100mm. 90mm. 80mm. 60mm. 10mm

(1)

100mm

90mm

80mm

60mm

10mm

(2)

(3)

GUÍA DE VACUNAS EN LA OFICINA DE FARMACIA

Coordinador

Ángel Gil de Miguel

Doctor en Medicina.

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Facultad de Medicina.

Universidad Rey Juan Carlos.

Colaboradores

José Luis del Barrio

Doctor en Biología.

Profesor titular interino de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Facultad de Ciencias de la Salud.

Pilar Carrasco Garrido

Doctora en Farmacia.

Profesora titular de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Ruth Gil Prieto

Doctora en Bioquímica.

Profesora titular interina de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Rodrigo Jiménez García

Doctor en Medicina.

Profesor titular de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Ana Isabel López de Andrés

Doctora en Farmacia.

Profesora Contratada Doctor de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Jesús San Román Montero

Doctor en Medicina.

Profesor Contratado Doctor de Medicina.

(4)

(5)

ÍndiCe

(6)

4

ÍndiCe

Tema 1. epidemiología y control de las enfermedades transmisibles 13

1.1. Definición de enfermedad transmisible 14

1.2. Fases de las enfermedades transmisibles 14

1.3. Agente causal 15

1.3.1. Definición 15

1.3.2. Características 15

1.4. Cadena epidemiológica 16

1.4.1. Reservorio 16

1.4.2. Fuente 16

1.4.3. Portador 16

1.4.4. Mecanismos de transmisión 16

1.4.5. Huésped susceptible 17

Tema 2. Concepto y clasificación de las vacunas 19

2.1. Concepto de vacunación 20

2.2. Clasificación de las vacunas 20

2.2.1. Clasificación microbiológica 20

2.2.2. Clasificación según el método de fabricación 20

2.2.3. Clasificación según su composición 22

2.2.4. Clasificación según su uso sanitario 22

2.3. Normas generales sobre el uso de las vacunas 23

2.3.1. Técnicas de administración de vacunas 23

2.4. Mecanismo de actuación de las vacunas 24

2.5. Calendario vacunal 25

Tema 3. Vacuna contra la poliomielitis 27

3.1. Aspectos generales de la poliomielitis 28

3.2. Características del agente etiológico 28

3.3. Cadena epidemiológica de la poliomielitis 28

3.4. Epidemiología de la poliomielitis 28

3.5. Composición de la vacuna frente a la poliomielitis 30

3.6. Indicaciones de la vacuna de la poliomielitis 30

3.6.1. Indicaciones de la VPO (vacuna Sabin) 30

3.6.2. Indicaciones de la VPI (vacuna Salk) 30

3.6.3. Criterios para la introducción de polio inactivada en los países que utilizan polio oral 31

3.7. Pautas de vacunación 31

3.7.1. Pauta de vacunación en la edad infantil con VPO 31

3.7.2. Pauta de vacunación en la edad infantil con VPIa 31

3.7.3. Pauta de administración secuencial con VPIa y VPO 31

3.7.4. Pauta de administración en la edad adulta 31

3.8. Vía de administración 32

3.9. Contraindicaciones y precauciones 32

3.10. Reacciones adversas 32

3.11. Conservación y transporte 32

3.12. Vacunas antipoliomielíticas comercializadas 33

(7)

5

Índice

Tema 4. Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina 35

4.1. Difteria 36

4.1.1. Aspectos generales de la difteria 36

4.1.2. Características del agente etiológico 36

4.1.3. Cadena epidemiológica de la difteria 36

4.1.4. Signos y síntomas diftéricos 36

4.1.5. Epidemiología de la difteria 37

4.2. Vacuna contra la difteria 37

4.2.1. Indicaciones 37

4.2.2. Contraindicaciones 38

4.2.3. Reacciones adversas 38

4.3. Tétanos 38

4.3.2. Cadena epidemiológica del tétanos 38

4.3.3. Signos y síntomas del tétanos 39

4.3.4. Epidemiología del tétanos 39

4.4. Inmunización pasiva contra el tétanos 40

4.5. Vacuna contra el tétanos 40

4.5.1. Indicaciones 40

4.5.2. Contraindicaciones 41

4.6. Tos ferina 41

4.6.2. Cadena epidemiológica de la tos ferina 42

4.6.3. Signos y síntomas de la tos ferina 42

4.6.4. Epidemiología de la tos ferina 43

4.7. Vacuna contra la tos ferina 43

4.7.1. Vacuna de células enteras (Pe) 44

4.7.2. Vacuna acelular (Pa) 44

4.8. Vacunas combinadas frente a difteria, tétanos y tos ferina 45

4.8.1. Tipos de vacunas combinadas DTP. 45

4.8.2. Características de las vacunas DTP 45

4.8.3. Vacunas antidiftéricas, antitetánicas y/o antipertúsicas comercializadas en España 45

4.8.4. Pautas posológicas 47

Tema 5. Vacuna triple vírica (sarampión, rubeola, paperas) 49

5.1. Sarampión 50

5.1.2. Cadena epidemiológica del sarampión 50

5.1.3. Epidemiología del sarampión 50

5.2. Vacuna contra el sarampión 51

5.2.1. Indicaciones, pautas y vías de administración 51

5.2.2. Contraindicaciones y precauciones 51

5.2.4. Vacunas contra el sarampión comercializadas 52

5.3. Rubeola 52

(8)

6

5.3.2. Cadena epidemiológica de la rubeola 52

5.3.3. Epidemiología de la rubeola 53

5.4. Vacuna contra la rubeola 53

5.4.4. Vacunas contra la rubeola comercializadas 54

5.5. Parotiditis 54

5.5.2. Cadena epidemiológica de la parotiditis 55

5.5.3. Epidemiología de la parotiditis 55

5.6. Vacuna contra la parotiditis 55

5.7. Vacuna triple vírica 57

5.7.1. Características generales 57

5.7.2. Composición de la vacuna 57

5.7.3. Inmunogenicidad y eficacia 57

5.7.7. Conservación 58

5.7.8. Vacunas triple víricas comercializadas 58

Tema 6. Vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b 59

6.2. Cadena epidemiológica del Haemophilus influenzae 60

6.3. Factores de riesgo 60

6.4. Clínica del Haemophilus influenzae 61

6.5. Epidemiología de la infección por Haemophilus influenzae 62

6.6. Control de la enfermedad invasiva causada por Hib. Actuación en casos especiales 63

6.6.1. Quimioprofilaxis 63

6.6.2. Definición de contacto íntimo 63

6.6.3. Pautas de actuación ante los contactos de un caso de meningitis 63

6.7. Vacuna anti-Hib 64

6.7.1. Vacuna polisacárida 64

6.7.2. Vacuna conjugada frente a Hib 64

6.7.3. Composición de la vacuna conjugada 64

6.7.5. Fallos vacunales y vacunaciones incompletas 65

6.7.9. Vacunas combinadas 66

(9)

