ORIGINAL
Endometriosis de la pared abdominal
Ricardo Ortega Herrera
a,* , Fe ´lix Serrano Puche
a, Elisa Prieto Sa ´nchez
b,
Irene Go ´mez de Travecedo y Calvo
a, Pablo Lo ´pez Marı´n
ay Marı´a Josefa Rubı´ Uria ´
baServiciodeRadiodiagno´stico,HospitalSantaAnadeMotril,Granada,Espan˜a
bServiciodeAnatomı´aPatolo´gica,HospitalSantaAnadeMotril,Granada,Espan˜a
Recibidoel25deoctubrede2010;aceptadoel16deseptiembrede2011 DisponibleenInternetel22deabrilde2012
PALABRAS CLAVE Endometriosis;
Paredabdominal;
Diagno´stico
Resumen
Objetivo: Descripcio´ndeloshallazgosradiolo´gicosyclı´nicosdelaspacientesconendometriosis delaparedabdominal(EPA).
Materialyme´todos: Estudioretrospectivode11casosdepacientesintervenidasporEPAen nuestrohospitaldurante4an˜os.
Se analizaron la sospecha clı´nica, los factores de riesgo, las manifestaciones clı´nicas y hallazgosdeimagenmedianteecografı´a,tomografı´acomputarizada(TC)yresonanciamagne´tica (RM).
Resultados: Lamanifestacio´nclı´nicama´sfrecuentefuelapalpacio´ndeunbultoenlapared abdominalconosindolor.El70%delaspacientestenı´anantecedentesdecesa´rea. Ecogra´fi- camentelamayorı´adelaslesioneseranhipoecoicas.EnlaTCsemostrabanso´lidas, conrealce moderado. En la RM los endometriomas presentaban un comportamiento similar al de los hematomasendiferentesestadosevolutivos.
Conclusiones: Loshallazgosdeimagendemasasso´lidas cercanasalacicatrizdeunacesa´rea anteriorsugiereneldiagno´sticopra´cticamentedecertezadeEPA.
ß2010SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS Endometriosis;
Abdominalwall;
Diagnosis
Abdominalwallendometriosis Abstract
Objective: Todescribe the radiologicaland clinical findings inwomen with abdominalwall endometriosis(AWE).
Materialandmethods: Aretrospectivestudyof11patientswhounderwentsurgeryforAWEin our hospital over a 4-year period was performed. Clinical suspicion, risk factors, clinical manifestationsandimagingfindingsusingultrasound,computedtomography(CT)andmagnetic resonanceimaging(MRI)wereanalyzed.
ProgObstetGinecol.2012;55(8):367—372
* Autorparacorrespondencia.
Correoelectro´nico:[email protected](R.OrtegaHerrera).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y GINECOLOG I´A
ww w. el s ev i e r.es / p o g
0304-5013/$—seefrontmatterß2010SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.011
Results: Themostfrequentclinicalmanifestationwaspalpationofalumpintheabdominalwall with or without pain. Seventy percent of the patients had a previous cesarean section.
Sonographicallymostoflesionswerehypoechoic.OnCTscanning,themassesweresolidwith moderateenhancement.OnMRI,theendometriomasshowedasimilarbehaviourtohematomas atdistinctstagesofprogression.
Conclusions: Animagingfindingofasolidmassclosetoascarfromapreviouscaesareansection stronglysuggestsadiagnosisofAWE.
ß2010SEGO.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.Allrightsreserved.
Introduccio ´n
Laendometriosisdelaparedabdominal(EPA)esuncuadro relativamentefrecuenteenlasmujeresentre 20y40an˜os quesueleproducirsede2a5an˜osdespue´sdeunacesa´rea.
Debemospensarenestaentidadanteunno´dulocı´clicamente dolorososituadoenelespesordeunacicatrizlaparoto´mica enunamujerfe´rtil (sobretodosiessecundaria aprocedi- mientosobste´tricosoginecolo´gicos)unavezexcluidasotras complicacionesposquiru´rgicasma´scomunes,comoeventra- ciones,abscesostardı´os ogranulomasporsuturas.Eldiag- no´stico decerteza preoperatorio puedehacerse mediante puncio´n-aspiracio´nconagujafina,mientrasquelamayorı´a de las pruebas de imagen contribuyen a su localizacio´n anato´micayalcribadodeherniaincisional.
El propo´sitodenuestro trabajo esla evaluacio´n de los hallazgos de imagen en las pacientes con EPA, haciendo hincapie´ en la existencia o no de los factores de riesgo cla´sicamenterelacionados.
Material y me ´todos
EstudioretrospectivodelaspacientesconEPAintervenidas ennuestro hospital desde mayo del 2005 hasta mayo del 2009.Todoslosprocedimientosutilizadossehicierontrasla obtencio´ndelconsentimientoinformadopertinente.Serea- lizaronecografı´asutilizando2equipos:ESAOTETechnosMPX con sondas convex 430E 5-2MHz y lineal 523 13-4MHz y PHILIPSiU22consondasconvex5-1MHzylineal12-5MHz.
Posteriormente se efectuaron tomografı´ascomputarizadas (TC)conMDCT(PHILIPSExtendedBrillianceTMWorkspace, concolimacio´n de63mm,PITCH0,9,tiempoderotacio´n de0,75syreconstruccionescontiguasde5mmdeespesor).
Lasresonanciasmagne´ticas(RM)abdominalesseobtuvieron mediante2equipos:PHILIPSGyroscanInteraT5(0,5teslas)y GEabierta(0,2teslas),consecuenciasesta´ndarspin-ecoT1y T2,fastspin-ecoconsupresio´ngrasa yspin-ecoT1trasla administracio´n degadolinio).
Resultados
Lasedadesdelas11pacientesdenuestroestudiooscilaban entre los24 y los 49 an˜os, con una media de 36,36. Las manifestaciones clı´nicasma´s frecuentesfueronpalpacio´n de no´dulo en la pared abdominal (4 pacientes), no´dulo doloroso (5 pacientes) y dolor difuso (2 pacientes). Con respectoaloscasosquesepresentaroncondolor,enninguna delasmujereserapercibidocomocı´clico.Enrelacio´nconlos antecedentes quiru´rgicos 8/11 tenı´an antecedentes de
cesa´reaprevia(en2casosconvariascesa´reas).Enelcaso 3(tabla1)existı´aantecedentedeEPAconcesa´reahace15 an˜os.Eltiempomediotranscurridodesdelacesa´reahastala presentacio´nclı´nicaerade8,5an˜os(rangode2a24an˜os).
Conrespectoalas3pacientessincesa´reaprevia:elcaso8 tenı´aantecedentesdeendometriosispe´lvicaintervenida;el caso5tenı´a mu´ltiples cirugı´asabdominalespormielome- ningoceleconafectacio´nvesical,yelcaso10(u´nicamente) nopresentabaantecedentesquiru´rgicos,siendodeintere´s laingestadeanticonceptivosorales;7/11procedı´andela consultadecirugı´a,2/11desdelaconsultadeginecologı´ay 2/11desdeatencio´nprimaria.Losendometriomassesitua- banenel espesordelmusculaturadelapared abdominal (3/11),eneltejidosubcuta´neo(1/11)enambos(6/11)yen el espesordel ombligo (1/11).Tras laexploracio´n clı´nica inicial,eldiagno´sticodesospechama´sfrecuentefueelde eventracio´n/hernia posquiru´rgica (4 casos), absceso de pared(2 casos),endometrioma(2 casos)ygranulomapor cuerpoextran˜o (2casos). A10 delas11 pacientes seles solicitaronestudioscomplementariosdeimagen.Sereali- zaronecografı´asa8pacientes,TCa5yRMa3.Ecogra´fica- mente,todaslaslesioneseranhipoecoicasyheteroge´neas, conecosensuinterior(figs.1y2).Eldia´metrooscilabaentre 1y4cm.Seidentifico´ vascularizacio´nen3lesiones,tantoen su interiorcomo en laperiferia. Enla TCmostraban una densidadsimilaralmu´sculo,lı´mitesmaldefinidosyrealce moderadoenunapaciente(fig.3).Elcomportamientodelas lesionesenRMera:isointensidadconrespectoalmu´sculoen T1, hipointensidad (1/3) o hiperintensidad (2/3) enT2 y realceperife´ricoenunapaciente(fig.4).Enunodeloscasos conaltasospechadeendometriomadelaparedserealizo´ unapuncio´npercuta´neaconagujafina,obteniendosangre coagulada. Eltratamiento detodaslaspacientes fuequi- ru´rgico,conextirpacio´ncompletadelaslesiones.Eltaman˜o delaslesionesfueelmismoquemostrabansusecografı´as.
