profiláctica
Estos incluyen los bebés en los cuales se ha decidido de antemano administración profiláctica
de
de sursurfafactactante nte (vé(véasase e más más adeadelanlantete) ) y y aqaqueluellos los quque e no no resrespopondenden n al al tratratatamiemiento nto CPACPAP P yy
respiraciones suaves inflación controlada a través de un dispositivo de la pieza en T.
respiraciones suaves inflación controlada a través de un dispositivo de la pieza en T. Si esSi es ne
nececesasaria ria la la inintutubabaciciónón, , la la cocorrerrectcta a cocololocacacición ón dedel l tutubo bo enendodotratraququeaeal l pupuedede e veverifrificicararsese rá
rápidpidamamenente te ututiliilizazandndo o COCO2 2 cocololorimrimététricrico o didispspososititivivo o de de dedeteteccccióión n anantetes s de de adadminminisistrtrar ar surfactante y poner MV. Durante la estabilización deben hacerse todos los esfuerzos a la pérdida surfactante y poner MV. Durante la estabilización deben hacerse todos los esfuerzos a la pérdida de calor de re-duce para prevenir la hipotermia ya que esto mejora la supervivencia [45]. El uso de calor de re-duce para prevenir la hipotermia ya que esto mejora la supervivencia [45]. El uso de una bolsa de polietileno o envoltura bajo un calentador radiante reducirá hipotermia durante la de una bolsa de polietileno o envoltura bajo un calentador radiante reducirá hipotermia durante la atención en la sala de partos y traslado a la UCIN en neonatos! gestación 28 semanas de, pero atención en la sala de partos y traslado a la UCIN en neonatos! gestación 28 semanas de, pero no es todavía cierto si
no es todavía cierto si conduce a mejores resultados [46].conduce a mejores resultados [46]. Surfactant
Surfactant TThheer r aappyy
Tratamiento con surfactante ha revolucionado la atención respiratoria neonatal en las últimas dos
Tratamiento con surfactante ha revolucionado la atención respiratoria neonatal en las últimas dos
dé
décacadadas. s. MaMayoyoría ría de de lolos s asaspepectctos os de de su su ususo o ha ha sisido do prprobobadada a en en mumultlticicénéntritricocos s enensasayoyoss
controlados aleatorios, muchos de los cuales han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Está
controlados aleatorios, muchos de los cuales han sido sometidos a revisiones sistemáticas. Está
claro que la terapia con surfactante, si da como profilaxis [47] o como rescate terapia [48] a los
claro que la terapia con surfactante, si da como profilaxis [47] o como rescate terapia [48] a los
beb
bebés és cocon n o o en en rieriesgo de sgo de dedesarsarrolrollar lar RDSRDS, , redreduce el uce el rieriesgo de sgo de neuneumotmotóraórax x (fu(fuga ga de de airairee
pulmonar) y muerte neonatal. Los ensayos se han centrado en determinar la dosis óptima, el
pulmonar) y muerte neonatal. Los ensayos se han centrado en determinar la dosis óptima, el
tiempo de dosificación, el mejor método de ad-ministración y la mejor preparación de surfactante,
tiempo de dosificación, el mejor método de ad-ministración y la mejor preparación de surfactante,
al - aunque muchos de los estudios se realizaron en una época de baja esteroides prenatales y el
al - aunque muchos de los estudios se realizaron en una época de baja esteroides prenatales y el
uso CPAP.
uso CPAP.
Surfactant
Surfactant DosingDosingand Redosingand Redosing
Un
Un eqequiuipo po exexpeperimrimenentatado do rereananimimacacióión n neneononatatalal/e/eststababililizizacacióión n es es esesenencicial al papara ra lala
administración de surfactante. Al menos 100 mg/kg de fosfolípidos es requerido [49] pero
administración de surfactante. Al menos 100 mg/kg de fosfolípidos es requerido [49] pero
hay farmacocinéticos y datos clínicos que sugieren que 200 mg/kg tienen una vida media
hay farmacocinéticos y datos clínicos que sugieren que 200 mg/kg tienen una vida media
má
más s lalargrga a [5[50] 0] y y memejojor r rerespspueueststa a agagududa a [5[51]. 1]. EnEnsasayoyos s clclínínicicos os mámás s hahan n ututililizizadado o lala
instilación de bolo y
instilación de bolo y esto parece resuesto parece resultar en una mejor distribucltar en una mejor distribución del surfactaión del surfactante. nte. ProfilaxisProfilaxis
de surfactante en los bebés de! gestación 31 semanas de reduce la mortalidad (RR: 0.61;
de surfactante en los bebés de! gestación 31 semanas de reduce la mortalidad (RR: 0.61;
95% CI 0.48–0.77; NNT 20) y fugas de aire pulmonar (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50)
95% CI 0.48–0.77; NNT 20) y fugas de aire pulmonar (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50)
comp
comparadarado o con surfactacon surfactante nte de de rescrescate ate posposterioterior, r, pero puede pero puede resuresultar ltar en en algualgunos nos bebbebésés
están intubado y
están intubado y recibiendo surfactante innecesariamenrecibiendo surfactante innecesariamente [te [52].52].El objetivo es tratar a todos losEl objetivo es tratar a todos los bebés en riesgo de desarrollar SDR tan pronto como sea posible, y esto incluye a los bebés bebés en riesgo de desarrollar SDR tan pronto como sea posible, y esto incluye a los bebés considerados como de muy alto riesgo que deben recibir tratamiento profiláctico en la sala de considerados como de muy alto riesgo que deben recibir tratamiento profiláctico en la sala de partos antes de que el diagnóstico ha sido confirmado radiológicamente. En los bebés que partos antes de que el diagnóstico ha sido confirmado radiológicamente. En los bebés que
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poractant alfa mostró que hasta 3 dosis en comparación con una sola dosis reducida mortalidad poractant alfa mostró que hasta 3 dosis en comparación con una sola dosis reducida mortalidad (13 vs. 21%) y aire
