CAPÍTULO XV
ÓRGANOS SENSORIALES.
El organismo posee millones de órganos sensitivos. Entre ellos se encuentran los receptores, que son las terminaciones de las dendritas y neuronas sensitivas. Los receptores son muy diversos en forma, tamaño y estructura. Estos pueden ser:
Exteroreceptores: Son los ojos y los oídos. Reciben estímulos externos como los cambios en el ambiente.
Visceroreceptores o interoceptores: Se localizan en el interior del cuerpo y son estimulados por actividades que se realizan en las vísceras.
Propioreceptores: Se ubican en músculos, tendones, articulaciones y oído interno. Reciben estímulos procedentes de músculos y zonas adyacentes, como articulaciones.
También pueden ser clasificados de acuerdo con el estímulo que reciben:
Quimiorreceptores: Se estimulan con las sustancias químicas en solución, como en los sentidos del gusto y el olfato.
Mecanorreceptores: Se estimulan con las presiones mecánicas y el sonido, como en el sentido del tacto, del oído y del equilibrio.
Fotorreceptores: Se estimulan por la luz y radiaciones como en la vista.
Hasta el momento sabemos que poseemos cinco sentidos que funcionan a partir de unidades que comprenden un órgano receptor u órgano terminal periférico; es decir la vía sensitiva para interpretar la sensación que luego será transmitida al cerebro: el oído, la vista, el gusto, el tacto y el olfato. Cada uno de ellos cumple una función diferente, aunque en ciertos casos, están conectados y, nos permiten desenvolvernos en la
vida diaria.
EL OÍDO.
El oído u órgano vestibulococlear conforma los órganos de equilibrio y audición. El equilibrio se determina por el nivel de un fluido llamado endolinfa, contenido en el laberinto, que es un complejo conjunto de tubos dentro del oído interno.
La audición es la percepción de las ondas sonoras que se propagan en el espacio. Estas ondas son captadas, en primer lugar por las orejas, que las
transmiten por los conductos auditivos externos hasta que chocan con el tímpano, haciéndolo vibrar. Estas vibraciones generan movimientos oscilantes en la cadena de huesecillos del oído medio (martillo, yunque y estribo), los que son conducidos hasta el perilinfa del caracol. Aquí las ondas mueven los cilios de las células nerviosas del Órgano de Corti que, a su vez,
estimulan las terminaciones nerviosas del nervio auditivo. O sea, en el Órgano de Corti las vibraciones se transforman en impulsos nerviosos, los que son conducidos, finalmente, a la corteza cerebral, en donde se interpretan como sensaciones auditivas.
El oído se divide en tres partes: oído externo, oído medio y oído interno.
Oído externo.
Se compone del pabellón auricular, conducto auditivo exterior y pelvis interiofica.
Pabellón auricular o aurícula: Es la única parte visible del oído. Se trata de una estructura cartilaginosa (compuesta por cartílago y piel) cuya función es
captar las vibraciones sonoras y redirigirlas hacia el interior del oído. La piel que recubre el cartílago posee abundantes glándulas sebáceas, denominadas vellosidad de trago; fibras de músculo estriado que se comunican con el conducto auditivo externo, dándole firmeza y apoyo. Sus partes son: Hélix, canal de hélix, fosa del antihélix, antihélix, concha, trago, antitrago y lóbulo.
Conducto auditivo exterior: Se extiende desde el pabellón auditivo hasta el tímpano, midiendo alrededor de 3,5 cm de largo.
Está compuesto de cartílago elástico, tejido óseo y piel blanca;
también al igual que en pabellón auricular, presenta vellosidades de trago. En la piel se localizan glándulas ceruminosas, que son una especie de glándulas sudoríparas apocrinas, siendo las responsables de la producción de cerumen y cuya función es de
la proteger la cavidad ótica de agentes extraños, tales como el polvo, parásitos, algunas bacterias y agentes virulentos; así como evitar la maceración de la piel de dicho conducto. El oído medio ayuda al equilibrio de la misma.
Oído medio.
Dentro de su arquitectura anatómica, podemos preciar: la cavidad timpánica, los osteocillos óticos (huesecillos del oído), senos y celdas mastoideos, así como la tuba faríngea o faringotimpánica (Trompa de Eustaquio).
Cavidad timpánica: Dentro se abarca un seno irregular repleto de aire, que llega desde la nasofaringe por medio de la tuba faringotimpánica, y se encarga de dar acople a la estructura intratimpánica, así como de servir de medio de transporte de frecuencias acústicas. Esta cavidad timpánica está recubierta por mucosa y lámina epitelial (formado por una o varias capas de células unidas entre sí) de tipo plano, siempre en su parte posterior, pero en el anterior se aprecia un epitelio de tipo cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células calciformes.
Membrana timpánica: Es de aspecto semi-transparente que comunica el canal auditivo externo con el oído medio. Posee una estructura cónica, con un diámetro aproximado de 1 cm.
Está cubierta por una piel delgada en su cara externa y por mucosa del oído medio, en su cara interna. Posee una depresión (concavidad hacia el canal auditivo externo) dada por el proceso lateral del hueso martillo que se inserta en la membrana timpánica. Ésta se mueve como consecuencia de las vibraciones del aire que llega a través del canal auditivo externo. Los
movimientos de la membrana timpánica se transmiten al oído interno por medio del movimiento de los huesos del oído medio.
A la membrana timpánica se le estudian dos porciones: la porción estriada (Pars Tensis) y la porción laxa (Pars Laxus). Se compone de 3 capas:
Capa intermedia: Compuesta por un tejido fibroconectivo conformado en semitotalidad a la membrana timpánica, compuesta por colágeno, fibras elásticas y fibroblastos.
Estrato córneo: Piel que recubre la superficie exterior de la membrana timpánica careciendo de pelos y glándulas. Está compuesta por epidermis que se posa sobre una capa de tejido conectivo subepidermiana.
Mucosa: Reviste a la superficie interior de la capa intermedia de tejido conectivo, con un epitelio con características de plano simple.
Osteocillos óticos: Se trata de 4 diminutos huesecillos llamados: Martelus (martillo), Anvilus (yunque), Lenticulens (lenticular) y Estribalis (estribo - el hueso más pequeño del cuerpo humano). Estos conforman una cadena que se extiende desde la membrana timpánica hasta la ventana ovaloide. Están compuestos por tejido óseo compacto y cartílago hialino. Junto con la membrana timpánica, su función es la de transportar las ondas sonoras que viajan por medio del aire en la cavidad timpánica a ondas sónicas que viajen por medio del líquido perilinfático, del que anteriormente hemos hablado, del oído interno. Cuando las ondas sonoras penetran en el oído medio, el martillo golpea al yunque y éste golpea al estribo inmediatamente; después de este proceso el sonido pasa por la ventana oval y la ventana circular.
La Trompa de Eustaquio o tubo faringotimpánica: Mide en el hombre adulto,
aproximadamente 4 cm; se compone de una porción ósea y otra cartilaginosa, posee una lámina epiteliar compuesta por epitelio
nasofaríngeo o epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con abundantes células calciformes. Su misión es la de igualar la presión a ambos lados del tímpano.
Conocida también como tuba o trompa auditiva y en la actualidad llamada tubo
faringotimpánico. Se trata de una estructura anatómica en forma de tubo, habitualmente cerrado, que se extiende desde la caja del tímpano hasta la región nasofaríngea. Mide de
3,5 a 4 cm de largo y está tapizado por una capa de mucosa que es continuidad de las fosas nasales, con las que se halla en íntima relación.
Sus funciones son:
Regula las presiones dentro del oído medio para proteger sus estructuras ante cambios bruscos.
Equilibrar las presiones a ambos lados del tímpano ya que de lo contrario, el tímpano no puede transmitir las ondas sonoras de manera eficiente a través de la cadena de huesecillos hasta el nervio acústico.