7

ÍndiCe

6.7.10. Vacunas anti-Hib comercializadas en España 67

Tema 7. Vacuna frente a la enfermedad meningocócica 69

7.2. Cadena epidemiológica de la infección meningocócica 70

7.2.1. Factores de riesgo de la infección meningocócica 71

7.2.2. Estado de portador 72

7.3. Signos y síntomas de la infección meningocócica 73

7.4. Epidemiología de la infección meningocócica 74

7.5. Control de la enfermedad meningocócica. Actuación en casos especiales 75

7.6. Vacunas antimeningocócicas 76

7.6.1. Tipos de vacunas antimeningocócicas 76

7.6.5. Vacunas antimeningocócicas comercializadas 79

Tema 8. Vacuna frente a la hepatitis b 81

8.2. Cadena epidemiológica de la hepatitis B 82

8.2.2. Mecanismos de transmisión de la hepatitis B 83

8.3. Manifestaciones clínicas de la hepatitis B 85

8.4. Epidemiología de la hepatitis B 85

8.5. Métodos de control de la hepatitis B 86

8.5.1. Inmunoprofilaxis pasiva 88

8.5.2. Inmunoprofilaxis activa 88

8.6. Vacunas frente a la hepatitis B 88

8.6.1. Eficacia vacunal 89

8.6.4. Vacunas frente a hepatitis B comercializadas 90

8.7. Estrategias de control 91

Tema 9. Vacuna frente al virus de la varicela zóster 93

9.2. Cadena epidemiológica de la varicela zóster 95

9.2.2. Mecanismos de transmisión 95

9.3. Signos y síntomas de la infección por VVZ 96

9.4. Epidemiología de la varicela zóster 97

9.5. Prevención de la varicela 98

9.5.1. Profilaxis de exposición 98

9.5.2. Inmunoprofilaxis pasiva 98

9.5.3. Inmunoprofilaxis activa 99

9.6. Vacunas anti-varicela 99

9.6.1. Eficacia vacunal 99

(10)

8

9.6.5. Vacunas anti-varicela comercializadas en España 101

9.7. Estrategias de vacunación 101

9.8. Vacunas contra el herpes zóster 102

9.9. Tratamiento de la varicela zóster 103

Tema 10. Vacuna frente al neumococo 105

10.2. Cadena epidemiológica del neumococo 106

10.3. Signos y síntomas de la infección neumocócica 107

10.4. Epidemiología de la infección neumocócica 107

10.5. Métodos de control de la infección neumocócica 109

10.5.2. Inmunoprofilaxis 109

10.6. Vacunas frente al neumococo 109

10.6.1. Tipos de vacunas antineumocócicas 109

10.6.2. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad 110

10.6.6. Vacunas antineumocócicas comercializadas 113

10.7. Futuras líneas de investigación 113

Tema 11. Vacuna frente a la gripe 115

11.2. Cadena epidemiológica de la gripe 116

11.3. Signos y síntomas de la gripe 117

11.4. Epidemiología de la gripe 118

11.5. Métodos de control de la gripe 120

11.5.1. Vigilancia epidemiológica 120

11.5.2. Tratamiento de la gripe 120

11.5.3. Prevención individual de la gripe 121

11.6. Vacuna antigripal 121

11.6.1. Respuesta inmunitaria 122

11.6.5. Vacunas antigripales comercializadas 125

11.6.6. Vacunas atenuadas frente a la gripe 125

Tema 12. Vacuna frente a la hepatitis a 127

12.2. Cadena epidemiológica de la hepatitis A 128

12.3. Signos y síntomas de la hepatitis A 129

12.4. Epidemiología de la hepatitis A 130

12.5. Estrategias de control de la hepatitis A 132

(11)

9

ÍndiCe

12.6. Vacunas frente a la hepatitis A 133

12.6.1. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad 133

12.6.3. Indicaciones futuras 135

12.6.6. Vacunas frente a hepatitis A comercializadas 136

12.6.7. Vacunas en estudio 136

Tema 13. Vacuna frente al rotavirus 137

13.2. Cadena epidemiológica de la infección por rotavirus 139

13.3. Signos y síntomas de la infección por rotavirus 140

13.3.1. Infección asintomática 140

13.3.2. Infección nosocomial 140

13.4. Respuesta inmunitaria frente al rotavirus 141

13.5. Epidemiología de la infección por rotavirus 141

13.6. Prevención de la infección por rotavirus 142

13.7. Vacuna frente al rotavirus 142

13.7.5. Vacunas frente a rotavirus comercializadas 145

13.8. Tratamiento de la infección por rotavirus 146

Tema 14. Vacuna frente al papilomavirus humano 147

14.2. Cadena epidemiológica de la infección por papilomavirus 149

14.3. Signos y síntomas de la infección por papilomavirus 149

14.4. Tratamiento de las infecciones por papilomavirus 152

14.4.1. Tratamiento del cáncer cervicouterino 152

14.4.2. Tratamiento de las verrugas genitales 152

14.5. Epidemiología de la infección por papilomavirus 153

14.6. Prevención de la infección por papilomavirus 153

14.7. Vacuna frente al papilomavirus 154

14.7.5. Vacunas frente a papilomavirus comercializadas 155

Tema 15. Vacunación en situaciones de post-accidente o exposiciones inevitables 157

15.1. Vacunación antitetánica 158

15.2. Vacunación antirrábica 160

15.3. Profilaxis post-exposición de picaduras de arañas y serpientes 162

Tema 16. Vacunación en viajeros 163

16.1. Epidemiología 164

(12)

10

16.2. Consejos sanitarios a viajeros 165

16.3. Enfermedades prevenibles con vacunas 167

16.3.1. Vacunas de uso selectivo 168

16.3.2. Vacunas de uso obligatorio 168

16.4. Grupos de vacunación especiales 168

16.5. Quimioprofilaxis 169

16.6. El Reglamento Sanitario Internacional 171

16.7. Centros de vacunación provinciales 171

Tema 17. Calendarios vacunales infantiles: cambios estratégicos 173

17.1. Cambios en el calendario de vacunación de una Comunidad Autónoma: Madrid 174

17.2. Calendarios de vacunación 176

17.2.1. Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 177

17.2.2. Calendario vacunal de Andalucía 178

17.2.3. Calendario vacunal de Aragón 179

17.2.4. Calendario vacunal de Asturias 180

17.2.5. Calendario vacunal de Baleares 181

17.2.6. Calendario vacunal de Canarias 182

17.2.7. Calendario vacunal de Cantabria 183

17.2.8. Calendario vacunal de Castilla La Mancha 184

17.2.9. Calendario vacunal de Castilla León 185

17.2.10. Calendario vacunal de Cataluña 186

17.2.11. Calendario vacunal de Ceuta 187

17.2.12. Calendario vacunal de Comunidad Valenciana 188

17.2.13. Calendario vacunal de Extremadura 189

17.2.14. Calendario vacunal de Galicia 190

17.2.15. Calendario vacunal de La Rioja 191

17.2.16. Calendario vacunal de Madrid 192

17.2.17. Calendario vacunal de Melilla 193

17.2.18. Calendario vacunal de Murcia 194

17.2.19. Calendario vacunal de Navarra 195

17.2.20. Calendario vacunal de País Vasco 196

Tema 18. estrategias de vacunación en la población adulta 197

18.1. Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina 198

18.2. Vacuna frente a la gripe 200

18.3. Vacuna frente al neumococo 201

18.4. Vacuna frente a la hepatitis 202

18.4.1. Vacuna frente a la hepatitis A 202

18.4.2. Vacuna frente a la hepatitis B 203

18.4.3. Vacunas combinadas frente a hepatitis A y B 204

18.5. Vacuna frente al sarampión, rubeola y parotiditis 204

18.6. Calendario vacunal de adultos 205

Tema 19. Conservación y almacenamiento de vacunas 207

19.1. La cadena del frío 208

19.1.1. Definición de la cadena del frío 208

19.1.2. Fases de la cadena del frío 208

(13)