Discusio ´n
La mayorı´a de las complicaciones tardı´as de las heridas laparoto´micas suelen serlas hernias ventralesy enmenor frecuencia los granulomas por suturas. Las molestias en relacio´n conantiguascicatrices sonde difı´cilcatalogacio´n ysonmotivodeconsultasrecurrentesodeerrordiagno´stico preoperatorio. En la poblacio´n femenina premenopa´usica, unavezexcluidoslosprocesosma´scomunes,debeconside- rarseeldiagno´sticodeEPA,ma´sau´nseexistenantecedentes delaparotomı´aolaparoscopiaporintervencio´n obste´tricao ginecolo´gica1.
La endometriosis representa una enfermedad ginecolo´- gicaimportantequeafectaal8-15%delapoblacio´n femenina
368 R.OrtegaHerreraetal
fe´rtil.Consisteenlapresenciademucosauterinafuerade lacavidadendometrial,queocurreconmayorfrecuenciaen el espaciopelviano1-4.Sinembargo,eltejidoecto´picose puedepresentarenotraslocalizacionesqueincluyenpra´c- ticamente todas las cavidades y los o´rganos del cuerpo, siendola paredabdominal lasituacio´n extrapelvianama´s frecuente1,3,5.Encontradelantiguoconceptodeendome- trioma incisional o endometrioma cicatricial, la EPA se definecomolaexistenciadetejidoendometrialsuperficial alperitoneosinlaobligatoriaasociacio´naunprocedimiento quiru´rgicoprevio.Adiferenciadelrestodelaslocalizacio- nesatı´picasquesemanifiestanjuntoconlaendometriosis pe´lvica, la incidencia de esta en las mujeres con EPA es similaraladelrestodelapoblacio´nfe´rtil(13%),esdecir,la presenciadeEPAnoimplicalacoexistenciadeafectacio´n pe´lvica.
Unarevisio´ndevariosartı´culosqueenglobaunconjunto de445casosdescribelaedadmediadepresentacio´nde31 an˜os(rangode17-57)2,3,6.
Existenvariasteorı´as queexplicanla patoge´nesisdela endometriosis:lateorı´ametasta´sicaconsisteenlaimplan- tacio´n deltejidoendometrialporreflujodelastrompashacia lapelvis,pordiseminacio´nvascularolinfa´ticahaciaelresto delorganismoo porimplantedirectoenlacicatriz trasla aperturauterina1,4,7.Lasegundateorı´aimplicalatransfor- macio´n metapla´sicade lasce´lulasmesenquimales pluripo- tenciales(delaparedabdominalenestecaso)haciaeltejido endometrial,quepodrı´aserinducidaentreotrascausaspor estimulacio´n estroge´nica (como podrı´a ocurrir en el caso 10)3.Existeunatercerateorı´amixta,combinacio´ndelas2 anteriores,deformaqueelendometrioecto´pico producirı´a ciertassustanciasinductorasdelmese´nquimaindiferenciado queformantejidoendometrio´sico6.
Comohemosvistoanteriormente,lacausama´sfrecuente de EPA es el antecedente quiru´rgico, fundamentalmente obste´tricoysobretodoporcesa´reasenel57%delaspacien- tes(desdemenosdeunmeshasta20an˜osdespue´s).Entreel 0,03 y el 1,5% de las incisiones abdominales por cesa´rea Tabla1 Resumendeloshallazgosclı´nicosydeimagenenlasoncepacientes
Edad Antecedentesclı´nicos Clı´nica ECO TC RM
Caso1 41 2cesa´reasprevias hace15y11an˜os
Bultomadoloroso No´dulohipoecoico conflujoDoppler
Engrosamiento focaldelrecto anterior
No´duloisointensoT1, heteroge´neoT2 Realceperife´rico congadolinio Caso2 49 Cesa´rea4an˜os
antes
Dolorenlapared abdominal
No´duloheteroge´neo conflujo
Dopplerinterno yexterno
No No
Caso3 42 Cesa´rea 25an˜os antes
IntervenidadeEPA 17an˜osantes
Bultomadoloroso No´dulo heteroge´neo No´dulo isodenso conelmu´sculo
Caso4 41 Cesa´rea 6an˜os antes
Bultomadoloroso No´dulo espiculado No´dulo hipointenso T1yT2
Realcepersistente congadolinio Caso5 24 Intervenidade
mielomeningocele yvejiganeuro´gena
Bultomasospechoso deeventracio´n
Imagencompatible conherniadepared
Caso6 31 3cesa´reas previas.
U´ltima7an˜osantes
Bultomadoloroso No´dulo quı´sticocon flujoDoppler perife´rico
No´dulo IsointensoT1, hiperintensoT2
Caso7 36 Cesa´rea 6an˜osantes Bultomasospechoso deeventracio´n
No´dulo hipoecoico No´dulo isodenso conelmu´sculo Caso8 36 Endometriosispe´lvica
intervenida
Dolorenlapared abdominal sospechosode hernia
Asimetrı´aespesor musculatura
Caso9 28 Cesa´rea 2an˜os antes
Bultoma Altasospecha clı´nicadeEPA Caso10 32 Ingestade
anticonceptivos
No´dulo umbilical pigmentado
No´dulo umbilical hiperrealzante Caso11 40 Cesa´rea13meses
antes
Dolorencicatriz decesa´rea
No´duloespiculado conflujocentral yperife´rico
EPA:endometriosisdelaparedabdominal;TC:tomografı´acomputarizada;RM:resonanciamagne´tica.
Endometriosisdelaparedabdominal 369
acabandesarrollandoEPA,siendodel1,08%enlashisterec- tomı´asabortivasdelsegundotrimestre.Enlugarescomoen laIndialaincidenciadeEPAesinversaaladescrita(el74 frenteal5%),probablementedebido alarelativaaltafre- cuenciadeesteprocedimientoabortivo.Otrosprocedimien- tosquiru´rgicosencuyascicatricessedesarrollanEPAsonlos puntos de entrada de las laparoscopias o amniocentesis, episotomı´as perineales, laparotomı´as (ginecolo´gicas o no) Figura1 Ecografı´adeparedabdominal.Mujerde46an˜oscon sensacio´ndemasaenla paredabdominalconcesa´reahace4 an˜os.A)Imagennodularhipoecoicadelı´mitesbiendefinidos,con septosensuinterior,situadaenelespesordeltejidosubcuta´neo.
B)El estudio Doppler muestra la vascularizacio´n tanto en la periferiacomoenelespesordelosseptos.
Figura2 Ecografı´adeparedabdominal.Mujerde40an˜oscon dolorenlacicatrizporcesa´rearealizadahace13meses.Lesio´n hipoecoicademorfologı´aespiculadaqueafectatantoaltejido celular subcuta´neo, como al segmento ma´s superficial de la musculaturade lapared quetracciona. La lesio´npresenta el haloecoge´nicoinflamatorioalrededor.
Figura3 TCpe´lvicaconcontrasteporvı´aintravenosa dela pacientedelafigura1.Lesio´nnodular(entreflechas)dedensi- dadsimilaraltejidoblandoconrealceperife´ricotraslaadmin- istracio´n delcontrasteporvı´aintravenosa,conzonashipodensas ensuinterior,situadaeneltejidosubcuta´neobajolacicatrizde lacesa´rea.
Figura4 RMpe´lvica.Secuenciassagitalesspinecopotenciadas enT1sinycongadolinio(AyB,respectivamente)delapaciente delafigura3.Lesio´n espiculada(entreflechas)hipointensaT1 querealzaenlaperiferiatraslainyeccio´nporvı´aintravenosadel contraste.
370 R.OrtegaHerreraetal
yherniorrafiasinguinales1—6,8—10.El20%notieneanteceden- tesquiru´rgicos.Enestoscasos,laslesionesendometrio´sicas sesitu´anenprimerlugarenelombligo(comoocurreenel u
´nicocasodenuestraserie[fig.5]sincirugı´aprevia),enla ingle,lavulva,elperine´ ylasextremidades2,3,5.
El 1% de las pacientes con endometriosis presentan transformacio´n maligna, siendo el 25% de los casos de localizacio´n extraova´rica, con aislados casos descritosen laparedabdominal.Seproponenciertosfactoresderiesgo:
hiperestrogenismo, agentes carcinoge´nicosy alteraciones cromoso´micas2,3,5-7,10,11
.