Oído interno.
También denominado Laberynthus, se divide a su vez en Laberynthus osseus (óseo) y Laberynthus captivus (membranoso). Encargado de regir el equilibrio del cuerpo.
En el labyrinthus osseus los conductillos semicirculares pertenecen al órgano propio del equilibrio, mientras que la coclearis o caracola pertenece al órgano de la audición. El labyrinthus osseus contiene un líquido linfático denominado perilinfa que está localizado en el espacio perilinfático.
El laberintus captivus se subdivide en:
El labyrinthus vestibularis, incluye los estatoconios denominados utriculus y saculus localizados en los conductillos semicirculares óseos.
El labyrinthus coclearis, está formado por el conductillo coclearis ubicado en la cóclea ósea. El Órgano de Corti se ubica en el conductillo coclearis y es denominado el órgano receptor de la audición y propiocepción.
Existen también los canales semicirculares, que son tres tubitos arqueados en semicírculos, implantados en el vestíbulo y situados en tres planos rectangulares, según las tres dimensiones del espacio. Los canales semicirculares nos dan la noción del espacio y, por lo tanto, contribuyen al mantenimiento del equilibrio de la cabeza y del cuerpo.
Después encontramos el caracol o cóclea es un sistema de tubos enrollados, con tres tubos diferentes, uno al lado del otro denominados rampa vestibular, rampa media y rampa
timpánica. La rampa vestibular y media están separadas entre sí por la membrana vestibular (M.V.), la rampa timpánica y la rampa media están
separadas por la membrana basilar (M.B.). En la superficie de la membrana basilar se halla una estructura, el órgano de Corti, que contiene una serie de células
mecánicamente sensibles, las células ciliadas. La rampa vestibular y la rampa timpánica se encuentran llenas de perilinfa, ésta es rica en Na y pobre en proteínas. La rampa media contiene endolinfa la cual es rica en
proteínas y contiene sobre todo K. La rampa vestibular se relaciona con la ventana oval mediante el vestíbulo y la rampa timpánica limita con la ventana redonda. Ambos conductos comunican abiertamente en el vértice del
caracol o helicotrema. Las células ciliadas sostenidas por las células de Deiters están
dispuestas angularmente y con sus extremos alcanzan la membrana tectoria de tipo gelatinoso y que está extendida sobre las células ciliadas.
La membrana vestibular es tan delgada, que no dificulta el paso de las vibraciones sonoras desde la rampa vestibular a la rampa media. Por lo tanto en cuanto a transmisión del sonido, la rampa vestibular y media se consideran como una única cámara. La importancia de la membrana vestibular depende de que conserve la endolinfa en la rampa media necesaria para el normal funcionamiento de las células ciliadas.
El eje en torno al cual se enrolla la cóclea se conoce como modiolo. Junto a él está el ganglio espiral de Corti que es donde se agrupan los cuerpos de las neuronas que están conectadas a las células ciliadas, y de donde parte el nervio auditivo (VIII par craneal).
Órgano de Corti.
Es el órgano fundamental de la propiocepción (conjunto de receptores y nervios) del proceso auditivo. Es también conocido como órgano espiral ya que se encuentra en todo el recorrido del conducto coclear, localizado en el oído interno.
Cada órgano de Corti descansa sobre dos fibras o cuerdas de la membrana basilar y consta fundamentalmente de dos pilares que se unen formando un arco llamado arcada de Corti.
En la parte superior se encuentran las células pilosas, y en la inferior, las ramificaciones nerviosas del nervio auditivo.
Estas fibras pilosas recogen la vibración de la membrana basilar, que no es uniforme, sino que está en función de la frecuencia de resonancia de cada punto de la membrana basilar. Las células pilosas, por tanto, generan patrones
diferenciados, característicos de cada tono (o frecuencia).
En función de estos patrones, al ser
estimuladas las células pilosas producen un componente químico que genera los impulsos eléctricos que son trasmitidos primero al nervio acústico y posteriormente al nervio auditivo (tejidos nerviosos adyacentes situados sobre ellas).
Las células del órgano de Corti, (células ciliares, capilares o pilosas), no tienen capacidad regeneradora, es decir, cuando se lesionan se pierde audición de forma irremediable. Además, con la edad, desciende la agudeza auditiva de los seres humanos.
Está conformado por un epitelio engrosado de características muy complejas que se pueden sintetizar en dos fuentes celulares:
Células ciliadas cocleares: Su función es la transportar señales acústicas mecánicas cortilinfáticas, y de estas a señales electroquímicas dirigidas al área receptora auditiva de la corteza cerebral. Mecanorreceptocitos sensoriales, con una hilera de células ciliadas internas y cuatro hileras de células ciliadas externas:
Células ciliadas internas: Aproximadamente existen unas 4000; se encuentran alineadas en una única hilera sobre la cara interna de las células columnares internas.
Células ciliadas externas: Se encuentran en la periferia de las células columnares externas, formando 4 hileras irregulares, con un número aproximado de 13.000 células.
Sus terminales nerviosas son de características aferentes y eferentes.
Células de sostén: Sostentaculocitos diferenciados que descansan sobre una membrana basal.
Existen 6 tipos denominados por su estructura:
Células limitantes internas: confeccionan al espacio de Nuel o túnel medio.
Células falángicas internas: proporcionan un sostén pilárico.
Células columnares internas: confeccionan al túnel de Corti o túnel interno.
Células columnares externas: confeccionan al túnel de Corti o túnel interno.
Células falángicas externas: proporcionan un sostén pilárico.
El líquido linfático localizado en medio del túnel de Corti y del espacio de Nuel se denomina cortilinfa (endolinfa), de funciones acústico-receptoras.
Inervación e Irrigación.
El oído interno está inervado por el Nervio Vestibulococlear ó Vestibulococlearis (NC VIII). Su irrigación procede de la arteria auditiva interna, rama de la arteria cerebelosa inferior.
EL OJO.
El ojo es la base del sentido de la vista. Se trata de un órgano situado en la cabeza que se compone de un sistema sensible a los cambios de luz y es capaz de transformar éstos en impulsos eléctricos. Posee una visión binocular, que con la participación de ambos ojos, permite apreciar las imágenes en tres dimensiones.
ANATOMÍA DEL OJO.
Está constituido por el globo ocular. Éste se aloja en la órbita (5/6 partes) que está constituida por 7 huesos. Está inervado por el nervio óptico (par craneal II) que se introduce en el cráneo. Está rodeado por músculos intrínsecos, nervios, vasos sanguíneos y la glándula lacrimal. En la parte interna de la cavidad orbitaria, se encuentran los conductos lacrimo-nasales que comunican la órbita con la fosa nasal.
Globo ocular. Consta de las siguientes capas concéntricas:
1. Túnica externa: córnea y esclerótica.
2. Túnica media o vascular: úvea, formada por iris, cuerpo ciliar y coroides.
3. Túnica interna: retina.
En su interior se limitan unos compartimentos:
1. Cámara anterior, limitada por la cara posterior de la córnea por delante, y el diafragma iridopupilar por detrás. Está ocupada por humor acuoso, su volumen aproximado es de 0’2 ml.
2. Cámara posterior, entre el iris y pupila por delante y la cara anterior del cristalino, con sus fibras zonulares por detrás, sin cuyo soporte el iris tiembla (iridodonesis), situación que se puede observar por ejemplo, en la afaquia y en las luxaciones cristalinianas. Está ocupada por humor acuoso (0’06 ml).
3. Cámara vítrea, limitada por la cara posterior del cristalino, fibras posteriores de zónula y parte del cuerpo ciliar por delante y el resto por retina. Está ocupada por vítreo (4’5 ml).
Su eje anteroposterior atraviesa una serie de estructuras transparentes cuya función es la de enfocar nítidamente las imágenes sobre la retina.
TÚNICA EXTERNA.
