Dispepsia funcional Revisión

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Dispepsia funcional

Revisión

F O R M A C I Ó N

C O N T I N U A D A

Las consultas por molestias o dolor relacionados con el sistema

digestivo son muy frecuentes en el mostrador de la oicina de

farmacia, a menudo vinculados a cuadros de dispepsia funcional

ya diagnosticada. Su tratamiento farmacológico admite un

amplio abanico de opciones, de ahí que convenga actualizar

periódicamente nuestro conocimiento de esta farmacoterapia,

para procurar una correcta dispensación informada.

M. TERESA MARTÍN-ARAGÓN ELENA MARCOS

Licenciada en Farmacia. Máster en Monitorización Licenciada en Odontología. de Ensayos Clínicos.

E

l término dispepsia designa un sín-drome en el que se incluye una am-plia variedad de síntomas como dolor o malestar abdominal alto, pirosis, disten-sión abdominal, plenitud posprandial, náuseas, vómitos, saciedad precoz o re-gurgitación. En la mayoría de los casos, la dispepsia se presenta como una com-binación de estos síntomas.

La dispepsia se engloba dentro de los denominados trastornos de la motilidad digestiva, que pueden afectar a cualquie-ra de los órganos del apacualquie-rato digestivo y cuya frecuencia aumenta con la edad.

Clasiicación

de la dispepsia

Clínicamente, la dispepsia se puede cla-siicar como:

Dispepsia orgánica. Existen causas or-gánicas, como alguna lesión del aparato digestivo, que originan y explican los síntomas de dispepsia (gastritis, relujo, úlcera, toma de medicamentos, etc.), y éstas han sido diagnosticadas a partir de

pruebas. La dispepsia orgánica presen-ta isiopatología y etiología anatómica o bioquímica deinida. Engloba las si-guientes situaciones: úlcera duodenal, duodenitis erosiva, deformidad inlama-toria o cicatricial del bulbo duodenal y úlcera gástrica.

Dispepsia funcional (dispepsia esencial o no ulcerosa). No se encuentran cau-sas orgánicas o sistémicas aparentes que expliquen el cuadro tras llevar a cabo el diagnóstico. Por tanto, se descartan al-teraciones estructurales, enfermedades metabólicas, trastornos inducidos por alcohol o medicamentos. Su etiopatoge-nia es aún incierta y se relaciona espe-cialmente con anomalías de la motilidad gastroduodenal, aumento de la percep-ción visceral y factores psicológicos.

Dispepsia funcional

En esta revisión el objeto es la dispep-sia funcional. La dispepdispep-sia no ulcerosa o funcional se diagnostica a los pacientes en los que la endoscopia ha excluido un cáncer gástrico o duodenal o una eso-fagitis, y que tienen síntomas de relu-jo. En la actualidad, y de acuerdo con el comité de expertos para los criterios de Roma III, la dispepsia funcional se deine como la presencia de síntomas, supuestamente originados en la región gastroduodenal (la parte central de la mitad superior del abdomen), en ausen-cia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que pueda explicarlos.

Los mecanismos isiopatológicos de la dispepsia funcional no se conocen con claridad y quizá la única certeza que se posee al respecto es que se trata de un trastorno de carácter heterogéneo. Sin embargo, se han sugerido una serie de mecanismos, entre los cuales se pueden incluir:

– Alteración de la acomodación gástrica a los alimentos ingeridos.

– Disminución de la velocidad del vacia-miento gástrico.

– Hipersensibilidad visceral a la disten-sión gástrica.

– Hipersensibilidad duodenal a los lípi-dos y a los ácilípi-dos.

– Alteración de la motilidad duodeno-yeyunal.

– Infección crónica por Helicobacter

pylori.

– Dispepsia postinfecciosa.

– Alteraciones de la regulación del ma nervioso central (SNC) y del siste-ma nervioso autónomo.

– Problemas psicosociales.

Entre los factores que pueden agravar los síntomas de este trastorno, sin que se haya demostrado una relación causa-efecto, destacan:

– Masticación insuiciente.