11

ÍndiCe

19.1.3. Elementos de la cadena del frío 208

19.2. Distribución de las vacunas 209

19.2.1. Controles de calidad de la distribución 210

19.3. Almacenamiento de las vacunas 211

19.3.1. Elementos que intervienen en el almacenamiento de las vacunas 211

19.3.2. Actividades en el almacenaje de vacunas 211

19.4. Administración de vacunas 212

19.4.1. Elementos que intervienen en la administración de las vacunas 213

19.4.2. Actividades en la administración de vacunas 213

19.4.3. Mantenimiento del equipamiento 213

19.4.4. Control en la dispensación de vacunas 214

Tema 20. Farmacovigilancia y seguridad vacunal 215

20.1. Farmacovigilancia 216

20.1.1. Objetivos de la Farmacovigilancia 217

20.2. Concepto de reacción adversa 217

20.2.1. Clasificación de las reacciones adversas 217

20.3. Seguridad vacunal: acontecimientos adversos después de la vacunación (AADV) 218

20.3.1. Clasificación de AADV 218

20.4. AADV y su relación con las principales vacunas 219

20.5. Notificación de reacciones adversas: sistema de Tarjeta Amarilla 220

anexo i. Centros provinciales de vacunación internacional 223

anexo ii. Glosario 231

anexo iii. Páginas web de interés 237

bibliografía 239

Cuestionario de evaluación 243

(14)

(15)

EPIDEMIOLOGÍA y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

TeMa

1

(16)

14

1.1. definición de enfermedad transmisible

Enfermedad transmisible es aquella que precisa la existencia de un agente causal infeccioso que desencadena una respuesta orgánica, y ese agente es comunicable. No equivale a enfermedad infecciosa, ya que hay procesos transmisibles que no son infecciosos (sarna, pediculosis) y hay agentes transmisibles que no desencadenan enfermedad (Streptococcus beta haemolyticus).

El término de enfermedad infecciosa se usa cuando la interacción con un microorganismo causa daño al huésped, y el daño asociado a la fisiología alterada origina signos clínicos y síntomas de enfermedad.

La característica básica de las enfermedades transmisibles es que hay un agente necesario, en general único, exógeno y capaz de reproducirse o multiplicarse. Su epidemiología consiste en el estudio de los factores que ponen en relación al agente causal con el huésped susceptible.

La mayoría de las enfermedades transmisibles han ido disminuyendo tanto en su incidencia como en su mortalidad. La disminución de la incidencia se debe a:

a) mejoría de las condiciones higiénicas generales, vivienda, higiene personal;

b) mejor nutrición;

c) métodos de desinfección, desinsectación y desratización;

d) vacunas y antibióticos;

e) disminución de la patogenia de los microorganismos debido al proceso de adaptación al huésped.

1.2. Fases de las enfermedades transmisibles

a) Periodo de incubación. Intervalo comprendido entre la entrada del microorganismo y la aparición de los primeros síntomas. En este periodo el agente se multiplica y adapta al huésped sin que llegue a provocar una respuesta perceptible. Cada enfermedad tiene un periodo de incubación característico. Este periodo de incubación depende de los siguientes factores:

• Número de microorganismos que penetraron.

• Tasa de replicación de los microorganismos.

• Lugar de multiplicación de los microorganismos.

• Respuesta inmunitaria.

b) Periodo prodrómico. Aparecen signos generales inespecíficos. Patogénicamente se corresponde a una situación en la que el agente o sus toxinas no actúan aún en sus órganos diana, pero en cambio, sí hay afectación de la puerta de entrada o generalizada.

c) Periodo clínico. Aparecen los síntomas o signos que definen a la enfermedad y que con los datos analíticos nos permiten hacer el diagnóstico.

(17)

15

T.1

EPIDEMIOLOGÍA y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

1.3. agente causal

1.3.1. Definición

Los postulados de Koch tratan de los principios que rigen la etiología de las enfermedades infecciosas. Para que un microorganismo sea considerado agente causal de una enfermedad infecciosa debe cumplir los siguientes requisitos:

a) El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de la enfermedad.

b) Debe poder aislarse y obtenerse en cultivo puro a partir de las lesiones.

c) Debe reproducirse la enfermedad al inocular un cultivo puro a un animal susceptible.

d) Debe aislarse el mismo microorganismo de las lesiones producidas en los organismos inoculados.

e) El microorganismo ha de inducir una respuesta inmune objetivable.

1.3.2. Características

a) Contagiosidad. Es la capacidad que tiene el agente infeccioso de propagarse dentro del sujeto sano susceptible. Se expresa por dos índices:

• Tasa de contagiosidad o tasa de ataque:

Número de casos de enfermedad en un brote Población expuesta

• Tasa de ataque secundario. Mide mejor la contagiosidad que la tasa de ataque global.

Número total de casos secundarios Total de susceptibles – casos primarios

Entendiendo por casos primarios o casos índice los primeros que se producen en un espacio o lugar determinado y secundarios aquellos cuya fuente de contagio ha sido un caso primario.

b) Infectividad. Es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no la enfermedad. La dosis infectante mínima es el número mínimo de microorganismos necesarios para producir la infección.

Para que se produzca un infección es necesario la entrada de un número determinado de microorganismos, bien para que por la acción sumatoria local venzan a las defensas orgánicas o tal vez para aumentar las probabilidades de que al menos uno de ellos entre, o más probablemente por la combinación de ambos mecanismos.

c) Patogenicidad. Es la capacidad para producir enfermedad en los infectados. Se define por la tasa de patogenicidad:

Numero de infectados que enferman Numero total de infectados

(18)

16

d) Virulencia. Es una medida cuantitativa de la patogenicidad o de la probabilidad de producir enfermedad. O dicho de otra forma la capacidad de un microorganismo para ocasionar un daño al huésped. Es el grado de patogenicidad del agente causal. Podemos cuantificar la virulencia con la tasa de letalidad:

Numero de infectados que fallecen Numero total de infectados

1.4. Cadena epidemiológica

Son los pasos que conducen a la aparición de una enfermedad transmisible. Los eslabones de la cadena epidemiológica son: reservorio, fuente, portador, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.

1.4.1. Reservorio

Es el ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se reproduce y perpetúa durante un periodo relativamente largo en un ambiente natural. Cuando se trata del suelo, se llama reservorio adicional o depósito.

Cuando el agente pasa desde el reservorio al hombre susceptible actúa como fuente.

1.4.2. Fuente

Se define como el ser animado o inanimado desde donde pasa el agente etiológico al huésped o punto de origen del agente infeccioso hasta el huésped susceptible. La fuente puede ser por tanto también reservorio.

El hombre es la fuente de infección más importante para los seres humanos.

La vía de eliminación depende de la puerta de entrada y de la localización del microorganismo durante la evolución de la enfermedad.

1.4.3. Portador

Es la persona que sin padecer los síntomas o signos de la enfermedad transmite microorganismos. Supone un estado de equilibrio y tolerancia entre el agente y el huésped por la presencia en éste de mecanismos de competencia o de inmunidad.

1.4.4. Mecanismo de transmisión

Constituyen el conjunto de medios y sistemas que facilitan el contacto del agente infeccioso con el sujeto receptor. Hay enfermedades que tienen un mecanismo único y otras que tienen varios.

Los mecanismos de transmisión dependen de la vía de liberación, la resistencia del agente etiológico en el medio externo, la puerta de entrada y el número de gérmenes necesarios para producir infección.

a) Transmisión directa. Es el auténtico contagio o paso de una enfermedad transmisible de la fuente de infección al sujeto sano susceptible por una relación inmediata sin interferencias de ningún tipo. Suele darse en microorganismos con poca resistencia al medio exterior (luz y desecación), o cuando se requiere un contacto prolongado para producir la infección.