Es la de mayor consistencia, le da al globo su forma constante y contribuye al mantenimiento de la presión intraocular. Está constituida por la córnea y esclerótica.
Córnea: Es la estructura hemisférica y transparente localizada al frente del ojo que permite el paso de la luz y protege al iris y al cristalino. Posee propiedades ópticas de refracción significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo, aproximadamente 44 dioptrías.
Consta de tres capas separadas por dos membranas: la más externa es el epitelio corneal, compuesto por epitelio pluriestratificado (varias capas) no queratinizado con gran potencial regenerativo; la media es el estroma (la capa más ancha de las tres) compuesta por tejido conjuntivo y la más interna es un endotelio monoestratificado (una sola capa de células). Las dos membranas que separan la capa central o estroma de las otras dos son la membrana de Descemet, que separa el estroma del endotelio y la membrana de Bowman, que separa el estroma del epitelio anterior. Podemos decir en síntesis que consta de cinco capas:
Epitelio Anterior: Cubre la superficie externa de la córnea. Se trata de un epitelio escamoso, estratificado, suave y contiene muchas fibras de terminaciones nerviosas.
Membrana de Bowman: Se localiza entre el epitelio externo y el estroma de la misma.
Su grosor oscila entre 8 y 14 micras. Está compuesta de fibras de colágeno y ayuda a la córnea a mantener su forma. No posee capacidad de regeneración.
Estroma corneal: Ocupa aproximadamente el 90% del grosor de la córnea. Está formado por glucosaminoglicanos unidos convalentemente a un núcleo de una proteína y una gran cantidad de fibras de colágeno dispuestas de forma paralela a la superficie de la córnea. Entre las fibras de colágeno se encuentran los queratinocitos, que son unas células aplanadas con muy poco citoplasma. Igualmente encontraremos axones y células de Schwann que los rodean en la parte más anterior y medial del estroma corneal.
Membrana de Descemet: Es una estructura acelular situada en el endotelio y el estroma de la córnea. Posee un grosor de entre 10 y 15 micras y está compuesta principalmente por fibras de colágeno.
Endotelio: Es un tipo de epitelio plano simple, formado por células endoteliales.
La córnea, es uno de los pocos tejidos del cuerpo que no posee irrigación sanguínea (no tiene vasos sanguíneos), pero sí está inervada (tiene sensibilidad). Es la porción anatómica del cuerpo humano que posee más terminaciones nerviosas sensoriales en relación a su tamaño.
Se nutre de la lágrima y del humor acuoso. Cuando la córnea pierde su transparencia por alguna enfermedad ocular, se produce pérdida de visión. Para recuperarla a veces es necesario realizar una intervención quirúrgica que se llama queratoplastia o trasplante de córnea.
Canal de Schlemm, es un pequeño canal circunferencial localizado en el ángulo iridocorneal de la cámara anterior del ojo por el cual drena el humor acuoso hacia la circulación sanguínea.
Red trabecular, es una red de tejidos esponjosos situados alrededor de la base de la córnea, cerca del cuerpo ciliar. Es la responsable del drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior del ojo hacia el Canal de Schlemm que finalmente desembocan en el sistema sanguíneo.
Esclerótica, es una membrana fibrosa, muy resistente que protege los tejidos intraoculares, soporta la tensión de los músculos intraoculares y contribuye a mantener la forma y tono ocular. Su rigidez está disminuida en la miopía magna por la elongación patológica del globo, lo
que puede alterar la tonometría por identación. Su espesor mínimo (0’3 mm) se encuentra inmediatamente posterior a la inserción de los músculos rectos, por lo que habrá que ser muy cuidadosos en la cirugía que interese esta zona como son los estrabismos y la identación escleral para el desprendimiento de retina. Su radio de curvatura es de 13 mm aproximadamente, (la córnea tiene un radio de curvatura de unos 7’5 mm). Su cara interna se encuentra separada de la coroides por la lámina fusca y la epicoroides más interiormente. Su cara externa, de aspecto blanquecino, presenta en su porción media la inserción de los músculos oculomotores. Su porción posterior se encuentra perforada por el nervio óptico y por la entrada y salida de los vasos sanguíneos y nervios ciliares cortos (lámina cribosa). En sus porciones laterales se encuentran las cuatro venas vorticosas y las arterias y venas ciliares anteriores (musculares). En su porción anterior, se continúa con la córnea mediante una zona de transición: el limbo esclerocorneal. Constituye la pared externa del ángulo iridocorneal. A este nivel existen estructuras de drenaje del humor acuoso, además de ser zona de abordaje quirúrgico para determinadas técnicas. Su límite anterior lo constituye la membrana de Bowman y la de Descemet, delimitando su límite posterior un plano perpendicular a la superficie del ojo que pasaría por el espolón escleral.
La esclera se encuentra cubierta por una capa densa de tejido conjuntivo denominada cápsula de Tenon, con gran cantidad de fibras elásticas. Entre ambas, se encuentra un tejido laxo muy vascularizado: la epiesclera.
Está constituida, por fibras de colágena y fibras elásticas, agrupadas en fascículos en distintas direcciones que junto a la alta hidratación que posee hace que no sea transparente. La ordenación se va haciendo más regular a medida que llega al limbo esclerocorneal. Se nutre principalmente a partir de la epiesclera y coroides al ser avascular. La inervación deriva de los nervios ciliares posteriores largos y cortos y es especialmente destacada en la porción anterior, donde la estimulación por distensión o inflamación produce un dolor intenso. Ocasionalmente una asa de nervio ciliar largo se superfializa en la esclerótica y vuelve al cuerpo ciliar. La melanina uveal marca el asa como una pequeña mancha hiperpigmentada que podemos ver a unos 2 a 4 mm. del limbo esclerocorneal.
La epiesclera es un tejido laxo vascularizado que cubre la esclera, reacciona intensamente a la inflamación de ésta. La vascularización posterior depende de los vasos ciliares posteriores cortos, la vascularización anterior que depende de las
arterias ciliares anteriores forma un plexo epiescleral denso anteriomente a la inserción de los músculos extraoculares. Estos vasos se congestionan en la inyección ciliar, forman anastomosis con el plexo
conjuntival que se mueve sobre las estructuras que tiene debajo, existiendo un plexo epiescleral profundo y uno superficial de disposición radial. En la epiescleritis la congestión máxima se localiza en el plexo superficial, en la escleritis el plexo epiescleral profundo es el más congestionado.
Por tanto, podemos resumir destacando tres capas
histológicas en la esclera: epiesclera, estroma colágena y lámina Fusca.
A causa de la naturaleza colágena de la esclera, los procesos que la afectan pueden ser crónicos, dolorosos y destructivos apareciendo como manifestaciones de enfermedades generales, mientras que las epiescleritis a causa de su rica vascularización, tiende a ser aguda y transitoria. El dolor es más característico de las enfermedades esclerales, debido a su generosa inervación por los nervios filiares largos en la región anterior, y por los nervios ciliares cortos en su región posterior, y suele irradiarse a regiones vecinas, mientras que en afecciones superficiales se localiza en el ojo.
TÚNICA MEDIA o VASCULAR.
Denominada úvea, consta de tres porciones bien diferenciadas:
1.- Iris.
2.- Cuerpo ciliar.
3.- Coroides.
Las dos primeras integran la úvea anterior, la coroides constituye la úvea posterior.
Iris: Porción más anterior de la úvea. Presenta la forma de un disco perforado en su centro por un orificio circular, la pupila, en situación perpendicular al eje anteroposterior del globo. Inmerso en el humor acuoso, su cara anterior constituye con la pupila, la pared posterior de la cámara anterior del ojo. Su cara posterior es la pared anterior de la cámara posterior del ojo. La consecuencia de esta relación anatómica es la posibilidad de sinequias posteriores (entre iris y cristalino). La superficie anterior del iris está divida por el collarete en una zona pupilar central y una zona ciliar periférica. El collarete, un reborde circular, marca el sitio del círculo vascular menor del iris.
