ORIGINAL
Sensibilidad de la ecografı´a transvaginal en el diagno ´stico de la mola hidatiforme de primer trimestre
Ma Jose´ Canto Rivera*,Sandra CanoBachs, Josep Palau Capdevila, Marta Girvent Vilarmau yFelipe Ojeda Pe´rez
ServiciodeObstetrı´ciayGinecologı´a,HospitalGeneraldeGranollers,Barcelona,Espan˜a
Recibidoel14defebrerode2011;aceptadoel6dejuniode2011 Accesibleenlı´neael29julio2011
PALABRAS CLAVE Molahidatiforme;
Molahidatiforme completa;
Molahidatiforme parcial;
Ecografı´atransvaginal
Resumen
Objetivo: Determinarlaefectividaddelaecografı´adelprimertrimestreeneldiagno´sticode molahidatiformecompletaoparcial.
Pacientesyme´todos: Seevaluarontodosloscasosdesospechaecogra´fica demolahidatiforme y/odiagno´stico histolo´gicoconfirmadodenuestro centrodesdeenero1998 hasta diciembre 2010.Secalculalasensibilidadyelvalorpredictivopositivodelaecografı´aenladeteccio´n dela gestacio´n molar.
Resultados: Elgrupodeestudioincluyo´ 59pacientes.En49sesospecho´ ecogra´ficamentemola hidatiforme,39deloscualesfueronconfirmadoshistolo´gicamente(27parcialesy12completas).
Enlos10casosrestanteseldiagno´stico histolo´gico fuedeaborto.Duranteelmismoperı´odo,la histopatologı´ademostro´ unagestacio´nmolarenotras10pacientes(9parcialesy1completa) previamentediagnosticadasdeabortoporecografı´a.Portanto,elestudioincluyo´ untotalde 49casosdediagno´stico finaldemolahidatiforme(36parcialesy13completas).Lasensibilidady valorpredictivopositivodelaecografı´aeneldiagno´sticodemola hidatiformefuede79.6%
(39/49) y 79.6% (39/49) respectivamente, y 10/49 (20.4%) gestaciones molares no fueron correctamenteidentificadas.Aunquelatasadedeteccio´n ecogra´fica paralamolahidatiforme completa (12/13, 92.3%) fue discretamente superior a la de mola parcial(27/36, 75%), la diferencianofuesignificativa(p=0.18).
Conclusio´n: Laefectividaddelaecografı´adelprimertrimestreparadiagnosticarmola hida- tiformeeselevada.Nohallamosdiferenciassignificativasentreeldiagno´stico demolahidati- forme parcial y completa. Ante la existencia de un nu´mero no despreciable de molas no detectables porecografı´a, recomendamosrealizar estudiohistolo´gico entodoslos casosde aborto.
ß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
* Autorparacorrespondencia.
Correoelectro´nico:[email protected](M.J.CantoRivera).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y GINECOLOG I´A
ww w. el s ev i e r.es / p o g
0304-5013/$—seefrontmatterß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.06.010
KEYWORDS Hydatiformmole;
Completehydatiform mole;
Partialhydatiformmole;
Transvaginalultrasound
Sensitivity of transvaginal ultrasound in the diagnosis of first-trimester hydatiform moles
Abstract
Objective: Toassesstheaccuracyoffirsttrimesterultrasoundtodiagnosecompleteorpartial hydatidiformmoles.
Patients andmethods: All casesof sonographically suspected and/orhistologically proven completeorpartialhydatidiformmolediagnosedinourcenterfromJanuary1998toDecember 2010wereanalyzed.Thesensitivityandpositivepredictivevalueofultrasoundinthedetection ofmolarpregnancieswerecalculated.
Results: Thestudygroupincluded59patients.Ofthese,49weresuspectedofhavinghyda- tidiform mole by ultrasound, 39 of which were histologically confirmed (27 partial and 12 complete). In theremaining 10 cases, thehistological diagnosis waspregnancy loss.During thesameperiod,histopathologydemonstratedmolarpregnancyinafurther10patients(nine partialandonecomplete)previouslydiagnosedaspregnancylossbyultrasound.Therefore,the studyincludedatotalof49caseswithafinal diagnosisof hydatidiformmole(36partial,13 complete).Thesensitivityandpositivepredictivevalueofultrasoundinfirst-trimesterhyda- tidiformmolewas79.6%(39/49)and79.6%(39/49)respectively.Ofthe49molarpregnancies,10 (20.4%)werenotidentifiedcorrectly.Thedetectionrateforcompletemole(12/13,92.3%)was slightly betterthanthatforpartialmole(27/36,75%)butthisdifferencewasnotsignificant (p=0.18).