Los mecanismos directos más importantes son:

• Contacto directo. Incluye:

1) Vía sexual. Por ejemplo sífilis, gonorrea.

(19)

17

T.1

EPIDEMIOLOGÍA y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

2) Contacto de mucosas. Por ejemplo mononucleosis infecciosa.

3) Transmisión intrapartum. Por ejemplo gonorrea.

4) Transplacentaria. Por ejemplo rubeola, toxoplasmosis.

5) Transmisión holodáctila. De Holos (todo) dactilos (dedo), es decir a través de las manos. Por ejemplo la salmonelosis.

• Por medio del aire. Aunque en realidad hay un intermediario y no se debería hablar de contacto directo debido a la proximidad física que es necesaria, se suele incluir en este grupo. Es la vía de diseminación más frecuente.

• Mordeduras. Por ejemplo rabia.

• Arañazo. Por ejemplo linforreticulosis benigna.

b) Transmisión indirecta. Se considera como tal cuando hay separación en el tiempo y en la distancia entre la fuente de infección y el sujeto susceptible; existe entre seres animados (animales o artrópodos) o inanimados (alimentos, agua, o fómites). El agente se puede reproducir en el vehículo de transmisión, y se denomina entonces mecanismo propagativo, o no, actuando de modo mecánico.

1.4.5. Huésped susceptible

Entendemos por huésped aquella persona o animal que sirve de nicho ecológico para que un microorganismo pueda multiplicarse, pudiendo dar lugar a una infección e incluso a una enfermedad. Se habla de huésped susceptible cuando se da la condición necesaria para que el hombre se convierta en huésped y sea afectado por un agente causal. Es lo opuesto a la resistencia o inmunidad. Los factores que influyen sobre la susceptibilidad o vulnerabilidad del huésped son:

a) Edad, que influye sobre el sistema inmunológico (los recién nacidos tienen anticuerpos de la madre) y sobre las posibilidades de exposición (el neonato está aislado de la comunidad).

b) Lugar de trabajo. Los médicos tienen más riesgo de infecciones que otras profesiones.

c) Estado inmunitario y patología de base.

(20)

(21)

CONCEPTO y CLASIFICACIóN DE LAS VACUNAS

TeMa

2

(22)

20

2.1. Concepto de vacunación

La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora, es decir, la producción de anticuerpos mediada por células, y que es realizada por un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto biológico, o mejor dicho inmunobiológico. La intención es producir una respuesta similar a la inmunidad natural, pero sin que se produzca ninguna manifestación ni síntoma de la enfermedad.

Las vacunas están formadas por antígenos inmunizantes capaces de generar la producción de anticuerpos pero no la enfermedad. Su mecanismo de acción se basa en la respuesta del sistema inmune a cualquier agente extraño o antígeno y en la memoria inmunológica.

La vacunación es por tanto, el eje clave para la prevención de las enfermedades infecciosas. Constituye uno de los pilares fundamentales de la salud pública, siendo esencial en dicha prevención los programas de vacunación, que cada día se van actualizando y que han pasado desde su comienzo, a inicio de los años 60, hasta nuestros días por un cambio sustancial que obliga a hacer una revisión exhaustiva de su clasificación y usos.

Hay dos conceptos que tenemos que definir en este momento ya que van a ser empleados en este tema y a lo largo del resto. Son la inmunogenicidad y la reactogenicidad de las vacunas. El primero hace referencia a la propiedad de la vacunas para inducir una respuesta inmunitaria detectable, es decir alcanzar el nivel de anticuerpos suficientes para estar protegidos frente a la enfermedad para la cual nos hemos vacunado. y el segundo a la seguridad de las vacunas y se mide en función de las reacciones adversas locales o sistémicas que la vacuna puede producir tras su administración.

2.2. Clasificación de las vacunas

2.2.1. Clasificación microbiológica

Según el integrante antigénico: Vacunas bacterianas o víricas (Véase tabla 1).

2.2.2 Clasificación según el método de fabricación

a) Atenuadas (Véase tabla 2). Obtenidas a partir de microorganismos que han perdido su virulencia como resultado de inoculaciones o siembras repetidas en medios de cultivo, pero que conservan su capacidad antigénica ya que son microorganismos vivos.

Su inmunogenicidad suele ser de larga duración y muy intensa, parecida a la enfermedad natural, ya que inducen inmunidad celular y humoral. Por lo general suelen requerir dosis bajas de antígenos o incluso se podría reducir la cantidad de antígeno a administrar en dosis sucesivas, si bien en muchos casos suele ser suficiente con una sola dosis, salvo en el caso de la polio oral en la que son necesarias al menos tres dosis.

Otro aspecto a tener en cuenta en este tipo de vacunas es que con frecuencia pueden ser contagiosas para el entorno favoreciendo la infección por el microorganismo atenuado en lugar del microorganismo salvaje, lo que sucede con la vacuna oral de polio, lo que obliga a ser prudentes a la hora de la vacunación a inmunodeprimidos o su entorno.

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T.2

CONCEPTO y CLASIFICACIóN DE LAS VACUNAS

Vivas / Atenuadas Muertas / Inactivadas Bacterianas

Enteras Tuberculosis (vacuna BCG)

Cólera oral Fiebre tifoidea oral

Cólera i.m.

Tos ferina

Fiebre tifoidea parenteral

Subunidades/toxoides Tétanos

Difteria

Polisacáridos capsulares Meningococo A, C, Y, W135*

Neumococo 23 valente

Conjugadas Meningococo C

Neumococo 7 valente Haemophilus influenzae b

Componentes acelulares Tos ferina acelular

Víricas

Enteras Varicela

Fiebre amarilla Polio oral Polio oral Sarampión Rubeola Paperas Rotavirus Herpes zóster

Rabia Gripe Polio inyectable Hepatitis A Encefalitis japonesa*

Encefalitis Centroeuropea*

Subunidades Hepatitis B

Gripe Papilomavirus

* Solo disponibles a través de Sanidad Exterior y los Centros de Vacunación a Viajeros autorizados.

Tabla 1. Clasificación microbiológica y según método de fabricación de las vacunas (Salleras Ll, 1998 modificado).

b) Inactivadas. Obtenidas a partir de microorganismos muertos mediante procedimientos físicos o químicos, es decir por calor, con formol, etc. Éstas pueden ser a su vez de cuatro tipos: vacunas de microorganismos totales o enteros, con antígenos purificados, fracciones víricas o bacterianas, o con antitoxinas (toxoides o anatoxinas).

En general su respuesta es menos intensa, menos duradera en el tiempo, es de tipo humoral, suele requerir varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel de anticuerpos óptimo.

Como ventajas diremos que son más estables, suelen llevar adyuvantes, lo que facilita y potencia su respuesta, y no es posible la difusión de la infección en los no vacunados.

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Vacunas atenuadas Vacunas inactivadas

Atenuación mediante pases en cultivos celulares o en medios bacteriológicos.

Suelen requerir una sola dosis.

Necesitan un número menor de microorganismos.

Suelen ser menos estables.

No requieren adyuvantes.

Inducen respuesta humoral y celular.

Hay la posibilidad de difusión de la infección entre no vacunados.

Pueden elaborarse a partir de microorganismos completamente virulentos.

Requieren múltiples dosis.

Necesitan gran número de microorganismos.

Son más estables.

Requieren adyuvantes.

Inducen solo la producción de anticuerpos.