La pupila constituye un orificio de tamaño variable, cuyo diámetro normal se considera comprendido entre 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar 8 mm en dilatación (midriasis) máxima y 0’5 mm en contracción (miosis) máxima, controla la cantidad de luz
que penetra del ojo, actuando a modo de un diafragma.
La base o raíz del iris se inserta sobre el cuerpo ciliar, siendo a este nivel mínimo su espesor lo que explica la especial debilidad ante traumatismos que pueden provocar su desinserción
(iridodialisis). Los vasos estromales son capilares que se disponen en forma radial (carrete) y son de pared gruesa lo que explica que la circulación no se altere en midriasis ni en miosis.
Las fibras nerviosas nacen del plexo ciliar y son amielínicas; son la inervación sensitiva, la vasomotriz y la parasimpática del músculo esfinter de la pupila.
Situado en la estroma del iris, se encuentra el músculo esfinter rodeando la pupila. Constituido por fibras lisas, está inervado por filetes nerviosos parasimpáticos que llegan a través de los nervios ciliares. Cada terminación nerviosa acaba en una sola célula, y la contracción es simultánea. Esto explica que la función pupilar siga siendo eficaz a pesar de cortar (iridotomía) o extirpar parte (iridectomía) de la zona periférica, como ocurre posteriormente al tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho.
La cara posterior del iris está integrado fibras musculares lisas dispuestas de forma radial, que constituyen el músculo dilatador de la pupila, inervadas por filetes nerviosos simpáticos. Por detrás tapizando la cara posterior se encuentra el epitelio pigmentario posterior, rico en pigmento y glucógeno.
La coloración del iris depende de la cantidad de melanina de la capa del borde anterior, si es escasa, la reflexión del pigmento del epitelio pigmentario produce un color azulado, si la cantidad de melanina es moderada, el iris es de color avellana; si la cantidad es grande el iris es marrón. En iris de color azulado se pueden observar contracciones concéntricas en su superficie que adopta una forma irregular y con criptas. Con la edad disminuye la pigmentación.
La vascularización corre a cargo de las arterias ciliares posteriores y anteriores, cuyas ramas se anastomosan a nivel de la raíz del iris, dando lugar al círculo mayor, y a nivel de la pupila formando el círculo menor. Las venas inician su trayecto a nivel de la pupila y siguen una
dirección radial y centrífuga, uniéndose a las venas de los procesos ciliares y llegando a las vorticosas a nivel de la supracoroides.
La Pupila. Sus vías de inervación.
Para entender las alteraciones de la pupila es necesario conocer la anatomía del sistema nervioso simpático y parasimpático, encargados de su inervación.
Vía pupilar parasimpática (constrictora). Reflejo fotomotor. El reflejo pupilar a la luz es un arco constituido por cuatro neuronas. Tras estimular la retina, el impulso es conducido por los axones de las células ganglionares. Antes de que los axones hagan sinapsis en el cuerpo geniculado lateral, las ramas pupilomotoras se separan y entran en el mesencéfalo superior haciendo sinapsis en los núcleos pretectales. Este recorrido constituye la vía aferente parasimpática.
La segunda neurona conecta cada núcleo pretectal con el núcleo de Edinger-Westphal homo y contralateral (ello explica que un estímulo luminoso unilateral provoque una constricción bilateral y simétrica de ambas pupilas). Estas fibras se
lesionan en casos de sífilis y pinealomas, resultando una disociación entre los reflejos a la luz y a la acomodación.
Las fibras pupilomotoras parten del núcleo de Edinger- Westphal, iniciándose la vía eferente pupilar
parasimpática con las fibras del III par, situándose en su superficie, por lo que cualquier aneurisma puede comprimir estas fibras. Este nervio atraviesa el seno cavernoso, donde se acompaña del IV y VI par craneal, de la rama oftálmica del trigémino y de la arteria
carótida interna. Penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal superior llegando al ganglio ciliar donde efectúan la sinapsis. La cuarta neurona parte del ganglio ciliar y a través de los nervios filiares cortos, entra en el globo ocular e inerva el músculo ciliar (acomodación) y el músculo del esfínter pupilar.
Vía pupilar simpática (dilatadora). Puede considerarse como un arco constituido de 3 neuronas. La vía aferente es la misma que la parasimpática. Buscando las fibras pupilares, la primera neurona comienza en el hipotálamo posterior y desciende sin cruzarse por el tallo cerebral hasta terminar en la médula en el centro cilioespinal de Budge (entre C8 y D2) Aquí abandona la médula para buscar la cadena cervical ganglionar, llegando la segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior en el cuello. Durante su recorrido entra en contacto con la arteria subclavia y con la pleura apical, pudiéndose ver afectada por un carcinoma apical o por una intervención quirúrgica del cuello. La tercera neurona asciende a lo largo del plexo carotídeo y entra en el cráneo, donde se une a la rama oftálmica del nervio trigémino, y desde aquí llegan al cuerpo ciliar y al dilatador del iris por vía del nervio nasociliar y los nervios ciliares largos.
Cuerpo ciliar: Desempeña un papel importante en la acomodación, la nutrición del segmento anterior y la secreción de humor acuoso. Se encuentra intercalado entre la base del iris y limbo por delante, la coroides y retina por detrás, y rodeado por esclerótica. Sobre su base anterior se inserta el iris. La cara posterointerna presenta dos porciones:
1. Pars plana. Es una zona lisa, que se extiende desde los procesos filiares a ora serrata donde se continúa con la extrema periferia retiniana. Los instrumentos quirúrgicos se introducen en la
cavidad vítrea a través de la pars plana situada a unos 3 ó 4 mm posterior al limbo esclerocorneal.
2. Pars plicata. Su morfología corresponde a la necesidad de ofrecer una mayor superficie secretora, está configurada por los procesos ciliares, que en número de unos 80 están dispuestos en forma radial. Su misión es la secreción de humor acuoso por transporte activo principalmente, participando también mecanismos de difusión y ultrafiltración. Todo el volumen se reemplaza aproximadamente en unos 100 minutos y arrastra los detritus metabólicos. El humor acuoso está desprovisto de proteínas gracias a la
barrera hematoacuosa. Cuando aparecen, como ocurre en procesos inflamatorios, el haz de luz sufre una dispersión conocido como fenómeno Tyndall.
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la zónula, ligamento suspensorio del cristalino. En el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra el músculo ciliar responsable en gran medida de la acomodación.
Constituido por fibras meridionales o circulares, cuya contracción relaja la zónula (se abomba el cristalino) y se produce la acomodación, lo que significa un mayor poder de refracción, y fibras radiales o longitudinales, cuya contracción tensa la zónula (se aplana el cristalino, con lo
que se acomoda para la visión lejana) pudiendo retraer el espolón escleral y agrandar el canal de Schlemm, canal de drenaje del humor acuoso. La vascularización está a cargo
principalmente por el círculo arterial mayor del iris. La inervación la constituyen plexos provenientes de los nervios ciliares cortos y largos.
Coroides o úvea posterior: Capa media vascular; termina en la parte anterior del cuerpo ciliar.
Contiene plexos nerviosos y capilares responsables de la nutrición de la retina.[] Es una membrana profusamente irrigada con vasos sanguíneos y tejido conectivo, de coloración oscura que se encuentra entre la retina y la esclerótica del ojo. La parte más posterior está perforada por el nervio óptico y continuándose por delante con la zona ciliar. La función de la coroides es mantener la temperatura constante y nutrir a algunas estructuras del globo ocular.
La coroides está formada de fuera a dentro por tres capas diferentes:
Capa supracoroidea o lámina fusca: Es una capa de tejido conjuntivo formado por laminillas donde se observan fibras elásticas, colágeno y celularidad representada por melanocitos y fibroblastos que separa los capilares de la esclerótica.