Conclusion: Theaccuracyoffirst-trimesterultrasoundinthediagnosisofhydatidiformmoleis high. Nosignificant differences were found between the diagnosis of partial and complete hydatidiformmole.In viewofthesignificant numberofmolarpregnancies notdiagnosed by ultrasound,werecommendhistopathologicalevaluationofallcasesofpregnancyloss.
ß2011SEGO.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.Allrightsreserved.
Introduccio´n
Las molas hidatiformes completa (MHC) y parcial (MHP) constituyenlos subtipos ma´s frecuentesdela denominada enfermedad trofobla´stica gestacional(ETG), con unainci- dencia aproximadade 1/1500-1/2000 y1/700 gestaciones respectivamente1.
Histolo´gicamente,la molahidatiforme(MH) secaracte- rizaporlaexistenciadegradosvariablesdeproliferacio´n del trofoblastoyedemadelestromadelasvellosidades,resul- tadodeunaconcepcio´ngene´ticamenteanormalderivadade unexcesodematerialgene´ticodeorigenpaterno.Enelcaso de la MHC estos cambios son difusos y hay ausencia de embrio´n o feto identificable, mientras que en la MHP la degeneracio´n hidro´pica y la hiperplasia devellosidades es focal, yexistepresencia de embrio´n oestructuras fetales identificables2.
Tradicionalmente,eldiagno´stico delaMHserealizabaen elsegundotrimestredelagestacio´n porlapresenciadeuna alturauterinasuperiora laamenorrea, metrorragiayma´s raramenteporlaexpulsio´ndematerialvesiculary/omani- festacionessiste´micas,comohipertensio´n yvo´mitos3.
Tras la introduccio´n dela ecografı´atransvaginal (ETV) enelseguimientoprecozdelagestacio´nyenelmanejode suscomplicaciones,especialmentelametrorragia delpri- mertrimestre,lamayorı´adelasgestacionesmolarestanto completascomoparcialessepresentanactualmentecomo una gestacio´n interrumpida, con o sin metrorragia4. La imagenecogra´ficacla´sicasedescribecomoladeunamasa ecoge´nicaconima´geneslacunaresensuinteriorqueocupa lacavidaduterina,enlaquenoseidentificanestructuras
embrionarias,conunaspectodenominadoentormentade nieve. Sin embargo, dicha imagen es ma´s propia de las MHC;eldiagno´sticodelasMHPesma´sdifı´cil,sibiensehan propuestouna serie decriteriosecogra´ficos desospecha:
cambios quı´sticos, irregularidad o aumento deecogenici- dad del corion y presencia de un saco gestacional elon- gado5. Adema´s, estos criterios ecogra´ficos son ma´s patentesconformeavanzalaedadgestacional,ynosiem- pre esta´n presentes en el primer trimestre precoz. Sin embargo, estos hallazgos son poco especı´ficos y pueden confundirse con los cambios ecogra´ficos que puede pre- sentarunabortoretenidodelargotiempodeevolucio´n,o conloscambioshidro´picoslocaleshalladosocasionalmente enlasaneuploidı´as5,6.
El objetivode este estudio secentra endeterminar la capacidaddedeteccio´n delaETVenpacientescondiagno´s- ticohistolo´gico comprobadodemolahidatiforme parcialo completaenelprimertrimestredelagestacio´n.
Pacientesyme´todo
EstudioretrospectivoefectuadoentodosloscasosdeMHde primertrimestrecondiagno´sticohistolo´gicoconfirmado,con osinsospechaecogra´fica previa,desdeel1deenerode1998 hastael31dediciembre2010enelDepartamentodeObste- triciayGinecologı´adenuestroHospital.
Elgrupodeestudioincluye:1)laspacientesatendidasen elServiciodeUrgenciasdenuestrocentroquetrasconsultar porcomplicacionesdelembarazotalescomometrorragiao dolorabdominalsondiagnosticadasmedianteETVdesospe- chadeMH;2)laspacientesprocedentesdeAtencio´n Primaria
consospechaecogra´ficadeMHtrasrealizarunaecografı´ade controlrutinariodelagestacio´n;3)todas laspacientesde nuestroHospitalqueduranteelmismoperı´odo,tuvieronun diagno´sticohistolo´gicofinaldeMHhabiendosidoeldiagno´s- ticoecogra´ficoprevioalaevacuacio´nuterinadeaborto.