No es posible la difusión de la infección a los no vacunados.

Por lo general se administran por vía parenteral.

Tabla 2. Características generales de las vacunas atenuadas e inactivadas (Salleras Ll, 1998 modificado).

c) Recombinantes. Se elaboran a partir de la clonación de genes que codifican proteínas antigénicas específicas en una célula huésped. En cuanto a la inmunogenicidad y reactogenicidad se comportan como las vacunas inactivadas.

d) Sintéticas. Fabricadas a partir de polipéptidos que copian la secuencia primaria de aminoácidos de los determinantes antigénicos del microorganismo. Al igual que en el caso anterior, los comentarios sobre inmunogenicidad y reactogenicidad son los mismos que en las vacunas inactivadas.

2.2.3. Clasificación según su composición

a) Vacunas monovalentes. Contienen un solo componente antigénico.

b) Vacunas polivalentes. Contienen distintos tipos antigénicos de una misma especie, sin inmunidad cruzada entre ellos.

c) Vacunas combinadas. Contienen una asociación de varios elementos antigénicos de distintas especies o microorganismos.

2.2.4. Clasificación según su uso sanitario

b) Vacunas sistemáticas (Véase tabla 3). Vacunas que tienen un interés sanitario de tipo comunitario y que se aplican por tanto a la totalidad de la población, formando parte de los programas de vacunación de los distintos países. Dentro de este grupo tenemos todas aquellas vacunas que de forma general se emplean en la infancia y que forman parte del calendario vacunal. Entre ellas están las vacunas contra la poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis por Haemophilus influenzae y meningococo C, rubeola, sarampión y paperas, todas ellas vacunas eficaces frente a enfermedades frecuentes en la infancia.

Estas vacunas han permitido grandes logros para el control y eliminación de enfermedades de gran impacto en la población. Algunas de ellas como la vacuna oral de polio y la del sarampión están permitiendo en la actualidad incluso la erradicación de estas dos enfermedades.

b) Vacunas no sistemáticas. Vacunas que no tienen un interés comunitario sino individual, estando indicadas en función de factores de riesgo, personales o ambientales de cada individuo, o ante la aparición de brotes epidémicos.

Dentro de estas vacunas tenemos todas aquellas que se aplican fuera del calendario vacunal y que con más frecuencia se emplean en adultos.

Otro aspecto importante a considerar en la edad adulta y que cada vez juega un papel más importante en nuestro medio, es la vacunación del viajero. Estos aspectos se tratarán en el tema 16. El uso de las

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T.2

vacunas en viajeros tiene especial relevancia ya que los riesgos de contraer enfermedades infecciosas aumentan de forma considerable en este colectivo. Si bien según los diferentes estudios realizados las enfermedades más frecuentes son la diarrea y las enfermedades de la piel, no están exentos de otras que podemos evitar y que por su gravedad merece la pena que lo hagamos. Entre otras podríamos hablar de la fiebre amarilla, la hepatitis A o el tétanos, enfermedades que podemos prevenir claramente con la administración de sus respectivas vacunas todas ellas eficaces, efectivas y seguras.

Vacunas sistemáticas Vacunas no sistemáticas

DTPa

VPI (vacuna de polio inactivada) Triple vírica

VHB (vacuna de hepatitis B)

Hib (vacuna de Haemophilus influenzae tipo b) Antimeningocócica C

Papilomavirus Varicela¹

Antineumocócica conjugada¹

Fiebre tifoidea

BCG (vacuna contra la tuberculosis) Antineumocócica

Cólera Gripe Rabia Fiebre amarilla Varicela VHA

Encefalitis japonesa Rotavirus

Antimeningocócica tetravalente (A+C+Y+W135) 1. Sólo en algunas Comunidades Autónomas

Tabla 3. Clasificación sanitaria de las vacunas.

2.3. normas generales sobre el uso de las vacunas

La administración de las vacunas o de cualquier producto inmunobiológico requiere de una sistemática sencilla que vamos a detallar a continuación de una forma breve y concisa.

2.3.1. Técnicas de administración de vacunas

Es necesaria la desinfección de la zona de punción. Se debe esperar a que ésta se seque antes de administrar las vacunas, no recomendándose el uso de alcohol en ningún caso en general y de forma particular en el caso de vacunas atenuadas.

Ahora bien, en cuanto a la vía de administración por lo general se emplean tres, la oral, la intramuscular y la subcutánea o hipodérmica. Como es lógico el empleo de una vía u otra obedece a las indicaciones que las casas comerciales hacen en cada caso y que es conveniente seguir adecuadamente. Además de esas indicaciones merece la pena destacar que cada una de las vías de administración tienen sus peculiaridades y condicionan que las vacunas requieran a veces más de una dosis, como en el caso de la polio que se administra por vía oral, o que incluso en el caso de que se produzca un vómito en los 5-10 minutos siguientes a la vacunación, requiera una revacunación.

En el caso de la administración intramuscular debemos recordar que si bien es una buena vía de administración, ésta no se debe emplear en el caso de diátesis hemorrágica. Los lugares más empleados por su seguridad y eficacia son el deltoides y el vasto externo (cara externa del muslo) en el caso de los niños menores de 18 meses.

La vía hipodérmica o subcutánea es de absorción más lenta pero igual de eficaz y es la elegida en vacunas atenuadas como triple vírica o fiebre amarilla, aunque también se emplea en algunas inactivadas como polio inyectable, o incluso en vacunas de polisacáridos como la antimeningocócica y la antineumocócica.

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Finalmente, y aunque no hemos dicho nada previamente se suele emplear la vía intradérmica, pero ésta sólo se usa en el caso de la vacuna contra la tuberculosis que hoy por hoy tiene un uso restringido a los recién nacidos en un seno familiar de alto riesgo de contraer la enfermedad, y en el caso de la vacuna contra la rabia que en nuestro medio se emplea como profilaxis post-exposición.

2.4. Mecanismo de actuación de las vacunas

Hay tres respuestas secuenciales frente a la vacunación:

a) Inducción de cascadas proteolíticas que tratan de aislar el cuerpo extraño (complemento, calicreína y sistema de coagulación).

b) Reconocimiento y atrapamiento del microorganismo o el antígeno por las células fagocíticas.

c) Inducción de una respuesta humoral por liberación de péptidos antimicrobianos.

Existe un cierto grado de solapamiento entre el sistema inmunitario innato y adaptativo, que cubre el desfase temporal entre la respuesta inmediata y la aparición de anticuerpos. Algunos de los elementos de la inmunidad innata están preformados y preparados para actuar sin cambios (anticuerpos naturales, proteína C reactiva, vía alternativa del complemento), pero hay otros que tienen que ser activados por señales externas (macrófagos, células dendríticas, linfocitos T citolíticos, neutrófilos).

En cuanto al sistema inmunitario adaptativo está constituido por células quiescentes, los linfocitos B y T que pueden responder ante un antígeno único y específico. Cuando se presenta o reconoce un antígeno estos linfocitos proliferan para originar una población clonal de células que elaboran una respuesta inmunitaria frente al antígeno extraño. Para que se genere una respuesta inmunitaria, los antígenos suelen necesitar de la interacción de los linfocitos B y T (dependiente de linfocitos T).

La respuesta frente a las vacunas se valora midiendo la aparición y concentración de anticuerpos específicos en el suero. En el caso de algunas vacunas virales, como las de sarampión, rubeola y hepatitis B, la presencia de anticuerpos circulantes se correlaciona con la protección clínica. Aunque este indicador ha servido como signo de inmunidad, la seroconversión sólo mide la parte humoral de la respuesta inmunitaria.