– Irregularidad en el horario de las co-midas.

– Estrés.

– Exceso en el consumo de grasa y de alimentos que suelen causar intoleran-cia digestiva.

– Exceso de líquidos, especialmente be-bidas carbonatadas.

Eicacia del tratamiento

de la dispepsia funcional

Es preciso considerar que no todos los pacientes con dispepsia necesitan trata-miento farmacológico, ya que en ciertos casos resulta ineicaz. Desde la oicina de farmacia, se debe instruir sobre la importancia de la modiicación del es-tilo de vida, que puede ser una medida muy efectiva en pacientes con síntomas leves o moderados. Además, se deben tener muy en cuenta los fármacos que

el paciente reiere estar tomando, ya que pueden estar produciendo la dispepsia o agravándola. Asimismo, se debe aconse-jar al paciente que evite precipitantes de la sintomatología dispépsica, como son alcohol, tabaco, café, chocolate, comi-das grasas y copiosas, y sobrepeso.

Actualmente no existe un tratamien-to eicaz para tratamien-todas las formas de dis-pepsia funcional. El tratamiento debe ser individualizado, en función de los síntomas que presente el paciente, e ir encaminado a mejorar su calidad de vida porque la dispepsia es una afección crónica. En algunos casos, el farmacéutico puede indicar medica-mentos que no requieren prescripción médica. En los casos que precisan me-dicamentos de prescripción, deberá in-formar sobre todos los aspectos de uso racional, seguro y eicaz.

Fármacos en el tratamiento

de la dispepsia funcional

Cabe hablar de los siguientes grupos te-rapéuticos:

Supresores de la secreción ácida gástrica

Aunque no hay evidencia de que la secreción ácida gástrica esté alterada en los pacientes con dispepsia funcio-nal, existen algunos datos que podrían indicar que estos pacientes son más sensibles al ácido. Sin embargo, el tra-tamiento supresor es efectivo en una pequeña proporción de pacientes con dispepsia funcional. En cualquier caso, los fármacos que reducen el pH del es-tómago han sido ampliamente utiliza-dos en este trastorno y se describen a continuación.

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de proto-nes (IBP) inhiben la secreción ácida gás-trica mediante la inhibición irreversible y especíica de la bomba ATPasa H+_/K+

(bomba de protones) de la célula parie-tal. De esta forma, inhibe el transporte inal de los iones hidrógeno hacia el La dispepsia es un motivo de

consulta frecuente tanto en aten-ción primaria como especializa-da. Además, existe un porcentaje signiicativo de personas que aunque presentan síntomas de dispepsia, no acuden al médico y deciden automedicarse. En Espa-ña, se estima que la prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general es del 24-28%, mientras que en otros paí-ses como Reino Unido las cifras oscilan en torno al 40%. De este total, cada año un 5% consulta a su médico y un 1% es derivado a la realización de una endoscopia.

lumen gástrico. Dicha inhibición es de-pendiente de la dosis y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimu-lada por los alimentos. Estos fármacos producen una mejoría sintomática de la dispepsia. Omeprazol, administrado por vía oral (10-20 mg/24 h) durante cuatro semanas es, en función de criterios de eicacia, seguridad, adecuación y coste, el IBP de elección. Los IBP lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol son equiva-lentes terapéuticos, por lo que a dosis equipotentes, pueden intercambiarse de forma segura y eicaz con omeprazol.

Aunque los IBP son los fármacos más utilizados y los de mayor eicacia en esta patología, los profesionales de la salud deben explicar los riesgos que implica el abuso de estos antisecretores, como es la disminución en la absorción del calcio y la deiciencia de vitamina B₁₂. La presión ejercida por otros pacientes y familiares puede, en ocasiones, inducir a un uso irracional de los IBP.