LaEPAfrecuentementeseencuentraenelentornodel cirujanogeneralpuestoque laclı´nicasugiereherniainci- sional. Lossı´ntomascla´sicos delaEPA son eldolor abdo- minal cı´clico menstrual asociado a la palpacio´n de una masalamayorı´adelasvecesalcabodesemanasomeses tras unacesa´rea4,7,10.Sinembargo,el dolor cı´cliconoes realmente tan frecuente (57%), mientras que la presen- tacio´n como masa (96%) o dolor (87%) son ma´s comunes.
Algunos autores describen tambie´n el sangrado de las lesiones ma´s superficiales si son de larga evolucio´n con formacio´n defı´stulascuta´neas.El tejidocuta´neo superfi- cialpuedeencontrarsehiperpigmentadodebidoaldepo´sito dehemosiderina3-5,8,10.
El hallazgo de un no´dulo doloroso localizado en una cicatriz laparoto´mica ginecolo´gica u obste´trica previa, en una mujer en edad reproductiva, resulta, cuando menos, altamente sugestiva de endometriosis ecto´pica y, algunos autores,seplanteaneltratamientoquiru´rgicosinma´s prue- bas complementarias, reservando las te´cnicas de imagen:
paradescartarlascomplicacionestardı´asdelaheridalapa- roto´mica,paralesionesdegrantaman˜oocuandoelplantea- mientoquiru´rgicoexigesulocalizacio´n precisa1,3.
La puncio´n percuta´nea representa un me´todo mı´nima- menteinvasivo queaportaundiagno´sticoprequiru´rgicoen loscasosdudosos,aunquenosueleserconcluyenteenma´s de lamitaddelos casoscuandolalesio´ncontieneabundante contenidofibro´tico;sen˜alandotambie´nelaumentodelriesgo derecurrencia1-6,11.
Elaspectoecogra´fico delosendometriomas delapared abdominaldifieredelosanexiales. Lamayorı´asonlesiones so´lidas, de2cmdedia´metro, hipoecoicas,heteroge´neas,de ma´rgenesespiculados con zonasquı´sticas querepresentan zonasdesangrado reciente.En lamayorı´a delos casos se identificanconelDopplervasosenelinterioryenlaperiferia delalesio´n, queaumentanennu´meroytaman˜oenrelacio´n conelciclomenstrual.Puedenexistircambiosinflamatorios eneltejidocircundantequesetraduceenunanilloecoge´- nico perilesional (fig. 3). Las lesiones de mayor taman˜o presentancaracterı´sticasecogra´ficasma´satı´picasquehacen pensarenlaposibilidaddeunalesio´nagresiva2,4,7,8.
EnelestudiodeTClosendometriomassemuestrancomo masasbiendefinidasso´lidasomixtas,isodensasconrespecto alamusculaturaadyacenteeinclusohiperdensas(encasode hemorragia), querealzan heteroge´neamente trasla admi- nistracio´ndelcontrasteintravenoso.Laafectacio´ninflama- toriaanularseidentificacomounaumentodeladensidadde losplanosgrasosdealrededor2,8,10.
Elaspectodelaendometriosisdelaparedabdominalenla RM esma´s especı´fico que enla TC, dada sucapacidad de determinarlosfocosdehemosiderina,siendotı´picalaimagen ensombra(shading)porpe´rdidadesen˜al intralesionalenT1y T2debidoa los sangradosrecurrentes.Si lahemorragia es subaguda,lapresenciademetahemoglobina produce focos hiperintensosenT1yT2.Traslaadministracio´n degadolinio por vı´a intravenosa, se produce escaso realce perife´rico, debidoalcomponentefibro´ticodelalesio´n,quesecorrela- cionaconlaszonasdemayorflujoenelDoppler.Laespicu- lacio´n delosma´rgenesfacilitasuidentificacio´n2,8,9.
Elmanejofarmacolo´gicoconanticonceptivosoralespro- porcionaunaliviotransitorio,conreagudizacio´nintensadela enfermedadposteriormente3-5,8,9.
Unavezestablecido eldiagno´stico ocuandoexistealta sospecha,eltratamientodeeleccio´ndelaEPAeslaextirpa- cio´n localconpreservacio´n delosma´rgenes paraevitarlos casosderecidivas(4,3%)1,4,5,9,10.
Laendometriosisdelaparedabdominalenrelacio´ncon cesa´rea previanoesunaentidadinfrecuente, pocasveces sospechadaprobablementeporqueenmuchoscasoshayuna grandistanciaenan˜osentreelantecedentequiru´rgicoyla EPA,porqueeldolornoescı´clicoobienporquenosiemprees posible detectar un no´dulo en la exploracio´n clı´nica. El hallazgoecogra´ficodeunamasaso´lidahipoecoicaenlapared abdominalnoespatognomo´nicodeendometriosis,perosise situ´aenlavecindaddeunacicatrizdecesa´rea nosobligaa pensar en esta entidad como primera posibilidad. La RM puederepresentarel mejorme´tododeimageneneldiag- no´stico de lesiones hemorra´gicas proporcionando adema´s informacio´n detalladadelalocalizacio´n anato´mica yplan- teamientoquiru´rgico4,9.
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningu´nconflictodeintereses.
Bibliografı´a
1.Villalta J,Custardoy AL, CarrasquerJA, Pujala M, Gambo´ P.
Endometriosis en la cicatriz de una cesa´rea. Cir Esp. 2006;
79:313—5.
Figura 5 TC abdominal con contraste por vı´a intravenosa.
Mujer de 32an˜os sin antecedentesquiru´rgicos, consospecha deherniadepared.Lesio´n nodular(entreflechas)dedensidad similaraltejidoblandoenlaregio´numbilical;subyacenteexiste unasaherniadadeintestinodelgado.
Endometriosisdelaparedabdominal 371
2.ParkSB,KimJK,ChoKS.Sonographyofendometriosisininfre- quentsites.JClinUltrasound.2008;36:91—7.
3.HortonJD,DeZeeKJ,AhnfeldtEP,WagnerM.Abdominalwall endometriosis:asurgeon´s perspectiveandreviewof445cases.
AmJSurg.2008;196:207—12.
4.HensenJH,VanBredaVriesmanAC,PuylaertJB.Abdominalwall endometriosis:clinicalpresentationandimagingfeatureswith emphasis on sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:
616—20.
5.ZhaoX,LangJ,LengJ,LiuZ,SunD,ZhuL.Abdominalwall endometriomas.IntJGynaecolObstet.2005;90:218—22.
6.WoodwardPJ,SohaeyR,MezzettiJrTP.Endometriosis:radio- logic-pathologiccorrelation.Radiographics.2001;21:193—216.
7.Francica G, Scarano F, Scotti L, Angelone G, Giardiello C.
EndometriomasintheregionofascarfromCesareansection:
sonographicappearanceandclinicalpresentationvarywiththe sizeofthelesion.JClinUltrasound.2009;37:215—20.
8. TehJ,LeungJ,DharS,AthanasouNA.Abdominalwallendome- triosis:comparativeimagingonpowerDopplerultrasoundand MRI.ClinRadiol.2004;59:74—7.
9. Nan-HanL,Guo-ShuH,Chiao-YiL,Fan-yunM.MRIofendome- triomaoftheabdominalrectusmuscle:acasereport.ChinJ Radiol.2005;30:307—11.
10. BlancoRG,ParithivelVS,ShahAK,GumbsMA,ScheinM,Gerst PH. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;185:
596—8.
11. BatsAS, ZafraniY, PautierP,DuvillardP,Morice P.Malignant transformationofabdominal wallendometriosis toclearcell carcinoma:casereportandreviewoftheliterature.FertilSteril.
2008;90:1197.e13—e.
372 R.OrtegaHerreraetal
ORIGINAL
Laparoscopia frente a laparotomı´a para el tratamiento quiru ´rgico del ca ´ncer de endometrio
Ana Fuentes Rozale ´n
a,* , M.
aTeresa Go ´mez Garcı´a
a, Esteban Gonza ´lez Mirasol
a, Armando Guerrero Labrador
a, Gaspar Gonza ´lez De Merlo
ay Enrique Iglesias Coy
baServiciodeGinecologı´ayObstetricia,HospitalGeneralUniversitariodeAlbacete,Albacete,Espan˜a
bServiciodeGinecologı´a,HospitalUniversitarioPuertadeHierro,Madrid,Espan˜a
Recibidoel26deoctubrede2011;aceptadoel9demarzode2012 DisponibleenInternetel9dejuniode2012
PALABRAS CLAVE Ca´ncer endometrial;
Laparoscopia;
Laparotomı´a
Resumen
Objetivo: Comparar la supervivencia global y especı´fica para ca´ncer de endometrio en el abordajelaparosco´pico ylaparoto´mico.