Se produce un fracaso secundario de la vacuna cuando un paciente con inmunidad previa adecuada pierde los anticuerpos identificables a lo largo del tiempo. Se ha empleado la valoración de la persistencia de anticuerpos para determinar la duración de la inmunidad producida por la vacuna. Sin embargo, la ausencia de anticuerpos identificables puedo no indicar falta de protección en el individuo.

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T.2

2.5. Calendario vacunal

Tras la incorporación de las nuevas vacunas, el calendario vacunal propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el 2008 queda como sigue:

Edad

Meses Años

2 4 6 12 15 18 3 4 6 10 11 13 14 16

Poliomielitis VPI₁ VPI₂ VPI₃ VPI₄

Difteria Tétanos Pertussis

DTPa₁ DTPa₂ DTPa₃ DTPa₄ DTPa₅ o DT Td

Haemophilus influenzae B Hib₁ Hib₂ Hib₃ Hib₄

Sarampión, rubeola,

parotiditis TV₁ TV₂ (a)

Hepatitis B HB 3 dosis

0, 1-2 y 6 meses

HB 3 dosis (b)

Meningitis meningocócica C

MenC₁ MenC₂ (c) MenC₃ (d)

Varicela VVZ (e)

Papilomavirus VPH 3 dosis (f)

Tabla 4. Calendario de vacunaciones recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el año 2007 (Aprobado el 10 de octubre de 2007).

a) Niños no vacunados en este rango de edad, recibirán la segunda dosis entre los 11-13 años.

b) Niños que no hayan recibido la primovacunación en la infancia.

c) Se administrarán dos dosis de vacunas MenC entre los 2 y 6 meses de vida, separadas entre sí al menos dos meses.

d) Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida.

e) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad, siguiendo indicaciones de la ficha técnica.

f) Vacunar en una única cohorte a las niñas entre los 11-14 años de edad.

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VACUNA FRENTE A POLIOMIELITIS

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3.1. aspectos generales de la poliomielitis

La poliomielitis es una enfermedad vírica que a menudo se identifica por la parálisis flácida de comienzo agudo.

Se produce una afectación de vías digestivas (cuadro de gastroenteritis aguda) y posteriormente del sistema nervioso. Solo en el 1% de los casos aparece con parálisis asimétrica y fiebre desde el comienzo y en algunos casos meningitis.

También hay una afectación de los miembros inferiores, deglución y músculos del sistema respiratorio.

En la actualidad es una enfermedad en proceso de erradicación, pero en los países en vías de desarrollo continúa siendo una infección endémica. La poliomielitis paralítica puede considerase como un importante problema de Salud Pública. La erradicación de esta enfermedad, no solamente se traduce en la ausencia de casos, sino en la erradicación del virus que la causa.

3.2. Características del agente etiológico

Los poliovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, del género Enterovirus. El virión del poliovirus es de pequeñas dimensiones, con un diámetro entre 27 y 30 ηm.

La cápside encierra un genoma de RNA lineal de cadena única. En la actualidad se conocen tres serotipos basados en pruebas de neutralización cruzada (tipo 1, tipo 2 y tipo 3).

3.3. Cadena epidemiológica de la poliomielitis

a) Reservorio: Únicamente humano, constituido por individuos de infección inaparente.

b) Mecanismo de transmisión: Contacto directo de los sujetos susceptibles con secreciones respiratorias y heces infectadas. También, pero menos, frecuentemente en fómites y aguas residuales.

c) Periodo de transmisibilidad: En secreciones faríngeas se detectan los virus desde las 36 horas de la instauración de la infección hasta 1 ó 2 semanas después. En heces, 72 horas tras la exposición hasta 5 semanas.

d) Período de incubación: 7-14 días, aunque puede variar entre 3 y 35 días.

3.4. epidemiología de la poliomielitis

La poliomielitis prácticamente ha desaparecido en los países desarrollados, siendo en la actualidad una enfermedad en proceso de posible erradicación.

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T.3

VACUNA FRENTE A POLIOMIELITIS

Sin embargo, en muchos países en vías de desarrollo sigue siendo una enfermedad endémica, constituyendo un auténtico problema de Salud Pública.

Esta enfermedad puede ser erradicada ya que solamente afecta a humanos y porque existe actualmente una vacuna eficaz, segura y barata, creando una inmunidad para toda la vida. Esta situación también se favorece porque no existen portadores a largo plazo ya que el virus solamente sobrevive en el ambiente durante un periodo corto de tiempo.

El objetivo 5 de la Estrategia de Salud para Todos de la OMS para el año 2000, que señalaba la erradicación mundial de la poliomielitis para ese año, fue postergado hasta el año 2005.

Pese a ello, los resultados son muy esperanzadores. No se ha encontrado el poliovirus salvaje de tipo 2 desde octubre de 1999, año en que fue detectado por última vez en el oeste de Uttar Pradesh (India).

Al terminar el año 2000, menos de un tercio de la población del mundo vivía en países donde la poliomielitis todavía era endémica, en comparación con más de 80% en 1988.

Las actividades o estrategias propuestas por la OMS para la obtención del certificado de erradicación de la polio son las siguientes:

a) Programas de inmunización rutinaria.

b) Establecimiento de los llamados Días Nacionales de Inmunización.

c) Actividades de inmunización “de barrido”.

d) Sistema de Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda (PFA).

De manera complementaria pueden implantarse estrategias de vigilancia medioambiental, vigilancia de enterovirus o estudios de seroprevalencia.

En España la vacunación antipoliomielítica se introduce en 1963, provocando un descenso brusco en la incidencia de la enfermedad, alcanzándose una reducción del 90% en el número de casos declarados de la enfermedad.

Los últimos casos autóctonos se detectaron en Andalucía durante los años 1987 y 1988 afectando a población marginal no vacunada. En al año 1989 se detectan dos casos de poliomielitis. Uno de ellos era un caso importado de Mauritania mientras que el segundo era un caso compatible con polio asociado a vacunación.

No podemos estimar datos sobre cobertura vacunal durante los primeros años en que se introdujo la vacuna, aunque se supone que las coberturas fueron altas llegando a alcanzarse los dos millones de dosis administradas en 1970.

En la actualidad las coberturas obtenidas varían entre el 70% y el 90% según las distintas comunidades, pero se considera que estas coberturas están infraestimadas debido al método empleado en su estimación.

El éxito en los países donde aún es endémica la poliomielitis dependerá cada vez más de que se resuelvan tres dificultades fundamentales:

a) Lograr el acceso y vacunar al mayor número posible de niños, sobre todo en los países sumidos en conflictos.

b) Mantener e intensificar el compromiso de los gobiernos y la participación multisectorial ante una enfermedad en vías de desaparición.

c) Recabar el financiamiento externo necesario para llevar a término la tarea.

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3.5. Composición de la vacuna frente a la poliomielitis

Existen tres tipos de vacunas contra la polio:

a) Vacuna de polio inactivada (VPI) de virus inactivados o vacuna Salk. Se prepara con suspensiones de cepas de los tres serotipos inactivados con formol. Cada dosis contiene 1-3 x 10⁷ DICT₅₀ de cada uno de los tres serotipos.

b) Vacuna de polio inactivada de potencia aumentada (VPIa) inactivada de potencia aumentada. Vacuna de elección en los países en los que no hay casos de polio. Cada dosis tiene 40 unidades antigénicas (UA) D del serotipo 1; 8 UA del 2 y 32 UA del serotipo 3.

c) Vacuna de polio oral (VPO) vacuna oral con virus vivos atenuados o vacuna Sabin. Se prepara con suspensiones de cepas de neurovirulencia atenuada de los tres serotipos de poliovirus, obtenidas por pases sucesivos en cultivos celulares de células diploides. Cada dosis contiene 10⁶ DICT₅₀ del serotipo 1, 10⁵ DICT₅₀ del 2 y 10^5,5 DICT₅₀ del serotipo 3.