(13 vs. 21%) y aire pulmonar fugas (9 vs. 18%) [57]. Previamente, se utilizaron protocolos rígidospulmonar fugas (9 vs. 18%) [57]. Previamente, se utilizaron protocolos rígidos de dosificación pero es más factible utilizar un plan de
de dosificación pero es más factible utilizar un plan de dosificación flexible f basando el momentodosificación flexible f basando el momento de
de rerepepetitidadas s dodosisis s en en rereququisisititos os de de cocondndicicióión n y y oxoxígeígeno no clclínínicicos os dedel l bebebé bé y y hahay y dadatotoss farmacocinéticos para apoyar este enfoque [58]. Tratamiento con surfactante más allá de los farmacocinéticos para apoyar este enfoque [58]. Tratamiento con surfactante más allá de los primeros días de vida sólo ha sido estudiado en un pequeño número de sujetos y resultados en primeros días de vida sólo ha sido estudiado en un pequeño número de sujetos y resultados en respuestas agudas sólo con evidencia de cualquier diferencia en el resultado a largo plazo [59]. respuestas agudas sólo con evidencia de cualquier diferencia en el resultado a largo plazo [59]. Surfactant Preparations
Surfactant Preparations
Hay diferentes tipos de preparación de surfactante, licenciada para su uso en neonatos con RDS incluyendo
Hay diferentes tipos de preparación de surfactante, licenciada para su uso en neonatos con RDS incluyendo
sintético (libre de proteína) y natural (derivado de animales pulmones) tensioactivos (tabla 2). Surfactantes
sintético (libre de proteína) y natural (derivado de animales pulmones) tensioactivos (tabla 2). Surfactantes
naturales son mejores que los sintéticos preparados a reducir las fugas de aire pulmonar (RR 0,63; 95% CI
naturales son mejores que los sintéticos preparados a reducir las fugas de aire pulmonar (RR 0,63; 95% CI
0.53–0.75; NNT: 25) y la mortalidad (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50) [60]. Surfactantes naturales son,
0.53–0.75; NNT: 25) y la mortalidad (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50) [60]. Surfactantes naturales son,
por tanto, el tratamiento de elección y los tensioactivos sólo disponibles en Europa. Ensayos que compararon
por tanto, el tratamiento de elección y los tensioactivos sólo disponibles en Europa. Ensayos que compararon
los tensioactivos bovina natural calfactant y beractant no mostraban diferencias en resultados cuando se
los tensioactivos bovina natural calfactant y beractant no mostraban diferencias en resultados cuando se
administra como profilaxis o como terapia de rescate [61, 62].
administra como profilaxis o como terapia de rescate [61, 62]. Ensayos que comparaban la porcinaEnsayos que comparaban la porcina de
derivrivadados os poporaractctanant t AlAlfa fa y y el el beberaractctanant t dederivrivadados os de de bobovivinonos s cocomo mo teterarapipia a de de rerescscatatee individualmente muestran mejoras más rápidas en la oxigenación con la ex [51, 63] y una menor individualmente muestran mejoras más rápidas en la oxigenación con la ex [51, 63] y una menor mortalidad en un ensayo [51]. Un metanálisis demostró una ventaja de supervivencia global mortalidad en un ensayo [51]. Un metanálisis demostró una ventaja de supervivencia global cuando una dosis de 200 mg/kg
cuando una dosis de 200 mg/kg de poractant que alfa es de poractant que alfa es com-pared con 100 mg/kg de beractantcom-pared con 100 mg/kg de beractant o 100 mg/kg poractant Alfa para tratar establecido RDS (RR 0,29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14) o 100 mg/kg poractant Alfa para tratar establecido RDS (RR 0,29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14) [64]. Nueva generación se están desarrollando los tensioactivos sintéticos pero to fecha no se [64]. Nueva generación se están desarrollando los tensioactivos sintéticos pero to fecha no se han licenciado para tratar RDS en
han licenciado para tratar RDS en el recién nacido [65].el recién nacido [65]. Oxygen Supplementation beyond
Oxygen Supplementation beyond SSttabilizabilizationation
Actu
Actualmalmenente te no no exexististe ee evidvidenencia cia firfirme pme parara ga guiauiar er el tal targergetinting dg de se satuaturacración ión de de oxoxígeígeno no ópóptimtimo do duraurantente
la administración aguda de RDS. Más allá del período de estabilización inicial, los datos sugieren que
la administración aguda de RDS. Más allá del período de estabilización inicial, los datos sugieren que
lo
los s obobjejetitivovos s de de sasatuturaracición ón de de oxoxígígeneno o en en rerecicién én nanacicidodos s prpremematatururos os rerecicibibienendo do oxoxígígenenoo
suplementario deben mantenerse entre 85 y 93% y no exceder el 95% con el fin de reducir el riesgo
suplementario deben mantenerse entre 85 y 93% y no exceder el 95% con el fin de reducir el riesgo
de retinopatía del prematuro (ROP) y TLP [66–71]. Grandes estudios para determinar los posibles
de retinopatía del prematuro (ROP) y TLP [66–71]. Grandes estudios para determinar los posibles
efe
efectoctos s bebeneneficficiosiosos os de de la la redreduccucción ión de de la la proprogregresiósión n de de la la retretinoinopapatía tía atatacaacandndo o sasaturturacacionioneses
superiores no lograron mostrar ningún resultado oftalmológico mejorado, sin embargo, los bebés en
superiores no lograron mostrar ningún resultado oftalmológico mejorado, sin embargo, los bebés en
mayor oxígeno tenían más síntomas respiratorios y una mayor incidencia de dependencia crónica de
mayor oxígeno tenían más síntomas respiratorios y una mayor incidencia de dependencia crónica de
oxígeno [72, 73].