A continuación se describen algu-nos mecanismos que pueden explicar el efecto de los IBP en la homeostasis del calcio. Los IBP pueden alcanzar concentraciones elevadas en otros com-partimentos corporales ácidos como la matriz ósea adyacente a los osteoclas-tos, que también posee una ATPasa H+_/

K+ _{susceptible de ser inhibida por los}

IBP. El pH gástrico es uno de los prin-cipales determinantes de la absorción del calcio, ya que la solubilización del carbonato cálcico es pH dependiente, y así, cuando el pH aumenta, la ab-sorción de calcio disminuye de forma considerable. En personas con secre-ción ácida normal, las sales insolubles de calcio se absorben en similar cuantía a las sales solubles. En cambio, en pa-cientes con anemia perniciosa, en los que la secreción ácida gástrica está dis-minuida, la absorción de sales de calcio insolubles en ayunas es prácticamente nula, mientras que las sales solubles de calcio se absorben con normalidad. La reducción en la absorción de calcio es, por tanto, uno de los mecanismos que explica el riesgo incrementado de frac-turas en pacientes que reciben IBP, oca-sionando disminución de los niveles séricos de calcio (hipocalcemia) que in-duce respuestas compensatorias como el hiperparatiroidismo secundario, que se deine como el aumento de los

nive-les circulantes de hormona paratiroidea (PTH) en respuesta a la hipocalcemia. Esta elevación de la PTH activa la re-sorción ósea por los osteoclastos oca-sionando pérdida de hueso y aumento del riesgo de fracturas.

Otro de los mecanismos que explican el efecto de los IBP en la homeostasis del calcio es la depleción de vitamina B₁₂, como se ha demostrado en pacien-tes mayores de 65 años que consumen IBP de forma crónica. El ácido gástrico y la pepsina son necesarios para la pro-teolisis que da lugar a la liberación de la vitamina B₁₂ de las proteínas de los alimentos ingeridos. La disminución de la secreción gástrica producida por los IPB conlleva, por tanto, una deple-ción de los niveles de vitamina B₁₂. El descenso en vitamina B₁₂ se asocia con un aumento de los niveles de homocis-teína, factor predictivo de fracturas en pacientes adultos mayores. El mecanis-mo por el cual la homecanis-mocisteína aumen-ta el riesgo de fracturas puede ser su efecto deletéreo sobre el cruzamiento de las cadenas de colágeno maduro de los huesos y los IBP podrían elevar sus niveles mediante la disminución en la absorción de folatos, ribolavina y vita-mina B₁₂.

La prescripción de IBP debería op-timizarse, restringiéndose su uso a las situaciones en las que exista una indica-ción clara del medicamento:

– Deben ser utilizados en las indica-ciones correctas, especialmente por los adultos mayores, en dosis no

su-periores a las necesarias para mejorar los síntomas o los desenlaces clínicos esperados.

– Se debe adecuar la duración de los tra-tamientos al tiempo necesario, evitan-do su croniicación.

– Sería una medida de prudencia au-mentar la ingestión de calcio y de ma-nera proiláctica tomar un suplemento (por ejemplo, citrato de calcio) que no requiera de la acidez gástrica para su absorción.

– La absorción de vitamina B₁₂ debe tenerse en cuenta en poblaciones de riesgo como los adultos mayores y aquellos que tienen una dieta deicien-te en cobalamina (por ejemplo, dieta vegetariana).

Antagonistas

de los receptores H

₂

Inhiben la secreción ácida gástrica por bloqueo competitivo y reversible de los receptores de histamina H₂ localizados en la membrana basolateral de la célu-la parietal. Impiden así célu-la unión de célu-la histamina a dicho receptor, con lo que inhiben también, de forma parcial, la se-creción estimulada por los secretagogos gastrina y acetilcolina. Inhiben de forma importante la secreción basal, por lo que son particularmente eicaces en la su-presión de la secreción ácida nocturna. Reducen la secreción de pepsinógeno y, como consecuencia del incremento de pH intragástrico, la actividad proteolíti-ca de la pepsina.

La administración de antagonistas H₂ (cimetidina, ranitidina) en dosis es-tándar y durante períodos cortos ha mostrado cierta eicacia en los casos de dispepsia en los que predominan los síntomas pseudoulcerosos (ardor y do-lor epigástrico). Sin embargo, la eicacia de su uso es modesta, con beneicios frente al placebo que se limitan al alivio de los síntomas de dolor epigástrico y sensación de saciedad postprandial en el conjunto de los síntomas globales de la dispepsia funcional.