Todas las vacunas pueden contener neomicina, estreptomicina y/o polimixina B que contribuyen a la inactivación y a evitar la posible contaminación por bacterias.

3.6. indicaciones de la vacuna de la poliomielitis

3.6.1. Indicaciones de la VPO (vacuna Sabin)

Se ha utilizado como vacunación sistemática en población infantil. Actualmente, tanto en nuestro país como en la mayoría de los países de la Unión Europea, ha sido sustituida por la VPI como vacunación sistemática de la población infantil, debido a la erradicación de la enfermedad del continente europeo.

a) Indicada en niños no vacunados o vacunados de forma incompleta con riesgo inmediato de exposición al virus.

b) Indicada en casos excepcionales en población adulta como en viajeros, epidemias, laboratorios, personas no vacunadas en contacto estrecho con enfermos e incluso con sujetos vacunados.

3.6.2. Indicaciones de la VPI (vacuna Salk)

a) En la actualidad, desde marzo del 2004, se emplea en la vacunación sistemática en población infantil.

b) En personas inmunodeprimidas que no han sido vacunadas.

c) Enfermos infectados con VIH, sintomáticos o asintomáticos.

d) Personas que conviven con inmunodeprimidos, incluidos los infectados por VIH.

e) Personas ingresadas en hospitales que precisen ser vacunadas.

f) Adultos no inmunizados o inmunizados de forma incompleta, que conviven con niños a los que se administra VPO.

g) Adultos no inmunizados o parcialmente inmunizados, con riesgo futuro de exposición al virus.

h) Individuos que no aceptan la VPO.

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T.3

3.6.3. Criterios para la introducción de polio inactivada en los países que utilizan polio oral

La Organización Mundial de la Salud recomienda que la VPI (exclusiva o secuencial) no se introduzca en los calendarios de vacunación en cualquiera de las siguientes circunstancias:

a) En países tropicales en vías de desarrollo.

b) En países hasta hace poco libres de polio, o que actualmente sean endémicos, o que tengan sustanciales contactos con un área endémica.

c) En países que utilicen la pauta del Programa Ampliado de Inmunización (6, 10 y 14 semanas).

d) Si se dispone de escasos recursos económicos.

e) Si las coberturas de vacunación son inferiores al 90%.

3.7. Pautas de vacunación

3.7.1. Pauta de vacunación en la edad infantil con VPO

a) A toda la población infantil a partir de los 2-3 meses de edad, en 3 dosis iniciales separadas por un intervalo de 4-8 semanas, seguidas de una 4ª dosis a los 15-18 meses, siendo necesario a veces la indicación de una quinta dosis entre los 6-14 años de edad.

b) En niños en los que no se haya completado la pauta basta con completarla hasta administrar 3 dosis, aunque la ficha técnica indica 3 más una dosis de recuerdo.

3.7.2. Pauta de vacunación en la edad infantil con VPIa Con VPIa la pauta es igual que con VPO.

3.7.3. Pauta de administración secuencial con VPIa y VPO

Consiste en la administración, en niños, de dos primeras dosis de VPIa, completando la pauta con VPO.

El fundamento de esta pauta consiste en que las dos dosis de VPIa inducen inmunidad humoral suficiente para prevenir los casos raros de enfermedad paralítica en los vacunados, secundarios al uso de VPO.

Las dosis de VPO nos darán la inmunidad local.

Cuando termine la vacunación se conseguirá inmunidad humoral y local.

3.7.4. Pauta de administración en la edad adulta

La vacuna de elección es la VPI debido al mayor riesgo de enfermedad paralítica al administrar VPO.

Se administrarán tres dosis con la pauta 0-2-6 ó 12 meses. Si es necesario se acelerará la vacunación con pauta de 0-1-2 meses.

En el caso de adultos en contacto con niños vacunados con VPO, la vacunación se hará previamente a la vacunación del niño.

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En no inmunizados que viajes a zonas endémicas podría bastar con una sola dosis.

En parcialmente inmunizados 1 dosis única de vacuna.

3.8. Vía de administración

a) Vacuna VPO: vía oral.

b) Vacunas VIP o VPIa: vía subcutánea o intramuscular.

3.9. Contraindicaciones y precauciones

a) Hipersensibilidad a los componentes de preparado.

b) Embarazo. No pueden administrase vacunas de virus vivos durante el embarazo. Se puede emplear VPIa si hay riesgo elevado de contagio.

c) Inmunodeprimidos. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en casos de inmunosupresión, infección por VIH, convivientes con inmunodeprimidos, etc.

d) Diarrea aguda. En caso de diarrea aguda aplazar la vacunación con VPO. Si se administró a un niño una dosis hay que repetirla lo antes posible, para reparar pérdidas de vacunación o bien interferencias con otros enterovirus.

No es necesario interrumpir la lactancia.

3.10. reacciones adversas

Generalmente son poco frecuentes. Se han descrito síntomas generales como vómitos o cefaleas tras la vacunación.

En raras ocasiones se ha descrito una asociación temporal entre VPO y síntomas y signos de polio paralítica, generalmente tras la primera dosis. La frecuencia de esta circunstancia es 1 caso cada 2,5 millones de dosis administradas.

3.11. Conservación y transporte

a) VPO: entre +2 ºC y +8 ºC, sin sobrepasar esa temperatura durante el transporte.

b) VPI y VPIa: entre +2 ºC y +8 ºC sin sobrepasar los 22 ºC en su transporte, ni en ningún caso debe congelarse.

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T.3

3.12. Vacunas antipoliomielíticas comercializadas

Vacunas antipoliomielíticas VPO solas Código

nacional Nombre Descripción Composición

793794.4 Vacuna Polio

Sabin

1 dosis vial Virus de la poliomielitis atenuados, cepas Sabin tipo 1, tipo 2 y tipo 3.

Puede contener trazas de sulfato de neomicina.

Vacunas antipoliomielíticas VPI solas Código

757344.9 Vacuna

Poliomielítica Berna

1 ampolla 1 ml Virus de la poliomielitis inactivados, cepas tipo 1, 2 y 3.

Puede contener trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B.

Vacunas antipoliomielíticas combinadas (VPI + DTPa + Hib) Código

841320.1 Infanrix-

IPV+HIB

Vial liofilizado + 1 jeringa precargada 0,5 ml

Virus de la poliomielitis inactivados, cepas tipo 1, 2 y 3.

Acompañado de toxoide diftérico, toxoide tetánico, fracción antigénica de Bordetella pertussis (toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina) y polisacárido capsular PRP de Haemophilus influenzae B.

651501.3 Pentavac Vial liofilizado + 1

jeringa precargada 0,5 ml

Acompañado de toxoide diftérico, toxoide tetánico, fracción antigénica de Bordetella pertussis (toxoide pertussis y hemaglutinina filamentosa) y polisacárido capsular PRP de Haemophilus influenzae tipo b.