Sujetosyme´todos: Estudiodecohortesretrospectivoqueincluyo´ 235pacientescondiagno´stico decarcinoma de endometrioy tratadas quiru´rgicamente entre2001 y 2010, bien mediante abordajelaparosco´pico (104pacientes)omedianteabordajelaparoto´mico (131pacientes).
Resultados: Lasupervivenciaglobal,lasupervivenciaespecı´ficayelintervalolibredeenfer- medadfueronsimilaresenambosgrupos,obteniendoparaelgrupolaparosco´picounasupervi- vencialibredeenfermedaddel85,5%yunasupervivenciadel80,2%;yparaelgrupolaparoto´mico supervivencialibredeenfermedaddel77,9%ysupervivenciadel82,3%sindiferenciasestadı´s- ticamentesignificativas.Enelgrupodelaparoscopiaseobtuvounmayortiempooperatorioy menorestanciahospitalaria.Salvolalesio´n ao´rganos, lascomplicacionesquiru´rgicasyposqui- ru´rgicasfueronsimilares.
Conclusio´n: La laparoscopia para el tratamiento del ca´ncer de endometrio presenta igual supervivenciaeintervalolibredeenfermedad,yteniendoencuenta losriesgos quiru´rgicos, constituyeunabuenaalternativaalacirugı´atradicional.
ß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS Endometrialcancer;
Laparoscopic;
Laparotomy
Laparoscopyversuslaparotomyforthesurgicaltreatmentofendometrialcancer Abstract
Objective: Tocompareoverallsurvivalanddisease-specificsurvivalforendometrialcancerwith thelaparoscopicandlaparotomyapproaches.
Subjectsandmethods: Weperformedaretrospectivecohortstudythatincluded235patients withadiagnosisofendometrialcarcinomawhoweresurgicallytreatedbetween2001and2010 ProgObstetGinecol.2012;55(8):373—380
* Autorparacorrespondencia.
Correoelectro´nico:[email protected](A.FuentesRozale´n).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y GINECOLOG I´A
ww w. el s ev i e r.es / p o g
0304-5013/$—seefrontmatterß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.004
either by the laparoscopic approach (104 patients) or by laparotomy (131 patients) in our hospital.
Results: Overallsurvival,disease-specificsurvivalandthedisease-freeintervalweresimilarin thetwo groups.Inthe laparoscopicgroup, disease-freesurvival was85.5%and survival was 80.2%,whileinthelaparotomygroup,disease-freesurvivalwas77.9%andsurvivalwas82.3%, withnostatisticallysignificantdifferences.Inthelaparoscopygroup,operatingtimewaslonger andhospitalstaywasshorter.Exceptfororganinjury,surgicalandpostoperativecomplications weresimilar.
Conclusions: Therewerenodifferences insurvivalorthedisease-freeintervalbetweenthe laparoscopy and laparotomy groups. Considering therisks of surgery, laparoscopy is agood alternativetotraditionalsurgery.
ß2011SEGO.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.Allrightsreserved.
Introduccio ´n
El ca´ncer de endometrio es el ma´s frecuente entre los tumoresgenitalesfemeninosennumerosospaı´sesocciden- talesysuaparicio´n haaumentadoalolargodelosu´ltimos 30an˜os, siendo los lugares de mayorincidencia Canada´ y EstadosUnidos,dondeconstituyelacuartacausadeca´ncer entrelasmujeresyeslaneoplasiama´s comu´ndelaparato genitalfemenino1.EnEspan˜a,representaalrededordel7%de losca´nceresenlamujerysuincidenciaesde10,4casoscada 100.000 mujeres an˜o, lo que le convierte en la tercera neoplasiaenlamujerpordetra´s delcarcinomademamay delostumoresdecolon-recto2.Laedadalaqueseobserva conmayorfrecuencia eslacomprendidaentrelos 55y59 an˜os3.Apesardelaumentodecasos,eselca´ncer ginecolo´- gicodemayortasadecuracio´n,debidosobretodoaldiag- no´sticotemprano,yaqueenun75%delaspacientesaparece clı´nicademetrorragiaenestadiosiniciales3.
El tratamiento primario del ca´ncer de endometrio es quiru´rgico,confinalidadtantoterape´uticacomodeestadi- ficacio´n.Tradicionalmente,lacirugı´aserealizabamediante laparotomı´amediasuprainfraumbilical,conexploracio´n qui- ru´rgicadelacavidadabdominal,tomademuestradelı´quido peritoneal para citologı´a, histerectomı´a total con doble anexectomı´a,extirpacio´n decualquierlesio´n sospechosa y linfadenectomı´ailı´acabilateraly/oparaao´rtica,aunqueel estudioASTEC4, aleatorizado y multice´ntrico realizado en 4paı´sesypublicadoen2009,hacreadocontroversiayaque concluye que la linfadenectomı´a sistema´tica no presenta evidenciaclaradebeneficioalgunosobrelacirugı´aesta´ndar solaaumentandolatasadelinfedema;yquenosejustificasu usoalmenosenelca´ncer deendometriolimitadoau´tero.A pesar de ello se sigue realizando en muchos centros y se necesitanfuturasinvestigacionesparallegaraunacuerdoen esteaspecto.
Algunos autores5,6 demostraron la superioridad de la laparoscopiaencomparacio´nconlalaparotomı´aenlahiste- rectomı´aporenfermedadbenigna.Conlosavancesencirugı´a oncolo´gica,seintento´ buscartambie´nalalaparoscopiacomo unaalternativaigualdeefectivaquelacirugı´aconvencional para el ca´ncer endometrial, pero con menor morbilidad.
Magrin˜a et al.7 fue uno de los primeros en comunicar el usodelalaparoscopiaenlacirugı´adelostumoresendome- triales,ydesdeentoncesmuchashansidolaspublicaciones que handescrito sus ventajas yla han comparado con la cirugı´alaparoto´mica.
Numerososestudiosretrospectivos8—10hancomparadola combinacio´ndecirugı´alaparosco´picayvaginalconlalapa- rotomı´aenlaneoplasiadeendometrio,conresultadosequi- parables en cuanto a supervivencia, tiempo libre de enfermedad y adecuada estadificacio´n quiru´rgica. Adema´s sehanrealizadoestudiosprospectivosyaleatorizadoscomo elLAP-2,delGynecologicOncologyGroup(GOG)11,parael tratamiento del carcinoma de endometrio y sarcoma en estadiosinicialesenelquesealeatorizalacirugı´alaparos- co´picaylaparoto´micayserealizacirugı´adeestadificacio´n completa;yconcluyequelalaparoscopiaesunaalternativaa lalaparotomı´aseguraente´rminosdesupervivenciaytiempo libredeenfermedad conmenos complicacionesyestancia hospitalaria,siempreenmanosexpertas.
Lahipo´tesisdenuestroestudioplanteaqueennuestro medio hospitalarioycon nuestraexperiencia, losresulta- dosenlaparoscopiaparaelca´ncerdeendometrioesta´nen la lı´nea de los trabajos ya publicados, es decir, la lapa- roscopia puede conseguir resultados equiparables a la cirugı´a laparoto´micaen cuanto a supervivencia ytiempo libre de enfermedad, sinun mayornu´mero de complica- ciones.
El objetivoprincipaldel estudioescompararla super- vivenciaglobal,especı´ficaparaelca´ncerdeendometrioy el periodo librede enfermedaddelaspacientescon car- cinomadeendometrioenestadioclı´nicolimitadoalu´tero, tratadasmedianteabordajelaparosco´pico-vaginalfrentea abordajelaparoto´micotradicional.Comoobjetivossecun- darios,secomparanambasvı´asdeabordajeente´rminosde complicaciones intra y post-operatorias, tiempooperato- rio, gangliospe´lvicosobtenidos yestanciamedia hospita- laria.
Material y me ´todos
Hemos realizado un estudio observacional, de cohortes, retrospectivo, que compara los resultados obtenidos tras lacirugı´a deestadificacio´n ytratamientoporlaparoscopia frentealrealizadoporlaparotomı´aenelca´ncerprimariode endometrioen2gruposdepacientes:ungrupointervenidas mediantelaparotomı´ayelotroporabordajelaparosco´pico, enelHospitalGeneralUniversitariodeAlbacetedesdeenero de2001hastadiciembrede2010.En2001eselan˜oenquese comienzaarealizarelabordajelaparosco´pico paraelca´ncer deendometrioennuestrohospital.