Finalmente, con los fármacos antago-nistas H₂ se obtienen peores resultados que con los IBP, por lo que se recomien-da utilizarlos sólo como alternativa a los IBP en casos de intolerancia o contrain-dicación.

Procinéticos

Los procinéticos incrementan la moti-lidad gastrointestinal mediante su inte-racción con una variedad de receptores de neurotransmisores relacionados con la acetilcolina, dopamina, motilina y serotonina. El uso de procinéticos en la dispepsia funcional se basa en la exis-tencia de hipomotilidad gástrica con va-ciamiento enlentecido, debida a trastor-nos motores del tubo digestivo superior. Aproximadamente un 30% de pacientes con dispepsia funcional presenta un re-traso en la evacuación gástrica y estos fármacos se prescriben para corregir la estasis gástrica. Algunos síntomas dis-pépticos mejoran con la administración de procinéticos, en especial aquellos re-lacionados con la saciedad precoz, náu-seas y distención posprandial.

La mayoría de estos fármacos blo-quean receptores dopaminérgicos, esti-mulan la motilidad del estómago, esófa-go e intestino, y aumentan la presión del esfínter esofágico inferior. Metoclopra-mida y domperidona son los candidatos terapéuticos para pacientes con dispepsia funcional y un vaciamiento gástrico en-lentecido. Además, los síntomas induci-dos por la distensión gástrica (secundaria a la hipersensibilidad visceral del estóma-go) también podrían aliviarse mediante un vaciamiento gástrico más rápido.

Metoclopramida. La metoclopramida tiene además una actividad antagonista de los receptores 5-HT₃. Si bien la meto-clopramida ha demostrado en tres estu-dios controlados ser superior al placebo en la reducción de las náuseas y el dolor epigástrico de los pacientes con dispep-sia funcional, su uso se limita por los efectos adversos extrapiramidales en el sistema nervioso central.

Domperidona. La domperidona tam-bién ha resultado efectiva en la disminu-ción de los síntomas dispépticos, pero este hecho clínico no se correlaciona con la mejoría de la evacuación gástrica, lo que sugiere que el efecto del fármaco no estaría relacionado con su actividad procinética. Aunque no ocasiona efectos extrapiramidales por no ser capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, su uso se limita porque puede ocasionar gi-necomastia y elevación de la prolactina.

Cisaprida. Es un agonista de los recep-tores 5-HT₄ e indirectamente induce la liberación de acetilcolina por los plexos mientéricos del tracto gastrointestinal. Su uso se ha reducido en los últimos años debido a la producción de efectos adversos cardiovasculares, por lo que se sugiere utilizarla exclusivamente en pa-cientes con esofagitis por relujo resis-tentes a otras terapias.

Levosulpirida. Es un antagonista de los receptores dopaminérgicos D₂, con efecto además sobre receptores 5-HT₃, por lo que presenta efectividad sobre la motilidad gastroduodenal y la hipe-ralgesia visceral. No produce síntomas extrapiramidales ni somnolencia a dosis convencionales, ya que no actúa sobre receptores dopaminérgicos D₁.

Eritromicina. Antibiótico de la familia de los macrólidos que aumenta la fre-cuencia de vaciamiento gástrico en casos de gastroparesia, ya que es un potente agonista de los receptores de la motili-na, capaz de incrementar la amplitud y frecuencia de las contracciones gástricas que aceleran el vaciamiento, pero tam-bién de las contracciones intestinales que pueden ocasionar calambres o dia-rreas que a veces no son tolerados.

Tegaserod. Es un derivado de la sero-tonina con actividad agonista parcial altamente selectiva sobre los receptores 5-HT₄. Incrementa la motilidad en to-dos los tramos del tubo gastrointestinal. Además, se ha sugerido que disminuye la hipersensibilidad colónica y que au-menta la secreción de agua y sodio de los colonocitos.