oxígeno [72, 73]. Parece lógico para evitar la exposición de exceso de oxígeno en cualquier Parece lógico para evitar la exposición de exceso de oxígeno en cualquier momento ya que no hay ninguna razón para creer que los bebés dentro de los primeros días momento ya que no hay ninguna razón para creer que los bebés dentro de los primeros días después del nacimiento toleran hiperoxia mejor que posteriormente en la vida. Sin embargo, en después del nacimiento toleran hiperoxia mejor que posteriormente en la vida. Sin embargo, en la actualidad hay no hay datos que mostrar qué límite inferior de targeting de saturación de la actualidad hay no hay datos que mostrar qué límite inferior de targeting de saturación de oxígeno es seguro. Hay datos que sugieren que las fluctuaciones de f en la saturación de oxígeno es seguro. Hay datos que sugieren que las fluctuaciones de f en la saturación de oxígeno pueden ser perjudiciales como están asociados con un aumento de la incidencia de RP oxígeno pueden ser perjudiciales como están asociados con un aumento de la incidencia de RP [74, 75]. Ojala se determinarán objetivos de saturación óptima tras la finalización del actuales [74, 75]. Ojala se determinarán objetivos de saturación óptima tras la finalización del actuales grand
grandes es ensaensayos yos aleaaleatorizatorizados dos en en EstaEstados dos UnidoUnidos, s, CanaCanadá, dá, AustAustraliaralia, , NuevNueva a ZelaZelanda nda y y elel Reino Unido.
Reino Unido. Role of
Role of CPAPCPAPin Management of in Management of RRDSDS
CP
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para proporcionar a largo plazo CPAP nasal [80, 81], pero los estudios han demostrado que las para proporcionar a largo plazo CPAP nasal [80, 81], pero los estudios han demostrado que las cánulas binasales cortas son una mejor interfaz de un solo diente reduciendo la necesidad de cánulas binasales cortas son una mejor interfaz de un solo diente reduciendo la necesidad de reintubación (RR: 0.59, IC 95%: 0,41-0,85;) (NNT 5) [82].
reintubación (RR: 0.59, IC 95%: 0,41-0,85;) (NNT 5) [82]. Mechanical Ventilation
Mechanical Ventilation SSttraterategiesgies
El objetivo de MV es proporcionar gasometría arterial aceptable con el mínimo riesgo de lesión
El objetivo de MV es proporcionar gasometría arterial aceptable con el mínimo riesgo de lesión
pulmonar, deterioro hemodinámico y otros eventos adversos como hipocapnia que se asocia
pulmonar, deterioro hemodinámico y otros eventos adversos como hipocapnia que se asocia
con deterioro neurológico.