374 A.FuentesRozale´netal
Enambosgrupos,laestadificacio´nquiru´rgicaconsistio´ en larealizacio´ndeexploracio´ndecavidadpe´lvicayabdominal, tomademuestraparaestudiodelı´quidoperitoneal, histe- rectomı´a total ma´s doble anexectomı´a, linfadenectomı´a pe´lvicay/oparaao´rticayexe´resisdecualquierno´dulosospe- choso.Lacirugı´alaparosco´pica consistio´ enlinfadenectomı´a ysalpingooforectomı´avı´alaparoscopiaehisterectomı´avagi- nalasistidaporlaparoscopia.Comopartedelprotocolode nuestro hospital, la intencio´n de realizar linfadenectomı´a pe´lvicaesgeneralizada atodaslaspacientes ylano reali- zacio´ndelamisma,ası´ comolarealizacio´ndelinfadenecto- mı´a radical o selectiva (muestreo ganglionar) se deja a criterio del cirujano que va a realizarla intervencio´n. La linfadenectomı´aparaao´rticaserealizaenloscasosenlosque existeunpeor prono´sticoenel estudiodeextensio´n (tipo histolo´gico distintoalendometrioideogradodediferencia- cio´n3)ocuandoenelmomentodelacirugı´asesospechan gangliosafectadosysiempreserealizaporvı´alaparoto´mica, optandoporunareconversio´ndelalaparoscopiaenlaparo- tomı´a si sedeciderealizar linfadenectomı´apreao´rtica. La eleccio´ndelavı´adeabordajedependedelaexperienciadel cirujano.Encasodeafectacio´ncervicalsepermitio´ elabor- daje laparosco´pico cuando esta afectacio´n se limitaba al tejido glandular endocervical (antiguo estadio IIA de la FIGO),ynocuandoafectabaalestromacervical.Todaslas pacientesfirmaronelconsentimientoinformadodelproce- dimiento concreto, donde seexplicaron las ventajas ylas complicaciones;ası´ comoel consentimientoproporcionado porelserviciodeanestesiologı´a.Eltipodeanestesiautili- zadofuegeneralyenalgunoscasossecoloco´ cate´terepidural paraelposteriorcontroldeldolorpost-operatorio.
Previamentealacirugı´a, elestudioparadiagno´sticode ca´ncer deendometrioincluyeexploracio´n ginecolo´gica, eco- grafı´a transvaginal y toma de muestra endometrial para estudioanatomopatolo´gico.Elestudiodeextensio´nconsiste en la realizacio´n de una resonancia magne´tica (RM) que hemossolicitadosistema´ticamente,aunqueenunpequen˜o nu´mero depacientes no fue posible supra´cticaya quese trataba deenfermascon obesidadmo´rbida, loque genero´ problemaste´cnicosirresolublesenelservicioderadiologı´a.
Ennuestrotrabajohemosconsideradolossiguientescri- teriosdeinclusio´n:
-Pacientescondiagno´sticoanatomopatolo´gicodeca´ncerde endometrio primario (mediante biopsia endometrial de Cornier,tomademuestraporhisteroscopiaolegrado).
-Tratadasquiru´rgicamenteennuestrocentroconintencio´n terape´uticaydeestadificacio´nentreel1deenerode2001y el31dediciembrede2010.
-Pacientes que mediante el estudio de extensio´n por RM previaalacirugı´aseobjetivaenfermedadlimitadaalu´tero.
Nohemosincluidoalaspacientesconunestadioclı´nico que sugiere diseminacio´n local o ma´s avanzada, es decir, afectacio´n de o´rganos vecinos (vejiga, ovarios, vagina o recto),gangliospe´lvicos,carcinomatosisperitoneal,meta´s- tasisadistanciaoquerecibierontratamientoradiotera´picoo quimiotera´pico previo a la cirugı´a. Tampoco incluimos a pacientesintervenidasinicialmenteenotrocentroqueacu- dieronanuestrohospitalparacompletarcirugı´a nilasque presentabanotraneoplasiasincro´nica enelmomentodela cirugı´a.
Hemosexcluidoaaquellaspacientesquenoacudenala consultaarealizar suseguimiento oposterior tratamiento tras la cirugı´a, o cuyos datos sobre el seguimiento nos resultandesconocidos.
Tras aplicar los criterios de inclusio´n y exclusio´n, el nu´mero de casos total ha sido de 235 pacientes. Fueron intervenidosmediante abordaje laparosco´pico 104 casos y 131mediantelaparotomı´a.
Hemosobtenidolosdatosdelaspacientes mediantela revisio´n de la historia clı´nica. Se recogen datos sobre caracterı´sticas basales y antecedentes personales de las pacientes. Definimos enfermedad cardiovascular como enfermedades cardı´acas (infarto de miocardio, angina, arritmias cardı´acas que precisen o no tratamiento anti- coagulante) o vasculares (historia de trombosis o trom- boembolia pulmonar). Como enfermedad respiratoria hemos considerado cualquier enfermedad pulmonar obs- tructiva cro´nica (enfisema o bronquitis cro´nica) y asma.
Hemosrevisadolosresultadosdelestudioprequiru´rgico,los datosquiru´rgicosyposquiru´rgicos.Definimos tiempoqui- ru´rgico comoel periodo enminutostranscurrido desdela induccio´n aneste´sica hasta la finalizacio´n de la interven- cio´n.Laestadificacio´nposterioralacirugı´asehaadaptado alaestadificacio´n anatomoquiru´rgicadelaFIGO2009.Se ha medido la estancia hospitalaria en dı´as. Por u´ltimo, hemos obtenido losdatos sobre el seguimiento posterior delaspacientes encuantoatratamientocomplementario conradiooquimioterapia,sihuborecidivaomuertedesde laintervencio´n hastaeleventofinal(altame´dica,falleci- mientoofindelestudio)ylacausadelamuerteencasode producirse.
Los datos se obtienen de las historias clı´nicas de las pacientesysonintroducidosenunabasededatosdeMicro- softAccess paraseranalizados posteriormenteconel pro- gramaestadı´sticoSPSS.
En cuanto al ana´lisis estadı´stico, la descripcio´n de la poblacio´nseharealizadomediantelamediayladesviacio´n esta´ndarenlasvariablescuantitativas, ymediantepropor- cionesenlascualitativas.Paraestudiarlarelacio´n entrelas variables nominales se emplea el test de x2, yla prueba exacta de Fisher cuando sea apropiado. Para determinar la asociacio´n estadı´stica entre las variables cuantitativas realizamoslapruebadeMann-Whitney,dadoquelamayorı´a delas variablesqueempleamos notienenunadistribucio´n normal.
Paraestudiarlosresultadosdelos2abordajesquiru´rgicos hemosestudiado la supervivencia librede enfermedad,la mortalidadespecı´ficaporca´ncerdeendometrioylamorta- lidadglobal. Lasupervivencia se determinaporel tiempo transcurrido,medidoenmeses,desdela intervencio´n qui- ru´rgicahastaalcanzarelfinaldelestudio,quevienedeter- minado por la aparicio´n del evento final considerado:
recurrenciadeenfermedad,muerte comoconsecuenciade ca´ncerdeendometrioymuerteporcualquiercausa.Enlos casosenlos que noaparece esteeventofinal, elfinal del seguimientose establecepor elu´ltimocontrol disponible, dondeseconoceelestadodelaspacientes.Sehadetermi- nadolaprobabilidadacumuladadesupervivencia,yelinter- valodeconfianzaal95%.
Paraestudiarlasupervivenciasehaempleadoelme´todo deKaplan-Meier,conelme´tododelogrankparadetermi- nar si hay diferencias estadı´sticas entre las distintas Laparoscopiafrentealaparotomı´aparaeltratamientoquiru´rgicodelca´ncerdeendometrio 375
curvas.Tras realizarelana´lisisdesupervivencia,ycon el findeajustarlasvariablesqueseandiferentesentrelos2 grupos, se ha empleado el me´todo de regresio´n de Cox, introduciendocomo covariablesel tipo de intervencio´n y aquellasvariablesqueseandiferentesentrelos2tiposde abordaje.
Por u´ltimo, hemos considerado como estadı´sticamente significativounvalordep<0,05.Sehacalculadoelintervalo deconfianzaal95%paralosporcentajes.
Resultados
Descripcio´ndela poblacio´n estudiada
Hemosestudiado235casos.Deellos,untotalde131casos (55,7%) recibieron abordaje laparoto´mico y 104 casos (44,3%),abordajelaparosco´pico-vaginal.Serealizo´ linfade- nectomı´ape´lvicaa233pacientes(99,1%).