Enloscasosdesospechaecogra´fica deMHlapacientefue remitidaalaUnidaddeEcografı´asdenuestrocentroparasu valoracio´n.Entodosloscasosdichodiagno´sticodesospecha serealizo´ sin tener conocimiento previo de los niveles de betagonadotrofinacorio´nica (ß-HCG).Unavezrealizadoel diagno´sticoecogra´ficodeMH,laspacientesfueroningresa- daspararealizarlaevacuacio´nuterina,realiza´ndoseenton- cesladeterminacio´n deß-HCGensangredeformapreviaala intervencio´n.Entodoslos casosseremitio´ elmaterialpro- cedente del legrado evacuador al Servicio de Anatomı´a Patolo´gica denuestroHospitalparasuestudio.
Secalculalasensibilidad(S)yelvalorpredictivopositivo (VPP)delaETVenladeteccio´ndeMHCyMHP.
Resultados
Elgrupodeestudiofinalincluye59pacientes,49deellascon diagno´sticofinaldeMHylasotras10condiagno´sticofinalde aborto.Basa´ndose enlaexploracio´n ecogra´fica, serealizo´ el diagno´sticodesospechadeMHen49casos,39deloscuales fueron confirmados histolo´gicamente (27 MHP y 12 MHC), mientrasqueenlos10casosrestantes,elpato´logo informo´ de restos ovulares sin cambios hidatiformes. Durante el mismo perı´odo, se detectaron histolo´gicamente 10 casos ma´s (20.4%)deMH(9MHPy1MHC)quehabı´ansidoerro´- neamenteorientadascomoabortosdeprimertrimestreenla exploracio´necogra´fica.Portanto,elestudioincluyo´ untotal de49casosdediagno´sticofinaldeMH,deloscuales36(73%) fueronMHPy13(27%)fueronMHC(tabla1).
ElprincipalmotivodeconsultadelaspacientesconMHfue lametrorragiadeprimertrimestre(18casos,36%),siendo remitidas en segundo lugar tras realizar unaecografı´a de controlrutinariodelagestacio´n,condiagno´sticoecogra´fico desospechadeMHen17pacientes(34.6%)o´ desospechade abortodiferidoen11casos(22.4%).Deellas,18pacientes erannulı´paras(36.7%)ylasotras31(63.2%)multı´paras.
La distribucio´n racial fue: 27 pacientes de raza blanca (55.1%),13derazaa´rabe (26.5%),6latinoamericanas(12.2%) y3pacientesderazanegra(6.1%).
Laedad media(EM) de laspacientes diagnosticadas de gestacio´nmolarfuede31an˜os(rango18-52;SD8.6),conuna edadgestacionalmedia(EGm)aldiagno´stico de10.5sema- nas(rango7-14;SD2.4).LaEMdelaspacientesconaborto fue de 30 an˜os (rango 23-38; SD 4.5), con una EGm al diagno´stico de9.3semanas(rango6-14;SD2.8).Nohallamos
diferenciassignificativasentrelaEMdelaspacientesconMH y aquellas con diagno´stico final de aborto (p=0.481). Asi- mismo,noencontramostampocodiferenciasentrelaEGmde ambosgrupos(p=0.148).
Respectoaloscasosenquehabı´aunasospechadeMH,la sensibilidad (S) y el valor predictivo positivo (VPP) de la ecografı´avaginaleneldiagno´sticodeMHfuede79.6%(39/
49)y79.6%(39/49)respectivamente.Latasadedeteccio´n paralaMHC(12/13,92.3%)fuealgosuperiorqueladeMHP (27/36, 75%), pero sin alcanzar la significacio´n estadı´stica (p=0.18).Asimismo,el74%(29/39)delasMHfuerondiagnos- ticadasma´s alla´ delas9semanas,correspondiendoal83%(10/
12)delasMHCyal70%(19/27)delasMHP,diferenciasque tampocofueronsignificativas(p=0.49)(fig.1).
U´nicamente en una paciente pudimos demostrar por ecografı´alapresenciadequistestecaluteı´nicos(2%),lacual presento´ posteriormenteuna persistencia dela enferme- dad.
Enel controlevolutivodelaenfermedad dospacientes desarrollaron una mola invasora: una de ellas habı´a sido correctamente identificadacomo MHPpor ecografı´a, pero lasegundatuvolugardespue´sdeundiagno´stico ecogra´fico erro´neodeabortodiferidoenlaqueafortunadamentenose dejo´ derealizarelestudiohistolo´gico.