con deterioro neurológico. Surfactante antes estuvo disponible, MV Surfactante antes estuvo disponible, MV fue mostrado a fue mostrado a la muerte dela muerte de
re-duce de RDS [83]. MV puede ser proporcionado por los modos convencionales, tales como
re-duce de RDS [83]. MV puede ser proporcionado por los modos convencionales, tales como
presión positiva intermitente (VPPI) de ventilación o ventilación oscilatoria de alta frecuencia
presión positiva intermitente (VPPI) de ventilación o ventilación oscilatoria de alta frecuencia
(VOAF) [84]. El principio de MV es estabilizar el pulmón después de reclutamiento al volumen
(VOAF) [84]. El principio de MV es estabilizar el pulmón después de reclutamiento al volumen
pu
pulmolmonar nar ópóptimtima a cocon n ad ad - - eqequipuiparaarar r PEEPEEP P o o cocontintinua (CDPnua (CDP) ) de de prepresiósión n de de disdistetensnsión ión enen
Oscilatoria para mantener el pulmón abierto durante el ciclo respiratorio todo. Técnica es más
Oscilatoria para mantener el pulmón abierto durante el ciclo respiratorio todo. Técnica es más
importante que el modo de
importante que el modo de ventilacióventilación y n y el método que tiene más el método que tiene más éxito en una unidad individualéxito en una unidad individual
d
debebe e sseer r emempplleeadada a [[8585]]. . OscOscilatilatoria oria puepuede sde ser úer útil ctil como omo teraterapia pia de rede rescascate ete en lon los res recién cién nacnacidoidos cos con insn insuficuficiencienciaia
respira
respiratoria severa en VPPI [86]. toria severa en VPPI [86]. RescaRescate VOAF reduce nuevas pérdidte VOAF reduce nuevas pérdidas de aire pulmonar (RR 0.73, IC 95%: as de aire pulmonar (RR 0.73, IC 95%: 0,55-
0,55-0.96; NNT 6) pero hay preocupación por el aumento de los riesgos de hemorragia intraventricular [RR 1,77; 95% CI
0.96; NNT 6) pero hay preocupación por el aumento de los riesgos de hemorragia intraventricular [RR 1,77; 95% CI
1.06– 2,96; número necesario para dañar 6] en recién nacidos prematuros si un procedimiento de contratación de
1.06– 2,96; número necesario para dañar 6] en recién nacidos prematuros si un procedimiento de contratación de
volumen pulmonar no es usado [86]. Todos los modos de MV pueden inducir lesiones pulmonares. La lesión pulmonar
volumen pulmonar no es usado [86]. Todos los modos de MV pueden inducir lesiones pulmonares. La lesión pulmonar
en el corto plazo puede provocar fugas de aire como neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y a largo plazo puede
en el corto plazo puede provocar fugas de aire como neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y a largo plazo puede
resultar en TLP. Sobre distensión debe considerar si un bebé se está deteriorando en MV después de la administración
resultar en TLP. Sobre distensión debe considerar si un bebé se está deteriorando en MV después de la administración
de surfactante o en cualquier momento cuando un aumento de la presión media de las vías respiratorias es seguido por
de surfactante o en cualquier momento cuando un aumento de la presión media de las vías respiratorias es seguido por
la creciente necesidad de oxígeno.
la creciente necesidad de oxígeno. Para encontrar la PEEP óptima en ventilación convencional, debePara encontrar la PEEP óptima en ventilación convencional, debe evaluarse cada cambio incremental significativo de PEEP examinar respuestas en FiO2, nivel de evaluarse cada cambio incremental significativo de PEEP examinar respuestas en FiO2, nivel de CO2 y observando la mecánica pulmonar. El CDP óptimo en VOAF trata de 1 a 2 cm H2O por CO2 y observando la mecánica pulmonar. El CDP óptimo en VOAF trata de 1 a 2 cm H2O por encima de la presión de cierre identificada por el deterioro de la oxigenación durante reducciones encima de la presión de cierre identificada por el deterioro de la oxigenación durante reducciones escalonadas en la presión de las vías respiratorias durante un procedimiento de contratación de escalonadas en la presión de las vías respiratorias durante un procedimiento de contratación de volumen pulmonar [87]. Hipocapnia debe evitarse ya que esto se asocia con mayor riesgo de volumen pulmonar [87]. Hipocapnia debe evitarse ya que esto se asocia con mayor riesgo de displasia broncopulmonar y leucomalacia periventricular [88, 89]. El volumen tidal aumenta con displasia broncopulmonar y leucomalacia periventricular [88, 89]. El volumen tidal aumenta con avanzada edad postnatal especialmente en nacimiento extremadamente bajo peso al nacer [90]. avanzada edad postnatal especialmente en nacimiento extremadamente bajo peso al nacer [90]. Cua
Cuando ndo se se loglogra ra el el intintercercambambio io gasgaseoeoso so sasatistisfacfactortoria ia y y uniunidad dad resrespirpiratoatoria ria esesponpontántánea ea esestátá presente al destete deben iniciarse inmediatamente por primera PIP decreciente (probablemente presente al destete deben iniciarse inmediatamente por primera PIP decreciente (probablemente la más perjudicial para los pulmones).
la más perjudicial para los pulmones). Avoiding or Reducing Duration of
Avoiding or Reducing Duration of MMeecchanicalhanical VVeentntilatilationion
Hay vínculos claros ahora entre MV a través de un tubo endotraqueal y posterior desarrollo de Hay vínculos claros ahora entre MV a través de un tubo endotraqueal y posterior desarrollo de DBP y neurodesarrollo secuelas [91]. Intervenciones de-firmado para evitar
DBP y neurodesarrollo secuelas [91]. Intervenciones de-firmado para evitar o acortar MV o acortar MV incluyenincluyen la terapia de la cafeína, la CPAP o la ventilación con presión positiva intermitente nasal (VPPIN) la terapia de la cafeína, la CPAP o la ventilación con presión positiva intermitente nasal (VPPIN) con o sin surfactante, asegure la hipercapnia permisiva y destete agresivo con la extubación con o sin surfactante, asegure la hipercapnia permisiva y destete agresivo con la extubación precoz.