LaRMparaestablecerlaextensio´ntumoralserealizo´ aun totalde 227 pacientes (96,6%),encontra´ndose con mayor frecuenciaunaafectacio´nmiometrialde<50%(80casosque suponen el 34%), seguido de la afectacio´n del miometrio
>50%en71casos(30,2%).
Eltiempodeseguimientomediofuede43,59meses(60;
rango1-120);198(84,3%)delaspacientes siguenvivas sin recidiva; 7(2,97%)pacientes esta´n vivas conenfermedad.
Murieron30mujeres(12,8%)debidoalca´ncerdeendometrio y9(3,8%)murieronporotracausaoporcausadesconocida.
Seprodujeronentotal37recidivas(15,74%).El82,25%delas recidivas ocurrieron en los estadios III-IV y el 17,74% en pacientesenestadioposquiru´rgicoI-II.
Comparacio´nentrelaparoscopiaylaparotomı´a encuanto alascaracterı´sticasbasales delas pacientes
Comoserecogeenlatabla1nosehanencontradodiferencias entreambosgruposenlamayorı´adelascaracterı´sticasdelas pacientesyantecedentespersonales,salvoenelnu´merode nulı´paras enambosgrupos, no existiendoenel caso dela laparoscopia pacientes sin partos vaginales. Se ha encon- tradoadema´smayornu´merodepacientesconenfermedades cardiovasculares en el grupo de abordaje laparoto´mico, siendo esta diferencia estadı´sticamente significativa (p<0,001);tambie´n seha encontradoenelgrupolaparo- to´micounmayornu´merodepacientesconriesgoaneste´sico ASAelevado(ASAIII).
Comparacio´nentrelaparoscopiaylaparotomı´a encuanto avariablesquiru´rgicas
yposquiru´rgicas
Lamorbilidadintraypost-operatoriaente´rminosdecom- plicacioneshemorra´gicas ytransfusio´nsanguı´nea,infeccio- nes,complicacionestromboembo´licasyotrascomplicaciones comoı´leo,fı´stulasymuerteporcomplicacio´n quiru´rgicaes similarenambosgruposdeabordaje,sinencontrardiferen- cia estadı´sticamente significativa como se muestra en la tabla 2. Se produjeron 2 muertes a consecuencia de una complicacio´n quiru´rgica;enunodeloscasosporunatrom- boemboliapulmonarocurridaalos30dı´asdelaintervencio´n quiru´rgica,yenelotrocomoconsecuenciadeunaperfora- cio´n intestinalconabordajelaparosco´pico nodetectada,que
Tabla1 Caracterı´sticasdelaspacientesenambosgruposdetratamiento
Variables Laparoscopia(n=104) Laparotomı´a(n=131) p OR
Edad* 65,46(9,5) 67,02(9,) 0,192 —
Peso 76,51(11,7) 79,60(13,3) 0,115 —
Nulı´paras 0(0%) 34(26%) <0,001 —
HTA 58(55,8%) 79(60,3%) 0,484 0,8(0,5-1,4)
DM 25(24%) 34(26%) 0,737 0,9(0,5-1,6)
Neoplasiaprevia 2(1,9%) 2(1,5%) 0,816 1,3(0,2-9,1)
Enfermedadrespiratoria 5(4,8%) 5(3,8%) 0,709 1,2(0,3-4,5)
Enfermedadcardiovascular 4(3,8%) 33(25,2%) <0,001 0,1(0,04-0,3)
Laparotomı´aprevia 24(23,1%) 33(25,2%) 0,707 0,9(0,5-1,6)
Afectacio´nporRM
Afectacio´ndeendometriosolo 24(24%) 31(24,4%) Afectacio´nmiometrial<50% 38(38%) 42(33,1%) Afectacio´n miometrial>50% 30(30%) 41(32,3%)
Afectacio´ndecuellouterino 8(8%) 13(10,2%)
Total 100 127
RMnorealizada 4 4
p=0,912 RiesgoASA
ASAI 17(16,3%) 9(6,9%)
ASAII 73(70,2%) 85(64,9%)
ASAIII 14(13,5%) 37(28,2%)
p=0,005
* Variablescuantitativasexpresadascomomedia(desviacio´nesta´ndar).
376 A.FuentesRozale´netal
semanifesto´ consepsisgeneralizadafalleciendolapaciente.
Tampocoseencontrarondiferenciasenelnu´merodeganglios obtenidos (grupo laparoscopia 13,89 ( 6,7) ganglios de mediay12,42( 7,4)enelgrupolaparotomı´a,p=0,105).
Sı´ hemosencontradodiferenciasenunoyotrosgruposenel nu´mero de pacientes en las que se obtuvieron ganglios positivos;2pacientesenelgrupolaparoscopiay10pacientes enelgrupolaparotomı´a(p<0,001)(tabla2).
En 7 (3%) de los casos de abordaje laparosco´pico se produjo reconversio´n a laparotomı´a por dificultades en la te´cnicaen5casosylesio´ndeuno´rganoen2casos(lesio´nde lavenailı´acaylesio´n intestinal).
Hemosencontradodiferenciasestadı´sticamentesignifica- tivasenelnu´merodelesionesdeo´rganos,encontrandouna lesio´n (0,8%)enelgrupolaparoto´mico (lesio´n de ure´ter)y siete(6,7%)enelgrupolaparosco´pico:3lesionesintestina- les, 2 lesiones de vejiga urinaria, una lesio´n de ure´ter y una lesio´n de vena ilı´aca. Todas estas complicaciones se
resolvieronsalvouncasoyacomentado,enelqueunalesio´n intestinalconcirugı´alaparosco´pica paso´ desapercibidayse manifesto´ conuncuadrodesepsisfalleciendolapacientea los45dı´asdelaintervencio´n.
Como muestra la tabla 2, se ha encontrado tambie´n diferencia significativa entre ambos grupos en el nu´mero de dehiscencia/evisceracio´n, siendo superior en el grupo deabordajeporlaparotomı´a.Hemosencontradodiferencias en el tiempo quiru´rgico medio, que es significativamente mayoren el grupolaparosco´pico (fig. 1),y enla estancia mediahospitalaria,queesmayorenelgrupolaparoto´mico.
Nosehanencontradodiferenciassignificativasenlos 2 gruposencuantoalestadioposquiru´rgico(p=0,242),tipoy gradohistolo´gico (p=0,408yp=0,144,respectivamente).
Encuanto altratamientoposteriora lacirugı´a, no encon- tramos diferencias en la necesidad de administracio´n de radioterapia o quimioterapia en el grupo laparoto´mico y laparosco´pico (p=0,701 y p=0,774), en el nu´mero de Tabla2 Comparacio´ndevariablesquiru´rgicasyposquiru´rgicasentrelaparotomı´aylaparoscopia
Variables Laparoscopia Laparotomı´a p OR
Complicacioneshemorra´gicasa 5(4,8%) 9(6,9%) 0,507 0,6(0,2-2,1)
Transfusio´nsanguı´nea 2(1,9%) 4(3,1%) 0,579 0,6(0,1-3,4)
Complicacionesinfecciosas 7(6,7%) 10(7,6%) 0,791 0,8(0,3-2,3)
Complicacionestromboembo´licas 1(1%) 1(0,8%) 0,870 1,2(0,07-20,4)
Lesio´ndeo´rganos 7(6,7%) 1(0,8) 0,012 9,4(1,1-77,5)
I´leo 3(2,9%) 1(0,8%) 0,208 3,9(0,4-38)
Fı´stulas 1(1%) 4(3,1%) 0,270 0,3(0,03-2,8)
Dehiscencia/evisceracio´n 1(1%) 8(6,1%) 0,041 0,1(0,08-1,2)
Muerteporcomplicacio´n 1(1%) 1(0,8%) 0,870 1,3(0,07-20,4)
Tiempoquiru´rgico 184(29,9) 120(24,6) <0,001 —
Gangliosobtenidos 13,89(6,7) 12,42(7,4) 0,105
Pacientescongangliospositivos 2 10 <0,001
Estanciahospitalaria 5,5(4,4) 7,1(5,9) 0,016 —
Tipohistolo´gico
Endometrioide 90(86,5%) 120(91,6%)
Noendometrioide 14(13,4%) 11(8,4%)
p=0,408 Gradohistolo´gico
G1 63(60,6%) 65(49,6%)
G2 21(20,2%) 41(31,3%)
G3 7(6,7%) 14(10,7%)
Sindatossobregradohistolo´gico 12(11,5%) 11(8,4%) p=0,144
EstadioFIGO
EstadioI 89(85,5%) 97(74,1%)
Ia 53(50,9%) 51(39%)
Ib 36(34,6%) 46(35,1%)
EstadioII 6(5,8%) 12(9,2%)
EstadioIII 8(7,7%) 20(15,3%)
EstadioIV 1(1,0%) 2(1,5%)
p=0,242
Radioterapiaposterior 69(66,3%) 90(68,7%) 0,701 0,9(0,5-1,6)
Quimioterapiaposterior 3(2,9%) 3(2,3%) 0,774 1,3(0,3-6,4)
Recidivas 12(11,5%) 25(14,5%) 0,115 0,5(0,2-1,16)
Seguimiento(meses) 44,2(25,1) 43,1(24,7) 0,737 —
aVariablescuantitativasexpresadascomomedia(desviacio´n esta´ndar).