Estroma o lámina vasculosa: Ocupa la mayor parte y es la propiamente vascular con ramas ciliares de la arteria oftálmica. Presenta fibras nerviosas y vasos además de fibras de colágeno, fibras elásticas, fibroblastos, macrófagos y melanocitos. En función de su tamaño y localización, los vasos se pueden clasificar en tres capas:
o Capa de Haller que está situada externamente y está formada por los grandes vasos
o Capa de Sattler que es la capa media formada por vasos medianos
o Capa de Ruysch o coriocapilar interna que está formada por arteriolas capilares y vénulas. Los capilares están muy unidos unos a otros. Nutre al epitelio pigmentario de la retina.
Lámina vítra de Bruch: Está en íntima relación con la retina. Se relaciona con la retina a través de su porción interna o retiniana, mientras que su porción interna es la porción coroidea.
TÚNICA INTERNA o NEUROSENSORIAL.
RETINA.
Es la capa más interna del globo ocular, de estirpe neurosensorial, donde se inicia el proceso de la visión, siendo la parte especializada del sistema nervioso destinada a recoger, elaborar y transmitir las sensaciones visuales. Es una delgada capa parcialmente transparente, tapiza la cara interna de la coroides y limita su superficie interna con el vítreo. Por delante termina integrada en el cuerpo ciliar a través de la ora serrata. En su
parte central y posterior, se distinguen mácula y papila del nervio óptico. La retina está constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el neuroepitelio, integrado por nueve capas.
El epitelio pigmentario retiniano está compuesto por una sola capa de células, que se adhieren firmemente a coroides a través de la membrana de Bruch y que emiten finas
prolongaciones entre los fotorreceptores adyacentes. Estas células están fuertemente cargadas de gránulos de melanina,
son las responsables del aspecto granular del fondo de ojo en el examen oftalmoscópico. En el epitelio pigmentario subyacente a la retina central de individuos mayores de 30 años, la lipofucsina es muy abundante. En la angiografía con fluoresceína, la lipofucsina y la melanina del epitelio pigmentario de la retina oscurecen la fluorescencia de la coroides subyacente.
Las funciones del epitelio pigmentario son:
Absorber las radiaciones luminosas.
Proporcionar el intercambio metabólico entre coriocapilar y neuroepitelio.
Contribuir a la renovación constante de los segmentos externos de los fotorreceptores.
El neuroepitelio está constituido por las siguientes capas:
1.- Capa de fotorreceptores, constituido por los segmentos externos de éstos.
2.- Limitante externa, donde se encuentran los desmosomas entre las células de Muller y fotorreceptores.
3.- Nuclear externa, capa de los núcleos de los conos y bastones.
4.- Plexiforme externa o capa de Henle, donde se efectúan las sinapsis entre las células bipolares y los fotorreceptores.
5.- Nuclear interna, capa de núcleos de las células bipolares.
6.- Plexiforme interna, sináptica entre las células bipolares y las ganglionares.
7.- Capa de células ganglionares.
8.- Capa de fibras del nervio óptico, constituida por los axones de las células ganglionares.
9.- Limitante interna, membrana hialina de sostén, en contacto con hialoides posterior del vítreo.
El componente celular está constituido por elementos neuronales, gliales y células pigmentarias. Cada célula pigmentaria se relaciona con los segmentos externos de 15 o 20 fotorreceptores. Entre los elementos neuronales se encuentran:
1.- Fotorreceptores: Responsables de la absorción de las radiaciones luminosas y su transformación en impulso bioeléctrico (mediante las cromoproteínas, rodopsina y yodopsina, que al modificarse por la luz conduce a cambios de potencial de la membrana plasmática). Se distinguen dos tipos:
Conos, encargados de la visión fotópica y de los colores, muy abundantes en la fóvea (150000/ mm2), decreciendo rápidamente en dirección a la periferia.
Bastones encargados de la visión en condiciones escotópicas, más abundantes que los Conos y al revés que éstos decrecen en dirección a la mácula.
2.- Las células bipolares, representan la primera neurona de la vía óptica, establecen sinapsis con los fotorreceptores y con las células ganglionares respectivamente.
3.- Las células ganglionares, representan la segunda neurona cuyo axón termina en el cuerpo geniculado externo, formando parte de la capa de fibras del nervio óptico, del propio nervio óptico, del quiasma y de las cintillas ópticas.
4.- Las neuronas de asociación, células horizontales y células amacrinas, establecen conexiones entre las demás neuronas, según planos perpendiculares al eje bioeléctrico principal.
Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de sostén, son:
Las células de Müller.
Los astrocitos.
La glía perivascular.
La microglía reticuloendotelial.
Merecen especial atención dos zonas de la retina: la mácula y la papila del nervio óptico.
La mácula es un área elíptica situada en el centro del polo posterior donde el eje visual cruza la retina, en su centro se forma una depresión que es la fóvea. Aquí las células ganglionares son una sola capa y en su centro los únicos fotorreceptores presentes son los conos. Para una adecuada transmisión de la luz hacia los conos foveolares, se requiere que todos los
elementos retinianos sean desplazados lateralmente, lo que altera la arquitectura reticular normal de sostén de las células de Müller, por lo que la retina de esta región pierde su estructura compacta volviéndose susceptible a la acumulación de líquido extracelular, lo que explica el edema macular en diversas patologías como la diabetes, hipertensión, traumatismos, etc.
Los capilares retinianos se detienen alrededor de la fóvea en un área de unos 0’5 mm (3 mm temporal al disco y 8 mm por debajo del meridiano horizontal)
denominada zona avascular foveal, punto de máxima discriminación visual. Esta zona se nutre exclusivamente, a partir de la coriocapilar. Desde la capa nuclear externa hacia dentro, las capas de la retina central tienen un pigmento carotenoide amarillo, la xantofila.
La papila constituye el nacimiento del II par craneal, es un disco oval, claramente más pálida que la retina que lo rodea. Su diámetro real es de 1 – 1’5 mm aunque en la observación oftalmoscópica parezca mucho mayor. Dado que la papila carece de neuronas neurosensoriales, es un área ciega que se traduce en el campo visual en forma de escotoma fisiológico o mancha ciega.
La vascularización retiniana, encargada de la nutrición de las capas más internas es una circulación terminal, es decir no tiene anastomosis. El árbol arteriolar (ya que no tienen elástica interna y el músculo de la media es incompleto) proviene de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los capilares intrarretinianos reciben sangre de los capilares del plexo de la capa de fibras nerviosas. Las anomalías arteriales (como la hipertensión arterial) tienden a afectar a los capilares del plexo de las fibras nerviosas, mientras que las venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa nuclear interna.
A su paso por las meninges que rodean al nervio óptico, la vena central de la retina es vulnerable a los aumentos de presión intracraneal, un factor importante en la producción de papiledema.
Punto ciego: También conocido como papila óptica, mancha ciega o disco óptico es la zona de la retina de donde surge el nervio óptico. Esta zona del polo posterior del ojo carece de células sensibles a la luz, tanto de conos como de bastones, perdiendo así toda la sensibilidad óptica. Normalmente no percibimos su existencia debido a que el punto ciego de un ojo es suplido por la información visual que nos proporciona el otro. También es difícil percibirlo con un sólo ojo, ya que ante la falta de información visual en la zona del punto ciego, el cerebro recrea virtualmente y rellena esa pequeña área en relación al entorno visual que la rodea.
FISIOLOGÍA DE LA RETINA.