Vacunas antipoliomielíticas combinadas (VPI+ DTPa + Hib + VHB) Código

820068.9 Infanrix Hexa Vial liofilizado + 1 jeringa precargada 0,5 ml sin aguja

Acompañado de toxoide diftérico, toxoide tetánico, fracción antigénica de Bordetella pertussis (toxoide pertussis, hemaglutinina filamentosa y pertactina), polisacárido capsular PRP de Haemophilus influenzae tipo b y antígeno de superficie (AgHBs) del virus de hepatitis B.

Puede contener trazas de neomicina y polimixina B.

657445.4 Vial liofilizado

+ 1 jeringa precargada 0,5 ml con aguja

Tabla 5. Vacunas antipoliomielíticas comercializadas en España.

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VACUNA FRENTE A DIFTERIA, TÉTANOS y TOS FERINA

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4.1. difteria

4.1.1. Aspectos generales de la difteria

La introducción en 1926 de la inmunización vacunal con toxoide diftérico, y sobre todo, a partir de 1949 cuando se inició su uso combinado con el toxoide tetánico y la vacuna antipertúsica, modificó drásticamente la epidemiología de la difteria. Su distribución es mundial, de presentación epidémica aproximadamente cada 10 años y predominante en los meses fríos del año.

La enfermedad ya era conocida por Hipócrates en el siglo V a. de C. Pero no fue hasta 1826 cuando fue descrita por primera vez la enfermedad por Bretonneau, quien le otorgó el nombre que conocemos en la actualidad.

En 1883, Klebs describió el bacilo diftérico asociándolo a la enfermedad. En 1901 Behring contribuyó a la prevención de dicha enfermedad gracias a la obtención del suero antidiftérico.

4.1.2. Características del agente etiológico

El agente etiológico es el Corynebacterium diphtheriae. Es un bacilo Gram + inmóvil, no capsulado ni esporulado, siendo su único reservorio el hombre. La principal virulencia viene determinada por la acción de su potente exotoxina, que inhibe la síntesis proteica en las células de mamíferos, pero no en las bacterias. Es una toxina muy potente y letal.

4.1.3. Cadena epidemiológica de la difteria

El único reservorio de C. diphtheriae es el hombre. Su mecanismo de transmisión es a través de inspiración de pequeñas gotitas respiratorias por vía aérea y/o por contacto directo con secreciones respiratorias o exudado de lesiones cutáneas infectadas. El periodo de incubación es entre 2 y 5 días.

Generalmente la infección da lugar a estado de portador asintomático y sólo ocasionalmente aparece la enfermedad clínica, siendo el estado de portador muy importante en la transmisión de la enfermedad y en la adquisición de inmunidad frente a ella, pudiendo diseminar los gérmenes hasta 6 meses después.

En condiciones endémicas hasta el 3-5% de los individuos pueden alojar al microorganismo en la faringe, pero en nuestro medio donde, la enfermedad es poco común, el aislamiento en individuos sanos es muy raro.

4.1.4. Signos y síntomas diftéricos

Los bacilos se introducen por las vías respiratorias e invaden el epitelio de las mucosas de las amígdalas y de la faringe. Generalmente no pasan a la sangre. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes según la localización anatómica de la enfermedad son: laringitis, faringitis y difteria cutánea. Ésta última se caracteriza por úlceras crónicas incurables con una membrana sucia y a menudo asociadas a infecciones por estafilococos y estreptococos. La recuperación frente a la enfermedad, sea cual sea su manifestación clínica, no indica inmunidad permanente.

a) Difteria faringo-amigdalar: se presenta con fiebre elevada, disfagia, voz gangosa y reacción adenopática submaxilar uni o bilateral. Posteriormente se forman las típicas membranas blanco-nacaradas que se extienden más allá de las amígdalas y sangran con facilidad si se intenta desprenderlas.

b) Difteria faríngea o nasal: manifestación clínica de la difteria que se caracteriza por rinorrea sanguinolenta, visualizándose las membranas en el tabique nasal.

Las complicaciones propias de la difteria son alteraciones neurológicas como parálisis de las cuerdas vocales, miocarditis y neuritis.

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T.4

VACUNA FRENTE A DIFTERIA, TÉTANOS y TOS FERINA

4.1.5. Epidemiología de la difteria

Tiene una distribución mundial, causando epidemias cada 10 años, sin tener una explicación clara, y principalmente en los meses fríos, como sucede con la mayoría de las enfermedades cuya vía de transmisión es aérea. La incidencia y el patrón de la difteria en los países occidentales han cambiado notablemente en los últimos 50-70 años, pasando de los 147.991 casos notificados en EEUU en 1920 a 5 casos en 1980.

La difteria afecta principalmente a los menores de 15 años, pero la inmunización iniciada en los años 40-50 en los países industrializados ha modificado este patrón hacia los adultos. En los países en vías de desarrollo la inmunización comenzó en los años 70. La cobertura vacunal ha sido del 46% en el año 1985, llegando al 79%

en 1992.

En los últimos años han surgido dos ondas epidémicas en Europa del Este: la primera entre 1982 y 1985 con 1917 casos, y la segunda y más reciente entre 1990 y 1994. Las tasas de ataque mayores se han producido en los lugares con densidad de población más alta, como Moscú y San Petersburgo, declarándose 39.703 casos en 1994. Todos los grupos etarios han sido afectados pero más del 70% de los casos han afectado a mayores de 14 años con una mortalidad del 5%.

Diversos países están notificando casos de difteria importada, como Turquía (63 casos en 1993) y casos aislados en Alemania, Austria, Bulgaria, Finlandia, Noruega, Polonia, Italia y Reino Unido.

En España la vacunación frente a difteria se introdujo con carácter obligatorio en 1945. Desde 1965 se vacuna de forma sistemática con la vacuna combinada con antipertussis y toxoide tetánico (DTP). Los últimos casos fueron declarados en 1986.

La presencia de anticuerpos en menores de 10 años es del 96,7%. A partir de esta edad se detecta una disminución importante en los niveles de anticuerpos, siendo del 30,9% en el rango de 20-40 años y 22,8% en el rango de 18 a 44 años, por lo que el riesgo de epidemia se presenta fundamentalmente en la población adulta.

4.2. Vacuna contra la difteria

La vacuna antidiftérica, constituida por toxoide diftérico, se comercializa combinada trivalente DTP (Difteria – Tétanos – Pertussis), DTPa (Difteria – Tétanos – Pertussis acelular) o bivalente (DT) para vacunación infantil, que puede ser empleada desde los dos meses de edad del niño si fuese necesario. También existen combinaciones bivalentes (Td y dTpa) para su uso en adultos. La denominación de la “d” o la “pa” se debe a que la cantidad de toxina diftérica o pertúsica. “d” es la décima parte que en la vacuna DTPa convencional, y en el caso de la “pa”

es casi la mitad de la dosis de antígeno que en la vacuna DTPa

Un 90-95% de los vacunados con cuatro dosis de DTP adquiere anticuerpos considerados protectores (>0,01 UI/ml). Esta inmunidad persiste durante 5 años, disminuyendo progresivamente hasta el décimo año (50% a los 6 años), por lo que es necesaria una dosis de refuerzo cada 10 años.

4.2.1. Indicaciones

La vacuna está indicada para la inmunización universal a partir de los 2-3 meses de vida y en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o hayan transcurridos más de 10 años desde la última dosis. También se recomienda vacunar a mujeres en edad fértil no vacunadas o no revacunadas. En embarazadas se recomienda retrasar la vacunación hasta el segundo trimestre, aunque no hay indicios de teratogenicidad.

La vacuna debe administrarse en personas que han pasado la enfermedad ya que ésta no confiere inmunidad permanente.