Laparoscopiafrentealaparotomı´aparaeltratamientoquiru´rgicodelca´ncerdeendometrio 377
recidivas (p=0,115) ni enel nu´mero medio de meses de seguimiento(p=0,737)(tabla2).
Intervalolibredeenfermedadyestudiode supervivencia
Eltiempomediodeseguimientoenelgrupolaparoscopiafue de44,2(25,1)mesesyparaelgrupolaparotomı´ade43,1 ( 24,7) meses, sin encontrar diferencias significativas (p=0,737).Enelgrupodepacientesconabordajelaparos- co´pico sehanproducido12(11,5%)recidivasyenelgrupode abordajelaparoto´mico25(14,5%),sinencontrardiferencias estadı´sticamentesignificativas(p=0,115).
La supervivencia acumulada librede enfermedad a los 60 meses de seguimiento en las mujeres a las que se lespractico´ laparotomı´aesdel77,9%(IC95%:69,7-86,0%), ladelaparoscopia esde 85,5%(IC95%: 77,8-93,2%), dife- renciaquenoessignificativa(p=0,1015)(fig.2).Nielriesgo ASAdelaspacientes,nilapresenciadeenfermedadcardio- vascularolanuliparidadalteranesteresultado,enelana´lisis delaCox.Trasajustarporestosdatos,elriesgorelativode recidivaesmenorenlalaparoscopia(RR:0,6;IC95%:0,3- 1,3),perosinresultarestadı´sticamentesignificativo.
Tras120mesesdeseguimiento,lasupervivenciaacumu- ladademuertesporca´ncerdeendometrioesde82,3%(IC:
74,9-89,7%)entre las pacientes intervenidas porlaparoto- mı´a,y de 80,2% (IC: 68,3-92,2%) entre las que recibieron laparoscopia,diferenciasquenosonestadı´sticamentesigni- ficativas(p=0,3825);sinmodificarseestosresultadosconel ajustedevariablesmedianteelana´lisis delaCox(fig.3).Tras 120 meses de seguimiento, la supervivencia global es de 79,1%(IC: 71,1-87,2%)entre laspacientesintervenidaspor laparotomı´a,yde74,1%(IC:62,0-86,1%),entrelasoperadas
por laparoscopia,diferencias que no sonestadı´sticamente significativas(p=0,9126)(fig.4).Tampocohaydiferencias, cuandoenelana´lisisdelaCoxajustamosporlasvariables anteriormentedichas,conRRdemuertede1,5(IC:0,7-2,4) delasintervenidasporlaparoscopiafrentealasoperadaspor laparotomı´a.
Discusio ´n
Elobjetivoprincipalqueplanteamosalprincipiodelestudio fue establecerlasupervivencia yeltiempo libredeenfer- medad enambas vı´asdeabordaje quiru´rgico, y no hemos
Tipo intervención Laparoscopia Laparotomía
70
60
50
40
30
20
10
0
75 90 100110130150165180195 210240360 95
80
60 105120
Tiempo QX
Frecuencia
135160170190200230 300
Figura1 Tiempoquiru´rgicoenfuncio´ndeltipodeinterven- cio´n.
Tiempo hasta recidiva
Supervivencia acum
0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
20 40 60 80 100 120
Tipo intervención
Laparoscopia Laparotomía Laparoscopia-
censurado
Laparotomía- censurado
Figura2 Intervalolibredeenfermedad.
Seguimiento
Supervivencia acum
0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
20 40 60 80 100 120
Tipo intervención
Laparoscopia Laparotomía Laparoscopia-
censurado
Laparotomía- censurado
Figura3 Supervivenciaespecı´fica parael ca´ncer de endo- metrio.
378 A.FuentesRozale´netal
encontrado diferencias significativas entre ambos grupos.
Estos resultados coinciden tanto con el estudio LAP211,12 comoconotrostrabajospublicadosenlosquesehanincluido ana´lisis desupervivencia10,12—14.Nuestrasupervivencialibre deenfermedadesde77,9%paraelgrupolaparotomı´ayde 85,5%parael grupolaparoscopia (sindiferencias significa- tivas), algomenor enel grupo laparotomı´a que endichos estudiosrevisados,debido a unarecurrenciatardı´aprodu- cidaennuestromedioenestegrupodepacientesquenos varı´a el porcentaje. Nuestros resultados de supervivencia global yespecı´fica, quesesitu´an entorno al 80-85%para ambosgruposdeabordaje,sonequiparablesalos estudios citados10—14.
Alrealizarlacomparacio´n deambosgruposencuantoalas caracterı´sticasbasalesdelaspacientes,hemosencontrado quesetratadegruposhomoge´neosenedadypeso,sibien esciertoqueobtendrı´amosmayorinformacio´nsihubie´ramos registradoelı´ndicedemasacorporaldenuestraspacientes, algo que no hemos podido conocer debido a la falta de registro enla historiaclı´nica dela talla delas pacientes.
Ambosgrupossonası´ mismohomoge´neosencuantoaenfer- medadesdebasedelas pacientes,salvo enelcasodelas enfermedadescardiovasculares,quesonma´sfrecuentesen elgrupolaparoto´mico, algoquetambie´nocurreconelriesgo aneste´sicoaltoASAIIIqueesma´sfrecuenteenelabordaje laparoto´mico.Estoesexplicableporlanorecomendacio´nde realizacio´n de laparoscopia en pacientes con enfermedad cardiacaimportanteoelevadoriesgoquiru´rgicodebidoalas complicacionesquepuedenocasionarenestetipodepacien- tes las elevadas presiones de CO2 intraabdominales y la posicio´n enTrendelemburgdurantelargoperiododetiempo.
Sinembargo,elprono´sticodeunoyotrogrupoajustadopara todaslasvariablesnocambia,porloquecreemosqueeste aspectonoconstituyeunaalteracio´n denuestrosresultados.
Encuantoacomplicacionesquiru´rgicas,ennuestroestu- dio el porcentaje de reconversio´n de la laparoscopia en laparotomı´a sesitu´a enel 3%, ma´s bajoque el aparecido
enlaliteraturame´dica,queoscilaentreun2yun15%11,13,15—
17.Esteporcentajetanamplioentrelosdiversosestudiosyel nuestrosepuedeexplicarporlaelegibilidaddelaspacientes segu´nlafacilidadodificultaddelate´cnica.Esdecir,enlos ensayosclı´nicoscomoelLAP211,laaleatorizacio´nseproduce alazarmientrasqueenlosestudiosnoaleatorizadoscomoel nuestropuedenexistirrazones porparte delcirujano para elegirunauotrate´cnicaquiru´rgica,loquedisminuirı´alatasa dereconversio´ndelalaparoscopia.
Ası´ comoenalgunostrabajossehanencontradodiferen- ciasafavordelalaparoscopiaencuantoamenornecesidad de transfusio´n y menores complicaciones infecciosas o ı´leo10,12—14,18
,ennuestrotrabajonohemosencontradodife- renciasaestenivel.Sı´ quehemosobservadounadiferencia estadı´sticamentesignificativaencuantoalnu´merodelesio- nesdeo´rganos yalacomplicacio´n dehiscencia/evisceracio´n.
Enelgrupolaparosco´picoseprodujeronlamayorpartede lesionesao´rganos,algoque tambie´n hasidopublicadode manerarecienteenalgu´nestudioaleatorizado15.Ennuestro estudiounadeestascomplicacionesdiolugaradema´s auna muerte posquiru´rgica, algo a lo que no debemos restar importanciayque debemos tener en cuentaa la horade elegirunauotrate´cnicaquiru´rgica.Encuantoalnu´merode dehiscencia/evisceracio´n,larealizacio´ndeunalaparotomı´a, conmayorlesio´n detejidodelaparedabdominal, explica esteaumentoenelnu´merodecasosenelgrupolaparoto´mico ennuestrotrabajoyenotrosyapresentesenlaliteratura me´dica10,13,15,19;estoesimportanteyaqueestacomplica- cio´n esgraveymuyfrecuenteenlaspacientesalasquese lesharealizadounalaparotomı´a,requiriendoennumerosas ocasionesnuevasreintervenciones.Conelusodelalaparos- copiaestacomplicacio´n ha sidopra´cticamente anecdo´tica (uncaso)ennuestraexperiencia,ası´ como enlos trabajos publicados.