precoz. Caffeine
CaffeineTherapyTherapy
Metilxan
Metilxantinas han sido tinas han sido utilizadautilizadas durante mucho tiempo s durante mucho tiempo para tratar la para tratar la apnea de la apnea de la prematuprematurezrez
y a facilitar la extubación exitosa de MV. Hasta hace poco eran conocidos sólo los beneficios a
y a facilitar la extubación exitosa de MV. Hasta hace poco eran conocidos sólo los beneficios a
corto plazo. La cafeína para el estudio de la Apnea de la prematurez (PAC) abordó la cuestión
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res
resultultado ado cocombinmbinadado o de de muemuerte rte o o neuneurodrodisaisabilibility ty [od[odds ds ratratio io (OR(OR) ) 0.70.77; 7; 9595% % CI CI 0.60.64–04–0.93.93],], reducción de las tasas de parálisis cerebral (OR 0.58; 95% CI 0.39–0.87) y retraso cognitivo (OR reducción de las tasas de parálisis cerebral (OR 0.58; 95% CI 0.39–0.87) y retraso cognitivo (OR 0,81; 95% CI 0.66–0.99) [93]. Análisis de subgrupos de la cohorte de tapa sugiere que los bebés 0,81; 95% CI 0.66–0.99) [93]. Análisis de subgrupos de la cohorte de tapa sugiere que los bebés que están en MV y tienen cafeína comenzó a primeras parecen derivar el mayor beneficio [94]. que están en MV y tienen cafeína comenzó a primeras parecen derivar el mayor beneficio [94]. Cafeína debe ser parte de la atención de rutina para los bebés muy prematuros con SDR para Cafeína debe ser parte de la atención de rutina para los bebés muy prematuros con SDR para facilitar la extubación [95].
facilitar la extubación [95]. Nasal Intermittent
Nasal Intermittent Positive PressurePositive PressureVVeennttililationation
VPPIN es otra prometedora nueva terapia que ayuda a mantener a los bebés prematuros off MV. VPPIN es otra prometedora nueva terapia que ayuda a mantener a los bebés prematuros off MV. Ahora
Ahora hay hay varios estudios varios estudios clínicos que clínicos que muestra reducción muestra reducción necesidad de necesidad de reintubación en reintubación en los los díasdías siguientes la extubación VPPIN es comparado con CPAP [96]. VPPIN puede utilizarse como el siguientes la extubación VPPIN es comparado con CPAP [96]. VPPIN puede utilizarse como el modo primario de proporcionar asistencia respiratoria con algunas pruebas de mejor resultado modo primario de proporcionar asistencia respiratoria con algunas pruebas de mejor resultado respiratoria [97]. Hay una heterogeneidad considerable en los métodos empleados para ofrecer respiratoria [97]. Hay una heterogeneidad considerable en los métodos empleados para ofrecer asi
asistestencia ncia y y hahasta sta la la fecfecha ha ninningún gún esestudtudio io ha ha sidsido o susuficficienientemtementente e alialimenmentadtado o papara ra mosmostratrar r red
reduccucción ión en en TLTLP. P. EsEspeperemremos os que se que se tratratartarán án por por el el cacanadnadieniense se VPPVPPIN IN prupruebeba a que estáque está actualmente en marcha.
actualmente en marcha. Permissive
PermissiveHypercapniaHypercapnia
Para facilitar la extubación anterior también se ha intentado tolerar mayores niveles de PaCO2 Para facilitar la extubación anterior también se ha intentado tolerar mayores niveles de PaCO2 durante el destete. Aunque hay pocos datos de los ensayos clínicos para apoyar este enfoque durante el destete. Aunque hay pocos datos de los ensayos clínicos para apoyar este enfoque [98, 99], los médicos son tolerar moderada hipercapnia y acidosis respiratoria en un esfuerzo por [98, 99], los médicos son tolerar moderada hipercapnia y acidosis respiratoria en un esfuerzo por reducir la duración de MV.
reducir la duración de MV. A publicado recientemente el estudio observacional de Canadá mostróA publicado recientemente el estudio observacional de Canadá mostró que la aplicación de una ventilación destete Protocolo resultó en primera antes de la extubación y que la aplicación de una ventilación destete Protocolo resultó en primera antes de la extubación y reducción general en duración de MV [100]. Este protocolo sugerido tolerar
reducción general en duración de MV [100]. Este protocolo sugerido tolerar pH hasta 7.22 durantepH hasta 7.22 durante los primeros 5 días y hasta 7,20 posteriormente para permitir que los bebés a ser destetados de los primeros 5 días y hasta 7,20 posteriormente para permitir que los bebés a ser destetados de asistencia respiratoria.
asistencia respiratoria.
Aggressive
Aggressive Weaning and NewWeaning and New ModesModesof Conventionalof Conventional VeVennttiillaattiioonn
Una
Una vevez z esestabtabilizilizadado o en en MVMV, , los los bebbebés és cocon n SDSDR R dedeben ben ser ser agagresresivaivamenmente te dedestestetadtados os hachaciaia
extubación siempre es clínicamente seguro y tienen gases de sangre aceptable [101]. Extubación
extubación siempre es clínicamente seguro y tienen gases de sangre aceptable [101]. Extubación
puede ser exitosa de una presión media en las vías respiratorias de 6 a 7 cm H2O en modos
puede ser exitosa de una presión media en las vías respiratorias de 6 a 7 cm H2O en modos
convencionales y de 8 a 9 cm H2O de CDP en Oscilatoria, incluso en los bebés más inmaduros.
convencionales y de 8 a 9 cm H2O de CDP en Oscilatoria, incluso en los bebés más inmaduros.