Discusio´n
El principal hallazgo de nuestro trabajo es confirmar la elevadasensibilidaddelaecografı´atransvaginaldelprimer trimestreparaeldiagno´sticodeMH,sindiferenciasentrelas variedadesparcialycompleta,perodestacar tambie´nque existencasosquenosera´nsospechadosporlaecografı´a,por lo que el estudio histolo´gico de todos los abortos esmuy recomendable.
Eldiagno´stico histopatolo´gico derutinade losabortos esponta´neosdeprimertrimestrehageneradocontroversia porsuineficaciaen identificarlacausa,que mayoritaria- mentepuede ser consecuencia de una alteracio´n cromo- so´mica del embrio´n. Actualmente existe una creciente tendencia a ofrecer la alternativade la conductaexpec- tanteyexpulsio´nesponta´neafrenteallegradoevacuador sistema´ticoalaspacientesdiagnosticadasdegestacio´nno evolutivadepocassemanas.Conesta actitud,la mayorı´a deestoscasosnosesiguen deunestudiohistolo´gico.Sin Tabla1 Correlacio´nentrediagno´sticoecogra´ficoy
diagno´sticohistolo´gico.
Eco ResultadoAP Total
Aborto Mola
Aborto - 10 10
Mola 10 39 49
Total 10 49 59
Tasa de detección ecográfica según edad gestacional
< 9 sem > 9 sem Total
MHC 2 10 12
MHP 8 19 27
Total 10 29 39
MHC MHP Total
Tasa de detección
%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Figura1 Tasadedeteccio´n ecogra´fica delasMHsegu´nedad gestacional.
embargo, la correcta deteccio´n de la MH es de gran importanciaclı´nica,yaquedichasgestacionespredisponen al desarrollo de la enfermedad trofobla´stica persistente (ETP),yaseaenformademolainvasiva,coriocarcinomao deltumortrofobla´sticodellechoplacentario.Dichacom- plicacio´nocurreaproximadamenteenel15%delasMHCy enel 0.5% de las MHP7, si bien en estas u´ltimas la inci- denciaesta´ probablementeinfradiagnosticada.Porello,el estudiohistolo´gicodelosproductosdelaconcepcio´nsigue siendoconsideradocomoelgoldstandardparaeldiagno´s- tico de dichas complicaciones. Este hecho queda refren- dadoporlosresultadosdeunestudiorealizadosobre1606 pacientessometidasalegradouterinosindiagno´sticopre- viodesospechadegestacio´nmolar,enelquelaincidencia finaldemolahidatiformefuedel2.5%8.Ennuestraserie, 10casos nofueroncorrectamente identificadosmediante ETV(20.4%).
Deigualmodo,debeconsiderarselaposibilidaddeerror en el diagno´stico histolo´gico, ya sea por la ausencia de criteriosmorfolo´gicos estrictosparaelprimertrimestrede lagestacio´n9,pornohaberrecibidoelpato´logolatotalidad delmaterialovularopornoanalizarhistolo´gicamente una muestrasuficiente.
Laintroduccio´ndelaETVeneldiagno´sticoyseguimiento rutinariosdelagestacio´ndeprimertrimestrehaconseguido aumentar la deteccio´n de dicha complicacio´n en etapas precocesdela gestacio´n, inclusoantes dela aparicio´n de sintomatologı´a,conelconsiguientecambioenelcursonatu- raldelaenfermedad.Los signosysı´ntomas cla´sicos, tales comounaalturauterinaexcesiva,hiperemesis,preeclampsia ohipertiroidismosoninfrecuentesenlaactualidad.Ennues- traserie1/3delaspacientesconMHfueronidentificadaspor unaecografı´arutinariadescreeningestandocompletamente asintoma´ticas.
Una vez existeun gradode sospecha,loshallazgosde esteestudio muestran que la valoracio´n ecogra´ficaespe- cializada previa a la evacuacio´n uterina es capaz de detectar cambios que sugieren la existenciade una ges- tacio´n molar, yasea completa oparcial. Nuestra tasade deteccio´n ecogra´fica global fue de alrededor del 80%, discretamentesuperioralapublicadaenestudiosprevios, que oscila entre el 34 y 56%10—12. Especialmente intere- santefuequenoencontramosdiferenciassignificativasen lacapacidaddedeteccio´ndelaETVparaeldiagno´sticode MHC frentealde MHP, sibien estedato podrı´aserexpli- cadoporel reducidonu´merodecasos.Ciertamente, esto contradicelasseries publicadas,que refieren mayortasa dedeteccio´necogra´ficadelasMHCrespectoalasMHP10—
13. Destacamos pueslamayorcapacidad diagno´sticapara MHP de este estudio, claramente superior a las series publicadas(queoscilaentreel18-49%)10—12.Esteresultado podrı´a explicarse por una mayor especializacio´n de los gineco´logosdedicadosalaecografı´adel primertrimestre ennuestrocentro.