Relajantes del fundus

gástrico

Los fármacos con efecto relajante del fundus gástrico pueden utilizarse en condiciones que impliquen una relaja-ción afectada del fundus con la inges-tión de alimentos. Durante la ingesinges-tión de alimentos el fundus o parte proximal del estómago se relaja y se constituye en un depósito. Se ha observado que pacientes con una relajación adaptativa afectada del fundus, con la ingestión de alimentos maniiestan síntomas de

dispepsia. Por tanto, la utilización de fármacos capaces de normalizar una re-lajación fúndica afectada está justiicada para aliviar dichos síntomas dispépti-cos. Los pacientes pueden tener sínto-mas dispépticos como resultado de un fundus hipercontraído, provocando una distensibilidad disminuida del estóma-go y anomalías en la relajación fúndica adaptativa. Además, los pacientes con una acomodación fúndica normal pue-den tener una sensibilidad aumentada a la relajación fúndica, presentando sínto-mas dispépticos similares.

Sumatriptán. Es un agonista de los re-ceptores 5-HT₁ que normaliza la rela-jación inducida por los alimentos me-jorando así los síntomas de saciedad precoz en pacientes con acomodación posprandial alterada. Un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional pre-senta hipersensibilidad a la distensión gástrica acompañada con síntomas de dolor, eructos y pérdida de peso. El su-matriptán disminuye la sensibilidad a la distensión en pacientes con hipersen-sibilidad a la distensión gástrica. Tam-bién mejora los síntomas que aparecen después de la ingestión de alimentos por disminución de la activación de los mecanorreceptores a la tensión.

Buspirona. Es un agonista no selectivo de los receptores 5-HT_1A que disminuye el tono gástrico e incrementa el umbral de percepción a la distensión inducida por aumento del volumen gástrico en voluntarios sanos con un efecto muy pa-recido al del sumatriptán. En un estudio doble ciego, controlado y prospectivo, la buspirona fue superior al placebo en mejorar la acomodación gástrica en pa-cientes con DF. Según estos hallazgos, los inhibidores de la recaptación de se-rotonina, los agonistas 5-HT₄, 5-HT_1A, 5-HT_1P, parecen tener un potencial te-rapéutico adicional en pacientes con dispepsia funcional y alteración en la acomodación gástrica.

Antidepresivos

y ansiolíticos

El uso de estos fármacos podría estar justiicado por la asociación frecuente de la dispepsia con una patología

an-siosa y/o depresiva. Diversos antidepre-sivos y ansiolíticos han sido utilizados en pacientes con dispepsia funcional de tipo idiopático. Sólo son eicaces si efectivamente existe un componente psicosomático en el caso concreto, de lo contrario, su uso generalizado debe evi-tarse. Algunos trabajos han demostrado la utilidad de los antidepresivos tricí-clicos en el tratamiento de la dispepsia funcional, y su eicacia parece deberse más a su efecto analgésico central –au-mento en el umbral sensitivo del dolor–, que a su acción antidepresiva, ya que el efecto beneicioso se produce con dosis inferiores a las necesarias para tratar el trastorno psicológico, y de forma más precoz. Los antidepresivos tricíclicos en dosis completas u otros antidepresivos (ISRS, inhibidores selectivos de la recap-tación de serotonina) deben utilizarse sólo cuando hay manifestaciones depre-sivas asociadas. Los ISRS incrementan la disponibilidad de serotonina (5-HT) a nivel sináptico no sólo en el sistema nervioso central, sino también en el sis-tema nervioso entérico, y se ha probado su efectividad.

Igualmente, los ansiolíticos sólo están indicados ante la existencia de alteracio-nes psicofuncionales asociadas.