Mantener estables recién nacidos muy prematuros en baja tasa MV por períodos más largos no
Mantener estables recién nacidos muy prematuros en baja tasa MV por períodos más largos no
mejoran las posibilidades de éxito de la extubación [102]. Extubación para CPAP nasal reduce el
mejoran las posibilidades de éxito de la extubación [102]. Extubación para CPAP nasal reduce el
riesgo de reintubación (RR 0.62; 95% CI 0.49– 0.77; NNT 6) [79].
riesgo de reintubación (RR 0.62; 95% CI 0.49– 0.77; NNT 6) [79]. Ventilación sincronizada oVentilación sincronizada o desencadenado por el paciente puede acortar la duración de MV durante el proceso de destete desencadenado por el paciente puede acortar la duración de MV durante el proceso de destete en los bebés muy inmaduros, pero no hay evidencia de ningún beneficio a largo plazo en en los bebés muy inmaduros, pero no hay evidencia de ningún beneficio a largo plazo en términos de supervivencia o reducción en TLP [103]. Ventilación de volumen específicos puede términos de supervivencia o reducción en TLP [103]. Ventilación de volumen específicos puede
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antifúngica. La incidencia de infección micótica invasiva varía ampliamente, pero
antifúngica. La incidencia de infección micótica invasiva varía ampliamente, pero
p u
p ue de de e s es er r t at an n a la lt a t a c oc om o m o e l e l 1 31 3% % d e d e m um uy y b ab aj o j o p ep es o s o a l a l n an ac ec er , r , e n e n u n u n e se st ut ud id ioo
r e a l i z a
r e a l i z ad o e n d o e n I t a l i a [ 1 0 7 ] , c o n t r aI t a l i a [ 1 0 7 ] , c o n t r as t a n d o c o n s ó l o e l 2 % s t a n d o c o n s ó l o e l 2 % d e e s t o s b e b é s a p a r t i r d ed e e s t o s b e b é s a p a r t i r d e
una encuesta basada en la población en el Reino Unido [108].
una encuesta basada en la población en el Reino Unido [108]. Fluconazol profilácticoFluconazol profiláctico f y nistatina pueden reducir las tasas de infección micótica invasiva, cómo nunca, ningún estudio f y nistatina pueden reducir las tasas de infección micótica invasiva, cómo nunca, ningún estudio ha sido alimentado suficientemente para mirar los resultados a l
ha sido alimentado suficientemente para mirar los resultados a l argo plazo y hay preocupación por argo plazo y hay preocupación por el uso de antimicótico amplia difusión conduce a la aparición de resistencia [109]. Hay otros el uso de antimicótico amplia difusión conduce a la aparición de resistencia [109]. Hay otros factores de riesgo para la infección por hongo que han sido utilizados como criterios de selección factores de riesgo para la infección por hongo que han sido utilizados como criterios de selección en algunos centros para definir un grupo de alto riesgo para la profilaxis y también reportan en algunos centros para definir un grupo de alto riesgo para la profilaxis y también reportan resultados favorables [110]. Uno propone régimen es f fluconazol 3 mg/kg de peso corporal dos resultados favorables [110]. Uno propone régimen es f fluconazol 3 mg/kg de peso corporal dos veces por semana durante 6 semanas [111].
veces por semana durante 6 semanas [111]. Supportive Care
Supportive Care
Para los bebés con SDR para
Para los bebés con SDR para tener el mejor resultado, es tener el mejor resultado, es esencial que tengan un óptimo cuidadoesencial que tengan un óptimo cuidado apoyo, incluyendo el mantenimiento de una temperatura corporal normal, adecuado manejo de apoyo, incluyendo el mantenimiento de una temperatura corporal normal, adecuado manejo de flu
fluidoidos, s, buebuen n sosoporporte te nutnutricricionional, al, manmanejo ejo del del cocondunducto cto artarterioerioso so perpermeameable ble y y apapoyo oyo de de lala circulación para mantener una presión arterial adecuada y la perfusión tisular.
circulación para mantener una presión arterial adecuada y la perfusión tisular. Temperature Control
Temperature Control
Méto
Métodos dos traditradicionacionales les utilizutilizadoados s para mantenepara mantener r la la tempetemperatura corporaratura corporal l en en reciérecién n nacinacidos ados a término son ineficaces en los bebés inmaduros, por lo que se recomienda el uso de técnicas de término son ineficaces en los bebés inmaduros, por lo que se recomienda el uso de técnicas de calentamiento adicionales. Calentadores radiantes pueden utilizarse para la accesibilidad en la calentamiento adicionales. Calentadores radiantes pueden utilizarse para la accesibilidad en la UCIN, sin embargo, en comparación con incubadoras, insensible de agua mayores pérdidas UCIN, sin embargo, en comparación con incubadoras, insensible de agua mayores pérdidas incluso si se utiliza un protector de calor y la duración de su uso debe mantenerse al mínimo incluso si se utiliza un protector de calor y la duración de su uso debe mantenerse al mínimo [112]. En recién nacidos prematuros en incubadoras el uso de una temperatura de la piel de [112]. En recién nacidos prematuros en incubadoras el uso de una temperatura de la piel de servo controlado a 36 ° C
servo controlado a 36 ° C disminuye mortalidad neonatal [113].disminuye mortalidad neonatal [113].
