COMITE DE HYDE SQUARE
SOLICITUD DE ADMISION AL PROGRAMA DE AVANCE
Por favor marque el programa en el que está interesado:
__ Club de Música (Marque con un círculo que clases: Tambores y Percusión, Voz, Guitarra, Piano, Bajo, Producción Musical)
__ Clases de Baile Comunitario
__ Programa Vías Universitarias y Profesionales __ Boston Makers
INFORMACIÓN DEL JOVEN 1. Primer Nombre: ________________________________________
2. Segundo Nombre: ________________________________________
3. Apellido: ________________________________________
4. Dirección: ________________________________________
5. Ciudad: ________________________________________
6. Vecindario:
__ Jamaica Plain __ Roxbury __ Mattapan __ Dorchester __ Roslindale __ South Boston __ South End __ Hyde Park __ Otro: ___________________
7. Código Postal: ______________________
8. Número de Teléfono de la Casa: ______________________
9. Número del Teléfono Celular: ______________________
10. Dirección Electrónica: ______________________
11. ¿Estás matriculado/a en una escuela? __ Sí __ No
Si sí, ¿en cuál escuela? __________________________________________________
12. ¿En qué año escolar está ahora? __ 1ero __ 2do __ 3ro __ 4to __ 5to __ 6to __ 7mo __ 8vo __ 9no __ 10mo __ 11vo __ 12vo
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL JOVEN
1. Fecha de Nacimiento: __________________
2. Edad: __________________
3. Sexo: Favor de seleccionar el sexo con el cual te identificas. __ M __ F 4. Raza/ Grupo Étnico: (Indica todos los que apliquen)
__ Negra o Afro Americana __ Blanca __ Latino __ Asiático __ Hispano __Otro: ___________________________
5. ¿Cuál es tu nacionalidad? _____________________________________
6. Lenguaje primario hablado en la casa:
__ Español __ Inglés __Otro: _____________________________
7. ¿Cuáles otros lenguajes o idiomas se hablan en la casa?
__ Español __ Inglés __ Otro: _____________________________
8. País de nacimiento: __________________________________________
9. ¿Vives en vivienda pública? __ Sí __ No
Si sí, ¿en cuál vivienda pública? _______________________________________
10. ¿Vives en una vivienda subsidiada (Sección 8)? __Sí __No
11. ¿Recibes asistencia pública?
__ Cupones de Comida __ SSI/SSDI __ Manutención Infantil __ TANF
__ Asistencia Social __ Otro: _______________________________
__ AFDC
12. Indique el NUMERO DE PERSONAS que reside en el hogar y el nivel de ingresos correspondiente, en esa MISMA LINEA.
Ejemplo: una familia de 3-personas con ingreso anual de $17,000 se indica en la tercera línea, como ingreso muy bajo.
3 Personas 0 a $25,450 $25,451 a $42,350 $42,351 a $61,000
# DE PERSONAS EN EL HOGAR (Inclúyase Usted)
Ingreso muy bajo (Very Low
Income)
Ingreso bajo (Low-Income)
Ingreso bajo-moderado (Low-Moderate Income)
1 Persona 0 a $19,800 $19,801 a $32,950 $32,951 a $47,450 2 Personas 0 a $22,600 $22,601 a $37,650 $37,651 a $54,200 3 Personas 0 a $25,450 $25,451 a $42,350 $42,351 a $61,000 4 Personas 0 a $28,250 $28,251 a $47,050 $47,051 a $67,750 5 Personas 0 a $30,550 $30,551 a $50,850 $50,851 a $73,200 6 Personas 0 a $32,800 $32,801 a $54,600 $54,601 a $78,600 7 Personas 0 a $35,050 $35,051 a $58,350 $58,351 a $84,050 8 Personas o mas 0 a $37,300 $37,301 a $62,150 $62,151 a $89,450
13. ¿Cómo te enteraste del Comité de Hyde Square?
__ Familia __ Amigo/a __ Otro: _________________________
__ Escuela __ Internet __ Evento __ Aviso
INFORMACIÓN DEL PADRE O GUARDIÁN
1. Nombre del Padre o Guardián: _____________________________________
2. Relación con el joven: _____________________________________
3. Dirección: _____________________________________
4. Cuidad: _____________________________________
5. Código Postal: _____________________________________
6. Número de Teléfono de la casa: _____________________________________
7. Número del Celular: _____________________________________
8. Dirección Electrónica: _____________________________________
9. País de Nacimiento: _____________________________________
10. Lugar de Empleo: _____________________________________
11. Dirección del Empleo: _____________________________________
12. Número de Teléfono del Empleo: _____________________________________
____________________________________________ _____________
(Firma del solicitante) (Fecha)
____________________________________________ _____________
(Firma del Padre o Guardián) (Fecha)
INFORMACIÓN PARA CONTACTO DE EMERGENCIA
1. Nombre: ______________________________
Relación con el Joven: ______________________________
Número de Teléfono: ______________________________
2. Nombre: ______________________________
Relación con el Joven: ______________________________
Número de Teléfono: ______________________________
Yo, ___________________________, le doy permiso al Comité de Hyde Square (nombre de padre/guardián)
para administrar primeros auxilios y/o reanimación cardio-pulmonar y/o llevar a mi hijo(a), ____________________, a un hospital y asegurarse le den tratamiento médico (nombre del joven)
cuando no me puedan contactar y/o la demora implique un riesgo a la salud de mi hijo(a).
___________________________________ __________________
(firma de padre o guardián) (fecha)
3. ¿Tiene su hijo(a) alguna alergia o condición médica? __ Sí __ No
Si sí, ¿qué? ______________________________________________________
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Permiso y Autorización para el Uso de Fotografías y Videos
Autorización Promocional: Si No
Por la presente autorizo al Comité de Hyde Square a que utilice exclusivamente con fines educativos y/o publicitarios cualquier fotografía, filme, película, o video que se haya tomado de mi niño o niña durante el curso de su participación en los programas y actividades del Comité de Hyde Square. Entiendo que mi niño o niña y/o cualquier otra información que lo/la identifique podrá usarse en reportes que detallen los programas del Comité de Hyde Square, incluyendo artículos periodísticos, o en revistas, páginas web y otros medios presentados a través de la internet, televisión, y otras presentaciones o publicaciones relacionadas con los programas.
Entiendo y reconozco que mi autorización para el uso de la información arriba detallada es estrictamente voluntaria y no es un requisito del Comité de Hyde Square que condicione la participación de mi niño o niña en los programas y actividades del Comité de Hyde Square. Con plena conciencia y voluntariamente eximo y exonero al Comité de Hyde Square, sus agentes y empleados de cualquier responsabilidad de cualquier tipo que se dé cómo resultado del uso de la información arriba detallada. Esta autorización y exoneración de responsabilidades es obligatoria para mis sucesores, herederos, legatarios, encargados, y asignados.
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Nombre del Niño/Niña (letra imprenta) Nombre del Padre o Guardián (letra imprenta)
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Fecha Firma del Padre o Guardián
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Local del Programa