La luz visible constituye una pequeña fracción del amplio espectro de radiaciones electromagnéticas. Su longitud de onda está comprendida entre 380 y 700 nanómetros. La fóvea está sobre el eje óptico del ojo donde se forma la imagen. Los conos están concentrados en la región foveal y son los mediadores de la visión diurna, percepción del color y detalles finos. Los bastones, excluidos de la zona central, se encargan de la visión crepuscular, son muy sensibles. La luz que penetra en el ojo atraviesa todas las capas de la retina hasta llegar al epitelio pigmentario, donde al reflejarse es captada por los fotorreceptores y transmitida su señal mediante las células bipolares y ganglionares (moduladas por las horizontales y amacrinas) al sistema nervioso central.
El primer paso de la visión consiste en la captura de luz que requiere un pigmento fotosensible.
Este pigmento es distinto en conos que en bastones. El más estudiado es la rodopsina de los bastones. La vitamina A juega un importante papel en la visión al formar parte de los pigmentos visuales. La mayor parte de ésta se almacena en el epitelio pigmentario. Cuando se produce la captura de un fotón, una molécula de pigmento visual sufre una serie de cambios en la configuración que terminan con la separación completa del retinal y opsina. Antes de liberarse se produce la excitación eléctrica de la célula fotorreceptora (hiperpolarización o ciclo de Wald).
El primer cambio ocasionado en la rodopsina por la luz es la isomerización del 11cis retinal (configuración circular) a la forma trans (configuración lineal). Es la única reacción para la que
se necesita luz. El proceso de la regeneración completa de pigmento dura unas 2 ó 3 horas, pero más del 90% tiene lugar en 30 minutos a la temperatura corporal. Los fenómenos eléctricos que tienen lugar en las células nerviosas están regulados por la membrana plasmática. El flujo iónico a través de ésta se asocia a cambios del potencial. El interior de la célula es eléctricamente negativo respecto al líquido extracelular. El papel de los fotorreceptores es la captación de un fotón de luz y generar una señal eléctrica que excita a las neuronas siguientes en la cadena de transmisión. En los bastones los discos que contienen el fotopigmento están encerrados dentro del segmento externo, pero separados de la membrana plasmática externa. El calcio trasmite la excitación entre el disco y la membrana, alterando la permeabilidad a los iones de sodio.
En los conos las membranas de sus discos están abiertas al medio extracelular, por tanto el agente que altera la permeabilidad puede actuar en el sitio de absorción de los fotones. De aquí la capacidad de los conos de responder a los estímulos visuales más rápidamente que los bastones. En la oscuridad, el interior del fotorreceptor es eléctricamente negativo con respecto al medio extracelular. La acción de la luz consiste en reducir la actividad del sodio, y por tanto se reduce el flujo de cargas positivas hacia la célula y el interior se hace más negativo (hiperpolarización).
Ora serrata: Es la porción más anterior y periférica de la retina, en la cual ésta entra en contacto con otra estructura del ojo que se llama cuerpo ciliar. Debe su nombre a que está constituida por un borde dentado formado por unas cincuenta prominencias a modo de dientes que apuntan hacia delante, entre las cuales se encuentran otros tantos valles, recordando por lo tanto su forma a la de una sierra vista de perfil. La zona de la ora serrata es la más periférica de la retina, en contraposición a la porción central y sensible de la misma que se llama mácula.
VISIÓN DE LOS COLORES.
En los conos hay tres tipos de pigmentos, permitiendo que éstos sean sensibles selectivamente a luces de diferentes colores, rojo, verde y azul. Las absorciones de los pigmentos en las tres variedades de conos son máximas para una longitud de
onda de 430 nm para el azul (longitud de onda corta), 535 nm para el verde y 575 nm para el rojo (longitud de onda larga). Según las proporciones de estimulación entre los diversos tipos de cono, el sistema nervioso las interpreta como distintos colores. La estimulación de los tres tipos de colores a la vez da sensación de blanco.
El ojo miope, mayor que el emétrope, verá mejor los colores con longitudes de onda más larga como el rojo, lo que tendrá su interés a la hora de realizar un estudio refractivo. Por otra parte los cristalinos cataratosos absorberán longitudes de onda corta como los azules, por lo que no es raro que tras la cirugía de cataratas los pacientes nos refieran ver estos colores de nuevo.
ADAPTACIÓN A LA LUZ Y OSCURIDAD.
Cuando se blanquea una parte de pigmento visual el ojo pierde sensibilidad. Adaptación a la luz es la reducción de la sensibilidad del ojo a la luz tras la exposición a ésta durante un tiempo. Es rápida y están involucrados principalmente los conos. La adaptación a la oscuridad durante un tiempo, hace que se regenere gran cantidad de pigmento aumentando la sensibilidad de los receptores a menor cantidad de luz. Los conos se adaptan más rápidamente debido a la mayor velocidad de síntesis de pigmento visual. Sin embargo los bastones son mucho más sensibles.
VISIÓN DEL CONTRASTE.
Las células ganglionares transmiten sus señales en forma de potencial de acción, con un promedio de 5 estímulos por segundo. Las células ganglionares que se disparan sólo cuando la luz se enciende son las llamadas on, las que se disparan cuando la luz se apaga se denominan off. Un campo receptor está compuesto por una zona central que depara solamente respuestas on, una zona periférica de respuesta sólo off, y una zona intermedia con ambos tipos de respuestas. Así el sistema visual consigue un buen contraste de los bordes de los objetos, cualidad muy importante. Aunque los conos foveales ocupan sólo un cuarto del área visual, la información transportada por sus circuitos tiene una representación enorme y altamente desproporcionada en las áreas receptoras visuales del cerebro.
VÍTREO.
Gel transparente que ocupa la totalidad del espacio comprendido entre la superficie interna de retina, cara posterior del cristalino y cuerpo ciliar. Representa las 4/5 partes del volumen ocular.
Es avascular, compuesta en un 99% por agua, colágeno y ácido hialurónico. Su viscosidad disminuye de la periferia al centro haciéndose menor con la edad. En adultos jóvenes un 80%
es gel y un 20% humor vítreo, líquido que contiene ácido hialurónico pero no fibrillas. Con la edad el volumen líquido del humor vítreo aumenta
hasta el 50%. Su función es la de sujetar a la retina para que no se produzca un desprendimiento y permitir el paso de la luz. Tiene unas zonas de adherencia que son:
La base del vítreo, a nivel del cuerpo ciliar.
El ligamento hialoideo-cristaliniano de Wieger, con la cara posterior del cristalino.
Muy sólida en el niño con la edad llega a desaparecer.
El área de Marteginani, alrededor de la papila del nervio óptico.
De menor intensidad son las adherencias que siguen los vasos de la retina. Si el humor vítreo degenera y se colapsa (desprendimiento vítreo), las uniones filamentosas se pueden adherir a la retina sensitiva y producir un desgarro retiniano que puede conducir a un desprendimiento de retina.
Dentro del humor vítreo se pueden distinguir tres partes:
La hialoides o membrana hialoidea, es una fina membrana que lo rodea por fuera, existe una hialoides posterior y otra anterior.
El cortex, que corresponde a la porción periférica más densa.
El vítreo central, que posee menor densidad.
El humor vítreo contribuye a mantener la forma del ojo y conseguir una superficie de la retina uniforme para que la recepción de imágenes sea nítida. A diferencia de lo que ocurre con el humor acuoso, el humor vítreo no se renueva, pues solamente se forma durante la vida embrionaria. Contiene células fagocíticas que contribuyen a eliminar los detritus celulares que pueden acumularse en su interior y disminuir por tanto su transparencia. A veces la acumulación de estos desechos, pueden crear una sombra en la retina que aparentemente se desplaza a través del campo visual. Este fenómeno muy frecuente se conoce como moscas volantes o miodesopsias.
CRISTALINO.
Lente biconvexa, con poder de convergencia variable (aproximadamente +22 dioptrías) dependiendo de la tracción que ejerzan las fibras zonulares sobre su ecuador. En su estructura se distinguen:
1.- La cápsula o cristaloides, fina membrana elástica y semipermeable que envuelve totalmente al cristalino. La cápsula anterior es la membrana basal del epitelio anterior del cristalino; es la membrana basal más gruesa del organismo.