Fluid
Fluidand Nutritionaland Nutritional MMaanagenagememenntt
Los ensayos aleatorios limitados disponibles no apoya la propuesta que fija el fluido y terapias de Los ensayos aleatorios limitados disponibles no apoya la propuesta que fija el fluido y terapias de electrolito influyen el resultado en RDS. Sin embargo, en la práctica clínica un fija principios f luid electrolito influyen el resultado en RDS. Sin embargo, en la práctica clínica un fija principios f luid ingesta régimen generalmente se complementa con gestión individualizada, teniendo en cuenta el ingesta régimen generalmente se complementa con gestión individualizada, teniendo en cuenta el estado de hidratación, cualquier cambio reciente de peso y electrolitos. Pérdida de peso máximo no se estado de hidratación, cualquier cambio reciente de peso y electrolitos. Pérdida de peso máximo no se correlaciona con la severidad del SDR u otras morbilidades en recién nacidos con peso al nacer de! correlaciona con la severidad del SDR u otras morbilidades en recién nacidos con peso al nacer de! 1.000 g [114]. Modesta restricción de ingesta de líquidos aumenta la temprana pérdida de peso, pero 1.000 g [114]. Modesta restricción de ingesta de líquidos aumenta la temprana pérdida de peso, pero tiene un efecto positivo en términos de reducción arterioso persistente (PDA) y [115] de enterocolitis tiene un efecto positivo en términos de reducción arterioso persistente (PDA) y [115] de enterocolitis necrosante. No existe evidencia para apoyar el uso de diuréticos en RDS [116]. Bebés prematuros necrosante. No existe evidencia para apoyar el uso de diuréticos en RDS [116]. Bebés prematuros deben ser atendidos en
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enteral o 'tróficas', usando ^ 20 ml/kg/día de leche materna, debe proporcionarse para
enteral o 'tróficas', usando ^ 20 ml/kg/día de leche materna, debe proporcionarse para
mej
mejoraorar r la la madmadurauracióción n y y la la funfuncióción n del del tratracto cto gagastrstroinointestestintinal, al, parpara a disdisminminuir uir lala
intol
intoleranerancia cia y y el el tiemtiempo po para la para la alimealimentacntación ión enteenteral ral compcompletaleta, , aumeaumentar la ntar la ganagananciancia
de peso y acortar la hospitalización [129, 130].
de peso y acortar la hospitalización [129, 130]. Una revisión Cochrane no muestra ningúnUna revisión Cochrane no muestra ningún aum
aumentento o en en el el rieriesgo sgo de de ententeroerocolcolitis itis cocon n alialimenmentactación ión trótróficfica a temtempraprana na [13[131] 1] necnecrosrosantante.e. Alimentación agresiva
Alimentación agresiva temprana ha temprana ha sido sido recomendada por recomendada por algunos [122, algunos [122, 126] al 126] al déficit déficit de de pesopeso re duce en momento de hospital descarga [124].
re duce en momento de hospital descarga [124]. Maintenance of Tissue
Maintenance of Tissue PePer r f f uussionion
Hipotensión así como sangre sistémica baja f baja es factores importantes para determinar la
Hipotensión así como sangre sistémica baja f baja es factores importantes para determinar la
perfus
perfusión tisular pobre ión tisular pobre y puede y puede estaestar r relacrelacionada con una ionada con una lesiólesión n cerebcerebral [132]. ral [132]. Hay una Hay una faltafalta
de datos para determinar los valores aceptables de presión arterial normal [133, 134], pero
de datos para determinar los valores aceptables de presión arterial normal [133, 134], pero
muchos médicos como un objetivo de la guía para mantener la presión arterial media por
muchos médicos como un objetivo de la guía para mantener la presión arterial media por
encima de la edad gestacional en semanas. En el recién nacido prematuro, presión arterial y la
encima de la edad gestacional en semanas. En el recién nacido prematuro, presión arterial y la
sangre sistémica f baja no son correlacionó positivamente especialmente durante la circulación
sangre sistémica f baja no son correlacionó positivamente especialmente durante la circulación
de transición en los 3 primeros días de vida [135]. Perfusión tisular pobre puede determinarse
de transición en los 3 primeros días de vida [135]. Perfusión tisular pobre puede determinarse
por signos clínicos como pulso, tiempo de llenado capilar y color, aunque estos no siempre son
por signos clínicos como pulso, tiempo de llenado capilar y color, aunque estos no siempre son
confiables. Otras medidas como la salida de orina insuficiente y la presencia de acidosis
confiables. Otras medidas como la salida de orina insuficiente y la presencia de acidosis
metabólica significativa son más válidas, pero estos síntomas a menudo se retrasan. Mesita
metabólica significativa son más válidas, pero estos síntomas a menudo se retrasan. Mesita
de noche ecocardiografía y espectroscopia de infrarrojo cercana (NIRS) ahora están siendo
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utilizadas en algunos centros para determinar mecanismos de sangre sistémica baja f baja y
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evaluar con mayor precisión la oxigenación del tejido cerebral deficiente [136]. F baja sangre
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sistémica baja e hipotensión durante RDS pueden estar relacionadas a hipovolemia, ductus
sistémica baja e hipotensión durante RDS pueden estar relacionadas a hipovolemia, ductus
grandes de izquierda a derecha o derivaciones atriales o disfunción miocárdica. Conociendo
grandes de izquierda a derecha o derivaciones atriales o disfunción miocárdica. Conociendo
la causa puede indicar la opción más adecuada de tratamiento. Expansión de volumen con
la causa puede indicar la opción más adecuada de tratamiento. Expansión de volumen con
solución salina normal de 10 a 20 ml/kg, en lugar de coloide, puede ser considerada como
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tra
tratamtamieniento to de de priprimermera a línlínea ea cuacuando se ndo se coconfirnfirma ma la la hiphipovovoleolemia mia o o si si la la caucausa sa no no estestáá
claramente establecida [137, 138].