Asuvez,ydeacuerdoconestudiosprevios13,encontra- mosunamejorı´aenlatasadedeteccio´n delaMHconforme avanzalaedadgestacional,yaquelagranmayorı´adelasMH (83%delasMHCyel70%delasMHP)sedetectaronporencima delas9semanas(fig.1).Probablementeestoseadebidoa queenedadesgestacionalesprecocesloscambioshidatifor- mesnoesta´nau´npresentesobiensontansutilesquenoson todavı´aidentificablesporecografı´a.
ElvalorpredictivopositivodelaETVparaeldiagno´stico deMHenestaserieeselevado(79.6%),enunpuntointer- medioentreel88%obtenidoporelestudiodeFowler12yel 48%obtenidoporKirk13.
Se ha descrito que los falsos positivos pueden ocurrir entreun10-56%deloscasos11—13,yennuestraseriefueron 10(16.9%)laspacientesincorrectamenteorientadascomo MH.Estosdiagno´sticoserro´neossuelenestarrepresentados porabortosdiferidosdelargotiempodeevolucio´n,perosu manejo, al ser confundidos con una MH, sera´ habitual- mentemedianteevacuacio´nuterinayestudioanatomopa- tolo´gico.Elproblemaimportanteradicaenlaexistenciade una cifra no despreciable de molas no detectables por ecografı´a (falsos negativos; 20.4% en este estudio) que denorealizarseelestudiohistolo´gicopasarı´andesaperci- bidas, pudiendo empeorar el prono´stico de la paciente.
Ası´,existeevidenciadequeaquellaspacientes quedebu- tanconunaETPtienenmayormorbilidadyrequerimiento de cirugı´a radical y/o quimioterapia que aquellas que fueron correctamente identificadas e incluidas en proto- colos de seguimiento mediante ß-HCG inmediatamente despue´s del legrado evacuador14. En nuestra casuı´stica, dospacientesdesarrollaronunamolainvasora:unadeellas apartirdeunaMHPcorrectamenteidentificadamediante ETV,perolasegundadespue´sdeundiagno´sticoecogra´fico erro´neo deaborto diferido.
Para mejorarla deteccio´n deesta patologı´a seha pro- puesto la determinacio´n de los niveles ß-HCG en suero maternodeformapreviaalaevacuacio´n uterina,especial- mente en los casos de diagno´stico no concluyente11. Sin embargo,paraellodeberı´anutilizarsecurvasdenormalidad que expresenlos niveles deß-HCG enMoMs ajustadospor edadgestacional.Ası´,sehadescritoquelasMHCseasociana niveles de ß-HCG de 10-200 MoM, mientras que las MHP presentan niveles entre 10-60 MoM15. De todos modos, la degeneracio´n del trofoblasto producida por una retencio´n prolongadadelosproductosdelaconcepcio´npodrı´aexplicar losbajosnivelesdeß-HCGdetectadosenalgunasgestaciones molares11.
Tambie´n seha propuestola utilidad del Doppler color comoherramientaadicionalalaexploracio´necogra´ficaen escaladegrises, demostrandounmarcadoaumento dela vascularizacio´n como resultado de la neoangioge´nesis tumoral, si bien su utilidad es mayor en el seguimiento ydiagno´sticode la ETP12. Deigual modo, seha sugerido que el hallazgo de otros signos ecogra´ficos tales como la presencia de quistes tecaluteı´nicos podrı´a aumentar la tasa de deteccio´n de MH, que en algunas series podrı´a alcanzar hasta el 50% de los casos6,9. Sin embargo, en nuestracasuı´sticatanso´lopudimosdemostrarlapresencia de dichos quistes en una paciente, por lo que no los podemosconsiderarcomounmarcadoru´tileneldiagno´s- tico ecogra´fico delaMH.
Finalmente,laprincipallimitacio´ndenuestroestudioes que desconocemosel nu´mero totalde abortosde nuestra poblacio´n duranteelmismoperı´odo,porloquenoesposible calcularlaespecificidaddelaecografı´aeneldiagno´sticode MH,yportantolatasarealdefalsospositivos.Porelmismo motivo,no esposibledeterminarel valorpredictivo nega- tivo,limitacio´nquedeformasimilarrefierenotraspublica- ciones11—13.E´steconstituyeunproblemaquenoesposible solventar,alnopoderseregistrarlatotalidaddelosabortos