2.- El epitelio subcapsular, formado por una sola capa de fibras cúbicas germinativas que originan fibras que se van sumando a las subyacentes durante toda la vida. Ocupan la cara anterior y el ecuador.
3. Las fibras del cristalino, se superponen las unas a las otras formando dos suturas una anterior con forma de Y, y otra posterior con la misma forma invertida.
4. La zónula, o ligamento suspensorio, se extiende desde los procesos ciliares al ecuador del cristalino, manteniéndolo en su lugar y transmitiéndole las contracciones del músculo ciliar. Con la edad disminuyen en número y resistencia.
El cristalino es avascular y no posee inervación. Las proteínas que lo integran, solubles en niños y jóvenes, se van transformando en insolubles en el adulto, lo que le resta elasticidad y transparencia. El cristalino forma nuevas fibras a lo largo de toda la vida. En los seres humanos las fibras viejas se comprimen centralmente para formar un núcleo cristaliniano inelástico cada vez mayor. La principal función es la acomodación. Cuando el músculo ciliar se contrae (fibras circulares), relaja las fibras zonulares, y el cristalino tiende a hacerse más convexo
(especialmente la zona anterior central de la cápsula, el radio de curvatura anterior cambia de 10 a 6 mm.) y, de esta forma aumenta su potencia. En la acomodación hay que incluir dos procesos paralelos:
La convergencia (para la fusión de las imágenes retinianas).
La miosis (que disminuye las aberraciones de los cambios de curvatura del cristalino).
Estos fenómenos están modulados por el parasimpático. Por ejemplo en un ojo emétrope, por definición, estando en reposo los objetos situados a menos de 6 metros de distancia no se verán nítidos, ya que los rayos no llegan paralelos a la retina, sino que divergen formándose la imagen detrás de la retina. Mediante la acomodación podemos conseguir focalizar en la retina los objetos situados entre el punto remoto (punto más lejano que se ve nítido) y el punto próximo (punto más cercano que se ve nítido). La capacidad de acomodación se expresa en dioptrías y es máxima en la infancia, disminuyendo de forma fisiológica al disminuir la elasticidad cristaliniana hasta llegar por encima de los 60 años en el sujeto emétrope. A partir de los 40-45 años, aparece en el sujeto emétrope cierta dificultad a la visión próxima, es lo que se denomina presbicia o vista cansada y está causada por la disminución de la capacidad de acomodación.
Humor acuoso. Es un líquido acuoso transparente, que rodea el cristalino por su parte delantera, es secretado por los procesos ciliares y que tiene como función la de nutrir la córnea y el cristalino.
La salida de humor acuoso se produce a través de dos vías:
Trabecular, dependiente de la presión.
Uveoescleral, no dependiente de la presión, sale directamente a cuerpo ciliar y coroides, para ser absorbido por los vasos sanguíneos.
En la parte posterior del ojo existen dos cámaras que están bañadas por él:
Cámara anterior: Es una estructura del ojo que está limitada por delante por la córnea y por detrás por el iris y el cristalino. Este espacio se encuentra relleno por el humor acuoso, el cual circula libremente y aporta los elementos necesarios para el metabolismo de las estructuras anteriores del ojo que son avasculares (no reciben aportes nutritivos de la sangre) como la córnea y el cristalino. En un lugar de la cámara anterior que se llama ángulo iridocorneal (el punto de unión entre el iris y la córnea) se encuentra el canal de Schlemm por el cual se elimina el humor acuoso sobrante. El equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso es de gran importancia para el normal funcionamiento del ojo. Si el canal de Schlemm se obstruye por alguna circunstancia, aumenta la presión normal del humor acuoso y se produce una enfermedad que se llama glaucoma.
Cámara posterior: La cámara posterior comunica por delante a través de la pupila con la cámara anterior del ojo y por detrás está en contacto con el cuerpo vítreo. Sumergido en la cámara posterior del ojo se encuentra el cristalino. Se forma en los procesos ciliares que se encuentran en la cámara posterior del ojo, mediante filtración de los capilares sanguíneos.
Fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior, donde se reabsorbe por la red trabecular hacia el canal de Schlemm que finalmente lo drena a la circulación venosa. En condiciones normales se renueva completamente cada 90 minutos. El equilibrio entre la producción y
reabsorción del humor acuoso es de suma importancia para que la presión intraocular se mantenga dentro de límites adecuados. Está compuesto en un 98% por agua, en la que están disueltas diversas sustancias como proteínas, enzimas, glucosa, sodio y potasio. Además de la función de nutrición antes señalada, contribuye a la refracción de la luz que penetra en el ojo para que los rayos luminosos converjan en la retina, aunque su capacidad de refracción es menor que la del cristalino.
CONJUNTIVA.
Es una membrana mucosa y transparente que tapiza el globo ocular desde el limbo hasta los fondos de saco conjuntivales, cubre por lo tanto a la esclerótica y se le conoce como conjuntiva bulbar, y también a la superficie posterior de los párpados y se le conoce como conjuntiva palpebral. Ayuda a lubricar el globo ocular, produciendo mucosidad y lágrimas, aunque éstas en una cantidad menor que las glándulas lagrimales. Se pueden diferenciar las siguientes partes:
Conjuntiva bulbar, que recubre la esclerótica.
Conjuntiva tarsal, que recubre la parte posterior del párpado.
En la zona del canto interno es posible reconocer dos formaciones en la conjuntiva, la carúncula y el pliegue semilunar.
Debido a su exposición a agentes externos es especialmente susceptible a traumas, infecciones y reacciones alérgicas, pudiendo inflamarse y dar
lugar a la conjuntivitis.
La conjuntiva es el punto más débil de la defensa periférica del organismo frente a los virus, desempeñando un papel
considerable en el contagio de enfermedades víricas que
difunden por vía aérea, transportadas por las partículas salivares (sarampión, rubeola, parotiditis, gripe, etc.), siendo a menudo esta transmisión asintomática. Por el contrario las bacterias encuentran en la conjuntiva un medio poco favorable para su desarrollo. La flora bacteriana normal es el resultado de un equilibrio entre las diferentes especies microbianas y el huésped.
Tanto es así que la esterilidad conjuntival (menos del 20%) es considerada como un hecho patológico.
Está formada por un epitelio estratificado no queratinizado. Su vascularización arterial es subsidiaria de la carótida interna a través de la oftálmica, ciliares anteriores y ramas conjuntivales y de la carótida externa a través de la facial, las palpebrales y ramas conjuntivales. Su vascularización venosa es tributaria de dos sistemas uno superficial donde las venas palpebrales drenan a las faciales y éstas a la vena cava, y uno profundo que a través de las venas oftálmicas drenan a las orbitarias y al seno cavernoso.
Los linfáticos conjuntivales, que se desarrollan a partir del tercer mes (por lo que no hay reacción folicular antes), desembocan en los ganglios preauricular, submaxilar y parotídeo.
Esta capa adenoide justifica mucha de las manifestaciones alérgicas de la conjuntiva.
La conjuntiva posee inervación parasimpática, sensitiva, por el trigémino y simpática, vasomotora, en forma de filetes amielínicos que acompañan los vasos.
LOS PÁRPADOS.
Estructura músculomembranosa cuya misión es proteger a los globos oculares. Debido a su capacidad de cierre representan un factor importante en la protección del globo ocular frente a los agentes externos luz, calor, frío, polvo, etc. Debido a sus continuos movimientos o
parpadeos, aseguran una hidratación constante de la superficie ocular. Se considera el parpadeo como el acto fisiológico más significativo del flujo
lagrimal. Está compuesto por:
Cara externa, cutánea.
Cara interna, mucosa.