Demanerasimilaraloestablecidoenpublicacionesante- riores,no hemos encontrado diferenciasen el nu´merode ganglios obtenidos en la linfadenectomı´a por una u otra vı´a10,12,13,15,16,18,20
.Sı´ sehanencontradodiferenciasenel nu´merodepacientescongangliospositivos,queesmayoren laspacientesintervenidasmediantelaparotomı´a,algoexpli- cable seguramente por la elegibilidad subjetiva de las pacientesporparte delcirujano(estudio noaleatorizado).
Elmayortiempooperatorioesunadelasclarasdesventajas delalaparoscopiay,ennuestroestudio,losminutosenuna yotravı´adeabordajehansidosimilaresalosdescritosen lostrabajos publicados10,12,13,15,16,18. Por el contrario, la estanciahospitalariaresultasignificativamentemenorenel casodeabordajelaparosco´pico,cuyaestanciasesitu´aenla literaturame´dicaentrelos2-5dı´as15,20yennuestroestudio en5,5dı´as.Elmayornu´merodedı´asdeestanciahospita- lariaennuestrohospitalpara ambosgrupos, silocompa- ramos con los resultados obtenidos en otros trabajos, se podrı´aexplicarporlarelativaescasaexperienciaennues- trocentroenestetipodeintervenciones,quehacı´aquelas pacientes permanecieran en observacio´n ingresadas durantema´s tiempo.
Laprincipalfuerzadenuestroestudioradicaenelhecho dequelosresultadossonequiparablesalosquehanobtenido otrosautoresalolargodelosan˜os,elnu´merodecasosigualo superiora losestudiosrevisados,el hechodecontarenel trabajo con todos los casos de laparoscopia realizados en nuestro medio hasta la actualidad y el largo periodo de
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 20 40 60 80
Seguimiento
Supervivencia acum
100 120
Tipo intervención
Laparoscopia Laparotomía Laparoscopia-
censurado
Laparotomía- censurado
Figura4 Supervivenciaglobal.
Laparoscopiafrentealaparotomı´aparaeltratamientoquiru´rgicodelca´ncerdeendometrio 379
seguimiento.Unalimitacio´ndenuestroestudioeselquese trate de un trabajo retrospectivo no aleatorizado con los sesgosqueellopuedaconllevar.
A pesar de no ser aleatorizado, hemos encontradoque ambosgruposresultaronbastantehomoge´neos,salvoenlos aspectosyacomentados,relacionadosconenfermedadcar- diacao riesgoaneste´sico,algo quepensamosque espoco probablequepuedacambiarapesardeaumentarlaexpe- rienciaenelusodelalaparoscopia.
Como conclusio´n, nuestroestudiomuestra quela lapa- roscopiaesseguracomote´cnica deestadificacio´ny trata- mientodelca´ncerdeendometrioenusoclı´nico,consimilares tasasde supervivencia e intervalo librede enfermedad, y menorestanciahospitalaria.Lasdesventajasdelalaparos- copiaserı´anelmayortiempooperatorio, ylaaparicio´n en nuestrapoblacio´n demayornu´merodelesionesdeo´rganos, algoquedebemostenermuyencuentaalahoradeelegiruna uotrate´cnica.Con estetrabajono podemosestablecerla superioridaddeunauotrate´cnica.
Conflicto de intereses
Losautoresdeclarannotenerningu´nconflictodeintereses.
Bibliografı´a
1.JemalA,Siegel R, XuJ,WardE.CancerStatistics, 2010.CA ACancerJournalforClinicians.2010;60:277—300.
2.CaberoRouraL.Oncoguı´aSEGO.Cancerdeendometrio2010.
Guı´as depra´ctica clı´nica enca´ncer ginecolo´gico y mamario.
Barcelona:PublicacionesSEGO;2010.
3.Martı´nezFrancoE,Gonza´lez BosquetE,CalejoOlmosJ,Laı¨lla VicensJM.Ca´ncer deendometrio:seguimientoa5an˜os.Ginecol ObstClin.2009;10:208—12.
4.KitchenerH,SwartAM,QianQ,AmosC,ParmarMK.Efficacyof systematicpelviclymphadenectomyinendometrialcancer(MRC ASTECtrial):arandomisedstudy.TheLancet.2009;373:125—36.
5.PerinoA,CucinellaG,VeneziaR,CastelliA,CittadiniE.Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterec- tomy: an assessment of the learning curve in a prospective randomizedstudy.HumReprod.1999;14:2996—9.
6.GarryR.TheeVALuatestudy:twoparallelrandomisedtrials,one comparinglaparoscopicwithabdominalhysterectomy,theother comparinglaparoscopicwithvaginalhysterectomy.BMJ.2004;
328:129—30.
7.MagrinaJF,SerranoL,CornellaJL.Laparoscopiclymphadenec- tomyandradicalormodifiedradicalvaginalhysterectomyfor endometrial and cervicalcarcinoma: preliminaryexperience.
JGynecolSurg.1995;11:147—51.
8. MagrinaJF,WeaverAL.Laparoscopictreatmentofendometrial cancer:five-yearrecurrenceandsurvivalrates.EurJGynaecol Oncol.2004;25:439—41.
9. Gil-MorenoA,Dı´az-FeijooB,Morcho´n S,XercavinsJ.Analysisof survivalafterlaparoscopic-assistedvaginalhysterectomycom- paredwiththeconventionalabdominalapproachforearly-stage endometrial carcinoma: a review of the literature. JMinim InvasiveGynecol.2006;13:26—35.
10. GhezziF,CromiA,UccellaS,SiestoG,GiudiciS,SeratiM,etal.
Laparoscopic versus open surgery for endometrial cancer:
aminimum 3-yearfollow-upstudy. AnnSurgOncol. 2009;17:
271—8.
11. WalkerJL,PiedmonteMR,SpirtosNM,EisenkopSM,SchlaerthJB, Mannel RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gyne- cologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27:
5331—6.
12. JandaM,GebskiV,BrandA,HoggR,JoblingTW,LandR,etal.
Qualityoflifeaftertotallaparoscopichysterectomyversustotal abdominalhysterectomyforstageIendometrialcancer(LACE):
arandomisedtrial.TheLancetOncology.2010;11:772—80.
13. Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, Neven P, Gorp TV, VergoteI.Laparoscopy-assistedvaginalhysterectomycompared with abdominal hysterectomy in clinical stage I endometrial cancer:safety,recurrence,andlong-termoutcome.AmJObst Gynecol.2007;196:248.
14. KongTW,LeeKM,CheongJY,KimWY,ChangS-J,YooS-C,etal.
Comparisonoflaparoscopicversusconventionalopensurgical staging procedure for endometrial cancer. J Gynecol Oncol.
2010;21:106.
15. ZulloF,PalombaS,RussoT,FalboA,CostantinoM,TolinoA,etal.
Aprospectiverandomizedcomparisonbetweenlaparoscopicand laparotomicapproachesinwomenwithearlystageendometrial cancer: A focus on the quality of life. Am J Obst Gynecol.
2005;193:1344—52.
16. FrigerioL,GalloA,GhezziF, TrezziG,LussanaM,FranchiM.
Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy in endometrial cancer. Int J Gynecol Obst.
2006;93:209—13.
17. BallA,BentleyJR,O’ConnellC,KieserKE.Choosingtheright patient:planningforlaparotomyorlaparoscopyinthepatient with endometrial cancer. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33:
468—74.
18. BarnettJC,HavrileskyLJ,BondurantAE,FlemingND,LeePS, SecordAA,etal.Adverseeventsassociatedwithlaparoscopyvs laparotomyinthetreatmentofendometrialcancer.AmJObst Gynecol.2011;205:143.
19. MouritsMJ,BijenCB,ArtsHJ,terBruggeHG,vanderSijdeR, PaulsenL, et al. Safety oflaparoscopy versuslaparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial. Lancet Oncol.2010;11:763—71.
20. ZorluCG,SimsekT,AriES.Laparoscopyorlaparotomyforthe managementofendometrialcancer.JSLS.2005;9:442—6.
380 A.FuentesRozale´netal