Erradicación

de Helicobacter pylori

La elevada prevalencia de la infección por

Helicobacter pylori y la dispepsia en

paí-ses occidentales, así como la concurren-cia de ulcus péptico, dispepsia e infec-ción por H. pylori en numerosos pacien-tes, ha conducido al planteamiento de su posible papel etiológico en la dispepsia funcional. Con el in de establecer una relación causa-efecto entre la infección por H. pylori y la dispepsia funcional, es preciso demostrar que los síntomas dis-pépticos ceden, o al menos mejoran, una vez que se ha erradicado la bacteria. En la actualidad, el tratamiento erradicador en la dispepsia funcional continúa sien-do especialmente controvertisien-do, aunque parece que un pequeño número de pa-cientes con dispepsia funcional podría beneiciarse del tratamiento erradicador para H. pylori. Sin embargo, aunque H.

pylori sólo sea un factor etiológico más

en una exigua proporción de pacientes,

la infección de esta bacteria en la mucosa gástrica causa una gastritis crónica, inne-gable enfermedad infecciosa con lesiones anatomopatológicas, condicionada por otros factores como ocurre en otras en-fermedades infecciosas. Si el diagnóstico de una enfermedad infecciosa implica un tratamiento, no existen argumentos que avalen la abstención del tratamiento erradicador de Helicobacter pylori para conseguir su desaparición en la dispepsia funcional.

Los porcentajes de erradicación de H.

pylori con triple terapia (IBP,

claritromi-cina y amoxicilina) son muy altos, tal como conirma el último consenso euro-peo al respecto, siempre y cuando se ha conseguido un buen cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Moduladores de la

hipersensibilidad gástrica

La hipersensibilidad gástrica, deinida como una disminución del umbral al dolor al distender el estómago con un volumen normal, ha sido demostrada en algunos pacientes con dispepsia fun-cional. En estos pacientes existe una al-teración en el procesamiento de los im-pulsos aferentes en la médula espinal o en el cerebro (mecanismo central) y una anormalidad en los mecanorreceptores (mecanismos periféricos). Sin embargo, la sensibilidad somática, medida por estimulación eléctrica transcutánea, es normal en la mayoría de ellos, lo cual quiere decir que la hipersensibilidad gástrica es especíica del tubo digestivo.

En estudios experimentales de pa-cientes con dispepsia funcional se han analizado analgésicos viscerales como los antagonistas de los receptores de serotonina, análogos de la somatostati-na (octreótido) y agonistas opiáceos de receptores kappa (fedotozina) y de la co-lecistoquinina (CCK), y se ha observado mejoría clínica, excelente tolerancia y mínimos efectos adversos.

La fedotozina reduce el dolor epigás-trico, la plenitud posprandial y la náu-sea en pacientes con dispepsia funcio-nal, debido a un aumento del umbral de percepción.

El octreótido posee potentes efectos inhibidores de la motilidad gástrica e intestinal; también disminuye la

sensi-bilidad visceral, reduce la sensación de plenitud postprandial e incrementa el volumen gástrico.

Bibliografía general

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Mientras los IBP son los fármacos más utilizados y los de mayor eicacia en el tratamiento de la dipepsia funcio-nal, los antagonistas H₂ aún siguen teniendo indicación y ambos serían de elección en síntomas que sugie-ren secreción ácida. La utilidad de los procinéticos puede estar justiicada cuando existen trastornos de dismoti-lidad. De hecho, son la opción inicial en los síndromes de distrés pospran-dial, pudiéndose asociar a los IBP en los síndromes de dolor epigástrico. Los fármacos que producen relaja-ción del fundus gástrico postingesta podrían aliviar la saciedad tempra-na, aunque esto no ha sido suicien-temente comprobado. Los fármacos que disminuyen la hipersensibilidad visceral muestran cierta eicacia en casos inespecíicos donde hayan fra-casado previamente los antisecretores y procinéticos, pero no existen datos suicientes que avalen su pauta gene-ralizada en el tratamiento sintomático de la dispepsia funcional. Los ansiolí-ticos sólo deberían emplearse en caso de una marcada ansiedad y, debido a su capacidad de inducir dependencia, deben evitarse. El tratamiento erradi-cador de Helicobacter pylori puede es-tar indicado si dicho microorganismo se ha diagnosticado mediante análisis de laboratorio.