Borde libre.
Cantus, interno y externo, por los que se unen entre si el párpado superior y el inferior.
Están constituidos por los siguientes tejidos:
Piel. La más fina de todo el cuerpo. No hay grasa. Contiene
numerosos pliegues y se puede distender por sangre y líquido, por su fineza los vasos subyacentes pueden aparecer como canales azul oscuro.
Tejido celular subcutáneo.
Fibras musculares estriadas (orbicular y elevador).
Fibras musculares lisas (músculo de Müller).
Esqueleto fibrocartilaginoso (tarso).
Mucosa (conjuntiva).
Glándulas (de Meibomio).
La inervación palpebral está constituida por:
Inervación motora a cargo del VII par o facial que inerva el músculo orbicular y III par o motor ocular común, que inerva el músculo elevador.
Inervación sensitiva a cargo del V par o trigémino.
Inervación simpática, para el músculo de Müller. Justifica la afectación de los párpados por cualquier lesión de la vía simpática (retracción en la oftalmopatía distiroidea, ptosis en el síndrome de Claude-Bernard-Horner, etc.).
La vascularización es la resultante de la unión de dos sistemas:
El interno subsidiario de la carótida interna y del seno cavernoso.
El externo subsidiario de la carótida externa y venas faciales.
La circulación linfática drena a los ganglios submaxilar, preauricular y parotídeo.
Cuando están abiertos, los párpados forman una apertura elíptica, la fisura palpebral, que mide entre 12 y 30 mm. Lateralmente la fisura forma un ángulo de 60º; medialmente es redondeada.
En negros y blancos el límite lateral está unos 2 mm. por encima del medial, en orientales puede estar 5 mm. más alto. En blancos y negros la fisura es más ancha en la unión del tercio
interno con los dos tercios externos. En los orientales la fisura es más ancha en la unión de la mitad externa con la mitad interna. En orientales el canto medial está tapado por un pliegue cutáneo vertical característico (epicantus), que cuando se presenta en blancos puede hacer que los ojos parezcan estar desviados hacia dentro por la menor exposición de la esclera nasal a cornea (pseudoestrabismo).
El límite de cada párpado mide unos 2 mm de espesor y unos 30 mm de largo. En un punto situado a 5 mm. del ángulo medial existe un pequeño orificio, el punto lagrimal. El surco intramarginal o línea gris, del margen del ojo divide el párpado en una hoja anterior que contiene músculo y piel, y otra posterior que contiene tarso y conjuntiva. Las pestañas se originan anteriormente a la línea gris y los orificios de las glándulas tarsales se abren posteriores a ella. Las pestañas del párpado superior que se curvan hacia arriba son más numerosas que las del párpado inferior que se curvan hacia abajo. Las glándulas sebáceas de Zeis desembocan directamente al folículo de cada pestaña, las sudoríparas de Moll pueden desembocar directamente en el borde del párpado o en los folículos.
APARATO LAGRIMAL.
Se compone de un aparato secretor (glándulas lagrimales) y de un aparato excretor (vías lagrimales).
Glándula lacrimal.
Está alojada en la fosa lacrimal, que está situada en la parte superior externa de cada órbita.
Su función es la producir lágrimas para mantener la humedad del ojo. Existen varias glándulas accesorias situadas en el párpado, conocidas como glándulas de Meibomio, cuya secreción también forma parte de la película lagrimal y previene su evaporación. Estas glándulas que se encuentran situadas en los párpados superior (50) e inferior (25), producen una secreción compuesta por diferentes sustancias, entre las que abundan diversos lípidos, triglicéridos y esteroles libres.
Las lágrimas están compuestas por agua, cloruro de sodio y albúmina y su función es mantener limpia y húmeda la superficie del ojo, nutrir la córnea en
su parte externa y actuar como lubricante para facilitar el movimiento del párpado. La glándula lacrimal se encuentra dividida por el tendón del músculo elevador del párpado superior, en dos partes: una porción superior u orbitaria y una porción inferior o palpebral.
El nervio que recoge la sensibilidad de la glándula lacrimal es el nervio lacrimal, una rama oftálmico, a su vez rama del nervio trigémino. El nervio que estimula a la glándula lacrimal para la producción de lágrimas, es un nervio motor y vegetativo
parasimpático. Las fibras parasimpáticas viajan desde el nervio facial (VII par craneal) por medio del nervio petroso mayor y del nervio del conducto pterigoideo hasta llegar al ganglio pterigopalatino, lugar en el que hace sinapsis con los cuerpos neuronales y salen como fibras postganglionares.
Constituido por la glándula lagrimal principal y por las accesorias. La glándula principal se encuentra bajo el ángulo súperoexterno de la órbita, el resto de glándulas accesorias se encuentran en: conjuntiva tarsal (las de Henle y Wolfing), conjuntiva bulbar (la de Manz), en fondo de sacos conjuntivales (la de Krausse) y en la conjuntiva del borde libre palpebral (la de Zeiss, Moll y Meibomio).
La arteria lagrimal es rama de la oftálmica, la vena lagrimal drena a la vena oftálmica superior y los colectores linfáticos desembocan al ganglio parotídeo.
La inervación de la glándula lagrimal principal está a cargo del parasimpático que utiliza el trayecto del facial.
Las lágrimas bañan permanentemente la córnea, conjuntiva y fondos de saco conjuntivales organizándose en una película lagrimal. Esta forma una barrera entre el epitelio córneo- conjuntival y el medio externo. Su papel es de defensa
contra las infecciones, nutrición de la córnea y perfección óptica del dióptrico aire-córnea. La película lagrimal es estable excepto en circunstancias como traumatismos, enfermedad de la superficie ocular, emoción, etc. Así un tiempo de ruptura de la película lagrimal corto puede ser el único signo objetivo de una erosión corneal crónica.
Esta estabilidad se consigue por un equilibrio adecuado entre secreción (glándulas lagrimales, conjuntivales y palpebrales) y la evacuación (vías lagrimales). Una secreción deficiente dará un síndrome del ojo seco con posibilidad de lesión de la superficie ocular, una evacuación deficiente dará como consecuencia una acumulación de la lágrima en los bordes palpebrales inferiores y un molesto rebosamiento o epífora.
Entre los diversos factores que procuran el equilibrio entre la secreción y excreción destacamos la anatomía de los bordes palpebrales, la evaporación, la gravedad, la atracción capilar, el movimiento intranasal de aire, la velocidad de secreción lagrimal, los músculos orbiculares y su acto de parpadear, funcionado como una auténtica bomba de excreción, y la competencia de pliegues mucosos o válvulas.
La película lagrimal se compone de:
Una capa interna mucosa.
Una intermedia acuosa.
Una externa lipídica.
Los componentes mucosos desempeñan un papel fundamental en la humectación de la córnea, sin ellos ésta seria hidrofóbica. Este puede ser uno de los mecanismos de la aparición de puntos de sequedad. La capa acuosa forma la mayor parte de las 7 micras de grosor de la película lagrimal. Es la más importante en el intercambio de materiales a través de la superficie y en la protección. La capa lipídica retrasa la evaporación de la capa acuosa y proporciona la mayor estabilidad a la película lagrimal.
Aparato lacrimal excretor.
Las vías lagrimales están situadas en la región ínferointerna de la órbita. Se inician en la proximidad del cantus interno a nivel de los puntos lagrimales, orificios situados a nivel del borde libre palpebral uno superior y otro inferior. Estos puntos se continúan con los canalículos lagrimales que confluyen en un canalículo común, de dirección horizontal, que se continúa con el saco lagrimal, alojado en la fosa lagrimal del unguis. La pared posterior es fácilmente separable de la fosa lagrimal siendo ésta el plano de clivaje en la cirugía de las vías lagrimales para abordar el saco. Su extremo inferior se continúa con el canal lagrimonasal que desemboca en el meato inferior.