claramente establecida [137, 138]. Inhibidores de la ciclooxigenasa deben considerarse cuandoInhibidores de la ciclooxigenasa deben considerarse cuando existe mala perfusión y existe un gran shunt de izquierda a derecha a través del conducto. La existe mala perfusión y existe un gran shunt de izquierda a derecha a través del conducto. La dopamina es más efectiva que la dobutamina tratar la hipotensión en recién nacidos a término dopamina es más efectiva que la dobutamina tratar la hipotensión en recién nacidos a término pre-en términos de resultados a corto plazo [139], al - aunque dobutamina puede ser una opción pre-en términos de resultados a corto plazo [139], al - aunque dobutamina puede ser una opción más
más racracionional al en en la la coconfinfigurguracación ión de de disdisfunfuncióción n miomiocácárdicrdica a y y sasangrngre e sissistémtémica ica bajbaja a f f bajbaja.a. Hidrocortisona también puede utilizarse para el tratamiento de la hipotensión después de que Hidrocortisona también puede utilizarse para el tratamiento de la hipotensión después de que haya fallado el tratamiento convencional [140, 141]. Se necesitan más estudios para definir la haya fallado el tratamiento convencional [140, 141]. Se necesitan más estudios para definir la perfusión tisular y averiguar cómo tratamiento de la hipotensión arterial influye en los resultados perfusión tisular y averiguar cómo tratamiento de la hipotensión arterial influye en los resultados de corto y long term.
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si nació por
si nació por cesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación. RDS debe considerarsecesárea electiva antes de las 39 semanas de gestación. RDS debe considerarse
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tratamiento con surfactante, considerado como parte de la administración [3, 146]. Algunos
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recién nacidos a término con RDS pueden sufrir de proteína surfactante b o deficiencia de
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AB
ABCACA3. 3. EsEstostos, , espespeciecialmalmenente te el el primprimeroero, , son son extextremremadaadamemente nte rarraros os y y estestos os bebebésbés
necesitan atención especializada que está fuera del alcance de este artículo. A plazo y a
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corto plazo bebés RDS pueden asociarse con hipertensión pulmonar persistente. Estos
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bebés se benefician de la terapia de óxido nítrico inhalado [147]. Esto también ha sido
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ventilación perfusión y disminuir la inflamación pulmonar [48].
ventilación perfusión y disminuir la inflamación pulmonar [48]. En contraste con los reciénEn contraste con los recién nacidos a término, varios grandes estudios controlados aleatorios de óxido nítrico inhalado en nacidos a término, varios grandes estudios controlados aleatorios de óxido nítrico inhalado en recién nacidos prematuros han podido demostrar beneficios claros en términos de supervivencia recién nacidos prematuros han podido demostrar beneficios claros en términos de supervivencia o reducido TLP [148]. Los bebés prematuros con SDR ocasionalmente desarrollan hemorragia o reducido TLP [148]. Los bebés prematuros con SDR ocasionalmente desarrollan hemorragia pulmonar masiva, especialmente en presencia de una gran PDA. Terapia de reemplazo con pulmonar masiva, especialmente en presencia de una gran PDA. Terapia de reemplazo con surfactante adicional puede ser útil en este ajuste para contrarrestar la inhibición del surfactante surfactante adicional puede ser útil en este ajuste para contrarrestar la inhibición del surfactante por la sangre y
por la sangre y mejorar la oxigenación, aunque no hay ningún buen ensayo aleatorio mejorar la oxigenación, aunque no hay ningún buen ensayo aleatorio para apoyar para apoyar este [149]. Tratamiento con surfactante ha sido administrado también más tarde en el
este [149]. Tratamiento con surfactante ha sido administrado también más tarde en el curso de lacurso de la enfermedad respiratoria, en bebés con displasia broncopulmonar en evolución y se producen enfermedad respiratoria, en bebés con displasia broncopulmonar en evolución y se producen me
mejojoraras s en en la la oxoxigigenenacacióión n pepero ro eseste te efefececto to no no se se mamantntieiene ne [5[59, 9, 15150]0]. . FiFinanalmelmentnte, e, lalass recomendaciones explicadas en detalle en la atención prenatal, estabilización de la sala de recomendaciones explicadas en detalle en la atención prenatal, estabilización de la sala de partos, asistencia respiratoria y surfactante y atención de apoyo se resumen en
